Uso racional

de medicamentos:
2
temas selecionados

Medicamentos essenciais: vantagens

de trabalhar com este contexto
ISSN 1810-0791 Vol. 3, Nº 2
Brasília, janeiro de 2006
Lenita Wannmacher*

"A primeira lista constituiu a maior revolução na história da medicina,

farmácia e saúde pública." Médecins sans Frontières, 2000

Resumo
No ano em que a Rename 2006 vem a ser publicada
no Brasil, constituindo um documento norteador para
a assistência farmacêutica no Brasil, parece oportuno
divulgar o conceito de medicamento essencial, o
propósito e a abrangência de construir uma lista de
medicamentos essenciais, os critérios de seleção desses
fármacos, os desafios e as expectativas que se seguem
a tal iniciativa nacional.

Introdução

N o momento em que a Relação Nacional de

Medicamentos Essenciais venha a ser pu-
blicada no Brasil, em sua revisão de 2006, parece
oportuno falar sobre a história dos medicamentos
essenciais e de quanto os mesmos corroboram para
o uso racional de medicamentos.
Os quase trinta anos
da experiência mundial
Em 1975, a Assembléia Mundial da Saúde pediu à
Organização Mundial da Saúde (OMS) para asses-
sorar os estados membros a selecionar medica-
mentos essenciais com qualidade e custo razoável.
Em 1977, publicou-se a primeira lista modelo
de medicamentos essenciais com 205 itens (186
medicamentos). Desde então, 14 revisões foram
publicadas, e 156 países membros adotaram listas
de medicamentos essenciais. Ao correr desses
anos, a lista foi muito atacada: pela indústria que
a considerava demasiado restritiva e por organi-
zações não-governamentais que a criticaram pela
falta de alguns tópicos, especialmente referentes
ao tratamento da AIDS1. Embora não oficialmente,
também tem sido criticada por prescritores em

*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS.
Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de
Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.

