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GUIAS DE MEDICINA
AMBULATORIAL E HOSPITALAR
t)NIFESP/ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

' Adagmar Andriolo

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da série
SCHOR

Manolc
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 GUIA DE
MEDICINA
LABORATORIAL

•
 GUIA DE
MEDICINA
LABORATORIAL

Editor da série
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
NESTOR SCHOR
P·ó·rei:or de P:>s srad11ação e Pcsquba P
Prolcs~1J1 Thilor da Dsciplina de IJefrolo91a do Depallamerto de Medic na da
Uni\<ers,dade ícdcr.i !Jp ~iio Paulo (Unife~:i) - Escola Pau ista de Meoiona líPM)

Coordena~ão deste guia

ADAGMAR ANDRIOLO
Professe>r A:fo"to. l r1rP-doccnte cc Set~r de Patc ogia C i td do
Depa1.imer lo de Medi01a da Unive-sidade Fede·al de Sdo Pa11 o (Unitcsp)
Escola PaJ is:a de M?C:licina (EP'.t).
A~"'1~1 Médico de Bi:>qJ "ira Clinica do e eury - Centro de 'AetJ e ·a Oíag-~llca

Manole
°"1Yright C 200~ rditora Manolt LldJ., por meio rtr rnntralo WtU o Centro de Fm1c10' .Jo.iv
Marques de Ca~uo

L.19itripo: C~r_1·r(:1/tr IO Univcrsidanr 1t>dcral de São Paulo (1.Jnileçp-l!PM l

CIPIHRA~IL. CATALOGAÇÃO-:>IA-FON'IT
SlNDIC.ATO \IAUO.'llAL DOS EDITORES OF. 1 l\'ROS, RJ.

G971

Guia dr nwdirnw ambulatorial e hospita lar dt• 1nt•<licina laboralori.1!

I cooràtn.1dor Adagmar Andriol1>. Barueri, SP Manok, 2.005
(Guias tk m~c1kina ambuldtunal e hospitalar f LN!íf5P/FP.\.\i

1J1d,>i b>blioi;ratia
IS!lN 115-..?04 2000-1

1. n,ag111Í,l>w de IJborarórit> - Mannai~. guia,, tlt. 2. Laboratório< nwdirn~ - :vléll1t1ai,,

guias, err. l . lhuolol(ia de lahoratúrio< mc'c1icth - "1d1n1a>s. guias, ti<' .
1. Andnolo. Anagmar. II. Univer,idade Federal <li' Sjo Paulo. til. bcolJ Paulista dr MrdiMna .
IV. Série.

04-157 ~ . CDll 61 6.0756

rnu <. 1c.-074

To..los •)< c1iretto> rei.ervados.

:;.Jen.huma pane deste livro podcr.i ser rrproc1111ida. put qualquer procc-;<o. \t'TTI a pcrmiss.'111
cxpres~ci du1.o rci1tc>res.
É proibida a rq1roci11ção por xcwx.

ia edição - 200>
!d reimpre~...:io 1006

Oirdtm d<lqui11do> pela:

l.!ditora M~nole Ltda.
Avenida \.r(i, <>71 - fambor(·
06160-1 20 - H.lr11rri - sr- B>a~il
Tel.: 111 i ·1196-MlOO - Fax: ( 11) 4 l 96-b02 l
www.manok.com.hr
iu!o<s-manok wm .hr

Impresso no ljrJsil
I'rimed 111 Hrnâl
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Autores

ADAGMAR ANDRIOLO
Prole>wr Adiunto. Lilire-docente cm Sl>tor de Patofo91a llinlGI co Depar.amento de
MP<! eira da Un 'esp-EPM. Asscsso• Medico de Bioquí'lrkd Clín1Cõ do Fleurv - Centro
de Medicina L>raqnosti<:i!.
ADRIANA OLIVER REIS
Profe''º'd Doutora da Oi~cirlina np Doerças Infecciosas e Parasitárias do Departd·
mento d!' l'v1ed1c1na da Unifesp ~PM
ALVARo PutCHINELLt Jn.
P.1to1og1sta crr co do Ccn:ro Alfa da Un1fe,p·[PM e dd Central de Ra<lio,m11noen~.i10~
do Esti!do de Sáo Paulu (C11e,p)
ANA CRISTINA GALES
l'rofe,,ord Adjunta da Di'c1p ina de Docrças lnfcwosas e Parasitárias do Deoa•ld·
mPnto dP Medicina ca U1 fcsp·EPM. Professora Ad untd dd Uri'doce A.cad4'm1ca cfa
Áred de Ciê1cias Bio.óq cas e da Saúce do Curso dP MPd dna ca Un 'cr"d.:idc S.io
rra1cisco. Diretora do l aboratorio AIPrt.-: da D!.<: phnd de Doenças ln'ecciosas e Para-
s1tana' co Oepar:a'Tle1to de Meoi<inc1 da Unifeso-EPM
ANTONIA MARIA OE OLIVEIRA MACHADO
Ml.,,lrc e DoJtora em Medicina oe a D1sc1p11na de Docrças lnfecc1o'ir.s P :>arasit<lr cll do
Departamento de ~/co1ona da Uni'P'P·(PM Diretora do Ldl.Juratór o Clínico do Ho,.
p1tal São Paulo.
CELSO GRANATO
Prole''º' Ad.unlo da Disciplina dt> D0Prç11~ lrfPcciosas e Parasitár·as do Depanamen·
to oe MPdiriníl dn Ur fosp EPM. Assessor IV1éo1co de lmunupatoluyid e Doenças lnlec·
dosas do Fleury - Centro de Medic1nc1 Dic1y11ó,liLcl.
DURVAl ROSA BORGES
Profe,:.ur T1tuld1 da Di";p1ina de Gastroenterologiíl do Depa~amc~to de Med1c1na da
Urifesp·EPM
ELIANA B. N. RODRIGUES
Patologista Cllr1Ca e Pos·graduanda em D1~turb10:. Metc1bólicos e Risco Card•O':i!St"ular
pela U, fesp-EPM.
ELIZABETH MARIA A. RoTONDI
Peito ogi'kl Clínica do Setor <lP P111olog1a Clinica da Ur .fcsp·EPM.
FRANCISCO L. s. CorRINf
Mestre em Patolo9a Clínic~ pelo Setor de Patologia Clí, cada Unife,p-El'M

V
JOSÉ Gil.BERTO H VtF.IRA
Protessor Adjunto do (U'SO dí' Pó,-grr.dtBç<io em E·1doc.r ·1oloq1a do Departa'Tlento de 11/cd,cina da
Unitesp-CPM. Assessor Médico de E1docr ,nlog u do ílc:u1y Cencro de Medicina D1agróstica
LVIS EDUARDO COE'l.HO ANORADE
Pro'es;ur Adjunto, L1vr~oocen1e da Di,cirlina de ReJ111Jlolo91a do Departamento de Mec1cina ca
Uni'esp-EPM. ~;essc1 Védico de lr1u11opatolog1a e Doenças Rrurr~tica' do ílec1y- Centro de Med1-
nna [)i;;gnós1ica
MARIA Luc1A G. e.FERRAZ
Profesw·a Ad. until dd D& ;JI ria de Gas:roe'lterolog a ao Departame'lto rif' Memc. l'J dJ U1ífcso-EPM.
Chefe do Seto· de Hep<1t1tc>' d.1 lJr1fpçp-EPM. As;e;;ord 11/éd ca de <>a,tropntProlog1n e Hcpa:o ogía
\lo FleJ"{ - Centro de Med1c 'lil D1ognoçtica.
PAUi.O LESER
Professor Adjunto da Disciplina de RPumacoln91a do DcµJ1lamen'o de Med cina d<i Un1•csp ~PM.
AssPssor Mécíco de hncm.ipc1tclo9ia e DoPr.çaç Reum~tltij> du FeJ''f - Centro de rv.ed cina D1agnó'-
tica
RUI M. DE BARROS MACIEL
ProfE"i.sor Tih.. ar d.; Dí><-1> 111c1 ce Encocrinolog1a do Dcp.l'lJrrcnto de lv'ec cina dd U•1ífesp-EPi\t
As~'IO' llted'co de Endoc.•1110l<>gid co Feury - Centro de r-.1eo c1na D1agnôst1Ca.

ZULMIRA DE FATIMA 8/SMARK

Patologista c1rnica do Setor r1P Pa:ologia Clinitd dd Un fe;p-EPM Asses~o·a Médic.<i <.lu Lduu1 atório
D aqnósticos da Amer ca. DirC'tora do 1aboratório Clíniw <.lo Hospita' e Maternidade Vereador José
Sloropolli.

VI
 Sumário

Prefácio...................................................................................... IX

1. Generalidades......................................................... . ...... ... 1

2. Alguns Testes Bioquímicos.... .. ... .... .. ..... ... .... .. ...... .... ....... ... 13

3. Enzimologia.. ................... ...................................... 23

4. Proteínas ........................................................... . 33
S. Diagnóstico e Acomp<Jnhamento Laboratorial do
Diabetes mellitus .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. 4 1

6. Doença Aterosclerótita Coronari<Jna ......... ................... 47

7. Avaliação das Funções Hcptiticas ........ ..... ....................... . 63

8. Avaliação do Metabolismo do Ferro . ...... ................ . .... . 69

9. Testes Hematológicos ................................................ .. . . 73

10. Dosagens Hormonais........... ... . . .. . .................................. 85

11. Microbiologia .. .. ..... .. ..... .. ... .. . .... . .................. .. . ...... ... 97

12. Imunologia das Doenças Infecciosas .................................. 149

13. Imunologia das Doenças Auto -imunes ................................. 165

VII
 14. Rins e Vias Urinárias .............................................................................. 185
15. Marcadores Tumorais Bioquímicos ......................... .............................. 215

16. Morutoração Terapêutica ................................................................... 227

17. Exame de Fe1es ................... ................................... .............................. 241

18. Citologia de Líquidos Orgânicos ......................................................... 243

•
fndice Remissivo ................ ....... ................... ................ .................................. 245
•

VIII
 Prefácio

utili1ação ck guias ou manuais procedentes de instit11ições

. universitárias intcrn,1cion.iis é bastante freqüente em
nosso meio, desde o i11fdo dól prática hospitalar pelo jovem
estudante de medicina, pass,111do pt:lo re,idenre. bem como pelo
médico pratir;mie que os utiliza para consulta rápidn r prática
no seu cotiilianu.
Entretanto, apesar de n procedência dessa literatura ser de
inqueslionávcl valor cieuufico e médico. não raramente está
aíastilda dil real prática médirn tkse11vulvida cm nosso país.
Essa disLânda ocorre não só pela disponibilidade dos meios de
diagnóstkn. lomo também dos medicamentos. Mab ainda. a
incidência e a importântia de dccennina<la~ doenças não são
suficientemente adaptadas por esses guias internacionais ao
nosso meio. !>cm dúvida. es\c disrnnciamento é decorrente <la
característica continental do Brc:1sil, com regiões distilllas que o
estuda111e e o profissional dcvcm levar em co111.il.
Por t:ssas razc1cs, deddinlos enfrentar nossa rt:alidadc, uti-
lizando o <.:onliecirnemo e a prática cotidiana ele v,)rius serviços
da Universiclaclc Federal de São Paulo ( Uniksp) F.scola
Paulista de Medicina (EPM), com base na orientação das disci-
plina!> em âmbito an1bulatorial (llospital São Paulo e Ct:nrros de
Sa1ícli- Afiliados) e hospitalar (Hospital São P;iulo. Hospital da
Vila Maria, Hospirnl do .Pirajussara, Hospital de Coti;i, Hospital
de Dia1kma elr.), onde exercemos u111a n1cdicind p1'1hlic;i de
excelentl: qualidade intelell.11al.
A rede ambulatorial e hospitalar que nossa Univer~idade uti-
liu é dign;i de nota não só por propiciar melhor ensino e práti-
ca médica. ma\ wmbém por elevar os paclrões e as exigências
neccssários p,lra urn atendimento de excelência 1' dii.:110 a que
nossa população tem direito.
Assim, mais de vinte gui;is ct1111 as orientações de serviços
e;t;ir5o à disposição dos alu110~ de graduação, do~ residentes t:

IX
 dos aluno~ <k pÓ>·graduação, bem como cios profissiouah atuantes das dile-
rentes áreas. os quais pretendemos Jtualiiar de forma que pu»amu> man-
ter uma educação médica continuada vinculada à prática mC::clicn iltual.
Este conjunto de obras caractni7J·SC pela maturidade e elevado padrão
médico dos múlt iplos scr,,.iços yut: a ll11if(·sp-t:f'Ivl oferece à comunidadt:.
Mab ainda, o <'~pírito destas obras é engra ndccido no serem oferecidos os
provento> auferido~ destes guias aos seus respectivos crntros de estudo,
revertendo e amplia11clo a possibilidade de aprimoraine1110 dl'rllífiro elas dis-
ciplinas.
O presente Guia di' Medicina AmbuTaroriaT < Hospiialar: Atedrdna laborafC'·
ria/, coordenado pelo profe~sor Acfagmar Audriolo, vis.J sistematizar para il
comuniclndt: de uu:dicos e estudantes as prinrip<1b t~cnicas arualmenLc uli·
liLadas, como 1·1wi111ulogia e dosagens de proLt>Ínils. F.le organi:i:a a prática
laboratorial das iJ rt>a<, cardiovascular. hemawlogia. dot:nça.s infecciosas.
doenças auto-imunes, nretab<Ílica~ e rins e .,,;a~ urinárias. f'omect' também
º" recentes avanços obtidos com º' novo~ marcadore~ tumorais e a nroni-
torai,:ão t t'rapfutica.
Desta mant'ira, c~te Gtúa prt:t:nchc unM laLuna na litt·r<ttura médica, com
uma visão da Medicina Taboratorial incxi~t<'n lc cm umd úuica publicação.
Mais ainda. t:I<· n•prcsenta a longa experiência de vários ~ervic,us da Unifesp-
EPJ\-l, como esforço coletivo nu i.iprimoramcnto do diagnÓ'>I iro méditu.
Dt:ve-se notar que a ativiclacle .K.idt:mica. entre outra5 (u111/1t's, t'nvolve
a produção de material cducaàonal. 011 mrlhor. proporciona cdu1.ação mé-
dica continuada. e estes guias se propi>em a 1al. F.nfotizan1os que essa ativi·
dade tem sido 11111i1<1 pouco valorizada pelos atuai., critério'> de avaliação da
produção científica dos docentes. Dessa maneira. no>~o oi lt;i r ;io~ parti-
cipanres-autore~ destes guias é revestido do mais elevado cspíriw univer-
sitário e científico.
Para a rt:;i lizilçílo desta série n~n poderia !altar a participação da Editora
Manok <0111 seu excclen1e padrão, a~'>nd,1d.i il padenciosa e amiga inter·
venção do ~r. R.1111iho11 Almeida.

Nestor Sehor
• Pró-n:itor de P<Ís-gr<iduaçâo t: Pesquisa e
Profes.,or Titular da Di\dplina d<' Nefrologia do
Ocpanamento de Mt:dicina da
Uuiver~idadc Federal dt: São Paulo (Uuilt'~p)
[~cola Paulista de MedicinJ (F.PM)

X
 AVISO

A Medi< in;i Laboratorial é urn campo sempre cm translormi1ç5o. As

precauções ck ~egurança padroni7.ada~ devem ser seguida\; porém,
ronfom1c nova~ pe~quis;is e experiências d.úú<:a\ amplian1 nossos co-
nhecimentos. algumas altcraçõe\ no tratame11111 e nil Terapia medica-
mentosa tornam-se nt'n·ssárias ou adequadns. Os leitores são
;iconseJhado\ a conferir il\ inlormaçiícs sobre o pro<luto fornecida~
pelo fabrica11Lc de cada nwclknrneuto a ser adlninistra<lo e verificar a
dose recomcncl:i<la. o modo e a duração dil administração, e as con-
tra-indica'>üc::'. F rcsponsabilidadt: do me;:dico, com base cm \Ud expe-
riência c 110 nmhecimemo do pacic11te, dettrmínar as dosage11' e o
melhor tratdrnento para o paciente. Nem o editor nem o autor ª'so-
mem responsahilicl;ide pur qu:ilquer prejuízo e/ou lesão a pcs~oas 011
propriedade.

0 EDITOR

A' i11fonnaçõc~ rn111tdas nos C<JJ)ÍI ulo' '~º lk re~ponsabilidndc tios a111orC's.

XI
 Generalidades

ADAGMAR ANDRIOLO

Introdução ....
·•-

A Medicina Laboratorial tem como principal ol.Jjclivo confir-

mar, estabelecer m i compkmcnt<ir o diagnóstico dí11 it:u. J:m plano
secundário, os resultados laburnLOriais podem fornert'r elcmt'JLLos
para o prognóstico de determin,1da~ doenças, além de e\l.'.llwkcer
nitÍ'rios de normalidade e <leline;ir fotores de risco evolutivo\.
Dilen·ntes profissionais da cÍrea <k 'aúde, como farmacêuti·
co-bioquí111icos, biologistas, biomédico~ e ll~micos. auxiliam o
patologista clú1iu> a atingir esse~ objetivos. Essa e<tuip(', qu,1ndo
ben1 ordenada. faz uso de vários equipamentos que podem ser
tão simples quanto unrn pipeta grnchlélda ou um tubo ol' ensaio,
ou tão complexos quanto 1u11 analisador bicromátko ou um
citômt·Lru de fluxo.
A complexidade dos procedimentos e/ou equiµan1cntos não
mantém nenhuma relação com a importância da informação
obtida. Poi exemplo, a simples observação criteriosa de um soro
pode possibilitar o diagnóstico d1• clislipidemia associada ao risco
de docnçn Merosderótica coro na ria na.
 C.kntc dos conhecimentos e.,pecíficos de fisiologia, bioq uírnica, hi~tologiil
etc., o L,1l>orméiri.o Clínico obtém infor111a<,Õl·~ por meio de um trabalho sis·
LemátiC'o e minucioso, subdividido em 11nid11des denominadas ensaio, teste
ou exame, que procttra re~ponder a uma p('rg11nta especílica. que pode ser
objetiva: existe hiperglin·mia'? Ou abrangclllc: existe doença?

Características dos Exames Laboratoriais

Cada l'x;irne laboratorial possui cara«tcrí~ricas que dcterminatn a 4uali·
dade e. conseqüentl·mrnte, a ditáda do resultado.
Exatidã o 1; a capacidade do n1étodo t'm fornecer re~ultados os llldb
próximo\ possíveb ao 'a lor verdadeiro do parfunetro m1·nsurado. Pode ser
" avaliada cm um Leste que tenha, como amo~tra, padrões em concentrações
conhecidas e variadas.
Precisão pode ser rckrida corno reprodutibilidade dl> ksLe. i\to i', o~
resultado~ ~iio próxi1nos e11 tn: si quando ocorrem detcrm inações repetida'
em urna mesma amo~tra.
Sensibilidade é a probabilidade du resullado ser positivo (anormal) na
presell(,a dt: doença. Entende-se essa car<.Kterística como o número de n:~ul·
tados vc1dadei rm positivos obtidos no estudo dt> umn população de porta·
dore~ de uma dctcr111i11ad.1 doença . .t:m relação ao e11,aio, propriamente::.
sen~ihilid,1de analítica refere-se ao menn1 \alor delectávcl que o teste ron-
st>gue discriminar de zero.
Especificidade diz respeito à po"ibilidJde do resultado ser 11ega1ivo
(normal) na aust:nci,1 de doeru,:a. A cspeci[icidildc pode ser delinidn tomo o
número dt· n·~11lrndos verdadeiro-negativo' ohridos em uma populai,:ão tk
indivíduo~ 11onnais. Fm termos de ensaio, e~pecil'iridade Jnalítica é a cap,1ci·
dadc do tc~le em identificar t'/ou quantili1.:ar apenas o analito desejado.
Se1hibilidade e espe<ilkiclade podem 'cr avaliada~ con~icierando-se que
o tl'~te e o estado de saúde de um indivíduo podem ser cxpresso\ :ipenas por
uma de duas possibilidadl.'.'s: o resuh.aclo do leste será positivo ou negativo<'
o indivíduo terá ou não uma de1.erminnd11 doença .
Com e\\Js con~ideraçi"ics, é possível elahorJr umn tabela de contingência,
com dua' linhas e duas colunas. como mostra a 1abt>la 1.1
Sensibilidade corresponde à relação VP/(VP + Fl\ ), ou seja. o nún1e1 o
de re\ultados verdadeirarnl'nte positivo\ cm rela~ão ;:io niímero to1al de
indivíduos co111 cloe111;;i.
Especificidade corrc~pondt> à relação VN/!YN + FP), 011 \t>jn, o nún1ero
de resuh11do~ verdadeiramente negdlivos ('m relação ao número total d(•
indiví1h10s sen1 doença.
O ím.li< e de resultados falso-negativo<; representa a porcentage111 na
q uai o teste deixou <k indicar a pres<:nça da doe11ç;i <' é igual à relação
FN I (F'J + VP), isto é, o número de result.u.Jo, fal~;imente n(•gativos sob11.: o
número tmal de indivíduo' com doença.

2
Tabela 1.1 _
TABELA DE CO'~Tl'JG(l\CIA PARA A AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DE U'v1
TESTE LABORAIORl/\L

Presente Ausente
T Po; livo VcrdadPiro positivo ra so-positivo
E (VP) (FP)
s
T
~ fa,so-1esativo l/crdc-Oei•o-reganvo
(f~,) (VN)

O índice de resultados falso- p o,itivos indica a porcentagem d< resulta·

Jo; po,itivos que o teste fonH:·ceu 1101 0111sencia da doença e é igual ii relação
PP/(FP + VN). isto é, o número de n·~ultados íaha1uenlc posi1ivos sobre o
núrrwro total de indivíduos sem a dol'nça.
O va lor preditivo positivo é a p1obabili<ladl' de um resultado anormal
;er vcrcladeiro. isto é, que repre,enll' a presença de proce;;o patológico. Ih'
forma tut.Jloga, valor p r editivo negativo ~ t"ntendido como a probabili
dnde de Ltlll resultado norinal ser verdadeiro. ou seja, que correspond<1 li
ausênci.i dt' processo patológico rdacionaclo no teste em qucst<lo.
Esses valores são olniclo~ aplicando-se o teorema de BayLs, o qual rela-
ciona a 'l'nsibilidade l' a cspecili<idack do teste, que são cara<.:terístíc;:1s do
ensaio. com a preval~ncia da doença na populai;Jo estudada, q11<· é unia ca·
ra<·1e-ríqicil da doença e da populnçiio.
Est<i relação é definiJc1 pelas sq;uinte\ equações:

Valor Preditivo Positivo= P X SI [P X S + ( 1 - P) (1 - II]

Valor Prcditivo l\cgillivo = [i 1 P) X E] I l( 1 - P) X E+ P ( l - SJ]

Cm que:
P - prevalência da docni,a na população e-m que o te\te t aplicado;
S = scnsibilicladc;
E = cspccificidaclc elo teste.

~oç~s de Estatística Aplic..'1da ao L?.!Joratório Clínico

Algun~ conceitos básico~ de estatística são Iu11Jamcnwis p<ira c01nprcc11-
dC'r como os rcsult.iclo!> dos testes laboratoriab ~ao interpn:téldos. Para ilus-
trar estes conceitos. t1J11Lehere-mos a realização da dosagem de glico<;c no
plasma de 100 pessoas consideradas com muito baixa probahilidade de
\erem portadoras de c1lgum distú rhio metabólico rdadom:ido aos car-
boidratos. Os rt'sul tados dessas dosngens são <1prcscn1ado; na Tabela 1.2.

l
 Freqüência simples {: o nú mero d<.: ve7.cS <.:111 que cada resultado é
obst'rvado.
Freqüência acumulada é a soma do número <lt: resultado) iguais e
i11 frrtorcs a um determinado valor.
Freqüência percentual acumulada é a expressão dt: freqüência <!Cu-
mulada cm termos percentwiis. Ela é ohtida dividindo a Irt:qüência a<.:umu-
lada pelo número total de ob)en'açõc~ e multiplicando o resultado por 100.
Nn exemplo ncima, a íreqüência percentual ílCumuJad<.1 é, numerican1cntt:,
igual à freqiiência acumulada. urna vc7. que o nún1ero de observações{: 100.
Média aritmética é \lllla medida dt: tendên<..ia central. obtida pela
divisão da soma de todos os valores observados pelo rHímcro dt: obser-
vações. Ne)tC exemplo. a média aritmética é igual a 85,4 rng/d 1.
M ediana também é urna mC'dida de tendêucia central e corresponde ao
valor que. quru1do os dado) estão ordenados. separa o mesmo número <k
valor<.:) mais altos e 111nis baixos do que ele. Se o núml'rO de observaçôc) for
par, a medinna será drfinida pda média arilrnétka das duas observDçõcs
centrais. ~este exemplo, a me<liana r igual a 84,0 mg/dL
Moda é o valor que ocorre com maior freqüência 11 0 grupo e!>ludado.
Neste l'Xemplo, a moda é igual a 82,0 mg/dl.
Quartil corn:spondc a um dos conjun 1os de valores quando a totalidade
dos dados(' dividida em quairo panes igunis. cada urna delas incluindo 25%
d;i popula<;iío estudadn.
Percentil é defi nido como o valor da va riável abaixo do qual uma certa
proporção de observações é encontrada. Por i:xcmplo. o pcrci:ntil 25 corres-
ponde ao valor ;ibaixo do q ual são obse::rvados 25% dos resultados. O per-
ccntil 50, por definição, corre~ponde à mediana. Lrn perccntil é equivak·nte
ao c.:onjunto de valores quando a totalid;ide dus d;ido~ é dividida cm cem
panes igu<Jis.
0!a Tabdíl 1.3 são apresentados alguns percenli\ da distribuição dos resul-
tados simulados na Tahr.líl 1.2.
Quando a distribuii.-ão de um determinado parâmetro é do tipo normal.
há coincid011cia lJtnnérica enrrc a média, a moda, <:1 mediana l' o pcrLentil 50.
Variância é 1m1a medida de dispersão calculada p(')a divisão da
somatúrin dos quadrndos <lo~ desvio~ dos rt:sultados individ uais cm relação
à n1falia pelo n(rmero de ol1scrvações menos urn. No exemplo da Tilbcla 1.2.
a va1i.'.i ncia C: de 156,2403.
Desvio-padrão li:l rnbérn é uma n1e<licla de dispt:rsão e corresponde:: à
• rdiz quadrada po\itiva da vari.'.incia. Quando a di)t ribuição do~ valo res é
"Hormal'' ou gau~siana. o intervalo compn:e::ndido pela média +/- um
desvio-padrão inchú 68,2 % das ob,ervações; a n1édia +/- dois desvios-
padrão, 95,4%; e il média +/- três dt:svios-padrâo, 99,6"/o. No exemplo ela
l'abclcl 1.2, o de~vio-padrão é de 12,5 mg/clL.

4
Tabela 1.2
VALORES SIMULADOS DE GLICEMIA, FREQÜ~NCIAS SIMPLES, ACUMULADA E PER-
CENTUAL ACUMULADA, OBTIDAS El\1 UM GRUPO D~ 100 PESSOAS APAREM TFtlFNTE
NORMAIS EM RELAÇÃO 110 METABOLISMO DE CARBOIDRATOS

Glicemia (mg/dl) Freqüência simple~ freqüência 11cumulada Freqüência % acumulada

60 1 1 1
62 1 2 2
63
- --- 2 4
----. 4
5 - --- 5
64
65
-- · - - 1 6
----- 6
... --
67 2 8 8
·-----
68 2 10 10
69 2 12 17
10
- - - --
3 15
-- - ---
15
72
--- -
2
---- 17
·---
17
74 3 20 20
IS
---- 2 22
---- - - n
76 3 25 25
79 4 29 29
80
81
- . -- -45 33
38
-·- -- -···
33
-
38
82 6 44 44
83
- ---
48
84
------ 4
4
- --- - - ·
52
- --- 52
48

85
---- 4 56
----
Só
- ~

59
86 3 59
8/ 2 61 61
·--···- ··-
88 3 64 64
--·-·· ·--
90 2 66 6ó
-- --··
91 1 67 67
-··-
92 3 70 70
93 2 72 72
94 4 /ó 76
95 3 79 79
96
98
2
2 - -- ---···· 81
81
81
83
100 3 8ó 86
2 88 88
2 90 90
1 91 91
2 93
-- -
93
-----
1 94 94
2
-·- ·-
% 96
(conl."n11a)

5
 Tabela 1.2 "" -· -· • • •·•· .· .-. · •
VALORES SIMULADOS DE GLICEMIA, 'REQÜÊNCIAS SIMPLES, ACU~~1ULADA F PER-
CEl'JTUAL ACUMULADA, OBTIDA) EM Ul1fl GRUPO DE 100 PESSOAS APARfNTEr~1ENTE
f\ORMAIS FM RELAÇÃO AO MFTA30l IS~!O DE CARBOIDRATOS (CONTINUAÇÃO)

Glicemia(mg/dl) Freqüênci<i simples Freqüência :icumulada Frequência % acumulada

lOS 1 91 91
110 98 98
112 99 99
-
I '5 1 1()() 100

•
• TalM! la 1.3
ALGUNS PERCENTIS DA DISTRIBU1(,.AO DOS VALORFS SIMULADOS DE GLIC~'vllA DE
100 INOIVfDUOS APAREN IE\1E\HE NOR~JAIS, APRES:l>i TADOS '~A f/IBELA 1.2

Percentil Glicemia (mg/dl) Percentil Glicemia (mg/dl)

2,5 63,0 70,0 92,3
5,0 65,0 75.0 94,2
10.:l 68,9 90,0 102.1
25,0 78,2 95,0 107,0
50,0 84,0 97,5 109, 'i

Intervalos de Referencia
Ao estabelecer intcrvnlos de rt'fcrência par<J qualquer parfüuetro. algu-
ma~ G1ractcrbtir;is do grupo ucilU<Jdo con10 nmtrolc dt'vem ser nmsidc-
r.i<.las. DC'ntrc clo:i~, destacam-se: idade, sexo, nu;a. fatores ambientais. c~ta­
do nutricional. grau de atividade lísica, prríodo de ciclo menstrual. uso de
mcdin1men10~. t'Xistência de docn\'a crônica t:tc.
Ainda que, por dcfi.I1i1,ão, as pessoas integrantes do grupo l nutrole
d('vam ~er clinic.1111t'nte normais, existem situações C'spcóli<.:a'> em que há
ncce~sidadc ele incluir indivíduos com algurnn doem.-a hem dcfi11idi1. O con-
ceito de "clinicamente normal" ou ",1parentt'mentc normal· não<'· clara-
mrntc definido, mas cm geral (' aplicado a um grupo de iudivíduos em
londi~õcs habituais de atividade fí~Ka e de clieta, ~upostélrncnte livres ele
qualquer anorm<Jlidade óbvia. A rigidez dos uitrrios para a composi<_;'io de
•
um grupo ltmuule pode variar em cada cnso, e, ern nlgumas circunstâ11ci<Js,
os cuidado~ na selcçiio extrapolam o pr6prio indivíduo e incluem seu~
chCe!ldl'ntes.
Ao cstahelecc1 os intervalo'> de rderêll(ia considcr;indo a di~tribuiçào dos
valores, geralmente siio observados os res11 ltados ct'ntrais. excluindo º'
2. 5% extremo~. Com e<,s;i metodologia, 5% dos indivíduos iniLi<JlmcnLt:

6
 a<;sumidos coruo normais, ou seja. l elll cada 20, apresenta111 n:\11h,1dos
ill'ima ou abaixo dos limites <:on,ideradu-; como rekrência.
lim teste ideal seria aqude c111 que 1150 houVe\SC \Obrcpos1ção entn: º'
resultados otnido' nos indivíduo> nom1c1is e n;iqucles çom e1 doclll;J cspccí-
Cica que o leste >t' propík a diagnosticar. Encretanto, a maimia da' detcn111-
na<.;ões laboratoriais apresc1ua uma laixa de sobrq.)()~içàn, não t•xistindo
urna linha demcircauíriti nítida entn· saúde 1· docnl,'a. A sobreposi<;ão rt"sul-
ta, em pilrtc, Lle limita<;5o da rnc10dologia, mas pode refletir, taml.i<!m, ;1 va-
riabilidade bioltígica e a graduação do pníprio processo patológico.
Os intcrv:.ilos de rderêndn <ldiuidos cstatisticainentc têm sido \Ubstí1U1-
dos pur valores críticos. di11icamenre sig1Lificativus, ou que atendam melhor
as finalidades a que se derina UJll deterrninado teste.
Tt'ste\ cujos resultados são expre'iSO' q11;int11a1ivamcnte. como ª'
dosólgens hioquí111icas. pu>sucm uma foixa Lon1ínua <k valores. l\'us tcsH·s
q11nlitacivos. co!llo exa 1ucs citolcígic.os ou pesquisa:. hioqtúmica<;, os limites
devem Sl'parar r<'Suhados de clLordo rum o grau de suspeita, mas igualmente
é po)sívd obtt>r um umtínuu de limitrs para que o resulraelo seja nmsukra-
c.lo positivo 011 negativo. ()11alquer delini<;iio de limite de rekrência pres·
supõe um cornpromisso ent1e sensibilidade e cspeciíicidt1dc. ()uc1nto mais ri-
goroso lor o critl'rio de ddinição ele um leste. ou seja. <[Uanro mais f'~treita
for a faixa dt• referência. ruaior será a espedficiíladc e menor a sensibilidade.

C!'º~ª:! d~ "-ª".~ª~~~$
O preparo du paciente e a coleta elo 111a11::rinJ a ser rxamiJJado de, cm obe·
deccr a íletcnninada<. regras, sem as quais toda J rotina labormoria I podr ~er
prcjudkada ou até lll('Smo i11viabili1ada.
Antes da cull'ta ele Jlllo~tras biológicas par.1 a reali1ação dr exames. é
necl'ss<irio ter o cuidado de evitar condi<,õcs qut' possam interkrir nos resul-
taclt". b'tas coníli<.;õrs rnduem varia1;ão circadiana, id<ide, sexo, a1.ividadc
tísica. posu1ra. jcj um, dil'la. consumo de .ílcool. tabagismo, admmht raç5o rll'
1lrogas para lins 1crapêuticos ou uso ilídto etc. Evi<lentemcutc. a boa tt'cni-
<a ·ws pron·dimt•nt<lS d<' colC'la ta.mb~m é tu udamt'n tal par;i q uc º' resulta·
dos obt'dos sejam corretos. As iníluêncías ela conrlil,'ào clínica do pacic11Lt' e
dm procedimentos da coleta são rl'ferida' como cnusas pré-an<11íticas de
vanaçiio.
Variação circadiana: ~ignifica ,1 ocorrência d« a lteraçiio cklica na con-
cemraçàn tlt• um tletem1i11ado par5merro cm !1111ção do tempo. O cido de
variação µode ser diário. mensal, sazonal, anu,11 etc. Variação diária oconc.
por cx«mpln, nas ltlnct:ntraçõc~ séric<1s do ferro e do tortisol. que podem
vari.1r em até 50% no~ horário' en rre 8 e l '1 horas e 8 e 16 horas. respccti
\'amt'ntl'. As coletas rc<1lizadas à tarde fornecem rt'SUltadus con~istentc­
mc111e ntdis bai~os para esses µarâmt>tros.

7
 Ida de: muilu\ du~ parâmetros bioquímicos pos~uem concentração ou
a1 ividade dblintas cm relação à idade do indivíduo que drprndcm de <li ver-
so' fatore~, como maturidade funcional dr órgãos e ~bternas rrn:taból icos e
massa corpórea. bm situações especítkas. os intervalos de referência devem
ton~iderar essas dil'crença~.
Gênero: além das difert>nça~ horrnu1wi~ e~pedlicas e caracrerís1icas de
cada sexo, outros p.1r.ímr1ros sanguíneo~ e urinários apresentan1-se em con-
ccntraçõc~ significa1ivamente distintas encre homens e mulheres, cm drcor-
rênLia <la~ difert'nc,as mrrabólicas.
Atividade física: possui efeito transitório sobre algun~ componentes
~anguíneo~ e111 decorrência da 1nobili:ld<;ão de água e 011trns substâncias,
além das variações nas necessidades enrrgrric;is do melabolbwo. O trabalho
muscular pode causar aumento dJ a1ivid,1cle sérica de a lgumas enzimas,
como creatina quinase, alrlolase e asµ,uLato aminorransferase. c\se aumen-
to pode persistir por 12 a 24 hora\ apch o esforço üsico. Por essa ra7ão, pre-
fere-se a coletd com o pa<.icmc em condições basais.
Posição: mudança rápida na postura rorp6rea pode cau~ar variações na
concenlra1,âo de alguns componentes séricos. ()uando o indivíduo move-se
da posição ~upin<i para a erela, por exemplo, ocorre um aíl11xo de ,íg11a e
substâncias lillrávcis do espaço iutravJ,c1 11ar para o intersticial. ~ubstâncias
não-filrrnveis, cL1cno as proteínas de alto peso molecular e os elemen1os
celulares, terão ~11.1 cnnteutra<;ào relativa elevada até que o equilíbrio hídri·
co se restabeleça. Por <''isa ra7~io, nh eis de albumina. colesterol, trigli-
u~rídeos, hcmatócnto, hemoglobina. de drogas que se ligam à' proteínas e
o número de lcud1citos podem ser superestimados. Esse aumento pode 'ier
de 8 a 10% da concentração inicial.
Jejum: o período de jejum habitual para a coleta de sangue para exames
laborato1iais de roti na é de 8 horas. A m11ioria dos cxameç requer 4 hora~,
e algumas situações especiais, corno rm cn.so de crianças de.: pouca idade.
putleru requerer 1 ou 2 horas apenas. o~ t>stadoç pós-pr,1ndiah, em geral.
são acompanh.idus de turbidez do ~oro, que pode intcrkrir rm algLunas
metodologias. Para a do..agem de 1riglicérides. por exemplo, o tempo de
jejum deve ser de 12 a 16 horas. Jejum alima de 24 horas causa elevação
significativa na roncrn1raç<lo deste lipídco por serem e~timulad11s os meca-
nismos fisiológicos mohili7.adores dos lipídeo\.
Dieta: mesmo respeitado o período de jejum, dependendo da dictn
prévia, pode h<1vcr i11terferênda na conccmração de alg11ns compnnculn
bigquín1ico~ \~rilo\. Alterações bruscas na dieta. como ocorre nos
primeiros dias d(• uma internação hospitalar. exigen1 ee rio tempo para que
alg11ns par;'1111etru~ n:tornem aos nívci~ basais. Mt>~mo qu,rndu ~ão ana-
lisados outro\ materiais biológicos que niio o sangue. alguns exames
exigem dieta prévia específica, com inclusiin ou exdu~iio de determinados
;i limentos.

8
 Álcool: o t:onsumo esporádico de etanol provoLa ;ilteraçõcs significativas
e quase irn<'cliatas na concentração plasmática ele glicose e ácido láctico e
mab larctias e de retorno à 11orm<1lidade 111ai~ demorado de triglicerícleos. O
uso prolongado causa elevação da atividade da gama-glutarniltr<Jnsferase.
Tabagismo: o hábito de fwnar causa clevaçiio da co1H:entração de hemo-
globina, do número de lcut:<Ídtos e hcmád.is e do volume corpust:ul<ir médio.
Reduz a Lonn•mraçãu de HDL-colcsterol e elcla uma ~érie de 011trn!> subst<1n-
cias. unno adrenalina, aklosteron;i, antígc.:110 carcinoemhriilnico e corlisol.
Drogas: d adrninistrac;ão de drogas pode causar variações nos resultados
laboratoriais. 'eja pt:lo próptio ell'iro fisiológi<.:n, in vivo, ou pela interlert·n-
cia a nalílica. in vitro.
Aplicação do torniquete: ao ser aplicado por llffi tcn1po ele 1 a 2 mi-
nu to~, ocorre aurne11to da press5o intravascular no tcrril<Írio venoso. o que
facilita a ~da cl<' líquido e de molécula' pequenas par.i o espaço intersticial,
l' resulta em he moL011ccntração rt'lativa. Se o Lorniquete pem1anecer por

mah u·mpo, il esla\C venosa far.'i co111 que <1lteraçf>e' mctabóliLa\, como
):lirólisL' anaerc'>hia, elevem ;i concentraçiio de Jactalo, com redw;iio do prI.
Gel separador: alguma~ veze\, o sangue ~ coletado em tubo' que con-
tún llma substiincia gelatinosa cuja finalidade é agir cmno uma barreira Hsi-
ú1 en tre as hemácias e o plasma. apt'I~ a centrifugação. Estt: gC'l é um
polínwro, com densidade e'pccífica de 1,040, e con1~m um acelerador da
coagulnçào que pode libcrnr partículas que interfert'm com eletrodos sele-
tivos t: memhranas de di.ílise, causando varia-.ão no volume ela amostra e
inlerlt'n:ncia <'m algumas dosagens.
As varia<,Õ<'S decorrt:nt('S do ptuLedimento técuico propriamente dito são
denominadas causas analí1icas, e aquela' decorrentes de cálculo~, 1.r.insctições
ou intl.'rprctat,5n de dados torrespondem fls causas p<Í' ·i'lnalíticas. [\'k'lS valia-
,,-)\..., \.'io men,uradas pelo conrrolc de quJlidade interno e externo.

Princípio~ Cer~~- ~-e C(»_let~--

~J roleta de material para exames. Lorn freqüêud;i são utiliLddo~ frascos
dt' \'idro ou pi htico Lom anticoagulante\ cspcdficos. indicado'> pela cor d<is
tamp.i,, como mos1 rJ a Tabela 1 .4.

Tabela 1.4
CORE~DAS f/1MPAS DOS rusos DE COLt íA DE SANGUE C0\1 SEUS RESPfCTIVOS
ANTICOAGulANTES ECONSrRVANTES

Ant1coagul.1nte TestP
Ncnrurr [xames soro'égiws P b1oquírricos em gPral
Cilr~to e dextrose Martl>rr a viabilidade dos er tródtos
EDTA lie':logra~a

9
Tabela 1.4 ........ -
CORES DAS TAMPAS DOS TUBOS DE COLETA DE SANGUE COM SEUS RESPECTIVO)
"'
ANTlCOAGLLANTES E COl\)~RVAf\ TES (CONTINUAÇÃO)

Cor da tampa Anti coagulante Teste

Cinza FlJore:o e oxalato Glicemia
Verde fleoari·)a Teste; de coagula~ào
P1e:a CilrdlO tamponado 11e"lo;;edimentação
AzJI Citrato T~te; de coagJlação

/\ técnica para a coleta dt' \a11gue venoso pode St'r re,u1nida da seguinte
forma:

J. Vt·rilique quah os examt'\ 'ºlicitado~ t: prepare 1ouu; os matt:riais

necessários, iuentHicando todos os tubo' que serão utilizados.
1. lllt:nlifique o pacienH>, pergunLando o SeL1 nome completo. Nunca us1· o
nlimno <lo leito como identificação.
-~- Vl'rilique se o paciente está t'm condiçÕe\ adequad;i, pdía a coleta. e'pe-
cialmentc ª'que se referem ao jejum e ao uso de eventuais meuk'ações.
4. lnlonne ao paciente o 1ipo 1.k coleta que scní realizcluél.
5. Posicione o paciente, de forma conlortávcl e segura.
6. Em caso de cokta ue ~n~uc de uma veia no membro superior. pt·~·a ao
pnciente para abrir e kd101r a mão algumas vezes parn que a~ veias,
Lornem-5c m.1b palpáveis.
7. E;colha a veia mais adequ,Hla, observando o calibre e a mobilidade. SI' o
paci<'ntt: e'1ivc1 com equipo dr \oro cm um dos braço\. colete a amostra
do outro. Ger;ilrnente as vcia5 <la Ioss;i ;intt'lubital ou a veia cubit,11 me-
diilna são adequadas íl punção.
8. Comece il li111pt:za no lm:al da punção (Olll algodão e1nbcbido em álcool
.i 70% ou soluç.io iodada a l %, e continue <li\tanciando-se da rq,:ião
com movimento\ dn.:ularcs.
9. 1\plique o torniquete algun\ Lemúnecro~ ati1na do torai elll que será rea-
lizada a p11n15ão, mas nunca o deixe aplitado por mais de um minuto.
• 1O.Procure fixar a vl'ia com o~ dedos polegar e indicador, acima e ab11ixo do
locai <la punção.
11.Faça a venopurn,:ão penetrando a agulh;i na pele cm um ângulo aproxi·
111auo de 15º cm relaç5o íl Mrperücic do braço, com o bhel da agulha pilra
cbna.
12.lnsira a agulho na veia, de fomrn suave ma\ rápida, evitando ª"~im 11
dt'\t·onforto. Se estiver usnndo ~eringa. puxe o êmholo lentamente, à
medida qu<' o sangue for preenchendo o tspaço deixado. Se cstivtr u~.rn·
do sistema de coleta a vácuo, posicione o tubo e aguJ r<le seu enchimento.

10
 13.Depob de obtido o volu1ne de sangue necessário, libere o torniquete. Niio
retire a agulha sem antes removê-lo.
l li .Ante~ de retirar a agulha, coloque um algodão estéril no local da µuw.;ão.
Retire-a e exerça press5o no local por alguns 11Liuu1os. Se possível, peça
ao paciente para continuar la:i:endo pr essão mocleracla no local.
15.Se a colern foi com ~cring;i, 1.ran~fira o sa11gue para os tubos apropriados.
16.C:iso tcn ha usado l'ra~co~ (.Ollten<lo anticoagulante. 1nisturc o sangue por
inversão. Não agite vigorosamente os tubos, apenas inverta-os repetidas
ve1c:s.
17.Mantenha-se atento ao estado do pacie nte; pode ocorrer mal-e~lar.
18.Descarte adequadamente todo material cu111aminado.
19.Encaminhe as amostras ao laborntório o mais breve possível.
,,
B~b.~~!».9!i:'~~ Compl~~~~~! ... _............... .
BJK11~. C.A. & AsHwoo:>. E R. Tiet7 tPxthook of clinica/ chemistry. 3.ed. F ladélf ia, W.B.
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!:> MATIONA_ Cm.<MITIEE =oR CUN CAL l.ABORiCORY STANDARCS. " lnt erforcnce testing in d inili::ll
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sn ngton, AAC e Press, 2001 .

11
•
 Alguns Testes Bioquímicos

ADAGMAR ANDRIOLO

Aind,1 que os avdll~os nos recursos diagnósticos trnhain sido

µranck~ nos último<; anos, com a inclu<>ão de novas e revolu-
cionárias metodologias, romo os ensaios imunoen7imáticos. a
ndclometria e a~ técnkas de biologia moit'tular. a doo;agem de
alguns p.1rilmetros bioquímicos clássicos aincla é relc"ante para
;i monirnr.i~·ão de numl'rosas doenças.

Ácido Láctico
O áciclo 1Jc.1ico é um dos marcadores do processo de rcspi-
r.ição c:d1ililr Alteraçõc:- 11t'ssc processo por má perfusão 1ed-
d 11;i l ou por dhtunção 111i1oc.·undrial resultam em elevação da
curn::en tração dr ácido lá<.Li<:o s<mguínco. A do'>agcm deste ác.ido
110 sang11(' (: útil no diagrn'islico de acidosc láctica. a qual pocle
ou1rn:r dc forma idiopática 011 secundária a vários distúrbios.
corno h 1poxia letidlli:il, cxerrÍt'io físico intenso e mi opa tias ~evr-

13
 ras. l:!m decorrência da instabilidade do áciclo IJctico, o ;angue precisa \t:r
desprotcini:tado imedim;u11ente após a cole La. q 11e deve ser realizada se111 a
aplicação de garrote. para evitar estase \anguíncn. A dosagc.:m do ácido lác-
tico antes e apú; exercício tísico permite avaliar a capílcidade respiratória
celular. O~ imrrvalo; <le referência são ele 5, 7 a 22.0 mgldL para sangur
venoso e de 3,0 a 7,0 mgldL para sangue arterial.

Ácido Úrico
O ácido úrico circulanrc é o produto final <lo mewboli~mo das purinas
presentes na dieta, ou o re;ultado de síntese.: endógrna. A ;ínte~e diária é de
aproximadamente 400 mg <' os precur~orcs de purina~ da dieta contribuem
com cerca de 300 mg/dia. Setenta e cinco por cento cio 5cidu úrico form<ido
siio exlretados pelos riu~, <' o restante é secretado para o 1rnto gastrinLesti·
nal, onde é metaboli7ndu por bactérias. A enzima xantina uxidase possui
papel relevante na prodw,"ão cio ácido úrico, participaudo em vários proces-
•
M>s do metabolismo enclôgenu.
A excreção renal <le áddo úrico é um procedimento u>111pkxo que inclui
quatro fases distintas: filtração glornernlar; reabsorção ativa e111 túlnilo con-
tornado proximal de mais de 98% da quainidade filtrado; \ent·ç5o. tan1bém
aLiva, nn porção distal do túbulo contornado proximal; l' reabsun;ão pós-
sc-crctúria em túbulo distal.
A concemração plasmática <le áddo í1rico não possihilita previsão da
exrrrçiiu urinária, sendo que um núnwro considerável de pacit'ntes hipe-
ruricêmiC'o~ pode manter-se nonnouricoqírico e vice-versa.
O ácido úrico possui dois próton~ dissodáveis: o pril.neiro, com u mil toa~,.
Lanlt' ck dissociação cm pH 5,4, e o st'gundo, em pH 11.0. Em uma urinil
com pll 4.5, aproximadamente 95°/., do áddo úrico presente permanetem
na formn n5o-dissoóada, e a solubilidade é de 60 a 120 mg!L. Ern umn
amo~tt,i tom pH de 7,0, cerca de 95°;., e;tãu ionizados e a solubilidaclc- é dt'
1.400 <1 1.600 mg/L. Dessa forma, não,{, i1 cnncemração cio ácido úrico, m<J\
também u pll dJ urina são fatores imµurtantes na avaliação do pacit-nlco
pruµe11~0 a cálculos contendo ácido úrko .
.A c·xre~~iva ingestão de purinas e/ou de ~eu~ precursores metabólicos (- i1
causa maí' comum de hipcruricosúria. mas o aumento na \Íntcse pode ~cr
re~ponsávcl por alguns casos. Defeitos mc-t,1bôlicus envolvendo a síntese cio
ácido úrico podem indLrtir à litíase urinária. Dois processos distintos siio
descritos: um, deu1rrent<' dn hiperatividack da fusfurribo~ilpirofosfato sintt··
tase, e outro, causado pdd <leliciência da hipoxa11tinil·guani.na fosforribosil-
transferasc. Defeito; tubulares renais tamhém podem provocar hiperuri-
cosúria. sempre acomp.111llilda de hipouricc111ia. t\ Tabda 2.1 apresenta as
causas mais c01nuns de 1iiperuricemia.

14
Tabela 2.1
CAUSAS MAIS COtv'IUl\I) DE HIPERURICEMIA

Essencial
Superp'oCJ<;.10: associ<1oa à h perur:cos~ ria
Baixa exueção. as>ociada à Jricosúria normal ou rebaixaoa
Retençao renal
lns:ific éncia rc1a c:ônica
Drogas. dü~11rns. salicilatos, ;>irazinam1da, ctJ rnbu:ol
TóxicO'> cnurnbo, álcool
Acidúr,<J' oro~ricas· acetodcetato, ac:ato
EndocMopat1as: hipotireoidisr-o, 11iperparat1rE>oidisn10
Aumento da re<idagem de ácidos 019ànicos
Sirdror1e mieloproli'crativa
Quimiote•apia
0Pfeitos enzimáticos espedficos
Comoleto; dei (ênciJ de '11poxantina-g11anin;: fosiorribosi11ransfP1ase (s:1orome de 1esch Nyhiln)
P•rcia · ano1malicadc ckJ fos~orn:icsil-0trofos'ato s ~rerase -

Hipouricenüa é a condição na qual a concentração ~érica de .icido úrico

mantt'm -~e pcrsis1<·ntcm"'11rc <il>aixo º"'
2,0 mg/dl. Pode ~cr de' orrenk da
redução na velocidade de sínt.t·se de urato efou do aunlt'nlO na depuração
tt'nal dt' ácido úrico.
r-.•Tenor vrlocicl.ldc de sínte~c pode wr em razão da defidênt.ia na ativi-
Jadr da xanti.na-mddJ~t', coruo ocorr"' na xantini'1ria. t' do bloqueio larmn-
cológiro dcs~a cnzim<1, geralmente por alopurinol.
A~ tausas de aumento na dt'puraçiio renal de ácido úrkl1 provavrlmentc
dccurrcm de vários tipus 011 grnus ck di~túrbio~ da fur1ção t11hula1, t' cm
geral O(orrcm associadas a outras anorma lidades, corno hipofo~fa1t'mia. o
que s11t1cre a presença de uma variante da síndrome de Fanconi.
Os méwdos ruais utilizaclos pani a dosagem 'k ácirlo úrico. cm ~oro e
Ul1113. ~iio OS t'SpCCtrofototllétriCO\ C OS t'llZÍffiiÍtiCOS. 0~ prim<:'irOs h,1sciaJ11-
S\' na oxidação do <iddo úrico à alamoúra, com pn~tt'rior rc-dução do ácido
lo;,lo1ungsLico, gerando um composto anil. Várias modilica,,i>cs de.,~cs
111r1odo., foram prop1"tas para aumt•ntar a ~cnsihilidacle e cstahilizar a cor
li lld 1.
Do., méwdos e1uimá1iros. º'
qu<' utilizam a 1iricasc são us mais Jplici1-
d1" A cs1wcialid.idc de.,scs m~wdo., ('maior que .i dos rsp"'c:uo!otomt'rriuis.
b1,1 c111.ima ratalisa a oxi1fação do ácido úrico em al<111toÚ1a e peróxido de

15
 h idrogênio. A purtir <le~sa rc<1ção, pode s('r quantificado o ácido tí rico, por
exemplo, mt:dindo a vuriação <la absorbância em comprimentos de onda
entre 290 r 29 ~ nm. ou por uma segunda reação, lld qual o peróxido de
hidrogênio oxida um cromógeno e cau~a o surgimc·nto de um compo5to co-
lorido.
A avaliação do metabolismo do ácido úrico. c111 csrwcial no pacienle con1
cákulo urinário. inclui as dosagens no soro, na urina. a monitoração do pH
em u rina retente e o examr microscópico do ~edi1nento urinário. corn
pe~quisa de crist<lis. Soro e plasma ~ão amostras adequada~. mas ,ícido
ctil1·110diaminott:Lraacético (EDTA) e fluoreto de sódio niio devem ser uti-
lizado\ como arnicoagulantes por intcrfC'rir<:"m em alguns 1uélodos.
P.1ra a dosagem urinária, deve-se preferir alíquotas d<' amostras coletadas
por pt·ríodos de tt·mpo prolongado~, como º'
de 24 horn~. com a finalidade
de minimizar variações moment.lneas nas taxa~ de cxcn:ção. A urina deve
t!'r o pH elevado durnnte todo o período de cole1a pela adição pr~via de
hidróxido 011 bicarbonato de !>Ódio ao fra~co. na proporção d<' 5 gllitro de
urina. para prevenir a prccipita~ão de urato~ e sua adsorção às paredes do
rccipil'nte.
A Tabela 2.2 ciprcsenta os intervalos de rcfcrênci<l pnrn o ácido úrico
~érko. nas cliíercntcs iaixa'> etárias, de acordo com o sexo. segundo Soldin
et ai.

Tabela 2.2 . . ~ =:;=="""''"'mn-lllOlllCIS!lll•""·"=.."'·o>O'l l

INTERVALOS DE ll.EFERÊNC IA PARA O ÁCIDO ÚRICO SÉRICO

Faixa etária Sexo masculino (mg/ml} Sexo feminino (mg/ml)

Menos de 30 dias.. 1,2 a 3,9 1,0 a 4,6
1. a 11 meses 1,2 a 5,6 1.1 a 5,4
1 a 3 anos 7, 1 a 5,6 1,8 a 5.C
4. a 6 anos 1.8 a 5.5 2,0 d 5, l
7 a 9 anos 1,8 d 5,4 1,8d 5,5
10 a 12 ano~ 2,2 a 5.8 2,5 a 5,9
13 a 15 a".o~ 3,la7,0 2,2 a 6,4
lba 18anos 2.1 a 7,6 2.4 i) 6,6

A l'xrreção urinária ateit<ívcl, para indivíduos em <lkta gera 1. é de 250 a

750 mg. cm 24 horas. Com dietas pobre~ em prcct1rsort>\ de purina~. e~pnam
se excreções inferiores a 450 1ng. em 24 horas. Algun\ autore\ <>11gere
corno limites superiores, os valore~ de 800 e 750 mg, em 24 hora~ pa
honwn~ e mulhcrc~. respectivamente.

16
Amônia
O trato gastrintcsliual é a mais importante fonte de amônin iNH1 ) e1u
virtude da ação das proteases, ureases e aminoxidases bacterianas. Em
condiç<ies normais, <i CJ11ilSC tot<J lidDde dD amônia que chega ao fígado pela
veia porta é metabolizada e111 uréia na primeira passagem, no Lido
metabólico denominado Kreb~-Ilenseleit.
As células tubulares renais geram íons amônio (NH/) a pattir de ami-
noálidos pela ação das enzimas especíiicas. O íon amôn io dissocia-'>e em
amônia, na dependência do pH do meio. Com pH sangtúneo encre 7,34 e
7,42, a relação entre NH 3 e NH4 ' é de 1: 100 pelo fato da ruuônia ser um gás
facibnente difusível pelas membranas celulare.,, dirigindo-.,e para a luz
urinária, onde rccomhinn-~e com o íon hidrogênio, gerando, novamente,
amónio que é excretado na urina.
Os méwdo~ utilizados para a dosagem de ;imônia no sangue podein ser
da~sificados em quatro grupos distintos: difusão, troca iônica, eletrodo sele-
•
tivo e enzin1ático. Os 1nétodos de difusão e Lroca iônica Lêm sido gradativa- •
mente substituídos por técnicas mais eficientes e práticas.
O desenvolvimento de eletrodos acoplados às membranas seletivamente
permeáveis possibilitou que métodos práticos e sensíveis de nledida da an1ô- •
nia fossem disponibilizados. A amônia passa pela 111e111hra11a e di'>solve-se
numa solução aquosa de dorcto de amônio, causando elevação do pH. Ava-
riação do pH é proporcional à concentração da amônia na a1nostra. U1na van-
tagem potencial deste procedimento é a pos~ihilidade de ser a111orrwtizado.
O; métodos enzimáticos são preferidos em razão da maior especificidade
e rapidez que ofcreccn1. A enzin1a utiliLada é a glutamato de;idrogenase e a
quantificação é Jei1a pela medidn dD rcduçiio da ílbsorbância em 340 nm.
Independentemente do método utilizado, para evitar contaminação pré-
analítica e variações biológicas que resultarão em níveis falsamente elevados
de amônia, algt111\ cuidados devem ser tomados. dentre os quais destacam-se:

Fumo: é uma causa importante de contaminação da amostra, do

paciente e do ambiente. Algmnas regras devem ~er· rigorosamente
~eguidas: o paciente deve permanecer. pelo n1enos. 8 horas sem fumar, e
tomar banho e trocar de roupas após a última vez que fun1ou e antes da
coleta de sangue. A pessoa que irá coletá-lo não pode ser fumante.
Amostra: o tubo deve ser totalrnenle preenchido de sangue e a nmostra
refrtgerada irnediíltnmcnte após a coleta. A dosagem pode ser realizada
no soro ou no plasma, e EDTA e heparina são os únicos anlicoagulautes
permitidos.
Ambiente: evitar a expo\ição da arrm\tra ao ar ambiente, reduzindo ao
' ·mo o manuseio e a translerência do material. A at.mo~fera do labo-
tório deve estar isenta de fumaça.

