Incidentes - Quebrando Paradigmas

1- VENCENDO OS PARADIGMAS
1.1. O QUE É “PARADIGMA”?
PARADIGMA = PADRÃO, MODELO
DESENVOLVEMOS NOSSAS PRÓPRIAS PERSPECTIVAS E

REGRAS NÃO ESCRITAS NA FORMA COMO FAZEMOS AS
COISAS.
Estas regras são chamadas de paradigmas. Passamos a

considerar essas regras como verdades absolutas e como
regras básicas sobre a forma como vivemos, trabalhamos e
nos relacionamos com as pessoas.
1.2. EXEMPLOS DE PARADIGMAS DE NOSSO DIA A DIA

❖No Natal temos que dar presentes.
❖Garrafa de café nos locais de trabalho.
❖Em time que está ganhando não se mexe.
❖Homem que é homem não chora.
❖Rosa não é cor pra homem.
❖Manga com leite faz mal.
❖O Brasil é o país do futebol.
1.3. O EFEITO PARADIGMA

Paradigmas funcionam como hábitos e nos ajudam a
resolver problemas do dia a dia, mas também funcionam
como filtros, nos impedindo de ver novas oportunidades.
Por exemplo, passamos a acreditar que a maneira habitual

de realizar alguma tarefa é a única maneira possível. Neste
caso, os paradigmas tornam-se barreiras para a nossa
capacidade de aceitar e compreender as novas ideias ou
novos procedimentos.
Efeito Paradigma: aceitação coletiva de determinados

conceitos como sendo verdades absolutas, através de
regras não escritas.
Teoria
CLAUDIO
PTOLOMEU Geocêntric
(90 - 168) a
GALILEU
GALILEI
Teoria
(1462 - Heliocêntrica
1564)
X
X
CHESTER CARLSON
(1906 - 1968)
Relógios de
corda
SUÍÇA
Relógios de
JAPÃO
quartzo
1.4. PARADIGMAS ANTIGOS

1.5. QUEBRANDO PARADIGMAS NAS EMPRESAS

ONTEM HOJE
Segurança é com a turma do SESMT. Segurança é com TODOS.
Quem paga o salário é o patrão. Quem paga o salário é o cliente.
Empregados são subordinados. Empregados = parceiros, cooperadores, associados.
Trabalhador segue as instruções e Trabalhador sugere, questiona, participa, é
procedimentos sem discutir. consultado.
A Liderança tem que ditar as regras e A Liderança deve prover os recursos, incentivar a
controlar o pessoal. O Líder é o participação constante dos trabalhadores e ouvi-los. O
mandachuva. Líder é o facilitador, inspirador, motivador, provedor.
Custo - Qualidade – Tempo. Qualidade - Segurança e Saúde no Trabalho - Meio
Ambiente - Responsabilidade Social - Custo – Tempo.
Registrar e investigar só acidentes, pois Registrar e investigar todos os incidentes, como
a Lei exige. Registrar e investigar quase base para a prevenção de futuras ocorrências.
acidentes é burocracia que atrapalha.
1.5. QUEBRANDO PARADIGMAS NAS EMPRESAS
ONTEM HOJE
O erro humano é a principal causa O erro humano é sintoma de problemas profundos
de acidentes. do sistema.
Para explicar falhas os Não tentar saber em que as pessoas estavam
investigadores devem procurar erradas para explicar falhas. Antes, verificar o que
falhas. foi passado para elas em termos de treinamento,
conscientização e recursos.
Deve-se encontrar falhas de Verificar como as avaliações e ações das pessoas
decisões erradas, avaliações e faziam sentido para elas na hora em que ocorreram,
julgamentos inadequados das dadas as circunstâncias que as cercavam.
pessoas.
Acidentes são causados por atos Incidentes são causados por fatores
inseguros e condições inseguras. organizacionais, fatores técnicos e fatores humanos.
1.6. PARA QUEBRAR PARADIGMAS É PRECISO...
❖ ...SAIR DA “MESMICE”: recusar a ideia de que “as coisas vão continuar
assim porque sempre foram assim”; acreditar que sempre se pode
mudar e melhorar o modo de se fazer alguma coisa - e AGIR para
conseguir a melhoria...
❖ ...ter a MENTE ABERTA para as mudanças, para as inovações, na
certeza de que nossa vida e nosso trabalho estão em constante
evolução...
❖ ...“tirar a viseira dos olhos” (e, principalmente, da mente), para ver,
sentir e explorar novas oportunidades, novas possibilidades de
crescimento...
❖ ...arrancar as ideias e valores antigos pelas raízes e plantar novas ideias
e novos valores mais adequados ao presente...
❖ ...querer e perseguir a melhoria contínua de nosso conhecimento, de
nosso trabalho, de nossa vida.
2- POR QUE OCORREM OS INCIDENTES
2.1.CONCEITOS
➢ Quase acidente: incidente

que não gerou dano ao
trabalhador.
➢Acidente: incidente que

gerou algum tipo de dano
à integridade física e/ou
mental do trabalhador.
2.2. COMO IMPEDIR A OCORRÊNCIA E A REPETIÇÃO DE INCIDENTES?

