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FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Porto Alegre
2014
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FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Especialista em Endodontia.
Porto Alegre
2014
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Especialista em Endodontia.
BANCA EXAMINADORA
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AGRADECIMENTOS
A Deus, por guiar os meus passos até aqui e pelo dom de exercer essa linda profissão
de cirurgiã-dentista.
Aos meus pais, Rudi Gertz e Márcia Gertz, pelo amor, carinho e motivação sempre
concede a mim. Por serem os meus exemplos de vida. Por terem me ensinado a crescer
com caráter, humildade, honestidade e respeito. Por serem incansáveis ao meu lado em todas
as minhas jornadas e desafios e por mim apoiarem sempre. Amo muito vocês.
À toda a minha família, irmãos Rafael Gertz e Jéssica Tamiris Gertz, cunhada Aline
Grasiela Schröder Gertz, sobrinho e afilhado Mateus Henrique Gertz e sobrinha Helena
Rafaela Gertz, pelo amor e amizade existente entre nós. É a convivência familiar que nos
impulsiona a cada dia. Que seja sempre assim. Amo vocês.
Aos demais professores, Fabiana, Ferlini, Francisco, Patrícia, Régis, Simone e Só,
por fazerem o nosso amor pela Endodontia crescer a cada dia. Pelos conhecimentos divididos,
momentos compartilhados e amizade construída.
Aos meus grandes amigos, Ronildo Rodrigues e Thiago Luiz Grossi, colegas de
estudantil, agora colegas de profissão. A amizade de vocês é extremamente importante pra
mim. Muito obrigada.
Aos meus amigos em geral, por tornarem os meus dias mais coloridos e por fazerem a
vida vale a pena.
(Miguel Unamuno)
RESUMO
ABSTRATO
A realização de uma boa técnica anestésica é fundamental para possibilitar um tratamento endodôntico e
com pulpite irreversível, no entanto, muitas vezes se mostra um desafio para os dentistas. esta literatura
inflamação e desconhecimento da anatomia, além de apresentar outras técnicas que podem ser utilizadas
para (ou Gow-Gates Akinosi-Vazirani) mais alguns recursos adicionais disponíveis, como o
falhas na obtenção do bloqueio alveolar inferior e, portanto, promover o conforto do paciente por meio
RESUMO
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1 INTRODUÇÃO
Apesar de uma anestesia local ter sido um grande avanço na Odontologia em geral, por
fazer com que uma área perca a sensibilidade dolorosa temporariamente, na Endodontia ainda
enfrentar-se alguns desafios para se obter anestesias adequadas.
Um paciente com um quadro de pulpite irreversível apresenta-se com muita dor,
sensibilidade e geralmente recepção do tratamento que vai enfrentar, muitas vezes até por
experiências negativas que lhe foram relacionadas por terceiros. Nestas situações, o sucesso da
anestesia garantindo a primeira ponte para um relacionamento agradável profissional/paciente.
Dessa forma, o desafio do sucesso da técnica anestésica se torna ainda maior.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Acredita-se que a eficácia dos anestésicos locais seja diminuída em casos de inflamação
pulpar, ou seja, pulpite irreversível, e tratando-se de molares inferiores, a taxa de sucesso do
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bloqueio alveolar inferior é menor ainda, em função da anatomia mandibular e por se tratar de
uma técnica mais complexa e precisa. A maxila, por exemplo, é extremamente porosa e
permite a utilização de técnicas anestésicas mais simples, como anestesias infiltrativas
terminais. Já a mandíbula possui uma cortical externa BASTANTE espessa e densa e, por isso,
exige que se faça um bloqueio regional, em um local distante da região a ser tratado, todavia
onde o alcance do anestésico à terminação nervosa é facilitado (HAAS, 2011).
A capacidade de analgesia de um anestésico local é alterada frente à inflamação e à
infecção dos tecidos, pois estas suportam consideravelmente a alcalinidade tecidual, de modo
que a hidrólise deste anestésico local seja retardada (MODARESI et al., 2006; HARRIS,
1964). Os efeitos gerados pelo aumento da acidez são diversos, como inibir a anestesia local,
captar mais rápido o anestésico no local da injeção, entre outros. A explicação mais plausível
para esse insucesso da técnica anestésica frente à inflamação é de que esta ativa nociceptores.