17
 As causas mais comuns de hiperamone1nia incluem deficiências nas
atividades das cn:timas envolvidas 110 ciclo da uréia. Dois erros inatos a~so­
dados aos níveis elevados de mnônia são menlionadas: o que afeta o meta-
bul isuw do~ anünuáddos dibásicos lisina e ornilina e o que interfere no
n1etabolismo cios ácidos orgânicos, corno os ácidos propiônico. metilmalôni-
co e isovalético.
A. causa adquirida mais freqüente é insuficiência hepática, Lanl.o a aguda
(hepal.il.es virais fulminantes ou síndrome de Rcye) con10 a crônica (cir-
rose). Os intervalos de referência pan:i os 111étodu~ enzimáticos. nas difc-
renres laixas etárias, são apresentados na Tabela 2.3.

Tabela 2.3 aa • Z' nr teH1w""*·.-.~ ~,.........,.._.,...,._ _ _ _ _ _ _ _....,.,..,,..,,......,.,.,.,.~

INTERVALOS DE REF~RfMCIA PARAAMÔ'~IA PLASMÁTICA

faixa etária lhtervalo (mcmol/l) '

Meros de 30 dic;s 21a95
1a11 meses 18 a 74
1 a 14 anos 17 a 68
-· . -·- - · -····-·-·-····-···· ...... ··~···· ..
-·····~-- ·-··--···----··--·-
Acima de 14 anos 22 a 66
-· ····· ... . -·-·- -·-···-····· -· ... .. .... .. ···-··-····- -·--·-
Adultos
.
sexo masculino ?1 a 71
sexo feminino 19 a 53

Cálcio Total
A do~agern de cálcio total no soro é úril para o diagnóstico e ac:ompa-
nhamenr.o de dist(u-bios do metaboli~lllo de cálcio e f<hforo, entre os quais
incluem-se doenças ósseas, renais e ncoplásicas. Valores elevados ~ão
cnconrrados no hiµerµaratireoidisrno primário e terciário, ern neoplasias
com envolvimenr.o ósseo, e1n particular tumores de mama, p11lrmics e rins,
e no mieloma múltiplo. Alguns tumores poden1 causar hipercalcemia sem
envolvimento <isseo, por produzirem substâncias semelhantes ao parator-
rrrônio. f: possível encontrar hipercalr~mi;i também na tirutoxkose. na
acromcgali<i, na intoxicação por vitamina D, no excesso de ant.iáriclos e na
fa~e diurética de necro~e tubular aguda. A administração crônica de diuréti-
cos. de vitan1ina D e de antiácidos pode aumenrar a rnlcemia. Bipocalcemia
é observada no hipoparatireoidis1no prlinário ou pós-cirúrgico, no p~cndo­
hipoparntireoitU~mu, na deficiência de vitam.ina D. na insuficiência renal
crônica. na pannr.aritc aguda, na hipululH;ãu hipofbária, na <icidose crôni-
ca e na hipoalbuminemia. Corticosteróides e o uso contínuo de diuréticos e
ins1ilina podem reduzir os níveis de cálcio sérico. Os valores de rcfcrênda

18
 para o ldlcio sérico sc'io <ll' 8,5 a 11, 5 mg/d L para crianças at~ 11111 ano; e de
8,4 c1 10,2 mg/dL para adultos.
A dosagl'rn de cálcio urin.irio é irnpont1111r par.:i a avaliação do~ paC"it•1Jle'
com ndrolitíase. par;i o acompanharn('1110 de portadores de: llipl'r-
pnratireoidismo e de do<•rn;m. ósseas, primárias o u st:"nmdnrias, e na intoxi-
Cil(;iio por vitamina D i.: na al'iduse tubular renal. As grande' vari<1<,Õi.:s nas
frar>Õl's de absorção intestinal l' de reahsorç.lo tubular re1ial acMrt•1am a
inexistência dt' corrdaç.lo entre o conteúdo dn dieta e a exC'n·ção 11ri11ária
de c.ilcio. É import<1nle ,,1lirntar que a urina deH: :.er acidificada tluraute o
período de coleta para preH:nir a adsorção <lt' scl 1s de cálcio às parcdt·s do
lra~l o e a precipirnção <ll· ltislcl is. Os valores de rl'fr rênlia pum o cálcio
uri11;íriu s~o: crianças até 12 anos, 4 mg/ kg de peso t:orpóreo/2'1 h; adultos,
de 55 a 220 mg/24 h.

Cálcio Iônico
Também denominado cálcio ioni..Lado, t; a fração de cálcio n,iologica-
mc:ntc ativo; por1an10, su.-i dosagem aprr,cnta vantagens cm rd,1~Jo à
dosagem do cálcio total. A Loncenuação sérk·a do c,ílcio iônico é indcpl·n-
dcmc dos iúvcis protéil'os, llli.lS bastante influenciada pelo equilíbrio ácitlo-
h;í-;iro. Valores elevados são l'nçontrados no hiperparatireoid ismo primário
t' tt•n iário, em neoplasias com cnvolvinH'ntn Ó<;~eo. em parrin1lar tumores
1h· 111ama, puln1õrs r rins. no m icloma múltipk• e no excesso de vila 111ina O.
Valore~ menores ~ão t'lllOlllrados no hipoparatireoidbmo primário ou pós-
drúrgico, no pseudo-hipoparali reoidismo e na <ldiüêuLia de vitamina D. O
int~nalo de refcrênàa situa-se entre l, 12 e l,40 n1cmolll .. para ~oro, em
indivíduos com mdis de 15 anos de idade.

Cloro
O cloro no soro é importante para avcJliar distúrbios do~ equilíhrios
h1drocletrolítico e ácido-básico. A dosagem do cloro sérico apresema-sl· t'le-
\ada 11,1, dl'sidrataçtir<; hipertônicas, cm alguma\ acidoses tubulares rcnab.
nas diarréias com grand1· perda de bicnrbonato. na intoxic,1çJo por <;;:ilicilatos
t no hiperparatin:oidhmn prim.írio. Entretanto, t•star;í reduzida no paciente
com vtnnitos prolong,1do\, na nelriLe cun1 perda de sal, ua illidost• mr1nhôli-
ca. na msuficiência supra-renal, na ~rcreção inadequada do hon ntínio
nudiurético ou quando é realizada ª'Jliro1c:_iio de grande~ volu111t's de
srcrcç.io g.htrica. O intl'rvalo de rekrêul ia e dc 96 a 106 mEq/T .
A dosagt:"m do cloro urinário é um bom a11,ilio1r para a avalia<,ão do
ttaboh\1110 hidro'"1li110 e para a monilora<,Ju de paciente-; u~uários de
~tkos. Corllribui 1<11t1bl:'m pnril diferenciJr as alcalo~es dorn-rc~ponsivas
que não o são. Na alcalosc re~11l1a111e i..lc vfünitos intensos Oll ric;pir;içõo

19
 g<Í,tric;:i, por t.>xemplo, a administração de doro t.>111 ratão de seus nÍV<'i'
u rinário; cst(lrcm inferiort's a 10 mEq/1. reverte a ulcalu)e. No caso de
alca]o)es l'm que o nível de cloro urinário~ superior a 20 mFq/I., como nos
esrndos <.lt: t:xces'o de corticostcróicles. nas síndroines de Cushing, de Co1111
e de R.1rttcr. por exemplo, a resposta à ,1dministraçâo de doro é mínima ou
au~entt:. O teor urinário é muito dcpcncknte do aporte t' o mtervalo de
referência é de 110 a 250 nlEq/24 h.

-
Cobre
A <loscJgem de cobre no soro é 1í1il para o diagnóstico da doença dt' \.Vil-
son. na qual O) uivei' dr,,c mt:tal ~o baixos. e para o a('ompanhamento de
• patientes com ncopla;ia' bematológkas, 110' quais os nívt·i, encontram-se
clcvadm. Conccntra<;ão b,1ixa de cobre pod<· ser encontrada, 1amb~m. no
espru e na \Índrome ncfróLiLa, enquanto níveis aumrnlíHlos são cn('ontrn-
dos. ainda. na cirroçt' biliar. na hcrnocrom.itosc. nas ant>rni;iç megaloblá~ti­
•
ca~ on a plásticas, na tala\\t:mia maior ou minar. na espondilitt· anquilosantc.
na artrite rt>11matóidc e no lúpus eritcmatoso disseminado. Os intervalo~ Jc
referência ;ão: ~exo fcmimno. de 85 a 155 n1cg/dl.; ;exo masculino, de 70 ,1
160 mcg/dL.
A dosagc1n de cobre na urina também pode ser úcil para o arompa-
nhamento dos paciente\ t 0111 a doença de Wilson. e em outra~ \ituaçücs
nas quah oc.·orrt>m di\túrbios no metabolismo do e.obre. O sistema biliar i:,
em condiçõc.·~ normais. a principal vi,1 dr excreção do rohre. Dessa lorm<1,
na cirro~c biliar prim,íria e na colangitc t'sclerosantc a exc.reção urinária
estará \'il'vada. O intervalo ele relerência pafél o rohre na urina é de l 5 a 60
mcg/24 h.

Fósforo
A do~age1n de fó,foro nu ~oro é li til parn o diagnó~t iço das hipt.>rírn.
íatrmia~ dccorrcnws <lo mielonla múltiplo. dr metásrascs !Ísseas, dLi insuli
cifncia rt:nal crônica, do hi11oparntireoidismo. da cetoacidosc diabétka e da'
hipolo\faiemias observadas no hiperparatircoidismo. na sú1drome de r.1n·
coai. no akoolismo agudo. na síndrome de má-ab)orção, na deficiência de
vitamina D e na addo'c rnhular renal. 05 v01lores de rclcrt:ncia dcpcmk·r·1
do sexo e da idade:

• meninas: de 3, 9 a 6.1 mg/dL;

• meninos: de 3,8 a 5. 9 mg/dl;
• mulheres: de 2. 1 a 4. 3 mgfdL;
• homens: de 2,4 a 4,6 mg/d L.

20
~

Magnésio
A do~agcm de rnagné:-.io é impona11le para a avaliação dos distúrbios
hidroeletrolíticos. Os níveis de magnésio sérico podem manter-se dentro do~
intervalos de referência mesmo havendo deplcção do magnésio corpóreo da
ordem de até 20%. O alcoolismo crônico é uma das causas de hipomagne-
scmia cm razão de ingestão insuficiente as~ociada à~ perdas elevadas por
vômito e urina. Os valores de referência são de L 9 a 2,5 mg/dl.. o~ sintomas de
hipomagnesemia ncnn-em, em geral. a partir de níveis inferiores a l,2 rng/dl.,
c11q11a1110 a hiperrnagne,eruia prmluL manilesLações adversas con1 níveis
superiores a 3,0 111gídL.

Osmolalidade
A determinação da o~rnolalidade sérica é Litil para a avaliação de vários
aspecto~ do metabolismo hidrossalino, estados hipcros1nolarcs e cm situa-
çi>es de inwxicaçõo ex6gena por eli.lnoL metanol e polietilcnoglicol. Valores
ckvados são encontrados no~ pacientes com de\idratação hipertônica. no
coma diabético, cctótico ou não. e na uremia. Valores baixos ocorrem nos
pacientes com desidratação hipmôiúca. na intoxicação hídrica e na sín-
drorne ele secreção innpropriada <ln hormônio antidiurético. O intervalo de
rdnência é de 50 a 1.400 rnO~m/kg.
A osmolalidadc urinária é o melhor parâmetro para avnliar a capacidade
lllbular renal de concentração e diluição urinárias. Seu valor dept'nde do
volume de líq11ido ingerido. mas também. da ingestão de sal e de proteínas.
Valores a11on11alme11Le baixos, a pós um período de restrição hídrica. são
encontrados no diabetes insípido, hipotalâmico-hipori~ário ou renal. E~Le~
exame~ ~ão rt>alizados com urina coletada sem nenhum preparo prévio, mas
informações rna is significalivns são obtidas c1n mnostras coletadas após
restrição hídrica de 12 i1 14 horas. em indivíduos <Jdultos. O intervalo de
referência para urina de 24 horas é de 300 a 900 rnOsm./kg.

A dosagem de potássio no soro é de grande importân(ia para a avaliação

dos t:quilíhrio~ hidroclctrolítico e cicido-básico. A monitoração da calem.ia é
til para o a«unpanharnt~rno do~ pacientes em uso freqüente de diuréticos.
nt'frnpatia~. principallnente insuficiência rl:"na I, ceto<Jcidose diabética,
nejo da hidratação parenteral e insuficiência hepática. O intervalo de
rênda é de 3. 5 a 5.0 m'Eq/L /\.dosagem na urina permite o diagnústko
nàal dcls bipopotassemias de eausn rennl daquclns não-renais. Na vi-
dt: hipocalcmia, l'Xcn:ção urinária de polá~~io acima de 40 mEq/24h
pt'nla renal como causa, enquanto excreção uriniiria abnixo de 20

21
 ml:iq/24 hora> corresponde à perda não-renal. Os intervalos de referência
são:

• crianças d<' 1 a 6 me,es: de 0,7 a 2,0 nlEq/kg de peso corpóreo/24 hora&;

• adultos: de 25 a 125 mEq/24 horas.

Sódio
A dosagein de sódio no soro é importante para avaliar o cquilfbrio
bidrossalino. Ocorre hipernatremia na desidratação h ipertõnira, no diabetes
in~ípido e no~ comas hiperosn1olarcs. por exemplo. A hiponatrern.ia é obser-
vada na síndrome ncfrótica, na insuficiência cardíaca congcstiva, na
de~idratação hipotônica e na liberação inadequada do hormônio nnlidiu-
rélico. entre outras situações. O intervalo de rekrênàa é de 137 a 145
mEq/L. J\ dosagem tle sódio urinário é importante para o diagnóstico difc·
rendai emre as oligtírias pré-renal e renal. Na oligúrié1 pré-rf'nal o ~ódio
urinário está abaixo de 20 1nEq/L. enquamo na renal observa-se sódio supe-
rior a 20 mEq/l. A 1ncdida da fração de excreção de sódio podf' ser 1ítil na
avaliação do e<111ilíhrio hidrossalino. Esta fração corresponde ao percentual
de sódio filtrado excretado, e é a rdação emre o produto do sódio urinário
peln nt>atinina sérica e o produto do sódio sérico pela neaLinina urinária.
compatibililadas as u nidildes. Em condições normais, a fração de excreção
de sódio está no intervalo entre U,5 1:: l.0%, e quase todo o sódio recebido
pelo organismo é excrewdo pelos rins. Dessa forma. a concentra~ão u ri nnria
guarda estreita rdação con1 o aporte salino. o~ intervalos de referência são:

• crianças de 1 a 6 meses: de 2.0 a 25 mI'.qtL ou de 0.20 a 2,36 mEq/kg de

peso corpóreo em 24 horas;
• adultos: de 40 J 220 111Eq em 24 horas.

-l!i_l!l~~rafia Complem~n~~--- _____ ------·- ______ _

1. A'lcR1oto, A. "Compostos nitrogenados não-protéicos". ln: CARRAZZA, F.R. & AM)~1ot0, A.
Diagnóstico laboratorial em pediatria. São Paulo, Sarvier. 2000. p.87-98.
2. CN.R.4ZZA, F.R. &DFLc·AllO, A.F. "Água, eletrólitos e minerais". ln: C."liRAZZ.<\, F.R. &AN0K10-
LQ. A. Diagnóstico laboratorial em pediatria. São Pdulo, Sarvier. 2000. p.130-41.
3. Et~)R~s. D.B. & R1DE, R.K. "Mineral and bone metabolism". ln: BuRTIS, C.A. & As•1wooo,
E.R. Tietz textbook of clinica/ chemistry. 3.ed Filadélfia, W.B. Saunders, 1999. p.1395·
459.
4. NFll•!MAN, D.J. & PRG , C.P. "Renal function and n trogen metê!bolites" ln: BL.R11s, C.A. &
AS'-lWOOD, E.R. Tietz textbook of clinica! chemisrry. Filadélfia, W.B Saunders, 1999.
p.1204-2 'º·
5. So_LJIN, S.J. et ai. "Pediatric relerence ranges for uric acid". Clin. Chem. 42:S308, 1996.

22
 Enzimologia

ADAGMAR ANDl!IOlO
DUl!VAL ROSA BORGES

Nomenclatura
En1im,1<o ,Jo proteínas e, algumas, para exerccre111 \Ua\ ativi-
dades. nete\\itam de compone11Le\ adicionais denominados
cofarores,º' 4uab podem ~er íons ou moléculas inah complexas.
denorniuada' co1:nzímas. Cocrui111a 011 íon metal, quando lirm<'-
mente ligado à enzima por meio dl:' ligação covalente, é chUJna-
do g1upo prosu:nco. Uma cnLima completa é dcno111i11acla
holoem:ima 1' 'ua parte protéica rccrhe o uorne de apoenzim,1.
Jsocnzima' siio t>n1imas que catalisam íl inesma rca<.;iio, mas
possuem cstr11 1ura molecular diferente-. Elas podcn1 ser icfrntili-
rndas po1 vJrms 11H-.todos laboratoriais, como elerroforcsc. Lestes
i munológico~. vt>loddade de ação e hlnq ul:'adores seletivo~. !\.
itlentificação deis hol'n;:ima' pode ser ú Lil para o diag nóstico de
dornças na;, q11ai~ o au mento da a tividad e total não é suficicn -
temea le e~pccíUco.
Em geral. as cntirnas ~ão quantificadas pela ativi dade catalíti-
t'<l r.:. ma i~ ra ramcn tt', pn r sua massa. Ainda q11 t' os ensaios para

23
 medir a atividade e11Lima11ca procurem oterecer as condi!/>c~ ideais cm
relação ao subsuato. cofator<•s, pH, temperatura etc.. variações no\ prol<llolos
podem lon1eter resultado~ numcrican1cntc diferentes e, con~cqücntc1nence,
intt'rvalos de referência completamcnct' di,ti11to\. Con10 o rc~ultado numl;ri-
co absoluto da deterulinação ela arividade sérica de enzimas varia cmúormc ª'
condições do ensaio laboratorial, parn ciu<· resultados de diferentes labo-
ratórios sejam comparáveis, eles !h1dcm ser expressos não como valor absolu-
to. mils como múltiplo do valor máximo nonnal (NJ do rnéwdo usado. Assim.
um valor de 2 N inlormn que n '1tividade de dctcnninada enzima l'Stá duas
vc1cs aumentada cm rcli!\ão ao normal. indcpenden1e1ncntc do 111étodo que
• foi usado para sua determinação. Nils dl's< ri\<"íes abaixo, porém. serão forneci-
• dos valores absolutos de rdcn;ncia, que deverão ser con5ider.idn~ apenas
como inlormalivos. Cada laboratório deH' assinalar, em seus laudo\, os inter-
valos de referência ~pt·cífico' para o método utilizado. Os tc·s1t·, que mede1n
a massa s.io mais bem padroniLados e os resultados mais cornpdrcÍvcb entre si.

Algumas E~.~~'-'1as de Interesse Clínico.....

Aldolase
A aldola'e está presente cm células mu'< ulares esqueléticas, nrns é
encontrad<l tambt'm no 1.orac;ão, fígado. cérebro, pulmtll's, ri11,, intestino
delgado. l'ritnkitos e pla4uetas. A determinação da atividade é n:ali7ada nu
soro com a finalidade de cli;igno,titar c/ou inonitorar a evolução ck doe111,ds
do mústulo esquelético. como dist rotia mu\cular progressiva de Duchennc.
polimiosicc e dcm1atomiositc. O <'Xl'r<Ído físico tende a aumentar a alctola'e
séric;i. O aumento da ali\'idadc pode ocorrer cm hcpatopatias, pancreatite,
rll'opla~ids. infarto agudo do mioc,irclio <' delirium treme/IS. Quando determi-
nada, pode ;iuxiliar no diagnóstico diferencial encre hematúria, hemoglo-
bint'rria e rnioglobinúria. por t'\tar elevada nesta 1Ílti111a uindi<,30.
ü limite superior de relerêru.:i,1 é 7,6 U/L para indivíduo' ad11l10,. Devi-
do il dilt'rcnça de massa muscular, os homens apresentam atividade cerca de
50% acima da encontradn em mulht're~. Em nconatos normais <1 Jtividi!dt'
é ilproxunadamentc li vezes mais elevada do que ern adultos, talvez pela
hc111úlisc e lesão muscular que ocorrc,m durante o trabalho de parto.

Amilase
1\ atividade total da amilase sérica é resultante de.: duas isocnzin1Ds
denominada~ tipo P e tipo S, dt· origt'm pdncreáüca e salivar. rnpl·ttiv.1-
m1·ntc'. Essd enLirna possui ação lrsiológirn no extracdular, na luz do 1nte~ti­
no delgado e na wvidade bucal. Qu,111do ocorre lesão de alguma glâ11d ula
salivar ou do pâncreas, a c.:nLima extravasa para a circulação,
A determinação da atividndt· da J111ila~e é útil no diagnósllco dikrt•111 ial
das causas de abdom<· agudo, cspctialrncntc na pancre<11ite ng11da. Nessa

24
silllação, ocorre elevação acentuada da atividadl· no soro, atingindo o pico
na~ primeira~ 48 hora~ apó~ a constatação do quadro clínico, comumcntc
normalizado 5 a 7 dia\ ;ipú~ um episódio isolado. O aumento 11ão 1; propor-
üonaJ à gravidade da do1::11c;a, mas se prolongado por mais de 7 dias, 'ug1·n·
Til'Cíl>Sl' pancreática contin ua<la 011 formaçílo dt· µseudocisto. A excreção
urinária da enzima pl:'rr11anece elevada por vários dias após a remi\\âo do
quadro clínico, possibilitando idcnrificar pancrcatitc aguda anterior.
i\ depuração renal de amila\e, exprt'\\a pdil relação entre as depu1a<,i1t:\
rcnab clt' creminin« e amilasc, possui inaiores \t'll\ihiliclade e especilicidade
1fü1~nôs1icas e podC' ~er utili1a<la no diagnóstico diferencial ck outrc1s t·ausas
dl:' hipcrnmilasemia. É expressa u11 porct'ntagt·m e o intervalo de rclcrc11lid
é de 1,2 a 3,8%. Valores superiores a 10% são for1emc•nte sugestivos ck pan-
crcat itc .1guda.
Além da pancreatite agud,1, outros proces~os p,uológilos podem .111men-
1.ir ,1 .itividade da amilasc no ~oro, como trauma abdominal. ncoplasia 011
infarto do pânlTeas, <Ttoacido~e diabética, ob~trui,âo inte'>tinal e doenças da
glánJula salivar.
Aproximadamente 20% do., pacientes com pancreatitc poden1 aprc\cn
tar nívl'is normais ou pm1co elevados de amilasc sérica, principalmente os
port,1dores de hiperlipcwi,1.
.\.1,11roamilasemia (: condii;âo benigna, sem expressão clínica. dccorrt:t1lc da
formd<;âo dr complexos circulantes entre a amilas<' e cenas irnunoglobulin«s.
principalmente TgG e TgA. O i.:omplcxo é grande o '11 ficirnt(' para não ser fil-
ttado pelo glomérulo rt'nal, de modo que a enzima pennanec;a em circ:ulação
por 1empo maior que o habitual. Ocorre e111 1 a 2% da população cm gnal
O valor de reft>rrncia é. no máximo, 220 U/L, pdra indivíduos adultos. A~
nças dt• até 2 anos lt~111 pouca ou nenhuma amilase de origem pnn-
áli<a em circulação, 1uas, apús esrn id<Jde, atingem os valores <los adullos.
A amil.i~e pode, adicionalnu:nLe, ser do,adil l'nl líquidos de dcnamc, Lo-
ascí1ico e· p!C'urcil, lo111 a linalidade de caractcri7.u pC'rfura~ôes intestinais
esofágicas. Para ler ~iguilicado diagnóstico, a atividade da ainildse em li-
rnvit,írios deve ser. pelo merni\, 1rt:s vt•1cs mais elevada do que a
ada, toncomitantemcntc, no soro.

nato aminotransler.;1-.e (AST) está presente cm músculo!> t:s(1t1clc;ri-

'aco, parênquimas hepático e renJI, pâncreas, eritrócitos e \ÍStema
central. Fsta en:lima carrega con,igo o nu:rito de ter sido a primeira
• da para diagnÓ\litu e alompanhamc1110 dos pacienwç com lnlar-
do miocárdio. maç çeu uso nesst: scnudo foi 10talmcntC' .ih.rndo-
razão do \urgimento de outros marLadort'~ mais sensíveis e mais
5.

25
,.

;:.

Al11nina amin01ransít>ra~e (ALT) está presente cm alta concentração nos

hcpa16ci1ns, n que a wrna útil para o diagnóstico de agressão hepática, (.'0111
rclntiva e~pecilicidade. Além do fígado, diversos tecidos, co1no músculo
esquelético, rins, cérebro e pâncreas possut:m (1ua11ti<lades variadas dessa
enzima.
Ainda que ocorram variações cm relação a gênero e idade, são considern-
dos os seguintes limites superiores de ref(~rência:
,.
• aspartato aminotrnnskrnse sexo m;isn1 lino: a Lé 38 U/L;
.. • alanina arninotranskrase
sexo feminino: aLé 32 U/L;
sexo rnas<.:u lino: aLé 41 U/l;
•.. sexo feminino: até 31 U/L.

., . Colinesterases
Colinesterase é termo con1un1 a duas enzimas:

• acetilcolinesterase ou colinesterasc verdadeira, presente cm c·ri1nki1.os,

tecido nervoso, 1núsculo esquelético e placent<J;
• pseudocolinesterase, sintetizada pelo fígado e cncontrnda no plnsma.

/\ determinação da atividade destas enzimas é viável en1 duas sit.uaçõe~

espedl'icas: lomo i11dica<lora de exposição a compostos organofosforados e
ea rbamalos e na identificação de variantes anonnais.
O irn.liví<luo exposto a eompo>los organofosforados apresenta significati-
va redução da atividade plasmática <la pseudocolinesterase e inibição da co-
lincstcrnse c1itrocit~ria. Atividade tão haixa (]uanto 10°1\-i da inicial pode ser
obscrvnda cm paciente~ cxposr.os a baixa~ conce111 raçôe~ de pesticidas por
longo~ pt'ríodos dt' lt'.rnpo. Es1a delt'rrnina(,'âo deve fazer parle <lo exame
periódico de trabalhadores em indústria de pe~ticidas.
Formas variantes de colinesterase po<lern ser in<.:apaze~ de metabolizar a
succinilcolina. produto utilizado corno relaxante muscular durante a anes-
tesia. Esta deficiência enzimática possivelmente resulta en1 prolongamento
do tempo de~ apnfla e paralisia p6~-anestésica.
Atividade da p~eudncoline~l.erase pode eslar reduzida em padentcs com
doenças nôniras ou aguda~ do fígado.
O intervalo de rderf:nda da pseu<locolineslera~e para adulto; é de 1.900
a 3.800 C/L. Crianças com menos de 6 meses de idade apresentam atividade
cerca de 40 a 50% da observada cm adultos.

:H Creatina quinase - CK
A creatina qtúnase é enzima predominantemente muscular. mas possui
uma isoenziina co1n origctn no tecido cerebrnl. .F c01nposta pela união de

26
dua~ subunidades do tipo ll (Ch<'hro) ou M (1nusLular). <'ºm três combi-
nações possív<:is. que corresponde111 às isocnz.i.mas BR, MB e JVlM Cada uma
ela, isoen.zimils possui ati\ idade preponderante rm illglw1 órgão ou tecido:

• isoenzima CK-llll: <.:~n·bro e musculatura lisa;

• isoc117ima CK-iv\R: 10% da CK cm m(1sn1lo esquelético e 40'!/n da CK em
músculo <"arclíaco;
• isoen1ima CK-.i\1/vt: 90% da CK 1·111 músculo esqudétko l ' 60% da CK
cm múslulo cardíaco.

t\ princip.il utilidade cm detcrn1inílf a atividade da c:rratina quinasc toldl

e d.:i boen.zima 1'.1B, no indivíduo adulto, é no diagnb'iticu de ínfano agudo
do miocárdio. A elevação ocorre num período de f. a 8 horas ilpÓs o início
da dor pré-cordial, atinge o pico em 24 horas e Lt:'nck a normali7ar-se 72
horas após o episódio isqul-micu único.
Outra indicação é nu diagnóstico de doenças neuromusculares e é mar-
<"ador da di\rrofia musn11Jr de Duchcnnl'. esta docnçJ é ligada .lo uumos-
somo X. e a atividadr enzimática pode.: e\tar elevada cm portadoras do sexo
feminino, a\sintomáticas.
Da mcsmn forma que a aldola~c.•1 atividade da crealina quinase sérica
cl<:va-sc 11<1 polimiosile, dcmlatonliu)ite, intoxicaçào por Col,lina. traumas
musculart'\ <' após cri\cS convulsivas.
Os limirrs superiores de referência da atividade.: c.la creatina quinasc total,
no adulto, são até 167 U/l. para o sexo feminino, r até J 90 U/L para o sexo
masculino. devido à difrrern,a d<: massa musc11l,1 r. Nu sangue do cordão
umbilical e nos neonatos, il Jtividadc Í' 2 a 4 vez<:s milis elevad,1 que a do
adulto.

Desidrogenase láctica - DHL

A cksidrogenasc l.írtk'a é composta pela união de quatro monômcros que
podem ser do tipo H (miorárdío1 ou M (músculo csquelético1. o que re)ul
ta na possibilidade dr formação de cinco isocn1ilnas. Cada Lclido produz
quantidades mais ou 111e11os específicas das isoe1ui111as, con10 1110,tmdo na
Tobela 3.1.
A atividade da DHT eleva-se na C'irrose hepáticil, na ictcríci.i ol>>trutiva e
na hepatite virai aguda. l\coplasias. como leucemias. linfo1nas t' cânceres de
fígado, mam;i, pu11não, osso e tul>o dig<'stivo. podem apresentar nun1ento d<1
alividack sérica, especiabncntc quo rHlo há docnçil metastátit<l extensa.
No inlarto agudo do míoc.1rdiu, os níveis séricos de nHL elevam-se a par-
tir de 12 n 24 horas após o início da dor pré-cordial. atingindo o pico cm 72
a 96 horas. Os valores permanecem elevados por 7 a 1O dias apch um cpis1í-
clio isquêmico único.

27
Tabela 3.1 ·-. ....,. .-8.
ntri ; "'~ • 1&
DISTRIBUIÇÃO TECI DUAL DAS ISOENZIMAS DA DESIDROGENl~SE LÁCTICA

LDH Jsoenzima Miocárdio Fígado Músq.Jlo C~rebro Rim Eritrócitos

HHHH ,.... ....... + + ++ + +++
···--··-·-· ···-··- -·-·-·--·-
2 HHHtJ +-++ ± ± ++ + +++
·-- - - ·····- -··--·- -·--· .. .. ..
3 1-'HMM.. + + ++ ++ ++ +
4 H'v1MM ± +- ++ + ~
..... 1 ··-··-·-·-··· ±
·- -· -· -·-··-·· -·-···-··- -· ···- .... ··-· ...
5 MMMM ± ++++ +++-r ± ++ .± ··-
-· ... -
±: poJca OJ nenhuma Dfv dade; -++: at vidade máxima.

As situações nos q uois ocorre destruição acdt'.rada do~ eritrócitos, como

onemia folciforme, rnlas~emia major, esferorit.ose !". eliptocitose hereditárias.
ane1nia he1nolítica auto-imune e hemoglobint'.iria paroxística noturna, siío
acon1panhadas de elevações moderadas. Das doenças hemarolé>gicas, os
maiores aumentos da atividade da desidrogenase láctica são oh,ervados nas
anemias megaloblásticas, incluindo a anemia pernicio,a.
A atividade ela DIIL pode ser determinada em líquidos cavitários com a
finalidade de diferenciar transudatos de exsudai.os. /\ Lividadt'. maior no lí-
quido de derra1ne em relação à atividade no soro é vista nos ex~udato~ e
sugere processo inflamaLório ou neopl<bico. O intervalo de referência ela
DHL totaL no soro, para indivíduos adultos, é de 240 a 480 U/L, e na irtfâ11-
cia, os valores são inais elevado~.

r Fosfatase ácida
Fosfotase ácida é nome de uma família de enzimas de 01igern e estrutu ·
ra diferentes, 1nas que possuem a capacidade de hidrolisar os mesmos subs·
tratos cm meio ácido. l:n1 geral, é mencionada a atividade da fosfatasc ácida
total e eia fração prostática.
/\ cictcrminDçiio da DtividDde da fração prostática é empregada como
marcador de râncer prnstárico. mas tem caído em desuso em razão da uti·
li:ração do antígeno prost;ítico específico - PSA e dos problemas inerentes à
acu ráda da 'ua meciiç5o. FstD nrccssit<J de manipulação especial da amostra
de:: ~oro moLivada por instabilidade enzimática, fltnuaçiio circadiana, alte·
rac;ões ~ecurn.tárias ao exame rct<:il digital e biopsia, além de re<:ições cruzadas
com fosíata,es nào-prostáLicas, produzidas pelo fígado, rins, ossos e células
sanguíneas.
Em crianças, a determinação da atividade sfaica da fosfatase ácida total
contribui para o diagnósLico d.e:: doença de Gauchcr e outras doenças de
depósito (tesa uroses). lcuccuúa nlidocítka. tron1bocitopatias e osteogêncsc
in1perfeita.

28
 Os intervalos de referência da fosiatasc áLida iotal ~ão de até ú. 5 UIJ para
homens e 5,5 U/L para 111ulhi-re\. Para a fração prostática. detectada apenas
cm homens apó~ a puberdade, o limite superior de referência é de 2,6 U/L

• Fosfatase alcalina
Assim como a tosfatasc .ícida, o Lermo fosl';ita~e alc<1lina inclui uma
família de enzimas que atuam sobre º' rnt-\mo' 'ubstrmos, en1 n1eio alcali-
no. Em conúiç<ies normili~. a fosfatase alcalina total é composta por três
i"11·111imas: hepática (50V/o), óssea (10o/o) e intestinal (5 a 10°/o). '\";i mulher
grávida, alérn do aumento da fração óssea, h5 produção da isoen1ima pla-
centária.
l\:1ra que não ocorram elevações espúrias da [ração intestinal, a cole La de
~angue deve ser feita após jejum de, pelo mc-110'>, 6 horas para adultos e 3
horas pata crianças.
A atividade <la fu~lata'>c .:ilcalina total tan1bém varia com a idade e o sexo.
Durante períodos de crescimento rápido. a isocn.dma óssea eleva·\!' parn
valores até 10 ve1es maiores do que os basais.
A ro.,fatase alcalina {o excretada na bile. Portanto, obstrução biliar por
cokdou>liLíase, neopJ;i.,in de vins biliares ou atrcsia biliar prilnária pro11tuvi-
1·kv.1ç1ics significativas. não só devido ao regurgilament.o da t>n7ima pre-
~cntc na bilc para a ciru1lac,:ão. ma' também em razão do aumento de sín-
tnc pda'> células canaliculares. em resposta à hipertensão i11traca11alinilar.
Dneni.as Ú\s1·as prim,írias ou secundárias que afetam a estrutura 1'1ss1·a.
como consolidação de lratura. raquitbmo, osteomalacia, acromcgalia.
ostcossan:oma ou hiperpnrarircoidisrno também causan1 clcvaç<it:~ da a1ivi-
dad1• cl<i fosfata se alcalina, mélis cspccificanu::nte dél i'>ocn1.imn óssea.
o~ int<·rvalos de refer<:ncia para cada scxo e f.:iixa i-tária estão apresenta-
dos na Tabela 3.2.

la 3.2 ....i::.::"!'11_ _ _ __

NTERVALOS Dr. RtFER~NCJA PARA FOSFATAS[ ALCAl INA TOTAL

Sexo masculino (U/l} Sexo feminino (U/L)

150 a 600 150 a 600
2~0 a 950 250 a 950
2~0 a 730 250 a 950
21~ a 875 200 a 730
70 a 970 '70 a 460
125 a 720 15 a 270
50 a 250 ~o a 250

29
 Gama-glutamiltransferase
Alé!n de se elevar 110 soro nas situações de obstrução biliar, a atividade
da gama-glutamiltransferasc é sensível ao consu1no Lit: Lieuidas akoólicas e
de alguns medicamentos, como fenitoína e fenobnrbital, que induze111 sua
~=
síntese. Nas doenças cokstáticas intra ou extra-hepáticas, aumenta na
mesnia proporção que a fosfalLisr. alcalinn e, corno não possui origen1 óssea
ou intestinal, é mais cspecffica. Uma das utilidades clínicas ao determinar a
ga1na-gluta millransferase é n comprovação do uso de álcool cm pacientes
em programa de recuperação. O inLervalo de referência é de 7 ;i 32 l!/L para
mulheres e de 11 a 40 U/L para homens.

Lipase
A lipase é produzida no pâncreas e não na~ glâ 11d ulas salivares, e atua na
luz do inte~tino delgado. promovendo a digestíio dos niglicérides. A ativi-
dade no soro au1nenta na pancreatiLe aguda, sendo mais sensível e mais
específica do que a amilase para este diagnóstico, aléin dt: permanecer ele-
vada por niais tempo.
A atividade da lipasl' tambéin pode ser detenninada em Líquidos de der-
rames cavitários, valendo a relação 3: 1 ~ohre a atividílde sérica concomi-
tante para ter significado diagn<Ísti<:o. Ainda que seja de excreção renal, a
atividade da lipase não é detectada na urinn. por estar inativada. O interva-
lo de referência é de 23 a 300 u/L.

Renina
A rcHina é enzima protcolítica produzida e lihcrnda pelas células do apa-
relho ju~tnglomerular, em resposta à queda da pressão de perfu~ão glorneru-
lar ou do fluxo sanguíneo renal, às altcrnções no conteúdo eletrolítico no
túbulo distal e aos estímulos beta-adrenérgicos. O ~ubstrato da renina é o
angiotensinog€11io que, produzido no fígado, soh a ação da enzima dá
origern à angiotensina l, a qual se translorrna. nos tecidos, em angimensina
ll, pela ação da enzima conversora. A angiotensina II é potenLe agente
hiprrtensor. A 111edida da atividaue plasmática da renina é indicada no diag-
nóstico diferencial da hipertensão artC'rial.
A atividade plasmáLka da renina encontra-se elevada na hipertensão de
origem renovascular e na~ fases de 1naligni:i:ação da hipertensão, e diminuí·
da no hiperaluosLeronismo primário e na síndrome de Hartter. Pnra redu ·
a ocorrêncin de rcsu ltados espúrio\, a coleta de sangue deve ser realiza
apú~ o paciente permanecer em repou~o por 10 minutos ou, caso se suspeit
de lcsilo renovascular, ap<Í~ ter ticado en1 pé por 2 horas. (h intervalos
referência são:

• a p<Ís repouso: de O, 3 a O, 7 ng/mL/h:

30
 • após 2 lumi' em pc~: de O, 5 a 2.1 ng/mL!h:
• após dieta hipnS\i'idira: de 2,1 a 6,0 ng/ml./h.

Biblio_9 rafia Com.P!_!!mentar

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..

31
 Proteínas

AOAGMAR ANORIOLO I

Introdução
Em ali,.'llmas situações. a avaliação e.la quantic.la<le total de
pro1eí11a\ prrsrntr\ no soro, na urina. no líquor ou em líquidos
de derrame já é informação suficientemente útil para o
raciocínio dínko. cm outros casos, é preciso melhor caraaeri-
1ar cada um UO) componcntcs protéicos da amostra; t'm outro~,
ainda, apt'nil' il prt·ci~il identificação e a quantificação de uma
detern1inada proteína atendem à necessidade 1nédica. Para cada
wna dcss.is questões. exisl<:: um r<::cuno laboratorial adequado.
O conhccimenlo de cada um deles e a sua correta aplicação per-
mitem o diagnóstico e o acornpanhamento de uma ampla va-
riedade de doenças, otimizando custos.

Proteínas Totais e ~'.'~S~~~---··-···-·······-············

/\ dosagem das proteínas totais e a quantificação da albu-
mina e das globulinas são úteis na avaliação e no acornpa-

33
 nhamcn10 das hipoprotdncmias, que p11dt'111 ocorrer po1 lklidê11da de sín-
lesc pro1éirn. conw visto nas hepatopati.:i~ e 11a lksnutnçJo, ou por [wrda
pro1éita c:-.ccssiv;i, ('orno ;icnntccc n.i sín<lrorrw ndróüca e nas enteropc1li<1~
com pcrd.:i protéica. º' mlcrvalos de rc.::krt'ru ia são:

• pro1t'lllil\ totais: de 6.4 d X. l g/dL:

• albumilla: de 4, O a '>. 3 !:/dl.;
• glDbuli11,1s: de 1,0 ,1 ).O g1dl.;
• reld~iiu ,1lhum.inaíglob11lin,1s: de 2,0 a 5,0.

;\\ proh·ínas totais pod1·m l<Hnbém \t'r dusa<la\ em líquidos de derr.lrn1.

como d\Ôli('o, pcricárdico, plt'ural e sinovial. corno dtl'.ili;ir no diagnóstico
diiererH 1<111·rirrc rran5ud<1tos e exsmlntns. "los 1ram.11da1n,, cm gcr.:tL J.sso-
ciado<; .J in<,t d iciêucia c..:irdí.:ica couge\t iva. síndrome nd 11ít ild e insuficiência
hep.:ític,1, a content r,1çJo protéica Í' inkrior a 3 ~/dL. enq11anto no'
exsuda tos rdacionado\ aos proce<;<;os in h:tdosos e IlL'opl.hito\ o tl'Or pro-
1éico é superior a 3 gldl..

Fracionamento EIP.troforético
A dctrofure~e <le prordnas é útil 11,1 tar<1ctcrizaç.lu <lc di\pror1·incmí.:is.
como:

• hipoalbuminemias l'ncorrlradas na smuro111e rH·frótica, na cirrose laepJli·

rn, na desnutrição. 1i..1 1'111cropatiJ Lom pl'rd<J protéica e nos pron,ssm
i n lfo111,11órios crônilos:
• hipo~<1111aglobulincmi<1\ primária ou ~ecun<lária à síndrome ndrútita,
1nid11111d rn últiplo;
• hipc1ga111dglobulinemias.
- poli' lo11al: na cirrose hepáticcJ. ira' inlccções sul1c1g11da~ e crônicas. n.1s
doença~ •ltrlu-imu11c:~. e cm dlgu111<1s doenças linrnp111liferaLivas;
- monoclonal: no 111idoma n1úl1iplo, n11 macroglobulinemia dt' vV,11·
denstrüm e em .ilgu rm1s <>Urras dot'nç,1s lin(oprolikrativas mdi1g11.1s.

Em gernl, as proteín.is 101ai' são dosadas pela rea~·ào do biureto, e o Jrn-

cionanw11111 dctroforétic.1 l- realizado cm aceu:no de < clulosc ou gt'I <k
.igarose. tom leitura den\itomt;t rica. u~ valores de rekn~uda são expres)11s
cn1 g/dL t' em percentual das proteínas totais:

• protdn;is totais: de:- 6,4 a 8.1 g/dL:

• albuminJ: de 4 a 5,1 g/dl (56,4 a 71.(1%);
• alfa·! ·globulinas: de O, l a 0,3 g/dL ( J.? cl 4. 5':\{.);
• dlfa-2-globulinJ~: dt' 0,5 a l,l g/dL (7.) a l 5,0'V.o);
 • bctaglobulinas: de 0,4 a O.'> g/dJ. (6,2 a l L5%J;
• gamaglobulinas:de0,5a l.4g/dl {7,8a 18,2%).

lmunoeletroforese
P;i rn íl reíllização da imunoclctroforcse, ,1pllS a separação dct rolorrtica
d<b proteínas em gel de .1garosc, procrde-se 5 innmodifusão lom anti-soros
e5pecílicos contra algumas das proteínas séricas, incluindo cadeias pl'sadas e
kV<.'5 das iinunoglohulinas. As sc·guintes proteínas devem estar prl·scntes:
prt-.1lbumina, albu111111a, alla-1-glicoproteína ácida. alfa-1-antitrip~ina, ce-
r11loplas1nina, haptoglobina, alfa-2-mauugloh11li11a, Lra nsft>rrina, C ~. lgG,
lg1\ 1• JgM. As innmoglobulinas devem ser puliclonais.
E~te exame tem a ÍÍllillidaclc de auxiliar no diagrnístko das parnprotcine-
mi,1~. Lomo as ohst>nadas no mirlon1a múltiplo. na macroglobulinemia de
\Valdenstrom, nas dot•nças linfoproUferativas e nas gamopatias monm:lonais
hl·nig11.1s. Nos mielomas produtores somente ck cadt>ia leve, kappa ou lamb-
da, a imunoeletrotorcsL' das proteínas do soro pmle fornecer n·sultado falso-
negativo, uma vez que .1s cadeias leves são liltradas e eliminadas pt>la urina.
Eslils prort'Ínas ap(·nas l'Slcio presentes no soro quando houver insuficiência
renal act>niuadn

Proteína de Bence-Jones
A prmeína de Henn~-Joncs corresponde à' cadeia' leve~ de imunoglobu-
linils presentes na forma li\'H' na urina. Esta\ ~·adeias leves ptidcm ser kappa
ou ldmbda. A pescp1isa e c;irncterização são importantes no di,1i.:uúsli<:o das
s1udro111t's mkloprolif(·rnrivns. No mieloma nniltiplo, na nwcroglobulinemia
til' VV<1ldenstriim e n os li nfomas. estas pro1cín,1s apresentam-se cnmu <:om-
poncntcs monoclonJb. ou scjd, são prodw·idas por un1 clone restrito de
células. no caso. ncopl,hicas. As cadeia' lt>vt's cl.1s imunoglobulinas podem
-;er l·ncontraclas na urin,1. 1<1mbém em rondiçõcs de mtensa es11m11lac;ão
i11111nolcíi,.'ica, e cm tubulopatias renais. l\l·stcls ci1cunstiiudas, os compo-
lll'lllcs são polidonais.

Pr''Jt~,·:in.1s Específicas
Albumina
A albumina possui várias funções fisiológicas:

• 111an111enção da pn:ssão 011(.ótka do plasma;

• líélll'>jlOrtc de:
c'1rions: cálcio;
- pig1nentos: bilirrnhina;
alguns hormfmios: aldostcrona e <:orlisol;

35
 • liga-se a uma grande variedade de drogas. um10 penicilina, digoxina,
harbi1üricos, en1re outra~;
• reserva cslraLégica dt' amino.lcidos.

Fln r sintetizada pelo fígado, auxiliando como um marcador dn f'unçiio de

síntese deste órgão, con1 a limi1ação de ter meia-vida t'm !orno de 20 dias;
i~so a torna insensível para a ava li nçiio de distúrbios agudos. Encontra-se,
também, diminuída na símJrorne ndrótica e nas doença~ intlama1órias
intcsli11ab perdedoras de proteína~. como ilS de Crohn e \'\lbipplc. O intcr-
valo de rderêncin (' de 4 a 5.3 g/dL. (oncentráção abaixo de 2 g/dl t·~tá
clssoLiada ao edema.

Alfa-1-antitripsina
A dosagem de alfa-1-antilripsina é recurso importante para o diagnó\ti-
co dil deliciência congênita desta pro1eína. Crianças ou adultos de(iciemes
podem t1presen1ar hepatite crônica a1iva e drrose. Adulto~ podem desen-
volver doença pulmonar ol1strutiva crônica. Como proteína de fase aguda,
aumenta inespecifica111e11lt' t'ITI resposta aos processos infla111at61ios e inlec-
cio~os, con10 artrite reu mil ll>idc, infecções bacteriana~. vasculit.cs e nco-
pJa,ias. A roncentração sérica encontra-se elevada duranLt' a gravide1 e em
111ulht'rt'\ que usam anovulatórios orais. O intervalo de rdt'r~nda <\de 8 ~a
J99 mg/dl.

Alfa-1-glicoproteína ácida
f: uma proteína de fase aguda po\t11va. ou seja, a concentração sérica
eleva-se cm reposta a qualquer prou:•\so traumático, inflamatório ou infec-
cioso. É de síntese hepática, e está diminuída nas hepatopatia\ graves, nas
doenças intc~tinais pt'rd!'dnras de pro1cínas. O intervalo de rdcrênda é ele
'17a 125mg/dL.

L Ceruloplasmina
A dosagem de ceruloplnsminil sérica é útil no diagnóstico da doe1u,:a ele
Wihon t' no acompanhamento de algmnas neoplasia\ ht'matoltigicas. f.. uma
proldrrn 1lt' fase· aguda positiva, ou seja. sua concenlrar,ão ~<\rica <'leva-se em
resposta a qualquer agressão inllarnatória. infecciosa ou traum.ltica Portan-
to, aumenta na artrite n:umaL<'>idt'. no lüpus eritema1oso sistêmico. na
necrose tubular. no infarto agudo do rniorárdio, após cirurgias extensas e no
linfoma de Ilodgkin. '.\Ta doença de \-Vilson. que é de hcrnm,a autossômica
recessiva, c11c:o11tram-~t' valores extremamente baixos. ilúcriorcs a 2 mgldl.,
cm 95% das formas homo1.igóticas e cm cerca de 10% das íorrnas he -
i t•ro1igôticas. Con10 conseqüência <los uaixo\ níveis de ceruloplasmina, há
dt'posiçiio anonnal de cobre no fíRado, no cérebro e cm túbulos renais, entre

36
 outros. Cerca de 5°/o dos pacientes com docnç.1 de Wilson apn:scnt.:im ceru-
loplasmina dentro dos in11•rvalos de referência. Pode estar di1ninuida tam-
bém cm gastroe1neropalia' com perda protéica, na síndrome ncfrótica e em
hcpatopatias g rave~. o intervalo de referência r de 25 a 63 ing/dL.

• Crioglobulinas
CrioglouuUna~ são moléculas que ~t· agregam e prenp1tam quando
<:.\PO\ta\ a temperaturas abaixo de 37"C; t>stt' knômeno pode ou1rrcr in i·iv,1
e 111 vlfro. São moléculas cxtre111a111entt> ht'tt'rogêneas que tê1n sido classifi-
cadas c:m tipos bioqUÍlnilos 1, II e III.

1. Ti po 1: ft'm como característica a presença de con1ponente mono<·lonal,

e {' !'ncontrado em pacientes com doenç,1 linfoproliferativa de linfócitos·
B, incluindo mieloma mtíltiplo. macroglobulincmia de Walde11strom, lin-
fomas e leucemias.
2 Tipo II: apresenta, como característica, a presença de um componente
policlonal IgG ou lgA e um monoclonal. usualmi:>ntl" da ch1ssl' lg\.1. com
<ttividade de fator rc11matóide. É denominado, muita~ ve7es, crioglobuli-
na mista essencial, mas este tenno é controverso, uma vc7 qllc hoje sabe-
sc qul" ele" assoda·Sl' com hepatite C e Lo111 algumas doenças liníoproli-
krarivas.
3 Tipo III: apre,enta, como característica. a presença de co1npo11c11Le poli-
do11dl, e é encontrado, prindpalmentt', t•m pacientes com t.loeni,:d\
reumáticas auto-inlunes, mas também naq1u•l('~ com doenças iniccciosas
agudas e crônicas.

/\s crioglobulinas se agregam e prccipitmn em temperatu ras 1rn·norc•s de

37"l.. <'podem ser de difícil detecção en1 razJo <.la precipitação nt;ir clircra-
mentc relacionada às condiçf!t'\ de coleta e transporte que devem ser feiras,
rigorosamente, à temperatura ele 37º C. A dosagem protéica do crioprccipi-
tado é feita pela técnic·a dt' T.owry. e a caracterização imunoquúnica ~<Í é
rcali7ada quando a uo~agem é superior a 80 mcg/m L ele soro.
A caracterização imunoquírnica das imunoglobulinas prescnt('S no crio-
prccipirndo é realizada por imunoelctrolorcs..: em gel de agarosc, con1 ami-
\OTOS específicos anti-lgG, anti-IgA, anti·Igi\1. <11tti-kaµpa e anti-lambda.

Haptoglobina
A haptoglobina é a proteína pla~mática rt>,pon,ávt•l pelo transporte da
hemoglobina lihrrada pt'la dcsrruição periléri<:a da~ hemácias, levando-a para
o ~ht erna monocítico-fogocitílrio, onde é rçtirada de circulaç<lo. Dt>~la íorma,
a co11ct:11 1raçiío sl'riCi.1 de haptoglobina é um indicador sensível de t'pbúdios
de he111úlise, cspedalmen1e a intrava~clll<1r. Conccnt raçõe~ redu7idas são

37
··:, vistas nas anemias megalobláscicas que cursam com um nimponrnlt' hrmo-
lítico importante. Reduções podem ser observadas também em hema101nas,
hemorragia tC'cidual e hcpatopatias. /\11..,ência congênita é rara. Frcyücntc-
:·.
n1C'nte, está clcvada cm processos inflamatórios, de destruição tecidual C' cm
:-. neoplasias. Em turrrnres renais, pode atingir 1úveis n1uito elevados.

Componentes C3 e C4 do complemento
A quantificação dos componentes (3 e C4 do complemento é utilizada
para a avafü1ção dr indivíduo'> com su'>peiLa de ddiciêucia congênita de
algum destes fatores, ou de pacientes portadores de doenças rnusadíl'> por
imunocomplexos, nas quais ocorre consumo de complemento; entre elas
lúpus eritcmmoso sistfmico, glomcru londritt's e ou Lras. Consumo predomi-
nante ou seletivo de C3 pode ser encontrado nas glomerulonefrites aguda
pús-esl.reptoc6dca, me'>angiocapilar tipo II e ein outras nefrites pós-infec-
ciosas. f\as deficiências congênitas de fator I ou de fator H também oeorrr
consmuo excessivo de C3. O intervalo de rcfer<:ncia para (3 sérico é de 55
a 120 mg/dL. ( onccntraçiio baixa de C4 pode também ser eulontrat!a na
deficiência congênita ou adquirida do inibidor de C l, e e1n patologias nas
yuai'> ocorre consumo de complemento e ativação da via imune' ou clássica
do sistema, como no lúpus eritemmoso sistêmico, nil doença do soro, na
crioglobuline1nia mista essencial e na glomerulond1ite mesangiocapilar tipo
1. O intervalo de rderêuda para C4 sérico é de 20 a 50 mg/df.

lmunoglobulinas
lgA
A dosagem de TgA (' útil no diagnóstico de ddicirtH iao., congê11iLas ou
adqui1idas de lgA. que representam a imunodeficiência congênita mais
comum. Níveis elevados de lgA pouem ser encontrados cm pacientes po11a-
dores de mieloma múltiplo produtor de TgA. Os intervalos de relerência
depende1u da idade:

• alé 4 meses: de 5 a 63 mg/clL;

• 5 a 8 meses: de l O a 86 mg!dL;
• 9 a 14 mest·~: dr 17 a 9 >rng/dl;
• 15 a 23 meses: de 22 a 176 rng/dL;
• 2 a 3 anos: de 24 a 190 mg/ dL;
• 4 a 6 anos: de 26 a 230 mg/dT.;
• 7 a 9 anos: de 33 a 255 mg/dL;
• 1O a 12 anos: de 44 a 282 mg/dl;
• 13 a 15 anos: de 46 a 314 ing/dL;
• 16 a 17 anos: de 5·1 a 373 mg/dl;
• ncim;i dr 18 nno~: ck 59 a >9<> mgidl.

38
lgE
A lgF é uma imunoglobulina produ7ida. prindpaln1ente. na' 11111C osas
dos !raros gastrintt·~tinal e re,piratório e nos lrníonodns. ConcentraçÕt'S ele-
vada~ de lgE são enu1n1 r;idn' <'m pacienles a tópicos. que apresenrnm tenô-
111t1m~ ;ilérgicos. como rinite. asma, urLk.lriu e eczema atípico. Outr<1:,
<.:ausas de aumeulo (k lg[ incluem dnrnças fltll'cl'>iLárias, midomil m1íltiplo
producor de lgl:!. síndromt• tlt: Wi\kott-Aldrich, doença cclfoca e .is1)(:rgilosc.
Os intervalo:, de rclcrência dt>pt>ndeu1 da id.idc:

• at2 1 ano: inferior a 2 lJ /m !.;

• 1 ,, ) ill10S: até 24 U/mL;
• IJ a 6 anos: a1.i:: 90 lJ /m 1.;
• 7 a 10 anos: até 116 U/mL;
• 11 a 14 unos: até 100 IJlml.;
• arima de 15 ano': até 114 U/mL

lgG
A dosage1n de IgG no snro é útil parn a avaliaç5o da deficiênci.'.l d<· imu-
11id,1dt• humoral co11gê11ita ou adquirida. Concentrações elcvadus de IgG
podcrn ser observadas cm pacientes com inlcççücs <.rf111i<.:as. cirrose hcpáti-
c-.1 ou portadore\ dt' micloma múltiplo. üs intervalos de rckrb1ci,1 depen-
dem da idade: '

• até 4 meses: de 1 j ) il X9'3 mg/dL;

• 5 il 8 1neses: <le 2'1 O a l.142 mg/dL;
• 9 a 1 1 mt>ses: de >07 ,1 1.200 mg/dL;
• l c1 3 anos: de 384 a 1.200 mg/dl .;
• 4 a ú anos: de 538 a 1.255 rng/dL;
• 7 a 9 ,u1os: de 574 a 1. '324 mg/dL;
• 1O a 12 anos: de 612 a 1.395 111gidL;
• 1 ~a 1 <;anos: de 653 il 1.470 mgidl.;
• 16 a 17 anos: de 695 d 1.546 mgidL;
• cld111a de:: 18 anos: de 672 ;i 1.440 mg/dL.

lgM
A dosagem dr lgM tem aplicação no diagnthtico <la imunidaclt> humoral,
<' no acompanhainento terapêutico dos pacientes com 111acroglol>uli11emia
<lc \.\'alden-;tri.im. É parâmetro iiuponautc para o diagnóstico da sindrome
de V\lhkott-Aldrich. que !E niracrcrizada por ddirh~ncia de protluc,jo da li.:r.1
e por aumento na \Íntcsc de lgA. Os intervalos de referência dq1cnck1n do
s<'XO e ela idade:

39
 • sexo feminino:
- até 4 meses: de 13 a 135 mg/dl;
- 5 a 8 me~es: de 23 a 159 mg/dL;
- 9 a 23 meses: de >> a 230 mg/dL;
- 2 a 3 anos: de ·39 a 230 mg/dl;
- 1 a 17 anos: de 5 >a 230 mg/dL;
- acima de 18 anos: de 57 a 285 mg/dL;
• sexo inasculiuo:
- até 4 111ese~: de 1> a 135 mg/dL;
- 5 a 8 meses: de 2 >a l 59 mg/dL;
- 9 a 23 n1eses: de >>a 190 mg/dl;
- 2 a 3 anos: de 39 a 190 mg/dL;
- 4 a 17 anos: de 45 a 190 mg/dL;
- acima de 18 anos: de 57 n 285 mg/dL.
-- --- - .-..··-- -·
~ .,,,.
.~~bl~~9".'.~f~-~--~~'.!IP~~'.!l~~tar
........ ...,,

1. 1111. & RAw JNG~. C. DNA and protein analysis.· a practical approach. Oxford.
B1sHCP,
Oxford University Press, 1997.
2. JOHNSOM, A.M.; ROHLFS, E.M. & S LVERMAN, L.M. "Proteins". ln: BLRTIS, C.A. & AS>iWOOD,
E.R. Tietz textbook of clinica/ chemistry 3.ed. Filadélfia, W.B. Saunders, 1999. p.477-
540.
3. PuMPl'REY, S.R.H. "Structure and function of irnmunoglobulin ". ln: W 1\RD, A.IV!. & WH -
CHER, J.T. lmmunochemistry in tlinical /aboratory medicine. Lancaster, MTP Press, 1979.
p.85-98.