❖Para eliminar ou, pelo menos, minimizar a ocorrência de
incidentes, precisamos conhecer as causas que os geram e,
então, definirmos e executarmos ações para evitar que os
incidentes ocorram (ações preventivas) ou para evitar que se
repitam (ações corretivas).
❖ AÇÃO PREVENTIVA: elimina a causa de um possível incidente e

evita que este aconteça.
❖ AÇÃO CORRETIVA: elimina a causa de um incidente que ocorreu e

evita que este se repita.
2.3. MULTICAUSALIDADE DOS INCIDENTES

Um incidente raramente tem uma causa única, e sim um
conjunto de causas que podem ou não levar a algum tipo de
dano ou perda.
O tipo e o grau dessas perdas variam de acordo com a

gravidade dos danos, que poderão ser insignificantes ou
catastróficos, e poderão prejudicar a integridade física e/ou
mental das pessoas e gerar custos para a empresa.
2.4.FATORES QUE PODEM CONSTITUIR CAUSAS DE INCIDENTES
FATORES ORGANIZACIONAIS
(GESTÃO DA EMPRESA)
FATORES HUMANOS:
FATORES MATERIAIS
FÍSICOS / PSICOLÓGICOS /
(AMBIENTE DE TRABALHO)
COMPETÊNCIA
2.5. CAUSAS LATENTES

“Antes de considerar os operadores os principais causadores
do acidente, é preciso compreender que eles são os
herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma
concepção ruim, uma instalação malfeita, uma manutenção
deficiente, e por decisões errôneas da direção...
...Os esforços empreendidos para descobrir e neutralizar esses

erros latentes terão resultados mais benéficos na
confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais de
reduzir erros ativos” (dos operadores).
2.5. CAUSAS LATENTES
❖falhas gerenciais - práticas de divisão de trabalho;
❖falhas de gestão de projetos, logística, manutenção;
❖falhas de adequação de demandas a recursos existentes;
❖falhas de gestão de atrasos de produção;
❖falhas na gestão de pessoal ou de materiais;
❖perdas de oportunidade de aprendizagem com episódios
anteriores;
❖ desconsideração de ocorrências e desvios que deveriam ter
sido detectados e interpretados como avisos de que o
acidente se aproximava...
2.6.1. FATORES ORGANIZACIONAIS (GESTÃO, ADMINISTRAÇÃO)
❖Projeto precário: instalações, equipamentos,

especificações de compra...
❖Falta / falha de supervisão e/ou de inspeções /

monitoramento.
❖Defeitos não detectados de fabricação.
❖Planos de manutenção deficientes, ou não cumpridos,

ou inexistentes.
2.6.1. FATORES ORGANIZACIONAIS (GESTÃO, ADMINISTRAÇÃO)
❖Procedimentos difíceis de serem aplicados /

inadequados / desatualizados.
❖Automação mal concebida.
❖Treinamentos mal formulados e/ou ineficazes.
❖Falhas na seleção / gestão de pessoal.
❖Falhas de comunicação entre os diversos níveis e áreas.

2.6.2.FATORES MATERIAIS (FATORES TÉCNICOS): aqueles que

estão no ambiente de trabalho e podem gerar risco para a
integridade física e/ou mental do trabalhador:
z
2.6.3. FATORES HUMANOS:

2.6.3. FATORES HUMANOS - COMPETÊNCIA
CONHECIMENTO FORMAÇÃO
TREINAMENTO
HABILIDADES EXPERIÊNCIA
ATITUDES
2.6.3. FATORES HUMANOS - NATURALIZAÇÃO DO RISCO
❖"Tudo na vida é um risco... A gente tem é que reduzir o risco.

Até andar na rua é arriscado“...
❖“Esta bomba trabalha é vazando assim, mesmo; é normal”...
❖“No trecho é assim, mesmo - esses cachorros vêm das

fazendas daqui perto e acabam ficando”...
2.6.3. FATORES HUMANOS - NATURALIZAÇÃO DO RISCO
❖“Nunca me machuquei em obras; nunca tive acidente no

trabalho nem na construção. Martelá dedo, já perdi a conta.
Mas esses negócio de médico, nunca precisei”...
❖“Existe um momento na obra que não existe espaço pra usá

cinto, tem serviços que não deixam usar o cinto de segurança
(...); o senhor tem um prazo pra entregar o serviço”...
2.7. CADEIA DE CAUSAS DE INCIDENTES
INCIDENTE
2.8. CAUSA IMEDIATA

É a razão mais óbvia que gerou um acontecimento
inesperado. A causa imediata normalmente está
relacionada a práticas e condições abaixo do padrão.
2.8. CAUSA IMEDIATA

Condição abaixo do padrão é a situação que permitiu a ocorrência
do desvio:
-Proteções e barreiras inadequadas;
-Ferramentas, equipamentos ou materiais inadequados;
-Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos;
-Espaço restrito ou congestionado;
-Sinalização / sistemas de advertência inadequados;
-Perigos de explosão e incêndio;
-Ordem e limpeza deficientes, desordem;
-Condições ambientais perigosas: gases, poeira, fumaça, vapores;
-Exposições a ruídos, a radiações, a temperaturas extremas;
-Iluminação excessiva ou inadequada; ventilação inadequada.
2.8. CAUSA IMEDIATA

