Aula 4

AULA 4
HIGIENE, SEGURANÇA DO TRABALHO E ERGONOMIA

(PR9410; NPB410; PR9430; PR8820; NPA820)
Teoria da causalidade das perdas
Profa Anna Cristina B. Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.
https://www.linkedin.com/pulse/o-processo-de-an%C3%A1lise-na-busca-um-dna-do-acidente-monteiro
NA BUSCA DAS CAUSAS DOS

PROBLEMAS NÃO O FAÇA DE
FORMA “REDUCIONISTA”
FATORES
HUMANOS PROBLEMAS
(Falhas ativas) COMPLEXOS
CAUSA(S) VISÍVEIS OU
RAIZ(ES) NÃO
FATORES ACIDENTE É
ORGANZIACIONAIS UM
(Condições latentes) PROBLEMA
COMPLEXO
CONDIÇÕES INTER-RELACIONADAS
https://www.linkedin.com/pulse/culpar-o-erro-do-trabalhadora-n%C3%A3o-resolve-os-da-na-monteiro
Conscientizar como olhos e cérebros trabalham juntos pode evitar
erros humanos com base em semelhanças visuais
Ajudar as equipes da plataforma a entender como os erros

ocorrem e identificar as armadilhas de erro pode evitar erros
que podem ter consequências significativas
https://www.drillingcontractor.org/awareness-of-how-eyes-and-brains-work-together-can-prevent-human-errors-based-on-visual-similarities-57634

CAUSA(S) CONSEQUENCIA(S)
GESTÃO EFETIVA CUIDADO ATIVO
REGRAS CUMPRIDAS SEGURANÇA PSICOLÓGICA
PADRÕES RESPEITADOS SAÚDE FÍSICA
ENGAJAMENTO DA SAÚDE MENTAL

LIDERANÇA
BEM-ESTAR
RECONHECIMENTOS
SANÇÕES JUSTAS
https://www.linkedin.com/pulse/cuidado-ativo-causa-ou-consequ%C3%AAncia-eduardo-machado-homem/

causa(s) raiz (raízes) causas contribuintes
Causas
Causas
Causas Básicas Perda Perda (real)
Imediatas
Sistêmicas (desvios) potencial
(desvios)
(Incidente)
LIMITE DE TOLERÂNCIA
Pessoas
Fatores Atos Abaixo
Pessoais do Padrão
Equipamentos
Evento que
Quebra no Condições
Fatores de quase
sistema de
Trabalho
Abaixo do gerou a Materiais
gestão Padrão perda
Ambiente
Conceito das Causas Múltiplas

Acidentes raramente, se não nunca, resultam de uma única causa

▪ Atividade realizada: movimentação de carga com empilhadeira.
https://www.youtube.com/watch?v=qkSbJBa8kxU

Ao conduzir a empilhadeira, o condutor veio a colidir o garfo da mesma no portão.

causas contribuintes
Quase acidente
Causa raiz Desvios
Perda
Causas Causas Causas potencial Perda (real)
Sistêmicas Básicas Imediatas (Incidente)
Evento
que quase
gerou a
perda

Quase acidente
Causa raiz Desvios
Perda
Portão
Evento danificado em
que quase função de ATIVIDADE:
gerou a MOVIMENTAÇÃO
colisão com o
perda DE CARGA COM
garfo da EMPILHADEIRA
empilhadeira.

Quase acidente
Causa raiz Desvios
Perda
Evento
que quase
gerou a
perda

Quase acidente
Causa raiz Desvios
Perda
Evento
que quase
gerou a
perda
O garfo da
empilhadeira
quase encostou
no portão, não
havendo perdas.

Incidente ou quase acidente
Causa raiz Desvios
Causas Causas Causas Perda

Perda (real)
Sistêmicas Básicas Imediatas potencial
Atos
Abaixo do
Padrão
Condições
Abaixo do
Padrão
São visíveis e mensuráveis

Causa raiz Desvios

Perda (real)
Atos
Abaixo do
Empilhadeira sem
Padrão
freio desceu uma
Condições ladeira e bateu o
Abaixo do garfo no portão
Padrão
(equipamento de
movimentação de
carga com defeito.