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todo o mundo, os quais a consideram insuficiente,
por não compreenderem o sentido conceitual
da lista e as conseqüências advindas de sua ado-
ção. Nos últimos anos, os critérios de seleção de
medicamentos mudaram seu embasamento: de
uma abordagem orientada por experiência clínica
passaram a basear-se fortemente em evidências.
Houve também preocupação crescente com a
transparência do processo e a isenção dos mem-
bros do comitê internacional que confecciona a
lista, os quais devem aliar competência técnica a
total ausência de conflito de interesses e profundo
senso ético de abrangência global.
Em 2002, mudou a definição de medicamento
essencial para a OMS2.
Medicamentos essenciais são aqueles que
satisfazem às necessidades prioritárias de
cuidados da saúde da população.
Tais medicamentos devem ser selecionados por
critérios de eficácia, segurança, conveniência, qua-
lidade e comparação de custo favorável. Devem
estar disponíveis em todos os momentos, dentro do
contexto de funcionamento dos sistemas de saúde,
em quantidades adequadas, em dosagem apropriada,
com assegurada qualidade e a preço que os indiví-
duos e a comunidade possam arcar3. Nas listas de
1997 a 2005, os medicamentos incluídos giraram
em torno de 300.
Os membros do comitê de especialistas compre-
endem entre 7 a 10 integrantes, em sua maioria
médicos e farmacologistas clínicos, embora farma-
cêuticos e profissionais de saúde pública também
sejam incluídos. São selecionados a partir de perfil
traçado pela OMS, pertencendo a diferentes re-
giões geográficas, mas não sendo representantes
oficiais de seus países.
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Propósito e conseqüências de uma
lista de medicamentos essenciais
Trabalhar com conceito de medicamento essencial
e lista de medicamentos essenciais selecionados por
critérios fortemente embasados em evidências faz
parte das dez recomendações que melhoram o uso
de medicamentos em países em desenvolvimento4.
Seleção cuidadosa de número limitado de medica-
mentos essenciais permite melhorar qualidade de
atenção à saúde, gestão dos medicamentos, capacita-
ção dos prescritores e educação do público, inclusive
em países ricos5. O impacto da adoção de tal política,
se efetivamente posta em prática, é de manejar me-
dicamentos mais eficazes, mais seguros, de menor
custo e, por conseqüência, garantindo maior acesso
à população. Algumas das conseqüências políticas
da lista modelo é a adoção desses medicamentos
para as doações por organismos internacionais e
para ressarcimento dos custos de prescrição por
seguros-saúde de alguns países.
No Brasil, a Rename (Relação Nacional de Medicamen-
tos Essenciais) é considerada “...base para a organiza-
ção das listas estaduais e municipais...”6 e “instrumento
racionalizador das ações no âmbito da assistência
farmacêutica”7. Ainda que não se constitua em lista de
pactuação para o Sistema Único de Saúde, vem sendo
orientadora da construção das listas locais.
Numa perspectiva nacional, a seleção leva em conta as
doenças prevalentes e de relevância para a população,
as condições organizacionais dos serviços de saúde, a
capacitação e experiência dos profissionais, a qualidade
dos medicamentos registrados e disponíveis no país e
os recursos financeiros alocados para a saúde.
Na prática quotidiana, as vantagens incluem melho-
ra de qualidade da prescrição, levando a melhores
desfechos de saúde. Há menos erros de medicação.
Embora medicamentos possam ser individualmen-
te dispendiosos, há melhor aproveitamento dos
recursos e menores custos por meio de compra
em escala maior e simplificação dos sistemas de
abastecimento, distribuição e reembolso.
Esta estratégia constitui um dos princípios funda-
mentais da política farmacêutica nacional porque
ajuda a estabelecer prioridades para todos os
aspectos do sistema farmacêutico. É aplicável aos
setores público e privado, nos diferentes níveis do
sistema de atenção à saúde3.
Na verdade, políticas de medicamentos essenciais
objetivam promover disponibilidade, acesso,
sustentabilidade, qualidade e uso racional de
medicamentos.
Seleção de
medicamentos essenciais
A chave para uma política de uso racional de medi-
camentos é a cuidadosa seleção de medicamentos
essenciais. Os critérios dessa seleção são pré-de-
finidos e repassados a cada instante pelos mem-
bros do comitê de seleção para que as inclusões
na lista não fujam à definição de essencialidade.
O cerne da seleção é o processo comparativo,
diferentemente do usado pelo órgão regulador
para aprovar um dado medicamento no país.
Entre fármacos registrados, os representantes de
uma mesma classe terapêutica são submetidos à
análise com base em elementos comparativos, a
fim de que o escolhido determine real e relevante
benefício clínico para o paciente. Contempora-
neamente, cada grupo farmacológico conta em
geral com vários representantes, cuja diferença
se concentra em aspectos farmacocinéticos. Por
vezes, esses repercutem favoravelmente na tera-
pêutica (absorção no trato digestivo, permitindo a
escolha da via oral; meia-vida mais longa que pro-
picia aumento de intervalo entre administrações,
com melhora da adesão a tratamento), o que não
acontece com freqüência.
Assim, levando em conta os efeitos de classe,
escolhe-se um representante com base em forte
evidência de eficácia e segurança, comprovadas
por amplos ensaios clínicos randomizados, com
robusta base metodológica e desfechos de alta
relevância clínica, geradores de resultados gene-
ralizáveis e aplicáveis às condições usuais. Muitas
vezes o representante é selecionado por ser usado
em mais de uma doença. O alto custo não exclui
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um medicamento da lista, se este representa a
melhor escolha para uma condição específica. Ele
deve tornar-se disponível para todos os pacientes
que efetivamente dele necessitem.
Na lista brasileira, especificam-se os medicamentos
por suas designações genéricas (segundo a Deno-
minação Comum Brasileira – DCB, 2005)8, sem
nomear nomes de marca ou fabricantes específicos.
Segundo a International Society of Drug Bulletins
(ISDB)9 há vantagens em usar nomes científicos re-
conhecidos internacionalmente na educação inicial
de profissionais da saúde, melhorando a prática de
prescrição e dispensação, contribuindo para o uso
racional e a informação independente, diminuindo
o desperdício e evitando erros de medicação.
Para evitar monopólio e preços excessivos es-
colhem-se, preferencialmente, medicamentos