40
Diagnóstico e Acompanhamento
Laboratorial do Diabetes mel/itus
AOAGMAR ÃNDRIOLO
JOSÉ GILBERTO H. VIEIRA
1

Dia/ute1· me/Jituç Í' um conjunto de distúrbios metabólic.:os que

po\\uem em rom11m il característica de subutilizarem a glicose,
re\ultando cm hipcrglicc1nia. l:i"e~ di~11írhio~ podl'm 'er classi-
ficado~ com a Cinalidade de diierenc.:iar as etiologias. as manifes-
tações clínicas e a~ abordagens terapêuticas. O diabetes tipo l
decorre da dcsirui<;ão mediada por anticorpos das células beta
do pâncreas, responsáveis pda produção•. armazenamento e li-
beração de insulina. O diabrt1.·s tipo 2 resulta da secreção iuade-
quada 1.k in,ulina 3\\ociada ao (ksenvolvimenro de resistência
à sua atuação nos tcc.:idos periféricos. Os demais ripos de dia-
be1e~ são pouco frl'qücntcs c inclucn1, entre outras c.:ausas. dis-
túrhio.~ gt'n~1iC'o\ qu1.· comprometem a função das células beta
ou a ação da insulina; pode1n ser secundários às endocrinopa-
tias, ilO Lrau1na ou às dm:Jl(,a~ iu fec.:c.:iosas ou tóxicas do pân-
cn•<is. O tipo 2 é o mais comum. atingindo cerca de 90% dos
pacicntc5.

41
 -
Gli~emia de ~~ju~
A glicemia ttiminui ex vivo con1 o tempo nun1a taxa inédia cll' 5 a 7% por
hora cm razão da glirúli~e. Além da conccntrnção inicial de glicose, essa t,1xa
d<" consumo depende da tempel°<Hura. do número d1.. lcucótitos, entrl' ou-
tros fatores. Par.i reduzir a glicólise. o sangue deve ser coletado em tubo
contendo oxíllato de potássio<' fluoreto de ~6clio. O oxalato atu.i como anti-
coagul,111te e o fluoreto torno inibidor de tntirnas que promovem a rneca-
bolii:.11,:ão da gliCo\t'. Alternativamentl'. a do'>agc1n pode ser realizada 110
~oro, de-.de que .1 crntrifugação do ~angue e a separcH,-ão do soro ocon.i111
num prazo infrrior a uma hora aµús a colclc1. 1'cstas co11clições, a glin·mia é
• estável por 8 hora\ a 25"C t' por 72 horas a 4'C.. Esta do!>agem pode também
ser rcdli1<Hla em sangue <.:<1pilar, em geral, ol>lido por punção da polpa digi-
tal. O intervalo de rdcrênc ia para a glicemic1 ele jejum t'm adulto\ é de 70 a
99 n1g/<lL. A elt>vaçào dd glicemia de jejum é altamente sugestiva de diabt!tes
111e/li111.ç, sendo q1w o resultado admn de 125 1ng/dL .-m pelo menos duas
ocasiôcs é cou\idcrndo de valor diagnóstico.

G~~cemi!:'...~ós-prandial...
Considera-se dingnó~tico para diabetes 111t'llit11s uma glicemia supn ior a
200 mg/dL duc1' 011 mais horas após uma refeição mista, Pm pelo mcuo\
d11as ocasiões. Níveis abai>.<1 de 110 mg/dL praricanKnlc excluem este diag-
nóstico.

Teste de Tolerância à Glicose

-
O teste dt: sohn·cílrga oral à glitosc, lc1rnh~m lUnlu:cido como curva
glicêmira e pda 'igla Gl T, do inglês Glucose loleranff TI»t, con~iste na admi-
nistração de 75 g de glicose cm solução aquo~a a 25º/o por via oral e coletas
seriadas ck sangue para a dosagem de glico,c.
Até rcccntenwntc, para a reali1açiio da curva glicêmica. <1~ amostras de
sangue cram cole1adas no\ ten1pos O, 10, 60. 90 e 120 minutos, mas, scg1111-
do os critérios aLUais pretonizados pela Ameriean Diabetes Assoriarion. são
considerados dic1h~ücos os pacientes que apresc·ntan1 glitcrn.ia igual ou supe-
rior J 200 rng/dL aos 120 minutos após a sobrec.irga, torn.:indo
des11eccss6ria~ as colda' intern1ediá1ias.
A do~c de 75 g de glicose r ITCOl11Clldada para indivíduos adultos,
excluindo as gr.)vidas. Crianças dev<'m receber l.75 g/kg de pe~o corpúreo.
ílté a dose n1áximi1 de 75 g. Para g1·swnte\, a dose tlt' glicose. O\ ten1pos d<:
coleta t' os critérios diagnúqicos 'ão diferentc·s. A do\e é de l 00 g de glito~e.
ns amo,tras de sangue \iÍO coletada~ nos tt"mpos O, 60, 120 e 180 1ninutos e
os valores máximos con~iderados normais ~ílo 95 mg/dL para ;i amostra cm

42
 jejum. 180 mg/dL para a amostra mi primeira hora, 1 55 mg/dL na segunda
hora e 140 mg/dL na terceira hora.
O diagnó~tico de diabetes gestacional será firmado se pelo n1enos dois
desses limites forem aringidos ou uh rapas~ados. Em gestantes entre a 24ª e
a 28ª semana de gravidez, pode ser realizado um wsre de triagem, no qual
são administrados 50 g de glicose e coletada uma lÍnica nmostra de sangue
uma hora após a sobrecarga. Não há nec:e.,~idade de jejum ou de dieta espe-
cial, e a glicemia de 140 n1g/dL é considerada limite normnL Cnso este valor
seja ultrapassado, indica-se a realizai;ão da curva glicêmicn completa.
Para a realização do teste de ~obreca rga ora 1 de glicose. o pndente deve
tomar os seguintes cuidados:

• ingerir pelo menos 150 g de carboidratos por dia, durnnte o::. três dins que
antecedem a prova;
• exercer suas atividades físicas habituais e manter um regime alin1entar
usual. exceto pela adição de carboidratos;
• não fazer uso de medicação que, sabidamenle, interfirn no metnbolisn10
de carboidratos;
• manter-se em repouso e sen1 fumar durante o le~Le.

A prova deve ser realizada pela 111anhã, Lom o padente em jejum de 8 a

10 horas .
• w

Insulina
Insulina é um !Jor111fü1 io ~in1 erizado e secretado pelas células beta pre-
sentes nas ilhotas pancreáticas. A lihernç3o de insulina é controlada pelos
túveis de glicemia e por e'>t.Ímulos nervosos e hormonais. Secreção inade-
quada1nente alta de i11.,uli11a, <·orno ocorre nos insulinomas, resulta cm
bipoglicenlia. Nesle quadro. podem ser observados valores de insulina supe-
riores a 1O UI/L em presença de glicemia inferior a 50 1ng/dL. Diversas
condições podem causar re~is1ê11da à in'>11linn, o que resulta em níveis ele-
vados desta na presença de glicemia normal, sendo n obesidélde a causa mais
comum.
A presença de anticorpos antii11~uli11a em µadentes que já fizeram uso de
insulina pode inLcrierir na dosagem. O intervalo de referência da insulina
sérirn é até 20 Ul/L.

Também denominnda dosage1n de hemoglobina A-lc HbAl. glico-

hemoglobina e HbA 1 estável. é útil no acompanhamento e controle do
pacie11te diabético, 11mn ve7 que permite a avaliação da glicemia 111édia dos

43
 lÍhimo~ 2 a 3 meses. Depem.ie11du da metodologia empregada. a do\agt·m de
lll>A 1e pode ser iníluenciada por vários fatores, como u~o tk salicilatos e
penicilinas, que elevam º' n·~ultados. Pacientes com níveis anormais de
hemoglobina fetal e com insuficiência renal podem npresentar resultado\
fol5amente elevados. Qualquer condição que motive ~obrevida de hemácia~
diminuída. re\ultn cm vDlores rebaixados. A presença de heu1oglobi11opa·
tias. cm condição heterozigótica, pode resultar e1n valores fabcrn1c11 w ele-
vados ou diminuídos, e1n função da 111e1()(fologfo empregada. Condições de
homozigo~c· parn hemoglobinas anômalas invalidam o Leste. lble niio deve
\t:r utilizado con1 finalidade diagncí~tirn do diabetes mellitu:., 111a\ apena~ para
o acompanhamento du pat.:ie11lt: t•m 1rat<Jmento. Uma elevação de 1% na
lwmoglooina glicada curre~po11dc, aproximadamente, a um aumt'ntn médio
de 25 a 35 mg/dL na glicemia,(' uma elevação de 3% i11dit·a que a glicemia
média está n1anti<la acima dt· 200 mg/dL. As recomendaçôes atuais indicam
que a hemoglobina glicada seja dosada a cada 3 meses na fose inicial tio cun-
troll' glicêmico e, posteriormente, a ccida 6 meses ou a cada ano. Ainda qne
ocorram pequenas variaçiic., nn dependência da metodologia utili.lada, o
inrervalu ue referência situa-se entre 4 t' 6% díl he1noglobina Lotai. No
pnciente diabético, níveis de hemoglobina gli<.:ada abaixo de 7% indirnm
bom controle glicf-mico.

Frutosamina
Além da hemoglobina. outras proteína~ tamhém pode1u ser glitadas em
quanriuades anormais cn1 <lec.orrênc.ia da manurenção de nívei~ glicêmicos
elevado\, formando composto., denominados cetoaminas 011 fr111o~aminas.
Das proteínas plasmáticas, a albumina é a que se encontra em m<iior con-
centração e. por essa raLão, é o maior componente das frutosaminas. Como
esra proteína possui mcia-vidc1 em LOrno de 28 dias, a clo\ag<'m da fru-
tosa111i nn permite avaliar os níveis glicêmlcos médios das últimas 2 a 3 se-
manas. Situaçôes em que n concentração plasmática de albu111lna csLcÍ .,igrii-
l'icc'ltivamcnte alterada podem estar associadas a re~ultados folsc1mente
baixo~. F. o que ocorre na \Índromc ncfrótica, na enLeropnti<1 com perda pro-
téica e nas doenças hepáticas, comprometendo conseqüenle1ncnto.: c1 .,ínte~e
protéica. O intervalo de rekrência da frutosamina sérica (: de 205 a 285
mcmol/L.

---------
Mlcroalbuminúria
A ncfropatia diahética atinge cerca de 40°;., dos µadentes e é a princirat
causa de ilbuficiência renal. Na sua rase inicial. a lesão renal C: i11c.:iµiente, e
alterações significativas no cxarne dt' urina podem não ser detectadas. Mi·
croalbuminiíria ~t· caractcriLa pela excreção urinária de albumina cntrt' 20

44
 e 200 mcg/min ou de 30 a 300 mg em 24 hora,. E'Lª' quantidades se encon-
tram abaixo dos limites de detecção do' m1~1odos habitualn1ente utili7:ados
para o exarrn:: de uri11<1 tk rotina. ~estes nívch, a dosagem da perda urinária
de ;ilhumina permite o aco1npanhan1ento de pacientes diabéticos para
nv.11inr o comprometimento renal. A presença de inicroalbuminúria indica
11·,ão rt>nal e sua conccntrnção c~tá intimanu:utc relacionada com a pro-
grc\sâo da doença. Fm g<·ral. a urina é u1le1ada pot uni período de 12 horas
nowrnas. O valor de rckrC:ncia é até 15 mcg por núnuto.

Cilicosúria
A dosagem de glicose urinária em arno,lras fracionadas é útil no acom-
panhamemo de pacicnt<·s diabético' 1ratado' <..om insulina. Gliccmias ~upe­
riore' a 180 1ug/dL, em gl·ral. provocam glicosúriJ: porém. pa<..ientcs dia-
bétito~ pode1u apresentar limiar renal elevado. Gl'\tantes e cria111,a~ com
mc.:110' de un1 ano podem manifestar glicosúria por meio da redução do li-
miar renal. Alguns indivíduos normais podem aprt'st>ntar glicosúriJ de causa
rrn,11. Por estil\ ra1õe,, a presença de glicose na urina não deve ser cnr!'ndi-
da. priorituriamt'n 1e, e01110 t:vidí:ncia de diabetes mellitus.

Corpos Cet~~.ic~~ --
A pesquisa de corpo' <t:timi<:o~ na urina é utili1ada no acorupanhc111wnro
do paciente com cetoatido'e diabética, cujos corpo' cetônicos encontram-\t'
elevadn~. Também podem estar presente~ cm 4uantidadc aumentada no
indivíduo normal, quando submetido D jc·jurn prolongado, e nos estados
hipcrc<it;:ibólicos e febris. Possivelmente aurne111am ainda 111ais na tirntoxi-
co~t' \evt:ra. na acromcgaU.1, no hipcrinsulinismo, qu<indo há níveb devadus
de i\CTJI ou corticosteróides e cxces~o de cotecolaminas circulantc,, e 11a~
glk1~t'110\e~. Esta pesquisa deve ser feita em amostrn de urina recente, pelos
métodos habirualmenrc utilizado~, e fornecerá resultados negativos em indi-
víduos normais. QlH' não \t' t>m1uadfdm nas condições acima referidas.

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46
 Doença Aterosclerótica
Coronariana
ÃDAGMAR AHDIUOLO
FRAN(ISCO l. S. (OTRIM

lntrodu~ão
A\ doen~a~ a Lero\denítica\ ca rd iova\cu la rt's ai u;i] m<'n t<·
c:~1ão cntn: a~ pri111.:ipab cau~as de morte entre adultos nos paí·
~es desenvolvidos. A doença atcro~dcrótica coronariana cem
início com a formação de placas atcromatosas nas artérias coro-
nariana~, c:Mrcitando a luz vascular. Quando há ruptura de uma
de~tas placas, St'll nm1t'1ído t- t'xposto, desencadeando a for-
mação de 11111 cmígulo sa11g11íneo c1ut' pode oh~truir p;ir<i;il 011
totalrne11tc a artéria, cmnprornetendo, cm graus variados, <J oxi-
gc11ação dos teddo~ originahnente perfundidos por ela. Quando
a obstrução é parcial. instala-se a angina instável, caracterizada
pela dor no pcico, mesmo com o paciente cm repouso. Quando
a ohs1rnciin f- lOtnl, ornrre o infarto agudo do nliocárdio, cuja
exLerts.'.io e gravidade <kpendcrn da lorn lização dn nhstruçiio e
da irnporliinda da a rt<:ria n)lnpromctidn. Os critérios dingnósti-
lO\ do inJa rio agL1do do rrúocárdio prcconizndos pela Organizn-
ção Mundial da Saúde inclucn1 n1anifestação clúlica da dor no

47
 pdto. altcr.:u;fü·, específicas no ektrnrardiograma e elevac;iio de alguns n1ar-
caJores hioquímicos de lesão da célula cardÍdca. Além dos fatore~ lipíclicos.
hipertensão arterial. gê11ero, diabete~ me!litus. ohe\iclade, tabagis1110 e háhitos
de vida scdcntdrios <'\tão intimame11te relncionados co111 Ll prevalência, a
morbidade <' ;i mortalidade de\tas doenças.

Fatores de Risco
R'vidências clínicas e cpidemiológiuis indicam que bcÍ vário~ fotores de
ri~co interdt'p<·ndentes que inllu1·ncian1 na evolução d;i acerogênesc. São
.. descritos os baixos niveis dil lipoprotcina de alta dcnsidad<' (HDL-u•le~terol) .
elevação na lipoprotCÍlli:I de h<Jixa densidade (LOL-colesterol). hip<·r1 t'nsiio
• ;irrcrial dicibetes mel/itm. obe~idaJe, tabagismo. sexo Jlldsc:u lino e pouca
atividade lísic·;i Outros l.ltore~ tem sido incriminados, como níveis elevados
tk lipoprotdna (a), Je t riglicéri<lc~, de fihrinogênio, tk homo<.:htdnn e dt'
krritinJ. O~ mais inipor1antcs parecem ser idildt' e sexo masculiuo, s<'guidos
de distúrbio~ 11a concentração ~érica de lípidcs, na prt's\ào arterial e no
tabagismo
Pouco mais de 5% dos pacient<.'S com níveis elevados de cole~tcrol sérico
po,suem algum defeilll metabólico espedl'iro. A maioria do> paciC'ntes com
hipcrcolcslerolcmi<J possui unia lmnhinação de fatores dil'téticos ambientais
e <.omportamcmais.

Hipertensão arterial
A hipertensão arterial é uma das mab significativas causa' dt' doença car·
diovascular e a principal causa de insuficiência cardíaca <' renal e de infarto
du 111iocárdio. Três fatures contribuem para <! ue, cm geral, esta condição não
scj.i suficicnrcmente v,1lori1ada pelo médico ou pl'ln próprio pade11LI':

• a etiologia. na maior parte dos rasos. é obscura;

• o tratamento é pr11lo11gndo. muitas veLes, por toda a vida;
• pock permanecer as\intomática até se desenvolver uma de sua'> compli-
cações.

f'rn cerca de 90% ºº' rnsos d<.' hipertensão nrterial nos indivíduos adul·
lo'> não há uma causa iclentifü.:ável, sendo denommada de hip<'rtensâ<•
l'SSe nda1.
A hipt'rtl'nsão arterial reprcst'nta um in1porlantc fator de risc:o p<Híl J
dt><·nç<J aterosclcróticd. considerando ~ua Jrcqüemt' assocíai,ão com dislipi·
<lernias. Da mesn1a formn que ocmTc com a nmcentraçào do coll'sierol. a
relação entre a pres~ão arterial <liastólica e a doença at<'rosderônca é um·
tínua e gr;:idual. A redução de 5 íl 6 mmHg 11d pressão diastólica é ,1ssociada
;io risco aproximadamt'nte 40°/., menor de ocorrl'r ,1ci<.knlc vascular cerc·

48
 bral, mas. cspccificamence para a doença coronariana, a inda não existe con-
sen so. Alguns estudos populacionais sug('rcm que, mesmo proporcionando
efeitos adversos sobre o perfil lipídico, o tratamento da hipertensão arterial '
exerce proteção ao paciente aterosclerótico. reduzindo a mortalidade.
O laboratório deve ser util izado na avaliação do paciente hipertenso para
caractcri7ar alguma ca usa específica e considerar os ekiLo~ deletérios da
hipertensão sohr<' os diversos órgãos e sistemas do organismo.
Os cxi.lmcs lahor;1toriais para a abordagcn1 inicial incluem hemograma,
glicemia, urini.1 tipo 1, potássio, crearinina. colesterol total, Lriglicérides e
ácido úrico sfricoç_ Em pacientes mais suscetíveis à hipcrLcnsão arterial
secundílria - de instalação abrupta. sem história fa111iliar, cm paciente~ Lo1n
menos de 35 anos está indicada a realização de propedêutica mais
nbrnngcnte, incluindo radiografia de tórax, piclografia intravenosa ou ma-
pcilmento renal, t:' determi11ai,-ão de renina e de catccolaminas plasmáticas.

RI Gênero
Existe1n diferenças significativas nas histórias nawrni\ de pacienLe'> com
doença coronariana quanLo ao sexo. J:n1 geral, as mulhert>'> jove11\ po\\uern
menor risco de doença aterosclerótica, méls Dpó~ n menopausa ele é igual ao
dos h01ncns. O uso de estrógenos após a inenopDu~a c~tá as\ociado à redução
do risco cm cerca de 50'Yo; nesres casos, as manifestações clí11icas da doença
ocorrem aproxilnadamente 10 anos mDi~ tarde. Por outro lado. o prognósti-
co do evento isquêmico nas mulheres. em geral, é pior que o dos ho1uens.

• Diabetes mellitus
PDcicntcs diabético\ apresentam ri'>co 2 a 3 vezes inais elevado de desen-
volver doença aterosclerótica do que indivíduos não-diabéticos. Diabetes é
uma causa importanLe de dislipide1nia secundária, caracterizada por níveis
elevados de triglicérides e de lipoproLcína de densidade intcnnediária (IDL-
cokstcrol) e baixos de IIDL-colesteroL
A excessiva glicosação de proteínas é universal e promove rnodiíicações
significativas no rr1elabolismo do LDL-colcsrcrol e na formação de produtos
que podem contribuir para a atcrogênese.
Altc.:raçÕ<.:s mctabóli<.as de lípides e de lipoproteínas são [reqüentes tanto
no diabete Lipo l como 110 tipo 2. A insulina wm função importante na pro-
dução e remoção da' lipoproteínas carregadorns de 1riglicérides, atuando
como colator para a lipase lipoprotéica .

Obesidade
Exn·.,so ele peso é ddi11ido pelo índice de inassa corpórea superior a 25.
Este índice é obtido pela div isão do pe~o corpóreo. expresso em quilogra-
mas, pelo q1wdrndo da altura, expressa c1n inetros. O acúmulo de gordura

49
 na regiiio abdominal está <1\sociado ao aumt>nlo no risco de Oll>rr~ncia de
doeuç<1dlrrosderótica.A111edida da circunkn?11cia da cmtura permite iden·
tíficar cslt'\ pacientes. Os vJlor<'s de cone sãu 102 cm para inulbcres e 88 rm
para os homens. Obesi<laJr r um fator de rhco de importânda rclatÍVil·
mentt' haixa. principali111:111t· quando isoladJ. Sua influfncia é mais mar·
cante eul rc as mulheres 1: é indisnJtívd <!uando as\ociada à hipcncnsãn
arterial. diahetes mdlirus e/ou ttislipickmia.
No oht:~o. a ronrcutr,u;ào plasmática das lipoprotdn;is dt> 111uito baixa
densidade (VLDL-cnkstcrol 1 e de LDI -cokstc:ro.1 tendt' a ser n1ai\ elevada 1·
i1 de HDL· colcsterol, mais baixa. EstP perfil pode ser de11·rmina<lo pelo t'~li.1·
do de hiperinsulini'>mo hahitualmen1e· presente no ohc<>o, em razão <lo
aumento na resistência perilérica à in.,11lina.

Tabagismo
Entre outros lllJleficio<;, o fumo causa o aparecimento de aterosclerose
precoce, possivelmente por acentuar a oxi1fai,iio dns lipoprotcí11d\ r.rn .. ü
fumante \ofre um deito sinérgico. entre outros fmores de risco eventual·
mente JHe\t'ntes. Os indivíduo\ que fuman1 e uão possuc:m outros la tores dL
risco. com freqüência dc~t>nvolvem obstruçiio <oronariana mah cm dcrnr- 1
rência de fcnômc:nos trornhcíticos que atero~dercíticos. A interrupção do
hábito de lum.:ir indubitavclmeme melhora o prognó~tico.

Atividade física
Ativid.:idc físic..:a rech11id.:i é o prinlipal fotor responsá\·t:I pel;i obesidadl
!.!'>til, o tabaf:,risn10 e o excesso de ing1:,1ão de gorduras são 111eno\ prevalcntcs 1
em indivíduos 4ue 1m:intên1 arivida1ks fhicas regu liirc~. Por outro lado, l
baixo gnsto de energia está mais asso<..iado ao clesenvolvi1111:nto de obe\iclildc
do que ao excesso de aporte nlimentar. Para que a atividade fbita possa rl'·
presentar efeito n:duLOr do risco de desenvolvimento da doenç<:t nteroscl<··
r(>1ica, l'ln de\'c sei reali7acfo de forma a<l1:quada no que se rdt:rL' ao tipo. à
lreqiii-ncin. à intensidade <' it duração.
~.

ComP._Onentes Llpídic~s
Triglicerídeos
Ô~ lriglicéride\ prOVCllÍt'ltles dil dieta SàO l.ÍrtdidOS Oil Juz d\) ÍtllC'StinO
pela ação das lipases pancreiÍLica e intestinal. reduzido~ n ácidos graxo\ e um
monoglit:erícleo que os compõem e. então. absorvidos pelos entcnÍlito~. 'lil
mucosa i111estinal, eles são recompostos e incorporndos aos quilomícroos.
E\tas partícula~ ~ão transf'ctit.las par.i os vasos linfátiros e ganha111 a cirnt
lação sistêmka pelo dueto toráLin>, na veia ca\a \uperior.
A dos.igt:rn ck triglicérides a1><h 12 a 14 horas de jl'jllln alimentar Lon-
tinua sendo o rderencial. mas l.<'lll·Se dado uma atl·nção especial à tri

50
 gliceridemia pós-prandial, a parlir da demonstração da existência de um
retardo 11a remoção de lipoprotcínas após sobrecarga oral, em pacientes por-
tadores de coronariopalia.
A provável etiopatogeuia dos triglicérides no processo aterosclerótico não
está totalmente esclarecida, mas é adnt:issívcl que sua panicipação seja indi-
reta, ao interferir no transporte reverso do colesterol esterificndn dr<;locndo
da lipoproteína HDL para partículas 1nais ricas en1 t1iglicé1idcs, mantcndo-
se assim, por mais tempo em circulação.
Para a dosagen1 de triglicérides, todos os cuidJdos pré-Jna lítico\ ckvrrn
ser respeitados: manutenção dos hábitos alimentnres, não-ingestão <lc
bebidas alcoólicas nos três dias antecedentes JO exJmc e jejum de 12 a 14
horas para a coleta de sangue. Os vJlores considern<los ele rden~nda pelas
111 Diretrizes Brasileiras sobre Dislipiderrt:ias dJ Sociedade Bra~ileira de Car-
diologia estão apresentados na Tabela 6.1. A Tabela 6.2 Jpresenta os valores
de referência definidos pelo TT Consenso Brnsileiro sohre Dislipiclcrnias, da
mesma Sociedade, nas diferentes faixas etárias.

Tabela 6.1 ·. .. · "' ~-....__..,

, .. - - -· . x .
VALORES DE REFER~NCIA PARA TRIGLICÉRIOES EM INDIVÍDUOS ACIMA DE 20 ANOS

(iassificação Intervalo (mg/dl)

ilesejáve~ Abaixo de 150
Li11í:rofe
. ·-·--··-·-·--·------- - -- ·-· -·..
150 a 199
. -···-·. -·--··-· ··- ··-·- -·-·--··· -·-· ·- -·· ··-
Elevado
-- . . 20() a 499
Muito elevado Ac ma de 499

llllbela 6.2 . · ........., - - ~,..,...-~....., _._"" ....· · ~"'- - · ~ w • _ • • o

VALORES DE REFERÊNCIA PARA TRIGLICÉRIDES EM DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS

• etária (anos) .· limite superior {mgldL)

Mero~ dP 10 Até 100
..
10 a 19 l\té 130
Até 149

Colesterol total
Ainda que a doeuça coronariana seja multifatorial, estudos populacionais
evidenciam uma correlação positiva entre os níveis séricos de colesterol total
e o risco de doença coronariana aterosclerótica. Considerando risco 1 para o
valor de 200 mg/dL de colesterol total, observa-se risco O, 7 para colesterol de
150 mg/dL; 2 para colesterol de 250 mg/dL e 4 para colesterol de 300 mg/dL
Estes dados demonstram que a correlação é positiva, mas não linear, presu-
mindo uma aceleração do risco para valores inais elevados de colesterol.

51
 O~ valores de referrncia para adultos e nas diferentes faixas clanas
definidos pelas Ili Diretrize~ Rrnsilciras sobre Dislipidemias e pelo II Con-
seu~o Bra~ileiro sohrc Dislipidemias, da Sociedade Brasileira de Cardiologia,
rt:spectivamente, estão apresentados na Tabela 6. 3.

Tabela 6.3 l"W """"'""' g?. • . ·~· • .• ·.~••·-e•• -~1u 'R•n~a W11s1 a
VALORES DE REFERtNCIA PARA COLESTEROL TOTAL EIVl DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS

Menos de 20 anos (mg/dl) Açima de 20 anos (mg/dl)

Desejável Inferior a 170 Inferior a 200
• -·-·- ··-··-- -··-·· .. .•. .. .. - ·-·-·-· -·-- ·-·-
limíuofe 170 a 1'l9 200 a 239
..... - ··- --··--··-- -- . . ··-··---·- -·-
Eevado Acima de 200 Acima de 240
•

· 1 Lipoproteínas
Quando em circulação, os lipídeo~ encontram-se ligados a proteínas, for-
mando c01uplexos deno1ninado~ lipoprotcína~.
Os diferentes conteúdos relativos de proteína e lipídeo das diversas
lipoproteínas propiciam características de mobilidade cletroforética e de flu-
tuação em gradientes de densidade própiios. possibilitando que as lipopro-
tcínas sejam ~eparatla~ tanto por ele! roforese como por u ltrnccntJitugação.
A presença de determiuautes antigênicos específicos permite a urili7aç1io de
111étodos üuunológicos para sua caracterização e quantificação.
As lipoproteínas são classificadas cm quilomícrons (CHY). VLDL-colcs-
rerol, LDL-colesterol e HDL-colcsterol. As siglas conespondc1n às iniciais em
inglês e serão aqui mantidas por tratar-se de 1101uenclatura intcrnacional-
mente adotada.

Quilomicrons (chy/omicrons)
São sintetizados nas células epiteliais do intestino e transponam, princi-
palmente. os triglicérides provenientes da dieta para o fígado e tecido~ pe-
riféricos. São as maiores partícLtlas nonnalme11le presentes no sangue, com
teor protéico rcl,ltivan1cnte baixo. A principal apoproteí11a presente é a B-
48, uma variante dn lipoproteína B. O fígado depura os quilomícrons
n:manescentes da circulaç5o. transferindo alguns dos componentes lipídicos
para outra lipoproteína. a VLDL liberando-a. então. para a circulação
sistêmica.

VLDL-colesterol (very low density lipoprotein) - lipoproteína de muito baixa

densidade
De síntese hepática, da transporta o\ triglicérides do fígado pnrn as célu-
las adiposas, ontle são reservados, ou para tecidos musculnres, onde pani-
dpain do metalioli~mo celular. A apoproteína predon1inantc é a Il-100.

52
 Tanto os quilo1nícrons como a-; lipoprotcína~ YLDL, quando em circu-
lação. sofrl'm a ação dd liµasc: lipoprotÍ'icn, presente: no endotélio, que pro-
move a hidrólise parcial do seu nmteúdo de ttiglicérides, gt"rando ácidos
graxos que \ào captados pc:::las células. Para an1ar, csld enzima requer a pn:·
-.ença de ins11lina e da c1poliµoproteína c:-11 e é fortemente inibida por .-íci-
dos graxos, o que tem sido compreendido como um 1nccanis1110 ele retroa-
limentaç5o negativo.

LDL-colesterol (low density lipoprotein) - lipoproteína de baixa densidade

Estd lipoµroteína, li"lmh('m de síntese hepática, Í' rcsponsávd pelo trans-
pone do c:olestcrol a p.1rtir do fígado para a perHerin rlo organismo. ond1: é
internaliz.:ido na' células que o utiliza1<lu como marfria-prima de produw'
específicos ou para incorporiÍ-lo à cst1 uturn <.clular. !:<;ta inten1aliLa~ão
ocnne peld ligação aos rec<'ptores aµ1J B/E. A apolipoprotcína mais impor·
tante desta l1.1ção é a apo FI 100. Considera-se, dt uai mente, que o conteú-
do de colc\ternl internalizado regula a .itividade da 3-hidroxi- ~-rn<'tilgluta·
ril CoA n·dutase, crJLima rcsponsávd pela síntese do tolesterol t' pela avide7.
dos rt'ccpt ores B IE.
A rdilçâo entre LDL·tolt:~terol elevado<' maior risui de doença aterosclc-
rólica está h('m definida. A maioria dos laboratórios faz a .iv<iliação dos
ní~·ds dt: IDl -colesterol a partir da aplkilçiio da fóm1ula de Fricdewalrl, que
corrclation.1 ,, quantidatk de colesterul das difen·n11·s panículds. obedecen-
•
do a seguinte relação:

LDL-colc,tt'rol =Colesterol total - tllDL-colestcrol + Vl.DL·tole~teroil.

O cok\tciol total e n HDL-colesterol são dosado' por métodos cnzirnáLi·

s, e o VLD L·u>lesLcrol é avaliado a p.:irtir da u.mccntrnção d\' triglicérides,
considerando d relação YLDL-colesterol = triglicéridcs X 0,20, quando os
ultados são ell.-presso' t'lll mgfdL l:s<>a relação ..itendc ra7C>avelmcnte aos
pósitos clínicos dpenas quando o~ trigliu:rides estão ab.:iixo de 400
/dL.
Uma vf."1 que esta avaliação i11d11i a dosagem de triglicéridl's, todos os
dos prÍ'-analítico-; netessários para a dosagem deste parâmetro devt'm
n:spcitados: manu1L1H;ào dos háhitos alimetHdre>. não-ingestão cl('
s akoúlit ª' nos trcs dias que ..u11ecedem o exame e jcj li m de l 2 a 14
para a cokrn de ~angue. Já exi~tl' metodologia para a do~agem dirclil
L-cokstcrol, porí-m disponível cm poucos laboratórios. º' valores de
eia para dduho~. definidos pdas IIl Diretri11·~ Brasileiras sobre Dh·
s. da SociC'dade Brasileira de Ca rdinlngia, estão ap1 e~cntddo~ na

53
 Tabela 6.4c:::::======== ======
VALORES DE REFERENCIA PARA LDL·COL~Sl tROL, EXPRESSOS EM TEOR DE COLES-
TEROL TOTAL, EM MG.IDL

ôtimo Subótimo limítrofe Elevado Muito E>levado

hfcrior a 100 100 a 129 13::> a 159 160 a 189 1\ci"'d de 189

HDL·colesterol (high density lipoprotein) - lipoproteína de alta densidade

É a lipoproteínd que transporta o colesterol residual da perilcrid para o
ligado. onde é dq1urado e eliminado para a luz intestinal. co111poudu a bik.
• Estd lipoprmcína é de símesc hepáti('a e i11Lc:-.tinal e possui, proporcionnl-
rncntc, o maior (Onteúdo de- protdn,1s. Lujo teor protéico d1ega a ser mnis
• de 50% da sua m.:issa.
F5111do~ t'pidcmiolúgicos dcrnonstra111 correlação inver'ª t'lllrt: o~ 1úvcis
sericos de HDL-u1k~terol e a doença arterial coronnrinnn. /\ t'\ il.kucia que
mulheres na pré·llll"llopausa possuem níveis de HDL-colcsterol mah eleva-
dos e menor incid~ncin de doença <oro11,iria11cl, quando comparadas com
mulheres na pós-menopausn e homen~, Htporta a ação l)rotetora desrn
•
li poprotcí na.
As Ili Diretrizes Ura~ilciras sobre Dislipidemias da Sociedndt' llra~ileira de
C.1rdiologia co11\idera1n que a concentração de H DT.-coksteml ueve ser igual
ou superior a 40 rng/dL.

Lipoproteína (a} - Lp (a)

A Lp 1<11 é lon11ada por dois elemento\ estruturais: uma lipoproteúia e
um derivado do \hlemcl de coagulnçiio. O componente lipoproléilo contém
apoprotcína B-100 \apo-H-100) com propriedades equivalentes à\ da LDL-
colcsterol. O componente derivndo da loagulação é uma glicoproteína
hidrófila chnmacla apoproteína-a 1apo·a). Lo111 \Cqi.iência dl" nminnácidos e
conliguraçiio espada! homólogas ao pla,minogênio.
O 1úvel pln~mátko da Lp (a) está sob controle genético, niio dq1cndendo
de idade. sexo ou hcihitos allincntaft'~. Ch t'xcrcícios físicos acróbio~ podem
<litninu.ir seu nível crn aré 2'5%. J\ikdiciJme11tos como as l'~tatinas e as
resinas não são dicales. mns os fihratos de últüna gcn1ção parecem efi-
Licntcs na diminuição dos níveis de Lp (aL
F.studo~ populacionais mostraram que os rúveis sérico~ de lipoproceína
(a) são inkriort'\ a 20 111g/dL cm indivíduos da raça brnnr,1. Na ra<,a negra,
podem ser duas 1 e1es mais dcYados, \\'m qualquer correlação tom doença
c1rteri<1l coronariana. A Lp (a) pode l'qar <'levada em várias doc1t\d\. como
dtcrosclerose, diabert·~ mellitus. insulicif-nda rt:nal e síndrome ndrótica. As
mulheres na rnC'nopausa também podt:m apre~e11tar níveis mais elevados.
Acirna de 30 mg/dl., considera-se a cxistêulia de risco par.i dcwnçil arterial
coronariann.

54
Apolipoproteínas A-1 e B-100
A' apo lipopro1cí11as A-1 (ílpO A-1) e B-100 (apo 13-100) ~ão ,1s proteínas
mais rcleva11tt:-. prc,cntes no llOL-colcstcrol t: 11.i l.DL-colcsterol. rc,pccti-
v,1mt:11tt. A apo A-1 ativa a kcitina-acil coltsteml transfera,l'. 11m.1 enzuna
drculantc que .igt• sohrc o HDL-cokstcroL c~tt:rific:ando o colesterol por ele
uansportado. t\ .1po H-100 po~sui importante a~·ão reguladora llil 'mrcsc e
n.i diminação do coleswrol. A relai,:Jo apo A-1/apo B-100 é um mdiu: que
se corrclacio11a <·om a severidade e extensão da 11"'.io coronarianil. possuin-
~lu melhor poder informativo que os valorts isoludos. As nwtorlologias para
.1 Jo-.agtm desta~ apoproteínas sdo baseadas em inH11w<·n~aios com anticor-
pos específicos. O fato destas proteínas estart'111 1·s1rciramente ligadas ao~
complexo-. lipídicos e não ~olubili1arem lacihnl·nce repres<"nt.1 ditiruldade
11:u1ka considerável, com rept·rlu'>sÕcs na padronizaçiio dos ensaios. Os
intl'rvalos Je rell'rfncia dos nívl·b sé ricos são:

• .ipoproteína A-1: \exo n1asluli110, de 110 a 205 mgldL: sexo feminino, dt:
125 a 215 mg/dl .;
• apopro1dni1 H- lOO: sexo masculi110, de 55 a l·+O mg/d l.; ~cxo k 111inino.
dt 55 a 125 mg/dl..

lndices de risco
A panir dos par.lmt•tros cuJe,11.:rol total. HUL-rolt·,terol e LDL-tokstcrol,
podem ser calnrl;idns os índices de CastelJi 1 <' li, ;issim definidos:

• risco I = colt'slerol totaliHDL-l'olcsrcrol;

• rbco II'""" TDT.-colesterolíHDI-lule\terol.

Vários estuJo, dernonstrnm que níveis ckv.ido' de fibrinogenio plas-

mático aumcnta111 o ri,co de doença coronariau.:1, por afetarem dirrramcnte
os mccanbmo' de aterogêne'<' e ,1umentan:m a viscosidade do plasma. a
agregação plaq ue1.íria e o volume do depósito de fíhri11a . A íltividadc do
fator VII da co..ig11 lai;iio r<imbém tem sido assuLiada à instalação <k doença
coronariana isqtrC:mica.
Consider,u1do .is evidf>nci<is de que o exercício rísico inwn~o reduz os
veis plasmátitos dr fibTinogênin, seu efeito benélico pode ~l'r mediado
por uuerlerir na trombogi·nese que na alerogênese p ropriamente.
Ainda que o líhrinogênio seja um fator <le ri,co independen te para
nça arteri.11 coronnriana, é impon.ante ressaltar que seus valores cncon-
-sc mai' dl:vados em fum iln tes.

ss
 É bastante difundida a informação de que as taxas de 1uorbidadc e mortali-
dade do infarto agudo do iniocárdio são mais altas no inverno que no ver5o.
Em estudo incluindo 100 pacientes, com idades acima de 75 <mos, acompn-
nhado~ por 12 meses, Srout e Crnwford constataram que fibrinogênio, viscosi-
dade sanguínea, coksterol total e lipoproteú1a HDL-cole!>terol apresentam
varia<;Ões sa:tonais signiticativas. O fibrinogênio ílpresentou as maiores modi-
ficações, chegando a ~er 25% m;iis íllto durante os 6 meses mais frios.

Homocisteína
Homocistcína deriva-se da metioni11a, que é um aminoricido c~~rnciíll.
Uma das caractetísticas da ho1nocisteína é ~er auLo-reativa, ou scjn. dificil-
mente encontra-se isolndJ, e sim ílOS pares, formando homocistina, pela li-
gação entre os átomos de enxofre de duas moléculas iguais.
Tem sido adotada a nomendatura homocist(e)íníl parn descrever a
junção da ho1nocistd11a livre e conjugada mais hom.o cistina e a mistura de
dis~u lleto de homocisteú1a-cisteína.
O interesse para a dosagem de ho1uocislina não foi signilica tivo, pois cl<i
estava relacionada apenas à homocistinúria, que não é unrn doença, mas
uma anormalidade bioquímica que pode aparecer numa série de doenças
meta h<ilicas hereditárias, nlLlito raras ( 1:200.000). Os p<icientes hon1ozigóli-
cos apresentam aterosdcrosc severa e prematura, e os het.crozigóticos são
afetados em um grau mais elevado que indivíduos não-portadores do
defeito genético.
As possíveis causas genéticas de ho1nocistinúria induern:

• deficiência de cisrntionina-beta-sintctase;
• rnetabolhmo ílberrnnte de vitrunina 8 12;
• deficiência de N-5. 1O metilcno-tetraidrofolalo red utase.

Um interesse maior aconteceu ao ser observado que a hiper-ltomods-

tt'incmia estava relacionada ao risco de doenças cardiovasculares e que a
homocistina podia. também, funcionar corno indic<idor de deficiência de
ácido fúlico.
A homocisteína é considerada fator de risco independente para doen<;a
ilterosclerótica, tanto coronariana conto cerebral. Recentemente eviden-
ciou-se a associação entre níveis elevados dt' homocistcína e estenose de
canítida ern ido~o~. Fntcnde-se que a homocisteína seja um elc1nento agres-
sivo para as células c:ndotcliais, contribuindo para que ocorra fenômenos
trombogênicos. Estudos experil.ncntais dcmon~tram que células tratildíls
con1 hon1ocistcína não se ligam no !ator tecidual ativador de plasminogênio,
o que, por ~ua vez, gera plasmina. uma enzima que converte o ffürinogênio
em fibrina.

56
 Nos 1íltimos anos. numerosos Lralldlhos dt·monstraram u111a correlação
posiriva entre doença corom1riana arterial t' níveis de hornodstcína plas-
m<itica, mesmo na aus~nda ck hipcr-homocisteinúrid.
Quando é okna<la uma grande quantidade de metionina a um mdivíduo
heterozigoto para homodstinúria. ocorre um aumento da homocistdna
maior que o oh\('rv<1do nas pessoas sem esta h1·ranç<1 genética. Em 1976,
\".'ilckcn e colaboradores demonsLraram o mesmo comportamc11to cm pes-
soas com merosclcrose precoce. lslo passou il ser utilizado conrn u111 H·src de
triagem denominado Prova <le Sol>n·c<1rga de IY1et1onina.
Um ponto ünponanre deste fator de risco é que os níveis plasmático~ de
homoci\tcína podem ser alterados pda suplc1ncntac;ào de algumílS substân-
ri,is, panic.:ularmcnte vitaminas B,, e B 12 e fol<llo, as c111ais s5o cofatorcs
envolvidos e111 v;íri<is etapas do metabolismo ch:i homocisteína.
A homoc:istdn;i pode ser dos<ida no \oro, no pl;is1ua ou na urina, mas
11esta última tem sido cada ve::7 menos utili7ada. Os métodos aLUalmence
dhponíveis incluem a cromatogralia líquida de alta pressão e imu1tc)('n~aios
co111 í111orescência polarizada. O i11tl'rvalo de referência para homoci~rrína
no plasma é de 5 a 14 m M/t, sendo desejável auaixo de 1O m1vl/ L.

• Proteína-e reativa (PCR)

A proteína (' rrativa é um composto orgânico de fase aguda, ou \eja, a
Ct•nccntra1,ào 'rrica eleva-se acentuadamente logo após ocorrrr uma
agr1·,,iio ao organi.,mo. Cla~sicamcnte, é utili7adil co1no marcador de
pro<<'~~os infecciosos ou inflamatórios; para tanto, é considerado como li-
mite de referêuda a concencração sc~rica de até O, 50 mg/dL.
ll.cccntcn1ente, con~wtou-se que a aterosde::ro'e poso;ui um componente
inflamatório que pode ser caracterizado por devac/ie<; discretas, porém
constantes. da PCR e cuja ell'vação tem relação com o risco dr ocorrer episó-
dios agudo\ de ruptura da placa ale::ro\c:lercirica e, conseqücntcmc:11Le, de
intarto aguclo do miocárdio. Qu<1n<lo u Lilizada para est<i finalidade, o valor
de rt'lc·rênda é atr O, 11 mg/dL.

A ferritina é u111a proteína presente no plasma e l'm praticamente todos

o~ tecidos corpóreos. Os níveis séricos de rcfert'.ucia são de 100 il 150 ng/mL
para homen\ t' de 25 a 50 ng/1111 pc1ra mulheres.
Na déc.ada ck 1980, Sullivan e col.iboraclnrl'" questionaram a teoria de
que a reserva tl'cidual de ferro poderia ~e::r um fator de risco para a doença
an1:rial coronariana. Em 1992. Saloncn e colahoradores publicaram o que
foi t"n'iderado a primeira e::vid1'ncii1 concreta apoiando e~ta teoria. F.çte tra-
ho sugere que, parn cada l 'Y., de aumeulo 11a lcrritina st>rir,1. h,) um
umento de 1% tu> ri,co de infarLO agudo do miocárdio. Hon1en!> com níveis

57
r~­·'

de íerririna maiores ou iguais a 200 ng/rnL teriain 2,2 vezes n1ais rbc;o <le
infarto do que aqueles con1 níveis inferiores a 200 ng/mL.
lmlivíduos com uíveb séricos de fcrritina nrn.iorcs que 200 ng!mL e LDL·
rolt:!>terol maiores que 193 mg/dL possuem risco relativo de infarto do
miocárdio de 4, 7, enquanto naqueles com apenas níveis de feniti na maion·'
que 200 ng/mL, o risco relativo é da ordem de L8.
Prt'~11nw·St' (jllt' o mt'cani<>mo pelo qual a ferritina seria aterogênica
inclui a catálise da formação de radicais livres pelo ferro e subseqüente pe-
roxidação dt' lípide\. O radical superóxido (0 2 ) é capa:i: de redu:i:.ir u Icrro
estocado na ferritina na ronna de ío11 lérrico para o e~tado ferroso, sendo
então liberado.
O íon ferroso livre catalisa a formação de radicais hidroxil (HO ) a partir
do peróxido de hidrogênio, via reação de Fen1on. O radical livre assim for·
mndo inicin n peroxid,1ç<'io de lípidcs.
Nesta linha de raciocínio, nlguns autores ~11gt'rem q 11e, ma is do <1ue o
evcntuill efeito dos cstrógenos, a perda mensal de sangue pelas 111 ulheres e
a conseqüente redução dos níveis tecidu<iis e :,éricos de fcrriliua sejam
responsáveis pela 1nais baixa incidência de doença aterosclerótica coronaria-
na. Este assunto, porén1, é controverso.

Vitamina E
Híl muiws cvidêncins s11gc1indo <JIW ;i oxid;içiío da lipoproLeí11a LDL·
colesterol seja un1 fator de ilnportância na aterogênese. Est<J oxidação está
estreitamente relacionada com a fonnação de radicais livres, con10 discuti-
do em relação à ferritina.
A teoria de radicais livres para a aterogênesc está relacionada com a
existêncin de vários agentes anlioxidantes que reagem diretan1c11te mm
eles. neutralizando-os nnces que possmn reagir com lípides essenciai' insa·
turados, proteínas e várias outras substâncias.
/\lfa-Locoferol. ou seja, a vitamina t:, é u111 arnioxida11te 11uc neutraliza:
radicab livre~ em Jípi<les de membranas. Dois trabalhos recentes dcrnons
Iraram que a suplemeutac,:ão dietética com vitamina E reduL a incidência
doença arterial coronariana tanto em homens como em 1nulheres.

l.. Outros fatores

Vários outros ra1ores têm sido considerado<> como estarisricamcntc e
relacionados co111 a doença arterial. Cerca de 50% <los pacienLes com in
to agudo do miocárdio apresentam hematócrito acima do observado
90% dos indivíduos clo grupo-controle.
O elevado número de leucôciros, especialmente de neutrófilos,
sangue periférico também tem sido apontado como indicador de doe
coronariana. Ainda qut', t'.rn média, o número de leucôc.itos seja mais

58
 em lumantes e em pacientes portadores de dislipiden1ias. élnálise multivél-
riada confirma que uma contage1n anormalmente elevadél de leucócitos é
um fator independente que contribui para o 1isco de doença coronariana.
Os leucócitos participam ativamente na detenninação das propriedades
reolúgicas do sangue. especialmente e111 relação à preservação do endotélio.
üs neu tr6filos são capazes de produzir grandes quantidades de superóxido
durante o processo de respiração, e este pode ser secretado em presençn de
ácido úrico. J:sta hipótese não descarta a possibilidade de outros agentes tó-
xicos serem, igualmerue, liberados.
. . .
Infarto Agudo do Miocárdio
O infarto agudo do rrúocánlio (IAM). em geral, é diag11osticado :>cm difi-
n1ldéldc. A introdução e o aµcrfciçoamcnto técnico da determinação da
atividade das enzinlas creatina quinase (CI<) e desidrogenase láctica (DIIL)
e de suas isocnzinias, ocorridos nos último~ 20 a 25 anos, têm contribuído
significativamente para o correto diagnóstico desta patologia. l\11.ais recente-
mente, a dosagem da massa de CK tem sido utilizada em muitos laboratórios
clínicos e, adicionalmente, outros parâmetros, co1no a deternlinação das iso-
lormas de CK. a cadeia leve da miosina, da n1ioglobina e da troponinn cêm
sido aplicados com esta finalidade.
A despeito destes avanços, o diagnóstico pode não ser kito cm ilté 25°/o
dos pacientes con1 1nais de 65 anos de idade por várins razões.
fan um interessante trabalho, Zarling et ai. den1onstraram, cm 1983, que
numa seqüência de l 00 autopsias nas quais havia detnonstrnção irrcfutílvel
de infarto do miocárdio, apenas 53'Yo tiveram di<1gnóstico correto ;:mtcs do
cíhiio. Os autores concluíram que os principilis motivos para a não-realiza-
ção cio diagnóstico in vivo foran1:

• a especialidade do médico envolvido;

• a apresentação atípicél, não sendo quescionndn esta hipó1e~r. d iagnós1 ira:
• o dc~conhecimento quanto à seqüênciil de v<iriações na atividade das
enLimas e isocnzimas;
• o conhecimento, o uso e a inLerpret.ação lnadequadus do> resultados la-
boratoriais.

Em 1988, Coe<.hi e (Olaboradores reavaliaram e;le trabalho. Fizeram o

levantamento de 200 casos de in[arto do miocárdio comprovado pela autop-
sia e constataram que o diagnósti<.:o havia ~ido lorreto, in vivo, en1 apenas 86
les (43%). Para estes autores as causas mais importantes foratn:

a especialidade do médico envolvido:

a coexistência de várias patologias;

59
 • a dificuldade em obter mna boa história clínica por falta de comunicação
do pilcientc;
• a hisr.ória clínirn não-sugestiva;
• a apresentação atípica.

Hstes dois trabalhos sugerem que a não-realização do diagnóstico de

infarto agndo do miocárdio pode ser u1ais freqüente do que o geralmente
presumido, especialment1' em pacientes acinw dos 65 anos de idade.

Perfil de enzimas e outras substâncias

• A insuficiêncin circul<ll.óriil provoca necrose de recido cardíaco, de modo
que algumas enzimas e otnras substâncias inLracelular<~s passem da~ células
• para o espaço interstilial e para a circulação geral, oca~ionando um aumen-
to transilório no~ ~eu~ níveis dn.:ularnes. A detecção dessas elevações é útil
para a confirmação da lesão.

Creatina quinase - CK
A detenninação da atividade da crcatina (fUinase LULal e das isoenzima~
deve ser rea linida no momento da internação, 12 e 24 horas depois. Se estas
rrê~ do~agens estiverem dentro dos intervalos de referência, o diagnóstico tk
infarto pode ser excluído.
Ca~o o paciente comece a receber atendimento médico 24 horas após a
instalação dos sinto1nas. deve ser realiLada a do,agern de desidrogenase lác-
tica total e de isoenzimas.
A CK e a isoenzilna ?vlB (CK-l\1B) são a~ mais úteis cm ra75o da sensibili-
dade e especificidade elevadas que apresentam. Quantidades significativas
de CK-1"1B são encontrada'> no miocárdio, enquanto a~ outras isoen1imils -
CK-1\lu\1 e CK-BB - pode1n ser liberadas pelo tecido muscular <'\quelético e
pelo cérebro, respeelivamenle.
A CK-1\ll.B aprc~c1ua-se ekvada cerca de 3 a 8 horas apó~ a ocorrência do
processo lesivo, atinge um pico em 24 horas e tende a se normalizar cm 72
a 96 horas após um episódio único e limitado. A intensidade da clevaçã
correlaciona-se com o volume de tecido lesado e. conseqüentemente, co
o prognóstico. Umn vez que a CK-MH é mai<> sr.n<>Ív<'I e específica ()11(' a
total, lesões pequenas podem ser evidenciaclas por a ltcraçõcs nn íltividade
CK-JVlB, mesmo com CK Lotai der11ro dos in1ervalos de referênrin. Para
total, os intervalos de referência são de 30 a l 3 5 U/L para mulbcrcs, e de
a 170 U/L para homens. Para a isocnzima CK-l'v1B, avaliada por sua mas
o valor de referência é de até 5 ng/ml de soro.

Desidrogenase láctica - DHL

Outra t•nzimn útil no diagnóstico e acompanhamento do infarto
miocárdio~ a de,idrogenase láctica. Sua atividade eleva-se mais tardiam

60
em rl'l;içiío à CK e permanece alta por u111..i ~cmd na ou mais. rsra l'n7jma
tamhém possui isoe1uima\, sendo que as trações 1 e 2 '>ão relativamente
e~pecíficas pa ra a mUSlllla t ura cardíaca . Eqa cn7im;i é particularmente útil
para pacientes aten didos ap<Ís 24 ho ras dil p rov<ível ocorrência do infarto.
Outras su bstâncias present es nas <~ lnl ;is cnrdfocas e que são Jiberadils
apús a ocorrêncin ele lt;>s,io 1squê1nica, como i1 troponina. a nüoglobina <' -•
LJdeids leves de miosina. também podem \er úteis para o diagnostiu> pre-
(tKe e d monitoração elo paciente infartado. O intervalo de referê11da para
,, OHI. tornl no soro é ele 210 a ·180 U/L.

Mioglobina
/\ mioglobina é Lllll bom parâ metro para <lc~cJrtar o diagn 6stiro clt• infor-
to agudo do nliocárdio, possuindo, portanto. u 111 elevado valor prt•ditivo
nrgativo. Por ser unia proteína intracelular c de uaixo peso moh-rular, a
mioglobina é liberada para d circulação rapi<i.imente após a ocorrência da
ksão de fibra nliocárdicJ. Concentrações t'lt'\ºildils são observadas 1 a 2 •
hnras após o início da dor, atingindo o pico t·m 12 horas . .En1 geral, normali- •
7J m-~c 24 horas ap<Ís um <•pisódio único de lesão cardfoai, sendo di111inadas
por fi hrn<;ão gl omem l;ir. F.srn Cilracterística contribui para que ~1.· jJll l t'neis
no di,1gnós1ico de rein fario nos pacientes com dor pré-cordial recoirente. É
impur1anr<' ressaltar que a concentração elevada de rnioglobina circulante
não 1: e'>pc·cítica de le!>.'io cardíaca. ocorrendo cm qudlquer sillla<Jio d<· rrnu- •
Dld t•111 m11'>culan1ra esquelética e na insuficiência renal. por 1·xemplo. O
limitt' de referência para a mioglobina sé rica é de até O, 15 mcg /m 1 •

Troponinas (cTnT e cTnl)

Troponinas são proteínas envolvidas no p rocesso d e contração da\ fibra'>
mmculares cardíacas que, cm condi<,ões norm,1is, não estão pre~entes na
cin ulação sanguínea. São consideradas, al11<1lm1·nt<'. os marcadores bio-
químicos mais espcdlicos de lesão isquêmica do miorárdio.
O tempo de resposta t• o perfil de elevação ~ão semelhantes aos observa-
dos para CK-MB, ou srja. alirram-se .~ a 8 horas após a lesão isquêmica e
atingem o pico de elevação e m 2 4 hora ... Os níveis das troponinas, porém,
Dão se 11ormaliziln1 rapida men te, e pcn na11cccm elevados por 1O n 14 dias
s um rvenro isquê1nico linico. CaractcristiCiltncnte, ocorre 11111 ~<·g u nclo
de men or int<'n<;idadc, emre o terceiro e o quarto dia após o infarto.
Uma diferença signüicativa entre as troponinas e a CK-MB é que esta só
eleva após lesão isquênüca irrever..ível, t'11q11anto as troponinas. por
mrnor peso molecular e apresentarem uma fração livre no dto~ol, ~ão
adas mesmo em sit 11ac,:iio de isq uemia rever\Ível. caracterizada d inica-
te por angina i11stável. F. considerado como li mi te de refe rência a con-
ração de 0.1 ng/mL.

61
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62
 Avaliação das Funções
Hepáticas
Al>AGMAR AND RIO LO
M A RIA Luc1A G. e. FfR 1ir. z
DuRliAt ROS A BORG ES

lntrodu.?o
Oi\l11nçào ht>p<Ítk(I, t'm gr<rns vari<1dos, é observada llllll lrL'-
qLiência elevada na prática m(·dica. Ainda que a incidenda d.i'
hepatite> virab Leuha red11:r.ido \igniliçativamcntc llilS últimas
dt-rnd<is, grnç<is à prática de vac.inação c:m grande csc,1la e ~
implantélção de procedimentos de triagem pré-transfu~ionJis
mais eficientes, algunrn~ oulr.ts rnus.is <le le\âo hepá Lica 1wr-
111a11ec·t:'rn inallt>rnd;i\ 011 tfm se tornildo n1ilis freqüentes.
O laboratório dispõe, atualmente. de um grande n(uni:ro <le
ksti:s que possibilitam o diagnóstico e a n1onitornc,Jo dos
processos lesivo> do fígado, \t'jam eles dt:' ca11\a infc·c-cm,a,
mc·tahcílira ou imunológica .