Em tecidos inflamados, encontra-se uma maior quantidade de prostaglandinas, responsável
pela hiperalgesia, e outros mediadores inflamatórios. Estes atingem o limiar para a ativação
de neurônios nociceptores de tal maneira que os mesmos se tornam muito mais sensíveis aos
estimulo. Além da diminuição do pH, a presença de mediadores inflamatórios altera a
atividade do nervo sensorial periférico, dificultando o bloqueio de transmissão do impulso
nervosismo pela anestesia local, gerado em um insucesso anestésico e dor para o paciente
(MODARESI et al., 2006; ROOD et al., 1982).
Frente a estas características dos tecidos que apresentam inflamação e das dificuldades
em se obter uma anestesia pulpar profunda, particularmente nos molares inferiores,
encontra-se na literatura vários estudos sobre potenciais recursos destinados a melhorar
a eficácia anestésica, oferecendo mais tranquilidade ao profissional e ao paciente durante o
tratamento endodôntico.
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após a deposição do anestésico. acomodados-se como forma de sucesso os casos com nenhum
dor ou leve desconforto. Nos casos em que foi utilizada a articaína, obteve-se uma taxa de
sucesso de 100% para primeiro pré-molar e primeiro molar. E nos casos em que utilizou-se a
lidocaína como solução anestésica, obteve-se uma taxa de sucesso de 80% no primeiro pré
molar e 30% no primeiro molar. Através deste estudo, pude-se concluir que a eficácia da
articaína 4% foi superior à da lidocaína 2% para infiltração bucal maxilar em dentes
posteriores com pulpite irreversível.
ASHRAF et al. (2013) também verificaram, através de um estudo duplo-cego
randomizado e prospectivo, a maior eficácia da articaína 4% quando detectado à lidocaína
2% no bloqueio alveolar inferior em dentes com pulpite irreversível. Cento e vinte e cinto
pacientes com o diagnóstico de pulpite irreversível recebido bloqueio alveolar inferior com
lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 ou articaína a 4% com adrenalina 1:100.000. Cento
e dois pacientes relataram dor moderadamente a grave após o início do tratamento endodôntico e
recebi injeções complementares utilizando o mesmo anestésico que havia sido usado
anterior. A dor foi avaliada através de escala visual recebida, e o sucesso avaliado
como nenhuma ou leve dor durante a instrumentação dos canais. Após a administração das
injeções complementares, o sucesso do bloqueio alveolar com lidocaína foi de 29% e com
articaína foi de 71%, considerando-se assim, a articaína 4% com adrenalina 1:100.000 mais
eficaz.
A partir dos estudos supracitados, pode-se sugerir que modifique o tipo de anestésico
local parece não promover diferença significativa à entrega de anestesia pulpar profunda em
molares inferiores com pulpite irreversível. Embora ASHRAF et al. (2013) e SRINIVASAN
e outros (2009) ter observado ser a articaína mais eficaz, mais estudos bem cuidados são
antes de circular-se a esse anestésico, uma vez que os resultados encontrados na
literatura ainda não são suficientemente consistentes.
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molares inferiores com pulpite irreversível. Porém, com base nas informações e estudos
supracitados, supõe-se que para o tratamento nesses casos, o profissional deveria, a priori,
optar por uma solução anestésica que recebeu vasoconstritor a fim de otimizar o tempo de
duração da anestesia e sua eficácia.
plausível supor que, talvez aumentando a dose de anestésico, ou injetando este anestésico à
distância do tecido inflamado, uma melhora na eficiência da anestesia poderia ser poderosa.
Portanto, com o propósito de permitir a dissipação do anestésico por uma área maior do
nervoso, o aumento do volume anestésico ou bloqueios adicionais aos do dente envolvido
também foram propostos. AGGARWAL et al. (2012) realizada um ensaio clínico duplo
cego randomizado com o objetivo de avaliar uma possível melhora das taxas de sucesso
anestesia pulpar em molares inferiores com pulpite irreversível ao dobrar o volume de solução
anestésica injetada. O anestésico local utilizado foi a lidocaína a 2% com adrenalina
1:200.000. As doses utilizadas foram 1,8 ml e 3,6 ml. Concluiu-se que aumentar o volume de
lidocaína a 2% para 3,6 ml melhorou a taxa de sucesso em comparação com 1,8 ml, mas não
se conseguiu alcançar 100% de sucesso clínico.