produzidos por múltiplos fabricantes. Preferem-
se monofármacos, aceitando as associações em
doses fixas somente quando aumentam a eficácia,
retardam a resistência microbiana ou melhoram a
adesão do pacientes a tratamento. A escolha pode
ser influenciada por facilidades de estocagem, prin-
cipalmente em locais úmidos e quentes.
Só se incluem na lista medicamentos com suficiente
tempo de uso, necessário à detecção de efeitos
adversos e potenciais riscos somente observáveis
na fase de pós-comercialização.
Certos medicamentos essenciais têm alto potencial
de risco ou indicações muito específicas, ou re-
querem alto grau de expertise para assegurar uso
seguro e eficaz, sendo colocados na chamada lista
complementar da Lista Modelo da OMS. Outros
induzem rápida resistência microbiana, são muito
caros ou podem desenvolver dependência física e
psíquica. Qualquer dessas condições restringe o
emprego a determinadas indicações clínicas. Na
Rename, as restrições são assinaladas com a letra R,
correspondente a nota de rodapé explanatória.
Numa lista de medicamentos essenciais, evita-se in-
cluir agentes com similar eficácia e segurança. Menor
número de representantes facilita a prática médica e
todos os aspectos do manejo farmacêutico.
Formato da lista de
medicamentos essenciais
Se o objetivo consiste em fazer da lista um instru-
mento orientador da prática, ela deve ser única,
organizada por grupos farmacológicos, não apresen-
tada em ordem alfabética, e sim em seqüência lógica
do pensamento. A repetição de medicamentos com
múltiplas indicações clínicas em diferentes grupos
onde se inserem dá melhor idéia do armamentário
terapêutico disponível. Assim a lista assume um
foco clínico e se torna ferramenta educativa. Muitos
prescritores e demais profissionais da saúde têm
insuficiente conhecimento sobre a classificação dos
medicamentos. Logo, podem aprender com a lista
quando se reúnem fármacos com mesma indicação.
Por exemplo: medicamentos indicados no controle da
dor (anestésicos gerais, anestésicos locais, analgésicos
não-opióides, analgésicos opióides) ou fármacos que
controlam distúrbios neurológicos ou psiquiátricos
(anticonvulsantes, antiparkinsonianos, antidepressi-
vos, antipsicóticos, hipno-sedativos).
Também são selecionadas formas farmacêuticas
cabíveis para adultos e crianças, com as respecti-
vas concentrações. Em princípio escolhem-se as
menores concentrações, pois é mais fácil adminis-
trar múltiplos de uma forma farmacêutica sólida
do que fracioná-la.
Outro aspecto cabível é indicar o nível de atenção
à saúde para o qual se indica cada medicamento.
Ainda se pode referir a fonte de financiamento
para diferentes medicamentos (recursos federais,
estaduais ou municipais). Essas informações podem
auxiliar nos aspectos de gestão.
Desafios e expectativas
O primeiro desafio é a aprovação da lista. O
suporte político da principal autoridade é im-
prescindível para sua publicação e implementa-
ção. Dentre as dificuldades administrativas que
inviabilizam o processo estão o medo quanto à
falta de sustentabilidade financeira e a resistência
a mudanças na gestão dos medicamentos.
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No entanto, experiência indiana com lista de
medicamentos essenciais resultou em suprimen-
to de medicamentos de boa qualidade e menor
custo. Sistema de compra conjunta mostrou ser
útil estratégia10.
O segundo desafio é garantir ampla disseminação
da lista, abrangendo todos os níveis da gestão
pública de saúde, o maior número possível de
prescritores, os setores acadêmicos, os serviços
de saúde e os organismos profissionais.
O suporte político também é crucial para que
todas as ações se harmonizem com a lista nacio-
nal de medicamentos essenciais: listas estaduais e
municipais, listas hospitalares, guias e protocolos
clínicos, elencos dos seguros de saúde nacionais
etc. Sem tal suporte pode ser impossível a im-
plementação da lista. À administração cabe ainda
prover os fundos necessários ao suprimento dos
medicamentos essenciais.
Outra dificuldade consiste na falta de adesão
dos profissionais a prescrever medicamentos
essenciais. O estudo indiano 10 mostrou que “a
prescrição medicamentosa era irrestrita, e que os
médicos prescreviam muitas vezes as mais one-
rosas alternativas” e que “5-10% das prescrições
continham o mesmo antibiótico sob diferentes
nomes comerciais.” A falta de adesão dos prescri-
tores se deve a desconhecimento, preconceitos,
arraigados hábitos de prescrição e influência da
propaganda de medicamentos. Profissionais que
atendem em diferentes setores (público, por con-
vênio, privado) têm diferentes comportamentos
prescritivos numa mesma jornada de trabalho,
como se coubesse diferença de tratamento da
mesma doença em pacientes atendidos nesses
diversos cenários.
Os pacientes, por sua vez, desacreditam os me-
dicamentos recebidos do setor público, sendo
muitas vezes instigados por propaganda de
medicamentos feita pela mídia ou pressões de
organizações de pacientes. Falta-lhes adequada
e completa informação sobre os tratamentos
que lhes são prescritos. Daí decorre uso in-
correto que é responsável por pobre resposta,
reforçando a descrença sobre os medicamentos
fornecidos pelo setor público e o emprego de ser forma de pensar com pouco mais de 10 anos
representantes não-listados. de existência, alguns de seus precursores assim
se expressam: “A medicina baseada em evidência
Uma forma de promover a efetiva implemen- percorreu um longo caminho, mas os desafios
tação de uma lista de medicamentos essenciais remanescentes sugerem que sua segunda década
é realizar extensões da lista, como justificativas será mais excitante que a primeira”14.
escritas e fortemente baseadas em evidências dos
fármacos incluídos, formulário terapêutico dos
medicamentos selecionados e protocolos clínicos
que os incluam. Um formulário contém informa-
ções pertinentes sobre os fármacos, facilitando
sua prescrição e monitoramento. O processo de
realização é extensamente discutido em um guia
da OMS 11. Já protocolos de tratamento padrão
conectam a lista a informações essenciais de como
manejar doenças comuns5. São particularmente
importantes quando versam sobre distúrbios
tratados de maneira muito variada, apesar da
disponibilidade de forte evidência clínica. As
diretrizes devem harmonizar-se com a lista de
medicamentos essenciais. No entanto, é comum
se observar discrepância entre a lista e guias clí-
nicos e programas. Essa diferença se origina em
controvérsias médicas e conflitos de interesses.