F ~o H~p-~~~~e.lul~.~
Bilirrubinas
A hilirrubina é o principal produto de degradação da proro-
porlirina IX. que constillli a hemoglobina. a m ioglobi11J, os

63
citocromo~ e outras he111oproLd11as. Seu acún1ulo no organismo é detectn-
do, dini<«1men1.e. em razão desta substância conferir urna lor amarela a teci-
dos e líquidos biológicos. Esta condição, dcnominnda icleríc.ia, é encontrada
e1n algumas doenças hepáticas. infecciosns e/ou obstrutivas. e em doenças
hemaWlógicas associadas à he111ólise intcnsn.
A produi;ão diária n1édia de bilirrubina no adulto normal está en tre 250
e 300 mg, \emlo que cerca de 70% são provenientes da hen1oglobina dos
eritrócitos senescentes. destruídos 11as células do sisle111a reticuloendotclial,
ptincipalmenre no bnço e medula óssea. J\ bilirrubina fonnada nestes órgãos
é liberada para a circulação sanguínea e captada pelos hcpatóciros. Cerca de
20 a 30% da bilirrubin;,1 ção originários da degradação de gruµameutos
hcmc não-hemoglobina, no próprio fígado.
A bilirrubina não conjugada é insolúvel cm água no pll f'isiológico e
1nantida cm solução por meio de ligações com proteínas específicas. albu-
mina no plasma e liga11dina no citoplasnia dos hcpatócitos.
F.m rondições normab, a bilirrubina é rapidamente depurada pelo fígado
e excretada na bile. A captação hepática é. provavelmente, mediada por
receptores específicos, presente~ na membrana sinu>oidal dos hcpilt.Ócitos.
Dentro da célula hepátirn. n bilirrubina per111a11ece ligada às proteínas car-
readoras, incluindo a ligandina e a proleína Z. Após a captação, ocorre a
conjugação da bilirrubina indireta, dando origem à bilirrubinn conjugada ou
direta, que é excretada para os canalículos biliares e drenada para a ve>Ícu-
la biliar e luz intestinal.
O carnbolismo ocorre 110 ílt:o terminal e no intestino grosso pelas bac-
térias intcstin;ih, re\1111.ando 11um grupo de tctrapirrolcs incolores, denomi-
nados urobilinogênio. O urobilinogênio é parcialmente absorvido pela
mucosa intestinal e excretado pelos rins. t\ porção não absorvida e seus
de1ivados oxidados, denom.inados urohilinas, são exuetados nas fezes.
A determinação dos níveis séricos dn~ bilirrubinas direta e total é um dos
µroct:dimenlos clássicos para a avaliação da integtidade funcional do fígado.
Basicamente, dois princípios diferentes podem ser utilizados para determinar
º' 1úveis da bilirrubina e seus conjugados: análise direta dos pigmentos, na sua
fonna nativa, ou após conversão a compostos dcnom.inados azoderivados.
Os método\ especi.rolotornétricos diretos não são adequados para a
dosagem da bilirn1bina em >oros de indivíduos adultos cm virtude da inter-
ferência dos lipocromos. mas podem ser utilizados em recém-nascidos.
Os valores de referência das bilirrubinas devem ser correlacio11ados com
a idade do paciente. ,tjnda que possam existir discreLas variações. de uma
maneira geral. são aceitos os intervalos para hilirruhina Lotai mostrados na
Tabela 7.1.
Para indivíduos adultos, o intervalo para a bilirrubina torai é de 0,2 a 1,0
mg/dL e para a biliirrubina direta é de:: 0, I a 0,3 rng/dl.

64
Tabela 7.1 "'"'" _.., · . .,,, ---w .,. .- ,.. ,..,....,...,......_,111m1110J111110"'"ill1J"'',.
INl ~Rl/ALOS DE REFERtNCIA PARA BILIRRUBINA TOTAL

Faixa etária De termo (mg/dl) Prematuros (mg/dL)

~ecém-nascidos 2,0 a 6,0
- - --· -(24...horas) 1,0 a 8,0
-· -·
Recém nnscidos (48 horas) 6,0 a 7,0 6,0 a 12,0
3; 5 dias 4,0 a 6,0 10,0 a 14,0
- -· ·- ·- --- .. ··- - --
A.cima de 1 mês 0,2 a 1,0

Distúrbios do metabolismo das bilirrubinas

A ligação da bilirrubina aos carrcadorcs protéicos intra e extracdulares e
a conjugação ao ácido glicurônico, no fígado, são os 1neca11ismo~ norrnai\ de
neutralização e excreção. Eixistc1n algmnas situações nas quais o mel.aboli\·
mo normal da bilirrubina é alterado, gerando a condição clínica denomina·
da icterícia.
Nas anemias hemolíticas, quando quantidade 1naciça de hemoglobina é
liberada dos eritrócitos destruídos, pode ocorrer saturação <los Larreadores
protéicos, o que resulta em excesso de biliJTubina que se impregna rws mais
diversos tecidos. Ne~1es rasos, cm geral, a bilirrubina indireta atinge níveis
entre 1.5 e 3,0 rng/dL.
A síndrome de Cilbert caracteriza-se por uma deficiência no transporte
da bilirrubina através da membrana sinu~oidal do hcpatócito, resultando em
níveis séricos de bilirrubina indireta discretmnante elevados.
A síndrome de Criegler-:'Jaijar (- un1 erro inato do nletabolismo, no 4ual
a atividade da enzimn gliruronil transferase está acentuadarnentc reduzida
ou ausente nos hepat<Ícitos, acarretando distúrbio na taxa de conjugação da
bilirrubina ao ácido glicurtmiC'o. A bilirrubina indireta não é excretada para
os canalículos biliares e reíl ui para a cirnilaçi.io. F.sta rnusa de icterícia é fre-
qüente em neonatos, ainda que ocorra apenas transitoriamente. A bilirrubi·
na indireta é 11euro1c'ixira parn o recém-nascido e, nos casos de icterícia
intensa, potle resullar em encefolopntia I' retardo psicom.o tor, num quadro
denominado kernicterus.
A sú1drome de Dubin·.Johnson 1.amhhn (: um erro inato do 1netabolismo,
em que ocorre bloqueio na excreção da hilirrubinn conjugnda para os canalícu·
los biliares, tlelorrente de disttírbio na membrana do hepatócito. Impedida de
seguir o trajeto fisiol<ígilo, a hilirruhina C'Onjugada reflui pnra a circulação.
A síndrome de Rotor apresenta mnnikstaçiio dínico·laborntorial seme-
lb.antc à de Dubin-.Jolmson, mas a diferenciação pode ser feita observando·
JC a formação de corpo\ de inclusão ci1oscílico\ no interior dos hepatócitos.
Obstrução <lo fluxo biliar resultante de proces~os infüimatórios, infec·
sou ncoplá~iC<JS ou <la presença de corpo estranho cm algum ponto das
s biliares pode ocasionar elevação na concentração das bilirrubinas no

65
 s,1nguc. Nessas condiçüt·'· 11a maimia do, ra,os. ocorre. wmh.:111. dt:vação
d,1 atividade das en1im;i\ loslatase alc,1lina e gama-glurnmíhra11,ler,1se.

Aminotransferases
Os testes dl' av.1 li,1ção de intcwidmk hepcllocclular incluem a dc:tc:rmi-
11.H,iio da atividadt• das enzimas alanina J111i1101r,u15fcrasc (AL:J) e ílspartato
c1minorrnnslt'ra\e 1 '\ST). ante1iormen1e denominada\ 1ran">amir1a\e glutâ-
mico-pírúvica tlC.P ) l' tran,aminase glu1fü11ico-oxaloacétie<1 1TG01, respec-
tivamente.
l\ ALT é enLimn cxrlu\ivamente citopln,m.-ítil.a e elcv,1-se mai' precoce-
mente na prcsenç,1 <k le~ão hepática. A AS'l, além dn tração ciloplasrnática.
pos~ui umn fraçiin <'111 111ilocôndrias. elevando-se. em geral, ap<h .i ALT e cm
resposta às agrcs\Ücs mílis imensa\. /\ /\LT está presc:me quase <'Xcl 11siva-
menrc· no tt-cido ltcpcÍtico e renal. o que Ih<.> conl<'r<' elevada cspcciticidade.
A ASTÍ' <'ncmllrddd cm libras musculares cardíaca' e i>squdécicas. rim. pân-
creas e glóbulo~ \'l'rmt'lhn\.
Aumentos expn'\SIVO\ das aminotr;mskra\e\ uu soro são <.:ncontrndm
<'tn hepatites virai' ,1g11da\, hepatites rilns.:i<ia~ por drogas e te . . ê1c., bqué'1ni-
cas do fígndn. /\ ALT <:\lO.Í mais clcvad<1 que.: a AST níls dm·nças virJis aguda~.
hepatites 16xicas. crônicíls íltivas e nas u>k~la~es; a A~ T. em gern 1, C'\tá mab
l'i!'vada que d ALT na hepatite aguda alco<Ílic-a. doe11<;as infiluativas e neo-
plásica\ e na cirru~l'. Ainda que haja vari,1çlll'' t'lll reldção ao gf-nl'ro <:idade.
são consideradosº" seguintes lilnitcs supl'nores de referfnci.1:

• a\parlato aminotr.:mskrase: sexo masnili110. até 38 l:/L; sexo lerninino.

até .~2 U/T;
• <1lanina aminotrn11'l'crn.,<': \exo 111a... culino. até 41 U/L; sexo írminino. até
31 UiL.

Colestase
F.xi~t<·m enLimJ\ Llfl,lS atividades no ~oro devam-se no~ prot.<:ssos
cnkstáticos. intrn ou n.tr.1-hepáliLi:ls; a~ mais utilizadas são a Fosl.ita\e akali-
JJ<J (íA'> e a g,1111<1-glutamiltransferilsl' (ga111,1 -GT).

Ouando ocorre obstrução da árvore hiliar em qualquc.:r po11to de seu tra-

jeto. a atividadr da losf.itJsC alcalina no soro eleva -se antes do a pc1rccimcn-
to dil icterícia e. portilnto. da elevac,ão <las bilirruhinas. sendo útil no didg·
n<Ístico precou: tias doenças obstruuv,1~ híhart'\.
1\ gama-GT é a cn1ima localiLada nil mt·mhrana t.elulm do fígado. rim.
pâncreas, pró~r;i1.i t' inte~lino.
Em paciente\ com cole~t;ise. s11d .Hividade no
soro deva-se cm paralelo com íl mividJde Jo;1 f<A. Tmnbém é bom mílrrador
de consumo a lcoólic:o, emborn cerca dt' 113 de pacientes etilistas ten hn iltivi-
dilde enzimáLica 11on11al quando não apresentíl ht'pa1opatia associ,1da.

66
Síntese Prot~ic~

A dctl'rminação da concentração de alhumina ~érica ~ 1ítil para a avalia-

ção da !unção de síntese protéica pelo fígado, uma vc7 que rstç órgão <' o
único sício de produção desta prott'Ína. A vicia m~dia da albumina é dl'
aproximadamente 20 dia,, razão pda qual não há re<luçào 'ignifícativa de
~l·us níveis na insuficiência hepática aguda, apt·nas na doença hep.ítica
uônica.
Todos os larorl'S de coagulação. exceto o \Jll, são sinteti1ado-; no fígado.
Ponanto. na doem,,1 hcp.ítil"a uiH1iLa, há redução das concentraçôcs sí-ricils
<k tibrinogênio, prolro111b111J. la tore\ V, \ ll, IX e X. O níve-1 cle-ste-s farorcs
pode ser <1va1i,1do pelo cx,une dt:nominado te111po de protrombina.
O prolong,nncnto do tempo dt: protrombiua não ocorre apenas na insu-
fici('ncía hçp,ítica, Ullhl ~e.: lJUL podt: ser decorrente de deleiLos c-ongt-nitos,
uso de drog,1~ e ictcríci,1 ob~1n1ti va. l\ e~la última. o tempo de protrombina
está prolongado devido ,1ddidênd.i1.k vita111i11a K, 4ue pode ser ladlnwntr
corrigida. administrando-se esta substânLia por via intra111uscular.

Segundo o Const>nso J111t>rn;:icio11al, o tnmo "agn·ssão hcp<Ítira" deve ser

empregado apenas quando ornrr1'r:

• aumento 'uperior a 2 Vt'i't'\ o limitr máximo de- re-ferrncia da alaninn

aminutra11,fer..ist' 011 da bilirr11bi11J nmjug;id;i; 011
• at1ml'11to nm1bi11ado dt' ª'parwto aminorransfrrasc. to~tatasc nlcalina e
bilirrubi11a IOtaL dc,dt' q11e o re,ultaclo clt> 1wlo menos um;i dcsrns dt•tcr-
minaçôl's Sl'JJ ~upcrior a 2 ve.i:e~ o limite máximo de rden;ncia.

A agressão é <leno111i11JUJ "hepalllLelular· quando há aume-nto da ATT

perior a 2 \ l'n·s o limite 111áxi1110 de referência, mas não da FA, 011 q11.1n-
a razão AI.T/FA for 111<1ior qm: 5. arnha' expre''ª' como m1íltiplos do li·
e supl·riur 1.k rdei~nLia.
A agre",io lwp.ítira é denominada "loleslalica• 4ua11do há aumento
r que 2 vcn-s o limite supeiiur lk rderêulia da FA, ma\ 11ão da l\ l.T. 011
·o ALTiFA for menor que 2.
agressão hqi.:ítil'J é denominada ·mista" quando a111L>as, ALT e FA,
erem aumc111ada' arim,1 de 2 ve.1:es o limite superior de relerê11cia e a
AI.:l'/l'A c'tivn entlt' 2 e 'i.
agressão lwp,íllc.1 11 cnnsidnad,1 ,1guda quando estas altera<,'lies L>io-
as têm d11r,1<;c'fo inll·l'ior J 3 mt:ses. c uuuit.1 4ua11uo o período for
ora eSlt'. O 1c·rn10 "ilgressiío hepática grave" é usado na prese111,;c1 de
e enccfalop:itiil <' C'Jll<1ndn o tcmrn de protrombina. expres~o pelo

67
 !NR, for o;111wrior a 1,4. "Agressão hepcÍliui fulminante" é o dt'st:nvolvimen-
lo rápido (dias/semanas) de encefalopatia e coagulopatia. Na insuficiênda
hepá1ira f11lnü11a11tc. observa-se l'kvação inicial important1: das an1ino-
transferases e mockrada <ld gama-GT e da FA. Durante a progressão da
doença, ororrt· queda brusca dos níveis ~érilOS das aminotra1hkrases, de até
60% em 12 a 72 horas. com predomínio da /\SI sobre a ALT; ª'
hili.rrul.Jinas
devam-~1· continuatncnte, rhcgan<lo a níveis de 30 mg/dL As curvas ascen-
1.kntc de bilirruhint:'mia l' descendentt' de aminotransferascs constituem
sinal ck nrnu prognóstico e o transplanre ht:p5rico d('VC ser considerado.
Aunit•nros isolados, n1esmo superiores d 2 vezes o limite rnáxhno de
rekrênci,1, st·ja da A!>T. da FA ou da bilirrubina total. devem ser considera-
do!. apenas anon11alidadcs bioquímicas sem. neu:ssariamente, reprt'!.l'lllar
sinais ck ,1gn:ssiio hepática. Porém, quando os aumento\ de ALI, AST, FJ\ ou
bilirrubina total t:'st ivt·rem entre l e 2 Vl'7es o limire superior de rekrênc1a,
a exprcs~ão ·anormalidade de lestes hepáticos" deve ser u~ada, e não a
• expressão "agre\são hepática·. A causa mai' c·on1um de aumento da Al:I' em
indivíduo-. assintomáticos t' não hepatopata~ f a obe.,idade.
O termo "lesão hl'pática~ deve st:r uti liza<lo ~01ne11le após o esl udo his-
tológico tlo fígado, quando a k\ão, então, será cknonlina<lil conforme o
achado histológko
-~~~

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 ···--~~·

•
•
Avaliação do Metabolismo
do Ferro
ADAGMAR AllDRIOLO
ELIZABET!l MARIA A. ROTONDI

lntrodu~ão
Oeficiência de krro. uma das deficiências nutridonai' mais
comuns, é CJU'>d de a11t"m1a, especialmente cm criança' t" mu-
lher<:"' adultas. Há três ª'IX'ctos clinica111e11tt" imponantes:

• identificação prclole dt" deficiência de ferro, ainda 110 \t"ll

estádio '11hdínico. para prevenir complica<,õe~ si\têmicas;
• icl<'ntificação da anemia decorrente da deficiência de ferro, seja
por rcduLido aporte. por má absorção ou exces~u de perdas;
• diagnóstico dikrnKial entre deficiência de ferro e omras
doenças crônicas que são acon1panhadas de anemia, como
inflamação. iiúccçd1J e 11eoplasii1.

A ancmic1 da dot'nça crônica é resultante de produção inade-

q uacfo de crilropoi<:tina. de inibição clil proliferação nonnal das
c~lu lns progeniLOras na medula císs<'D e de distúrbios na dis-
tribuição do ferro.

69
 lkíiciê ncia funcional de !e rro é o dc\c•quilíh rio enuc nccl's5idade de feno
rwlns células crit róidc~ e a sua disponibilid;ide, não sendo mantido e1n quan-
tidade\ ~u fi Licntes p,11a a hemoglobini7.il\iio no rn1 al dus erirrócitos. Na m1e-
rni a por ddiciênci<t de lcrro. a disponibilid:ide d e~ te ele mento {' tkpendentc
d.is rese rvas do 01 (.:anismo, enquanto n;i anemia por doença crônica, a
di,po11ibilidadc dqlrnde mais de sua mohilização. Dessa forma, entende-sr
porque pude ocorrer am:mia n1esmo rnm grandes teores de k·rn1 no orga·
lll\1110.
t\ 4uantiiicação da hemoglobina pn·,t 11te 110\ eritrócitos permite a a\'a·
liação da ativid.:tdl' medular, reíletindo o t'1[11i líbriu entre' a dhponibilida de
de ferro e a crirropoies<:.
Os nrnrcadorc'> bioquímicos do nw1aho lbJ110 do Icrro inducm a dosilg<'m,
1w soro, dr ferro, siderofilinn. sat 11ra<;:lo da sidrrofilina. ferritma e. rna h
rece11tnncntc, da medida dos rcc<'pton·, \oluveis. Esses man:adore>. 1•mre-
1a11to. são indiradort'\ indiretos do bala11~11 e11tn.: a disponibilidade de frrro
e a eritropoi<'s('.

Ferro
A dosagem de ícrro s<;rico é tí til na avaliação da' anemi<is hiporrô111icas
microriticao;, ma> como parâm<:tro isolado co;t;Í 'ujeita a 1C>ullados lalsos,
•• ª'
tanto positivos c1mw negativos. Uma aliação melhor do metaholhmo Jo
ferro indui as do\age11' de sidrrofilina, do grau dr satura<;iio <: dl· fcnitina.
ferro sérico bai'\o é enconcrado em co111li\iies de perdas ~anguíneas. dield
inadequada. dot·nç:is inllamatôrias crônicas. neoplasins, d1·"1tllrir,Jo e sín-
drome ndnítil.a. Entre as anemias microcítira,, o íerro sérico deve e•aar
baixo na\ carenciai~ t norm a 1 o u dt:vclJo nas ta lassemias e ant·111ias >idc-
rohlá\ t icas. Níveis elevado' podem ser tncon lrados cm pildc·nte' que
rrccbem medic<tção rontt·ndo este eilmcnto. na hemossideroq•, 1·111 anc
mws hrmolítica,, na hepatite e necro'<: hepíltirn agudas e n,1 hl·nwcro
matosc. A conrentraçào sérica d<· f<·rro apre,ulla \'aóação drcadi;ma, q
chega a ser >on,,. mJi\ elevada pela manha. Os intervalos de rde11:'nda •
de 40 a 180 mcg/dl, eon1 discret;is varia\ik' entre os sexo,_

Slderofilina
,\ o;iderofilina, ou tran5krriua. é a prott'llla p lasmátiGl críln~portadnra
ferro e sua dosagem é útil na avaliação do nwtilbolisrno destt' de1111:11 to.
t1culannentc na ínvt·stigai,ão das a11l'mia' microcícicas e: 110 dlom
nhamento dt packntes com he1nocrom.itn,1·. É uma prott'Í11<1 d<: fase a
ncgc1 tiva, ou scjil, sua concentração diminui t'lll resposta a algu1t1<1 ,1gr
seja ela inf'lam awria, inlt:ccio~a OU traum;í1iril. Des~a íorn1a, a U HILl'lltr
st: rica está redu?id,1 nas anemias decorr<·n 11·s de processos in l'e ldosos
cos. na insulici(·ncia renal. níl síndroml' 11drólica e na d<ll' ll\<1 he

70
 grave. Valores elevado'> são obsctvdU<>'> na m;iioria das anemias ca1enciais.
Na he1110c romnrose, ainda que a conte111raçiío nb~olura esteja entre os inter-
valos de rctcrência, o grau d(' '>atur,1ção é elevado. A capaLidade total de li-
gação é de 2 '50 a ·150 l!lcg/dT l' o grau de \alllração é de 20 a 50°/o.

Ferritina
A fcrrilina é uma protl'Ína de fa.,c aguda positiva. Isso significa qm· \11,1
concentração \é rica l'll'v,1 -se, ine~pccificamente, em re'>posw aos processos
inllamatório.,, iuleu io'>o~ ou traumáticos. F. a printipal proteína ituracelular ..
fl''>pons.'Í\TI pela re\erva lk kno no organbmo. sendo que scn nível circu-
lante tem rl'l,1ção direta com a quantidade ck tc·rro armaLenado. Encontra-
sc <limin 11 ída na anemia lcrropriva. mc1\ podt' t'st,1r reduzida mesmo ante~
de se in~talar o qu,1dro c111t-111ilo. Encontra-se elevada nas doe11\JS infla-
matória., causad<Js por aun1ento da síntese hepática e n,1s doeru,a\ com clc-
v;ida disponibilicladt· <lc ferro, como anemia sidcroblástiCé1 e hemorro-
matosl'. A lerrilina pode apre~cnt,1T concentrai;ão sérica dentro dos
intervalos de rd<·n~nciil nas situaçôcs clínicas em que csrcjilrn co1nbinadas
doença i11l'Jama1círia e i111l'Jllia ferropriva. o~ iulervalo\ de referência são
difc::rcnciados o;eg1111do a faixa ctáriéi:

• ren~m-nnsddos: de 25 a 200 rnq:/dL; •

•
• at<; 1 mês: de 200 d 600 llKgldL;
• l. a 5 meses: de 50 a 200 mq~/dT.;
• 6 mt·scs a 15 c.111m: dt' 10 a 150 mcg/dl:
• adullo~: ~cxo feminino. ck 24 a 155 mcg/dL; \exo masculino. de ~6 a 262
Oltg/dl.

Bt.mr<, RD "Assessirent oi irou ~tdtus". Clm Biochem . 29:209-15. 1996.

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71
 Testes Hematológicos

ADAGMAR ANDRIOLO
EllZAllETH MANIA A. ROTONDI

•-~~rodução
Hematologia compreende o estudo das células sanguíneas e
dos processo~ dt: coagulação. Nesse estudo. i.ndut'm-sc as ava-
liações de quantidadt·. função e atividade das célula\ maduras e
de seus pn:~dt:ccs,ort's, bem como medidas de concentração.
função e i111cr·rt'lação de uwnerosos con1ponentes plasmáticos
envolvidos na homt'o,tase s.1nguínca e corpórea. Alterações na
quantidade ou 11a' camcterísticas funcionais de qualquer um
desses compu11c11lt:' possivelmente resultain cm dot:nça hcma·
tol<Ígica. Adilio11dh11t'nt1·. íl análise sistematizada do sangue
pode \Cr 1ítil na 1..iractt:rin1çiio e no acompanhru.nento de diver
sas dClenças q uc apresentum muni re~taçôes hc111atulôgi<.:as.

Hemogr_~~a
O hernogrnmil co1upreendc o estudo de t rês linhagens celu-
lares: sérit' ('rilrocitárla. leucocitária e plaquetária. O conjunto

73
das informações fornecidas é útil na avaliação das anemias. infecçôes. infla-
mações, leucemias e alguns di~Lúrbios da coagulação.

Série eritrocitária
O esLudo da série eritrociLária (eritrograma) inclui a contagem de glóbu-
lo~ vermelho~ (GV), a do~agern de hemoglobina (llu) e a detenninação do
hema1.ócri1.o ( Hl), além da avaliação dos índices hematimétricos (infor-
mações autonrntizadas fornecidas pelo contador eletrônico) e dD <lníllist'
morfológica das he1nácias (observ<lção microscópica e1n lfüninili. Procede-
se, portanto, uma avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos cclu·
lares. O eritrognuna é particulannente útil no diagnóstico e acornpa·
nhan1cnto das anemias e poliglobulias.
Os vnlort'~ dt' rt'krt°'nda <~rn ht'rnalologia variam rnuil.o. conlor1T1e o
nutor, a populnção c~t11dndn. o gênero, n idndc, n et.nin, n condição socioern-
nômica e a altitude. Na avaliaçâo do~ resultados, devem-se considerar os va-
lores de referência e a metodologia utili:rnda pelo laboratório.
As anemias podem ser decorrentes do excesso de perdas (sangra1nentoi.
destruição maciça da~ hemácias (huuólisci ou falta de produção medular
(anemias carenciais, anemias de doenças crônicas. aplasias ou hipoplasias).
O eriirogrnma pode fornecer indícios do tipo de ane1nia cm qucst5o.
Isolildamcnte, D dosngem de hemoglobina (t o vDlor hcmatolcígko mah
útil, pob define n condiçiio ck anemia<' nvali;i s11n inien~idade. A hemoglo-
bina é o pigmento respiratório transportado pelas hemácia' que dá cor ao
citoplasma das mesmas; alterações na estrutura da hemoglobina, ou na
ronna, no rnelabolbmo enzirnátko ou na membrana das hemácias provo·
carn destruição precoce (hernólbe). O hemal.<Ícrito é 1ítil no acompanha·
111en10 de hemorragia~; o rnímero de hemácias tem pouca utilidade bolatla·
mente. mas é flmdmnenral para o cálculo dos índices hemiltimétricos. O
hematócrito é uma avaliação do volume relativo das hemácias; é él porcen·
tagem destas em relação ao volume total de sangue e plasma da amostra.
Nos aparelhos autonrntizados, o he1natócrito não é 111edido. mas calculado;
por isso, não é un1 índice de escolha para avaliar <1 ne1nia. Aléin disso, vari
muito conforme as condiçôe~ de hemodiluição ou hernoconcentração d
paciente. H<"rn;i1úcrit.o baixo ocorre <"m nrH'rnin, hernúlist" e hernodil11içã
hemat<Ícrito alto ocorre cm policitcmia, npc'>s exercício intenso. cm nltitud
elevada e em hemoconcentraçào.
Anemia é a condição na qual a dosage1n de hemoglobina sanguú1ea
menor que o limite inferior da normalidade para idade e ~exo (em ger
menores que 13g/dL para homens e 11,0 g/dL para mulheres).
Poliglobulia é a condição na qual a dosagem de hemoglobina sanguín
é maior que o limite superior da normalidade para idade e sexo (em gc
maiorc' riuc 16 gfdl. pilra mulheres e 18 g/dL pilra homens). As policitcmi

74
 podem ocorr('r em razão de hcmoconcc111ra1,ão, policitcmia primaria ou
polidtt'mia \cctmdária à hipoxemia por doença pulrnonnr ou cardíaca. l'
altitude ele' ada con1 awneuto da procluç,io de erilropoietina. A Tabda 9.1
ap1cscn1a º' intl'rvalos de referência pa1a hemoglobina, t'tn g/dJ. e para
hcma16ui10, exprt'\SOS cm percentual, nas diferente' f'aixa' t'táriit\.

Tabela 9.1 ....,., - .., ·

INTFRVALOS DE REFl:R~N(I,'\ Pl\RI\ HEMATÓCRITO F HEMOGLOBINA

Faixa etária Hematócrito (em o/n) Hemoglobina (em g/dl)

.~te
1d a 42 d 60 13,5 a 19,5
2a3cia) 45 a 67 14,5 a 22.5
~a 7 o~s 42 a 66 13,5 a 21.5
8a '4did) 39 a 63 12,5 a 20,S
15 l 30 ClôS 31 a 55 lC a 18
31 a 90 cii:s 28 a 42 9 a 14
3 a 6 rrrsrs 29 d 41 9,5 a 13,5
7 ·11e1es a 2 anos 33 d 39 10,5 a 13,5
l a 6 anos 34 a 40 11,5 a 13,5
!' 13 ª"º) 3; a 4; 11,5 a 15,5
Ac111a ce 13 d' 01
1exJ frrr1~ino 35 d 45 : 1 õ 18
1exo na<rnh·o 36 d 52 ; 3 ç 20

Os índice~ hematimétricos fornecem informações a<lilio11ai' 'obrl' ilS

hcm,ídas l' são utiliLado\ para ;wxili,ir na caractcri1ação dos quadro\ am~mi­
rm. '.'>3o dcs:

• VC.VI \volume corpuscular médio): índice clt' tJmanho das hemácias;

• IIC.1'v1 (hemoglobina corpuscular 111t-did) t' CHCw1 (concentração de
hl·moglobina corpusn1Iar mt;cfü11;
• RIJW (l,•d .·.:// distribution width): indicildor de anisocitose (variaç5o de
1.imanho d,1s hemácia~).

o, lt111tadorcs ilUlOmatizados mcdl'lll VCM e cak11litm os demais índices,

alem cio h1·111.1rcícrico. As fórmulas utili1<1da\ no c:álcu lo e os intervalos de
fl'krí:nua de ... tcs índices estão aprcscnt.i<los na Tabela 9.2.
lsoladanll'ntc. o VCM t- o índict· mais útil, pois classifica a a11e111ia l'm
nnrrno, mino ou macrodtica, nmtorme o tamanho das hc1nácia~: llCM <'
CHCM 'ão ittcis para delinir hipocromiil.
O RDW representa a vaiiaçiio r.k L<1J11<111ho das ht·rnácias em relação ao
VCM d,1 ,rn10stra; expre~sa o qu.into d pop11 lac,.ão de he1nácias da amostra

75
 desvia-se do VCf\I!.. cm porLentagem. lndicr amplamente usado na prática
dínirn. indica anisocitose, sugelindo a necessidade de dVclliação citornor-
lollígirn do rnílterial.

Tabela 9 .2
FÓRMULAS DOS CÁLCULOS E INTERVALOS DE RFFFRÊNCIA DOS fNDICES HEMATIM~­
TRICOS

lndice Cálculo Valor de refer~ncía

VC\4 (fl) H!!w GV 80 a 9~
HClvl (pg) Hb/n- GV 77 a ~4
CHCM (%j Hb/Hl 30 a 35
• RDW (%)
-
10 a 14
llL(%) n' GV x VC'v1
sexo m~sculino 39 a 50
sexo fe-:ii1mo 36 <? 45
Hb (g1dL)
sexo mõsculino 13.5 a 16,5
sexo fe11hino 11,5a15
,.,, GV (1Oô/mm')
;exo llld>lulino 4.5 a 5.5
sexo fe11i1ino 3.8 a 5
0 'e 1 lr·litr"' pg - pteogram3S; C,V • çlobJ CIS vrone hos

Avaliação morfológica
A ob;erva\ão 111il rosdipicíl do esfregaço de sangue coletado cm EDTA e
corado por corantes tipo Romanovsky (CoraiHc de Leisluuan) (· idt'al parn a
diíercnciação acurnda da\ células \d 11g11 ín<,as e fornece informações adi-
cionais à investigação he1natológiLcl e JO\ n·\ultado~ obtidos pelos conta-
dore> automati1ado\. A avaliílçiio morfológica das hemácia~ é panicular-
men1e úlil no diai::n6~tico das anenticl~.
Anisoàtose é a variação de tamanho das hen1ádas. relanonada ao valor
do VCM e RD\N; poiquilodtose corre\ponci<' i> variação de forma das me~·
mas; h ipocrnm ia cn1 hipercromia referem-se às variações de cor da, bemá·
das e relacionam-\(' ao valor do CHCJ'vl. O Lem10 µolicromasia refere-se à
coloração azulada que as hen1ácias mais imaturas (rctirulócitos) apresen-
tam, e indica a JHC\e111,:a de~\es elt'ml·ntos circulantes.
Alguma~ formas de hemácias podem \ugerir tipos especilieo' de anemia,
por exemplo:

• hemácia' l'akifornies (anemiOJ folciforme);

• esferócilo\ (e,rerocirosc hcrcditílria, anemia hemolítica auto-iinunc);
• ovíllócitos (ovalocitose);

76
 • ht'm<icia~ em gota (miclofibrose);
• hemácias en1 alvo (tala>~emia. HbC);
• esquizócitos (CIVD, pr<Ílt'St' valvar, microangiopatia):
• crcnadas (ure1nia);
• clldlll<Ícitos idislipidemias);
• csw111a tckitos (cstomatocitose).

Fm condições de estímulo cKenLuado à t'ritropoícse ou após <."SplcncLlolliia.

podem aparecer eritroblastos cirLulantes (pr<'cursores nucleados das hcmacias)
ou inrh1~ões dtoplasmátit'J> (pontilhado hasúlilo. ;mel de Cabol. \Ítkróciios).
Cabe lembrar, ainda, o fl'nêltneno de roukaux. e1npilhamenlo anormal
das hemácias que sugere J pn·scnçn de paraprotcínas plas1nátilas, <:orno no
midoma múltiplo.

• Série leucocitária
O L'Studo ela o;{'rk leucocitária (lcucograma) indui a contagem global do~
kucouto> presentes num determinado volume de sanguf", íl contagem
dilnt·nci<Jl dos diverso\ tipos lcucocitários, <Jlérn da avaliação morfológica do
cslrega<_'C> sanguíneo ao microscópio.
Os conrndores hemawlógico5 realiLarn auromnticmnente as contagens
globais de leucócitos e a maiori;i destes aparelhos consegue reconhecer º'
dih•n•ntes tipos de lcucocitos. liberando também a contagc1n dilerendal.
Mesmo .issim. a avali.lçlio microscópica deve '>cr fcitd para reconhecer célu-
las c~pi:cífic.:a., rn1 altl·rações morfológicas que o aparelho não possa identi-
ficar. ou para confirmar resultados anômalos tleleLtado., pela autom<1ção.
O lc11cograma está pallil.ularmente indic;iílo no diagnóstico e no acom-
panha11lt'nto dos proccs~os infeccioso;, i11ll<1111;i1i'irio5, alérgicos, tóxicos ou
lcucêmicos. Quanto às inlccc;ões, pode orientar p.irn o tipo de agente c:tio-
16gico envohido ou Íd'>L da dot'nça, uma veL que infecções bd<.:ll'ri.i11," tt>n-
drm a comportar-se de 11111do dif<'rente dos quadros virais quanto ªº"acha-
lcu(odtários; o mesmo raciocínio é ,álidu para quadros agudos e·
icos c bac:térias !;'Tillll-positivas ou gram-1H:g.itivds. Quanto às kuccmias,
Jtu,ograma é íunclarnl'ntal para caractc:ri1.<11 os quadros agudos E' crtinicos,
agem blástica envolvida, e para <.:ontrok cio rm1ân1ento. É ütil 1,1mué111
i.:ritério prognóstico cm algun~ tipos <k protocolos de trataml·nro
Na a\'aliilçâo do~ result..ido~. devem ser consídcrndos os valores c.lc rck-
para sexo, idade. etnia e condições de coleta do sangue.:. Situa~i>c\ ele
. gravidez. exl'rlÍdo fí\ko, nlimentação e U\O de coni<.:o.,lt'r<Íidt'\
interferir nas cnnrngens global e diferencial dw. leu<.:úcitns.•1umen-
a lcucometria <'o número de ncuuófilos dr<.:ulantes.
valores de rt'kr0nciils para leu<.ócito~. bem como pêira º'diferentes
ucodtários variam conforme a iJack. C.rinnças apresentam contagens

77
 globais mais alias. que se aproximan1 dos valores dos adultos após os 11
anos de idade; as porcentagens relativas de linfócitos também são maiores
que as dos adultos, 1nas aproximam-se após a puberdade. As Tabelas 9.3 e
9.4 apresentam os intervalos de referencia para leucócitos. por 1nm 3 • con-
forme a idade. e os valores de referência de leucócitos para adultos, segun-
do Dallman e \Nintroue, re~pe<.:livarm:11tt.

Tabela 9.3 _:;.; !;IQCl ~~ ~-. • ® - 9'o' • :w. · liR ~~ "=~ · ;,;:· •
INTFRVAI OS DF RtFFRtNCIA PARA 1FUCÓflTOS, POR MM', SFGUNDO DAI LMAN

Idade Leucócitos totais Neutrófilos Linfócitos

Recém-nascido 9 ô 30 6 a 26 2 a •1
2 semanas 5 a 20 1 a 9,5 2 a 17
1 mês S a 19,5 1...a 9 2, 5 a 16,5
6 meses 6 a 17,5 1a8,5 4 a 13, 5
..
1 ano ó a 1/,':> 1,':> a 8,':>
·- 4 a 1O,':>
6 anos ..5 .a 14,5
.. .... 1,5 a 8 1,5" 7..
10 ilílCS 4,5 a 13,5 1,8 a 8 .. .. 1,Sn6,5
.. -· ..
16 anos 4,5 a 13 1,8 a 8 1,2 a 5,2
21 anos 4,5 a 11 1,8 a 7,7 1 a 4,8

Tabela9.4 oo11111·-em;;rm· · r: Q•""m·o t-»~••d m·• •AI•· n ® ..

VALORES DE REFERtNCIA DE LEUCÓCITOS PARA ADULTOS, SEGUNDO Wlf\TROBE LEU-
COMETRIA GLOBAL - DE 4 MIL A 1O11/lJL POR lv11vl1

Contagem diferencial Relativa (%) Absoluta (por mml)

~5 a 70
Neutrófilos
Eoshófi los 1a3
.. .. - ··- .
1.800 a.. 7. .000
50 a 300
. .. -·- --
Basófi os Oa 1 10 a 50
Linfócitos 20 a 40 1.500 a 4.000
Monécitcs 3a7 100 a 700

Co11tage11~ tle Jeucúcilos inferiore~ a 4 rnillmm 1 são chamatlas Jeucope-

nias; acima tle 1O millmm 1 ~ão d1amadas leucociLose~. Da me~ma forma,
trata-se de neutrofilias, nernropenias, linfocitoses, linfopenias, monoci1oscs.
relativas ou absolutas, conforme o tipo de leucócito envolvido.

Contagem diferencial
A conr.agem diferencial dos leucócitos deve somar 100 (100º/c• j; essas
porce11Lage11s podem Lran~ronnar-se em valores ab~oluLo~, quando \e con-
sidera o número tola] de leucócilos; a contagem relaLiva é comumente

78
usada na p1.í1icd diária. mas pock não trndulir uma alteração verdadeira. d
411.il dt'\'(' s<·r comprovada pelo valor ab\oluto.
l>c forma geral. as infeu,ões bact<'riana~ ngud<ts (bactérias gram-pnsiti-
VílS) ,1presentarn leucocitose com 1H:ulrolilia t' dt'wio à esquerda. eosinopl'-
nia e linlopeni<1. Conlorrn<' o proct'sso infeccioso regride. a lcuco1nctria e a
contag<'m de neutrófilos tendem a diminuir, fl'djHHecem os emincitilos e ns
monckitos, e aumenta a porcerHagt'm dt• linfcícitos. J::sre tipo de compon.:i-
mcnto é conhl'cido romo rurva ou hcmogrnmil de Schilling, orie111a11do
pnra '1 fosc do processo infeccioso. I11fe<.i.ões por hacH~riíls gnnn-negaliva\
podem ~ct a<.ornpa111Iadas dt' l<'ucopl'nitls com ou sem desvio à csqucrd.1.
lnlen/11·s vir;iis ocorrem concomitantemente com leucopenia disu!'ta l' lin ·
fodtoses. lnlccçõcs crônica~ <.o~lumarn aprt'\t'nwr porcentagens mais dc-
vadas de <.élul.is linlornononucleares (linl6cito\ e monódros). Os pHi<.essos
a C:rgico<> e as infcstaç<ies parasitária~ ~âo n1mu111entt' acomp;inh<tdos de
eminofilia, ib~im <.01110 a leuct'mia mil'lóidl' crônicil. Ü\ ba~ófilos aum<.'llt.im
1arnher11 na 1 ;\1C. As células blásticas são imaturas e só apare<.em 11a tirn1 -
laçào no~ ca~os de leucemias ;igudíls ou nas miclodisplasias.
Siio CilllS<lS de neutrofilia:

• lísico ou emocional;
t:\lÍ1111 il o
• i11Jcu;õ<'s;
• i11llarnaç<i1·~;
• tu11111rt's 1t'rn nrrrosc);
• neoplasi.is hemmológicas;
• uso dt' u>ri icosrc·róides;
• fa tore' dt' crt"scimrnto;
' hl'lllPlrdgi.is t'IC.

• uso d1· vílri<ts drogas (alguns antibióticos con10 cloranl'euirol, ar11 ii11 l'líl-
m,11orim, <1nalgésicos. anticonvubiva ntcs, antitireoideano~. anli- hipl'r
1,·11\1vos, hipoglicemiantes orab);
• qui miott'rapia;
• cm 1:spc1 ial. º' rnsos de agranulociwse constitucional.
Desvio à <'Squcrda é a presença. no ~dngue periférico, dt' nlimcro ck-
vado de o,1stonctc~ e, eventualnlt'ntc. ele <tlguns elementos precursores dos
granulcki tos m;icluros, que passam à circulação cm virtude de e~Límulo
medul.ir importa nte.
Reação leucemÍlide é <1 presença de desvio à esquerda particulanncntc
entu,1do, <i p<trecendo no sa ngue periférico Lodos os preu rrso res grnnu-
'ticos, de íorma e~calonada, semt'lh;mtc ílO que <1contece na leucemia

79
midíiiue crônica. Para difc:-rc:-nciar t'ntre esses casos. devem \cr usados ou·
tros uitérios laboratoriai\.
Reação le ucoerit roblástica é a presença de desvio à c~qut:rda t: cri·
troblastos circulantes (precur,orc' granulncíticos e eritrocíricos circulante\!
Rl'\ultado de desarranjo 1nedular, ~ gt:ralmrnr<' provocada por infiltração
tu moral no parênquima medular, e pode ocorrer cvcntuahncille ern
condições não-ma lignas.
A avaliação morfológica do csfn:gaço sanguíneo corado pelo método de
Lcbhman é de fundamental import<incia parn confirmar as situações de
d1·wi11 ii C'~qut·rda e reação leuccmóidc. para identificar altcrac,õe' do' ne11·
1r6íilos. como vacuolização citoplasmática. degeneração nudt•nr e gnrnu-
laçõc~ tóxicas. e também a prcscnc,a <le indusões dtopla\mática~ tcorpúscu-
los de Duhle) que costtirn;im aparecer nos processos inkcciosos de
\t•v<•riclade variável. Cabe lembrar a~ atipias lüúocitárias. quc \ão alter.:içõ<''
da morfologia dos linfócitos, comumcnrc observadas ua mrn1rn111dt'os«
infecciosa. mas tan1bén1 cm outrds dot'111,as virai\, como heparire, sarampo.
dtomega lia e mesmo <'m doença~ pélrasitárias, como a toxopl.:ismose. O
polimorfismo linfocitário podl· ~ugerir, em alguns casos. processos linfoma·
tosm ou linfoproliferéllivo\.
A coqueluche é exemplo ue leucotilos<· com linfocitose sen1 atipias sig·
11ilic.11ivas. Em adultos. a linfocitose importante entra no dikn.:11cicJI Ud
lcuLemia linlóidc:- crêmirn.
A tuberculose e a sífilis são exemplos de in[eu,ões ufmiGJ\ que ororrrm
Jllnlc1me1ue com linfornonotito'<"'' p<'riléricas. Entretanto. a inkcção pelo
vírus H1V podt: apresentar linlopc:-ni,1 por desrruição linfocitária provocada
pl'IO VÍnJ\.

Série plaquetária
O estudo da série plaquetária inclui a contagem e a av.:iliação morfoló~ca
de plaquetas. A contagem de plaq11ctas presentes em determinado volume de
~anguc pode ser feita por proct'di11wn10 auto1natizado. o, clparelhos liberam
t.1111h(•rn 11m índice da variação do tJm;mho das plaquetas tPD\o\I) em relação
Jo tamanho médio (VPMI das plaquetas da amo\tra. Considera-se, como
v.ilu1 de rderêm.ia. o in tervaln dt• l '>0 mil a 450 mil plaquetas/mm 1•
A avclliação micro\cl>pic.:i da morfologia plaquetária permite confirmar a
c-on1Jg1•m por esrilnaüva de campo tmétodo de Fônio) e obscrvar a t'Vt'ntuill
pn:,ença de grun1os plaquct<lrios, 111atroplaq11c:-ta'i ou plaquetas gigante-..
Plaquetoses ocotTcm c111 algumd' doenças mkloprolifernlívas. como
kuternia 111iel6ide crê>nirn, trnmbocitemia essencial, inflamarórias ou nJJlig·
nas. As plnquetopenia' podem ter causas hereditária' C\índronw de
H<·rn,ird-Soulier. doença de May-Ht•gglin) ou adquiridas (pt'1rp11rn trombo-
cicopênica idiopática, anernia 111c:-g:rlohl6\tica. coagulopatias de consumo).

80
Retic:ulóc:itos
o~ rcticulócitos são lwmíÍri:i~ recé111-forn1ada' na medula óssea q111• p;is-
sa111 para o sangue periffrko, onde amadureccn1. Prccur~ores imediatos das
hemácias 1naduras, apr(·\('ntilm-se no esfregaço de sa11gue cor;iclo pelo
método de Leishman 1omo hemácias maiore~ (m.1crocítícas) e <le colornçiio
azulada (policromáticas) ckvido ao seu conteúdo residual de mat<'rial
nuclear Pela coloração com o corante supra-vital (azul-de-cre~il hrilh;inte).
o conteúdo nuclear rt'siclual aparece evidenciado con10 precipitaclos <'m
forma de rc<le citopla\miÍticn, por isso o nome rcliculôciws.
O resultado da contagem de reticulócitos pode ser expresso em porcen-
tagem ou nú1nero~ au~ol11tos, mu l tiplicando-~e a porcentagen1 pelo rnímero
de hemácias ou pela relação hemarócrito <lo pacicnte/hemauíuito normal.
Esta nirreção traduz o diarnndo índice reticulocitário. utilizado \ernpn· que
há su,pcita de a tontagem jl('rcenwal hipt'restimar a respo~ta medular.
A contagc111 de retin1lúcitos {: um índice que pcnnite avaliar indirt'tíl-
mentc a crirropoiese elica1.. Assim, sempre que solicitada, a eritropoiese
ml'dular deve rcspon<ler Jo «qímulo, formando novas células precursoras e,
pnrt<into, reticulocilose. AtH:mias cm início d!' 1 rarnn1cnto tamué111 tkvcm
aprl'Sentar au1ncmo da resposta rcriculocitária. As ;memias he1nolítilJ\, por
perda d<' s;mguc e Larencii.ll (megaloblástica, fcrropriva), apresentam rcti-
culocito\(' no início <la terapêutica. As ant'mias hipoprolifcrativa\ não
respondem com aumento dos rt"ticulóctcos. Os valore•\ de referência \ão de
0,5 a 1, 51:·;, para adulto\ e de 2 a 6% para ren'm nascidos (e no \angue de
cordão 11mbilical).

alla~ão da Coagulaçã'!.. ~ilnguíne~ ....

O c0Jg11lograma é o e\ltldo da hcn1osca,ia rt'Jli1ado por meio de tc\les

envolvendo as proteínas da coagulação e as plaque1as. o~ ten1pos de coagu-
·o bJsciam-~c na quantificação do te1npo 11e1t>\\ário para que o \anguc
plasma uiagu le in vifra. A\ provas plaquetária' ha,eiam-se na capacidade
plaquetas em coibir pequenos sangran1cntos. A ;:imostra de sangu<' d('V<'
colcta<la de tom1a mraumática para evitar liberação de fatores teci duais
guiantes. O dtrnto de sôdio deve ser o cUllicoagulante, na proporção d<'
mL para taúLI 4,5 mL de sangue.

globais da coagulação
de coagulação
um leste simples, porém pouco scn~ível e int"speáfico. Pelo m~todo de
White, o sangue f coletado sem antilodgulm1te e colocado ;i >7"C,
ando-se o tempo 1wn•ss,írio para que ele c;oagulc. Í o tempo de coa-

81
 gi1laçiio do ~anguc totnl q11nndo cm contato com o vidro. Avalin a atividade
dos farores que fa7ern partt' do mt>ç;inismo intrínsc'co da coag11 lação. 'la fase
pré-operat<Íria, deve ser substituído pelo TIPA. Os valores de referência são
de 3 a 9 minutos.
Os dernai~ Le~ks a serem descritos - tempo de proLrombina (TP), Lempo
de LromlJoplastiua parcial alivado (TTPi\) e Lelllpo de Lrornbina (TT) - sâo
mais sensíveis para delectar defü:iências e mais especíncos, por4ue, pela
adição de tromboplastina e cefalina ou de trombina, fragmentam artificial-
menre o proçesso de coagulação e analisarn especificamente as vi.as pelas
quais ele ocorre.
" Os restes TP, TIPA e TT avaliam em conjunto a aüvidade de vários fatores
• da coagulação e inibidores, independentemente das plaquetas. Estão indica-
dos no caso de hemorragias juntamente com o estudo das plaquetas. O TP é
inútil con10 aco1npanha1nento terapêutico da anticoagulação oral, enquan-
to o TTPA l~ u~ado como scg11inH·n10 da hcparinizat;iio.

Tempo de protrombina - TP
Conhecido como tempo de Quick, é o Lempo de Loagulação do plasma
após a adição de Lromboplastina Leddual e dkio. Avalia a via extrínseca a
parlir tlo fator Ili (l.romboplaslina tecitlual). Está ahcratlo nas deficiências de
fatores 1, li, V, VH e X, na presença de alguns anticoagulantes circ11lnn1es.
nas hepiltopatias e na deficiêncin de vitaminn K. F. utilizado no controle da
anticoagulação oral. Os resultados podem ser expressos em tempo ( 12 a 13
segundos) ou cm atividade (70 a 100%). Para facilitar a padronização e a
c01nparação dos resultados. sugere-se que os resultados sejam expressos cm
RNI (relação internacional n01nializada). que relaciona o TP do paciente
com o TP normal. Os valores de relerência para HNI estão entre 0.8 e 1.2.
Para controle da anticoagulação oral, a atividade de protro1nbina deve estar
t>ntre 20 e 30% e os valores da RJ\l, c11trc 2 e 3.

Tempo de tromboplastina parcial ativado - TTPA

É o tempo de coagulação do sangue após adição de cálcio e ccfalina
(tromboplasLina parcial) que substitui o fosfolipídeo plaquetário. Adiciona-
se ta1nbé1n o caoliln que ativ<l o fator contato (XII) que. por sua vez, ativa
os outros fatores tron1boplástkos. pcnnitindo o estudo da via intiínscca da
congulação. Eslá prolongado nas delidê11Lias dos r;:llore\ II. V, VIII, IX, X, XI,
Xll e fibrinogênio, na terapêuLiLa com hepariua, e na presença de inibidores
inespecíficos da coagulação, como rw; porladore; de auLiL0<1gulanLe lúpico.
É o teste utilizado no controle da terapêutica anticoagu lnnrc com hcparina
e na detecção de deficiências congênitas ou adquiridas dos fatores dcsrn vin
de coagulação. Os resultados são expressos relacionando o TTPA do pacicnrc
com o TIPA nornial. A relação habitual, cn1 indivíduos com mais de 6

82
meses, é igual ou menor que J,26; nos Gl'>O'> de controle d<' heparinização, ;:
esta relação deve estar entre 1, 5 e 2.

Tempo de trombina - TT ;:·

J'vlede o terupo de coagulação do sangue após a adição de tron1bina. É u1n
teste de triagem para deficiências de l'ihrinogf:nio e inibidores de trombina.
Avalia a via final (Iibrinogê11io, !ator I) e os valore~ de referê·ncia ~ão de 14
.<
a 18 segundos. Resultados elevados. geralmente acima de 30 segundos.
.,
po<km ser observados e1n ClVD e na presença de heparina circulante, nos ...
'.·!
produro~ de degradação da fibrina e na depleção de fibrinogênio.

Testes de avaliação da hemostasia primária (vasos e plaquetas)

Tempo de sangramento - TS
Ú o teste mais fisiológico da hemostasia primaria. !{eflete, in vivo, as
furn;ões placp1etária~ qualitmivas e quantitativas. bem como a ação dos capi-
lares. Pelo método de Du kc. (' feitn uma incisão no lóbulo da orelha com
estilete e controlado o final do sangramento. O intervalo de referência é de
1 a >minutos.
O tcqe avalia a interação das plaquetas com a parede dos capilares san-
guíneos. A resposta nonnal depende de plaquetas normais, dos fatores plas-
mático-;, do endotélio e da contrntilidade capilar. É prolongado nas alte-
rações vasculares (púrpura de Henoch-Scbünlein, l.elangie('lilsia ('apihlr).
nas plaquetopenias ou defeitos qualitativos das plaquetas (doençn de vem
Willcbrand,. tromba\1.enia de Gl;:mzmm1n, trombopatias adquiridas) e na
presença de inibidores da f11nçiio plaquetária.

Prova do laço - PL
Avalia a fragilidade capilar e a~ plaqul'tas. Após a compressão mecânica
du antebraço con11nanguito mantido em 80 mmHg por 5 minutos. observa-
sc vi-;ualmcntc o aparecimento de petéquias decorrentes do aumcuto da
pre~siío venos;:i local. A prova do laço é considerada positiva quando o
número de petéquias for supe1ior a 5.
O tempo de sangramento e a prova do laço estão indicados na invt·sti-
gação inicial de hemorragias (púrpuras), juntamente com a ava liaçiio
numrrica e n1orfológica das plaqueta~. Os testes de agregação plaquetária,
que avaliam a furn;iio da\ plaquetas, estão indicados nas púrpuras com
número de plaquetas normal e TS aumentado.

Outros testes
Fibrinogên io
A dosagem do fibrinogênio e dos produtos de degradação da fibrina (PDf
Dímero D) é útil no estudo das coagulopaLias. A redução acentuadn do fi-

83
 brinogênio ocorre na' t:oagulopatias por COn\umo tCfVD). fibri11Mi\e\ edis-
Jibrinogencmias. Os valores de rdcrência para fiurinogênio são de 200 a 400
mg/dL.

Hemossedimentação V.~~....
A velocidadt' dt' \('climcntaçào dc1s lte111<.ídas é a medida da \l'dimentaçào
1·sp1mrânea das hemácias cm sangue loleratlo com citrato ou l:.DTA O mate-
rial deve preencher urna pipeta graduada manricla em posição vertical. Com
a sedimcntaçc'io. ª' hemácias dcpositarn-\e na pane inkrior da pipeta.
deixando uma lamada de plasm;i na pane superior. O resultado é avaliado
após 1 hora. mcdindo-\e a distândíl percorrida do topo da pipctcl aLé a inler-
facc pla~ma/liemócias; o result;iclo é expresso cm n111t/h.
É um teslt' inl'specífico. porém sensível. utiULa<lo quando h5 suspeita de
doença i11llama1<Íriil ilguda e no acompanhamento dt' ,1lgunrns destas
doenças. Sofre inílu(·nda de fatore\ pla\máticos e hemáticos. Alguns autores
preconizam a correção do VHS pelo he111<11<icrico do paciente. O aumento de
prorrínils plilsmática~, p1incipa1m1:11te de fibrinogênio e gamaglobulinas,
favorece o cmpil110111e11to das hemácias (ronl<'aux), aumentando a veloci-
dade de sedimentação. corno no mieloma múltiplo. A albumiua retarda o
VHS. enquanto o eole>lerol e a anemiil o ilCelerarn. HcmácicJ, pequena\ se-
dimentam mais lcncament.e q11t' ª'
mt1crocítica,_ Hcmác:ias alrerada~ que
dificultem agregili,iio rt1usam VHS baixo, como é u t:a\o da anemia fald-
forme e da eslerocito~e. Os valore\ de referência ,ão de O a 1O mm/h para
homens e de O a 20 mm/h para mulhcrl'!>.

Biblio.g~~fia Comp~e~~~tar
1. 81 ::m.1, A.L. & íHOMA~, D.P. Haemostd~i~ dnd rhmmhosis. 2.ed. Edi'1burqh. Churchil Li-
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84
 1

Dosagens Hormonais

ELIANA 8. N. RODRIGUES
JosE G1lee1uo H. VIEIRA
RUI M. DE BAflROS MACIEL

lntrodu--o
A' do\ngens hormonais ba.,eiam-<;e quase que exclu'>iva-
mente cm imunoen..aios; os <lui> tipo<; mais empregados '>d<> o~
n1'>aio~ competitivos e os n.lo-u11npetirivos. No primeiro tipo,
os llll'todos ba..eiam-w na competição entre o hormônio pre-
<;entc na Jlllostra (011 o padrão} e outro rnarcado con1 alguma
suhstância gcrudora de sinal, por uma quantidade linlirada d<'
amicorprh espetílico... A variaute mai<; en1pregada deste tipo d<'
e11'.aio nindn é o radioimunoen\aio. No segundo tipo, os cu\aio'>
não são 1.:ompt>ti1ivos; utiliLc1111-!>e dois anticorpos, un1 ligado à
l<isc .,c.>lidil e outro mnrcado com alguma substância geradora de
\inal, que se lig.11n ao hormônio cm estudo. Csre <;cgundo cipo
de cns.:iio é 111ah preciso. reprodutível r po.,.,11i níveis de srnsi- .
hilidad<' ,1n,llúi<.:c1 superiores. !\ 1ínin1 linlitação rcfere-\e ao
1..i111;inho da molécul.:i do lionn{mio a ser medido, desde qut>, 110
111í11imo, dob cpílopo~ úisLi11to~ exisrnm. Moléculas hormonais
de llaixo pe~o. como os hormônios esteróides e as tirconinas,

85
 não permitC'm o t'mprego do~ ensaios não-competitivos, quC' \ão utilizado~
em todos os rn1tro\ e11\aios de rotina de hormônios proréit'O\ \TSII. LH,
imulina, PTH etc.)

Avaliação da Funç~~--!ireoidiana ............

A avaliação laboratorial da função tircoidiana inclui a P<'\C]lli~a de vária>
~ubstàncias e a dosagem de algun~ horrmi11io~.

B Tireoglobulina
Tireoglobulina é uma glicoproteína produzid(l pelas Lélula\ aünares da
tireóide, e constitui-se 110 principal compontntr do colóidc dos foll<.:ulo~
tireoidianos. Os nívc::is séricos variam conforme o estado funcional da glâ11-
dula, estando elevados nos proces'º' i 11lla111dt<Írio~. üúeccioso$. ncoplásicos.
no hipertireoitli\mo c após palpação vigorosa. A principal utiliddde da do-
'i.lgem é o an1111panhamento de pack'ntes com rnrcinoma da tireúide, espe-
cialmente dos tipo' papilílero, foli<..ular e misto, pós-cirurgia. Os valore~ de
referência situam-se entre 2 e 70 ngidT. para indivíduos adultos. Em pre-
malllros. nas primeiras se1nanas de> vid;i, podem ~er observ,1dos valores mais
l'kvado\, que \e reduzem com a idade. tm indivíduos tircoidrno111iLados,
<:'>pera-se concenrraç5o abaixo de 2 ng/c.JL. A presença de altos níveis de:'
anticorpos an1i1irc·ngloh11lina endógenos invalida o ensaio.

Anticorpos antitireoglobulina
Este exame revelc1 e quantifica a pn·s1·nça de anticorpos antilireoglobuli-
nil. A pre'it>nc;a deste!> dlllÍLorpos passou a ser importante nil cklinic;ão diag·
nóstica de uma série dC:' doença'>, espeLialrnenlc da tircoidile auto-imune de
lla.,himoLU, na qu.:il incide en1 altos títulos <·m rcrca de 70 a 90'Yo dos casos
A dosagc1n deste anticorpo deve ser rcnli7i1da roncornita11Leme111c com a do
anticorpo antitireoperoxidase. unia VC7 que em cerca de 30°10 do\ Cil'iO\ de
tireoidite auto-imune, apenas um do\ .:111ticorpos está pre~cntc. Pacientes
com outras patologias tirC'oidiilnas, corno bócio nodular simplc~. tireoidite
~ubaguda e carcinoma da tireúide, podem. ornsionillmt>rllr. produLir ami·
corpos antitir<'oglohulina em lÍLulos baixos. São considerado~ v;i lnn·'i diag-
nósticos ffsult,1do<, iguai~ ou superiores a 40 U/1111.