Prática abaixo do padrão: comportamento da pessoa envolvida na
tarefa que possibilitou o ambiente para a ocorrência do incidente:
-Operar equipamentos sem autorização;
- Não sinalizar ou advertir;
- Falhar ao inspecionar / bloquear / resguardar;
- Operar em velocidade inadequada;
- Tornar os dispositivos de segurança inoperáveis ou removê-los;
- Usar equipamentos, ferramentas ou EPIs defeituosos ou de forma incorreta;
- Carregar / armazenar / levantar objetos de forma incorreta;
- Posição inadequada para o trabalho;
- Realizar manutenção de equipamentos em operação;
- Fazer brincadeiras; trabalhar sob influência de álcool e/ou outras drogas.
2.9. FATORES CAUSAIS
CAUSAS RAÍZES
(CAUSAS BÁSICAS)
FATORES CAUSAIS
FATORES (CAUSAS)
CONTRIBUINTES
2.10. CAUSAS RAÍZES

São as que geram os atos (práticas) e condições abaixo do padrão.
Também são chamadas de causas básicas ou causas fundamentais
ou causas principais.
São as causas mais básicas sob controle da empresa e das

lideranças que podem ser razoavelmente identificadas e que podem
ser eliminadas pelas lideranças por meio de ações efetivas para
prevenir a repetição (recorrência) do incidente.
2.11. FATORES CONTRIBUINTES
São aqueles fatores que podem ter contribuído para o

incidente mas cuja eliminação ou correção não garante que o
problema não volte a ocorrer, ou seja, mesmo tendo ajudado
na ocorrência do incidente, não constituem uma causa raiz.
.
2.12. CAUSA RAIZ OU FATOR CONTRIBUINTE?
Para descobrir se o fator causal é uma causa raiz ou um fator contribuinte,

fazer as seguintes perguntas:
a)Mesmo que o fator causal não estivesse presente o incidente ainda assim
ocorreria?
b)O incidente poderá ocorrer novamente devido ao mesmo fator causal se
este for corrigido ou eliminado?
Se as respostas forem “NÃO”, então o fator causal será uma causa raiz. Se
elas forem “SIM”, o fator causal será um fator contribuinte (mesmo nessa
última hipótese, serão necessárias ações para eliminá-lo).
2.13. FALTA DE CONTROLE
A falta de controle é o princípio da sequência de fatores causais
que originam um acidente, que dependendo de sua gravidade,
pode gerar poucas ou muitas perdas. Por isso, o controle é uma das
funções essenciais em uma administração efetiva.
Um bom LÍDER deve utilizar sempre de planejamento, organização,

direção e controle de suas principais funções. Ele deve conhecer os
padrões, planejar e organizar o trabalho, de modo a satisfazê-los e
guiar seu grupo de trabalho na satisfação e cumprimento desses
padrões.
Avaliar seu próprio desempenho e o dos outros, avaliar os resultados

e as necessidades - e corrigir de forma construtiva o desempenho.
2.14. MOTIVOS MAIS COMUNS DA FALTA DE CONTROLE

❖ Programa (Planejamento) Inadequado: desenvolvimento de um
programa com quantidades insuficientes de atividades e
informações. Decisões erradas / inadequadas da Direção e demais
Lideranças.
❖ Padrões Inadequados: procedimentos / instruções pouco específicos,

pouco claros e/ou superficiais, não explicando às pessoas o que é
esperado delas e nem permitindo uma medição (avaliação)
significativa do grau de cumprimento dos padrões.
❖ Cumprimento inadequado / insuficiente dos padrões: embora haja

instruções e procedimentos claros e específicos, as pessoas não
realizam suas tarefas exatamente como tais instruções e
procedimentos determinam (falta de treinamento e/ou
conscientização e/ou desmotivação).
RELEMBRANDO:
INCIDENTE
3- INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
3.1. ARMADILHAS QUE SE DEVE EVITAR

❖Restringir a investigação ao posto de trabalho
❖Restringir a investigação ao fator humano
❖Foco apenas no ATO INSEGURO / CONDIÇÃO INSEGURA
❖Desconsiderar as CAUSAS LATENTES / FATORES
ORGANIZACIONAIS
❖Desconsiderar possíveis causas do “ato inseguro”: trabalho sob
pressão? Condições psicológicas? Treinamento ineficaz?
Procedimento inadequado? Sobrecarga de trabalho? Falta de
recursos? Medo de exercer o direito de recusa? Falha de
comunicação? Falta de informações adicionais?
DESCRIÇÃO SUPERFICIAL: FALTA DE DETALHAMENTO de
❖tipos e quantidades de produtos / máquinas / materiais;
❖operações em curso no entorno;
❖condições gerais da área e de suas instalações e
equipamentos;
❖documentação em uso (procedimentos, planos de trabalho,
planos de produção / manutenção etc.);
❖estado físico / emocional dos envolvidos;
DESCRIÇÃO SUPERFICIAL: FALTA DE DETALHAMENTO de
❖presença de eventuais pessoas não pertencentes à área;
❖existência ou não de produtos, materiais, ferramentas,

equipamentos e documentos necessários à atividade;
❖condições climáticas etc.