Causa raiz Desvios

Perda (real)
Atos
Abaixo do
Padrão
Condições
Abaixo do
Padrão

Causa raiz Desvios
Perda (real)
Fatores
Pessoais
Fatores de
Trabalho /
Sistema

Causa raiz Desvios
Perda (real)
Fatores
Pessoais
Fatores de
Trabalho /
Sistema
FT - Equipamento
inadequado para
operação (Falta de
óleo no
reservatório de
comando do freio).
FP – Falta de
conhecimento.
Causa raiz Desvios

Perda (real)
1. Padrões de desempenho inadequados
(Procedimentos, Instruções operacionais)
Quebra no • Definição da atividade
sistema de • Quem é responsável
gestão
• Quando executar / freqüência de execução
• “Quem faz o quê e quando”
2. Falta de treinamentos adequados à função
3. Falta de avaliação de treinamento realizado (eficácia de

treinamento)

Causa raiz Desvios

Perda (real)
Quebra no
sistema de
gestão
O procedimento de
compras não
considera o óleo do
reservatório do freio
da empilhadeira
como item crítico.

Aplicação da técnica 5 porquês
Problema: Portão danificado em função de colisão com o garfo da empilhadeira.
1- O garfo da empilhadeira encostou no portão.

2- Empilhadeira sem freio desceu uma ladeira e encostou o garfo no portão.
3- Faltou óleo no reservatório de comando do freio.
4- Porque não foi encontrado óleo no almoxarifado da área de Manutenção.
5- Porque o setor de compras não sabia que tinha que comprar.
6- O procedimento de compras não considera o óleo do reservatório do freio da empilhadeira como item
crítico.
✓ CAUSA RAIZ: O procedimento de compras não definiu como item crítico a compra do óleo do freio da empilhadeira.

https://www.youtube.com/watch?v=qkSbJBa8kxU
DANOS
PORTÃO DANIFICADO
PERIGO
RISCO
Movimentação de
carga com
CONTATO COM EMPILHADEIRA;
CONTATO COM GLP;
empilhadeira CONTUSÕES/FERIMENTOS;
LESÕES OSTEOMUSCULARES;
POSTURA DE TRABALHO; DORT
RUÍDO; PERDA AUDITIVA
INALAÇÃO DE GASES; INTOXICAÇÃO
CONTATO COM PARTES DA EMPILHADEIRA EM CONTUSÕES/FERIMENTOS
MOVIMENTO;
COLISÃO; FRATURA/PERDA MATERIAL
INCÊNDIO; QUEIMADURA
CONTATO COM PESSOAS NA ÁREA DE TRABALHO ; ATROPELAMENTO
JORNADA DE TRABALHO STRESS FÍSICO/PSÍQUICO
DESVIOS:
- Causas imediatas – Não seguir procedimento operacional; operar equipto de movimentação de carga
acima da velocidade permitida; equipto defeituoso;
- Causas básicas – FP (Tensão psicológica – temores e fobias, falta de habilidade, falta de conhecimento –
incapacidade de compreensão); FT (Supervisão inadequada, equipto inadequado, padrão de trabalho
incompleto/inadequado – falta de ficha de inspeção prévia da empilhadeira que tenha ITENS CRÍTICOS).
▪ Informar os perigos, desvios que potencializaram a ocorrência dos riscos em danos;
POTENCIALIZA A
OCORRÊNCIA DO RISCO
DESVIOS
PERIGOS RISCOS SSO
Não seguir procedimento CONTUSÕES/FERIMENTOS;
CONTATO COM EMPILHADEIRA; operacional; operar equipto de LESÕES OSTEOMUSCULARES;
DORT
CONTATO COM GLP; movimentação de carga acima da PERDA AUDITIVA
POSTURA DE TRABALHO; velocidade permitida; equipto INTOXICAÇÃO
CONTUSÕES/FERIMENTOS
RUÍDO; defeituoso;
INALAÇÃO DE GASES; Pontos cegos da empilhadeira; FRATURA/PERDA MATERIAL
CONTATO COM PARTES DA Falta de sinal sonoro de ré; QUEIMADURA
ATROPELAMENTO
EMPILHADEIRA EM MOVIMENTO; Falta de cinto de segurança;
STRESS FÍSICO/PSÍQUICO
Tensão psicológica (temores e
COLISÃO;
fobias), falta de habilidade, falta
INCÊNDIO; de conhecimento – incapacidade
CONTATO COM PESSOAS NA ÁREA DE de compreensão;
TRABALHO ; Supervisão inadequada, equipto DANOS
JORNADA DE TRABALHO inadequado, padrão de trabalho
incompleto/inadequado – falta de PORTÃO DANIFICADO
ficha de inspeção prévia da
empilhadeira que tenha ITENS
Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira. CRÍTICOS
Causas Causas Perda Perda (real)
Causas
Básicas Imediatas potencial
Sistêmicas (Incidente)
(Desvios) (Desvios)
Sistema inadequado
Fatores Pessoais Atos Abaixo do
Sistema com padrões
inadequados
Padrão Evento quase Pessoas
Fatores de Condições Abaixo do
com energia Equipamentos
Cumprimento
Trabalho / Sistema Padrão ou Materiais
inadequado dos
substância
padrões
Ambiente
O FT - Equipamento Empilhadeira
procedimento inadequado para sem freio O garfo da Portão
de compras operação (Falta desceu uma empilhadeira danificado em
não considera de óleo no ladeira e quase função de
o óleo do reservatório de bateu o garfo encostou no colisão com o
reservatório comando do no portão portão, não garfo da
do freio da freio). (equipamento havendo empilhadeira.
empilhadeira FP – Falta de de perdas.
como item conhecimento. movimentaçã
crítico. o de carga
com defeito.
EXEMPLOS DE APLICAÇÃO