Anticorpos antitireoperoxidase
Tireoperoxitlasc (: uma enzima órgão-específica, com atividade na sintcsc
hormonal lircoidian,1. ~ imponante porque panidpa na patogc?ne!>e da doen·
ça auto-imune, ~cndo atualmente reconhecida como o ancígeno micro\\omal
inicialmente de~crito. Dessa fornrn. ;inricorpos anliLireopcroxiJuse são detec-
tados no soro de pacientes com tirl'oidi lt' aulo- irnunc, especialmente na
docnc:.,:a de l l a~himolo. A dosagem deste anticorpo drvc• ~cr rc;iliz.ada con-

86
 comitantc111c:me nm1 a do ilnticorpn anliLircoglobu lina, urna vez <JUe cm
cercn de 30% dos c.isos UL' tin:oiditc illlto-in1uue apenas um do~ anticorpos
está presente. O inrl'1val11 <k rclert:nciil é de até 60 U/mL. A presenc,·a rle anti-
corpos a111 itireoprroxida\c: é mais prevalcnte elll inrlivíduos idosos.

Anticorpos anti-receptor de TSH (TRAB)

As doençils auto-1m11rw' da tircóide, tomo a doença de Rilsedow-Gravrs
e a tireoiditc de Hashin10111. <«iractcrizam-sr pela presença. no soro. de anti-
corpos anli-recepto1 de T<;H. gennitamentc denonúnados TRAH. sigla da
rxpressiio ingl.esa thyrcJllimulmor receplt>r amilmdy. Na doença de Gra~cs, º'
.1micorpo~ a111ilm pn:do111in.1ncemcnte tomo ilgonistas do TSH. estimulando
º' tireócitos d<' íorma prolongada. rcsulta11cln cm hipertireoidi~mo. Por est<J
r,1zão. estes anticorpos forJ11t denominados l.ATS - lon,q-actin.q thyroid stim11
imcJrs. Atual111Pn1e. está lomprovado que º' ilnticorpos tlirigidos contra os
n·ceptorcs de TSH pockrn 11·r ilÇÔes tanto estimulante como inibitcíria Li<l
função tireoidi;m;:i .

• Hormônio tireoestimulante (TSH}

O TSH é um hon 11t>11 io gl icoprotéico secrt'J ado pela hipófise <Hllerior que
estimula ;i tircôidc a lilH'r11r o~ hormônios T~ e T1, ~endo controlc1tlo pelos
níveis \ériros deste) últimos e rdo TRll hipolalâmico. A dosagcn1 do TSH é
o melhor <'Xillllc pa1c1 o <.li.:1gn6stico e aromp anhan1enlo de pacient<.·o.; com
disfunçüe) rireoidi;:inas c·m geral. O de\cnvolvimento de ensaios ultra-sen-
síveis. UHn sensibilidade cm torno de 0.03 mlJ/I .. ilmpliou as possibilidade'
de apli<.ar;ão de,tc I C~le, restringindo a mxessidade da realização de testes tle
estímulo do l'SH com TRH. O intervalo de referência para adultos é de 0,3
a 5 mU/L e para rccém-11ascido~. con~idcra-~e nonnal até 10 mlJ/T..

'liiodotireonina - T3 total e livre

Cerca d!' l 13 do T3 tot.11 circulante f sintetiLado e liherndo como tal, dire-
emc 1wla tircóidc. ~rndo que os 213 rc~tautcs são gerados a partir do T4,
!elido\ periféricos. /\ triiodoti rconin<J circula ligada às proteÚla' alhu-
• pré-alhurnina e a uma globulina transportadora específica ITBG), e·
doSclgern é o princ:ip;i l teste para o diagnóstico de hipertireoitlhmo.
ma res11lrado~ dentro do intervalo de referência em cerca de 30% do~
rntcs com hipotireuitlismo. Pode c~lar diminuída cm algumas situaçõe\,
o nas do!'nçils gr.:ivcs em geral, 110 p<h-operat6rio. 110 jejum prolonga
e no mo de propranolol, amiodarona ou cortico~terúides. Qual4 uer
'ção que alrcre o~ nívt:is cl.:is protcírnis transportadoras, em especial da
como gravidei ou uso de anticoncepcionais orais. altera não s6 o~
de T3 livre, ma~ ra mb<1 m os de T3 total, por isso a tendência no cle~u ­
dativo dl'~fe último t:111 fovor do T3 livre. o uso ele algumas rlrogas.

87
 como betabloqueadores e amiodarona. inlt'rlere 110 metabolismo. Os valores
de referência depend!'m da laixa e1ária. em especial no caso de 13 torai:

• ai~ 5 ano~:
de 105 a 269 ng/dL;
• 6 a 12 anos: de 94 a 241 ng/dL;
• 13 a 20 anos: de 72 a 214 ng/dT.;
• 21 a 50 anos: de 70 a 200 ng/ctl;
• c\cima de 50 anos: de 40 a 180 ng/dL.

Parn T~ livre. o intervalo de releri:11Licl é de 0,25 a 0,45 ng/dL.

• Tireoxina - T4 total e livre

Tircoxina, tc-traiodotireonina 011 T4 total é o horrnónio pruduLic.lo pela
tírcóidc e que circula ligado às proteína~ alh11mina. pré-albumina e a uma
globulina transportadora csp!'dlica 1TJ3G). Apena~ unia pequena fração cir·
culíl nn forma livre. A do~agc111 c.lc Ttl total, a mais utilizada nn pr.íric;1 para
diagruhtico de patologias tircoidianas. vem sendo substituída grnd11a l111e111e
pt.:las dosagens de TSH e de T4 livre. Os níveis de T4 total estão aumcn1atlos
nos portadores c.le hiperll'bcgcnrm ia e rliminuídos nos casos de hipotebc::·
gt:11c::111ia; podem. também. estar elevados nos paciente~ qt1<' l<1i'e111 U\o tle
amiodarona e propranolol e naqueles com hipertireoxinemia (amfüar, e nJ
presença de anticorpos ilnli-T4. Ti!nlo o T4 total c01no o livre podem e~tar
diminuído~ <'m portadorc' de doença~ sistênticas graves. Qualquer condição
q11t· altere º'níveb <la~ proteínas transportadoras, em espccrnl cl:i TR< ••
como gravidez ou uso de anticonccpc.icmah, altera também os valore\ de T1
total, motivo pelo qual tem ~ido l{radualmcntc- substituído pela dosagem da
lra<;ão livre. Várias drogas que interferem no mernbolismo dt· T4 aht'ran
seus níveis totais e livre\, como berabloquenclore1, e amiodaroua. º' inter·
valos de referência do T4 total clqwnd<'m da laixa etária:

• primeira semana: 15 mcg/dL, cm média;

• .Hé l 1nês: de 8.2 a 16,6 mcg/dl;
• 2 a 11 meses:, <le 7.2 a 15,6 111qi/dT.:
• 1 a 5 ano~: de 7.3 a 15 mcg/dl.;
• 6 a 12 anos: de 6.4 a 13,3 mcg/dL;
• acima de 12 anos: de 4.5 a 12,0 mrg/<IT..

Em adulto\, o intervalo de 1dcrência para T4 livre é de 0.8 a 1, 5 ng/lll.

Globulina ligadora de tireoxina - TBG (thyroxin binding globulín)

A globulina ligadora de tireoxin;i <; a principal proteína sérica com
lu nçiio de transponc dt• T> l' T4. O a umeuto da TBG circulante ocasiona o

88
 aumento de T4 e T3 totais, com n·dução da retenção de T3, ocorr('ndo o
inverso quando a TBG diminu i. O atunen to da TBG cn1 geral ~(' deve à
gra"idez e ao U!>O de cstrógenos. <linda que exhtam causas heredit.:íri<i~. Sua
<liminuição é observada na ~índromr ndrótica, no uso de andrógt>nns e cor-
1icos1eróide!> e também por cau,as herecli1árich. O intervalo de reft>ri'ncia é
de 13 a 30 111g/111L.
~~~~~~~-

Hormônio do Crescimento··- •.............

O hormônio de crcscin1ento é um polipeptídio produzido pela hipólisc
dlllcrior que a1ua sobre o crc!>dmenlO, estimukmdo o fígado a produzir
'111na10mcdinas (ICF-11. Sua do!>agcm é indicada como auxiliar no diagnôs-
tko e acomp<mhamento de pacientes com ;:irromcgalia e gigantis1no. Uma
dJ' sua\ limitilÇÕes é possuir um<'I meia-vida muito curta, de aproximada-
mcmt:, 20 minutos. Dosagens bolada\ de,t<' hormônio têm pouco valor
prátito no t'\llldn de eventual dcliciência, tendo 1•m vis1a a fisiolo~i<l pubátil
e nklemeral cfa sua secreção e cm razão cJo, nívl'is circulante\ scien1 nor-
malnu:111.e haixos, cn1 condiçõt·s basais. Por t'\la r;i7iio, nos casos clínicos de
suspeita dt: deficif>ncia de crescimenlo por cat1,;:is hormonais. deve ser feito
um teste de ('stímulo com exercício, insulina, clonidirrn. glucagon ou 1-
Dopa. O reste d(' estímulo com cxercício tt:111 a v,1nrngem de ~cr \imples,
rápido. não req111•n•r a adminbtração de drogas e n5o ter efeitos colaterais.
1ú desvantagens 'ignificativas, porén1, incluem a au.,fnda de padronização
do exercício e o ntímcro elevado de resultados fJl'>o-po,itivos para deticiên-
cla de honnónio cl<' cresdmenlO. O teste de estímu lo com insulina é consi-
derado a referêncin, e apresenta como restrii,:ões o foto de exigir \Upervisão
métfü:a contínua para a sua reali7ação. tendo t:m vista o risco de hipo-
aticemias severas e a necessidade da toleta de várias amostras de sanb'UC. O
ttstc de estímulo com clonidin.i é o 111ais utilizado, rnm resultado\ co1n·
áveis aos de ins11linn. En1 gcrnl, os efeitos cola1ernis resumem-se à
nolcnda e à hipo1ens5o leve c1 11wdcrada. Os tcslcs com glucagon e L·
pa t'.!>lào praticamente en1 desu'>o cm razão dos efeitos colntcrais. Os limi-
de rdercnda são:

condii;ões basais: at~ 2, 5 mcg/L;

após estímulo: acima rl<' 7 mcg!L.

omedina C - IGF-1 (insulin·like growth factor)

Grande parte dos eleitos biológicos do hormônio de crt:scimcnlO ocorre
ação final da IGF-1. Sua dosagem é !Ítil no diagnó~tico l' acompa-
ento dil\ dcfici~ndas de hormônio de crescimento, pri ocipalmente
e sua m('Ít1·Villa é ma is longa, cerca de 2 ,1 4 horas. A co11~Latação de
baixos 'llgl'rc ddilicnda deste hormônio(' ~ua delt'rminação é indi-

89
 cadci para diferenciar pacieml'~ com 11anis1no de Laron e no acompa-
nhamento de:: paLiemcs com hipcrsomatotropismo. o, intervalos de n:fe-
rênci<l 1kpemkm dci idade e do método ucilin1do. Para o método imunorra-
diométrico ~ão os seguinr<·\:

• até 6 ano~: de 20 a 200 ng/mL;

• 7 a 12 anos: de 88 a 450 ng/ml.:
• 13 a 16 anQs: de 200 a 900 ng/111L:
• 17 i1 24 anos: de 180 a 780 ng/ml;
• 25 a 3<J anos: de 114 a 400 ng/mL;
• 40 a 54 anos: de 90 a 360 11i::t 111L;
• ali mel de 5,1 anos: de 50 a 290 nglm L.

Proteína transportadora de somatomedinas - IGFBP-3

A clo,agcm da proteína na n\ponadora de soma to medi nil~ é uma tia~
melhores alternativas pilról a eomplt::mentilÇ.'ÍO diagnóstica dil dl'tici(·11Li.i ue
hormlmio de crescimento. em rn1..'ío de s<·r a mab importante das proteín;i~
carreadoras das IGFs e por apresentar concentrnçiio s~rica di1c1amcnte
dependente dos níveis daquclr hormônio. A Sllil dosngcrn é 111..iis simples e
1cprodutível que a de IGF-T. pois apre~cula niaiorcs concemrnçõr~ rirrn-
lólnles. Os imervalos de referência dependem da idade e, a partir do~ 7 a1ws.
1ambé1n do srxo, ronl'orme mo~trado na Tabela 10.l.

Tabela 10.1
IN ~RVALOS DE i\EFERÊNC iA PARA IGfBP-3

Idade (anos) Intervalos {ng/ml)

Aonxo de 1 1.0.lO ;i l09G
1 1.100 íl 3.620
7 1.700 íl 3.990
3 1.400 d 4.250
4 · .630 a 4.150
5 2.00:> a ·1.23C
6 2.COO a 4.210
Sexo masculino Sexo feminino
7 1.2~0 a b. 3'l0 2.060 a 6.530
8 2.300 a 5.0~0 2.560 a 5 530
9 2.190 a S 1<JO 2.86:.>
.. a 7.740
10 ' .800 a 7.060 2.690 a 7.700
11 2.000 a 5.470 2.300 íl 7.740
17 1.820 a 6.990 1.8CO a.. 8.410
13 2.400 a 7.330 7.000 a 7.110
(CQf'fo.'flll/

90
Tabela 10.1
INTERVALOS DE REFE'l~NC:A DA IC1tBP-3 (CONTINUAÇÃO)
Idade (anos) Intervalos (ng/ml)
Sexo masculino Sexo feminino
·4 1.700 a 6.940 2.600 a 7.320
15 2.IOOa 7.170 2.400 a 5.980
16 3 17 2.590 a 7.780 2.000 d 6.470
18 =19 2680 a 7.290 2.310 a 7.483
20ê 22 l.9~3 a t.380 2.760 a 7.353
Ba 24 2.250 a 5.l80 2.920 a 7.OC>J
2:: à 29 ] 330 a 6.680 2.050 a 7.6C>:J
3: a 39 1.730 a 7.260 •.730 a 7.260
40 a 49 2 080 a ~ 310 2.080 a t.310
50 a 10 2.020 a 3.9<JO 2.020 a 3.990

Hormônio
- --·
Folículo-estimulante
.. (FSH)
O hormcinio Iolículo-cstimul<1nle ~ u111 hormônio glicoprotéico produzi-
do pela hipóíise anterior, composto de dua\ 11nidacks, denominada\ alfa e
brtd, ligada\ niio-covalcntcmcntt'. Pcnetlle à me\ma família dos hormônios
tircoe,tirnul<inte e lutcinizantc. e da guuauotrofina coriônica. A diferença
cmn: ele~ d('pcndc do ~ubunidadc beta, pob a \Uburtldade alfa é idêntica nn~
quatro hormônios. Na mulhl'r, estimula o crescimento dos folículos ovaria-
nos e, no homem, atua sohr<' o~ túbulos espermáticos. Sua dosugem está
indi1.:ada no diagnó~ti co do hipngouadbmo primário, na puberdade pri>CCKL'
e no diagnóstico du menopa11\il. N,1 u1ulher, o~ intervalos de referência
dept·ndem da fase do ciclo nwnsrrual:

• ~·xo le111i11ino:
- fase loliculilr: de 2 a 12 Ul/l.;
- fase lü1t·a: de 2 a 12 L Ili.;
- pico o\'ulatório: <le 12 a 25 Ul/I .;
- menopausa: acima <le 30 Ul/L;
:1exo masculino: auulto\, dl~ 1O lJT/L.

A gonadotrofi11a hiµofis.5.ria também ~ um hormônio glicoprottico pro-

'do pela hipófise illllerior, compo~to de dua~ 11nidC1dcs, denominadas alta
beta, ligadas não-1.:ovalcntcmcnte. Pertence ~ mcsnia Iarnília dos hor-
'os tircoes1i111 Liic1111e e folíc ulo-c~tim11 lan1e, e da gonadotrofina c..oriôni-
A difrrcnça entre e l e~ dcµ<..·nde da ~uhunirlade beta, pois a sul)unicladc
é idênika nos 4uaLro horn1ônios. :-la mulhC'r, induz a ovula<,:ão e. no

91
 homem. estimula as células de Leydig dos testículos, levando à ~ecreçâo de
testosterona. A dosagem do honuônio luteinizante esLá imJicada quando
preten<le-se <letecta r a ovulação, no estudo do hipogonadisn10 primário e na
puberdade precoce. Na mulher, os intervnlos de referência dependem da
fase do ciclo men~trual:

• sexo feminino:
- fosc tolicu lnr: de 2,0 a 12.0 UI/L;
- fase lútea: de 5,0 a 15,0 UI/L;
- pico ovulatório: de 15,0 a 50.0 UI/L;
- menopausa: acima de 15 Ul/L;
• sexo ma~culino: adulLOs, atr. 14 UT/T..

A progesterona é un1 hormônio e~terói<le secretado pela~ gêmada~ e glíln-

dulas supra-renais, atingindo nn fose lútea do ciclo 1nenstrual valore~ 10 a
20 ve:.:es mais elevado~ que o~ d;i fase folicu lar. Durante a gestação, grandes
quantidades de~l.e hormônio ~ão produzidas pela placenta. O objetivo prin-
cipnl ao determinar este hormônio é auxiliar no diagnóstico de ciclos anovu-
latórios, onde não há formação de corpo lúteo e, portanto, os iúvcis de pro-
gestcrona não se elevam. Quando a intenção é identificar a duração da fase
lútea. está indicada a realização de coletas seriadas, parti<.:ularmentc no 19º,
2 J!l e 23'-' dias do ciclo mcnstruaJ. Na mulher, os intervalos de referência
depende111 da fase do ciclo mensLrual:

• sexo feminino:
- ra~e folicular: de 5 a l 05 ng/dT.;
- fase lútea: de 400 a :l.000 ng/dl.;
- n1enopausa: até 90 ng/dL;
• sexo masculino: ad ui tos. 20 a 90 ng/dl.

Prolactina
A prolactina é um hormônio poUpeptídio produzido na hipófhe anterior.
Sua dosagem é indicada para o diagnóstico e acon1panhamento de tumore~
hipofisários produtores de prolactina. se::ndo que a correlação entre o tama-
nho da massa tumoral e os níveis circular11es de\le hormônio(: bastante boa.
Outras indicações para a dosagem de prolactina incluem a síndrome de
galactorréia e/ou amenorréia. impotêncin, 11traso puberal, esterilidnde e a
avaliação da re~erva hipofisílria de prolactina. O nível sérico de prolactina é
influenciado por sirunçôcs de estresse, podendo. em alguns casos. ser
necessária a coleta de ~anguc após o paciente permanecer 30 minutos e::rn

92
 repouso. A11tidepn·,sivos e neurolépticos 1a1nbón causam elevação dos
nívei\ ,<:ricos de prolactina. Nas hiperprolac1 irn·mias turnorais. cm geral. º'
valores ~ão ~uperiorcs a 100 nH:g/L. Quando siio encontrados valores eleva-
dos de prolactina, é í1111danwntJl que se descarte a presença do ít>niimeno
da m.Kroprolartinl'mia. !rata-se de tuna condição t•m geral benigna, cm
ra7..lo da prc~cnça de antiu1rpos end<Íg<'nos antiprolactina. Os intervalos dt>
referência são:

• ~exo fl'minino: não-grávidas, de 2 a 15 mrgt l.;

• sexo masculino: de 2 J 1O mcg/ T.

Cortisol
O conisol <: n principal glicocorticosteróide prod 111ido pela supra-renal. e
a meilidél da s11a ronccntrai,âo no soro pode ser utili:r.ada romo niarcador do
estado funcional desta gl<lm.lul..i. O nível de cortisol 5érico possui um riunn
circadiano, sendo qut>, nas primeiras horas da manhã, ocorrem valores 1ná-
ximos, 41H:· se reclu7.em à tarde e à noite. Nos estados de hiperfunçào supra-
renal, como visto 11,1 sí11tlrome de Cushing, ocorrt> perda deste riLrno. Para
uma avnliação minuciu~a. Lc\tt's clt' '11prl'ssiio ou de estímulo podem 'er rea -
li1.ados. O tC5te ck dl'pr<·,~iio com dexamctasona é o principal procedimen-
to de triagem pn ra o diagnóstico dt1 ~índromr <k Cushing. Após a ad1ninb-
tra1,ão de dt>xamct,bun.i. i11divíduos normais t.êm concl'ntração de cortisol
abaixo de 5 mcgldL. O le,te dl' c·,tímulo está indicado para iliagrnÍ\tico de
insuficirnda 'uprn-renal, seja primária. como na doença de Addison.
sccundáriu, cm razão do u~o crfmico de corticosteróides. ou por lesão
pofisária. Fm rl'~po\ta à .:idm1nistração ck AC.TH, indivíduos normais evi-
ciam um aumento na conn·ntraçiio de cortisol de. no mínimo, 50°10 cm
-o ao ba,al 011 ultrêlp,1,~rn 15 mcg/dL. 05 intervalos de referência para

mtre 7 e· 9 hura': dt' 5.4 a 25.0 mcg/dL;

entre 16 t> 17 horas: dl· 2.'I a 13.6 mcg/ dL.

rotina Coriônic::a, Fr_~ção Beb:t.J~f'.t.CG)

aonadotrofina eoriimit'J {> um hormônio glicoprotéicu de dupla c,1deia.
o pda' n;lulus do sinciciot1ofubld~Lo da placenta, normalmente
ado no sunguc e na urina apt'nas durante a gravidc1 e no puerpério
o. Como a c~tnttllla do ltCG {> muito semelhante à do hormfü1io
nte, os cns..iios 'iio específicos contra a cadeia heta, que difere nos
ônios, d<1í o ensaio ~cr conhecido como "beta hCG". Na realidade,
reconhccc'lll a mo lénila intacta de hCG (cadeias alfa e bera). F.ste

93
 hormônio é secretado pelo tecido pla1.t:11tário dc'idc o crofoblasto primitiYo.
praticamente a panir <lcJ i111plantaçiio do óvulo. e contribui para a manute11-
<,ào do corpo li'11('0 durante as primeiras semanas de gestação.
Uma das finalidades deste examt' r o diilgnóstico pn:coce da gravidez.
sendo cfickutc <1 p;ir1 ir do 12 ou do 2" dia de atraso mcn.,tru.11. /\ dn\agcm
no \oro ou i1 pesquisa na urina são pu~itivas cm qn;i~e l OO'Yo dos casos de
gravidez ectópic.1, ~ituaçào cm que os níveis circulantes de BHCG -.do i11fe-
rilm:~ ao hahitnal. p.ira a mesma idadl· gcstaciunal. Em ca~o\ de gravidez
nnílripla, podem \er observadas co11ce111rnçô<'s ligeiramente \Upcriores. A
ocorrência di: <J.Ut:da ahn1pta na concentração sérica pode i11dirar m;:í
evolução da gl'Sla<;âo. A gonadotrofina u1rilH1ica lamb<:m po<k ser utilizada
como marcador bioquímico de tumor<'' rrofobliísticos. testicttl.:ircs e outro~.
produtores de.,Le ltormimio. A pesquisa na urina deve 'cr e11lt'11didi1 ilpcnas
como um método de triagem. uma ve1 q 11c O\ r<''iUltados são expre'isos de
lorma qualitatí\ a, ou \t:ja, positiv;i ou negati\·a, e o limiar de dett:l.ção é da
• ordem de 30 Ull .. Os ensaios para a dosagem sérica \ão imunométricos e
pnra a pesquba uriná1ia. en1 geral, el<•\ .,50 do tipo imuno dot ou cro-
matográficos em suporl<' sólido. Os valore\ de referencia são:

• homens t' mulheres não-grávidas: imkteccável;

• n1ulheres gr..ívida~:
- 12 uimestrc: até 150.000 Uíl.:
- 2º trimrstn•: de 3.500 a 20.000 U/L;
- 3° trimestre· de 5.000 a 50.000 U/l ..
- puerpério: incktcct.-ível a partir do I" mês.

Testosterona
A testosterona é um hormih1io e\lt'ré>ick nndrogênico secretado pelos
le~Lículos no homem<' pt'las supra-renai' e g<inadas na mulher. No homem.
é l.ontrolado pelo hormônio luteiniLante, \endo um bom parâmetro para a
ilvaliação do desenvolvimento da puhcrdade masculina e pai d <lidg11ús1 icn
do hipogo11adi.,11111. 'Jn mulher. a concemraçào da t t'\losH•rtma oscila
d11r;inte o ciclo menstrual e sua <lus,ige111 é 1ítil nn avaliação dos casos de vi-
rilização e hiJsL1lh1110. Grande pilrte da testosterona circule111tt' t'~l;í ligilda,
l.Olll alta ;ifinidntk. a uma protdn.1 uirreadora d<' hormônios sexuais
(SHBGJ. Variaçiic~ na concentração 11<- SHRG podem re~ulta1 cm osdlaç<ie'
na quauli<lade da 11·.,rosccrona total. 'cm que haja varia1,ão nn ofena deste
hormônio ilOS tecido\. C.h valores de rder2ncia <.ão:

• crianças p1'1hc1Ts: abaixo de 40 ng/dL:

• sexo feminino: de 15 a 75 11gldT.;
• sexo 1nas1..uli110: cl<' 300 i1 900 ng/dL.
Testosterona Livl"'e
É a !ração fi~iologic.1mente ativa da lcstu\lerona. Seus níveis d1culd11te\
são relativamente indcpcndcnLt'\ da concentração da proteína carreadora
dos hom1ônios !>exuai\. ()\ valores de referência parn o método indireto
mais empregado na rotina sJo.

• feminino:
S<'XO

- mcnaune: de O, "l a ~.2 pg/mL;

- p<Í\-menopau,a. de 0.3 c1 1.7 pg/mT.;
• sexo masculino: de 9 a 5 5 pg/mL.

Aldosier-ol"la
A aldost<'rona é produ1id<1 pdd!> lél11 las da .i:ona glon1crulosa do nírtcx
da supra-rC'nal e sua libcraç,io depende de vários fatores. entre eles o sis-
Lemil renina-angiotCn\ina t' ;is concentrações séricas de scídio. potá\sio,
magnésio e i\CTH. "\J',1 síndrome de Cunu, que corresponde ao hipcraldo\-
lcrn11ismo primário, s5o ol>scrvéulo\ níveis séricos muito elevado' de nldos-
1crn11a, ;J\\Odildos à haixa cllivid<Jde dt• rt"nina. A doença de J\ddison ocorre
mm 1úvcis baixo!> de aldost1•rona. O intervalo de referênciil, para indivíduos
em posii;ào ortost<Ílica e cm dieta non11os\c"ldirn, é de 5 a 30 ngfdL.

º' GROAT, L.S. & Ji'.Mrvw. Jl. l::ndocrmology. 4.ed. F ladé.fia, llV.B. SaJnders, 200 1.
W1 >Ot•, J D. et ai. Vvi/liam's te>xrbook of endocrinofogy. 9.ed. Filadc?l"in, VV.B. Sõt.inoers,
1998.

95
 Microbiologia

ANT0t41A MARIA OE OLIVEIRA MACHADO

At'A CRISTINA GALES
1
ADRIANA OLIVER REIS

~~~~-~~~~=~~~~~~~~~~~

Coleta de Material para Exames

-~icrobiológicos ····--···-···
A cfiri~nda do lalJoratório de microbiologia em reportar
resultado' corrt•tos depende de seleção, coleta e transporte ade-
quados da amo"rn. l:~te~ dois último~. quando inadequados,
são ratore~ que interferem no i'ol;ime:-nto do agente responsável
pelo processo infeccioso e que podem acarretar niaior recupe-
ração <.lt: contaminantes, induzindo um tratamenco inadequado
"º paliente.
Para que a tareia do laboratório de microbiologia seja adequa-
cl~menrc cumprida.<.'. luuda1m:11tal o entencfuncnto emre o micro-
biologista e o~ víl rio' proli,sionais. c01no médicos. enfermeiros,
coletores e <Hltro\ (•nvolvidos no cuidado ao paciente. A ausência
desta integração nu a não-con1preensão da~ informações de
relevância clínica contidas no pf;'dido ou no la udo do exame cau-
~am ctiticas e desconfiança no li1bor<:1t<Írio de microbiologi<1, n
ponto de o~ rc::sultcH.lo~ de seus exames se:-n:•m q uestionados.

97
 A rclaçiio entre as badérias e o homem tem Laranerísticas <Jll<' devem ser
conht>cidas tilnto pelo minobiologista como pc:h!'; prolissio11ais de 'aúdc que
a1rnd1~m ao paciente. principalmente o médico. A pek t' as mucosas exter-
nas{<' algumas internas) do organisn10 aprcsc11Larn urna microbiota que pode
s(·r pcrmrmente ou 1rnnsitória, e que sofrc influências do sítio clnntômico, da
lisiologiil, dcl suscetihilid<idc de patógl'nos e da moruidadc do hospedeiro .
.'Vluitos fungos e hacrl-tias que compõem d miuobiota normcll podem
rnusar doençcls em indivíduos sevcramcmc Lomprometido~. c:~pccialmente
quando há imuno~s11pressiío, como ocorre nos padente~ transplantado~.
.. Outro exemplo é a 111ih7açilo de catetet venoso L<:ntral. fotor de risco impor-
tante para infccçõe~ da corrente sanguínea. cujos agentes 11iah prcvalentes
• são os que compõem a microbiota díl pele. Portanto, o médico e o Jabo-
raLório de microbiologia dt'vem estar preparados para considerar o mit:ror-
ganismo isoJ,1do tomo o agt>nt<· responsável ou não pelo processo infeccioso.
É importanh: ~dlientar qu<' todas ;is informações diagnósticas do labo-
ratório de mkrobiologia clínica dt•pt·ndcm <la qualidade da amostra recebi-
da. e que a acur.ícid e.lo exame microbiológico também depende de vários
fatores envolvendo as ldses pn-.-nnillíttcil, nnalitica e pós-analít icc1.
Os fatores ckLc:n11i11a11Les da q11alidadc níl fose pré-analítica s5o a coleta e
o transpone da amu~tra dí11ica. /\ s11s1witíl de processo inl'l'C'Cioso determi-
nará o tipo de amostra que será cnviad;i ;io laboratório. E~cc: tcr,1 a respon-
sabilidade de conlirm.ir. estauelen·r 011 complementar o diagnósrico dúlico.
o diagnóstico l,1bo1awridl da' doe11ç.1s infecciosas começa com mna indi-
cação clínica adequada do exame microbiológico. Portanto. e de fundamen-
tal irnportânci,1 u co11heLimen1 o da <"pidemiologia e fisiopacologi,1 tlo proccs·
so infeccioso. como 1ambém das t'l;ip;is crítirns de coleta l' transpone da
amostra para Qlll' o exame seja he111 rcéllizJdo. O sítio de inlecçiin deve ser
cuidadosamente selecionado, e para 41H.: a clmostra sejJ adeq11;Hli1 devem sn
considerado\ alguns conceitos b •.hito~ ~wrnis:

• conhecimento da hhtórid 11atural e dcl tisioparnlogia do\ processos infcc-

cio~os r impor1c1nrc na deten11i1td\dO do período Ótimo p,11'.1 .1 colE'tíl da
amostra clínicil e para o cxan1e microbiológico. Este momen1 o, além de
ser de1ern1in,1dn prlo tipo de doe1u;a infecciosa, depcndt' ela h;ibilidade
do Jahora1ôrio que executarei e\tc cxa1uc;
• os antibióticos, por ~erem agentes bactericidas ou ballerio\Lático;, podem
dificultar o <n•scimcnto bacteriano; por isso, sempre que pos..,Ívt>l. a
amo~trd ~ u1k1ad;i anres da admini\tração da antibiotiu>1erapia: GJ'iO
contrário, deve·..,<' inforrnílr qual antibiótico está sendo utili.tado;
• a cl1110;1ra dínic,1 deve represemar o material do vcrdddciro local da
infecção; por es~;i rílziío, é preciso evitar stia contamindç:io a partir de
tecidos ddjaG·nl<'s;

98
• <1mostras obtidas há n1uito tc111po estão su,jciLas à con1a111ina1,ão, µortuu-
ro não podem ser utilizadas para o exame rnicrobiológico:
• deve ser ohtida q1wnticfadc de m<1t.erial ç11ficicntc parn cxcrutnr <JÇ tt'rni-
rns de cultivo solicitadas. princip<1ln1entc qrnmdo a ilmostra clínica for de
líquidos orgílnicos, cvitm1do ilssim rcsu lrndos folço-ncgíltivos:
• a suspeit.a de potencial agente etiológico determina o método de coleta e
o sistema de transpone que suporta a viabilidade do microrganismo sus-
peito de ser o re~ponsávcl pela i11fco,ão. Por isso. devem ser utilizado\
materiais e rnéLOdo~ adequado~ para a execução desteo, procediment.os,
de acordo colll as norma~ eo,!.ahelecidas pelo lahoral.<Írio. Isto implica a
utilização de frascos estéreis. com ou sem meio de transporte, ou com
solução salina a 0,89%, os quais deve1n ser tampados para evirnr vaza-
mentos ou contanlinações durante o transporte:
• apesar da ampla utilização do swab na coleta de amostras, principalmente
de secreções, seu uso deve ser evit.ado. Caso seja indispensável, confec-
ciona-se con1 algodão alginatado e encan1inha-sc ao laboratório e111 n1eio
de tn:mspone ou cm solução s<ilina a 0,89%,, nunca seco;
• cxi\tern microrganismos que exigem cultivos e\peciaiç, por isso é de hm-
darnenta l impor1ânda informar sempre ;w lahoratl>rio a suspeita de um
agente infeu:io'.o eo,pecííico, por exemplo, micobactéria\, Campylobacler
spp. Legionella spp etc.:
• informar a orige111 da amostra e/ou sítio de coleta para que os meios de
cultura sejam corretamente selecionados;
• identilicar o frusco encaminhado ao laboratório para facilitar o retorno
do resultado ao paciente;
• os me1nbros da equipe envolvida na coleta da ainostr<t devc111 ter etu
mente que os microrganismos são sere~ vivoç que ~e multiplicam e mor-
re1n rapidamente. Caso isto oco rra d11r;1111.e a coleLa. o 1ran.,porl.e <>11 a
e\tocagem. a amostra clínirn enviada não será represernaLiva do proces-
so infeccioso; portanto, deve ser encaminhada in1ediatarnente após a
coleta ao laboratório para assegurar o isolamento, principalmente do<;
nlicrorganismos mais sensíveis e exigentes, alé1n de evitar o crescimento
inaior de bactérias da 111icrobiota nonnaL as quais, en1 geral, sâo mais
resistentes e n1enos exigentes. Independentemenie do sisten1a de trans-
porte usado. o objetivo principal é reduzir o tc1npo entre a coleta da
amostra e o seu processamento:
• toda amostra dínic<l deve ser ron~iderada polendalmente infect<lnte
<levernlo, portanto, o,er manu\eada com muito cu idado.

A suspeita clínica do processo infeccioso determina o tipo de amostra a ser

coletada para confirmar, estabelecer ou comple1nentar o diagnóstico clírlico.
Dependendo da amostra, alguns cuidados e~pccíficos serão neo.:s~ário~.

99
Secreções
Secreção de orofaringe
•\ Jmo\lra clúúca é coletada de orofannge ou ton\ila' utiliL.indo um sw,;b
de algodão alginatado t'Vitando a c0111a.minação com secreção dil m11n1sa
or,11 dou da língua; o u\o de um ilbaiirndor de língua facilita o p1ocedimen-
to. A <1mostrn deve ~er colocada l'm meio de transporte. ck prt'kr€11cia o
,ígilr Sttwrt, que é o maio. utilizado. Se possível, a inoculnção 1·111 ÓgJr sangue
de carneiro a 5% deve ser rcn li7.íldíl i111etliatamcntc após a coletn, sem íl uti
li1111;5o do meio de transporte.
Não deve ser utilizado medicamento tópico nas últinrns 6 horn~. O jejum
não interfere no t'xarne propriamente dito, mas recomendn-se q1w a coletd
da amostra seja feita no mínimo 2 hora' apú~ a rekição.

Secreção de nasofaringe
A scneção de nasofaringe é coletada 11tili1ando um swab de algudão algi-
nmnclo c\pecial, coiu alça fina e rle'\ivd, ou aspirado por 11111 cateter naso-
faiíngeo. este deve ser introd 111.ido cuidadosamente na narina do píln1·nw 1·
lt'vddo até a nasofaringe, onde é cokwda a amostra. O ~wab é colocado cm
mdo de tn:insportc, o ágar Stuart, e, c<1so ;i ;irnostra seja coletada por t'dletcr,
deve str <'ncaminbada 110 recipiente de cokta.

Secreção nasal
A ~<'crl'ç.'lo na~al é utilizada, pri11ripal111ente, para pesqui\a de indivídum
pu11adorcs de S. aureus. Lm swah d<· algodão alginatado é introduzido cuida·
dn\.'.lmt'11te 11a narina do paciente e girado contra a munha intcr11c1 pclra
coletar a amostra, que<~ encami11haud do laboratório no meio de rran~pont·
<íg.ir Stuart.

Secreção de seios nasais

A amostra de escolha para o diagncístico de sinu\ite é obtida de aspirado
de seios nasais, após de~i.:011taminação do local da punçiio. e transportada
em fra\co para anaeróbio ou na própria seringa utilizadn n<i coklíl, t'Jll
hipótese nenhuma sendo retrig1•md;i.

Secreção de abscesso e biopsia cerebral

A secreção de abscesso e íl biop\i,1 ct"rt'hral, em geral, são amostras obti-
da' por cirurgia. Sempre que pO\\ÍvcL a secreção devt> ~1·r coletada por aspi·
ração e encaminhada rapidamente ao laboratório, cm condições de nnat>ro-
biosc.

Escarro
O i.:xan1c núcrobiológico do escarro é de grande valor diag11óstko, prin-
cip<1lnwntl' na avaliação das micobactcrioscs. fungos patogênicos e T.~gionel·

100
 V
··.,

ltl ~pp, mas é inadequado para a çultura de cllldeníbios. A coleta requer

ruitla<lo porque o trato rc~piratório \t1p<:rior pode ser colo11i1ado por pro-
vávch patúgeno~ respiratórios.
O itleal é que a coleta ~eja fciw pela n1anh5 e ~uµcrvbionada por um
p1ofb~iu11al de saúde. O paciente deve ser insu uído a enxaguar a boca e
fat.cr gargarejo com água ame~ da colew para que não h.1j.:i ~.ilivd ou
secrci,;Ju nasal posterior. tJe devt' tossir algumas vezes para desp1c11Jer a
secreção pulmonar. A c11110,Lra \erá coletada em frasco estéril adequaua-
mt'nte identificado com º' dado ... do pi!ciente. data e hora da coleta, e
encaminhada rapidamente ao laboratório, numa quantidade mínima de
2 ml.
Para o diagnóstico de doern,:a., causncfos pelos patógenos mais p1cva-
k'ntcs. uma única dJUU~Lni é .,ufudente. mils paru a detecção de fungos ou
micobactérias, deven1 ~cr uJleLadas dua\ n três amostras cm dias conseLu-
tivch. Para o diagnóstico <le tuuerculose, a primeira amostra deve su tokta-
da no momento da con.,ulld; a segunda. Tlil manhã seguinte. Se a hipôtcse ..
dl' tuberculose for fone. e os doi., resultado' forem negativo~, uma terceira
amc)~\ra deve ser coletada o mais urevc possível.
•
A amostra deve sei proet:ssada e111 nlt'nos de duas horas. evitando ilssim
() s11percrescimento da nora contarni11an1.(', () í(llt' dificulta o isolamento do
v1•nfodeiro agente infeccioso. Se a amo~tra não for processada tkntro dc~sc
pniodo. deve ser mantida a 1°(, por 110 máximo 24 horas.

Escarro induzido
Alguns parit'ntes com prou.:~so it1kl"Üo~o pulmonar aprt''l'lltam pouca
quantidade 011 dificuldade na elimi11ai,;5o tk escarro. Neste caso, t'SlíÍ indica-
da a coleta de escnrro induzido, que deve ser rcalirnda após a inalJçílo de 20
a 30 mL de ~olução ~alina a IO'J.l>. Os Luidados de coleta e transporte· ~iio os
mc~mos descritos par.1 o escarro. O Hütoplmma capsulatum e o Hla.<tcml)'ces
dm11atitidis sobrevivem pouco tempo neste tipo de esJH.~cimt' dínico. O escar-
ro pode não ser a amostra de escolha para determinar o agent(' ('tinlcígico de
alguma\ pneumonias hncterianas. Quando isso ocorre, o sang11(', o Invado
broncoalveolar ou o ;ispirndo transtraqucal são os rnab indicados.

A c.:olc.:ta da amostr;i do aspirildo endotraqueal é de fácil ext'ruçiio e não

muito invasiva, ma-; pode apresentar alguns problemas, lomo \t'rrt•çiio de
nasofaringe e, prim.ipalm(•nte, contaminação da amostra com a microhiota
do trato rc~piratúrio .,11prrior.
As cânulas dt' t raqut·o,tomia e dos respiradores tornam-se rapidamt•nte
colonizadas por l>ac-1t\rias gram-negativas. Portanto, o isolarn('nto deste
agente pela cultura podt• niio indicar o agente i.nícccio.,o pulrnonnr, tlificul-

101
tando a interpretação dos rt"suhado\, os qudi\ devem ser correlal.ionaclos
rom os dados clinico\. F.\te exame !'\lá indicado quando os resultados cl.1
,ivaliac;i'ío de amoslrns obticfos por pn>Ledirnentos menos i11va ~ivos não
roram t:\l'larccedorcs.

Amostras broncoalveolares
As amostras broncoalveolarcs ~ão coletada' com os recursos da hrnn-
co\copi.i e têm sido u\adas, primariamente, p.ira dctcc1,.io de doenças pul-
monare' niio-inkcciosas. Nos últimos aHos, a coleLa de !lldLi-rial bron-
toalveo!Jr lt'm sido utilizadJ para detectar agc11tt>s infecciosos não-usuais,
cm pacientes im11nocomprometidos e naqueles em uso de vcnti!di,ão
mecàuica. Fstas amostras i11d11cm lavacio liwucoalveolar. escovado' prote-
gido e não-protegido O escovc1do protegido é o Úllico il ser utiliu1do para o
i\olan1ento de bal trrias anaeróbia,, cksde que o tra11,porte seja kito em
a11aernbk1st•.
O la vcHlo ou escovado hrnncoalvrolares ckvcm ser cneamiHhaôos iine-
diatamente ao laburarcírio em fra,lo estéril e procc\sc1dos no prazo ele umJ
hora. pms a recupcrai,ão ck microrgani\nm\ é feita por cul llHa quamitativa
e quahp1rr demora pode a 111·rnr o res ultado d<J contagem de coli>niils ou
rnusar maior recuperação de umtan1Lnantcs. Pc1ra o diagncísticu de pnl'U·
monia por fungos. l.e_qio11el/a spp e ci1omegalo\ írus. a n1lrura qualitativa 1:
~uhcicnLi:.

Líquidos orgânicos
Liquido pleural
A prl·,e11c;a de derrame pleural é rc la tiv,1111cntc comum cr11 pacicntr.:s
com pneumonia, 1• uma culturd 1>0\illva tem imµortanf(·s implicações tera
péuricas. A toraloLellTt'SC no paciente com pneumonia e derrnme. além de
d iagnÚ\li(';i, rem função 1.1·r;ipêutica nos gr;,mcks dcrr<1mcs, rnLl'> t; contra-
indicada em pi1dt'.11tes com di,túrbios de codg111aç5o.
A punção dcvl· ser feita ilp<Í\ assepsia rigorosa da pelt' e a'>piração de 11111
volu me 1ninimo til' 10 rnL. /\. ilmostra é encami nhada n a pr<'•pria seringa ou
colocada em lra"co de transporte pilra anaeróbio ickntilicado com os cli1dos
do paciente e o hor5rio da coleta, inlnnnando a suspella de agentes iHlec
rimos específicos. A amo~trd não deve st'r relrigerada.

Outros líquidos orgânicos (peritoneal, pericárdico, sinovial e humor vftreo)

Os líqu idos nrgâHicos sJo considerados cstérei\, mns para que amostrJ~
\<•jam de~provida' de agentes eoHtJminantcs, ele~ são obtido~ por colt>l.1
asséptit.1 e transportaclos c111 frasco c~1éril, sem refrigcr,u,iio dil amostra. O
volumt' mínimo<; de 1O m I.. O laboratório dcv<' 'er informado q1i.111tlo hou-
VC'r suspcitJ de ag1'111<·s inkccioso~ e\1H·cíficos.

102
Tecido (biopsia)
A çolcta de iecido é feita por biop,id do local do processo i11feccio~o, sob
condições il>>épticns. A amo\tra é l'Hviada rnpidamente ao laboratório. em
frasço estéril ço111 ou ~em 'ohu:,«io sdli11a a 0.89%,, É preferível em solução
salina. para que não ocorrn T<'ssecamcnto da dmo\lrn. Nunca coloc,)-ld em
formalinn.
Quando ho11vc1 su,peita de infecção por 1nicrorganismos e\pccífico> ou
anaeróbios, cnvi,í-la por tran~porte apropriado.

Urina
Ajnda que a urina \cja non11almente estéril ou apenas tran~itoriamentc
coloníL<1da com pequeno númcro dr microrgani~'TllOS, a çonlilminação da
amostra por microrgani\mos presentes na uretra ou na área periuretral p()(k
proporcionar o isolamen to dc>tes agentes. compr01ne te11do os resulrados da
rnltu ra. Há v,írios pro<Tdime11to\ de colt:La dr 11rina: jato médio, punção
\11prapú hica e CcllcLeri:wc;.in. U laboratório deve: ~cr info rmado sobre o pro
n.:dim ento u tilizado p;:ira poder aplirar o µnKcssan1cnto a dr q undo. •
..
Urina de jato médio "
É o método i11dicndo para cokt.1r de uri na de a d ultos 011 dr crianças que
facilitam a obte 111,:ão da aITIO\lm. Pode-se u Lil iza r amos tra colrtada a qualquer
hora, 111;i, é: nece,sário aguc1rdar, p<'lo 111eno~. 2 horas após a última micção.
A inge~t ão hídric;i n.'io tkve ser l'Stimulada, pois pruvoLa diluição da 11rin,1.
A11te5 da col<·ta. deve ser ldt.:i asseps ia rigorosa da gcnitália com ág11a e
~hão ou >oluçiio de iodo-povidinc d 10%. Enxaguar com água e5téril e c·n-
xugar com gan· c5ténl. Na mulher. afa\tar os lábio~ maiores do pudendo 1 e
no hom em rc:trair o prept'1cio, orientando-os a dc~pre1ar o início da micção
e colet.1r no mínimo 1O 111L do j;iro n1édio de urina em frasco estéril.
Enviar a amostra imediatamente ao laboratório. pois deve ser processada
dentro de no m.íximo 2 hura5; a cultura é quantitativa. Esse tipo de amo,t ra
é adequado pclril cultura de anaeróhio,.

,_Cio suprapúbica
A colt'1a d(' urina por punção :-.uprapúbica é indicada en1 crianças E' indi-
uos que n.io <iprcscnram cu11uiçiics de coleta do jato 1né<lio, ou quando
suspeita de infecçiici p01 microrganismo anaeriíbio. Este pr<>ll'din1cnto
e srr feito apen a\ por profissional treinado.
Os ruid<idos ,, sere111 tomndos d uran te a colela incluem as~epsia da pele
stesia do lot cll d..i pu n ção. Asp ir;ir aproxim ada m ente 20 ml. dC' urina,
·la em lr<1sco e~t c ril e cnvi.l lo r;i pidamentc ao laboratório . Se houver

termo: ~randc·' kibi.1~. (011,uhe SHA, 'li:1111111nl~gia anarômi.-a. :>fan ole, 2001.

103
 suspeita de infecção por genne anaeróbio, encmninhar a an1ost.ra itnediata·
inente ao laborató1io na seringa vedada ou en1 iucio de transpo11e apropria·
do, alén1 de ilúonuar sobre a hipót.ese.

Cateterização
Caso o terço disral da uretra seja normalmente colonizado, deve-se evi-
tar a coleta por esta metodologia. Quando necessário, o procedimento é
realizado após assepsia da genitália com água e sabão ou solução de iodo-
povidine a 10%, enxaguando com água estéril e enxugando con1 gaze
estéril.
Usar analgésico e111 forma de gel e pa~sar a sonda cuidadosa1ucnte; des-
prc7,1r a urina de prin1eiro jato e coletar a amostra en1 frasco estéril. Quan-
do o pudente estiver utilizando sonda de de1nora, deve ser feita assep~ia da
superfície desta. Coletar a amostra da urina por punção proximal da sonda
e colorar a urina em frasco estéril, cncantinhado-o iuu::diatarnente ao labo-
ratório.

Urina de primeiro jato

ü exan1e 1nieroliiolúgico dessa amostra é útil no diagnóstico de urenites,
p1incipaln1enre nos paden Les que apresentam suspeita clínica ~ugestiva,
mas com secreção uretral e~cassn 011 nnsente. Pode ser utilizada amostra
coletada a qualquer hora, mas é precho agunrdar, pelo menos, 2 horas após
a última nticçào.

IJ Cultura para micobactérias

Qunndo há suspeita de infecção por inicobactérias, o lahoratúrio deve ser
inlormarlo pi!rn que a amostra seja adequadamente processnda. Várias
amo~r.ras são nceitáveis para a pesquisa e o isolameuto dt::~lt:: mkrorganismo.

Escarro
Segundo o Const::nso de Tuberculose ( 1997), inicialmente devem ~cr
coletadas duas amostras: a primeira no momento da consulta e a segunda,
na manhã seguinte. Se necessário, coletar mais uma amostra no mon1e11to
da entrega da última. A orkntação para a coleta de escarro já foi descrita
anteriom1entc ncsLe capítulo.

Urina
Coletar o volume total da primeira nticção da manhã. durante 3 dias con-
secutivos. Deve ser feita uma assepsia rigorosa da genitália con1 água e
sabão, enxaguá-la com ágtlD estéril e enxugá-la com gaze estéril. Caso não
seja possível encaminhar a~ amostras imediatamente ao laboratório, con-
servá-las sob refrigeração até o momento da entrega.

104
líquor
Como a ncurotubcrculose poder ocorrt"r com pouca quantidade de baci-
los, o volume da an1osua H1u111t:1ida à pt"squi~;i dirern e à cultura para o iso-
lílmento de micobactérias deve ser, no mínimo, de l O m.L. A oricntaçlio para
coleta de líquor será ck~cri1a mais adiante.

lavado gástrico
[sta amo\tra é restrita às crianças e aos aduhu' impo"ihilitado~ de co-
lctdr t:\t.arro, e~carro induzido ou lavado broncoalveolar. [ rt"ali1ado por
sonc.Ja gá!>tric:a, rorn n pnciente em jejum de, pelo rncnos, 6 hora\. A arnostrn
é colocdc.Ja em frasco e~léril e encaminhada i111cdicltame11te ao lahoral<Írin.

Biopsias
A culela de biopsia para a detecção dt· micobnctérias é feita seguindo eh
norma\ de qualquer biopsia. f. encaminhndn ~('rnpre em frasco e'téril. com
'nlução salina a 0,89°/o, nunca em formalina.
Amustrd para pesquisa e isolamento dt" micobncrérias não deve ser colc-
tadJ com swab, pois a romposição da parede cl,1 micobactéria é rica cm gor-
d11r,1 11ue adere ao algodão durante o processam<'nto do <Jmos1ra.

O procedimento para roleta de sangue para hernocultura é crítico. pois a

pdc normalmente é roloni1ada por wna miuobiota bacteriana permanente.
A ausC:nda de uma preparação adequada no hKdl da punção é a razão mai~
wmum para a ocorrt"·ncia de contatnil1antes corno estafilococo coagula\e
nei:atÍVO, COTineharl rria5 (' propionibactéridS.
/\ assepsia da pele drvc ~er feita co111 algod8o eu1beuido ern álcool a 70'Yo,
com movimentos centrífugo' a partir do ponto oude serii feita a punção.
Repetir o procedimemo ll\ando outro algo<lc1o com álcool a 70"/o ou com
solui;ão de tinrura de ioclo a 1 a 2o/o, dcix,u1do sctdr por u1n minuto. razer
a pu11i;ão e aplicar novamc•ntc· álcool a 70º/o. para remover a solução de
lodo. laso tenha sido U\ad<J.
Dt:vt:-~e sempre faler a~~ep\ia da tan1pa do frasco u~amJo ál<.:ool il 70°ío
antes da inoculação do sangue. A agulha usada na coleta de sangue scrii il
mesma para inoculá-lo no fra,co. A punção deve :.er feita em veia periféric<J.
Não t rec'Omcndadn a colf'ta da hemocul!ura para diagnúslil'o de l>ac-
leriemia ou fungemia direiamente de catctcr central. Exceçõe~ podem ocor-
, como no~ recém-nascidos com catetc1 cm artéria umbili<.al t: em
ente\ ondt" exi\tl' J hipótese de a !onte da in!ccção ser o cateter n~11tral;
cs Cd!>o\, clt"vc· ser coletada também urna amostra periférica.
O momento idc·al pilrn coleta de hemocul1ura é antes do iukio da
libln1ico1erapin e antes do pico febril. Para a punção em siluaçücs dínicas

105
em que há \t1spcita de bdtlt'rit'mia contínua. co1uo na' r11dornrdites, sep-
tiC('mias etc., o momento é irn·levante . .:-la~ bacteriemins rr;msitórias, ~
import.inll' valorizar o início do estado íchril. Fm pacientes cm antibioli·
l.OLt'rapia, o momento da colct.1 deve ~cr o de menor concerrtra<.;5o de anti-
biútico n,i correme sanguínea. isto é, antes <la próxima admini5traç«'io dt•
medicamento.
Co11,iderando os vários tipos de uauerit'mias, o momento da coleta e n
mímero de amostras a serem coletadas variam corúonne o <p1;idro clínico:

• suspeita de hac terkmia ou lungcmia primária,, meningite, ostconúelite,

artrit!' e• pneumonia bacteriana: ohter l a 3 amostrds dllte' do 1150 dl·
antibi<Íticos;
• febre de origem de,c·on hc·cida, ah~ccssos oculto,, fd.,re tifóide ou
bruu:lo\<': ohter 2 a 3 amostr<ts i11icial111cnte; se não houver recupera\5º
de nenhum microrga11h111u, solicitar rnai1, 2 nmostras apús 21 a 36 lrora';
• suspeita de hactericnúa ou fungemia com persistentes hemocnlturas ne-
gativas: clrvem st•r utilizados métodos dhernativos para agentes f.ls-
tidio\O\;
• e11do('.irdircs: 2 a 3 amosrras de11Lro d<' 2 horas ou com in1ervalo m;iior
que 15 minutos;
• paciente.: em uso de antibilÍtico; 2 amu,Lrc1s em 1 dias con1,ccutivos, i111t:-
diat<1me111e ant!'s dn administração do .1111ihiôrico;
• paciC'nte imunocomp1o!lletido:
câncer: 2 amos1 ras pnrn aen'>bios, o que ldcili1a il recuperação de fun-
gos;
/\ids: solicitar também amostras pnrn a recuperação Je 111icohartériíls.
levando sen1pn.: em consideração nívl'is de CD4 i11krion•s a 50.

A coh:ta de 11mn ún.irn amostra 1.k l 1e111ocuhura não é recon1crn.lddd,

pois pode ser insuficiente pdra di·rcctílr a bactcriemia ou J11ngl'min e dili-
cultar a in terpretaç5o do significado clíJúlo da rccupernção de microrganis-
mos como cs1c1filococos congulase-ncgativu~ uu c·orincbactérias, freqüente-
mente ronrnnúnantes. mas que Jlº"ivdmente \cjam ,, etiologia d<·
bacteriemias. p1incipal111en11· em pacientes imunocomprometidos, pona-
rlores de pr<Íteses etc.
Outrn importnntc variávd na detecç.:io d<' hilcteriemia~ é o volwne de
;a11grn· cultivado. A maiori.i elas h<1cteriemias é de baixa magnitude. é
menor nos adultos que nas crianças, principalmente se o pcJcie111e e~tivcr cm
uso de antibiótilo. Com hasc nesta\ infonnaç<ies recomenda -se que sejam
coletados d<· 20 a 30 mL de sangue dos adultos e de 3 a 5 mL da, crianças.
Os voltm1es maiores <tut:: 30 mL niio aumentam cl taxa dt: recuperação hac-
tcriana.

106
 A diluição do >augut: no meio d<' culturil é mantida de 1:> até 1:10
(s.1nguc/1neio de cultura) na maioria dos sistCllld!> de u1ll 11ra eoml•rciais,
diminuindo assim os fa1orc·~ capa1cs de inibir ll crescimento bacteriano, tais
cumo léltore~ do compkmcnto, anticorpos, filgocitosc e agentes <111timic.:ro-
binnos. A maioria dos meios de culwra co111~111 o polianetolsullonato de
sódio (~PS) qu<'. ,1lém d,1 função a1Uiloagul.i11Lc, tem atividade anticompl<'-
m1:11tar, antifagocitária e iniht' a atividadl' de aminoglico>ídeo\ e: polimixi·
na,. Atualmente ern.ontrc1m-\e di~ponívd' vários tipos de frasco\ para cole-
ta de hemocultura. pc1ra i\olamento de bactérias aeróhia,, anat•n)bias.
fungos e micoban~ria•,. Alguns frascos po>,uc111 re~ina> aniônica> e catiôni-
cas para adson;ão de a111iilicíricos.
Fxistem métodos que lllilizarn o sistema de lisc cdular, t(·ndo a saponi-
n.1 como agente li~antl'. o EDTA, com c1i,:iio dllticoagulancc e antirornpli>-
mcl\ldr, e o SPS como <1nricoagulante. Diante da grande variedade de: fras-
cos para hcrnocultura. c1 e~uilha dcp('nd!' dil suspeita clínica e da
metodologia util.izdda pelo laboratório no processamento da cultura de
•
~.111 gll t' •

• Medula óssea
..•
Após a coleta, colocil1 c1 amostra t'rn fra~co de hc1nocultura ou na próptia
<;enng.1 111ili7<1d<1 no procedimento. devidamente fechada. A amostra deve
St'r dc.:ompanhada por uma lâmina com o cslrcgar;o e iulormaçôes sobre o
p.1ti t'IHC.

lkvido à presença da flora nonnal da pdt:, é 11ecess~rio todo o cuidado

para que a amostra ~t'ja rl'prcsentativa do proc.:r.:s~o inl'c<.:doso. Esta deverá
srr niktada da borda itlltrna da lesão e não do pu~ cm exsudato e~pou­
lam-.1meme eliminado. A melhor an10~Lra é a col<"ta<fo por biopsia.

lesão aberta
Fa1cr <lebridamenlO d;i le~ão e depois limpá-la com solução Ibiol(1gita. /\
amostra deve ~er tolctada da borda interna d,1 lesão. Caso ~eja u~ado ~wab,
colocá-lo em mdo de tran~ponc ou soluc;ão salina íl 0,89°/o e envi~-lo ime-
diatament!' ao litborillório.

A ~ueção de abscc>~o deve ~er cole1.1d.i por punção. Para evitar conta-
minação por agentes da microbiola da pele, fazer assepsia no !oral da
punção e coletar a amostra com se1inga e agulha, t.:olut.:ando-a cm frasco
téril. Se houver ~11~pt'ilil d<' microrganisn10 anaerôbio, colocar a amw.tra
ml'io de transporte para anaeróbio e informar o lilhoriltório sobre o lornl
infecção.