3.2. CAUSA RAIZ OU FATOR CONTRIBUINTE?

Para descobrir se o fator causal é uma causa raiz ou um fator
contribuinte, fazer as seguintes perguntas:
a)Mesmo que o fator causal não estivesse presente o incidente
ainda assim ocorreria?
b)O incidente poderá ocorrer novamente devido ao mesmo fator
causal se este for corrigido ou eliminado?
Se as respostas forem “NÃO”, então o fator causal será uma causa
raiz. Se elas forem “SIM”, o fator causal será um fator contribuinte
(mesmo nessa última hipótese, serão necessárias ações para
eliminá-lo).
3.3. TRILHA INVESTIGATIVA
✓O pessoal estava treinado e conscientizado para o serviço?
✓Foi feita APR antes do serviço começar?
✓O rompimento do cabo de aço se deveu a deterioração / fadiga?
✓O rompimento do cabo de aço se deveu a carga excessiva?
✓O cabo de aço era adequado para aquele uso específico?
✓Há procedimento para uso de andaimes suspensos?

3.3. TRILHA INVESTIGATIVA
✓Há procedimento ou checklist para inspeção de cabos de aço?
✓O cabo de aço e o andaime foram inspecionados antes do uso?
✓Quem fez a inspeção tinha treinamento para isso?
✓O cabo de aço tinha certificado da qualidade?
✓O cabo de aço tinha identificação gravada?

3.4. EXEMPLO PRÁTICO - INCIDENTE: VAZAMENTO DE PRODUTO
Houve um vazamento de produto devido à falha num selo
mecânico de uma bomba; o Encarregado substituiu o selo e, depois,
iniciou a investigação desse incidente, junto com o Técnico de
Segurança e o Operador da área de bombeamento. Essa
investigação mostrou, inicialmente, que o selo falhou por falta de
lubrificação. Então, a equipe investigou a gestão de manutenção e
constatou os seguintes fatos: o programa de lubrificação não estava
bem definido; houve lubrificação deficiente por falta de treinamento
ou pouca habilidade do mecânico; às vezes o programa de
lubrificação é seguido, outras vezes não. Portanto, a equipe concluiu
que havia uma falha de gestão administrativa. Além disso, o
mecânico explicou que ele fez a lubrificação, mas a área estava
pouca iluminada e por isto o trabalho foi feito de maneira deficiente.
3.4. EXEMPLO PRÁTICO - INCIDENTE: VAZAMENTO DE PRODUTO
PARA ESSE INCIDENTE, IDENTIFIQUE:
1)A CAUSA IMEDIATA.
2)A(S) POSSÍVEL(EIS) CAUSA(S) RAÍZ(ES).
3)O(S) POSSÍVEL(EIS) FATOR(ES) CONTRIBUINTE(S).

4- GESTÃO DE MUDANÇAS
4.1. QUANDO MUDAR?
Metas de
melhoria
MUDANÇAS
Novos materiais,
ferramentas,
equipamentos,
instalações
4.2. PREVENÇÃO: COMEÇANDO DA FORMA CORRETA

❖ Antes da mudança, avaliar os seus impactos sobre a SST e sobre o
meio ambiente e adotar ações preventivas.
❖ Ou seja, identificar os novos perigos e novos aspectos ambientais que
possam surgir da mudança, avaliar os respectivos riscos de SST e
impactos ambientais e definir e implantar controles operacionais e
monitoramentos para minimizar esses riscos e impactos.
❖ Isso deve ser feito mediante consulta junto aos trabalhadores, a seus
representantes, CIPA e ao comitê de segurança e saúde, se for o caso.
❖ Antes de implantar qualquer mudança, sensibilizar e envolver as
pessoas (e nunca o contrário!).
4.3. ANÁLISE PRÉVIA DE RISCOS DE SST E IMPACTOS AMBIENTAIS
A gestão de mudanças deve considerar as seguintes perguntas

para garantir que todos os riscos novos ou modificados sejam
aceitáveis:
❖Novos perigos de SST e/ou aspectos ambientais serão
criados?
❖Quais serão os riscos associados com os novos perigos de
SST?
❖Quais serão os impactos associados com os novos aspectos
ambientais?
4.3. ANÁLISE PRÉVIA DE RISCOS DE SST E IMPACTOS AMBIENTAIS
❖Os riscos dos perigos de SST já existentes mudarão?
❖As significâncias dos aspectos ambientais já existentes

mudarão?
❖A mudança poderá prejudicar os controles existentes do risco

de SST e/ou do aspecto ambiental?
❖Quais serão os controles mais apropriados em relação à sua

aplicação, aceitação e aos custos imediatos e ao longo
prazo?
4.4. ETAPAS DA GESTÃO DE MUDANÇAS
Planeje a mudança-
Faça contato com
Estabeleça o real as pessoas-chaves /
objetivo da mudança ouça e envolva as
pessoas
Implante - siga os Reuniões com todo o

passos previstos no corpo funcional
plano envolvido
Acompanhamento e Avalie o progresso

Treinar o pessoal orientação regulares e periodicamente
envolvido constantes
COBRE AS Procure minimizar