Através de um estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado, MARTIN et al. (2011)
compararam o grau de anestesia pulpar atendido com 1,8 ml e 3,6 ml de articaína 4% com
adrenalina 1:100.000 com anestesia infiltrativa no primeiro molar inferior. Oitenta pacientes
Assintomáticos recebidos, de forma aleatória, uma injeção infiltrativa de anestésico de 1,8 ml
ou 3,6 ml de articaína 4% com adrenalina 1:100.000 em duas consultas distintas. Os autores
fez uso de um teste elétrico para testar a anestesia no primeiro molar. O volume de 3,6 ml
teve uma taxa de sucesso superior (70%) ao volume de 1,8 ml (50%), no entanto, a taxa de
sucesso de 70% não é suficiente para apoiar a utilização da anestesia infiltrativa como técnica
principal ou única para bloqueio anestésico do primeiro molar inferior.
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irreversível, recebi o bloqueio alveolar inferior convencional e avaliaram a dor nos níveis
através de nenhuma dor ou dor leve durante o acesso endodôntico ou instrumentação. Um táxon
de sucesso foi de 58%, concluindo-se, assim, que quando o bloqueio alveolar inferior não
fornecer anestesia pulpar profunda, uma injeção anestésica complementar com articaína 4%
disponíveis na literatura ainda são bastante escassas para solidificar essa prática como
um recurso que pode ser utilizado nos casos de pulpite com maior dificuldade de bloqueio do
nervo alveolar inferior, porém as doses máximas de anestésico para cada paciente devem
menor e por ser bastante porosa se debruça sobre a mandíbula. O bloqueio do nervo alveolar
inferior é a técnica mais comumente utilizada para se obter uma anestesia pulpar eficaz
nos dentes posteriores inferiores, para que o tratamento endodôntico seja cuidado com
tranquilidade (AGGARWAL et al., 2009). Por se tratar de uma técnica precisa, que leva em
consideração pontos anatômicos específicos, os quais podem variar bastante de paciente para
paciente, insucessos anestésicos podem ser esperados mediante o uso da técnica convencional
pro estudos acomodados com o objetivo de ter um acesso facilitado a porção do feixe vásculo
nervoso diferente do habitual, procurando depositar o anestésico local o mais próximo deste.
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técnica denominada Gow-Gates utiliza marcos extrabucais e uma injeção única intra-oral no
ponto de punção. A deposição de anestésico é realizada na face lateral do côndilo mandibular,
logo abaixo da inserção do músculo pterigoideo lateral (figura 1), que circunda o nervo
mandibular que sai através do formato oval (GOLDBERG et al., 2008; AGGARWAL et al.,
2010).
Na região extraoral, o profissional deve traçar uma linha imaginária que vai desde o
ponto abaixo do tragus da orelha até o canto da boca (figura 2). Durante a inserção, a agulha
deve ser delimitado paralelamente a esta linha. A agulha utilizada deve ser uma agulha longa. O
ponto de inserção intraoral é lateral e superior, quando comparado ao bloqueio alveolar
convencional inferior. O limite superior do ponto de inserção é o plano oclusal maxilar, ou
seja, a agulha fica logo abaixo da cúspide mesiopalatina do segundo molar superior, desde
que este não esteja fora de posição ou girovertido (figura 3) (HAAS, 2011).
GOLDBERG e cols. (2008) e AGGARWAL et al. (2010) informou taxas de sucesso
mais elevado ao utilizar esta técnica, quando detectado à técnica convencional de anestesia
do nervo alveolar inferior, possivelmente porque o anestésico local é depositado mais
próximo ao feixe vásculo-nervoso. A técnica Gow-Gates, dessa forma, mostra-se como uma
alternativa a ser utilizada quando da necessidade de se intervir nos dentes posteriores da
mandíbula (GOLDBERG et al., 2008; AGGARWAL et al., 2010), mas deixa de ser
frequentemente empregada pelos cirurgiões-dentistas pois a visualização adequada e
vôo dos planos de referência extrabucais e pontos de punção intra-orais são tidos
como obstáculos (SHINAGAWA et al., 2009).