107
Abscessos intracavitários
A d ll 10stra pode ser oh1icli1 por <1spiraçâo i111ra-operatória 0 11 n?ío e envia·
da rapilfa1t1<·111c ;io lnboratório cm coniliçf>es de <:m:ierobiosc. na sciinga ou
cm meio dt· trnnsporte para anaeróbio.

Líquor
Deve ~er leila rigorosa assep\ia no lm:cll da p11nçiio e coletil de, no míni·
mo. 10 mL de líq11 or, em frasco es té ril. Caso o ma lcria l ~eja colocado cm
vá rio\ rut">o~. enviar o último deles para n1ltura. Se houver apenas um tubo,
encaminh,í-lo primeiro à seção de microbiologia, já que algun1cJs uanériav
cau ..ador.1~ de meningite -.ão muiro exig<'nH·~ e sensíveis à temperatura. A
amostra enviada ao lalmral<Írio niio deve ser refrigerada.

Fezes
As fc1cs serão c.oletadas ni'l fase aguda da doença, dirctnmente ern reci-
piente limpo e seu>. !\ão coletar fezes que estiverem 1"111 p.1pcl higiênico.
porque cslc pode estar 1mpn·gnado com '>ais de bário. que \ão inibitórios
para alguns pntógenos fecais. Escolher a porção de fezes contendo mul'o
e/ou s.rngue e colocá-la em frasco estéril q llt" sná encaminhado ao labo-
ratório, cm 1rmprrntura ambiente.
A amo~tra de fezes deve ser inoculada t'm meio de culturn cm uma hor.1.
Caso isto não seja possível, cl amostra ~ ('nviada ao laboratório cm meio 11t"
transpor!<' em solução salina gliceri11a1k1 tamponada, mantendo uma pro·
porção de 1: 1O. ou pelo lll<'io de transporte Cary-Blair. Quando houver sus-
peita de Vibrio •ho/erae m1 rampy/obacrer spp, o incio de 1ra11\ponc de esco-
lha é o Cary-Blair.

Swab retal
Os swabs são cultivado,, primnriamente. para dctect..ir N. gonorrhoeae,
Shigellct spp, V. cholerae e portadores de Streptococcus pyo9e11t~s.
Introu u1.ir a 1·xtrcmid<1de estéril do swctb 1 a 5 cm nlém do esfíncter anal,
girando-o para colewr J amostra, mantendo o co11taro clire10 com a mucosa
e não com o material fecal. Colocar no meio de tran~ponc Cary-Illair e
enviar ao l,1boratório. cm temperatura nmbiente, o mais rápido possÍvt"I.
Recomt"ndíl-se a coleta pciralcla de uma nmosira de lezcs pm·a cultura de
rotina. ü laboratório ueve ser informado sempre q ue houver su speita de
agentes infecciosos cspec.ílicos.

Lavado gástrico
O aspirado gástriLo é uiltivndo pi'lra detectar 1'r1ycobauttrium spp em
pncientes com dificuldade p11 ra expelir o escarro, con10, por exemp lo, crian·
ças. A coleta uevc sn fei ta pela m an hã, 1..0111 o paciente ainda em jrj mn. A

108
 l;iv;igcm é: rcn li7nda por sonda nnsogáscrirn. com 25 a 30 mL de solução sali-
na a 0,89ºÍc" estéril.

-· Trato genital
As amostras do trato genital s5o submetidas ao exame microbiológico
principalmente para detectar patógenos scxuahnentc transnüssívcis. O diag-
116sLko é !'eito medianle a amostra <.:oletada, a qual é apropriada quando
originária do lo<.:al da inl'ecção e do microrganismo suspeito. Portanto, a
integração entre o médico e o laboratório é essencial.

Tuba uterina 2 ou anexos

O mmerial é coletado por aspiração durante o procedimento cirúrgico, e
enviado(! a 2 mi) rapidamente. em meio de transporte para anaeróbios, ao
laborntório.

Glândula vestibular maior3

fazer a as~epsia da pele e da mucosa com solução de iodo-povidine a
10%. deixar secar, aspirar o material do dueto glandular e enviá-lo, rapida-
meme. e1n ineio de transporte para anaeróbio ou ern seringa vedada ao la-
boratório.

Colo do útero
A ava li ação microbiológica da secreção do colo do útero é utilizada para
diagnosticar de doenças infecciosas específicas causadas por N. gonorrhoeae,
C. trachomatis, llerpes simplex virus, Actinomyces israelii e papilomavirus
humano. É a amostra de escolha para del.e<'l.ar N. gonorrho<!aí! em mulhen~s.
Ao toletar ao., amostras, umedecer o eo.,péculo com solução fisiológica
estéril sem utilizar lubrificante. pois este pode inibir o crescimento bacteria-
no. Retirnr o excesso de secreção do orifício externo do colo com swab ou
ga7c estéril. e introdu7ir un1 swab delicadamente no colo uterino. e deixá-lo
durante 15 a 20 segundos. fazendo rotação do n1cs1110 para obter inatcrial
das glândulas endocervicais. Enviá-lo cm meio de transporte específico:

• N.gonorrhoeae: Stuart modificado ou Amie~ com carvão;

• C. trachomatiç: fosforo de ~acarose;
• Herpes simplex virus: Stuart modificado ou caldo de infusão de carne com
antibiótico;
• Aai1wmyces israelii: transporte para anaeróbio.

2 Antigo te11110. lmmpd dt: Falópio. C.n11•11llc SRA, OJl. cit.

Antigo lermo: glàndula de J.lartholin. Consulte Sl.lA. op. dr.

109
Secreção vaginal
O cxan1e nticrobioll>gico de ~<·creção vaginal é utilizado 110 dii:lg11<Ístico de
infecções por Trfrhum,mas vaginalis. Canrfida 11/bicans e na detecção de vagi110\t'.
/\ p<.idcntc deve ser orientada a não U\ar creme t/Oll óvulos vaginais,
ne1n fazer ducha com lavagem inlnnil n;is 48 horas que antecedem a cole-
ta da amostra. /\ higiene íntuna deve ser com águd e ~ahmu•t('. somente
externamente. C:a\o \Cjíl solicitado exame microbiol<Ígico de \('Cft•çiio ure-
tra!, é preciso estar pelo menos há 2 hora' sem urinar.
Ao coletar a amo,1ra, mneckct·r o espéculo com solução ihiolúgica est~ril 1·
não utilizar luhritir;mte. pois este pode inibu o Lrescimento hacteri;mo. Se pos-
sível. a coleta dC'V!' ser feita pela manhã. seguindo as norma' <1ntc1iores. Cole-
wr secreção da mucosa alta do ect11al vagin;il cm dois swabs esll'rt•is. Encaini-
nhar mn nw1b em meio de tmnspone e o outro cm solução salina a 0,89%.

Secreção uretral
A avaliação microbiológica da scncção uretra! títíl no diagnóstico das
«:':
llretrites. O exame microscópico pesq11i~,, ,, presença de 7/iclrnmonas spp e a
bacterioscopid do esl'rl'gilço corado pelo grarn. Faz parle tla ni1111rn de roti-
na a pesquisa tle di vt'rso~ agentes, como N. gonorrhoeae. Gardnerella va,qinalis
e Candida ~PP PMa detectar outros a8c11tes, corno Mycoplasma hominis, Ure-
nplcrsma urea/ytiaim e Chlamydia trarlwmatis, são necessários métutlo\ espe-
ciais. O materidl dt'Vl' ~er coletado 2 a 3 horas após a rnin;5o. F~timular a
eliminação da \t'cn·ção:

• na 1nulhcr: ma\\agt'antlo delicadamente a uretra Lontra a '11pcrfírie

púbica ntravé~ da vagina;
• 110 homt'rn:
- secreção abundante: faLer assep,ia cl.1 glande com gazes embebidas ern
solução salina. lnirinr pelo meato e, a partir tlesle, ahrnnger roda a
glande; em ~eguida. enxugai com ga1t' st'ca. Solicitar ao paciente que
aperte o pênis, para que a secreção se cxreriori7e; coletar a amostra
com .nvab alginatado e colocar <.'111 meio de transporte ac.kquado:
• N. gonnrrhrwae: Stuart modificado ou Amies lm11 <'arviio;
• C. trncho11111tis: fosfato de ~ac;.11·os<'.
Preparar o csfrcgaço c1n duas lâ111i11ns delintitadas de 1 x 2 cm, rolan-
do-o de uma cxLrernicfadt• ii outra da área, ou enviar o nvab em
~olução \alin;i il 0.85"/o para o laboratório;
- secreção escassa: após as~ep,ia da gl,inde, introduzir 2 a 3 ou do swab
alginatado no canal uretra!. deixar durante 15 segundos e. cm segui-
da. raspar as par('dc~ dn uretra.
Pr('parnr o esfrcgaço c1n duas lârni11a~ com área pndronizada de 1 x 2
cm, girando o swab lenl.arnc,nw de tmlil extremidade à outra da área

110
 urna única V<'7. obtendo-se assim um c~frq:ai;o o mais uniforme pos-
sível. l.olt'tar milterial e colocá-lo c1n meio de lran~portt>;
ausência dr sC'crcçiio: faLer a\sepsia da glünde conforme a orientação
nnterior. Coletar a uri11<1 de prirnt>irojiltO (apenas 5 rnL) e cncdr11i11har
para o laboratório cm fra,Lo es1~ril.

lesão genital
O uso de medicamento tôpico prévio intl'rkre no exame mlcrobiolt'>giu1:
ponanto. deve ser \U,pt·nso 3 dias antes da rnlrrn.
Limpar a superfkie dn k55o c01n solução salina a 0,85% <"', w houver
crosta, removê-la anl.t'' d;i coletil da an1ostra. Prc5sionar a lJase da IC'sfio até
,1 saídc1 dt: fluido límpido, q11c <~coletado com >Wab estéril. Para a h.H1c·rio5-
copi.1, coletar este fluido colocando wna ldiuina 'obre a lesão ou com sw11b
t'stéril e111 solução s<ilina a 0,85%. Colocar e111 meio dc transporte espccífi-
m t' encaminhar imediatamente ao laboratóno.

Hemocultura
A i111por1ânciil diagnóstica e o valor prog11ch1 ico cfo hemocultura tent
aumentado ronsidcravdmt:11 le, tornando-a u in dos mil is rclevanLes cxa rues
mirrnbLológicos. O aumento predorninilnte de bacteriemias ten1 sido deler
111in.1do por fatores como o número crescf'nte de pacientes com ri~to de
inkrçõcs. o ~urgirnento de ·novos· patógcnos na uirrente sanguínea, a
d1fu,ão de protedirnt"nto\ diagnósticos e terapêutico<; mab inva,ivos e o uso
mai' 1rcqüeute dt" cat<'f<'re5 imravasculares.
Por ser um exanw de fundamental importância, a hemoc11lturil exige do
médico conhecimento dos fatores que podt'111 inrerferir na sua execução.
desde d indicaçiio e coleta da amostra até a intcrprc·tnçiio dos resultados.
As indic,1çôes para d realiLação de hemonilrura incluem bactt·riemia
(lransnória. inten1titcnte 011 Lo11rín11il), septicemia e febre de origem oh,cura.
Ractcriemia é a pre~ença de bartériils viáveh no sangue dcn1011strada\ por
rultura po\itiva. A bactcriemia transitó1ia é temporária e ocorre d11ramt'
llgum p10cedi111ento\ de manipulação, cirúrgica ou não, de Lecídos infectado\
de mucosas coloni7ildils, ou no curso de alguma\ infecçõe~ como menin-
. pncumonias, a11rites sépticas e oulras infecções agudas. A b<lctcriemia
n11i1rntt' é a condição clínica na qual a bat'Lt~rin rni na corrente circulatória
intervalos variávei~ a pa11ir de wn loLo inkccio5o como ocorre, por cxcm-
nos pacit•ntes com dh~cc~sos oculros intra-abdominais. A bacteriemia con-
r de grande importam:ia clínica e ocorre cm processos infeccio\o~ loca-
os no sistema circulaLCÍrio. como nas endocardites infcccio~as.
Septicemia ~ignifica q11t> o microrgJnis1110 viávt:l t•stá no sangue ds\oc·iado
cvidênda~ dínirns e laboratoriais de inieLção. Alguns aspcçtos impor-
den•m \er con5iclemdos na realização da <.:ui Lura de sanguc. S.'io eles:

111
• indicação clínica;
• coleta adequada. co11'i<lerando a assepsia, o niímero dr amostras e ovo-
lume de sangue;
• si ~tema utili1ado no processarn<'nto do exaine;
• inlerpretai;ão do rcsu Irado.

Ao solicitar hemocultura. as principais suspeitas são bacterit•mia clinica-

nwme significante, fungemias, micol>c1c1eriemias ou presença de calafrios.
f('brc. hipotennia. leucocitoscs (prinLipc1l111en1 e com a presença de formas
imaturas dos granulcícitos), granulodtopenia ou comprometimento herno-
dinâmico sen1 causGI conhecida, além d<i combinação destes.
A apropriada anribimicoterapin comumenle é acompanhada de uma
gradual resolui;5o dos sinais e sintomas da infecção. Subst•q ikntcs solici-
tações de hemon1lturas são justificadas cm pacientes qut" nfin mclhoram
clinicamente 011 que apresentam evidêndas de falha na anlihioticorernpia.
Uma vez que a pele é nonnalmente colonizada por flora bacteriana
específica, a aus~ncia de preparação ,Hkquada no local da punção é a razão
mai~ comum para a ocorrên<.ia <k contaminantes. como esra(i]ococo coagu-
lase-negativo, corinebaciéria' e propionibacrérias, nas hcmoculluras. Deve
ser feita rigorosa assepsia no local da punção, corn algodãu l'mbebido em
álcool a 70% e movimentos centrífugo' a partir do ponto d<J p11n<;ào. Repe-
tir o procedimento U\anclo solução de tintura de iodo c1 1-2%, cl<'ixando
~t'car por um nlinuto. Fazer a punçclo e aplicar no\'amente álcool a 70%,
para remoção da solução de iodo. É prcLi'o lazer s<'mpre i1 assepsia da tampa
cio frasco usD ndo M<.:ool a 70% antes da inoculação dosa ngue. Não deve ser
feita a troca de cl!,;Ulha ap<'>~ a colctil para inocular o sangue 110 fra,<·o,
porque isto não diminui a taxa de nmrnminação e aumenta a exposição do
funcionário da coleta.
A puuc,ão dt"Vt" ~<·r fcita em veia periférica . .N'ão é reu1111end;ida a coleta
da hemocullur.i p;ira diagnóstico de hactcricnlia ou lungt•mi;i direto de
cat<>t<>r central ü momento ideal vc1ra a colcra de hemocultura é antes do
início da anlibioticotcrapia e antn do pico kbril, mas para a punção, tal
momento (' irrdcv<1nte em situações clínicas em (jUt' há Sl1speita de bac:-
teriemia contínua, como nas endocardites e septicemias. Nas uaLteriemias
transitcítias, é importante considt'rar o início do e~tado fcblil. Em paciertlt'~
tratados co111 drl!ihicítico, o melhor momento da coleta é aquele em que há
a menor co11n·nrr.1ção do medicamento na torrente ~<Jnguínea, ou seja.
antes da inges1ão d;i próxima dosagem a ser ingerida.
Levando em con\idcração os vário~ 1ipos dt• hacterienlia~. n médico dev~
decidir qunl é o melhor mo1nen10 para a colrra e o número de a1nostras a
serem coletada~, li 111a vez que variam ron íormc o quadro dí11ico. Algumas
sugestões facilitam e\sas deri\iít>s.

112
Infecções sistêmicas ou localizadas
• Sepse aguda, meningite, osteonúdite, artrite e pneumonia bacteriana
não tratada: duas amostras, venosas, antes do uso de ;rntibióticos;
• febre de origem desconhecida, abscessos ocultos, febre cifóide ou
hrurelose: 2 a 3 amostras no primeiro dia, com intervalo acima de 15
minutos.

Endocardite
• Aguda: três amostrns de punções diferentes nas primeiras 24 horas. Não
há necessidade de intervalo entre as amostra~;
• subaguda: três amostras no primeiro dia, con1 iJJlervalo~ aproximados dt:
15 minutos.
·=·

Paciente em uso de antibiótico

• Seis amostras durante 48 horas, antes da próxima dose do antibiótico.

Paciente imunodeprimido
• Câncer: duas amostras, incluindo aeróbios;
• Aids: duas amostras, incluindo aqudas para nlicobaclérias.

Não é apropriado colt:tar uma única a1nostra de hen1ocultura. pois esta

não é suticiente para dt:tectar a bacteríenúa ou fungenüa. Além disso, pode
dificultar a interpretação do significado clínico de organismos como Staphy-
lococcus epidermidi.~. out.ros e~1.afilococos coagulase-negativos ou corinebac-
térias que. muitas vezes, são contaminantes, mas podem ser patogênicos e1n
paciemcs imunodcprimidos ou portadores de próte~es.
Uma das n1ais important<::s variáveis na detecção de bacterienlias é ovo-
lume de sangue cultivado. A maioria das balteriemias é de baixa niagnitude,
sendo menor nos adultos do qut: nas crianças. Em geral, o adulto tem de 1
a 10 unidades formadoras de colônia~ por mL de sangue (CFL'/mL), princi-
palmente se estiver usando antibiótico. Com hase nestas iníormações,
rrrnmcndn-se que de 20 a >O mT. dt' ~angue \t'ja111 toletados por veno-
punção de adultos. uma vez que volumt:s maiores que 30 mL não aumen-
tam a taxa de recuperação bacteriana. .:-Ta uiaw,:a, a bact<::rit:mia te11dc a ser
maior que 100 CFU/tnL.
A diluição do sangue no meio de cultura é 1nantída de 1:5 até 1:10
(sangucimeio de cultun1i n<J maioria dos sistt~mas de cultura comerciais.
diluindo fotores capazes de inibir o crescimento bacl.eriano, como comple-
mento, anricorpo~, fogocito~c e ngcntcs an Limicrobiauos. A maioria dos
eios de cultura contém polianctolsu!Ionato de sódio (SPS) que, além de
ticoagulante, anlic01nple1nentar e antifagocitária, inibe a ação de amino-
cosídcos e polimixinas.

113
 1.!xb1rm frasco\ para bolarnt'nto de b<ictéri;i, arróbias, anaeróbio,, fun-
go>, micohactérias e frasco' leitos com resinas c111iônicas e catiôniLa\. Vários
e~1udos têm lllO\trado que a ligaç.:io dr droga\ antimiLrohinnils a e\tas
n;~inas au111rnt<l a taxa de po,i1.ivid11de e diminui o tt'mpo de rccuperai,ão,
além de rom1wr células liberando as bacLérias iilgocítadi!S. A formula1,.:io do
meio contido no fra,<·o para hemoculturJ dos sistemas autornari1ados
recomenda 0111 inóculo de 1O n1L dr 'angue para 25 111L d\' caldo de cultura
(2:5), e tem mostrado l.)ue e\t<1s resinas são <.:\\t:ndais. 0111ros métodos que
utilí:tarn o sistema de lisc celulilr envolvendo .i concentração de rnitrorga-
nhmo têm como u1mponentcs a saponina lilgente lisallle de células, libe-
rando assim ;igcmes infeccioso\ intrncelulares), IDTJ\ (com ação anLiLoa-
gulantc e a111iC'omplernenta1) e o SPS (anLicoagulaute).
Di;inte dil grande varil'dnde de frascos para hen1ocultur,1, sua t'\Colha
depende da su,peita clínica. dev1:11do s('r coletados 2 a 4 rrascos por episó-
dio. O padrão é usilr 2 lrascos por dmostra, S~'ndo u1n para isolilmL'nto de
microrga11isrnos aercíbios e o outro parn a11aer6hios. O aum1:1Ho na
prevalência de [ungemi;i r a baixa incidé11Lia ck bacteriemia por a11anóbios
em pack11tes imunodrptinúdo' ju~lificam a coleta dl' l frasco' pilra
aeróhios. pub <'Sf<'s recuperam mui Lo hem fungos e lcved11r:is.
O procTssamcnto d,1 Lult11rn d<.' sangue nu lé:lhoratúrio depende cxd11,i-
v.imrnte da metodologi;i utilizada, pois exi\I!' uma grande diversidade entre
el<·s. A metodologia rnannal utiliza meios tradicionais. mdo~ bilásicos e o
sistema de lís1· c<.'ntrifugação.
t\ rnt•todologia tradido11<1I tem como pad1âo o 11so do meio de Triptyc .Soy
Broth tTSBI , a incubação a 35~C durante 7 dia' e· subcultivos en1 24, 4S <.'
72 horas, com inspeç5o diária.
O sistema de lise centrifugai;5n miliza a coleta e111 lrnscos cspeciah.
devendo-se processar dt"ntro de 8 horas após a coleta. ~o l;iboratório, este
lra,<'o (~ centrifugado c o ...rdimento é sen1eado rm meios adequados.
Os meios hil'ási('os s5o compostos de urn;i fase scílida (TSJ\) 1· 11mi1 líqui-
dil (TSl3}, J incubação a 35°C durante 7 dias. com inspeção diária e ~ullcul·
tivo~ quando há suspeita de ue,C'imento.
t\ metodologia autu111a1i1nda é frita por apardhos que la1c1n triagem dos
frascos com ou sem crescimento milfohiológico. O sistema laz dctecção do
metabolismo bacLeri;ino por intermédio d;i~ variaçiks de C0 2 (Rilctec0 ), de
C01 e pi! (Rart Alen®) e da preS\ão ele 0 2, C0 2, N e ll (ESP1, que são detec-
tadil\ pelo sistema de ll11or<'scência. colorimetria e detector de variação de
pre~s5o, respetlivamente.
A interprcta<.,ão do rt·~ultado da hemoniltllra depende da alr;i ou baixa
probabilidacf\' de bactencmia ou lungemia do padentt', se ele está ho,pita-
liz;ido, se é imunocou1promc!ido, \C foi submetido a procedimentos inva-
sivm e se há to1-rdaçfü1 do rc\ultado c0111 outro' dndos microbiológicos. Será

114
con1patívcl caso o paciente realmente não apresente dados clínicos suges-
tivos de ba<:terie111ia ou fuugemia e se 11ão houver ~u~peila de mi<.:rorganis-
mos fastidioso~ que não são rotineiramente bolados, por exemplo, a Bruce/-
la spp. Leptospira ~pp, mi<.:obactéria~ e outros.
Nem toda hemocu\turn positivn é clinicamente significnnte. A cultura de
<;angue está sujeira à conrmninação desde il colern ilté sua execução. Alguns
clados s5o predirivos de bacterie1n.ia verdadeira em pilcientes con1 hemocul-
tura positiva. como o tipo de núcrorganis1no isolado, o intervalo de te1npo
utilizado para o isolan1ento do agente. que é sempre interpretado c1n asso-
ciação com outros dados, e a presença de inúltiplas culturas positivas.
Alguma~ generalizaçõe~ podem ser feitas, por exemplo: a recuperação de
Baâ/ius spp, Co1ynebacteri11m ~pp, Propionibactí!rium acnes e estn tilococo~ con-
gula~e-negalivo~ em apenas urna hernocultura provavelmente f contami-

nante, embora os mesmos microrganhmns pos\am <;er con\iderados

pnrógenos quando isolados de 1núltiplas culturas de sangue. cspc<.:ialmente
ele pacientes in1unocompro1netidos ou portadores de próteses. Por outro
lado. microrganismos como enterobactérias. pseuúo111011as. Streptowca1s pyo-
genes, Streptomccus pneumoniae e S. aureus rara1ne1ue são conta1ninantes.
Ainda que os parfuncLros mencionado~ auxiliem ua Ílllt:rprela<;ão do
re~ullado. o significado clínico de uma hcmocultura posiriva será mai<>
bem avaliado corrclacionnndo os resultndos l11borntori11is e 11 ilpresentação
clínica.

A classificação geral da~ bacLérias como auaerúhias, aerúbia~ ou fac11l1a1i-

vas é ba~eada no tipo de reações que elas utilizam com a finalidade de gerar
energia para o <T(~scinwnto e ourrns otividadcs. As bactérias aeróbias ob1ên1
energia utilizando o oxigênio como nceptor fin11l de dérrons e não crescem
na sua ausência. O oxigênio livre é tóxico para ilS bactérins anaeróbiils,
Impedindo seu crescimento. As bacté1ias facultativas são mais versáteis; uti-
lizam o oxigênio como aceptor final de elétrons e podem fa7er seu mctabo-
mo na ausência de o:i..igê1úo, por redução de outros composto~.
Considerando a relação das bactérias com o oxigênio, são utilizados
ários termos, con10 aeróbios obrigatórios, a nacróbios facu ILa Li vos,
croaerólilo,. anaeróbio~ aerotolcrantes e anaeróbios obrigatórios. Os ae-
ios obrigalúrios, que abrangem as c'péc:ics de li,.ficrococ.cus e Pseudomonas,
uercm oxigênio ('Orno acepror de elétrons, resultilm na formnção de
2 e não obtêm energia por mecanismos fermentativos. A toxicidade do
ênio v<iria de acordo com as diferentes bactérias anaeróbias, e não é o
or final de elécrons para as mesnias. De um modo geral, os anaeróbios
clínica obtên1 energia por mecanismos fermentativos, nos

115
quais composto~ como ácidos orgânicos, alcoóis e outros produtos sen'('lll
como aceptores finais ue t'létrons.
Os anat·róbios fau1ltativos, como E. coli e 5. a11re11s, crescem tanto em
conui<J'>es aeróhins como anaeróbias. F.les utili:tam oxigênio como acl'Ptor
linal de clt-trons, ainda que de maneira menos eficiente, e po<km obter
encrgid por meio de rcaçõ<·s de fermentação, quando t'm concliçi>rs
anaeróbias.
Os microaerófilos requerem oxigênio como aleptor final dt: elétrons,
t'mbor;i estas bacl<;rias não cresçam ua supetiície 1k um meio sólido inn1ba-
do em acrohiose e apresentem crescimt'nto mínimo cm condições
anaeróbias. Por cxt'rnplo, Cam['ylobacter }l!juni n1oslram crescimento ótimo
cm atmosfera u>m 5% de co,,, o que significa ljllC eles se desenvolvem hem
em condi~ôes com pouca concentração de Oi-
Emhora existdrn várias ddiniçôcs de hactérich anaeróbias, uma basu:inte
prátic,1 rekre-st' à capadd;ide de crescimento <ksras bact~rias na ausência de
oxigênio; l".ntretanto, na presl".nça deste, t"l;is não se multiplicam quando
inoculadas cm mt'io -;ólido adequado e· incubJdas em ar ambiente ou em
C'>lllÍil de (0 2, contendo 5 a 10% de CO l' isto é, são 1nicrorganismos que
requerem baixa tcnsiio de oxigt~nio para crescer.
º' nnaeróbius ~ão divididos cm dois grupos principais: obrigatório e aero-
tolerantc. º' nbrigatúrim podem ser subuividido'i crn dois grupos, ~egundo
a cap,Kid;ide dr crescer cm preM·nça de oxigênio ou de tolerá-lo. os
anaeróbios estrito e moderado. Os anaeróbios csLritos são incapazes dc
crescer na superlície do agar exposto a níveis dt' 0 2 superiores a 0,5%. O
oxigênio aL111osférico é muiLo tóxico para esLes microrganismos; os exemplos
são Ch1~trid111111 !1t1e111nly1icum, C. novyi tipo B, SdenemCJnas rumi11a1ium e Tre-
p,>m:ma denticola. Os anaercíhios obrigatórios moderados são composros de
bc1cu~rias qul". podem t:re\cer quando expostas a níveis d(' oxigCnio variávei-,
de 2 a 8%. Exemplo'> destas bactérias são o Bae1aoidts .f1a9ifü t' os mellthros
do grupo pigmentado l'revotella-l'orpltyro111onm. Fmobt1eterium 1111dttatum e C.
p<'rfrin,qens. /\ maioric1 dos anaeróbio\ isolados de amo~tras sekcionadc1'> e
coletadas de maneira adequada pcrlence à categoria dos moderados. rstes
microrganismos toleram melhor os efeitos 1<íxicos do oxigênio q uc os
anaerí>bio'> obrigatórios estrito,_ Fstes são raros cm infecções humanas mas.
assim como os anaer6bio\ moderados, são encontrado~ em vários sítios.
(omo fezes e orofaringe, como microbiotd normal.
Ü termo aerOlolt•rantcS é l'Inprcgado para ul'finir algumas baurria\
anacrúhias que aprcscnLJm crescimento limitado 011 escasso em ágar
i11u1bado cm ar ambiente ou em estufa <k C0 2 • mas que mostram bom
crescimento em umdiç<ics a11;il•rób1as.
Na prá1ica l.1boratorial, as bacl<'rias a11aeróbias são reconhecidas com
maior frc4íii·ncia por provas c..lt' <lerotolerólncia das rolônias 4uc crescem nas

116
 placas de isolaineuw primário incubadas em condições anaeróbi,1s. Lom 5 ;i
10% de II,, 5 a 10º1 de C0 2 e 80 a 90º/o de N2 ; isto é. nos ml'ios seletivos
ou cm ca ldo enriquecido incubado em condições anaeróbia~. m01s não em
placas de ágar snngue ou de à~ar chocolate incubadas cm a 11acrobiose ou
cm estufo de co 2 .

Epidemiologia
As hactl'rias itnaeróbias es1.'io amplamente distribuídas no meio ambi-
l'nce, como solo. lei lo\ d<:' rios, alimentos e animais, além de con~tituírem ~
maior parte da flora normal da pele. membranas mucosas e trato ga,tri11-
11·srinal, \endo estes. portanto, o~ maiores reservat6rios deste~ microrgani\·
mos. Na <.:clvidacl c oral, a taxa de aeróbios para anaeróbios é 1: 1. O número
destes. até a porçiio terminal do ílt:o, não é considerável. mc1' 110 colo ª'
l'nlerobactérias presente~ na flora são superadas cm número pelos
anae rúhios na proporção de 1: 1.000. No entanto, e~ta microbiota anaeróbi<.1
normal do cólon tem papel determinante na rcsistênLia do organismo à co-
lonização por flora palógcna, o que é wn benefício para o hospedeiro.

• Classificação e nomenclatura
A cla~~i íicação do~ ,rnacróbio~ é feita de forma ampla, segu 11do a capaci-
dadt' dl' produzir esporos e il\ caracterísricas morfol<'>gicas observadas na~
preparações coradas pelo gram. Centenas de espécies de anaeróbio~ tê111 sitio
idcntifin1das co111u microbiota normal h umana; as ma is freqüentes estão na
Tabela 11 l, a seguir.

1111.1 -....,
BACTÉRIAS Al\AERÓBIAS ENCONTRADAS NA MICROBIOTA HUtlANA NORMAL

bucal e vias respiratórias l0Mt1no grosso (E> ileo tenninal)

'"--·-----~--~

!ia sp~ p1qmentaod~. Porphyromonas spp Grupo_Bacteroides fragilis

!ia spo não r.igrreritadas (P. orafis) Porfiromonas spp
derrlidt>sspp (B ureo";ticus) Fusobacterium spp
.l!f•um sop (f. nucledtum) Cocos anaeróbios - muitas espécies
:ococcuç spp (Estreptococos Uostridiu!1!. spp _ - ·-
. ) Eubacteriumspp
Bifidobacterium spp
5.ÇF r ."ropionrbacterium spp_~--~ Propionibaaerium spp
jejum) Trato genituriní\rio, vagina e colo do útero
Prevotell~ spp pigmentada~ Porphyromonas spp
~ção proximal) PreJ2tella spp não-pigmentaaas
Bacreroides s~e.-
Peptostreptococcus spe __ ..

117
Tabela 11 .1 . ~"'~Q :ia _9JOI
OG ..r · 2" _ - - ~'O'- ?1- ~ a · ·
BACTÊRIAS ANAERÓBIAS ENCONTRADAS f'JA ~/ICROBIOTA HUMANA NOR~J Al
(CONTINUAÇÃO)

Cíostm!ium spp Pee!ostreptococcus sr.p

VeionElfa spp Baarmides
- .. .. (Prcvotclla)
. spp
Lactobaciilus spp Fusobactem;m spp
fobacterium spp Pele
Propioni!Jactem.:m spp P~opio.~ibocreriu_m ~p_o
Uretra (masculina é feminina) Peprostreptococcus sp.P
Propionibac:erium ;pµ

Patogenicidade e etiologia
Apesar de laLerem park da nücrobioLa do orga1üsn10 humano, os
anaeníbios podem c.;au~ar iníecçüc.:s severas. A 1naioria destas i.J.úecções é de
narureza endógena, pela passagem dos agenr.es para sítio~ esléreis. quando
há perda da integ1idade das estnJturas da supertíde do organismo. f\1enos
freqüentes são ns infecções de origem exógena, sendo exemplos dá\si<.:os o
tétano, o botulismo e as inkcçües nosocomiais causadas pelo Clostridium spp.
Como estes agentes encontram-se em grande número em todas ns superfí-
cies mucosa~, e~la microbiota endógena, gerahnente, é a fonte infecciosa.
Infelção exógena, em geral, é adqui.J.·ida durante o trauma, ou com ingestão
de alime11tos conta1ninados.
As infecções produzidas por bactérias anaeróbia~ são freqüenLes; 5 a 10%
dos gram-negativos são isolndo~ de h<·moc11ln1ra da rarnília Baueroidaceae.
A infecção por microrganismos anaeróbios oc.;orre yuando a relação har-
moniosa entre o hospedeiro e a bactéria é rompida e vários forores prcdis-
pôem para que ocorra o processo irueccioso por estes microrganismos. Qunl-
q uer comprometime11to da barreira da mucosa ou pele, causado por
drurgia, Lrauma, turnor, bqucmia ou necrose, pode desencadear este
processo ao produzir redução local do potencial de óxido-redução tccidual.
As infecções por ;macníhios podem envolver <[ ualquer órgão, de~de que
a bactérin encontre condições ade<p1ada~, ma\ há alguns \Ílios mais fre-
qüentemente envolvido~. Em ra?ão dos sítios estarem colonizados por
rnicrobiota composta por várias espécies bacterianas, estas infecções gernl-
rnente são polirnicrobianas, podendo haver nssociação entre bnctéria~
aeróbias e/ou facultativas.
Os Peptos1reptococcus spp são os mais presentes entre os cocos gram-posi-
tivos nos ~)rocessos infecciosos causados pelos anaeróbios. As espécies mais
freqüentes são P. magnus, P. saccharolyticus, P. anaerobius e P. prevotü. Os
Clostridium ~PP são os hacilos gram-positivos mais isolados de feridas, absces-

118
~os, inl'ecçtH:s abdominais e sangue. o~ prin('ipais bacilos gr,1m-neg;ilivo<;
Jnat"níbios são mcmhro\ ela fomília dos 811aeroide1. que inclui os grupos dos
Racteroides fragili1, h1sobactéria~, l'revotella r Pmphyr,1111<11za~. Os agentes mais
l1cqüt'11 t<·men Le isolados nas inkcções geni tais kmi11inas são PrcvOlt?iicl bivi.1
e I'revJ1dla disiens. ainda que 8acteroide} jragilis não sl·jam raros.

Manifestações clínicas
O m~dico deve co1hiderar alg un ~ dcr;Ji hes ao ddinir um diagnóstico pre-
suntivo de mfecção por an;icr6bio:

• muitm cksres m1crorgani~1110s siio comc.:nsais e poucos rnusam docn~c1s;

• para q11e csres microrganis111os rnusem processo i11J't"c(ioso. eles devem
romper as barrcirJs das mucosas e da pele normais;
• para que haja propagação do anaeróh10 são ncccssãrias condiçõe'.> apro-
priad.:is. lomo o haixo p oder c.k: úxiclo-rcdução tcciclual;
• minorg.inismos anaeróbios, geralmente. são encontrados cm <1bsces~11s
c·a\•Hários ou cm tecido~ necrôticos. A lalha na recuperação de um ag1.ntt
infrnio)o cm culturas de nitina. pn1vd\t"]m(·n1c )t:ja causada por um
micro1i-;cJJLismo i'lt1iler6bio;
• se a i111c.'rção é mistil. o tratamento geralmente niio preci)a ser dircc.:iona -
<l•• para todos O) agentes; con tudo. o grupo Bacf<r,1 idt>s fra.qili.1 rt'ltUCT ter.1
pia t•spcdfica. A111ihimicoterapia assoliJda ao debridamcnw t: drenagem
da ks~\o. rompem a rc:laçào de dependência cutrc algu mns bactérias, e
aquelas que são rcshlenH·s ao antibiótico não sobrevivem sem a ('om-
ktçào,
• manilcstações dt• rc1Dgulação iluravasn1 li11· disseminada não siio comuns
nas inícc.:çõcs por anaeróbios.

As manifestações illlec.:cio~as mais comuns são:

intr.i-..1bdominal: abscessos intracavitário<; e hep.Jtit·os e ferid.:i pós-opera-

tória; peritonite produzida por anaeróbios pode ser conseqüência de.: per·
furaç.'ín intesti nal na mcsíl cirúq,rica, p1h-lraumíl ou por ncc1ose lumornl;
pulmonar: as infccçõe~ pulmonares podem ter origem brônq ui ra ou
hC'matogênica. Aspiração de >ecreçõcs do trato respiratório superior. que
('Ontêm um grande número de anaeníbios, é gt"ralmcnte a forma inicial
de pm•tunonia e1spira tiva, abscesso e empiema pulmonar;
!vira: as infecções anaeróbias, con10 ahsc.:essos de vagina e tÍtt"ro, gcrnl-
nte ocorrem após prolcdimt'ntos cirúrgicos e aborto séplico, ou
cm e\lilr 3\\0ciada) às rwoplasia\ de órgãos p1;lvicos;
esso rPrebrcil: raramente' os anaeróbios ca11snm 1nenin gi tc, mas siio
s freqüentes de abscessos cerebrais;

119
• pele e Lecido subcutâneo: con1binações de microrganismos anaeróbios,
aeróbios e facultativos freqüentemente atuam sinergicamente para pro-
duzir este d.po de infecção:
• periodonLais: infecções deste sítio podem estender-se para a face e
pescoço:
• bacteriemias e endocardites: as bactetiemias por anaeróbios geralmente
são secundárias às infecções cm outro local do organismo, e as endo-
cardites por bactérias anaeróbias são raras, mas geralmente causadas por
esu-eptococos.

Diagnóstico laboratorial
F.m raziío das dif'iculdades envolvida\ no bolarnento <la; bactérias
11nneróbias, o diagnÓ\lko geralmente~ baseado 11a, evidências presumíveis.
Por exemplo, certos sítios, como 1ecidos neu<ÍLíco; com baixo poder de
óxido-redução, favorecem o díagmÍ\lico de infecção por anaeróbio. Quando
t'\ta o<'orre nas proximidades ue mucosa, colo11iLadas por anaeróbios, como
a; mucosa; da orolaringe e dos tratos gastrinte,tinal e genital fe1ninino, o
anaerúbío deve ser considerado um poteucial ageule infeccioso. O odor léli·
do da !>ecreção também ajuda no diagnóstico presuntivo de infecção por
anaeróbio, apesar de não ser patogno1nônico deste processo. A presença de
gá> 110 tecido fa:t. ,uspeiLar de infecção por 1nicrorganis1nos anaeróbios. Fa·
lha na resposta terapêutica dos antibióticos não ativos contra anaeróbios.
por exeinplo, aminoglicosídcos, e1n algmnas drcunstânci<is a penicilina,
cefalosporinas ou Lctraciclinas, sugere unia infecção por anaeróbio.
Há quatro etapas críticas para o diagnóstico de mua infecção por nlicror·
ganisn10s anaeróbios:

• avaliação clínica;
• obtenção de amostra clínica adequada;
• rápido envio da aiuostra para o laborató1io de 1ni.crobiologia, preferen-
cial111cnte cn1 1neio de transporte apropriado;
• processamento adequado da amostra pelo laboratório.

Para obter amostra clínica é necessário muito cuidado, coletando

espécime representativo do local da infecção e evitando ao máximo a con-
taminação com a microbiota normal do sítio. Quando houver suspeitíl de
coutamiuação, a amo;tra deverá ser recusada pelo laboratório de 1uicro-
biologia.
Amostras inaceitáveis à cultura para isolruuento de nlicrorganismos
anaeróbios:

• escarro obtido por expectoração ou por aspiração nasotraqueal;

, 20
• lavado' hroncot1lvcolares;
• ;ccreção vagin;i l:
• urinn coletada por 111icç·ão;
• fe7es.

Amostras aceit.ivcis it cultura pc1ra i\olamento de microrgaubmos

anaeróbios:

• aspirado 1rnnstraqut·al:
• saugur-:
• sccreç<ie' ohtid<is por punç<lo direta do nbscesso;
• urina coletada por puução ~uprnpúbica;
• líquidos pleural e sinoviJI;
• lícp1or;
• biopsia pulmonar.

A amostra clínica rnri'I o holamcnto de bactérias anaeróbias devi- st'r

obtida do sítio iuícctado u~audo procedinwnros que garantam a •
manutcuçãn ck uma atmosfera co111 lwixo teor de oxigênio e evitem conta- •
minações tom n flora endógena. ém ra75o dn toxicidade do oxigênio para as
bacl<;rins anaeníbias. u111<1 brevc exposição pode resultar em folha no isola-
me1110 destas no labonuúrio; por isso deve ser evitado que entre ar na
scriuga durante o rrocedimento dl' coleta, mas caso ocorra, ele deve ser
eliminado imediatamente. l'a rn 1•nviar a a111oslra, esta deve ser translerida
para um meio de tran\pone espL·cial, que é pré-reduzido. ou a agulha d('ve
!ieT vedada com uma rnmpil de borrachc1. ém geral. os swabs não são u tili1a-

d05, mas ~e o forem, dt'Vt' ser tra 11~portados em nleio semi-sólido pré.
reduzido. A drmora no transporte da amostra pode resultar em talha no iso-
lamento de anarróbios, ohtcndo·se resuhildos falso-negativos, em rn7ão da
exposição ao oxigênio ou do supercrescim(·nto de miuorganismos faculta-
vos que podem eliminar 011 inihir os anaeróbios pre\entes.
Toda .1mos1ra obtidc1 de um sítio onde há suspeita de infecção po1
erôhio deve 'er submuida ao 1·xamc microscópico do e\fregaço corado
lo gram e cl\ aliada q u;inco às Cilractcrhtica\ morfológicas. Se houver a
nça de moríologi;is não usuais sc1n uescimento na culn1ra, o cuvolvi-
to dc anacr<Íbin deve st•r suspei Lo.
A utiliLL1c;5o de antibióticos de amplo <'spectro elimina vários compo-
tes da microhio1a normal, e pode permitir o crescimento de CloçtJ·idium
'lt toxigênico. Fxistcm <.:t:pas toxigênicas e não-toxigênicas do e. dijficile.
priml'irns produ1cm qu.rnlidacles variáveis de toxina A, que é uma endo-
a, e dr toxina B, q uc é uma C'itoloxina. Portanto. a pre.sença de antibio-
rapia, diarréia e p~cudnmt>mbr<ma mostrada pela colonosropia ajuda a

121
 estdudecer a dot'nç;i, o que é confirmado pela den1onstração do agt'11tt' t'm
cultura c por dctecção ela toxina nas fcLcs.
O bolamento de mkroriwnismos demonstrados como a11acrl1hio' ohri·
g,uúrio\ dcve ~er inforrníldo imediatamente ao inédico, Lo11to tamlu~Tl'
dei cm >er e11Lregu<'s a l'k os resultado~ das características do eslrc::gaço cora·
do pelo gram e das colôniíls. Entretanto, não se justifica a i11forn1a~·ão ddi·
nitiva de um anaenihio obriga1ório até a finalin1ção dos estudos de aernto-
lcrância.

.. lnf«> "'.CÕes do ..!!~~-~ Respiratório

Trato respiratório superior
• A abordagem dos JH<Ke\\ns inkcciosos do trato rt:~piratório dJ\tinguc as
i11ku;õcs das '>ias aéreas s11p1·rion:s e infcriore\, embora o trato seja comi·
mm desde o nariz até os aln~oln' e os nlicrorgdnbmo\ responsáveis sejam
L0Jlllll1S.
A~ i11lecc;ões do trato re\pirat<'>rio superior são as lari11gitt's, laringites,
~piglotites e sinusites. Cada uma <klas é carac1erbti<.:amc::11te r<111sada por
mi<.:rorganisrnos que exigem colt'tíl t' transporte cspcdfi<..o\.
O exa111e microbiológico da secreção nasal é uliliz<tdo pri11ripnl111cntc
p.:irn tratar indivíduos portíldore~ de Stap/Jylococcus uuffu~. iudu\ive os meti
Lili11.i-resi,le11tes. 1\ amostra é coletada com sw'1b alginc1tc1do que f rolocJ·
do no meio de transporte Stuart e inouilado cm ágar sangue de c.irnl'iro a
5~'º·

Faringite e amigdalite
O Streptoco;;cus pyogeneç (heta-hemolítico do grupo AI{: re~p1m\ávd por 15
d 30% das faringites agudas cm criança\ e por 5 a 10% cm cldultrn•. é Iam·
bém o ageme mab ro11111m n,1s an1igdali1es. O exame nllcrobiolôgi<..o da
st•c-reção de orofari11gc {- o recurso lélboratorial para coniirnMr c~ta i11fetção
b.:ictcriana. Pode:: ser reali7;ido por cultura ou por teste rápido. Lujo princípio
('a aglutinação de:: parLírul;is d<' l:írex revestida\ com anticorpo para tleLeLção
de antígeno. O lt:sle rápido l<'m mostrado sensibilidade variávd, e pode
chegar a 92.9%, lom esperiliridadc de 53% a mais de 95%,, 111as, sc111 dúvi·
da, é menos sensível que i1 e11lt11rn Ponanto, se ele for negativo, a cultura
dl'I e ççr solicitada e realii'ada 111ilinmdo-se ágar sangue de carneiro a 5%.
A detecção de antígeno pode st>r l\'ir.:i por co-aglulinaçâo. cnzi1na imunocn·
saio ou aglutinação pelo látex. /\ n1hura permanece corno padrão para a
documentação da inle<.:~ão pelo S. J'.\'>".'1~11t'S.
A amostra clínica é coleladci dci orofnringc ou tonsilas utilizando um swab
de algodão algina1ado que:: 1150 cl(·v1• ser contaminado com secreção da
mucosa oral e/ou da língua. o que <1 pos~ível usando um abaixador de lin·
gu<i. A amostra é colocatla c111 meio ele trnnsporre, sendo o ága r Stuat1 o

122
 mais utilizado. Há recomendaçõe~ para que, se possível, il inoculação em
ágar sangue de carnc:iro a 5 % seja feita imediatamente após a coleta, ~em a .-:
utilização do meio de transpone, i~to é, ii beira do leito.
A secreção de nasofaringe é coletada por um swab de algodão alginatado
especial. com alça fina e flexível. ou aspirado por um cateler na~ofaríngeu.
Este deve ser intnldu7ido cuidadosamente na narina do paciente e levado
delicadamente até a naçofaringe, onde é coletada a ainostra. O swab é colo-
cado em meio eh' Lrançpone, o ágar Stuart., e. caso a amosLra ~eja colcLada
por ciltcter, esta deve ser encaminhada no recipiente de coleta.

Sinusite
A amo~tra de escolha para o diagnóstico de sinusite é a obtida por aspi-
rado de ~dos nasais, apús descontaminação do local da punção. É trans-
portada em !rasco para anaeróbio ou na próp1ia seringa utilizada na coleta.
mas não deve ~er refrigerada.

Difteria
DifLeria é uma infecção, pri111ariamcnte, de trato respiratório superior,
ma~ ocasionalmente de pele, causada por cepas toxigênicas de Coryndiacteri-
um diph1heriae. A confirmação do diagnóstico clínico é feita pelo isolamento
do microrganis1uo e pela detecção da toxina. As secreções de oroforingc ou . ·..·
nasofaringc são adequadas para o diagnóstico de diftcrin respirarúria, assim 00.....·.·.

., " · i~
co1110 a secreção de pele, nos casos de c01nprometimenro nitiineo. O i~ola ­
mcnLO da Corynebacrerium diphtheriae é feito em ágar Loefflcr, ilcrohicamente
na tciupcratura de 35''C.

!âi• Trato respiratório inferior

Ainda que a infecção do trato re~piratório inferior seja a maior c.:au~a de
morbidactc r. mortalidade, o diagnóstico destas infecções pode ser muito
con1plirndo. Para facilitar, elas são divididas em comunitárias, hospiLalares,
ngudas e crfmiras, considerando sempre as condições lmunológi<:as do
p;;idcnr.c. As agudas são distinguidas como bronquite aguda, exacerbação da
hronquite crônica, bronquiolitc e pncun1011ias, ~endo a coqueluche consi-
derada neste capítulo uma infecção grave e aguda do trato respiratório infe-
rior. Na~ infeu;ües crônicas são abordadas principalmente as infecções
específica~, como a tuberculose e a aspcrgilosc.

Coqueluche
A coqueluche é wua doença grave causada pela bactéria Bardetella per-
tussis. cujo quadro clínico inicial é incspecífico até o estágio paroxístico. O
diagnóstico geraltnentc é clínico, ma~ é confirmado pela detecção do agf'ntP
etiolúgico.

123
 A Bordetella penussis é uma bactéria muito cxigenlt' t' st'n~ívd à cempe-
rarura ambiente; ~cu isola1nento é leito t'm secreção de orolaringe, n1as a
amostril de escolha é a secreção de uasola ringc. A coleta é feita com swab de
algodão alginawdo, ou em placas de 1oss1.·, mas caso a <Hllo~Lra ~cja para
pesquisa direta pur ensaios com PCR, deve-se usar o swab Dracron, uma v1·z
que o alginato <.k Gílc:io pode incerferir na reação. O isolamcuto é feito nos
meios dt' Bord1.·t-Gcngou ou de Regan-Lowc. A inoculação no meio de cul-
tura deve st'r imt·diaca, n1as, caso não seja possível. deve st• 111ili7ar um meio
de cran~portt>, o R1.'gan-Lowe semi-sólido ou o Jones Kindrick.

Infecção pelo vírus respiratório sincicial - RSV

O parmnixovírus R'iV é a prinlipal causa de bronquioli1<· ~cguida de
pneumonia, principalmente cn1 cria11c,as. O clii1gnóstico da infecção baseia-
st' na dctecç«'io de antígenos específicos, utili1ando técnicas de imunofluo-
rescência ou Elisa, em eslregaços preparados de células e~foliadas obtidas
por lavados de nasofaringe.

Pneumonias
Apesar do diagnóstico da p11eu 1nonia nem sen1pre ter um quadro clínico
expressivo. geral111t'nle de se baseia em um conjunto t.le si11Jis e sintomas
que inclui o surgimento de infiltrado novo ou progres~ivo, evidenciado pela
radiografia de tórax e a~sociado a, pdo 111e110~. um dos critérios maiores ou
dois dos rnt'non·s:

• critétios maiores: febre (temperatura > 37,8ºC), tosst· ou cxpcLtora<,:ão:

• critérios menores: dor toráLica, dispnt'•ia, presença de ruídos adventícirn,
leucocitose acima de 12.000/uun ~.

A determinação do agt'nte etiológico da pneumonia ainda é um des<:1fio.

~endo o único método definitivo de cliagn<Í~tic..o o isolamento de ha<1érias no
sangue e líquido pleural em tecido pulmonar. A idencificação do agente
infecc:io\o implica terapia mais adequada, às veLes com n1~to, toxicidade e
risco de resistência bacteriana 111e11ores.

Pneumonia comunitária
Nos últin10~ anos, houve uma mudança na epidemiologia t' no trata-
mento da pncunwnia. Um dos principab fatores que contribuíram para isso
foi o :.urgimento de métodos de diagnóstico mais eficazes que permitem
detectar agent<'S mais exigentes, como a 1\.foraxe/la catarrlialis, e a Legionella
spp. Relata-se uma grande variedade de preporulerância, de aspectos epi-
demiológicos e de sazonalidade, mas, de• modo geral, o agente predomi-
na n te é o S. pne111no11iae. Os agen tes n>mumcnte mencionados co1no a lípi-

124
cos incluem Ch/amydía pn1tumoniae. micoplasma e Legione//a pneumophila.
que também são freqüenten1ente envolvidos na~ pneumonias comu-
nitárias.

Pneumonia hospitalar
F. il segunda infecção hospitalar mais co1nu1n, abaixo da infeo,ão uri-
nílriil, mils a que aprese1ua maior rnorbidade e inonalidade. Sua prevalên-
cia <- e~timndil, entre diferentes estudos, de 1O a 65% e é definida t.omo
aquela que ocorre pelo menos 48 horas após a internação, excluindo, assim,
"~~
casos em que as infecções encontram-se em período de incnbnção ilntes da
"
sua entrada no hospital.
Vário~ faLores inl'luenciam a predominância de um microrganismo sobre
ouu·os, como a unidade de internação. o uso prévio de antibióticos. a pre-
sença de deLerrninados fatores de riscos. como ventilação mecânica, alén1
dm métodos utili:rndos para o diagnóstico. En1bora os agentes mab prc::va-
lentes aindil sejam os bacilos gram-negativos, inclusive os n1ultirresistentes
ao~ antimicrobinnos, foi observado um aumento progressivo de baCLérias
gram-positivas. prindpahncnte o S. aureus. A t::Liologia polimicrobiana tam-
bém tem sido descrita.
O trato respiratório superior, principalrnenLe a laringe, é tonte de conw -
minaçiio <la maioria das arnostras clínicas, como o escarro e os a-;pirados
nasofarú1gco e broncosc<Ípico. A in1erprctaç5o do significado clínico de
organis1nos aeróbios ret.uperados destas amostras é mais difícil que a obtida
sem passar pela ílrvore respiratória. Alguns agentes co1no 1W. tubr.>rculosis, M.
pneumoniae, fungos patogênicos como Blastomyces spp. Coccidiosís spp, Ilisto-
p/asma ~pp, il maioria dos vírus e Legionâ/a spp, são considerados patogêni-
cos, independentemente da amostra clínica em t[ ut:: forarr1 recuperados.
Estas amostras são inadequadas para cultura de bauérias anaeníhia~ <]lle
podem ser responsáveis por inkcções do trato respiraLório inferior. Portan-
10, para a recupc::ração destas bactérias, devem ser processadas amostras
não-conLantinadas no trato respiratcírio ~uperior. pois a microbiota da
mucosa oral é rica em bactérias anaeróbias, sendo a principal fonte desta
inkcção. Em alguns casos, deve ser ohrida uma biopsia para a detecção do
agerue <'tiolcígico e para o exan1e histopatológico.
A m;iioriil dos pmógenos responsáveis pelas infecções do trato respi-
ratório inferior está presente na concentração igual ou superior a 106 /mL
nas secreções brônquicas: portanto. é fundameuLal que as culturas das
secreções brônquicas sejam quantitalivas ou se111i<1uanlita1.ivas. t\ interpre-
tação destas culturas deve:: st::r rnuito cuidadosa, pois a exposição de
antibiótico e a diluição da arnostrn gcrn !mente diminuem o número de colô-
nias. Melhores re~ulLado~ \ão obtidos quillldo existe uma boa integração
entre o médico. o microbiologi~la e. o histopatologista, sendo fundamental

125
que o laboratório \Cja ~empre üúonnd<lo quando h<nnTr ~uspeila de
pa 11ígcnos específico~.
A coleta da ainustra dínica para o di.:ignóstico da doença infecciosa do
Lrnto respinHúrio, .:issim como pa ra qualquer outro proLes\o i11l'eccio~o, t'
luntlamema 1. É imprt·~cindível o manuseio correto de cada Jmo~tra t' ns
cuidados neces~ários para sua coleta e transporte.
Escarro: o exa111e microhiológico do estarro é de grande valor diagnós-
tito, porém. requer 0111110 cuidado. uma vel que o trato re~p1ratório supe-
rior pode ser colonilado por prováveis p<1túge1ws respiratcírio~. F rnmbém
bastante útil no diagnústko tias micohncrc•rioses, fungos patogênicos e
f,e,qionella spp, ma' inadequado para a cullura de anaeróbio.
O ükal é (1ue a toll'!a seja feita pela manhã e supervbiond!lct por u111
prol'i~~ional de saüdc. O paciente é orientddo a enxaguar ;i bnca e fazer
gargarejo com águJ c1111e' da coleta, a qttil 1 não deve conter saliv.1 ou se-
creção nasal posterior. Ele deve tossir diversas veze\ para desprender a
~ccreç.10 pullllonar A nmosrra é colocada t·m frasco estéril, adequadamente
idt'mificada com os <lado~ do paciente. ddta, hora. e cncamin hada rapida-
mente no laboratório.
Devem ser enviados. 110 mínirno, 2 m r. de escarro, conforme os exa111cs
~oliciLados. Hahit11;ilmente. apenas uma amostra nas 24 hor.:is, adequacln-
mcnte coletada e tr.insponada é ~ufiLiente. Para o diagnóstico cie clcwnças
raus.:idas por fungos ou micobactérias, purém, deve-s<· colernr duas a três
amostras en1 dias 1..011\ecutivo~. Segundo o Con~cnso de TubcrLulose. a
primeira amostrn deve \er coletada no n1omcnto tia con,ulta, a sl'gunda pela
111a11 hã do dia consecutivo e a terceira se houver grande suspt'ita <' o~ dois
resultados anteriores fo1cm negativos.
A amostra <levení ser processada em mcno~ de duas hora:-., para evi1ar o
supcrcrescünento d,1 flora contílmin<rnte. o que dificultaria o bulamento do
vercladciro agente infeccioso. <.:aso a an1ostra não seja pron·s~ilda demro
deste período, deve ser mantida a 4"C por. no máximo. 24 horas. A niagem
citohígica é Ulll pré-requisito para a n1h11r;i; ela é realizada em um esfrcgaço
corado pelo gram l' :i lc-iturn é feita em 1O campos utilila11do-se uma ohjc-
riva de l O x, sendt> considerado adcquddo o escarro <Jlll' ílpresentar uma
contagem infc1ior a l O células cpitPlinis e superior a 25 leucócitos por
campo. Escarro com rnuiLas células ('piteliais e saliva inviabilin1 a ,1mosLra
pdía a avaliação microbiológica.
Quando uma amn~tra é adequadamente coil'rnda, um esfregaço corado
pelo gran1 auxilia no diagnóstico, ou seja, a pn·~(·nça de 10 ou mais diplo-
cocos gram-po~ili'º' lem boa e~pt•dficidade para a pneun1onia pneumoló-
dca. Por outro lado, a presença de cocobacilos pleom<Írlicos grnm-negativos
no ci t.oplasrna de leucócitos sugere inko,ão por flaemopllilus influenzae. o
que requer uma terapia mais e\pe< ílk;i.

