ESCOLIOSE

ESCOLIOSE IDIOPÁTICA2019
IDIOPÁTIC
A Dr Jorge Aires
Fellowship Ortopedia Infantil
Hospital SARAH Brasília
 Curvaturas Fisiológicas
Retilínea no plano
frontal

Cifose torácica 20-40˚

Lordose lombar 50-

60˚
 DEFINIÇÃO
DO GREGO = Skoliosis = tortuoso
É uma deformidade 3D
 DEFINIÇÃO
Assimetria do tronco
 DEFINIÇÃO
Rx com curvatura ≥ 10˚, com rotação vertebral
supressão doINTRODUÇÃO
crescimento no lado côncavo da
curva.
 EXAME CLÍNICO
Avaliar dor: 32% tem dor lombar
Altura dos pais
História familiar
Menarca
Estirão de crescimento
Mensuração altura: sentado x ortostatismo
 EXAME FÍSICO
SINAIS DE ALERTA
Fáscies sindromico
 EXAME FÍSICO
SINAIS DE ALERTA
Pêlos

Mielomeningo
 EXAME FÍSICO
SINAIS DE ALERTA
Manchas (NF)
 EXAME FÍSICO
SINAIS DE ALERTA FLEXIBILIDADE
Fáscies sindromico Inclinações laterais
Pêlos Tração
Manchas (NF) ESTADO PUBERAL:
Outras MF potencial de progressão
EQUILIBRIO DO da curva!
TRONCO Telarca
Altura dos ombros Pubarca
Tronco “sobre” a pelve menarca
5-7˚ = COBB 15-
20˚
Angulo < 7:
normal

ADA
 EXAME NEUROLÓGICO
Alterações discretas
Assimetria dos reflexos
T7-L2
 EXAME NEUROLÓGICO
Alterações discretas
Assimetria dos reflexos

Patel Aquile
ar u

L S
 EXAME NEUROLÓGICO
Alterações
Clônus
 EXAME NEUROLÓGICO
Alterações
Reflexo cutaneo plantar
 EXAME NEUROLÓGICO
Atenção para curvas TORÁCICAS ESQUERDAS
Foge do padrão idiopático
Outras causas: siringomielia, outras alterações
intra-canais.
 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
ORTOSTÁTICA (PA)
Incluir bacia e cervical
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
SUPINA
AVALIAÇÃO DA FLEXIBILIDADE
INCLINAÇÕES LATERAIS
TRAÇÃO
 RNM
10% tem alterações de SNC

Indicação
Sintomas neurológicos ou dor
Curva fora do usual
Curva rapidamente progressiva
Curva grande na 1a visita
 EPIDEMIOLOGIA
2- 5,5%
MULHER 5:1 HOMEM
CURVAS DE BAIXO VALOR ANGULAR H=M
Crescimento do valor angular: M 4:1 H
 ETIOLOGIA - IDIOPÁTICA
Causa exata desconhecida - MULTIFATORIAL
 ETIOLOGIA - IDIOPÁTICA
Causa exata desconhecida - MULTIFATORIAL
TEORIAS
Influência GENÉTICA
 ETIOLOGIA - IDIOPÁTICA
Causa exata desconhecida - MULTIFATORIAL
TEORIAS
Influência GENÉTICA
Insuficiência dos lig. Costovertebrais
Fraqueza assimétrica da musculatura paravertebral
Distribuição desigual das fibras I e II
Anomalias do colágeno
Disfunção do sistema de equilíbrio vestibular
Níveis de GH
Disfunção hormonal e metabólica
Alteração ambiental e hábitos de vida
Déficit de melatonina, assimetria do córtex cerebrais
 ETIOLOGIA - IDIOPÁTICA
Causa exata desconhecida - MULTIFATORIAL
TEORIAS
Influência GENÉTICA
Insuficiência dos lig. Costovertebrais
Fraqueza assimétrica da musculatura paravertebral
Distribuição desigual das fibras I e II
Anomalias do colágeno
Disfunção do sistema de equilíbrio vestibular
Níveis de GH
Disfunção hormonal e metabólica
Alteração ambiental e hábitos de vida
Déficit de melatonina, assimetria do córtex cerebrais
 CLASSIFICAÇÃO
Quanto a Etiologia:
Idiopática
Mais comum
Sem etiologia conhecida