MUDANÇAS eventuais resistências
5- FATORES HUMANOS NO
TRABALHO
5- FATORES HUMANOS NO TRABALHO
5.1. O QUE SÃO FATORES HUMANOS PARA A SST?
Características físicas, biológicas, mentais, comportamentais e de
competência (formação, habilidades, experiência) que podem influenciar
positiva ou negativamente o desempenho de um(a) trabalhador(a) no
exercício de suas funções. Por exemplo
❖Biométricos / biológicos: força muscular, sexo, compleição, massa
corporal, coordenação motora / visual, capacidade dos sentidos,
capacidade respiratória, resistência, doenças crônicas preexistentes,
alergias, intolerância a determinados alimentos e medicamentos etc.
❖Mentais / psicológicos: grau de concentração, nível de inteligência,

capacidade de aprendizagem, capacidade de relacionamento, grau de
extroversão, velocidade de raciocínio, nível de ansiedade, bipolaridade,
fobias (medo de altura, medo de alguns animais, medo de espaço
confinado etc.).
5.1. O QUE SÃO FATORES HUMANOS PARA A SST?
❖Competência: grau de instrução, experiência, formações

específicas, habilidades.
❖Comportamentais: disciplina, organização, seriedade,

profissionalismo, vícios, atitudes.
❖Circunstanciais: doença momentânea, doença na família,

problemas (financeiros, conjugais, na família, no ambiente de
trabalho, preocupações em geral etc.)
5.2. COMO PREVENIR INCIDENTES DEVIDOS AO FATOR HUMANO:
❖Processos específicos para seleção de pessoal: a função certa para

a pessoa certa.
❖Adequação do trabalho e do ambiente de trabalho ao ser humano.
❖Controles operacionais específicos.
❖Formação continuada.
❖Motivação / participação e consulta.
❖Acompanhamento no dia-a-dia com orientação regular.
❖PCMSO.
❖Auditorias comportamentais.
6- FALHAS HUMANAS
6- FALHAS HUMANAS
6- FALHAS HUMANAS
6.1. ERROS BASEADOS EM HABILIDADES
❖Deslizes: acontecem quando uma pessoa está executando tarefas

familiares automaticamente. A ação da pessoa não ocorre
conforme o planejado, como por exemplo acionar o interruptor
errado em um painel de controle.
❖Esquecimentos (lapsos): ocorrem quando uma ação é feita fora da

ordem habitual ou um passo da sequência é perdido. Por
exemplo, um frentista encheu o tanque de um caminhão
completamente e quando ia desconectar a mangueira foi chamado
para atender o telefone. Na volta, esqueceu-se de que não havia
desconectado a mangueira e o motorista partiu.
6- FALHAS HUMANAS
6.1. ERROS BASEADOS EM HABILIDADES
Esses tipos de erros podem ser previstos e medidas

podem ser tomadas para prevenir ou reduzir sua
probabilidade, como por exemplo
❖uso de codificações coloridas;
❖checklists;
❖bloqueios;
❖uso sinais sonoros ou luminosos.

6- FALHAS HUMANAS
6.2. ENGANOS - ERROS DE JULGAMENTO (BASEADOS EM REGRAS OU
EM CONHECIMENTO)
❖ Enganos baseados em regras: ocorrem quando uma pessoa tem uma
série de regras sobre o que fazer em certas situações e aplica a regra
errada em um determinado momento.
❖ Enganos baseados em conhecimento: ocorrem quando a pessoa está

diante de uma situação não familiar para a qual não há regras. Nesse
caso o trabalhador, usando seu conhecimento e experiência, chega a
conclusões erradas. Por exemplo: quando a luz de alerta acende
indicando que o sistema de ventilação de uma bomba está
superaquecido, e não há regra definida do que se deve fazer. Ele
deixa a bomba ligada ou a desliga? Ou desliga toda a unidade?
6- FALHAS HUMANAS
6.2. ENGANOS - ERROS DE JULGAMENTO (BASEADOS EM REGRAS OU
EM CONHECIMENTO)
Pode-se prevenir esses tipos de erros através de
❖capacitação;
❖procedimentos de trabalho seguros e completos;
❖ revisão / atualização periódica de procedimentos;
❖design (projeto, desenho) dos equipamentos.

6- FALHAS HUMANAS
6.3. VIOLAÇÕES (QUEBRA DE REGRAS)
São falhas deliberadas ao seguir regras, tomando-se atalhos para
poupar tempo e esforço, para aumentar a produtividade ou para
melhorar o resultado.
Muitas vezes as violações são impostas por constrangimentos ou

por falhas dos sistemas e aceitas tacitamente na empresa.
Por exemplo, anular sistema de proteção de máquina para aumentar

o número de peças produzidas. Esse tipo de comportamento pode
ser previsto e só se revela como “problema” depois da ocorrência de
um incidente (o que todos fazem habitualmente se torna
responsabilidade do acidentado).
6- FALHAS HUMANAS
Deve-se investigar detalhadamente os incidentes causados por
violações, procurando evidenciar os fatores subjacentes e latentes
que possibilitaram a ocorrência.
EXEMPLO
Trabalhador costuma não desligar uma máquina, para ganhar tempo;
durante algum tempo não ocorrem acidentes; em uma determinada
circunstância ele se acidenta.
Se a investigação pára na identificação da falha em descumprir a
regra (não desligar a máquina) e a medida de prevenção for “cumprir
o procedimento”, sem evidenciar os motivos pelos quais o
procedimento vem sendo descumprido há muito tempo, a chance do
acidente se repetir é enorme.
6- FALHAS HUMANAS
Capacitação adequada, regras práticas simples, supervisão de