126
 A interpretação da cultura deve ser feita corrdacionanrlo a\ oh~er\'JÇÕl'S
clínkas com os resultado\ obtido\ no exame direto, na triagem litoliígK.:i e
na ll1hur,1 quanticariva 011 sl'miquanlitaciv,1. k'vando em cont.i o polcrn.:ial
dt' JMtogcnicidade elo org.:inismo ren1perado.
Alguns pacientes com prolesso infeccioso pulmonar aprC'~1·111a111 poul'a
quantiditd<' 011 dificuldade na eliminação dn escarro. :-lestes caso~, f indica-
da a u1lcta do e~carro induzido, o qual dCVl' sl'r roletado após J inJlação
lotll ~oluçJo \ali na a 1O~~. Os u1idados duri1111t• a coleta e o tra11sport1.· são
º'mesmo~ de~rrito~ para o escarro. Convém I< mhrar que o Hiswpl11.\m11 «W·
su!a111111 e o Hla~romyc<?s d,•rmatitidü sobreviv1•m pouco tempo nesle tipo de
espécime clínico. ()uando o cstarro n<lo é a amosLra de escolha pafd deLer-
minar o agente eliolt>gi<..o úc alguma~ pneumonia~ bartnianas, o sangue. o ·~
lavJdo broncoalvt'olar ou aspirado tran\trnqueal s5o os mais indicado~.
A coleta da amostra do aspirado endotraqueal é de ext'n1çào f.ícil \.: não
muito invasiva, mas pode apresentar alguns prohlrma.,, como setreção de
na~o!anngt' no lugar dt: st:ueção cndotraqueal. prinripalm1::11te d lOllt<Jmi-
naç.i<1 da arrHJ\tra cum cl flora colonizante d~·srn .Írt'a. CsLe método pode
mostr<tr alta \t:n.,il>ilidade, mas possui baixa e~rwrilicidade.
A c5nula de traqucostomia e dos respiradores torna-se rapidamente co-
loni7<Hla por bactérias grnm-negativas. Porrnn10, o isolamento destes agen-
tes p<•la cultura pude não indicar o agente inl'<•ccio.,o pulinonar, dificultan-
do il i111 t'rpreLação do resultado. o qual deve q·r muito bein correlacionado
com º'dado., dírúcos. Caso \cja inevirável. n·.1li:1a-\e a coleta por aspiração
tran,traqueal ou por catctcr protegido. Fla <•qíl indicada quando os rc~ulta-
dos do avaliar,ão de amostras obtidas por pron·dimento\ menos invasivos
não forem e~darecedorcs e tiveren1 influénciil l<·rapêutica.
O re~ultado da culturn q11antitativa do aspirndo eudotraqucal apresenta
corrclac,àu clínica quando há isolnmento n1aior uu igual a 106 UFC/mL.
Algu11s autores consideram o ponto de cont 105 UFCIInL e sensibilidade,
cspccilidda<le e valor prcditivo negacivo baixo~, 70'!-ó, 72o/o e 72%, fl'\IWC·
livamente. Um resultado nt'giltivo provavelmente exclui a itúccção pul-
monar 1:111 paciente sob v1•1111lação mecânica.
A~ amostras bronco,1 lveolares são coletadas pur broncoscopia e <>ão
usadas, primariamente. pnra a invescigução de doenças pull11onon•, não-
infecciosas. Nos último\ 20 ano<;, têm sido útci~ para detectar agcnH'\ inft>c-
ciosos não-usuais. em pacientes subn1etidos à v1.·ntilação mec5nic;i 1• princi-
palmente nos in1unocnmprometidus. Estas amostras inclu<'lll lavado
broncoalveolar e e<;covado' protegido e não-protegido, sendo C]llt' apt'11a~ o
escovado protegido pode \er utilizado para o isolamenm rlc hattcirias
anacr6bias, desde que o 1ra11sportc seja feito cm anaerobiose.
Os lavados ou Pscov::idos l>roncoalveolarc1, deve1n ser encami11liados
imediatamente ao la horat<'>rio em {rnsco estéril t· processados d<'11t ro de l

127
lwra, pob o n·n1peração de microrganis1nos é Feita por uilrura quantitativa.
1· qualquer demora no ~eu processamento pode alterai a umtagc·m de colô-
nias ou rec uprrar mais o~ umtaminnntes.
Existe t1111a correlação clínica com o resultado da Lull11rn quando a con-
tagem ck colônias do pruvávPI patógeno bolado do lavado broncoalve-olar
for igual 011 'uµerior a 104 urctml e do escovado protegido for igual ou
s1qwrior a IOJ UFC/111T.. Quando realiLado o exame cm coudi~iit·~ ade-
quada~• .:i cul 1ura da amosLrn coletada por c~covaclo protegido potle apre-
\l'ncar especiCicidade- ck 93%, e a do lavado broncoalvcolar. dt' 87%
Para o diagnóstico ck pneumonia cau,ada por fungos, Legion<'lla e
<..y10111egalovim.1. a cultura qualitativa é ~uficientc.
O derrume pleural 1< relativamente com 11111 em pacientes com pneumo-
nia e wna c11lrura positiva de~la ;imostra tem iu1portnnte implicação te-
r..ipt?utica. Além dr di,1gnóstica, a indicil,<lo de toraco<..cntt'~e no paciente
com pne-umonia que apresentil o derrame Lem lunção terapêu Liu:1 em
p;icientes com grandes derrames. mas é coulra-indicada nos rnsos que Jprt:-
scnL.un cli~ntrbios de coagulação.
Como q1i.1lquer outr.J amostra coletada por punção. deve ser kita uma
c1s\t']lsiil rigorosa da pt:lt' no local e ser aspirnclo um volume mínimo ilde-
q uado dr 1O mL
F.ncaminhar a amn\rr<l na seringa utili1.1da na coleta ou colocá-la em
lra\co de trc:1nspone para anaeróbio, adequadamentt: identificado com us
dados do paciente e o horário. lnformar o laboratório se ho11ver suspeita de
agemes inkcciosos cspclÍÍilos; a amostra não deve ser refrigeracl.i.
O líquido pkural é originado em local estéril, portanto o organismo iso-
lcido ~ considerado ctiologicnmente '>igniíicaute. indepenckntcmeute da sua
quantidade de colônias. Ornsionalmente, microrgani-,mo~ como Slllphylococ-
cm epidermtdis, difteróid.:1 011 Propfo11ibacieri11111 acnes podem ~er recuperados,
mas repr<''><.'ntam contaminação com a mkrohinta da pele. Apesar ela ilha
l'specificidadc, a sen'>ibihdade da cultura~ bilixa por haver, gernlmente, uma
pt'quena quantidade tle unidade formadora ck colônias bc:tcterian;is por mL
elo líquido. Outro recur~o que pude '>t'r utilizado t~ a detecção de amígl'no d~
~. rneumomae nesta amostra pelo método cl!' aglutinação por látl'X.
A hcmor11l111ra é um recurso l<ihoratorial útil no di;ignóstico da'> 1n1eu-
monias. sendu geralmente posiliv<1 em 25% do~ casos de pnt·umonia comu-
nitária qut' neces~itam dt.: it11ernJção, o que tellete uma baixa sensibilidade
e alta espeliliriclade. Duas a trt'.s amostras de sangue ckvem ser colcLc:t<las
antes do pico febril e auLe-, cio uso de antiwicrohiilnos.
A LulllHil de biop,ia pulmon;i r é um recurso ba'>tante utilizado, princi·
pJlrrwnte em paàente' l'lljas manifcstaçüe' dínicas não são bem ddinidas.
A tldiniç5o do agcnt<: i11íeccioso é fundan11.:11till, como no caso de paci<'ntes
irnunocompromeLidos, principahncme os transplantado~ de círg5os.

128
 Legionelose
A Lc.<1ii>nel/a p11t•1m1t1phila é um importante agente etiológico de pncumo-
rn a adquirida na con1unidatle, chegando a 12°1.1, princip,1lt 'lt'llle nos
pacicmt'' 4uc requerem internação cm UTls. Ta:inbém é respons,ível por até
40''·o das pneumonia' hospitalare~. apesar da possibilidade desst:s dados niío
represen1arem a realidade, uma ve1 que são poucos os lahora1ó1ios que n·.1-
liLam exilmcs para detecção tkslt' agente.
Corno o uso de betalactiimicos n5o é suficiente para o tratamento d.i
íníecçào pelil T.e9fo11dla. há a necessidade de utilí7.ar um macrolídeo 011
quinolonil. F.m virtude dos sinais dúúcos e radiol(1g.icos não sen•m su!i-
cientes para o diagnóstico, são necessários exames confirmatórios. Vários
te5tes estâu disponÍvl·is: sorologia, cul1ura cm meios específicos, lluoresc<'.11-
da direra com an11rorpos esptTÍÍitos (DFA), PCR e testes paril a detecç.'io
rápida <k .111tígenos urinários.
o gram pode ser sngestivo, principalmente quando reali11Hlo cm líquido
pleural ou tecido clt' biopsia. Siio vistos bacilos gram-negalivos, pequenos,
ddicados e pleo111or(icos. O nwtodo que define o diagnóstico C: a rC'cupc·
ração tk legicJnelln, que rre~cc de -~ a 5 dias, cm cultura no meio Buffert:d
Charcoal Yeast F"Lra<:L (BCYb). O lavado brônquico e o escarro sao similares
para a recuperat,ão dc,te agente /\ pesquisa direta com antic(1rpos específi-
cos (DFi\) tem baixa sensibilidade e requer um témico muim t>xpelientl·
para a leitura da J;.mina. A sorologia pode ser realizada utilizando a lluo-
rcscência intlireia ou a en7i111;i imunoen~io (Elisa). O diagnóstico requer
que, entre a fase aguda e a convalescença, ocorra aumento de, 1wlo mcno,,
4 ve1t>s nu título de ilnticorpos. Um único título maior ou igu.d a J :256 e
ronsidcrado e-vidrnda presumível da in[ecc;ão em pactent.es com contli<;,fo
dúúca \Ugl'~tiva, mas não confirma o diagnóstico, pois úmlo como este é
encoutr.ido em l a 16% tle aclultos sadios.
A detecção rápida de antígenos urinários por teste imunocromático t-
[ácil. Porém, eles siio disponívc·is apenas para o sorogrupo 1 e tomíl rn-sc
positivos dias após <> irúcio elos \intomas, a.inda que este ~orogrupo seja
responsável por 90% das infecções.

-
lnfec~~es ~.C>.. Tral".__Urinát:~º-·-..·- --
A infecção do rr.11<> urinário (lTU) (: uma das inJecçõe~ bacteriana~ m,1is
prcdominanies cm mulheres adultas, pouco freqüente em meninas do, 2
aos 13 ano\, e q uc apresenta éll1111ento de incidência na adolesct'ncia, prin-
cipalnwnte após o início da aLividade sexual. A infecção(: rara ('m meninos
no primeiro ano de vida, exceto cn1 associação com anormalidades anaLÍlllli·
cas ou funcio11ais do trato uriná rio. Infecções recorrentes ocorn·m cm ce l.'.I
de 25 n '30% das mulheres. C!studos recentes sugerem que fotort'' prcdispo-
ncntt's d~ infecções recorrentes dilerem com a idade e as condições Iun-

129
cionai\ dn trdto unnario. Pré-mt'llopau"i. idadt· st:xual111t·rHe atl\'a,
e'-posíçào aos l'~Jlt"n11idda,. mul11errs idosas institucio11ali1adas, catcteri1.a·
çiio vesical e i11co111 inência rninári;i siío la tores de ris<·n Dssociados .:i~ in-
fecções n::correntc\. A au~t?ncia de t'strógcuo na mulht>r apó~" menopausa
é un1 importame fator prl'disponentc à rccorn:nria. ~- importc11llt salien-.ir
que ln:qut"nrrs inlecções reLorrPnte~ na mulher, princip,1lrncnlt' por agemn
suscetíveis. devem ser averiguadas p.rrc1 t"lucidur os fatores resporhiÍveis pdJ
infecção.
l:pidl'll1iologicJmenre, a inlcq;ão do rrnto urinário podt' cst<n rdacio11J-
da, ou n.iu, ao uso de Cclleter. l\proxim,1tlc1mt'ntc, 40% d,h inlt'rc;tws
adquirid.i~ por c.i1c1er ~o 11 lfd-hospitalarc~- A ITU <~o ripo mais comum de
infccçd.o hospitalar
Do ponto de vhta clí11iu>, il infecção urinária pode ~n sinto111.í1ica ou as-
~intomática. Em rdação ;10s aspecms miuohiológicos. (- delinida ao ser
de1<·ctado um miLrorganísmo patugt!niro na uiina l', na maioria das Yl't.n.
quancio há um crescimento maior l}llt' 10 5 unidades Jon11adoras de colôni.1~
t Uf--C) po1 111L de urina colctdda dl' jato médio Em ~ituaçiies particularl'~ . ..i
infecção vcrdadt•ira pode ocorrer wm bactcriúria o;ignificativa: cm pacien\~~
sintomático~. um número menor dt' bilctérias (10 2 a J 0 1 UFC/mLl podt' <;ig-
nificar infecção urinárid. Por outro lado, crescimc1110 maior que 1O'
UFC/mL d<' urina coletada cie jato 1nédio pode significar comanlinaçào.
principalmente quando ho11vn cu:~Lirncnto clt' múltiplos nliuorganismos.
Dikremes mil:rorganismos podem rnusar ITUs rna'i. na maioria dm
ld\os, os agentes etiológicos são bdlilos gram-ncgativos. sendo a E. m!i
responsável por a1é 80% tia~ infccçõt>'i aguu<1s. Outros h;icilos gram-nega
rivos como Proteus spp e Kleb.1iella spp e, oca~ionalmeatc. E111aobader spp,
também podem s<•r responsávei~. mas em propor1,ão menor. A S.:rratia spp e
a Pse11do111011as spp, assu111t>m nrnior 1mponârrria nas infccçües n•correntt·s e
hospilalari·~. Um fato importante é q11c o l-'roteus spp. cm ra:i:ão da produç<lo
de tl!ease, t' a Kll!foiella spp. cn1 raLào da cap:ictdatlc de produção de polis-
~acarídeo~ e biufihrw cxtracclular. ,ão mah frcqüe11t<·rnen1e isolados t•m
pacit>ntt'S com cá leu lo ren al. Os cocos gram-positivo~ Lêrn um papel n1c11m
importante corno ,1gentes ctiolúgiro~ das infclçües urinárias: e11trt:tanto, o
Waphy/ocoú1ü ~apmphyticus é responsável por J O a 15% das infecções agudas
em n1ulliercs jovl'ns. Entcrococo~ e· StaphylcJwccus a11re11s tan1bé111 podem
estar as~ociaclos à fonnaç;;ío dr cálculos renai,, O isolamcnlo <k S aurem da
urina devt' \cn1prc alertar para a su~pcita de infrcção renal selluHlária à hac-
tcriem iil por este agente.
Como a infecção podc ~er causauJ por uma grandl' variedade de espédt'\
baaerianas, a utiliL.ai,ão da biologia molecular ou a dt'tt·cção de amígcno\
bacterianos cspt>dficos não são \ufidentemcntc in!ormativas. Por i::ssa rnl5o,
o diagn6stico de ITU ainda é feilo como há délcJdas. hto é. pelo n:~ultado da

130
cultura de urina. Para <!Ue o re~ulLado seja adequado, a coleta e o trnnsporre
rla amoqrn devem seguir as normas estabelecidas pelo laboratório.
A urinn norn1a1n1ente é estéril ou transitoriamente colonizada por
pequeno número de inicrorganismos. Por esta razão. a contaminação da
amostra por microrganis1nos nonnalmente presentes na ureLra ou na área
pcriurctral pode proporcionar o isolamento destes agc11tes, umdu1.i11do a
erro de interpretação do~ resultados.
ExisLem vários proredimento~ de coleta da urina parn o exnme microbio-
lógi<.o: por jaLo rnéclio, rn1eterizaçiio ou punção suprapúbirn.
A coleta por jato n1édio é o método indicado para adultos e crianças que
coopernm na obtenção desta amostra, com controle de esfincter. O ideal é
que seja coletada a primeira urina da manhã, mas \e i\to não ror po~~ívd.
deve-se <:1guardar, pelo 1nenos, duas horas após a úlLima micção. J\ i11gesLi.ío
hídrica não deve ser estilnulada, pois bto causará a diluição da amostra. e
possíveb resultado~ falso-negativos. Esta amostra de urina é rejeitada para o
bola111e11Lo de germes an<ierúbios.
Uma vez que o terço distal da uretra normil !mente é coloni7ado. deve-se
evitar a cole1a de urina por cateterização, mas se o procedin1ento for
inevitável, deve-se fazer a assepsia da genitália com água e sabão ou solução
de iodo-povidinc a 10%, enxaguá-la co111 água esLéril e enxugá-la com ga7e
estéril antes da coleta propriamcmc dila.
Quando o paciente utilizar sonda de dc1nora. deve-se faLer assepsia <la
superfície desta, logo acima da \oncxiio, e colctilr a an1ostra da urina por
pu11ção proximal. O valor preditivn positivo da cultura desta amostra é
baixo, pois numerosoç microrgani~mos pownrialmente patogênicos são co-
lonizadores comuns nestes pacientes.
A coleta de urina por punção suprapúbica somente está indicada e1n
crianças e indivíduos que não apresentan1 condições de coleLa <la urina por
jato médio. ou quando há suspciLa de i11fec<;ão por microrganismo
anaeróbio. Este procedilnento deve ser feito pelo 1nédico, ap<Ís rigoro-,;i
a\st:psia da pele. A urina deve ser trilnsportad<l em frasco estéril e, se hou-
ver suspeil.a de infe\çào por anaeróbio, deve ser encmninhada na seringa
vedada ou em meio para o 1ransport.e aproprindo.
F.xistem diferentes rotinas para a cultura de mina diretamente relacionadas
<lO tipo de amostra recebida pelo laboraténio; portanto, é obrigatório uúonnar
qual procedimento de coleta foi utilizado para que o resulLado seja corrtl o.
A cultura de mina. geraln1en1e, requer 24 horas para a liberação dm
re)ulLa<los c, por hso. alguns cxa1nes de triagem são descritos. O Leste para
a dcLecçâo de esLera\e leurodtária pode ser proposto, ílpcsílr das baixas sen-
sil.Jilidade e especilicidade.
O diagnóstico de infecção urinária em crianças é: difícil e a cultura con-
tinu<l sendo o padrão-ouro. No entanto. alguns trabalhos tem mostrado que

131
 existe a po~sibilidade de utiliLar a inspeção dd urina à beira do kilo como
um método rápido, sendo considerada lhnpida quando ;ipresentar um valor
preditivo negativo elevado, que varia de 96 a 97, ~%.Outro examt rápido e
de baixo custo é a coloração de gram que, a~sociado à contagt.:m de leuco-
citos na urina, apresenta especificidade de, aproximadament<', 90%, mel'
muito baixa \cnsibilidade, cerca de 42%.
Ao interpretar o exame de urina para fins de diag11(1,tico de infecção, r
fundamenral o conhecimento das condiçõe~ dínicas do padentt· e do méw-
do de coleta utiliLado para obtenção da amostra. Resultados com unri-
menLO ;idma de 105 UFC/ml obtidos em cultura de a1110,trns coletadas por
jato médio, geralmente, são significativos de infe(çiio urinária. ma~ ~e o
.. paciente estiver cm uso de medicação antibacteriana, u rn valor menor pod<·
ter o mesmo ~ignificado. Quando a amo,lra for obtida por punção
\t1prapúbica. qualquer crescimento poderá ~cr signifirntivo; já a~ amo~trilS
obtidas de pacientes com sonda de dc1nora podem gerar crescimento de
múltiplos nlicrorga nismos.
Não se deve subestimar a possibilidade dt• ocorrer cistites não-bacteria-
na~. como infecções por adenovírus, vírus hcrpe~ simplc~ ou da 111hcrculo~c
renal, as quais podem apresentar sinah clínicos e laboraLoriais sugestivos de
infecção urinária, mas culLUras de rotina fabJm(•nte negativas. J\ integração
entre o médico assistente e o laboratório de microbiologia é fundame111al
para a preci~ão do resultado.

Testes ~...s~~sibilidade aos Anti i~.~bia~~s (~A)

A re<1lizaçâo do teste de scnsibilidnde a antimicrohi;inos constitui uma
das principais tarefas executadas pelo laborntório de mi<.:rohiologia. Os resul-
tados fornecidos por estes testes ~ão úteis na orientação da tcrclpid antimi-
crobian;i ndequada a ser l'mpregada 110 trntamcnto da infl'cção causada pl'io
isolado bacteriano testado. Além de orientar a e\colha da terapia aminlicro-
hiana mais adequada. o TSA reprl'~enta um.i importante knamenta no
monitore1mento da evolução da resistência harrtriana <' também um méto·
do auxiliar na implantação de medicfas eficazc~ de controle que evil<'m adis-
seminaç.10 de bactérias multirresistentc~.
O TSA devl' ser sempn: realizado na avali;ição do grupo d<' bactérias
lcnteroh;ictérias, Pseudomonas spp. Staphylnrocc11s spp, .l.;"nterocoü"11s spp, Strer
rococcus pnt!um.~niae, Haemoplri/us influenzae e Ndsseria 9011orrl10em'), cuja sen-
sibilidade il antiulicrobianos não pmk ~t·r prc!-tli,1gnos1 irada devido à pos~i ­
bilidadt' d;i aquisição de diversos mecanismo~ de rcsisLf:nci;:i. l::ntrctanto, o
TSA pode não ser necessário cm situnções nas quah o 1ratamento empírico
co11tinu:i ,1 ser cficaL, como, por exemplo, o U\O de penicilina para o tr;:itn-
mento de infeu;ões meolngoc6cirns, ou cm siLuações nas quai~ n ~ensibili­
dad<' pode ser predita pela realizaçiio de outros teqes. po1 exemplo, a

132
 dcLecção de betalactamases para predizer a sensibilidade m1 resisLênria das
amostras de Moraxe//a wtarrhalis à a1npicilina.
Os antimicrobianos a serem testados e a técnica a ser empregada devem
ser c11idadosamenLe selecionados a partir da espGde baneriana e do seu per-
fil de resistência incrínseca aos ancimicrobinno~, do sítio de iniecção e da epi-
demiologia local, a qual englobu a utili1ação de antimicrobianos, as medidas
de prevenção do controle de infecção hospi1alar empregudas e o perfil de
resisLência bacteriana encontrado localmente. Deve ser lembrndo que a
es<.:olha dos antinlicrobianos a serem testados e reportados é umu decisão
conjunta entre o lnhoratúrio de microbiologia. o corpo clínico, a farmácia e
a comissiio de nmr.role da infecção hospitalar.
Este capítulo di~cutirá resumidamente as diferentes técnicas empregadas
na realização dos testes de sensibilidade>, 1~nla1.iza11do suas vantagens e
desvantagens. os testes fenotípicos de trfogem empregados para a detecção
dos 111eca n i~mos de resistência bacteriana mais co1nuns en1 bactérias não-
lastidiosas, be1n como a importância do controle de qualidade nn r(·nlizac;ão
(lo> TSA e o reconheci1nento dos fenótipos de resistência incomuns.

IJ Controle de qualidade
Independentemente da técnica en1pregada pelo lahoratéirio de micro-
biologiu. toda~ as etapas do prou~sso deve1n ser rigorosamente controladas.
O emprego do controle <le qualidade é a 1nclhor forma de garantir se os
resultados dos testes de sensibilidade são confiáveis, reprodutíveis e com-
paráveis intra e interlaboratorialmentc. Geralmenle, as amo>tra, <la coleção
americana, que são dcnonlinadas ATCC (Ameriran Type Culture Collec-
1ion), são utilizadas co1no cepas-controle. Porém, cepas bacterianas carac·
terizadas por estudos científicos podem ainda ser utilizadas como controle.
Na Tabeln 11.2 ~iio encontrados exemplos de cepas ATCC utilizadas para o
controle dos TSA.
Todas as etapas envolvida~ na reali7ação dos testes de sensibilidade são
padronizadas. Os diversos parâmetros, com.o a densidade e pureza do inócu-
lo bacteriano, a composição do meio de culturn, o~ rcagenLes, as condições
de incubação, a leiLura dos testes e, finaJrnente, os critérios parn interpre-
tação díni<.:a do~ resultados deve1n obedecer aos critérios preestabelecidos.
Organizaçõe~ como o National Conunittec tor Clinicai Laboratory Standurds
(NCCLS, t:UA), a British Society for Antirnicrouial Che1notherapy (BSAC,
Reino Unido) e o Comité de t: Antihiograrnme de la Société Françaisc de
f\.1icrobiologie (CA-SFM, Fn:mça) elaboram documentos de consen>o, gera-
dos por diversos especialistas, que apresentan1 rccomend11ções detalhada>
sobre a realização e interpretação dos testes de sen~ihilidade. E~Le> docu-
mentos geralmente são alualiLados anualn1ente. A maioria dos laboratórios
brnsikiros segue as padronizaç<ies rec01ncndadas pelo NCCLS.

133
Tabela 11.2
CEPA~ REC0\1[1\DADA~ PARA O CO'JTROLE DF QUALIDADE DOS TSA

CcpasATCC Recomendaçõe~ para o teste Comentários

fscfler1ch1ã co!i D1s:o-difu>ão para ~r~m negc;- Cepc não prorl.tora de b~talcl(ta·
ATC: l~922 tr•:>S me: se
SrJph,-fococcus àu:eu~ D1sco-difux10 ;Jdld gram oc-si· Ceoa ncic prod~tcra de b€ta õUa·
ATCC b923 li~ ma se
PS('UdfJmo.~as aer~'9'110!>d .4mm:içliccsiceo:, Pede ser ~: lizad2 no co·trole de
ATCC }78~3
o.tras d·:iças cJjffi imites 'crerr
especif ca:Jos pcb \(( 1~
fnteroeO((iJS faecaif'S S11lfo-e:oxazo -:·ime.o~rim lJtil za:la para monito·.:r a corce·
ATCC 2921) tração de ti·· idina ro meio de CJ~
:Jra: citas co1Kentra,ór' antaqorn
zam a ativ1daoe
sul'ametoxazol-trimetop·im
Combi1;içoes de betalact.ímicos Cepa produtora Je betalact.1-nnse
ATCC 35218 tom i1ib do·rs de betalactd· (aJresenta resistênlid ao bct.:l.1r-
I' d)e) (amr1rilinaisulbadam, 1.1rr irn sozi1ho e se·1sibilidacP ;i
tiLô1dli11diác do clavu 'ânico, comei inaitazobactamiinibido· d~
amoxkilhaiácido davulâr ico e beta ª'tnmase)
pioer dlii ·1dçâo b0tillt:ctâmicos)
Haemcphi!us i!./iuenzac Disco-di't.,fio para Haemop.hiius Ulil'zar corr H1Mª
ATCC 49247
Haernophilus inf1upn1ae Cefalospori~;is Jtilrza· com HTM'
ATCC 49766
"'.'e:"sse.,,d gonorrhopae Di)W·drfus.'o para Uti izar com áça1 GCb sem c.'tPir a
ATCC !.9266 N. gor;o:ThOf'aP
~rreprococcu~ prwumo,,:;ie Disco-difusão ~ma Utilinr com áqa· Müel e--1 tin:on
Al(C 49619 5. pi>eur.r~on.iae suplementaco co~ 5% ::!e )angu:
de ca·nriro
• ofTht {.4~.-rop.'>..iuS 1es: A:"~l.bT.j. rrtoK> dt" tultJ·a parç : teste de H~itQ)J!11l.E s:::
• :-Y.· r»Y.: ~ cutJ•J que ho1ir, v <me nen:o de N. g..~c.,.,-.

Técnicas de avaliação da sensibilidade

O TSA nunca <leve '<'r realilado Colll inúculo ou meio úe c11lrura não
pa<lroni1,1 do' ou, ,1inud, provenit:ntcs de d11tostrns contami.naúas. Por estJ
raz<lo, os reste~ de scn\ihilid;ide não podem ser realizados a partir de
sccre1,Õe\ corpórea' 1nklladJs do paciente. Jllesmo que para avaliação pre-
suntiva do pcrJil de scn~iUilidadt'.

Macrodiluição em tubos
Fqil técnic<1 foi um;i clilS primeiras a ser utilizada na avali;içiio da scnsi·
bilidadc ªº' agC'ntes antinlicrobia nos. e envolve ª prepnrn.çào de diluic/)('~
134
wri;icl;i, e logarítmicas tkigil <k antimicrobi,1nos (por c:-.cn1plo. 1, 2 . .1 t' g
mcgtmL) cn1 um meio dt• cultura líquidl•. ,, qu,11 pt'nnitiní o cresdnwn10
b.i<..tt:ri,inn. Tipicame111e, oilo ou llldh co1H('llfíílÇ<°ies do agcntr ,1nti111it;ro-
hiano ;Jo 1irepnrndns em um volume final de 1 i1 2 mT. por tubo. ()., tuho'
l111111•ndo anlimicrnbi,111m sJo, então. inoculaJns cum umd susp< nsiín
b,1u<:ri,1na pclJro11i1ad;i 1·111 torno de 5 X 1O' u 1itl,1dt"s lorm;:idoras d<: uilú-
lliJ pnr mi.. Após o período <k incubâ<;ão d<· 18 ,1 2·l horas. a 35°(, os tulH>'
,,io inspecionados 'hu.ilm<'ntt• para e' 1denda1 o u<.:slime1110 hanc·n.1110
lJll • sc l1Jd111. t'm 11111 ill.mento Ja turbidcL. U111 tuho límpido dem011,tra que
tJo houve crescimento b,Kl<:riJ110 ,. rcpre~enta i1 concentraçilo i11ilii1ori;i
minima (CIM). ou >ej;:i, ,, m!'nnr concentração tk ,111ti111inohiano capaz <k
ini bi1 o <rt"s< imcnro bacteriano. A Cll'v1 é exp1(''''1 ('111 mcg/mL. As v,111tJ-
1>t'11s tll"i!a técnica incluem .i dctcrminnçiío de resul1,1do quantitaLÍ\O, .i <:IM,
e J avali,u,<lo de um número ~ub\tanctal de lt'.:lul.is h.i1 terianas. A\ dt'\\ an-
td):t'll' 1kqc método são ,1 qucllllidade d!' r!'.lJ.:l'ntes utilizada. u esp;:u;o
111·c-t•o;sário para o arm..iEenilnwnto dos tubos, a pos<oibili<lade da ocorrênda
d~ l'r os durante a prep<H<l<,jo das ronccntrações cJntimicrobiau.i\ e. prirH i-
p.ihrn:mr. o traba lho m;mual dispendioso na pn.:pMJção do tC'sW.

Microdiluição em caldo
,\ :t•cnica de núcrodilui1,ãu t'lll rnldo corresponde à miniaturizai,.Ju d.i tt'<"-
nka tk macrodiluição. Fm vez da utilização de diversos tubo-; contendo meio
dt· cuhuril e anlimicnibiano, a técnica de microdiluição em caldo utiliL<J pla-
ca' ck biisa cstércb, 1rn11 9<> poços, com o lundo cm !011nato dt' ·cr. para
penmti r melhor visua1i:a1ção do crcsci.meu Lo hocrl'ri;ino. .Nesta placa, um
númt·ro vatiávcl de anLimkrol>ia nos, em torno de 12 drogas. é colocado <'111
distin1as conce nlra<;õi:s (4 a 8 diluições logaríLm iu 1s) . A' p l;icas de
nucrodiluiç:in pode1n conter o ami.microbiano liofiliz,1do ou congelado e ~ão
ocul,1da~ com o auxílio dt' 11111 dispositivo plástico com o propú~ito de obtcr-
IC uma COlllentraçâo bacteriana final de apruxi111adamcntc 5 X 10"-1 O'
ClmL por poço da placa rle microdiluição. O meio de cultura utili7~1do para
maioria da~ espécies bacterianas é o de Miielkr·Hinton. Entretanto, pata
ostra~ de Haemophifu~ spp e S. pnr.umoniae devem ~c:r utilizado> os <.:Jldm
M e de 'Vlüeller-Hi n ton suplemen tados com 2 a 5°/o dt• sa ngue de cavai()
, resp"crivamentc. o, p.iinéis de mic-rodiluiçiio devem perm,l!l\;u:r
bados ,1 35ºC po1 16 d 20 horas . .Para amostras de Ht11m1vphilu~ spp t' Str.'p-
spp. 111~ríodo de incubação deve ser <le 20 il 24 horas, e para cepas de
IC\xcm spp e Emen>1:cx.GU} s\p, a incubação deve ser realizada por um
1 dr 24 hora, <.:m11pk1;i~ para avaliação da ~cnsibilidade ªº'an11miCTo-
oxacilina <' vancomicina. Após a i11luhaç5o. ;i lei tura da placa com a
· ação da Cll\1 scrá rcu lizada visualn1en Le, de preferência com o 1111xíli o
espelho pdíabúl ko, que amplifica a i1nagcm e lali lila a lPiturn.

135
 Em pilÍSes desenvolvidos, o teste quanLilclt ivo de 1nicrodiluiçào em caldo
é o mais utilizado pelos laboratório' de microbiologia clínica. pois o pro("(•;;.
so de conkc.:ç.:io da' plilcas é mecanizado <' a comercialização dt• placas de
microdiluiçào umgclndas ou liofili.tadas é realizada poi vários fobricantcs.
As principais van1,1gcn'> tk!>ta metodologia são a Cl'onomia d(' <'~paço e de
rt·agellle\ t•m razão da ntiniaturi1ação do u:ste dilucionaL a rcprodutihí·
lidade dos n•sultados devido à possibilidade de preparaç.io de grande quanLi·
d.:idc de pl;icas a partir da rne~m.1 série de diluiçõe' d<' Dnlimicrobianos, a
gt'r;ição de um result..ido quantitativo ICIM) 1· il conveniência de poder uti·
li1ar placa' pré-fabritadas e '>Í\tt·mas tompurndoriLados fon1ec·ido~ pelos
•
lahricanl\:'> da-, placas, para o relato dos re~11liados. Além disso, a identifi·
•.. cação da espéLie hncteriana pode ser rc·nli1adil sim.ultJ11carncnte com o teste
de sensibilidade pela incorpo1Jc,.10 de provas bioquímicas às placas de
miuodiluição. l\ s prindpai) dc~vantag<'ns são a inflcxíhilidade nn escolha
dos anlimirrobianos a serem t<'~t.1dos quando se tHilizMn as plauls pré-fo·
bricadas, 1· n custo de cada plarn de microdiluic,ão, em média, enne 6.00 r
9,00 dólart·,, nos EUA

Agar-diluição
O teste dt' ágar-diluição é reali7ndo pela incorporJçiio de concentrações
'criada' e logarítmicas de um antiminobiauo cm plilcas individuais de Petr..
eh 4uais contêm 1ncios de cuhur.:i na formJ clt' ágílr. lada placa repres('nta
uma 1ínic,1 conce;:nlração de ;mtibiótico. I'v1úl1iplns plilcas são confcccioníldas
com a finalidade d(' avaliar diverso' antimicrobianos cm dif't'T('ntes concen·
traçõcs. GcrahnenH'. 6 a 12 placJs podem ser necessária' parn ílValiar a scn·
5ibilicladc: de um antimicrobiano. "' amostras bacteriana' \iÍo inoculadas
simultaneanwnte sobre a superfície do ága1 utilizando o multi-inoculat!or, o
qual dispensil de 1 a 3 mel conr1·ndo apro,imadamt'ntc o inóculo final d1·
1 x 104 Ul'C/mL. O multi-inoculador possui de 32 n v, pinos. pcrntitindo
q11t· este nl'.1mero de ..1111ostrns seja inoculado simultaneamente níl plaCél d\'
Pcrri. As placas inoc:ulilclns são incubad,l\ por 18 a 24 horas, a 35ºC. Apô~
cstt' período, a ClJ\1 é detrnninada como a concentração que previne o
crescimento macrosc6pico bacteriano.
As vanta~ens dcs1e método i11d11em a habilidade de lt"\tilr um grandi:
número de amos1 rns simultaneamente ;i custo relativamente baixo, penni·
tira determinação quantitativa da CL"vt e testar ba<.1érias fa\tidiosa-. que não
ap1csenta111 bmn crescimento em caldo, como Neis.w•1in ,qonorrl1t>eae e hac·
tl-rias anat'r(>bias. Porém, é um mérodo muito trabalhoso tanto no 4ut' se•
relerc ií preparação c.!Js plilcas como ao inoCT1lo bac11·riano. Além disso. ª'
placas de ágar contendo nntimicrobiano> devem ser preparada'>, preferen-
cialmente. no dia 1:111 q11e serão usadas. porque, se ilrmazerr;idns, ficam
su~cetívcls à diminuição da potência anti111irrobiand.

136
Etest<0
O F.tcst 0 (AB Biodisk. Solna, Suécia) é u1na fita plá,tica cli\[)()nível co-
mercialmente. iinprcgnada por umc·e111ra1,;ões crcscc1ues de antimicrobiano
na face ventral e tnarcada, na lace dors;il, com a escala das concentrações
testadas a fim de facilitar a leitura elo res1lirndo. Este teste baseia-se na
difu,ào de um gradit'ntc antimicrobiano no ágar para a dctcnninação da
sensibilidade da ;imostra bacteriana ao antimicrobiano testado. A
preparação clo incín1lo (: frita da mesma maneira que no teste de disco-
difusiío. Com o auxílio cle mn swab, a amostra co11Lendo 1 a 2 X 108
lrF'C./mT. é se1neada sobre a superfície da placa de ágar. Após 15 min11tos, em
média, ,1s firns de Btest ® 'ão dispensadas sobre o ágar. Ern placas de 1 50 mm
de diâmetro, deve-se aplicar no má xi mo 6 fitas e, cm placas de 90 mm,
somente uma fita. O n1eio de cultura utilizado p;irn realização do teste é o
ágar de Mücllcr-Hinton para a maioria dos microrganismos, sendo que para
amchlras de Streptococcus spp adiciona-se 5% d!' ~;rnguc de carneiro desfil.Jri-
nado ao ágar dl' Mikller-Hinton, o HTM (Haemophilus test mediumj para
amo,tras de !Iaemophilus spp e ágar base GC adicionado de 1 °/o de suple-
mento VX para gonococos. Após o pctiodo de incubação, a deLerrninação da
C.IM é lida como o ponto de interseção entre a fita ele [lest® e a zon;i de
inibição do crescimento elo minorga11isn10, a qual ª'sume a forma elíptica
dando origc1n ao nome do te\te, {]pisilometer test. Apesar desra metodologia
não ser padronizada pelo NCCLS, vários estudo~ demonstram que a ClJ\1
determinada pelo Etc~tQ!: aprese1na concordância com os tnétodos ele ágar-
c.lilui<;ã.o e núcrodiluiçiio em caldo, geralme.ntc, apresentando uma variação
perrnilida de ± 1 diluição.
E'te método é considerado inôculo tolerante e pode ser faci!Jnente adap-
tado a diferente.s condiçiks que possa1n favorecer a expre~são da resistência
bacterinna, como, por exemplo, aumentar a tonicidade do meio p;ira a
detecção de amostras de Staphylococcus aureus n:,btcnl.es à oxacilina, ou per-
mitir a avaliação da se11sibil idade aos antimicrobianos de bactrri<ls faç-
tidiosas, corno II. influenza e, S. pneumoniae e bactérias anaeróbias, os quais
cxigen1 n1eios de culturn e11riquecidos 011 condições de iilcubaçiío especiah.
Altm dis~o, as principais vantagens do E1.es1® são ;i flexibilidade na escolha
elos agentes antimicrobianos a sere1n testados, a fácil execução e o forneci-
mento de- um resulrndo quantitativo (ClM). Por outro lado, as principab
desvantagens des1a mctodologiêl são o alto custo das litas e o número linú-
tildo de antibióticos testados por placa. Difereuças ac.eutuadas na determi-
nação das CIM de antimicrobianos sensíveis a mudança dt' pll 1f-rn sido
norndas entre o Etest<iJ: e a microdiluição cn1 caldo. Estas diferenças seriam
atribuídas à alteração elo pi! do meio ocasionada pela iilcubação da placa de
EtcstQ!) a 5 cl 7°/c, de C0 2 • ~es1a ~i1u11çiio, ocorre dimiiluiçiío da atividade de
antimicrobianos, como macrolídeos e lincomicinas, ocasionando elevação

137
d.1 C:IM. Como as placa~ de microdiluic;âo cn1 caldo não pn:li\Jlll \t"r inn1·
hada' cm COJ., não há altcraçâo da C:IM \en11ulária .J mudança s1gnilicativa
do pH.

Disco-difusão
ü teste de disco-difusão cin ágar foi de,crito em 1966 por Rauer e Kirby.
~ u 111 dos 111é1odo' de scn,ibilidadc mais simples e confiáveis. É rcaliLado
cfüpc11\a11do os discos d<' a111imirrohitrnos sobre a placa de ágar após a apli-
cação do inóculo baCl!'rinno çom aproximadamente 1 a 2 X 106 UFClmL.
Omil plilca de 150 rr1m pode conll'l' até 12 disco~ de an Limicrobiímo,, qm·
,,;o tl'ito5 de papel-filtro impregnado com antinlicrobianu~ em tonu·n
traçiic' lixil~ e distribuído~ tumerlialrm:rne. J\s placas são incubadas por li\
a 2-l horas cm ar an1bicn1c ou c1 5 a 7 % dt' l.0 2 a 35ºC antes dos resultado,
~crcm determinados. Os diâmetnh do\ halo' de inibição de cresc1memo ao
redor de cada disco ~ão mcn5urndos e1n milímetros. Estes são 1 d.ilionadth
à \c11sibilidade da amostra bactt•ritina e à velocidade de difusão do antimi-
crobiano no ágar. ()u,1ndo os h,1ln~ de inibição são torrdacio1rndo'> aos va-
lores logarítmicos da CLM pela análise de regrc~são linear, e11<·0111rn·s<" uma
rdtiçiio linear consistente dcmon~rrando que o halo de i11ihii;ão (- i11v<'rsa-
mente proporcional à CI.\1 ddquelc antimicrobiano. ~a prática, os rcs11ha-
dos do teste de disco-difusão 'ão irnerprcr;idos comparando o valor do halo
de inibição com os crirérios puhlicado., pt'l;i l\CCl.S. Desta maneira, a~
ammtra' hactl'rinnas são categoruaclas em sensíveis, resistentes ou i111er-
111ediária... O t('stc niio fornece un1 resultado quantitativo. 111.is ~im qudlita-
tivo. Na maioria das situações clíni<..d.,, o te~te qualitativo é suficienre para
orientar a escolha terapêutica; cm alguma'> '>ituaçiie.,, é m·n·ssnrio quan-
tifictir a sen~ibilidade ou a resistência e rcaliL:ar um teste clt'\ta naHlTC7.ti.
Recomenda-se a realiLai;ão de um controle de qualidade rigoroso. cem·
siderando-se que um grande 111Í111<'ro <I<' variáveis pode alctar o teste de
disco-d ilusão. Dentre esta~ va rióvl'is dest<lC<Un-se: o preparo dt1~ 111cios dr
n1l111r;i, o controle do pH do meio, o tempo, a tc111pcratura e a a1111osl't'rí1 dt·
i11n1h<ic;iío, concentração do inóculo, o estoque adequado dos discos de \Cll·
sibilidadc e o rigor na execução dt1 t6.11it:a. Na Tabela 11.3 são cit<ido!I exem-
plos de problemas e soluções que podem \er encontrados q1wndo são tes-
tadas as cepas-controle pela técnica de di~u>-difusào.
Como vamagens do mrrodo de disco-difusão em ágar, incluem-se a fácil
execução, a reprodutibi lidade, a 111ili1ação de reagentes de baixo custo,
rcsult<idos de fácil interpretação clínica, flexibilidade quanto à e~colha dos
antimicrobinnos e n não-exigt:ncia de equipamentos cspctiais. No l't1lan10,
r pn·cisn considerar alguma\ limitações, co1110 a falta tle rneca11izai;iio 011
automação para realização deste Leste e ;) niio-padroniznção deste método
para alguns microrganismos e agc111es a11 1imicrobii1nos (S. pnerm1011i11t· vasus

138
 cefalosporinas). Além di\~o. 111ui1as vezes e>te método podt' não ~<:r ade-
quado para a derccçiio de mecanisml1s de resistênciil result;unes da pro-
dução de bc1alac1ama,c> (enterocoço ver.111s a1npicilina) e de outros mt•c01
ni,mo' 111di\ con1plrxo\, como o cstatilococo com sensibilidade diminuída íl
glicopeptídios.

Tabela 11 .3
PROBLFMAS CSOLUÇÕES RELACIONADOS AOS TESTES DE :>ISCO-DIFUSÃO

Problema Causa Aç<io corretiva Como reportar

1dlo de inibi~ão :--u1to Me o n~ mi tura A.ustêl o p'1 para Não reportai resultados
•randP 3ara te"'acicli1a e apreserta-do ba xo 7,2 a 7.4 a:é q1.e o pro:ilema seia
11uito pN]JCno para pll solucionacio P que n:vo
:1 ndd111icina ouando são lo'.e de me·o mostre
te>tadas as/\~(( r.P F. resJltado; dLeitiiveis
c.911 e 5. a11rPus
Halo de· nibi~dO muito Meio de n. lturn Ajustar o pi 1 para Mão reportar resultados
pequeno pd1a tetrac clira apreseni~ndo alto pH 7,2 d 7,4 até que o p·oblema seja
e halo muito gr:indP p~ra soluciorado e que novo
clinda11icind quando são otc de ~eio rnos:re
tes:ada; a; ATCC de E. resultados aceit.íves
.:o!! e 5. ãureus
Halo de iribição pa1a Concentração de Ca'' Adqu nr novo lote l'J5o reportar resul!êdos
a11inoglico,ideos iru1tc e!ou Mql• rntito nlta cc meio rn111 para aminoglicosídeo'
~ecueno qt.ando e no meio de cultura concentração testados contra
testada a P. aerugmosâ adecuarla P. ae1uginosa e
ATCC 27853 Aâr:erob,1crer sp até que
o çr o'.llema seja resolllico
Ht: .o de ini~ição :iara Concentração de Cd 7- Acqt.irir nevo lote \ão report.ir re<>Jtados
êminoçl.rmideos muito eioJ 1Jg2• mui:o de meio co-:: :iara aminoglicosídcos
grande quando é ;es1ada baixa no meio d~ wnce1tra<;ãc testados con trd P.
a P aemginosaATCC c1iltura adequada aeruginosa e
278j3 Acmetobaaer ~p a·é :ite
o problera seja reso\~do
Halos de jc ib ção muno lnóculc ir 111!0 baixo AjJ;ta· jcóct.lo ~a·.: ReJefr o te~te
gra1des p.1ra a~ cepas· o. j da esca a de
contra e McFarland
Me;o de c.ilt11ra pobre Ut.lizar o iiyar de
ern nutrientes Mue ler-Hinton cu o
meio adequado
Microrqan smos de Uti izar f1/ IC
crrscimenlo len to
··--· -·- ~ -··
(cOM/o?~J)

139
Tabela 11 .3 -
PROBLEMAS E SOLUÇÕES RELACIO~ADOS AOS TES-ES DE DISCO-DIFUSÃO
(CON l INUAÇÀO)

Problema Causa Ação corretiva Como rl"portar

Profundidade Utilizar placas com
inadequaca ao meio 4 a 'i mm ce
(pldtas muito finas) ;irofu~ctidace
Halos d!' inioiçáo muito Inoculo muifu ãto Ajusta r i~ó<Llo para
:ieaucnos para as cepas 0,5 da esca a de
controle McFa•land
Um tínico disco acima ou Erro na leitura, zona Verificar leiturd e Repetir o teste para o
abaixo do 1imite de in bição alterada oi>dir segunda dist0 com problema e
ou distorcida, disco opinião reportar os resultados do!
rui'll O\.tros scg~rndo o
p1otoco'o normal
Disto pode rãa :e•
sico pressionado
firmemente
Colônias dentro do hdlo Cultura contaminaoa Isolar. identificar e Nào reportar resultados
d!' inibção •etestdr somente deste testP
CJlturd p~ra
Mutantes rcsisten:es Co o•ação de q-am Reportar como resisten:e
ou ouro tes:e para caso a co11aminação seja
de><.d'ld' descarra~a
.
lldlos de inbição Discos dispensados Não usar mais ce Repetir o teste
soureposlos m~ito próximos 12 drsços CIT p dCilS
de 150 mm e
ut lizar somente de
4 a 5 discos em
~lacas de 100 mm
Res·s:ênc a rnespe·ada a A 11m1dira cu ti::11na Testar ATCC 29212
wl'dr.,e:oxazcl ou no meio r.e cul;Jra de Er.teroccccus
suliare1oxazd· 1iibe a ação deste faccalrs contra
lrirnetopr m antimicrooiano discos de
s~ lfametoxazo •
trimNoprim
Haia de i1ibição
1qual ou ra101 qJe
10 mm indica que o
nrvel de timi1a e
!1'llidi1a ro meio
<''t<\ adequado

140
Sistemas automatizados
Os dois sisremas automatizados mais utili7ados para a realizaç,'io dos
tntcs de sen~ibilidade siio o Virek® (bioJVl~rieux, Hazdwood, MO) e o vvalk-
Away® (Dade J11temulionol, \-Vest Sacramtnto, CA). O uso desses instru-
nwnros pernútc a exec:ução dos testes de St'nsibilidade com mab r,1pidez,
pois esres aparelhos possuem !>bternas de dcrecçiio óptica capazes dt· 1111.:Jir
ulcerações discretas do crcsciluenw ualleriono. Os aparelhos Vitt•ke t' \\lalk-
Away~ são capa1es aincfa de realiLar ;imultancamente a iclt·ntificilção de
baltérias gram-positiv,1s e griln1-negativas e unir os resultados ck idc.?nti!i-
ração e do TSA em um único relatório.
Cabe ressaltar que os métodos auto111,1ti7Jdos geralinente avaliom 2 a 4
diluições de cada antimicrobiano, as quais gc·rillmente representam as con-
n•ntrações correspondentes aos limites de sensibilidade e resistf-ncia tk cada
untimicrobiano. l>cssa maneira, o si;tema relata se a hactéri,1 apresentou
CIM superior ou ahaixo dos limites de resistência ou sensihilidack, respecti-
vameme. O ~i~lerna também pode reponar se o valor da Cl!Vl encontra-se
n.i ca1cgoria intermediária. Por isso. pode-se diLt'r que os resultados forneci-
dos por estes sisten1as são 11ualita1ivos t• não substituem as infonna<,ões •
fnnwcidas pelos métodos de sen~ibilidadc q11<· quantificam a (IM.
A utilização d!' sistemas automatizados trouxe uma s~ric de bencfídos,
entre os quais dest<ica-sc a rnaior rapidel na emi~~ão dos n·,ulcados. a
padronização intra e intcrlilborarorial. a disponibilidade de programas de
computação adicionais como o lmpact (Vitek<bl e o PharmLink (Walk-
Aw<iy~ ), os quais permitem a redução do trabalho manual e que o~ rt'·
latôrios emitidos possa1n ser recebidos \imu lta neamente pela íannáda hos-
pitalar. Além disso, o fobri<.:auLe do sistema Yilek® 1ambén1 desenvolveu um
programa de compurnçiio denominado Expcrl, o c1ual auxilin na interpre-
tação dos re~ultados elos restes de sensibilidade.
Porém. estes sistemas são onerosos, não fornecem o resultado exato da
CIM e, por apresentarem um período de incubação curto, as bat1érias qu<'
possue1n mecanismos de resbtência incluzívei~ podem não ter o tempo sufi-
riente para expressar o n.:spectivo mecanismo de rt>sistência e scrl'Jll inter-
pretadas por t>Stes sistemas como sensíveis a um determinildo antimicro-
biano, q ua ndo nn verdade são resistentes. Alguma~ situnções em que estes
1nélodo~ podem aprc~entar problemas são cxc111plilicadas na Tabela 11.4.

Interpretação
Os resultados dos TSA <levem ser interpretados pela equipe do labo-
ratório de microbiologia antes que o relatóno final seja emitido ao médico
do paciente. G("r<Jlmente, o antimicrobiano que apresentou a menor (11Vl é
consi<lerado a melhor <Jlternativa de tratame1110. Llinretanro, interpretações
corrc:Las da CllVl devem con~ i<lerar as propriedade~ farmacociné1icas r n

141
 Tabela 11 .4
PRINCIPAIS PROBLEMAS APRESENTADOS PELOS Mf TODOS AUTOMATIZADOS NA
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE A'lT MICROBIANA ')E BAC ~Rll\S GRAM-POS1TIVAS
!: GRAM-NEGA-IVAS

Espécie/gênero Antimicrobiano Problema

Enierixoccus Va'lComian;; Detecção co baixo grau de re~istenàa
Contundir espéc e~ rnove s ·ntnnsecameme
reç çtMtes com E. laeúum e E. faPCal•s
··- - -
Ampcilira Dctecçáo de ceoas rP\ stentes por produção
de betalactamase
• Sraphylococcus Oxacilina ºode oco~rer tanto ta sa res steicia corro
'alsd ~ens bili:fade. ambas rela::varnente
•
raras
- .
Vancomitina Oetc<çiio do baixo grau deres stcncia
S/leptococcus Toooç Baixa Jcuráda na avalid~ào oa
~ensib lir.ade aos antimicrobianos
~nterobactérias Quiroloras Falsa sensibil'dade e lalsa reo;istência
BPtalactâr-icos Falo;a sensbil dace e lalsa resio;tência
Escher;chia coli e Klcosia!/,1 Betalactâ':licos Detecção de cepas produtoras ce
pneumoniae betalactama~es de ro;pectro ampliado
~

(1trobacter s:>p. Betalacâmicos Detecção dP resistência meciaca

fnrerobacter si;p. oor beta actamases cromossômicas
Serraria spp e nduiveis (AmpC)
Providencia spp
Pseudomonas Brt;ilactâm cos Fals~ se~sibilidade e la ~a res stE'ncia
.:1m.1g1nosa
Stenotrophomona) [OCOS Não há padronização para o e111p1 ego
mJ/rophiiia desta metocoloyid
Bacilos 9ra11-regat \'O<; Carbaoenem Falsa 1~istênc a

re\posta dí11ic;i do respectivo a11 Limicrobiano cm errJclicar a bactéria nos

diversos \Ítios corp6r!'OS Ka prática. a mf'lhor maneira de fa1er bso é con-
sultar os doc11mentos escritos por t•specialistas unno n NCCLS. o qual p11-
ufü:a critérios intcrprt'laLivos para ao; CLvl do~ antimicrobianos mais rele-
vtllllC\ para n 1naioria das espt'cies bacteriana\. o~ critérios interpret<Jtivos
do ~CCLS são fonnulado~ a partir de re\ultados de esn1dos microbiológico~,
larmacocinéticos e clú1ico\ obtidos antes que o ;rntimicrobiano seja nprova-
dn para co111crcializaç,io pela Food and Drug Admi.nhtraLion. Portanto. os
critério~ interpretativo\ n5o são baseado' \implesmencc na comparação
t•ntre a CL\1 e o nível sérico alcançado pelo antinúcrouiano.
A sen~iuilidade a mn antimicrobiano indit"a que a bcH.:téria CílUScJdora da
infecção deverá ~er erradicada pelo .intimicrobi,1110 quando a dose h,1billlal d<'

142
 antimicrobiano sugtrida para aqutla <::~péLie, naquele tipo de infecção, for uti-
lizada para o tratarnerno. Ao co11Lrário. se a bactéria é considerada resistente.
significa que ela não ~ inibida pelas co1u:e1uraçõcs de anti1ni.crobiru10
alcançadas pela~ doses habituais e há maior chance de falha terapêutica. Caso
a bactéria seja dassil"icada corno inLermediária, ela pode ser crraclicada, depen-
dendo das concentrações antimicrobiana~ alcauçadas no sítio infeccioso.
Na maioria das vezes, a categorização do isolado clínico ein sensível.
intennediário ou resistente a determinado antimicrobiano é suficiente. A
realização de testes dilucionais para a determinação da Cll\ll é útil em algu-
mas situaçôes específicas, como:

• infecções localizadas em sítios corpóreos, onde a penctrnção do~ antimi-

<.Tobianos é baixa: endocardite, osteon1ielite e meningite;
• avaliação da sensibilidade à penicilina e às cefalosporina~ de terceira ge-
ração (cefotaxima ou ceftriaxona) entre amostras de S. pneumoníae cau-
sadoras de meningite (não existe padronização p<irn intt'rprt'taçfio dos
resultados obtidos por di.sco-difosiioi;
• infecçc>es sistêmicas causadas por bnctérins multirreshtent.es. Por haver
grande limitação na escolha do nntiminobiano e o qu1Hlro i11leccioso exi-
gir a introdução rápida de cerapêutirn adeqnadn, o médico esu>lhe, deutre
as possíveis drogas. aquela que aprcsentnr o menor grau de re'>isLê11cia ou
que puder alcançar conccntrnçfw~ arima da CIM 110 sítio infeccioso;
• infecções em pacientes in1unoc01npro1netidos. É r<::come11dada a utiliLação
de urn antibiótico que atinja concentrações no sÍlio infeccio~o b<::111 ~uperio­
res à Cliv\ da bactéria em razão da incompetência do siSLema imune;
• avaliação de detern1inadas espécies como Strmotrophomona~ maltophilia.
Por não existir padronização para o tesl<:: de dbco-uifusão ou testes
automatizados, a avali<Jção da sensibilidade aos antimicrobianos e1u algu-
mas espécies deve ser rea li7ada por testes 4 uantitalivos.

, Detecção fenotípica dos mecanismos de resistência bacteriana

O surgimento de novos mecani<;mos de rc<>istência bacteriana, os quais
não são facihuente detectildos (por t'Xt'mplo, resistência à vancomicina cm
amostras de enterococos, il\ hctala<"lamast's dt' esp<::Ctru ampliado cm baci-
los grnm-negativos), tem levado os JaboraLúrios de microbiologia a reavaliar
os proceditncntos rotineiros ntilizaclos para a avaliaçi.io da sensibilidade aos
nntimicrobianos. Muita~ vezes, a adoção de tesLes complc1nentares é
necessária, arnrrcr.ando maior cu ... to e leutidão na liberação dos resultados.
Os métodos molen1lare'> de diagnÍ>slico cc.1ractcriza1u os genes que codificam
estes mecanismo\ de resistê11cia. E~tes métodos têiu se tornado o padrâo-
ouro pnrn n detecção de amostras resistentes, poré1n, necessitam de equipa-
mentos e reage111es especiais, além de técnicos especializados, dificultando

143
 a\sim c;ua implantação nos laboratórios de rotina. Uma alternai iva aoc; restes
111olec11lares gcnorípicos é a utilização dl' 1cs1cs de triage111 lt-1101 ípiros, que
são capazes de d<:tt'Ctar com boa acurád<i hact<.'rias resistentes. este; testes
podem u tilizar a <ktt'rminnção da ClM por ágar diluição ou rn icrodilui ção
cm Ccl l<lo. c1 utili:ta~·iio de critérios de sensibilidade rnodilica<los ou <1 uLiliLa -
çãn de testes de triagem realizados com Loncemraçi>es fixas pr('esrnbeleddas
<lc antimicrobianos. A Tabela 11. 5 apn·st•nta os testes fenotípicos de uiagcm
par<1 dete<:ção de mecanismos de rt'\l\l<~nci,1 mais con1un~ em b.1<.térias não-
fa,tidiosas clinicamt•n re significativos.

