Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Sequencia IOT
Sequencia IOT
DOI: 10.5935/2238-3182.20130033
RESUMO
ABSTRACT
introdução
ções de IT e gerando melhores condições de visualização, tem sido indicada como Autor correspondente:
Alexandre Rodrigues Ferreira.
procedimento padrão para IT em cenários de urgência.3 E-mail: alexfer1403@gmail.com
1 e 2 anos tubo 3,5. Deve-se ficar atento para o fato respiratórios, cerebrais, cardiovasculares e intraocu-
de que, no caso de utilização do tubo com balonete, lares da laringoscopia. São chamados de pré-medica-
a pressão de insuflação do cuff deve ficar entre 20 e ções e os principais são: atropina, lidocaína e opio-
25 cm de H2O. Também podem ser utilizadas fórmulas ides.1-3 A escolha do uso dependerá das condições
para estimar a profundidade de inserção do tubo. Essa clínicas de cada criança.
distância (profundidade) de inserção em centímetros A IT é um estímulo nocivo e a laringoscopia induz
(da extremidade distal do tubo à saliência alveolar várias alterações fisiológicas nas crianças, sendo a
dos dentes) para crianças maiores de dois anos pode mais frequente uma resposta vagal mais pronunciada
ser aproximada pela adição da metade da idade do e bradicardia com repercussões. Antes do nascimen-
paciente a 12: profundidade de inserção (cm) = idade to e durante os primeiros 3-6 meses de vida, o que se
(anos)/2 + 12. Alternativamente, a distância de inser- observa é um desbalanço autonômico devido a uma
ção (em centímetros) da extremidade distal do tubo densa inervação vagal do nó sinoatrial e inervação
ao lábio pode ser estimada pela multiplicação do diâ- simpática pobre dos ventrículos e sistema de condu-
metro interno de um tubo selecionado por três.5 ção8. A resposta vagal pode ocorrer tanto por hipóxia
Todos os pacientes devem ser continuamente como pela laringoscopia, além de algumas medica-
monitorados antes, durante e após a SRI, com ava- ções induzirem bradicardia. Nos casos considerados
liações frequentes da oxigenação (saturação de O2), reflexos, como hipóxia, e na laringoscopia, o que se
ventilação (se disponível capnografia), circulação observa é que simultaneamente à bradicardia ocorre
(frequência cardíada e ECG) e temperatura. Porém, o vasoconstrição periférica compensando-se os efeitos
mais importante é a vigilância contínua dos aspectos na pressão sistêmica. No entanto, nos casos de bra-
clínicos durante todas as etapas da SRI. dicardia vagomimética como a induzida por drogas,
essa resposta vasopressora em geral não acontece e
os efeitos podem ser mais devastadores. Como exem-
Pré-oxigenação plo, tem-se a succinilcolina, que pode induzir bradi-
cardia grave e assistolia independente da doença ou
A primeira etapa – pré-oxigenação – pode ser do uso concomitante de outras medicações.8
obtida com o uso de oxigênio a 100% a partir de Por tudo até então exposto, ainda permanece a
uma máscara com reservatório não reinalante por recomendação do uso de atropina como pré-medi-
3-5 min.2,3 O objetivo é denitrogenar o paciente, pro- cação sempre para menores de um ano, de 1-5 anos
piciando mais tempo sem dessaturação para que o quando se fizer uso de succinilcolina e acima dessa
médico realize o procedimento sem risco de hipóxia. idade se uma segunda dose de succinilcolina for usa-
As crianças costumam tolerar menos tempo que um da.2,3,5,8 O uso da atropina como pré-medicação tam-
adulto até a dessaturação, tanto pela menor reserva bém tem sido atualmente recomendada no choque
quanto pelo maior uso por quilograma de oxigênio. séptico considerando-se os efeitos potencialmente de-
vastadores que a bradicardia poderia ter numa condi-
ção como essa, principalmente se acompanhada por
Pré-medicação vasoplegia.8,9 A dose recomendada é de 0,02 mg/kg,
lembrando-se sempre da dose mínima de 0,1 mg, bem
Fazem parte das medicações atuais da SRI agen- como da dose máxima de 0,5 mg. Doses mais baixas
tes usados no intuito de atenuar os efeitos adversos que a mínima podem induzir bradicardia paradoxal.