Congênita
Falha na formação ou
segmentação

Neuromuscular
PC, distrofia

Sindrômico/Doenças
Generalizadas
Neurofibromatose, Marfan, tumor
 CLASSIFICAÇÃO
IDADE DE SURGIMENTO
Infantil: 0-3 anos
Juvenil: 4-10 anos
Adolescente: 11-17 anos
(dos 10 a maturidade esquelética)
Adulto: > 18 anos
INFANTIL - 0 a 3 anos
 INFANTIL
0 a 3 anos
0,5%
90% curvas torácicas ESQUERDA
3H:2M
Associada com plagiocefalia, DDQ (3,5%),
cardiopatias congênitas (2,5%), retardo
mental (13%), hérnia inguinal (7,4%)
Autolimitadas em 70 a 90%
 INFANTIL
Progressão x Resolução
< 1 ano ao diagnóstico, curvas menores, sem curva
secundária = resolução
> 37 graus = provável progressão
Mehta –ângulo costovertebral
Progressão é rapida: alteração sistema cardiopulmonar
Mehta: ângulo costovertebral
 TRATAMENTO
70-90% resolução espontânea (maioria com 3 anos)
Curvas <25˚ e RAVD <20˚ = observação 6/6m
TTO = Curvas progressivas
RAVD > 20
Costelas fase 2
Dupla-curva

Gesso Seriado : crianças mais novas e curvas maiores

Órtese
Instrumentar sem fusão
Instrumentar com fusão
 TRATAMENTO
Gesso Seriado: (troca a cada 2 -3 meses)
Mesa de Risser
Under arm cast = ápice T9 ou abaixo / clássico = over the
shoulder cast
Melhores resultados: início < 20 meses idade e curvas <
60°
Qd correção para < 10 graus = Brace
 TRATAMENTO
Gesso Seriado: (troca a cada 2 -3 meses)
Mesa de Risser
Qd correção chega abaixo de 10 graus -> Brace
TLSO ou CTLSO
Full time
Até curva estabilizar por pelo menos 2 anos
 TRATAMENTO
Cirúrgico:
Curvas graves
Aumento progressivo apesar do
conservador
Ideal: permitir crescimento do
tórax
Hastes crescimento
Cirurgia a cada 6 meses para
distração haste
JUVENIL - 4 a 10 anos
 JUVENIL
Dos 4 – 10 anos
Maioria a Convexidade Direita
12-21% das idiopáticas
Entre 3 anos e 6 anos: 1 M : 1 H
6 a 10 anos: 4 M: 1 H
10 anos: 8 M: 1 H
67% com < 10 anos progrediram
100% em < 10 anos com curvas > 20°
 JUVENIL

Progressivas até maturidade

Do seguimento, 86% neccesitou artrodese
Velocidade da progressão - 1-3˚ /ano
 JUVENIL
Pode-se calcular o Mehta para avaliar progressão:
Diferença > 10: provavelmente progressiva
Diminuição durante tratamento: tto adequado
Diferença próxima de 0: órtese por curto período