rotina e monitoramento de desempenho podem reduzir falhas
humanas. Quando estiver avaliando como evitar falhas
humanas, mantenha em mente o fato de que elas não ocorrem
isoladamente.
6- FALHAS HUMANAS
6.4.FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E ÀS FALHAS HUMANAS
Se falhas humanas são identificadas como relacionadas à ocorrência de
um evento adverso, é importante considerar os fatores abaixo, que
podem influenciar o comportamento humano.
I - Fatores relacionados ao trabalho
❖Quanto de atenção é necessário para a execução da tarefa? Tanto a
exigência de pouca atenção como a exigência de atenção excessiva
podem levar a taxas mais elevadas de erro.
❖Existe atenção dividida? Por exemplo: há que se manter a atenção em 2
processos contínuos distintos?
❖Os procedimentos são inadequados ou desatualizados?
❖As exigências de tempo são compatíveis com o tempo necessário à
execução das tarefas com eficiência e segurança?.
6- FALHAS HUMANAS
6.4.FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E ÀS FALHAS HUMANAS
II - Fatores Humanos
❖Compleição física - estatura e força;
❖Coordenação psico-motora;
❖Fatores psicológicos: ansiedade, medo, preocupação...
❖Competência - conhecimento, habilidade e experiência;
❖Insatisfação; desmotivação...
❖Fadiga, estresse...
7- AUDITORIA COMPORTAMENTAL
7.1. COMPORTAMENTO SEGURO
NÃO ADIANTA O TRABALHADOR TER GRANDE

CONHECIMENTO E GRANDE EXPERIÊNCIA NA
TAREFA SE ELE NÃO SE ADEQUAR AO AMBIENTE
ESPECÍFICO EM QUE A TAREFA SERÁ REALIZADA
(comportamento compatível com o cenário do
perigo).
Capacidade de identificar e controlar os riscos presentes numa

atividade no presente de forma a reduzir a probabilidade de
ocorrências indesejadas no futuro, para si e para os outros.
É esta competência que deve ser desenvolvida e

estimulada nos processos educativos para que os
comportamentos seguros sejam mais frequentes nas
frentes de trabalho.
Ao trabalhador devem ser dadas condições

(capacitação e abertura) para PENSAR, SENTIR e
AGIR considerando os riscos aos quais está exposto
e as melhores formas de controlá-los.
A coerência entre pensamento, sentimento, ação e

objetivo final é o que se chama popularmente de
CONSCIÊNCIA.
7.2. Comportamento Seguro e Educação para a
Segurança
Treinamentos, cursos, palestras, procedimentos e políticas são
estratégias importantes para mudar “comportamentos de risco”
para “comportamentos seguros”, desde que se conheça
➢quais são os comportamentos de risco existentes;
➢quais comportamentos seguros se deseja estimular;
➢o que faz com que as pessoas ajam desta forma;
➢o que fazer para tornar a mudança desejável pelas pessoas.

7.3. AUDITORIA COMPORTAMENTAL: CONCEITOS
❖Auditoria Comportamental (Auditoria Baseada em Atitudes -
ABA): é a análise do comportamento dos indivíduos, de seus atos e
atitudes, com o objetivo de detectar, prematuramente, situações de
riscos às quais os trabalhadores possam estar expostos.
❖A Auditoria Comportamental possibilita às Lideranças conhecer o

comportamento dos trabalhadores quanto ao cumprimento dos
procedimentos seguros pré-estabelecidos.
❖A Auditoria Comportamental NÃO TEM CARÁTER PUNITIVO.

7.4. Comportamento Seguro e Educação para a

Segurança
Treinamentos, cursos, palestras, procedimentos e políticas são
estratégias importantes para mudar “comportamentos de risco”
para “comportamentos seguros”, desde que se conheça
➢quais são os comportamentos de risco existentes;
➢quais comportamentos seguros se deseja estimular;
➢o que faz com que as pessoas ajam desta forma;
➢o que fazer para tornar a mudança desejável pelas pessoas.

7.2. FOCO DA AUDITORIA COMPORTAMENTAL
CONHECIMENTO
HABILIDADES
ATITUDES
7.5. PLANEJANDO A AUDITORIA COMPORTAMENTAL
➢OBSERVADOR(ES): o ideal é que a Liderança participe.
➢ÁREAS - FUNÇÕES / PESSOAS - PROCEDIMENTOS –

ATIVIDADES / TAREFAS
➢Datas e horários para a observação de cada tarefa em cada

área.
➢Lista de Verificação (checklist) para a observação de cada

tarefa.
7.6. LISTA DE VERIFICAÇÃO
➢ Reação das pessoas - em que condições ou estado as pessoas
se encontravam antes da auditoria, ou seja, se expostas ou não a
riscos desnecessários:
✓ uso ou guarda de equipamentos ou ferramentas;
✓ paralisação do serviço;
✓ colocação / ajuste de EPI;
✓ adequação do serviço;
✓ reatividade.
Como as pessoas reagem quando você entra em uma área?
➢ Posição das pessoas - a posição em que as pessoas possam estar
no momento da realização da auditoria pode indicar uma série de
problemas, como postura, treinamento, motivação, supervisão e
outros. Analisar aspectos como:
➢ bater contra/ser atingido por
➢ ficar preso;
➢ riscos de queda, queimadura, choque elétrico;
➢ risco de inalar ou ingerir contaminantes;
➢ ergonomia, postura inadequada, esforço inadequado.
Posição das Pessoas
✓ Alguém pode se ferir ao puxar ou erguer objetos pesados?
✓ Alguém está em uma posição em que possa cair, ficar preso, colidir com
algo ou ser atingido?
✓ Alguém pode estar em contato com produtos perigosos, inalando,
absorvendo ou ingerindo?
✓ Alguém pode estar trabalhando com equipamentos ou ferramentas e com
risco de se acidentar?
✓ Pessoas passando por baixo de partes de equipamentos; pessoas
transitando entre equipamentos; queda de objetos ou ferramentas.
➢Equipamento de proteção individual - a não utilização dos