A lidocaína também pode ser usada nessa fase e xo sanguíneo cerebral e a utilização cerebral de O2 e é
tem sua indicação principal nos casos de trauma cra- recomendado como sedativo de escolha em situações
niano ou outras situações em que se suspeita de hi- de trauma cranioencefálico (TCE), especialmente em
pertensão intracraniana. O mecanismo exato da ação hipotensão.2,3 Não tem efeitos analgésicos e pode re-
não está bem esclarecido, mas provavelmente está re- duzir o limiar de convulsão em pacientes de risco para
lacionado à supressão da tosse, à depressão do meta- crises convulsivas, como, por exemplo, os epilépticos.1,2
bolismo cerebral e à estabilização de membrana.1,10,11 Muitos estudos atuais têm mostrado que doses
Os opioides tradicionalmente não estavam in- únicas da medicação interferem na produção de cor-
cluídos na SRI, que constava apenas do uso de um tisol e por isso tem sido contraindicado na sepse e
sedativo (à época tiopental) e relaxante muscular choque séptico.9,16
(succinilcolina).12,13
No entanto, nos últimos anos, opioides foram
acrescentados ao arsenal de medicações usadas na Cetamina
sequência rápida de intubação. O mais usado e dispo-
nível na maioria dos serviços de urgência é o fentanil, Agente dissociativo com farmacologia diferente
potente analgésico com efeitos sedativos leves. Tam- dos demais agentes analgésicos e sedativos.17 Produz
bém tem o efeito de reduzir a resposta hipertensiva depressão dose-dependente do SNC, caracterizada
(mais significativa em adultos) à intubação.1,14 Pode por profunda amnésia e analgesia associada a nis-
causar rigidez torácica e esse efeito parece ocorrer tagmo lento, abertura ocular e dissociação eletro-
mais comumente com doses altas e injeção rápida. encefalográfica, entre os sistemas corticotalâmico e
Deve-se ter cuidado no uso da medicação em condi- límbico. É caracterizada por potente analgesia (único
ções de instabilidade hemodinâmica, pois tem efeitos dos sedativos descritos no artigo com propriedade
hipotensores e inotrópicos negativos, principalmente analgésica), sedação e amnésia, enquanto mantém
quando associado a benzodiazepínicos; e doses mais estabilidade cardiovascular e preserva respirações
baixas nesses casos devem ser consideradas.3,15 espontâneas e reflexos de proteção de vias aéreas,
além de propriedades broncodilatadoras.2,3,5,17
Diferentemente da maioria dos agentes, não é titulá-
Agentes indutores: sedativos vel com efeitos dissociativos apresentados com doses
de 1,5-2 mg/kg venoso (IV) e 3 ou 4 mg/kg intramuscu-
A escolha do agente indutor deve se dar de acordo lar (IM).17 Uma vez que os efeitos dissociativos são atin-
com o cenário clínico. Não se dispõe de alguma medi- gidos, administração de dose adicional não melhora
cação ideal para todas as situações, mas deve-se dar ou aprofunda a sedação, como ocorre com opioides,
preferência àquelas que terão o maior benefício com o sedativos e agentes inalatórios, mas prolonga o tempo
mínimo de efeitos colaterais. A medicação ideal deve de ação. Além disso, é descrito que a quantidade de
ter início rápido e previsível para atingir a perda de cetamina não tem efeitos importantes na integridade
consciência e melhorar as condições de intubação em da via aérea e na respiração, o mais alto risco de de-
casos de paralisia inadequada.12 Portanto, devem-se pressão respiratória está associado à infusão rápida da
conhecer as principais propriedades de cada agente. medicação, tempo que deve ser de 30-60 segundos.17
Apesar de descrito um efeito indutor de laringoes-
pasmo em diversas condições, incluindo a asma mes-
Etomidato mo, nesse cenário clínico não há contraindicações
para intubação com o uso do agente desde que o