Figura 1: Colocação da agulha final para a técnica de Gow-Gates. A ponta da agulha está
posicionada no côndilo (adaptado de HAAS, 2011).
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Figura 3: Ponto de inserção da agulha para a técnica de Gow-Gates (adaptado de HAAS, 2011).
A técnica Gow-Gates requer uma abertura de boca grande e, por isso, não é viável em
pacientes que possuem abertura bucal limitada ou que apresentam edema extraoral que diminui
os marcos extrabucais. Em função disso, Akinossi desenvolveu uma técnica de bloqueio
alveolar inferior que é realizada com o paciente de boca fechada, porém logo ouve que
está técnica já havia sido proposta por Vazirani (HAAS, 2011).
Os pontos intrabucais são os mesmos considerados na técnica Gow-Gates. uma seringa
deve ser inserido ao nível da tolerância mucogengival dos molares superiores, paralelos ao plano
oclusal da maxila e o mais próximo possível da mucosa maxilar (figura 4). uma diferença
principal entre as duas técnicas é que esta é realizada com o paciente em oclusão. o objetivo
da técnica Akinossi-Vazirani é preencher o espaço pterigomandibular com anestésico local
(figuras 5 e 6), promovendo assim a anestesia dos nervos alveolar inferior, lingual e milo
hioídeo (HAAS, 2011; AGGARWAL et al., 2010).
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técnicas o anestésico local é depositado mais profundamente e mais próximo ao feixe vásculo
nervoso (HAAS,2011).
Gates como forma de anestesia. Vinte e cinco pacientes recebidos a técnica Vazirani
Akinossi, vinte e seis pacientes receberam apenas infiltrações linguais e vinte e dois pacientes
o bloqueio alveolar inferior convencional. Este último grupo foi utilizado como
grupo controle. Após quinze minutos da execução da técnica anestésica, o acesso endodôntico
foi iniciado. A dor durante o tratamento foi avaliada através de uma escala visual. O
sucesso foi determinado por nenhum tipo de dor, ou dor leve. Conforme os resultados, a taxa
de sucesso da técnica Gow-Gates foi de 52%, enquanto o bloqueio alveolar inferior foi de
36%. A técnica Vazirani-Akinosi e as infiltrações bucais resultaram em taxas de sucesso de
41% e 27%, respectivamente. Assim, concluiu-se que a utilização da técnica Gow-Gates para
anestesia mandibular pode aumentar as taxas de sucesso em pacientes com pulpite irreversível
Vazirani parecem ser alternativas viáveis para a obtenção de anestesia pulpar profunda em
molares inferiores com pulpite irreversível, entretanto sua execução adequada requer
nem sempre resulta em anestesia pulpar eficaz. Em casos de pulpites irreversíveis, como taxas de
o sucesso do bloqueio mandibular inferior varia de 19% a 56% (FAN et al., 2009). alguns
dos fatores que são propostos para explicar esses baixos índices incluem variações
anatômicas, como inervações em cruz e inervações acessórias, falhas nas manobras
vezes, resume-se à simples repetição da técnica nas posições corretas. Quando ainda assim
houver falha, pode-se lançar mão de técnicas complementares como terminais de infiltrações
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pois são poucas as técnicas anestésicas alternativas disponíveis para se obter anestesia pulpar
ideal à execução do tratamento endodôntico (MALAMED, 2005; BOOPATHI et al., 2013).
Considerando-se os estudos sentidos, torna-se possível admitir que tanto a técnica da
infiltração bucal quanto a injeção no ligamento periodontal ou a anestesia intrapulpar
apresente-se como recursos complementares válidos para técnica do bloqueio alveolar
inferior com o propósito de obter-se anestesia pulpar profunda em molares inferiores
acometidos por pulpite irreversível.