EPIs denota falta de conhecimento e/ou de treinamento, falta
de supervisão ou resistência ao uso. Observar se são
utilizados os EPIs conforme especificados para a tarefa.
Nota: ter cuidado ao verificar este item, para não se penalizar

um trabalhador injustamente. Muitas vezes ele pode estar sem
óculos por o estar limpando; pode não estar com o capacete
por estar tirando o suor do rosto; pode estar ajustando ou
trocando uma luva, ou reinserindo um plugue no ouvido.
Equipamento de Proteção Individual
✓ Os empregados estão utilizando o equipamento de proteção requerido?
✓ Ele fornece proteção adequada contra a exposição a substâncias nocivas?
✓ Os empregados estão utilizando os EPIs apropriadamente?
✓ Se não estiverem, quais as razões?
✓ O EPI é inconveniente ou desconfortável para uso?
✓ O EPI está em boas condições e limpo?
✓ Os empregados foram treinados sobre a forma correta de utilizar os EPIs?

➢ Ferramentas e equipamentos - é comum o emprego improvisado
de ferramentas, em função do fato dos operários não quererem
perder tempo para empregar a ferramenta correta. Verificar
✓ se estão sendo utilizados ferramentas e/ou equipamentos
adequados para o serviço;
✓ se estão sendo usados corretamente;
✓ se estão em bom estado de manutenção / conservação;
✓ se foram inspecionados antes do início do trabalho;
✓ situação de instalações elétricas, hidráulicas e de ar comprimido etc.
Ferramentas e Equipamentos
✓ Estão sendo utilizadas ferramentas improvisadas?
✓ Os equipamentos / ferramentas são os corretos para o trabalho?
✓ Eles previnem contra riscos desnecessários?
✓ São adequados para a área de trabalho?
✓ Estão sendo usados adequadamente?
✓ Estão em condições seguras?
✓ Os operários foram treinados sobre o seu manejo correto e seguro?
➢Procedimentos - a análise dos procedimentos é importante
para saber se os operários encontram-se seguros e
conscientes na execução de suas tarefas. Verificar se os
procedimentos existem ou não, se são adequados ou não, se
estão sendo seguidos.
✓Existe procedimento para o trabalho?
✓O procedimento está sendo aplicado?
✓O empregado conhece e foi treinado no procedimento?
Procedimentos
✓Os procedimentos estão escritos, disponíveis e atualizados?
✓Os empregados conhecem os riscos do trabalho?
✓Os procedimentos estão sendo acompanhados pelo
supervisor da obra?
✓Foi feita a análise preliminar de risco antes do trabalho ser
iniciado?
✓O empregado conhece e sabe consultar / utilizar as FISPQs
dos produtos que usa em suas atividades?
➢Ordem, limpeza e arrumação - local sujo, desorganizado,
local com vazamento e poluição etc.
✓O local de trabalho é limpo e arrumado?
✓Os materiais e ferramentas são guardados apropriadamente?
✓Os produtos químicos estão estocados adequadamente?
✓Há isolamento e sinalização da área?
✓Há produtos químicos ou perigosos vazando no solo ou
apresentando tal risco?
Ordem, limpeza e arrumação
✓Há outro tipo de poluição ambiental?
✓Os produtos químicos estão devidamente rotulados /

identificados?
✓Resíduos estão devidamente armazenados, segregados e

identificados?
7.7. ABORDAGEM DA AUDITORIA
Antes de abordar um empregado trabalhando

verifique se ele está utilizando os EPIs, em área
segura, em postura segura, executando de modo
correto suas atividades, com as ferramentas
adequadas, acompanhado pelo Supervisor, com
a PT em local visível.
ABORDANDO UM EMPREGADO
✓Identifique-se junto ao empregado.
✓Observe e faça com que o empregado lhe dê atenção.
✓Se não estiver executando um ato inseguro, comente com ele

as boas práticas executadas.
✓Comente com o empregado os benefícios dessa boa prática.
✓Explique-lhe outras alternativas de execução dos serviços.

ABORDANDO UM EMPREGADO
✓Procure convencê-lo a repassar aos demais empregados sua
experiência.
✓Converse com ele procurando conseguir sua concordância.
✓Converse sobre outros itens de segurança.
✓Peça sugestões para a melhoria de procedimentos e ambiente
de trabalho.
✓Ao final da entrevista, agradeça-lhe a atenção e cooperação.
ABORDANDO UM EMPREGADO COMETENDO ATO INSEGURO
✓Identifique-se junto ao empregado.
✓Observe e faça com que ele lhe dê atenção, interrompendo o

desvio.
✓Comente com ele as razões da interrupção dos serviços.
✓Comente sobre o que ele estava fazendo de maneira segura.
✓Elogie-o; explique-lhe o modo correto para trabalhar.