Progressão:
Curvas maiores que 20 graus
Dupla torácica
Cifose Torácica
 TRATAMENTO
Trata semelhante a do Adolescente
Maioria progride
<20 graus – conservador (exame seriado a cada 6
meses)
Progressão = aumento de 5 a 7 graus comparativo
> 20 graus – TLSO (full time pelo menos 1 ano….)
TLSO com ápice abaixo de T8
Conceito + antigo: Milwaukee acima de T8
Pode-se usar o brace para postergar cirurgia
Esperar maturidade e controlar curva
 TRATAMENTO
Brace
Incialmente full time (22-24h) TLSO (T8 ou abaixo)
1 ano sem progressão -> reduz o número de horas até
somente noturno
Milwaukee
 TRATAMENTO
< 8 anos: growing rod
9-10 anos: fusão + growing rod
>10 anos: fusão
Growing Rod:
Alertar que ainda usa colete
(proteção)
Cirurgia a cada 6 meses para
alongar haste
Complicações: quebra haste,
deslocamento gancho,
proeminência na pele, autofusão,
infecção
ADOLESCENTE - 11 a mat.
esquelética
 ADOLESCENTE
Dos 10 anos a maturidade esquelética
Mais comum: 89% das idiopáticas
Perfil: Mulher, torácica a direita
Maioria lordótica ou hipocifótica
Fatores Relacionado a Progressão
Meninas > Meninos
Premenarca
Risser de 0
Dupla Curva > Curva Simples
Curva Torácica > Curva Lombar
Curvas acentuadas
DEFINIR O RISCO DE PROGRESSÃO

É O PRINCIPAL – DEFINE O TTO

Potencial de crescimento restante
Magnitude da curva ao diagnóstico
Pico de crescimento
 MATURIDADE ESQUELÉTICA
RISSER: ossificação da
apófise ilíaca, dividida em 4
quartos
O crescimento em altura da
coluna cessa no Risser 5 e a
escoliose torna-se estática
Outro parâmetro:
ossificação da apófise do
anel vertebral
 Potencial de Crescimento
Sinal de Risser

1 ou menos: 60-70% de progressão

3 ou mais: 10% de progressão

 PICO DE CRESCIMENTO
Pico da velocidade de crescimento
Melhor marcador de maturidade
Calculado por medidas seriadas da altura

Meninas: 8cm/ano
Meninos: 9,5 cm/ano
 HISTÓRIA NATURAL
Curvas não tratadas (fase de crescimento)
Ocorre a piora da deformidade

Curvas não tratadas (adulto)

Complicações cardio-respiratórias (deformidade tórax)
Distúrbios psicológicos
Lesões degenerativas
Compressão medular
Dor (80 – 86%)
Mortalidade – Cor pulmonale (curvas torácicas maiores
que 100 graus)
 TRATAMENTO
CURVAS < 25˚ - OBSERVAÇÃO
RADIOGRAFIAS PERIÓDICAS 4-12 meses
OBSERVAÇÃO CLÍNICA

CURVAS 25-40˚ - TTO NÃO-CIRÚRGICO

ÓRTESE – RISSER 1 - 3
FST
 ÓRTESES
CTLSO (MILWAUKEE)

TLSO (BOSTON, ATLANTA, WILMINGTON,

CHARLESTON)
CURVAS DE ÁPICE INFERIOR A T6
 MILWAUKEE - CTLSO
Aceitação do paciente
Flexibilidade da curva
Grau de cifose torácica
Maiores taxas de sucesso
com correção inicial de 50%
23h por dia
Almofadas laterais no
vértice da deformidade
TRATAMENTO CIRÚRGICOIndicação
Curvas > 40˚ em esqueleticamente imaturos
>60˚ é sempre cirúrgico
40-60˚ avaliar: compensação do tronco, queixas, progressão
mesmo com uso do colete
Curvas > 50˚ em esqueleticamente maduros
(progressão)
Dor incontrolável pelo tratamento conservador
Lordose torácica
Deformidade cosmética significante
Curvas que progridem a despeito do tratamento
ortótico
Monitorização Neurofisiológica Intraop
(1970)
Deformidades em que haja alguma correção –
SEMPRE ESTARÁ INDICADA.
Potenciais evocados somato-sensitivos (PESS)
Potenciais evocados motores (PEM)
 COMPLICAÇÕES
Dano neurológico
Infecção – S. aureus
Íleo paralítico
Atelectasia
Pneumotórax
Lesão na dura
Erro de nível
Complicações Urinárias
Perda de visão (pelo Trendelenburg)
Pseudoartrose
Perda da correção
Cranckshaft
 REFERÊNCIAS
Dias e Tachdjians 6th Ed.
Lovell and winter's pediatric orthopaedics 8th edition
Campbell Cirurgia Ortopédica, 12 ed