Por fim, vale destacar outra técnica complementar bastante utilizada na Odontologia
norte-americana e que também pode ser combinado com o bloqueio alveolar inferior para
auxiliar na anestesia pulpar, a injeção intraóssea. Esta técnica requer a perfuração da cortical
ósseo para posterior depósito de anestésico local diretamente no osso esponjoso, ao redor do
dente em que se deseja atuar (MALAMED, 2005; NUSSTEIN et al., 2010). Assim como na
injeção no ligamento periodontal, nesta técnica o anestésico é depositado diretamente no local
de implantação do dente, banhando todos os nervos que abastecem a polpa dental (MOORE et
al., 2011). COGGINS et ai. (1996) afirmaram que a injeção intraóssea pode fornecer
anestesia pulpar em 75% a 93% dos dentes sintomáticos experimentados com pulpite
irreversível. A duração da anestesia pulpar, porém, diminui coincidentemente ao longo de
uma hora.
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(KUGA e DUARTE, 2007; OLESON et al., 2010). De acordo com OLESON et al., 2010 e
melhorada, ele auxilia no combate à dor e desconforto após uma intervenção endodôntica.
da anestesia local. Um tubete contendo 1,8 ml de lidocaína com epinefrina 1:80.000 foi
usado para cada paciente. Cada paciente avalia seu escore de dor através de uma escala
Nenhuma dor ou dor leve foi considerada sucesso. As taxas de sucesso para o placebo foram
clínico randomizado controlado por placebo que compara a eficácia da administração prévia
mais eficaz foi o piroxicam, com taxa de sucesso de 90%, seguido pelo diclofenaco de
potente com 75% de sucesso, naproxeno sódico, 35% de sucesso, e placebo com 10% de
sucesso.
ibuprofeno 600 mg versus placebo, concluíram que não houve diferença significativa entre os
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grupos, no entanto, houve maior sucesso nos grupos em que a medicação foi administrada
recebeu, também de forma aleatória, um dos três medicamentos, ibuprofeno 300 mg,
anestesiados com lidocaína 2% com epinefrina 1:200.000. O acesso endodôntico foi iniciado
quinze minutos após o bloqueio do nervo alveolar inferior e a dor durante o tratamento foi
avaliações através de uma escala visual. O sucesso foi definido como nenhuma dor ou
dor leve. O placebo teve 29% de taxa de sucesso. A pré-medicação com ibuprofeno 300 mg
teve 27%, e a pré-medicação com cetorolaco 10 mg teve 39% de taxa de sucesso. Logotipo,
significativo sobre a taxa de sucesso do bloqueio alveolar inferior em pacientes com pulpite
irreversível.
ibuprofeno / acetaminofeno sem sucesso do bloqueio alveolar inferior em pacientes com pulpite
pulpite irreversível em um dente posterior inferior aleatório, com dor moderadamente a grave,
antes de realizar uma técnica anestésica. O acesso endodôntico foi iniciado 15 minutos após o
sucesso foi definido como nenhuma dor ou dor leve durante o acesso e instrumentação inicial.
A taxa de sucesso foi de 32% para a combinação ibuprofeno / acetaminofeno, e de 24% para o
placebo. Puderam concluir que tal combinação aumentou as taxas de sucesso do bloqueio
ibuprofeno 600 mg, cetorolaco 10 mg, combinação de etodolaco 400 mg com paracetamol
500 mg e aceclofenaco 100 mg com paracetamol 500 mg versus placebo antes da injeção
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hora antes do procedimento para auxiliar na obtenção de uma anestesia profunda em dentes
Ainda que de forma limitada, outras drogas, como os ansiolíticos, também são
propostos como recurso destinado a elevar as taxas de sucesso quando da anestesia de dentes
molares inferiores com pulpite irreversível sintomática (LINDEMANN et al., 2008). hum
paciente com dor geralmente mostra-se ansioso e com medo do tratamento tomado. Este
medo acaba tolerando a sua tolerância à dor e, por isso, considera-se que o uso de sedação
consciente pode tornar o tratamento endodôntico mais aceitável para este paciente, pois pode
ter menor reação à dor ao fazer uso de algum tipo de sedativo. LINDEMANN et ai. (2008)
que, nestes casos, o triazolam, em dose sublingual de 0,25mg, não resultou em um aumento
analgésicas e, por esses motivos, seu uso como medida pré-operatória para elevar o sucesso
inferiores com pulpite sintomática foi investigado por STANLEY et al. (2012). Esses autores
observaram taxa de sucesso da ordem de 50% para a injeção anestésica para o grupo em que o
óxido nitroso havia sido utilizado, valor significativamente maior do que o detectado para o
ainda é bastante reduzido e, por esse motivo, a eventual potencialização da eficácia anestésica
ainda não encontra fundamentação adequada. Contudo, diante de um paciente ansioso e com
uma boa anestesia e lançar mão de anestesias complementares, até mesmo, a administração de
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
principalmente nos casos de pulpite irreversível, nos quais o paciente se mostra com
hiperalgesia, e, consequentemente, abatido, sensível e menos tolerante devido ao sofrimento.