✓Explique-lhe / discuta com ele as consequências do ato
inseguro.
de trabalho.
✓Explique-lhe / discuta com ele as consequências do ato
inseguro.
de trabalho.
O COMPORTAMENTO DE SEUS LIDERADOS É O

REFLEXO DE SEU PRÓPRIO COMPORTAMENTO
8- VALORIZAÇÃO DO SER HUMANO
8- VALORIZANDO O SER HUMANO
❖Ao trabalhador devem ser dadas capacitação e ABERTURA

para PENSAR, SENTIR e AGIR considerando os riscos aos
quais está exposto e as melhores formas de controlá-los.
❖CONSULTA E PARTICIPAÇÃO: gestão participativa; ouvir os

trabalhadores; incentivar o debate de problemas específicos;
incentivar sugestões e premiar aquelas que tenham sido
aplicadas.
❖FORMAÇÃO CONTINUADA
❖Evidenciar constantemente para cada pessoa a sua importância

para a gestão integrada, para a equipe, para a empresa.

Incidentes - Quebrando Paradigmas

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Incidentes - Quebrando Paradigmas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

1- VENCENDO OS PARADIGMAS

1.1. O QUE É “PARADIGMA”?

PARADIGMA = PADRÃO, MODELO

DESENVOLVEMOS NOSSAS PRÓPRIAS PERSPECTIVAS E

Estas regras são chamadas de paradigmas. Passamos a

1.2. EXEMPLOS DE PARADIGMAS DE NOSSO DIA A DIA

1.3. O EFEITO PARADIGMA

Por exemplo, passamos a acreditar que a maneira habitual

Efeito Paradigma: aceitação coletiva de determinados

1.4. PARADIGMAS ANTIGOS

1.5. QUEBRANDO PARADIGMAS NAS EMPRESAS

➢ Quase acidente: incidente

➢Acidente: incidente que

2.2. COMO IMPEDIR A OCORRÊNCIA E A REPETIÇÃO DE INCIDENTES?

❖ AÇÃO PREVENTIVA: elimina a causa de um possível incidente e

❖ AÇÃO CORRETIVA: elimina a causa de um incidente que ocorreu e

2.3. MULTICAUSALIDADE DOS INCIDENTES

O tipo e o grau dessas perdas variam de acordo com a

2.5. CAUSAS LATENTES

...Os esforços empreendidos para descobrir e neutralizar esses

2.6.1. FATORES ORGANIZACIONAIS (GESTÃO, ADMINISTRAÇÃO)

❖Projeto precário: instalações, equipamentos,

❖Falta / falha de supervisão e/ou de inspeções /

❖Defeitos não detectados de fabricação.

❖Planos de manutenção deficientes, ou não cumpridos,

2.6.FATORES QUE PODEM CONSTITUIR CAUSAS DE INCIDENTES

2.6.1. FATORES ORGANIZACIONAIS (GESTÃO, ADMINISTRAÇÃO)

❖Procedimentos difíceis de serem aplicados /

❖Automação mal concebida.

❖Treinamentos mal formulados e/ou ineficazes.

❖Falhas na seleção / gestão de pessoal.

❖Falhas de comunicação entre os diversos níveis e áreas.

2.6.2.FATORES MATERIAIS (FATORES TÉCNICOS): aqueles que

2.6.3. FATORES HUMANOS:

2.6.3. FATORES HUMANOS - COMPETÊNCIA

2.6.3. FATORES HUMANOS - NATURALIZAÇÃO DO RISCO

❖"Tudo na vida é um risco... A gente tem é que reduzir o risco.

❖“Esta bomba trabalha é vazando assim, mesmo; é normal”...

❖“No trecho é assim, mesmo - esses cachorros vêm das

2.6.3. FATORES HUMANOS - NATURALIZAÇÃO DO RISCO

❖“Nunca me machuquei em obras; nunca tive acidente no

❖“Existe um momento na obra que não existe espaço pra usá

2.7. CADEIA DE CAUSAS DE INCIDENTES

2.8. CAUSA IMEDIATA

2.8. CAUSA IMEDIATA

2.8. CAUSA IMEDIATA

2.9. FATORES CAUSAIS

2.10. CAUSAS RAÍZES

São as causas mais básicas sob controle da empresa e das

2.11. FATORES CONTRIBUINTES

São aqueles fatores que podem ter contribuído para o

2.12. CAUSA RAIZ OU FATOR CONTRIBUINTE?

Para descobrir se o fator causal é uma causa raiz ou um fator contribuinte,

Um bom LÍDER deve utilizar sempre de planejamento, organização,

Avaliar seu próprio desempenho e o dos outros, avaliar os resultados

2.14. MOTIVOS MAIS COMUNS DA FALTA DE CONTROLE

❖ Padrões Inadequados: procedimentos / instruções pouco específicos,

❖ Cumprimento inadequado / insuficiente dos padrões: embora haja

3.1. ARMADILHAS QUE SE DEVE EVITAR

3.1. ARMADILHAS QUE SE DEVE EVITAR

DESCRIÇÃO SUPERFICIAL: FALTA DE DETALHAMENTO de

❖presença de eventuais pessoas não pertencentes à área;

❖existência ou não de produtos, materiais, ferramentas,