ESTUDO DE CASO – Limpeza de painel
elétrico – Guarulhos – SP)

Limpeza na cabine de distribuição de energia de baixa tensão (380v) com retirada de restos de materiais e
colocação de fiação provisória de dentro das eletrocalhas de interligação das fiações existentes, devido a visita externa da
ANAC no Aeroporto de Guarulhos.

PERDA HUMANA
PERDA MATERIAL

POTENCIALIZA A
DESVIOS
PERIGOS
-Contato com elemento RISCOS SSO
energizado;
Contato com ferramentas; Lesões por Choque
Contato com eletricidade elétrico/Queimadura
DANOS
Lesões por choque
elétrico/Queimadura;
Acidente de trabalho com
afastamento
Perdas materiais
Causas Causas Perda (real)
Causas Perda
Básicas Imediatas
Sistêmicas potencial
(Desvios) (Desvios)
Quebra Fatores Pessoais
Atos Abaixo do
no Padrão Evento Pessoas
sistema Fatores de que quase Equipamentos
Condições Abaixo
de gestão
Trabalho
do Padrão gerou a Materiais
perda Ambiente
O procedimento de FT – Falta de Trabalhador
contratação de ferramentas sem Instalação Queimadura
pessoal não considera apropriadas para vestimenta provisória por choque
o treinamento em NR serviço com adequada; para elétrico no
10 (serviços em áreas eletricidade; falta Falta de EPI´s energizar o trabalhador;
energizadas) como de APR e PT e EPC´s em disjuntor Perda
item crítico de FP – Falta de áreas material
contratação qualificação em energizadas (queima do
segurança elétrica painel)
pelo trabalhador
ESTUDO DE CASO – Caixa d água
(Diadema – SP)

▪ Atividade realizada: A empresa GG Demolidora (quarteirizada da empresa contratada Consórcio NOR Brasil pela CDHU)
deu sequencia nas obras para demolição de uma caixa d´água desativada em 23/08/2020 (domingo), na Avenida Afonso
Monteiro da Cruz, na altura do número 1778, no bairro de Serraria – Diadema – SP.
CAIXAS D´ÁGUA A SEREM DEMOLIDAS
https://g1.globo.com/fantastico/noticia/2020/08/30/apos-queda-de-caixa-dagua-em-sp-
especialistas-explicam-riscos-de-demolicoes-mal-feitas.ghtml
- Com o uso de um martelete rompedor, a empresa GG Demolidora iniciou a demolição da 2. caixa d´ água da CDHU,
perfurando no meio da caixa d´água e em seguida na base da mesma.