É um agente indutor potente pouco utilizado em bloqueador neuromuscular seja usado.17 Na verdade,
Pediatria. É um barbitúrico hipnótico que tem início muitos artigos que abordam o assunto consideram-no
de ação rápido (30-60 segundos), pico de ação com como de escolha nas situações de broncoespasmo.1-3
um minuto e meia-vida curta (10-15 minutos), dose de Muito se questiona sobre a possibilidade de aumento
indução de 0,2 a 0,4 mg/kg.3,5 Praticamente não afeta da pressão intracraniana com o uso da cetamina.18 O gui-
a pressão arterial, sendo um agente até pouco tempo deline prático para o uso da cetamina no departamento
considerado ideal nas situações de risco de hipotensão.1 de urgência17 retirou o TCE da lista das contraindicações
Apresenta efeito de proteção cerebral por reduzir o flu- relativas, no entanto, manteve massas, anormalidades do
SNC e hidrocefalia como diagnósticos para uso cautelo- associado, contudo, à hipotensão por efeitos na con-
so (contraindicações relativas). Seria prudente diante de tratilidade miocárdica, resistência vascular e retorno
agentes alternativos o uso dos últimos se as condições do venoso.1,3 Não deve, portanto, ser usado em pacientes
paciente assim o permitirem, especialmente se o pacien- com instabilidade hemodinâmica1,3. Pode causar la-
te apresentar barreiras ao fluxo do liquor.17 Em caso de ringoespasmo, hipersalivação e broncoespasmo.1
HIC e instabilidade hemodinâmica, deve-se pesar risco A aplicação mais clássica desse medicamento como
versus benefício de seu uso. A hipersalivação e os efeitos agente indutor é em pacientes normotensos, normovolê-
disfóricos e psicomiméticos não são usuais durante a SRI. micos com status epilepticus ou HIC e convulsões.1-3
Ainda de acordo com o guideline,17 suas outras con-
traindicações relativas são porfiria, glaucoma ou injúria
ocular, doenças sabidas ou suspeitas cardiovasculares Propofol
(angina, insuficiência cardíaca, hipertensão ou fatores
de risco para doença coronária). Deve-se ter cautela É um agente lipossolúvel que induz hipnose no
em doença pulmonar em atividade ou em outras situa- tempo da circulação braço-cérebro.1 De curta meia-
ções que possam induzir laringoespasmo (lembrando -vida e duração de ação, tem propriedades anticon-
que com o uso do relaxante muscular a contraindica- vulsivantes e antieméticas, além de proporcionar as
ção deixa de existir). O guideline coloca ainda como melhores condições de intubação sem o uso do rela-
contraindicações absolutas ao uso da cetamina a idade xante muscular.1,2,12 Reduz a pressão intracraniana e o
abaixo de três meses e doenças psiquiátricas, ressal- metabolismo cerebral. Possui a tendência a provocar
tando-se que o mesmo se propõe a ser diretriz não ape- queda na pressão arterial e deve ser usado com cau-
nas para IT, mas para sedação em geral. Considera-se, tela em pacientes em risco de hipotensão, principal-
portanto, que a preocupação no caso da idade é com mente considerando que a redução da mesma leva à
obstrução de via aérea, laringoespasmo e apneia, que redução na perfusão cerebral.1-3
podem ser precipitados pela cetamina; na SRI e com o
uso de relaxante muscular pareceriam menos impor-
tantes tais efeitos. Tem sido ainda preconizada por seus Bloqueio neuromuscular
mínimos efeitos cardiovasculares e o potencial de su-
pressão adrenal do outro agente com efeitos de preser- É comum na prática pediátrica a intubação, evi-
vação da pressão arterial (etomidato) como medicação tando-se o bloqueador neuromuscular.19 No entanto,
de escolha no choque séptico pediátrico.9 para conseguir condições de intubação aceitáveis,
muitas vezes usam-se altas doses de opioides e se-
dativos com alto risco de hipotensão e bradicardia.
