ANAMNESE TERAPIA COMPLEMENTAR – MARINA MARQUES XAVIER

Nome:_____________________________________________________________________________________________________________
Data Nasc.:__________________ Idade: _____________________ Filhos:_________________ DATA DE HOJE: _________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________________________
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Profissão:______________________________________________Fone(s):______________________________________________________

PARA O CONSULTANTE RESPONDER :

1. MOTIVO PRINCIPAL QUE VEIO BUSCAR AJUDA DA TERAPIA COMPLEMENTAR ( MÁXIMO 2 )
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2- Estado Emocional:
( ) Medo(R/B) ( ) Preocupação/Pensamento excessivo(BP/E) ( ) Raiva/Irritabilidade (F/VB)
( ) Alegria/ Euforia (C/ID) ( ) Tristeza, Melancolia (P/IG)
Obs da terapeuta:
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3 – Algum trauma antigo ou recente: ( ) Sim ( ) Não
4– Algias / Dores na Coluna: ( )Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Cervical com irradiação para membros superiores
Obs da terapeuta _______________________________________________________________________________________________
5- Dores em membros superiores e ou inferiores . Qual: ______________________________________________________________

6- Dores musculares
( ) Tendinites (estagnação de Qi ( ) Câimbras(def. Xue doF) ( ) Dor migratória muscular (Qi perverso vento)
( ) Contraturas, queimação, contínua e profunda (Qi perverso frio, vazio de Yang Qi)
( ) Espasmo agudo, facada, pontada, inflamação (Vazio de Yin Qi, Qi perverso calor)

7- Dores articulares
( ) dor nas articulações das extremidades com limitação de movimento (Qi perverso vento) Bi errante
( ) dor localizada com dormência e sensação de peso (estagnação de Qi e Xue, Qi perverso frio/umidade) Bi fixa
( ) dor aliviada com calor agravada pelo frio (Qiperverso frio) Bi dolorida
( ) Dores migratórias (Qi perverso vento, disfunção de VB)
( ) dor com vermelhidão, inchaço e sensibilidade local (Qi perverso vento/frio/umidade se transformam em calor ) Bi febril

Localização de dor: _____________________________________________________________________________________________

OBS. Terapeuta: _______________________________________________________________________________________________

8 - Dores de cabeça
( ) Frontal ( testa ) (retenção de alimentos no E)
( ) Temporal (lateral ) (hiperatividade de Yang Qi do F, calor/umidade de F e VB)
( ) Orbital ( ao redor dos olhos (def. Xue do F)
( ) Occipital ( próximo a nuca ) (distúrbio de B e ID)
Obs: Terapeuta __________________________________________________________________________________________

9 OUTROS QUADROS NÃO MENCIONADOS ACIMA, POR EXEMPLO : USO DE MARCA PASSO, HIPERTENSÃO , ESQUISOFRENIA, OUTRAS
DOENÇAS
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Fui informado ( a ) e estou ciente que as terapias complementares não substituem o acompanhamento dos profissionais de
saúde e sim melhoram seus resultados e que não devo abandonar nenhum tratamento de saúde que esteja realizando, uso de
medicação sem a expressa autorização do profissional de saúde que me acompanha .

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Assinatura do consultante e no caso de menor de 18 anos de seu responsável – Local e Data
PARA USO DA TERAPEUTA :
1- Inspeção Língua:
( ) Pálida e seca(def. Xue) ( ) Com saburra branca(frio interno) ( ) Pálida e úmida(def. Yang Qi) ( ) saburra amarela (calorinterno)
( ) Vermelha(calor,def. YinQi) ( ) Sem saburra (Insuficiência de Qi do E) ( ) Vermelha com áreas avermelhadas(estagnação de Xue) ( )
Denteada(umidade,def. Qi do BP) ( ) Ulcerada e vermelha(ascensãode fogo do C) ( ) Inchada (umidade em BP)
( ) Com fissuras (calor excessivo, def.Yin Qi doR) ( ) Púrpura ou violácea (estasede Xue)
Obs:_________________________________________________________________________________________________________________
2- Compleição: ( ) Yin ( ) Yang
3- Orelhas(coloração,brilho,aspectointerior):__________________________________________________________________________
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4- Pulsologia
Direita(Yin) Esquerda(Yin) Direita(Yang) Esquerda(Yang)
METAL - P___________________ FOGO– C_______________ METAL – IG __________________ FOGO– ID________________
TERRA - BP__________________ MADEIRA - F_____________ TERRA - E ___________________ MADEIRA – VB____________
FOGO - CS__________________ ÁGUA - R_______________ FOGO - TA __________________ ÁGUA – B_________________

DESENVOLVIMENTO DAS SESSÕES :

SESSÃO OBS. , SUD , NÍVEL DE DOR OU INCÔMODO NO DIA , NOVA QUEIXA

/DATA