NOME DA EMPRESA

LOGO O.S. - ORDEM DE SERVIÇO

Documento de Referência NR - 01
Conforme NR 1, a Empresa através desta ordem de serviço sobre Segurança e Medicina do Trabalho, dá
ciência aos colaboradores de cuidados para prevenção de acidentes e que o não cumprimento ao
Objetivo
disposto nesta ordem de serviço sujeita o colaborador às penas da Lei, que vão desde advertência,
suspensão até demissão por justa causa.

Nome Funcionário

Cargo/Função

Setor

Descrição da
Atividade

Riscos Ambientais Presentes na Atividade

RISCOS FÍSICOS
Tipo de Risco Fonte Geradora Risco a Saúde Medidas Preventivas Medidas Coletiva
Protetor auditivo tipo
Ruido continuo Motor elétrico Perda auditiva plug CA conforme Não Possui
ficha de entrega.

RISCOS QUÍMICOS
Tipo de Risco Fonte Geradora Risco a Saúde Medidas Preventivas Medidas Coletiva
Utilização de luva
Óleo diesel Gerador Irritação à pele nitrílica CA conforme Não Possui
ficha de entrega.

RISCOS BIOLÓGICO
Tipo de Risco Fonte Geradora Risco a Saúde Medidas Preventivas Medidas Coletiva
SEM RISCOS NÃO SE APLICA NÃO SE APLICA NÃO SE APLICA NÃO SE APLICA

RISCOS ERGONÔMICO
Tipo de Risco Fonte Geradora Risco a Saúde Medidas Preventivas Medidas Coletiva
Utilização de luva
Transporte de
pigmentada, bota de Carrinho de
Ferramentas e Dores nas costas,
Esforços físicos segurança CA transporte de
equipamentos braços, pernas.
conforme ficha de materiais.
pesados.
entrega.
 RISCOS ACIDENTES
Tipo de Risco Fonte Geradora Risco a Saúde Medidas Preventivas Medidas Coletiva
Utilização de luva
Cortes e perfurações pigmentada, bota de
Cortes e perfurações Ferramentas manuais nas mãos, braços, segurança CA Não Possui
pernas. conforme ficha de
entrega.

REGRAS GERAIS DE SEGURANÇA DO TRABALHO

 Inserir as regras gerais de segurança da empresa.
Descrever as regras de segurança da sua empresa

PROCEDIMENTO EM CASO DE ACIDENTE

 Plano de ação de emergência da empresa.
Descrever informações básicas no atendimento a um acidente do trabalho

Declaração:
Declaro ter recebido uma cópia desta OS, bem como treinamento, tomado conhecimento das orientações contidas nesta
Ordem de Serviço.
Declaro ter sido treinado quanto ao uso, guarda e conservação dos EPI’s e que durante a execução do meu trabalho
cumprirei ao aqui disposto.

Nome: Código:

Data: Assinatura: ______________________________________