- Com o uso de um martelete rompedor, a empresa GG Demolidora iniciou a demolição da 2. caixa d´ água da CDHU,
perfurando no meio da caixa d´água e em seguida na base da mesma.
CAIXA D´ÁGUA TOMBADA
Problema: Queda de caixa
d´água
PERDAS MATERIAIS
1- Sem autorização da prefeitura para
realizar o serviço;
2- A empresa não tem registro no CREA e
não tem Eng. responsável pela obra;
3- Ausência de sinalização e interdição da
área;
4- Ausência de PT com respectiva APR;
✓ CAUSA RAIZ: Falta de procedimento

para contratação de prestador de
serviços com requisitos de
segurança.

POTENCIALIZA A
PERIGOS DESVIOS
-Contato com a caixa d´água Falta de autorização para RISCOS SSO
-Contato com o martelete rompedor liberação do serviço;
-Contato com solo Falta de procedimento seguro Lesões osteo musculares
-Contato com energia elétrica para realização da tarefa de (Contusões, fraturas,
Postura de trabalho demolição da estrutura; ferimentos);
Falta de treinamento do Morte.
operador do rompedor
martelete;
Falta de acompanhamento
do serviço;
DANOS
Perda material (11 veículos
danificados; imóveis com
rachaduras).
- Informar as causas (contribuintes e raízes), colocando no esquema abaixo:
causa(s) raiz (raízes) causas contribuintes
LIMITE ENTRE PERDA REAL E

Causas Causas Perda Perda (real)
Causas
Básicas Imediatas potencial
Sistêmicas
POTENCIAL
(Desvios) (Desvios) (Incidente)
Fatores Pessoais
Atos Abaixo do Pessoas
Quebra no sistema de Padrão Equipamentos
Fatores de Evento que quase
gestão Condições Abaixo Materiais
Trabalho / gerou a perda
do Padrão Ambiente
Sistema
Falta de FT – Falta de Falta de

procedimento inspeção de itens sinalização de
Perfuração Perda material (11
para contratação críticos; área;
da caixa veículos danificados;
e Supervisão Falta de
d´água em imóveis com
acompanhamento inadequada isolamento de
local rachaduras)
de serviços por área
inadequado
terceiros com FP – Falta de Perfuração da
(base);
variáveis de conhecimento do caixa dá´agua
segurança prestador de em local
serviço inadequado - FT – fator trabalho;
base FP – fator pessoa.
Exercício
https://globoplay.globo.com/v/8817824/

Exercício

Aula 4 - Final

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Aula 4 - Final

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

HIGIENE, SEGURANÇA DO TRABALHO E ERGONOMIA

Teoria da causalidade das perdas

Profa Anna Cristina B. Pereira.

NA BUSCA DAS CAUSAS DOS

Ajudar as equipes da plataforma a entender como os erros

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

REGRAS CUMPRIDAS SEGURANÇA PSICOLÓGICA

PADRÕES RESPEITADOS SAÚDE FÍSICA

ENGAJAMENTO DA SAÚDE MENTAL

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Conceito das Causas Múltiplas

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Causas Causas Causas Perda

São visíveis e mensuráveis

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Causas Causas Causas Perda

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Causas Causas Causas Perda

São visíveis e mensuráveis

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Causas Causas Causas Perda

2. Falta de treinamentos adequados à função

3. Falta de avaliação de treinamento realizado (eficácia de

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Causas Causas Causas Perda

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Problema: Portão danificado em função de colisão com o garfo da empilhadeira.

1- O garfo da empilhadeira encostou no portão.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

CAIXAS D´ÁGUA A SEREM DEMOLIDAS

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

✓ CAUSA RAIZ: Falta de procedimento

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

causa(s) raiz (raízes) causas contribuintes

LIMITE ENTRE PERDA REAL E

Falta de FT – Falta de Falta de

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Higiene, ST e Ergonomia – Profa Anna Pereira.

Você também pode gostar