Além de esperar que as estratégias descritas

consigam fazer eficaz contraponto às dificulda-
des mencionadas, é fundamental avaliar a adesão
dos prescritores à lista e medir seu impacto nos
sistemas de saúde, por meio de indicadores de
boa prescrição.

Cada vez mais, os gestores da saúde têm interesse

em fundamentar as escolhas clínicas e políticas
em evidência científica que provém da análise
isenta do que consegue melhorar a qualidade do
atendimento à saúde da população dentro dos
recursos disponíveis. A pesquisa clínica pode
auxiliar nas decisões sobre o que é prioritário
em atendimento, desenvolvimento de infra-es-
trutura e financiamento 12. As decisões baseadas
em evidências devem ser adaptadas aos recursos
financeiros disponíveis, levando em conta as ne-
cessidades e valores da população13.

O maior desafio é generalizar e internalizar um

novo paradigma – o das condutas baseadas em evi-
dências – em todos os profissionais da saúde. Por

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Brasília, DF: Diário Oficial da União – Seção I sobre abordagens medicamentosas
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Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados é
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Brasil e do Departamento de Assistência Farmacêutica e
Insumos Estratégicos da Secretaria de Ciência, Tecnologia
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Representantes institucionais:
James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Técnica de
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Manoel Roberto da Cruz Santos: Diretor do Departamento
de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos.
Ministério da Saúde.
Coordenação da publicação:
Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa:
Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo
do Comitê de Seleção e Uso de Medicamentos
Essenciais da OMS). Revisão de Texto: Adriana
Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor
de Comunicação: Carlos Wilson de Andrade
Filho (OPAS/OMS). Normalização: Centro de
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Editorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA);
Cláudia Garcia Serpa Osório de Castro (NAF/
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Diagramação: Grifo Design Ltda.

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seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevância clínica no contexto nacional. Tal opinião se guia pela
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estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinião de especialistas (consensos, diretrizes, séries e relatos de casos). É pela validade
metodológica das publicações que se fazem diferentes graus de recomendação de condutas. Ministério da Saúde ISSN 1810-0791

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