Midazolam Estudos mostram que com o uso do bloqueador neu-
romuscular as condições de intubação ficam muito
Apesar do uso muito frequente, é considerado melhores, as taxas de sucesso de intubação são mais
agente subótimo para intubação, tanto por não produ- altas e há redução de trauma à via aérea durante o
zir sedação adequada como condições de intubação procedimento.2,3,19-25 O mesmo deve ser sempre usado
não ideais.2 Tem efeitos sedativo, hipnótico, amnésico, como parte da SRI, exceto em condições em que se
ansiolítico, relaxante muscular e anticonvulsivante. prevê uma via aérea difícil ou não se possuem condi-
Deve ser usado com cautela em condições de ins- ções alternativas para abordagem da condição: “não
tabilidade hemodinâmica devido aos seus efeitos ino- intuba, não ventila”.
trópicos negativos e vasodilatadores, principalmente As melhores condições de intubação podem,
se associado ao opioide.3 além do trauma laríngeo, reduzir a morbidade para
o paciente durante o período de procedimento (de-
soxigenação e consequências) por facilitar o mesmo.
Tiopental As drogas bloqueadoras neuromusculares são
divididas em duas classes, com base em seu meca-
Tiobarbitúrico com rápido início de ação (30 nismo de ação na junção neuromuscular: a) agen-
segundos) e meia-vida curta. Reduz o consumo de tes despolarizantes; b) agentes não despolarizantes.
O2, o fluxo cerebral e a pressão intracraniana.1,3 Está Ambas induzem paralisia motora, por prevenir o es-
17. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss, B. Clinical Practice 22. Schlaich N, Merzlufft F, Soltesz S, Fuchs-Buder T. Remifentanil and
Guideline for Emergency Department ketamine Dissociative Se- propofol without muscle relaxants or with different doses of ro-
dation: 2011 Uptade. Ann Emerg Med. 2011; 57:449-61. curonium for tracheal intubation in outpatient anaesthesia.Acta
18. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: ketamine for pa- Anaesthesiol Scand. 2000; 44:720-6.
tients with neurological injury? Anesth Analg. 2005; 101: 524-34. 23. Lieutaud T, Billard V, Khalaf H, Debaene B. Muscle relaxation and
19. FinK H, Hollmann M.W. Myths and facts in neuromuscular phar- increasing doses of propofol improve intubating conditions.
macology –New developments in reversing neuromuscular blo- Can J Anaesth. 2003; 50:121-6.
ckade. Minverva Anestesiol. 2012;78:473-82. 24. Marsch SC, Steiner L, Bucher E, Pargger H, Schumann M, Aebi T,
20. Owzarek M, Bultowicz R, Kazmirczuk R, Sadaj-Owczarek K, Pacio- Hunziker PR, Siegemund M. Succinylcholine versus rocuronium
rek P,Jakubczyk M, Kupczyk K, Kusza K. Is suxamethonium still use- for rapid sequence intubation in intensive care: a prospective,
ful for paediatric anaesthesia? Anestezjol Intens Ter. 2011; 43:181-5. randomize controlled trial. Crit Care. 2011; 15:R199.
21. Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G, Aubineau JV, Devys JM, Dubous- 25. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus suc-
set AM. A survey of practice of tracheal intubation without muscle cinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane
relaxant in paediatric patients. Paediatr Anaesth. 2002; 12:36-42. Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002788. Review.