Quanto ao tratamento de pulpites irreversíveis, a anestesia adequada torna-se uma etapa ainda
mais complicada devido à presença de mediadores inflamatórios que dificultam a ação do
bloqueio anestésico, dificultando o bloqueio da transmissão do impulso nervoso.
Para realizar o tratamento endodôntico de molares inferiores, a técnica anestésica
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diretamente na cavidade pulpar que, apesar de ser bastante dolorosa para o paciente, mostra-se
altamente eficaz e pode ser incluído na prática clínica do endodontista como um último
recurso em casos de dor por pulpite. A anestesia intraóssea trata-se de uma técnica altamente
invasiva e que não convém ser realizada, pois parece ser possível conseguir uma boa anestesia
em molares inferiores com pulpite funcionando corretamente conforme outras técnicas disponíveis.
são as técnicas complementares que podem ser utilizadas. Sugere-se ao profissional que
escolha uma das técnicas para anestesia regional de molares inferiores de sua preferência
presente nos casos de pulpite irreversível. Nestes casos, a atividade do nervo sensorial
periférico se mostra alterado, mais sensível frente aos estímulos, há a presença de mediadores
inflamatórios responsáveis pela dor, e o pH da região se mostra muito diminuído, o que reduz
casos inferiores, pois modificações do tipo de anestésico não encontram suporte suficiente.
Por ser um anestésico relativamente novo, a articaína ainda é objeto de muitas pesquisas
científicos e discussões que se destacam principalmente o seu início de ação rápida e alguns
Conforme ASHRAF et al. (2013) e SRINIVASAN et al. (2009), a articaína poderia ser
considerado mais eficaz que a lidocaína no bloqueio alveolar inferior em casos de inflamação
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presente, porém é necessário um maior número de pesquisas para justificar sua adoção nas
terapias endodônticas. Diante do exposto, revela-se ainda mais seguro ao profissional
selecione a solução anestésica mais indicada para cada paciente e execute a técnica
anestésico de forma correta. Da mesma forma, é importante que a solução anestésica
escolhido pelo profissional seja concomitante de algum tipo de vasoconstritor para otimizar o
tempo e melhorar a eficácia anestésica, já que o tratamento endodôntico requer uma anestesia
pulpar profunda e um tempo clínico considerável. O aumento do volume de solução
anestésico utilizado para bloqueio desse nervo alveolar inferior também foi descrito.
AGGARWAL et al. (2012) sugeriam que dobrando a dose de um tubete para dois tubetes de
anestésicos, o espaço pterigomandibular é preenchido mais rápido e uma maior quantidade de
solução anestésica fica em contato com o nervoso. Esse aumento de apenas um tubete não traria
riscos de superdosagem anestésica para o paciente, porém seu emprego deveria ser adotado
somente em casos específicos.
O que os pesquisadores sugerem como uma opção segura e comprovadamente eficaz é a
administração de anti-inflamatórios previamente ao tratamento endodôntico, pois além de
aumentarem a taxa de sucesso anestésico, os anti-inflamatórios auxiliavam na remissão do
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4 CONCLUSÃO
A partir da revisão de literatura realizada, pode-se concluir que muitos são os recursos
alternativas apresentadas na literatura para aumentar as taxas de sucesso da anestesia pulpar
de molares inferiores com pulpite irreversível, mostrando-se como mais eficaz a
administração de anti-inflamatórios previamente ao tratamento endodôntico e as injeções
anestésicos complementares.
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