Tabela 11.5 -
TFSTES FENOT1PICOS DE TRIA(j~M PARA DETECÇÃO DE MECANIS~IOS DF.
RESI) ~NCIA EM BllCTtRAS t-.ÃO-"AST!D]QSAS CLINICAMENTE SIGNIFICAT1VOS

Organismo Resist~ncia Teste fenotipico Meio de cultura TP'>te confirmatóno

S. Jurc•us Oxaci ma Aqar saeen com Muel e·-llinton NcnhLm
oxac lira suµl~mentado com 2%
de NaCI + 6 mcgim l
cff' oxacil na
S. aureus Glicopeptideos Agd1 ~creen Ága· RHI (Rra1:0 Heart
lníusio.o; + 6 mcg!rr L
de va~tcmic.'na
CIM da vancorricird
htdfiiowc.o; Oxaci ina Cl'l.i pa·a oxacilina Muel er-Hintcn
coaqJlase- ?. 0,5 mcg/ml
regativo
Halo de iribi~âu Mücllrr-Hinron
pa·;: cxacilino
~ 17 '11m
Emi:rowccus Vancom cina Ágar screen cem Aqar BHI + 6 mcg!r:L CIM da \'ancom1cina
spp 'lancom eira de varcomicna ~ confinnaçfo da
especie bacte•iana
Fr.tPmrocetis Alto grau de Agar screen Agar Bf11 1 500 mcg/ml Nen~um
spp resistênc a de gentamicina ou
<1us aminogli- Aqar BH 1+ 2. 000
cosideos mcq1mL de
~treptomicba

WicrodilJição BHI ca do + SOD \enlum

em caldo rrtgimL de gertami-
( çcreer.) cina ou BH caldo
+ 1 000 mcg/r"L de
estrep!omicina
(coo!;:.?Jrl}

144
Tabela 11.S !liil.n' 1111-w .. ;.;n ~ l&mo • . , - -, • v .... - Ili - _

TESTES FENOT[PICOS DE TRIAGEM PARA DETECÇÃO DE MECANISMOS DE

RESIST~NCIA EM BACTÉRIAS NÃO-FASTIDIOSAS CLll'.ICAMENTE SIGNIFICATIVOS
(CONTINUAÇÃO)

Organismo Resistência Teste fenotípico Meio de cultura Teste confirmatório

Escheríchia Betalacta- MIC <: 2 mcg/ml Mueller-Hinton Redução<: 3
~alie mc.ses de para aztreona m, diluições da CIM
K.iebsi~ila espectro ceftazidima, r a presença cc
ampliado celotaxima e 4 mcgiml de
(ESBL) ceftriaxona; e avulanato
MIC ~ 8 mcg!ml
para cefpo:Joxima
. - . . ... .. .. . . .. -
Zo1as de nioição: Müeller-Hinton Aumertc :<: 5 mm
,11treoram: < 27 no halo de in biç5o
mm; cr.fpodcxima: na prrscrç.: dr
S: 17mrr; 10 mg de
ceftaz d ma: s: 22 mm; clavulanato
cr.fotax ma:< 27 rrm;
ceftriaxona:s: 25 mm

· , Reconhecimento dos fenótipos de resistência incomuns

Os novos perfis de resistência ou de resistência pouco freqüente devem
ser reconhecido~ pdus laboratórios de 1nicrubiologia. Na Tabela 11.6 encon-
tram-se exemplos de combinações de bactéria/antimicrobianos, cujos resul-
tados devem ser confirméldos. Na maioriél déls vezes, estes fenótipos não se
confirmam, e os erros siio atrih11í<los à idcnrifin1ção inn>rrcta da cspédc ha<:-
teriana ou do próprio teste de sensibilidade. Caso os resultado~ sejam con-
firmados e rcprodutívcis. deve-se encaminhar estas amostras bacterianas a
um laboratório de referência ou de pesquisa para confirntação. iu<lepen-
de11teme11te dos resullados. Se houver rhco de di~semi11ação deste~
patógenos, nolificar imediatamente os serviços de controle de infecção hos-
pitalar (SCTH) ou de vigilãn<:ia epiderniológka (SVE) lorn!.

Tabela 11.6 .- - -
FE~JÓTIPOS DE RESIST~NCIA INCOMUNS QUE DEVEM SER CONFIRMADOS

Bactéria Resistência encontrada

S. aureus Vancomicina, teicoolanina, linezolida, quinuor'stinidalfoprist'n
Esta'ilococos coagulase-negativo Varcomic na, linezolida
(SCONi

145
 Tabela 11.6
FHJóílPOS DE RESISTÉ\ICIA INCOMUNS QUE DEVEM SER CO\JFIRtlADOS
((ONTINUAÇÃOi

Bactéria Resistênciêl encontrada

eútynebacte.1ia1n jeikci:...tm VanlOm cinJ, tricoolarina, lin~LO ida
5 pneu"10flia1: Vancw1 cina, tricoplan "ª·inezo i~d. rrc·npP1em
Estrep:ococos beld·hemolí· cos Penicil lld, vanccm cina, teicoplanhd, inczo id;:
do~ gr Jpos .A, B, C e G
fntercbactér'as lmipenem (exceto Pro!eus sppJ, mewpenem
H. inf!uenzõe Cefal~por:nas dr IP'(€i1a qera<;ào, fl~oroquirolonas. carbêp~ném
M ramrrnõtis Cefalospo1i1as :Jc terc•1•a qeração, qui·1clonas
NcmNia menir.qitid1s Penici ina (ollo grau). cinrofloxacina
Ncisscri,1 go.10.rrhoe.Je (efabspo·ird> de tercrir,1 geraç3c. 'luo ocuirolona~
Aanr:ob.."Cter spp e !' deftigir.os.1 Pol m XlílõS
Anar•óhi<.s Metrorncazol
8d(/CfO!dPS spp lvletrcnidazol. anioxicili1aii\cido clavJlárico, Cdl:Jdpen~n~
Clostrfdium 11ifflc/le \1etrcn dazol. var1tom c1na
1

·' Acurácia
/\ acurátia é w11 p.uâmctro qul' deter111i11;i a capaddade do te\tr em
fornl'cer º' rl'\ultados mais exato~ possívc1s. Numerosos critérios têm sido
e~l;ihelecido'> para delinir D acuráci,1 aceilávt'I dos testes de scu.,ihilidade. o~
termos ·erro muito gravl'" (wry 111t1jor error) e ·cno grav<·" 1majt>r "'ron são
uti i1ados para descrever resultados íabo-\en~íveis e falso-re\btentes.
rc~pectivaml'HLe. Um resultado I.ilso-.,en~ívcl pode levar o paciente a ser
trntado co111 um dett·rmi.nado :inrinlicrobiano, ao qw1I D bactéria seria
re'>i\lente, levando as.,irn à falha tcrapêutic.:1. Por outro lado, o rd;iro de
lalsa-rcsistóKia poderia resultar 11a adminhtraçâo Jc.,11e< essária de um
illllimicrobinno mah caro e!o11 m;iis tóxico. Na avaliaçfio ele novos métodos
ck sensibilidade. é importante que um 11Úm('ro reprcsent,uivo d<' nmostras
rt·~istentl'~ '>ejam incluídas na ,málist• para verificar '>t:' o no\'o método é
(JJldL de cktcctar amostra'> resistt•mes. É também importante qUl' amostr;is
"·nsíveis ~eJam ava liad:is para que se teulw umn idéia de qual ser;í n taxa de
erros gravt:s encontradas rotu1t:irarncnte pelos laborntl>rios de 1nicrobiologiJ
clinica. As taxas de e111h gravt•s e muito g1a\e., atribuída~ a um novo teste
m1 instrumt'nto não poclen1 ser superiore~ il 1, 5% e 3.0"lo, resp('Ctivamente.
de acorJo com os critérios da fD/\.

• Perspectivas
As técnkas utili1ad;is para avalia~ão da Sl'nsibilidadt: aos amimicrobianos
descrila\ 11 1·~re capítulo Ior11et't'l11 resultados eo 111'iávei ~ quand o rea lizadas

146
 wnfornw as recomendaç/><.:~ do NCCLS ou do~ fabricante~ dos p1odutos
lomcrci.1is. Entretanto, e~sa é umil área que oferece ampla oportunidade
p.ua o surgimento de novéls 1cu10Jogias Célpa.i:cs de deH·c 1ar de mandra r11tlis
rápida e acurada as bilt térias resistt·nLcs a diverso\ antinücrohianos. A forma
mai5 ,1clcquada para a detec.:~ão de bact~rids rc\istente\ é a pesquisa dirl'ta
dm genes responsáveis pela codificilçâo tios perfis de rcsi\lência . .\1étodos
<Jllt' empregam sondas gen('ticas ou técnicas de amplificação do átiJo
nucléico são capaze~ de detecrnr tais genes com excdent(' sensibilidMk,
npecificiddtlc e rapi<k.i:. Porém. até o momc·n10, csH:s métodos têm sido
<'111pregados somente em laboratórios de pesquisa. /\ pesquisil din:ta dos
genes de resistência, entretanto. tem sido JimiLatla pelo foto de unrn biltiéria
pudt•r s<.:r resisrent.e a vários ,1gcntes antimicrobianos, apresentando um per
fi1 de n•sislência complexo e causndo por difen·11Les genes.
A detecção do gene também não signilic.:a que ek será expresso levando
ao fenótipo de rc~isLênci<1. Além disso. cm algurnils -.it uações. vi'irias
mutaçcics podem oconcr levando à alteração do sítio de ação do antimicro-
•
biano. n<·s~a forma. o ;e(1ücnciam<"nto destes gtnes ~cda nen·s;ário. A uti
li1.ação de chipç de computadores rcpres<"nla um rec<'ntt: avanço t<"nwlógico •
o
que auxiliartí a detectar simultaneamente vá1ios genes de resistência com
>ondas marcadas. Es1a tecnologia também permite que genes de intere~sc
~cjam scqiieuciados. Vtírias cmpre~;i., têm desenvolvido ess<i tc:-cnologia, que
parece hnstanrc promissora e que poderá revolucionar a án·n dos Lc~tes de
SC'nsibilidade ao~ antínlicrohianos.

-
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tional supp!ement MI00-51 ? . Wayrie. PA, 2002.

148
 Imunologia das Doenças
1nfecciosas
CELSO GRANATO
PAULO LESER
ELIANA 8. N. RODRIGUES

-·---~-
Introdução
As doenças infeccio~a~ repn·\{"ntam um desafio diagmístico
sernpn· imponante. A diversidade e a superposição das apre-
sentações clínicas. talvez com mais !reqiit:ncia do que nas outras
áreas da Medicina. lan•m çom que o laboratório clínico se cons-
titua cm re<.:ur'o lundam{·ntal para auxfüo ao médico assistente.
Ourro aspecto relevante nesse campo diz respeito ao aumen-
to da \Obrcvida de p,1cientes que, anteriormente, tinham me-
nores possibilidade:. de )oureviver aos processos de imunossu-
prc":io. As~irn, dinbéticos. transplantados e pessoas com
retroviroses crônica\ constituc1n uni grupo polimorfo cie
pnC'ic-ntes suslelívds ils doenças infecciosas que exigem grandl's
avanços rccnológilo:- da Medidna T.aborntorial.
Logi(';i 11 1t•111<·, a dificuldade em acompanhar e con1preentler
todo o armamcntário dc5ctivolvido para esclarecer essas situa-
ções requer revisão e atualização co11sla111.es.

149
- -~ . .~· ...., :w

Metodol_~_gi.~.~- ~~i.~---~~~~~-"-~""~---·-···-····-··
Parn iJ renli7.ação da pe-;q11isa de anl.icorpos com linalidade\ diagnóstica>.
uma grande vnriedndc de cn-;aios está disponível comercialmente ou a par·
tir de protocolos desenvolvidos nos pníprios laboratórios clínicos. A escolha
do teste ideal depende da suspeita clínica que desencadeou sua solicitaçiio.
dos recursos disponíveis, da urgência e da conduta a ser seguida após obter
o rc::sulLado.

::.. lmunofluorescência indireta - IFI

Neste tipo de ensaio, algumas células são previan1ent.e infectadas pelo
vírus que se pretende cstud;ir e fixadas em lâminas de vidro, con~tituiudo·
se no substrilto nntigênko. Estas Cl~lulas são incubadas com amostras do
soro. Após a lavagem para a retirada do excesso de soro, é adicionndo um
conjugado anti-imunoglobulina humana marcado com isotiociannto de
fluoresccína e feita nova incubação. Os anticorpos específicos contra o vírm.
evernualmente presentes no soro testado, íixaiu o conjugado às n~lulas.
reação traduzida pela visualização de ttn1 padrão de fluorescência que varia
dependendo do anlÍgeno utilizado.
É um teste utilizado para o diagnóstico sorológico primário ou para con·
finnar um resultado positivo oh1ido em um Le\l.e de triagem. Considerando
que o rcs11 ltado se dá pela interpreLac;ão da imagem ao microscópio de fluo·
rcscrnda, 1-. uma técnica na qual, lalvez mais do que as demais, a especifici·
dade e a sensibilidade têm relação direta com a qualidade dos rcngente~ e,
principalmente, com a experiência do profissional que a realizn.

,_"I Aglutinação de partículas de gelatina

Partículas de gelatina são recobertas com antígenos de interesse e, ao
serem colocadas cn1 ~oro contendo anticorpo~ específico~, ocorre agluti·
naçiio.

• .' Ensaio imunoenzimático - Elisa

Nessa metodologia, os antígenos. dependendo do nnticorpo a srr
pesquisado, são adsorvidos em umn superfície plást.irn denomin;ida frise scí·
lida; pode ser um tubo d.e ensaio, mun pérola de plástico ou n escavação de
u1ua placa de plástico. Os soros a serem testados são colocados em contato
co1n os <Jntígenos e, se contiverem os anticorpos específicos, estes se fixam
aos antígenos e são revelados pela adic;ão de um conjugado que consiste de
11m complexo protéico formado por um anticorpo anti-imunoglobuli.na
humana ligado a urna enzima. Caso ocorra reação antígeno-anticorpo na
primeira fao;e, o conjugado se liga ao amicorpo capturado. Ao ser acrescen·
tado o substrato da enzima, há formação de uma soluçiio colorida, cujn den·

150
sidade óptica po<le ~er nwdida e é proporcional à concentrn<,âo do~ <1nticor-
Pº' pn·,entcs no soro. Trata-~c de um iipo de t<'\te para rastrca111t11to rápi-
do dt· gr;inde nún1ero de amostras. Seu custo é haixo, e tanto a sc11',ibilhlciue
romo a especificidade são b<1stante elevadas.

lmunofluorimetria e quimioluminescência
O protocolo da rt'açiio é semelhante ao descrito para o LcMc de cli~a,
porém a caracteri1aç.10 dil presença do anricnrpo é feita detectando-~e um •
~in,11 fluorescente, no en~aio imunofluonmétrico ou luminométriu>, na •
quimioluminescência. obtic.lo pela prt'st'nça de uma substância fluore\t:e11te
lig<Jda à anli-im11noglobulina humana G1p1urnd<1 pelo aniicorpo. A \cn~iL>i­
lidadc e a especificidadt• deste ensaio são, co1nurne11te, semdhantcs às dos
testes c.lo Lipo Elisa.

Teste dot-blot
A fase s61ida. neste til)<) de te\Lt'. é uma fita de celulose, à qual lor.im
adsorvidos antígenos purificados. O soro l: aplicado sobre o papd e a reação
revelada pela adição de um conjugado imunocnzimático, de fonna ~eme­
lhamc à LlliliLada nos restes de Elisa e Westcrn-Blot. A leitu ra(' kirn visua l-
mente e reações positivus podem ser ohs<·rv<ld<ls pela presença de bandas.
linh.1s ou esferas coradas.

Western·Blot - WB
Na fase s61i<la do teste, ap<h separação cromatográfica baseada no peso
n1olcLular de cada umu das proteínas virais, c~ta~ \ão fixadas numa fila de
nilrocelulo\e. o~ ~oros são aplicados sobre a Cita e. c.:aso existam an ticorpos
('spccílicos. há ligação dos mesmos com os antígenos fixados. Esta reação é
revelada pela adição de um co11j 11gado l'n7.irnálico. corno visto para o Le\te
de Flisa. Reações positivas são traduzidas por linhas ou bandas toradas ao
longo da fita de nitrorclulo~e, que se posicionam t'm locais cspedfic.:us. Esta
técnica é 11tili1ada. particularmente, con10 te~Le \uplt'mt'ntar.

Técnicas de detec~ão de DNA e RNA

As meLodologias para a de1erçãn de DNA e RNA \ão aquelas que 11tili;-am
ou não a ampliação do material nucléico. Dentre as que não dependem da
ampliação encontram-se a <:aptura híbrida. o branchcd DNA e u ~cqüenda·
mento do DNA. Das técnica~ que cnvolvcrn éllllplilicação do material nucléi-
co, a mab utili1.,da é a reação da polimcrase em c.:adeia (PCR).

Captura híbrida
Nesta técnica, é criauo um complexo híbrido DNA-RNA, pur meio da
associação do DNA·oujeLO da pesquisa com rad<'ias de RKA Lo111plernen·

151
 tare~. O compkxo assim formado é capturndo numa [asr sólida n:vesticla
por an Lkorpos especílicos. Um conjugndo constituído por uma sonda e uma
enzima r <Jdicionado (' procede-se à revelação com i1 adição do \llbstrat
<'~pccílico da enzima. f mn mé1odo de identilirnção direta 1k ONA que podt·
ser utifu.Jdo na detecção dos vírus Ja hepatite B, <lo citomegalovír11s 1• de
p.ipilom<Jvírus, por exemplo.

Branched DNA
Por esta Lérnica, o RNA virai (cDNA) é detectado e quantificado st'lll
amplificação do genoma. O sinal é amplificado pelo uso simultâneo de um
grande ntímero ele sonda~ marcadas com enLima. Cada uma das sondas que
se hihridiLam ao RNA virai desenrndeia un1 pequeno sinal. A intensidade
rmal depende dn quantidade de R.'llA cxist1·nte. A scnsibihd<1de desta té< n
ca é de, aproximadam<'nte, l .000 a 10.000 genomas, conforme a gl'rJção do
ensaio.

Reação da polimerase em cadeia - PCR

Esta téu1ica resume-se na amplificação direta do RXA virai ou do ~t'U
DNA complementar após a transcrição, empregando-se umn enzima esprcí-
fica de11ominada taq polimerase. No primeiro lª'º·
a sensibilicl<Jde é da
ordem de 50 cópias.

He~tites Virais_
MAlllA LUCIA G. C. FERRAZ
ADAGMAR ANDRIOlO

Independentemente do age11tc virai envolvido na ctiologiil da hepatilt',

os quadros clínicos são ba\tante se1nclhantes entn.. si, t' as altcra1,i1es lnbo-
ratoriais decorrem da infecção aguda do parêrnttiima hepático rnrncterizada
por ne<.:rosc hepiltocelular lk diversos gra11s tradu7tda por alterações hio
q11ímica' de intensidade também variável.
A alanina ill11Ínotra11sl'crase IALT} c-ncontra-se elevada na fase aguda das
hcpatitl'~ virais. cm geral acima d!' 1O vezes u limite superior de referênda.
f.: J primeira en1ima a se elev<Jr, e o laL de lorma mai\ act·nt uada. A aspar-
tatn aminotransfcrase (AST) r.imbém se elt"VD de maneira expressiva na ta~e
aguda Ja hepatite virai, porém cm na·nor grau que .1 ALT.
A fos[atasc akaliníl e a gama-glutamiltransfcrase são e111.i1nas hcpálil"<I\
n1ja ele\ ação indica bloqueio à eliminação dos compont'ntes da bile e grnus
variáveis de agressão à árvorl' biliar. De modo semelhante. a conLentrnçiio
das bilirruhinas eleva-,<' no soro em conseqüênda da dificuldaclt• de elimi-
nação da bilc, decorrente do processo inflainatório hepátiu1, estando a bilir-
ntbina Jireta mais elevada que a indirt·ta.

152
 A hepatite A é causadd por um vírus do tipo RNA. transnütido de forma
fccal-urul. É endêmica no Brnsil e está dircta111t'ntc relacionada ~is nmdiçôcs
mcioccon(mlicas e de sant>amento básico. C111 regiões cm que l'Ssas condi-
c,õe' são mais precárias, a doença on1rre cm crianças de 2 a (, anos. Em pc1í-
ses mais desenvolvidos, i!Cometc o adul10 jovem. A tran,rnissão ocorre por
meio de água ou alimt>ntos co11taminados ou de pessoa a pessoa, cm cre-
ches, e\colas e ambientes conlinados.
O vfrus A (HAV) permc'.111CLe em circulação por ct>rC<l de 10 dia~ e t~ eli- •
minado pelas fezes já na la\<' prodrômica da doença, por apruximadam1·nte
l a 2 ~emanas apús o apdrecimento da icterícia. O período de inn1baçào é •
1.k 15 a 45 dias (cm média 28 dias). A hepatilt> A é, via de regra. henigna.
111as CilSOS fatais podt'rn ocorrer raramentt>. formas colestátirn e rccorrc11Le
podem ~er vistas cm adultos, mas também s.lo de evolução bl·nigna.
As metodologiils mais utiliLadas para o diagrn.htico de infecção aguda
pelo HAV são os ll'stes imunoenzim;íticos. o p1i1neiro marcador a ser t.ktcc-
t.ido é o anticorpo ilnti-HAV da <.:la~sc lgl\1, que se pn\itiva já na ilhtdlaçãn
do quadro clínico e penudrwce por 4 a 6 lllt'\t'~. O anticorpo .i11ti-HAV da
dasse IgG é o marcador de C'ontato prévio e tk imunidade, permanecendo
po,itivo para o resto da vida, após a infecção.

a Hepatite B
A hepatite B l- causada por um vírus do tipo DNA, de transmissão pre-
ferencialmente parenteral. A inft:n;âo pelo vírus Il \ HRV) tem distribuição
1mivcr\al, sendo qnc a prt:valência d<• portadores crônicos no Brasil varia de
baixa (11Js regiões sul e sutkste), com n1e110~ ck l % <lc portadort'~ crônicos,
a alta c11a Amazônia Oddc11tal), com mais de 1Oºlo de portadorc\. A trans-
mis\ão é feita por via parenteral (s.u1guc e derivados), scxuill e venkal
(mães portadoras. no momento do pano). O peiíodo <lt: incubação é de 60
a 180 di,1s.
A ht•parite B, cm geral. ocorre dl' forma benigna, mils em 5 a 1Oº/o dos
c;isos pode evoluir para a cronicidade. com pcrsistênda do vírus por perío-
do superior a 6 me\es. Ca\os farnis oconen1 raramente.
O diagnóscico da infeLr.ão aguda é feito por meio da ide111ificnção, no
soro. do antígeno (HBsAg) c/ou do anticorpo anli-11 Bc da dd\\t' TgM. O
HDs/\g encontra-se po,itivo já no período 1k incubação, 1.erca de 2 sC'm.1lld\
ante\ do aparecimento d;i icterícia. O anti-HRc da classe lgM torna-se po,i-
tivo no início do quadro clínico c persiste por cerca de 4 d 6 mt•ses.
A presença do nnrígeno "e" (J!BeAgi represent<1 infectividade. Na l,1s<·
aguda da doença. quando este a11t1grno torna-se negarivo por ser 11eu1r,1·
lizado pdo anticorpo correspondent<· (anti-lll3ci, é sinal de bo111 prog111)\ti-
co e de não-evolução para e ronicidadc.

153
 O Jidg1uí~tico de cura da doençn e desenvolvirnt·nto de imunidade~ ft-ito
quando ocorr<· o desaparecirnt:nto do HRsAg. a presença de anti·Hlk da
classe IgG t: o surgimento <le anticorpos anti·HB~.
Pacientes que evoluem para formas crônicas de inft:cção persistem com
HRsAg positivo por período superior a ú mews. A inft:cçào é particular·
mentt' comtm1 em criança~ nascida~ de mães portadoras, e nesta fasl' H•nde
a evoluir pnra croniddaJe cm mais de 70% dm rnsos.
Na inkcção crõmca, al~m da presem;.1 <lo HBsAg. drvc-sc pn>Lt:der à
dctt:nninação rio ~istcma ·i:·, para avaliar ~e há replicação virai. Paciente<>
com HBsAg t: a111íge110 "e" (HBe/\gi positivos têu1 n:plicaç5o viral e são, por-
• tanto. in!cctanll'~. Por outro lado, um perfil sorol6gilo com positividade
• para o HBsAg e anricorpo ;mti·HDt: indica. na m<iioria da~ vcze~. au~ência
de replicação virai e u111 e~tado de portador a~sintomático. Exceção (' feita
aos portadores da nullaç;jo pré-cort: do HBV, 11os quais existe replicação virai
a de~pdto da prr\ença do anti-HBe. \lestes ca,os, torna-~c um bum marcador
de replicação a prc~ença de titulo\ elevados (> l00.000 nípias/mL} de HBV-
DNA no soro.
A avaliação do dcsenvolvimenlO de imunidarlc apó~ a vacinação comra
hcpatile H é feita pcl<i determin<ição quantitativa ele <inticorpos anti·IHh; níveis
supt:riores n 10 Ul/L são considerados compaLívt'is com imu1údade à docnça.

Hepatit e C
O vírus da hepatite C (HCV) é tio tipo .l{.NA. A transmiss5o ocorre por via
p<irentt:ral. sendo <is vias sexual t: venical lmatenw·fetaJ) pouco impor-
tantes. F.m. cerca de 50% dos casos de hepatite C, poré1n, não sr identifica o
antt:ct:<knte de risco pa rtnteral, considerando-se, portanto, La\o~ de natu-
reza c\porádica.
O período de incubação é de 30 a 180 dias. variando de acordo llllll a
cargn virai inkcLantc. A infecção pelo HCV tende à cronicidilde em 85% dos
la5os, e casos fatais são infreqücnte~.
Os métodos de detccção de anticorpo anli-HCV para o diagnóstico de
infecção pelo llCV são os cnsa ios imunoenzimát iros (Elis<:i). Uste <.mticorpo
não é capa1 de d ifercnciar itúeC<;5o <iguda, i1úecção crônica ou contato pre-
gresso com o víru~, pois S(' encontra positi\'O cm todas estas situações.
A infecçiio uônica. com virt:mia pt:r\istcnte, é dlagnost icada pela identi-
ficação do gt·norna virai em circulação i l!CVR.'IA) por técnica de tTa\ão da
polimcrase cm cadeia (PCR). qu<' pos~ui sensibilid,1de da ordem de 90º'º e
esp<·C'ificiuadc de 100%. A dererminação do ge11{Jtipo do vírus ua hepatite C
é irnporrante na definição do tipo t' ten1po de trat;:imento. ü genótipo 1 pos-
sui menor resposta ao interferon, de modo qut: o 1rat<1n1ento é de. pelo
lllt:nos, 12 mc~c~. enquanto os genótipos 2 e 3 têm mt:lhor prognóstilo e,
em geral, o tr<itamento ~ nwis curto.

154
 A hcr<Jtitc D é causvda por um vírus defectivo, sem envelope e de geno-
ma RNA. Por essa razão, há necessidade da pn:~ença do vírus 13 para man-
ter-se viável. A infecção pelo '1-irus D pode ocorrer co11cor11il.an1emen1e à da
hepatite B (co-infccção) ou cm paciente já portador de hepatiLe B (~uperin ­
fecção). A via de tran~missão é pnrentcrnl.
Tratando-se de co-infec:ção, além dos morcadores sorológicos da fase
aguda da hepatite H, eslá presente o anticorpo ;mti-HDV, do clnsse Jgwl. O
quadro clínico e a evolução são semelhantes ao da hepatite B e, na maioria
das vezes, o paciente se recupera.
i'\;:i superinfecção, o paciente já apresenta os marcadores da hepatite B
crônica e desenvolve quadro clínico de fase aguda de infecção pelo vÍru\ D,
com aparecimento de antígeno D (HDVAg) e anticorpo anti-HDV da clas~e
lgM no início, e da classe IgG depois. Ein geral, os casos de superiufecção
1.êm pior prognú~tico e mah chance de desenvolver hcpalitc fulminante, e
evoluem para lorn1as crô11icas mais graves.

• Hepatite E
O vírus F é um vín1s RNA e a infecção caracreriza-se, laboratoriahnente,
pela prc~ença de <Jnticorpos dirigidos contra o vírus E, da classe lgM na fase
aguda da doença, os quais pcnnancce1n por 1 a 6 1ncscs. Posteriormente,
apresentam-se os da classe IgG, com u1n perfil bastante sen1clhantc ao da
hepatite pelo vírus A. A via de transmissão é fecal-oral e não evolui para a
cronicidade. Observa-se elevada o<:orrência de hepatite E fatal apenas cm
grávidas, quando inlectada~ no 1'ilLirno Lrirnesl.re de gestação.
...... ........ .... """ ' ..... '"" . • • ,.,,.,, i'\»Y.. • "°""' . .>Moo • ....... • •

~~~~~~-~--~~--'-~~'.'.ocl~fici.f!.~cia Adquirida (Aids)

CELSO ÚRANATO
ELIANA 8. N. RODRIGUES

É importante mencionar que os métodos lé1bormoriais arnalmente

disponíveis para o diagnóstico da Aids apresentam elevados índices de sen-
sibilidade e especiíicidade; porém, se forem aplicados a grupos de pessoas
nos quais a prevalência da infecção é especialmente baixa. o valor prcditivo
positivo também será muito baixo. Esta observação enfatiza a possibilidade
de scrc1n cnconrrados resultados falso-positivos 11ue deverão, ~empre. ser
confinnados por inetodologias alternativas.
Após o contato c0111 o vírus, dependendo da carga virai infectante e da
via de infeq;ão, trans<:orre um tempo para que a multiplicação do vín1s
atinja quantidade suficiente pnr;;i sensibiliz<Jr as células envolvidas com a
sínte\e de antkorpos e para que os métodos de detecção possam ser efi-
cientes.

155
 Para compreender as técnicas diagnósticas é impo11ante desa-evcr os
antígenos virais, pois contra eles é que são produzidos os anticorpos dctcc·
Lados pelas v<iria'i técnicas empregadas.

fil1 Protefnas estruturais

A maior parte do~ anticorpos detectados pelas técnicas rotineiras é pro·
d uzida con t.ra as 'icguintcs proteínas esrrut urais:

• glicoproteína extcrrni (gp 120 Kdn ): representa a pane mais exposta de

proteína de ligação do vírus aos receptores celulares (proteína de
adesão);
• glilopnndna transmembrano'ia (gp4 l ou gp42): constitui a porção da
proteína que atravessa a camada lipídirn. Contém determinantes
antigênicos que podem distinguir entre HTV-1 e HTV-2;
• glicoproteína de 160 kda: o gene responsável peln codificação das glico-
protcínas expressa esta proteína q uc será, posttriormcnte, cindida e
resultará nas duas glicoproteíua~ a11teriorrnenle aprcscntncfo~.

A codificação destas proteínas é feita por u 111 gcne denominndo FNV

(envelope).

• Proteínas do core virai

Na porção interna da partícula virai encontra-se a poliproteína matriz (p·
5 5 ), que origina as dc1nais proteínas:

• p-17: reveste a supe1fície virai internan1ente;

• p-24: é o constituinte protéico tnais huportantc da região ceutral do vírm
e circunda todo o genoma. É bastante antigénica e, por possuir certo grau
de homologia com a proteína correspondente de outros retrovírus,
poden1 ocorrer reações sorológicas cruzadas.

A codificação destas proteínas é !cita por um gene denonlinado GAG

(gene antígeno-grupo):

• p-66, p-5 l e p-31: são proteínas com atividade enzimática, provenientes

da cxprcss5o do gene POL (polimerase). Têm atividade de transcrição
reversa. ligil se e endonuclease.

li Dinâmica de aparecimento dos marcadores associados à infecção pelo HIV

Após a infecção pelo HTV, transcorre um período de tempo de 4 a 60 dia~
para sua detccçno. Nos primeiros 15 a 30 dias, pode ser detectado o antígeno
p-24 livre no ~anguc pc1iférico. Após esse período, com o inído da produção

156
de anticorpos, torna-~e progn.:~~ivamente mais difícil detectar o <intíg~·no.
Durnntc o habitual pc::ríodo longo de silêncio clínico da infecção, ~omcntc:: "
presença do antígc::no p-24 pode ser detectada.
O pcrtil de:: antkorpo~ ideutificados pelos ll'~trs imunossorológicos deve
permanecer inaltc::rado durante o transcurso di! maior pane da história na-
tural da inkcção, altcrando-~e apenas qunnclo o '>i~tema imunológico aprc-
scncar falência importante:: e:: não for cap.17 de produzir anticorpos. Neste
momento. ocorre intensa multiplicação virai, t• o melhor resre a ser realiza-
do é a pcsqttisa do antígeno p-24. Com o advt•nto das drogas anti-retrovi-
rais, esse evento é muito raro.
Com rc:lação à detecção dos iícidos nudt~iro'> virais, a curva segue inicial-
mente o formato da presençcJ de antígeno.,, isLO é, pode ser revelada sua pre-
sença durante as primeiras semana\ ap<Í~ a iníecção (entre a ptimcira e a
qua11a semana). De forma gernl, a presença de:: cDKA livre ou integrado ao
genoma da~ células hospedeiras é constante durante toda a e'·olução da
doença. mais freqüen1cm\·ntt' com nívei' prog1cssivamcntc elevados à
medida que avança ;i im1moddiciência.
A pc::squisa de anticorpo' ;inti-IlTV é feiLc1, cn1 geral, cm duas fa~es. Na
primeira, são utili7.<1do' 111i:1odos imunoenzimáticos. Se o resultado nesta
fase for positivo, é- <'mpre8oda urna metodologia confirmatória (Western-
13101 ou imunofluorc·~cfnria ~. Em cerca de 95 a 98% dos casos, a detecção
de anticorpos t'~pt>cífico' ou1rn: nos prin1chos trê' mc::ses após o cont,ígio.
Segundo os critérios cstabelc::cidos pela Organi1açào Mundial da Saüde, prlo
exame de Vv'estcm-Blot, é con~idcrada positiva a presença de ilnticorpo~
dirigidos contra, pelo 111c110,, dois grupos g{·nicn~ diferences, ~cndo um
deles, obrigatorfamc::nlc::, :CNV. Atualmente é considerada positivil o amostra
com reatividade:: para dw.b proteínas do cnvelope.
A prcsc::nça de:: reativitladc contra proteína~ de dois grupos gênicos di,ti11-
tos, sem incluir nenhuma d,1s proteína~ do envelope. caractcrizJ o rt:\ulla-
do como indeterminado. A 1eatividade contra proteínas isoladas ou cm dob
ou mais grupo'> gênicos que não incluam o cl\V também é considerada
resultado indeterminado.
Ausência de qualquer rellção ou presença de reatividade bolada contra
p-17 caracteriza resultado nrgi!tivo.

Testes rápidos
Em algumas situações, como 1ranc,pla11te cJc órgãos. cirur1',>iac, cmergen-
ciais e atendimenro pré-parto, pode sc::r nc::cessário obter resultados cm pra-
zos bastante reduzidos. Por t'"ª razão, comumcnte são utilizados testes de
triagem rápidos, que são \Ímplt's e:: práticos, parc1 a pesquisa de anticorpos
anti-HJV. A técnicél utilin1da rom mais freqütncia é imuno dot.

157
 Diagnóstico laboratorial em recém-nascidos
O\ :inlicorpos maternos são 1ransferidos passivaineule par:i o recém-
nascido. e com ek pcn11<11H:cern por 6 a 24 meses; sua <lt:len;5o (' desprovi-
da de <Jlgum significado di<1g11cí,tico.
A cl1·recç,10 de anticorpos da~ clas~es lgfvt ou lgA. no 'ang11l· do recém·
nascido, representa. n<1 maioria das ve7e~, infecção. Porém. a sensibilidade
desle rl'rurso é limitada, poi\ em apt•nus 15 a 80% das Lria11c;as, rujo segui-
mento clínico laboratorial evide ncia in1ecção, é possível c.Je111onsrrnr apre-
sença dc\tcs a mi corpos. Fssil gra ndc variação é anibtúda ao período en1 que
a pe\qlli\il é realizada. sendo menor no primeiro mês ap(" o 11a,cimento e
atingindo cifras mais ekvadas a partir do quarto mês de 'ic.Ja.
• A pesq11i~a de antígeno tan1l>ém tem sido empregada com e\la lin<Jlidildt'.
A sc11,ihilicl;ide diagn6s1ica é da ordem ck <>0% en tre o primeiro e o t<'rceiro
1nês de vida, quando a resposta am icórpica da criança f><hsa a interferir n.1
delt:lção cio ;rnrígeno.
A reac;ão di! pollinerase cm cadeia ( PCR 1 tem sido 11t11i1ada para fazer o
diagnóstico ele infecção pelo HIV-1 em n·n\m-nascidos. Quando a inl<'rçiio
ocorre duranle a vida intra-urerind, º' re\ulwdos da PCR lcucoliLária, i'ro
é. aqudd que amplifica o cDNA de víru~ int<'grndos ao gcnmna dos leun'>·
citos. podent \er conclusivos. A exct><;âo é a rontaminaçâo do ~a11g11e d~
criança com lélula~ de origem matenld. Ne51e caso. a amplificação pode \l'r
do material da mãe <' não da criança. Quando a infecção ocorre no n1omen-
to do parto, a PC.R l<'ucocl!ária rcalita<la nos primeiro\ dias do pós-partn
pode não ser capaz ck de1ectar a üúecçi:iu. Ne\tas circun\tâncias. o melhor t'
usar o pliisrna da cTi<JnÇil corno amostra ou 1·srwrnr de l 'i a 30 dias. até <J llt'
ocorra <i integração g<'nômica que sej.i passívl'I de revdação.
Outros recurso\ empregados para o diagnchtico li1bora1orial de inkl~:io
são o IVAP (in 11tro antihndy producthm) e o IVIAP tin vitrc1 induced antib,,dy
Produaio11). Por eslas ml'todologias. rcalú.d·se o cultivo de linfócitos D d,1
criança. vcrifirnndo se h,1 produção de im11110globulinas com atividadt> dl'
anticorpo ilnli-HIV-1. l'spontânea no caso do IVAP, 011 pós-estímulo e~pcd
fico no CJ~o do IVIAP.
Quando a criança e\l,Í infectada, há pu><lut;ào e\pontânea de anticorpo'
dentro de tm1 período clt' 8 dias. aproximadamenL<·. F.ste período de tempo
pode ser redu7ido para 11 m dia, quando o cultivo é feito enl meio conL<.:rnlo
antígeno espccílicu uo 11IV·1. Os anticorpos produzidos em qualquer umd
destas t~c11i<.:as podem srr detectado\ cm tllll eusaio tipo Flísa e indic<1111 a
infecç,)o dil criança. r..a evt•ntualidade de estd ~er hipogJrnaglobulinênlild,
em r,11iio de inlccçào virai c111 por qualquer omra lau\a, o n•<;uhado pode ser
folso-nega1ivo.

158
 PAUlO l.ESER
ELIANA 8. N. RODRIGUES

Para o diagnóstico da sífilis, cm geral, são realizados restes com antígenos

não-lreponêmicos, cotuo o Rapid Plasma Reagin (RPR) e o VDRL, e reações
com antígenos treponêmicos, como FTA-ahs, Elisa, TPIIA e V.'estern-Blot.
que utilizam o próprio Treponema pallidum ou proleíuas purificadas do
mt'smo como suhstrato. As reações com anLígenos não-Lreponêmicos, ainda
que não-específicos, são úteis para diagnóstico e ~eguimento terapêutico,
desde que os LÍlulos encontrados sejam iguais ou superiores a 1/32. Títulos
menores podem Lraduzir sífilis no passado ou ~n decorrentes de rençõcs
incspccíficas consideradas como falso-positivas t'rn indivíduos com doenças
auto-imunes, malária, infecções viniis e bDctcrinna~. e mesmo em ge;lantes.
F.m geral, 1ornilrn-se positivns 2 a 3 semanas após o contágio.
A reação positiva com os testes que utilizam antígeno treponêmico (FTA-
ahs, Elisa, TPflA e Western-nlot) confirma a presença de anticorpo específi-
co; se negativa. elilllina a possibilidade de infecção a tual 011 pregressn e,
neste caso, se as reações co1n antígenos não-tn~ponêrnicos são positivas.
sinaliza que elas devem ser considerndns como falso -positivas. bto ocorre
cm C('rtos proct>SSo> crônico~. como infecções e doenças aul0-irnu11es. Apú~
a ternpê11tica específica da sífilis, o paciente pode aprese1uar títulos baixos
nos testes niio-r.reponêmieos, inferiores a 118, e manter FTA-abs positivo por
longos pctíodos, o que é <.:on heddo como cicatriz sorológica. A p esquisa de
anticorpos no Jíquor é úLil na avaliação do paciente com susp<'itn clínica de
m:urolues, ainda que o resultado deva sen1pre ser considcrndo cm conjun-
to com os obtidos no soro.
Indivíduos que niío relatam antecedentes históricos de po~~ível conw Lo
com o Treponema pallidum, cventualrnerne podera apresentar re<Jçôes positi-
vas para os testes trcponêrnicos, e ('Orno a especificidade destes testes não é
de 100%, o resultado será considerado também con10 reação folso-positiva.

PAULO l.ESER
ELIANA 8, N. RODRIGUES

O diagnú~tico laboratorial de infecção aguda, reinfecção ou reativação

pelo cit.omegalovírus é baseado na detecção de anticorpos específicos da
classe lgM. A técnica mais utili7adíl nttw lmenl e é a im u 11oenzirnática (Elisa),
utilizando como suhstrato dn reação antígenos rec.:ornbinantes ou purifica-
dos do citomegalovíru'i. Lm razão dc~le n1éwdo apresentar grande sensibi-

159
lidnde, anticorpos IgM podem \('r detectados por períodos t.'io longos quan-
ro 12. 18 ou 21 m('ses do início da infecção. I'ssa proprit·dadc acarreta dili
culdade na iurerprcta<;iio do resultado no que diz respeito se n infecção é
aguda ou não. ~ormnlmcnte, este auirwnto de sensibilidade não é relevante
par,1 o clínico, ern raúio do citon1egaloví1 us \er considerado urna inlccção
benigna para o indivíduo imu11ocompctente e não <'Xhtir i11dicação !.k tera-
pêutica e\pecífica. Todavia, para a ge\tantc e pnra o ob,teua, como o cito
mcgalovírus pode causar sérios comprometimentos ao reto. principalmente
nas primeiras semanas de gestação. cxisre absoluta necessidade, diante de
uma sorologia com lgM pr('sentc. ükntiticar \e a infecção é aguda ou não
Para resolver e<;te problema, a d1·rermü1ação da porcentagem de avidez dm
anticorpo\ lgG tornou-se uma lerramema de gr;indc auxílio. Se, na pn:-
sença de sorologin com IgG e lgl\1 positiva~ em amo~tm de sangue colctad?
nas 8 primeirn<; semanas de gestação e porcentagem de avidl'7. da JgG maior
que 60%, o resu!Lado será interpretado como infecção que ocorrl·11 antes d.1
gestação, infecção prcgre''ª e de nenhum risco p<1ra o feto. Sl' a poro·n-
tagt·m de avidez da IgG for menor que 30°/o, indicn que a infecção é aguda
e existe a possibilidade de risco'> parn o feto. Para confirmar ou afastar C\11
po~sibilidade é recomendada a pesquisa do ci1ornegalovír11s no líq11id11
amniótico, coletado niio ante\ da vigóima scmanJ de gcsLJçílo, pela técnkJ
do PCR. N'o recém -nascido. a pesquisa do vírus na urina reaU:.:ada pela Lé<"
nic,1 do #shell vial" é o exallte que n1elhor i1úormação pode Jornec n qua11·
ro a um;i po\sível infecção intra-utl·rina, poi' a virúrin pershtt· por muitas
sernanas.
'lo Gl\O da citomegalovirose. é de\crita a possibilidade de rci11ít·cção com
novo subtipo de víru~, e o diagnÍ>stico \orológico nem sempre é pos<;ível.
Eventualmente, anticorpos da dasse IgM podem ser detectados; a elcvaç5o
na concentração da lgG, ol>s1•rvada entre duas illllostras coletada' com inter·
valo de 1O a 14 dias, na vigêncicl de quadro clínico, pode ser um d,1do impor-
tante. ReatÍ\ ação de infecçdo é mah íreqt.iente em indivíduos irnunoco111-
prome1idos, corno os pncientcs submetidos a transplantes de órgiios,
reLehendo q uimioterápicos. e os aidélicos. Consid('rando as dificuldndes 1.k
interpretação do~ per[h sorológicos 11esras situações, pode-se rcuirrer às téc-
nicas que pei Ili item o isolamento viral cm leucócitos <lo sangue peril1'rico.
Ne\te cxa1111·. o vírus é idcnrificado pelos anticorpos específicos diJ:igidm
contra a principal protcú1a virai. É uma técnic;i muito mais C5pectfica que os
testes imunoem:imático~ e pcrwire a detecção do vírus ante' da produção de
anticorpo~.

160
 -~--- ,··="'•-
Mononucleose Infecciosa .... ----·········· ---
PAULO lESFR
ELIANA B. N. RODRIGUES

Parn o diugnóscico laboratorial da mononucleose infecciosa, cujo agente

etiológico é um herpes vírus, pesquisa-se a presença dc anticorpos da classe
lgM dirigidos contra o capsídeo virai (VCA). Eles podem st"r dt't<'<téldos já
nos primeiros dias após o contágio, pennaneceudo detectáveis por semélnéls
ou meses, seja pela técnica de imunofluorescência indireta 011 pclél reélç5o
imunoen:i:i má lica.
A pesquisa de anticorpos anti-VCA dél clélsse IgG é importante. uma vez
que a presença apena~ deste tipo de anticorpos IgG traduz infecção pregressa.
O teste de Paul-Hunnell e o Monotest, ainda estão sendo empregados na
rotinél de vários laboratórios. mas não deve1n ser solicitados para o <liagnús-
tico de crianças e adolescentes. pois como estes ainda possuc1n urn sistema
imunológico incapaz de produúr anl.icorpos heterMilos, resu ltudos folso-
negativos são uma constante.

Rubéola
PAULO lESER
CELSO GRANATO
Et.1ANA 8. N. RODRIGUES

A infecção pelo vírus da rubéola, prncnccntc no gênero Rubivirus. pode

ser assintomática em cerca de 25 a 50% dos indivíduos; nos demais. cm
geral aprcscnw mm1ifescações discretas. Na gestante, porém, dependendo do
período no qual ocorreu él infecção. pode111 ocorrer seqüelas graves no lcto,
denominadas síndron1e da rubéola congêniLa.
O diagnóstico laboratorial é realizado pela pesq ui~a de anti corpos c\ped-
ficos da classe IgG e Igr.1. empregando lécnica irnunoenzimática. i\ ausência
de a11ti<..orpos lgG indica o;uscetibilidadc à infecção, e sua presença tradu7.
imunidade. adquirida natural ou artificialmente. A presença de anticorpos
Igwl conj untameute com anti corpos lg<~ pode ter dupla interpretação. Como
n merndologia imunoenzimática empregada é capaz de detectar concen-
trnções elevéldéls a diminutas de analitos, no caso anticorpos, a detecção de
anticorpos Jg.vl pode decorrer de uma infecção aguda - concentração nlla -.
ou de uma infecção que tenha ocorrido há vários rne\es atrás - concen-
tração baixa·. Para a gestante. é iinportante saber se a infecção é aguda 011 se
ocorreu antes da gestação en1 razão dos graves danos que o vírus da rubéo-
la pode ocasionar ao reto nas prim.ciras 11 semanas da gestação. A determi-
nação da por<..e11lagem de aviclc7 dél TgG específica, realizada em amostras
coleLéH.las obrigatoriamente nas 12 primeiras semanas de gestação pode

161
 fornecer u111 valor preditivo importante 4uanto no prov.ívd período l'lll 4ue
i1 infecção ocorret1. ~e a porcenrngem de avidt'7 da IgG for 111nior que 60%,
compreende-~e que a infecção ocorreu h,'Í mais de 3 meses. isto é, a1111·s do
início da gcsta.:;iio, e que o feto ('Si<Í isento de umn infecção i111rn-uterina; já
um,1 puru:ncagem de avidez menor que 30% indica uma inlecçào aguda e
que u feto rorre o risco de \ofrer grave; lesões. Para confirmar ;e há il1fecc;iio
iulm-uterinJ, a pe~CJuisa do vír11s pela rcaçfü1 da polime1 a\c em cadeia
(PCR) no liquido amniótito. coletado a pari ir da 12" semana de ge,1,1ç,)o, é
o exame lcJhoratorial mai\ i11dic<1do.

Toxoplas~ose
P AULO Leru
ELIANA B. U. RODRIGUES

O diagulistico labor.Horial da toxupla~mose é ba~l:adollil pesquba dr

anticorpos diligido\ contra alguma\ proteínas c~trut11rais do para~ilil Toxc-
plasma !]c>1tdii. Conforme as caranerístic,1s imunOCJUÚnicas dest<'\ nnlicorpos.
dil('rcntes marcadores ;orológico~ tê1n ~ido desaítos com a finalidade de dLs-
ting11ir iukcções latente~. pregressas, J1111ito comuns na população cm geral,
de i11f'ecção agudJ rt'ccntc. Atuc:1l111ente. há gram.k preocup.1~ào qu.iruo à
~poca do contágio, espccialml'nte nas gc;tanti.:s, uma vcL qu<:. dependendo
da fase gc~tac:ionnl em que ocorrer, maiore~ ~crão .1s cli<mn·s de c<iusar
seqüelas no feto Os testt·~ Jaboratori.iis tmnbém contribuem parJ o dini:t-
nós1 iro de reagudiZilçào da toxoplnsmose latt:n te no pacicr 11e imunocom-
promelido.
A dcn1011~trnçào da prt'sençil do parasita, por técniLas d<' isolamcnLO ou
de algun~ de sc11s Lompnnentcs, Lomo ~egmentu' de DNA. por té( 11icas de
biologia molecular. é dl' devado valor diagnóstico.
Os tt:\ll'S de illlunoíl11oresLe11cin indireta. a1unlmentc em 11so. são ba~­
tante prátiu1~ e pcnnite111 a identilkação de anticorpo' especílicos ºª'
clas-
se~ IgM e JgG. A pt:~quisa ele anticorpos da clas't: lgl\,1. por esta mctodologi;i,
está ~ujeita a resultados falso-positivos. peln intcrfcrêucia elo fator
r('l1mat6idl, e n resultados lalso-negati\us, pt'in compcti.:;ão dos anticorpos
da classe lgG.
Os testt·s imtll10e111imáticos. além de não 0Ierercren1 este; inconve-
11it'nres, pcrnúte111 a identificação de anticorpos das dasscs lgl\ e lgE, os
quai' vêm assumindo irnportânda cre~ccrile como man:adores de infecção
ativa.
Como regra geral, anricorpos <la dnsse lgM tendem a dt:sapart>< n em
po11c<1s st:manas ou mesl'S apús ;i infecção, e11q11anw os da da~se lgG per-
manecem elevadn~ por período~ variáveis, ('0111 os títulos reduzindo-s1.:
Je11ta1ne11I('. A intcrpretaçiio de casos d11\.idosos pode ~l·r auxiliada pd;i

162
 medida da avidez dos anticorpos da cl;:isse lgG. Nos três primeiro~ meses
apch a iníecção, estes anticorpos apresentam, caracteristicamente, avidez
al>aixo de 30%, sendo que avidez acima de 60% é forten1ente associadél à
infecção pregressa. A determinação da porcentagem de avidez da IgG, quan-
do realizadn em ;:imostrns nlkt<Jclas nas 12 prillleiras semanas da gestação,
pode ser muiro efirnz cm predizer qual o provável período em que a
iniccçâo ocorreu. Após o período de do<:e se1nanas o ccstc perde sc11 podn
discriminatório. Seguindo este critério de colew, uma porcentagem de
avidez de lgG maior que 60% significa que D infecçiío ocorreu há rnab de
tn~~ meses, isLo é, arnes do início da gestação, sc1n nenhum rhco para o feto,
e· que a co11ce11trac;ão de lgl'v1 detectada deve ser considerada como residual
de unrn infecção pregressa. A porcentagem de avidez da IgG menor que
30'/o indica u ma infecção ngudil e pos\ibilidade de Ln.rn~rnb~ão placentária e
infecção fetal.
Em terca de 20 a 30% dos casos, é possível fa zer o di agnó~tico c:k
infecção pré-natal pela pesquisa de anticorpos da classe Tglvl no sangue de
cordão umbilk:al entre a 18ª e a 20ª seniana de gestação. Sin;iiç aclicionais
de intec:ção incluem o aumento da ünunoglobulina lgM total. da atividade
da~ t'nzimas de\idrogenasc láctica e gama-glutamil tra nsferase, de eosinofilia
e plaquewpenia. A pesquisa de DNA do toxopla~111a no líquido a1nniótico.
pela técnica do PCR. coletndo a partir da 15il semana pos~ui ~cnsibilidadc
superior a 90% para confirmar a inírcção.
No recém-nascido, a positividade de anticorpos da clns~c lgM, 1O dia~
após o parto, é diagnóstica de infecção congênirn. Os ;:inticorpos específicos
da classe IgG apresen tam valor relativo, tendo cm vista a possibilidade ele
trnnsfcr(~ncia pas\iva materna. A meia-vida desses <Jnticorpos é de, aproxi-
maclamente, 4 semanas e, 110~ casos de não-intccção, espera-se que desa-
pareçam em 6 a 18 meses, dependendo dos níveb iniciais.

Herp~s.Ji.~~.P~~-5. ....... .. _........ .

PAUlO LESER
CEl.ÇO GAAtdATO

Na população cm geral. podem ser encontrndos h1divíduos q11e apresen-

wm altos títulos de anticorpos dirigidos contrn o ht>rpes víru~, na au,ênc.:ia
de quadro díuic.:o sugc~tivo de infecção aguda. Quando este quadro é su-
gesLivo, e~tá indicada a realização de duas dosagens. uma na fase Dguda e
outra, 15 dias depois. Em inkcções herpéticas muito localizadas, pode não
ocorrer estímulo ;mtigf.nico \111'icien1e para provoLar elevação do título de
anticorpos.
Recentemente, foi disponibilizada uma técnirn imunocnzirn<Ítica que
pcnnitc cliscrirninar anticorpos da classe lgG dirigidos concrn os herpe\ do

163
 tipo l (HSV-1) e do tipo 2 (HSV-2L Além disso, pock ser detectada, com
\l'nsibilidade elevada, n presença de anticorpo\ da da\\C lgl\1, n.io ,<·ndo
possível, porém, discriminar os anticorpo~ dirigidos contra os doh lipos de
herpes. A positividade deste te~Le sugere provável inft:t:\'ãn recente ou rca·
Livnçiio.
Em suma, o diagni'>stico de in!eu;ão h<'rpética pode ser realizado pelos
seguintes inétodo\:

• i~olamentoe identilkaçiio do vírus cm líq11iclo de vesícula. O Le\te (- con-

siderado o mais espcófico e a \t'nsibilidadc está rela< ionada à fase da
lesão;
• pe,qui,;i de anticorpos específicos 1gG l e para herpes vírus 2 por 1éu1i-
ca imunoenz.in1átka;
• pesqui~a de anticorpos Igl\1 par.i o~ dois tipos de herpc' 1 e 2, conjuma-
n1ente. por récnica de imunolluon'\Cência indireta.

Bi~~iografitt Com 1~111~~ r

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164
 Imunologia das Doenças
Auto-imunes
PAULO lESER
LUIS EDUARDO COELHO ANDRADE

lntroclu~ão
A pcr~pectiva do Jpoio lahoraiorial parn auxiliar no diagnós-
rico do l(1pus erítematoso ~i~têmico (LE~) tomou-se uma reali-
dade somcn1c cn1 1918, com a de~cohena da cC:lula T.F., cuja
forma~ão t•r,1 d<'corrt>n!t' da presença de auto-anticorpos contra
o compkxo dcsoxirribonucleopro1eúia-histu11a. Até então, o
diagn1htiu1 era ba\eado t'xdu\ivarnt'nct' nos achados clínicos e
l;ihorillnriai~ quando estes preenchiam os critérios para diag-
nóstico, os quais ncin :-,cmpre eram encontrado\, principal·
111e11lt' pda' n1ractt'rÍ\1ir;i\ pkomórficas da doença. Confirmado
como um teste específico, a pesquisa de célula LE positiva. asso-
ciada a outro~ criL~rio~, corroborava a hipótese diagnóslica.
/\lg1111\ anos dtpois, ;i introdução da técnica de imunofluo-
rcscência indireta possibilitou identificar unia série de padnics
<le Iluorestê11dn (P/\N), clt'corrcntes da presença de novos auto-
anlicorpos que estavam as~ociados não só aos palicntcs com
LES mas a Ollliih doenças reumáticas auto-irn11ncs. Um leste

165
 po\ili\'O de FAN passou a ser considerado um do~ critério' para o diai;nósti·
co do J FS e pilra o apoio diagnósrico de outra\ doern,as au10-in1unc' do 11·ri·
do conjuntivo. Inovações metodológicas !oram introduLidas, como,, \nbsri·
luiç,io do corte 011 impnm de fígado de camundongo pela~ células HF.p·2
como sub\trato da reação de imunotluon:scênda. Houve uni grandl' g;inho
na scnsibilidadt' do teste, com a possibilidade de i<lemificaçãu de il lllO ,1nri-
corpos q11<' não eram observados quaHdo se utiliLavci substrato obtido d1·
ro(•dorcs. P.111 contrapartida, houve uma perda na especificidade do H·s11· 1·
reaçêk\ positivas co111e<,arn111 a sei observadas cm um maior núnwro d1·
indivíd110\ saudáveis. elll paci..:n1c~ com doenças auto-imunes niio·r(•11m.íti·
Cils <' naquele' porta<lore~ de doenças intlamató1ias crônicas.
• "' 1~n1icas i111u11ot:nLimáticas para a identificação de auto ·nntkoriw'
sonw111t· agora e~tão se ton1ando ronhá,ci\, mas exisre. aind,1. a llt'l't'\\I·
da<k de \erem validada~ para uso na rotina laboratorial. A pesquis,1 da el-lu·
l,1 r r foi exduída pdo Colégio A1111:rícano de l{eumatologin como nir~rio
p,u,1 o diJgnústico do LES e º' laboratórios de patologiil clínir;i, t'lll \lld
111aiori,1, uãu a executam mais.
De Lt:rto mudo, pode-se dizt:r que a hi~tória e um exame tbico u1rreto e
Lo1uplctu ainda são os alicerces para se poder vnlori7ilr urna pt'\l(t1hc1 d1:
auto·<111licurpos e definir, corrctamcnle, o dingnóstiro do pncic11lc.

Importância da Pesquisa de Auto-anticorpos contra

Antígenos Celulares para o Diagnóstico das Doenças
Reumáticas Sistêmic;iis
Fxisl(' um umju11to de patologias dl'norninadas doenças do 1ecido nm·
j11111ivo (DTCJ. cuja caract1:rhtka (011n1111 é a forn1ação de ilut11-,1nticorp11s
ro111ra dilt'rente' autígenos intt«Kdulan:s. Lt'.1pu> eritemawso sist(·min> r
\t'll\ '11btipo!>, esclerose sis1êmica e suas variantes. síndrom(' e f('\I. doe111,a

mi\la do Leddo conjuntivo. síndrnmc de Sjiigren e polimio.silt'ldt"rma

1ornio\ilt' siio i:!lgumas das doenças reumáticas auto-ünuncs nas quais w.
a 11 Lo a 11ticorpo, podem ser detectado' i:m porcentagens vari:ív!'is.
t.:ma da; peculiaridades da história clínica ou queixa dos paci1·11Les que
dt'\l'll\ oi vem uma doença reumática é que nen1 sempre {' po\\ÍVl'i idellli·
licar um padrão. .l'v1uitas vc7l:s ocorre uma superposiçiio de 111;i11ilt',l•H,üe'
dí11ica!> que, 1nesmo associada~ªº' achados do exame tí~ico, n5o permitem
do clínico elaborar um diagmhti<.:o ddínilivo ou mesmo, uma hipúle'>t: <li.is·
f1(htila. Par,1 poder rhegar ao diagnóstico. ou excltú·lo. muita\ ve1.c' o dírn·
l(J ncn:>sila solicirnr <'Xaml'~ \llh\idiéirios, enirc eles ;i pt::squb,1 dt:: <1nticor·

pos antinúcleo. qut' a11xilii1rão nos conclusões.

Fmborn o~ tcstC's para a pesquisa de anticorpos anti111kleo sejam b,1,tantc
>ensíveis para detectar a1110-an1icorpos en1 algumas DTC, apresentam valor
p1 editivn positivo pohre por existirem diversa> reações po'>itiVd!> cm indíví·

166
 duns sem DTC. Em pane, i'~º refl ete a presença de auLo-antkorpos naturais
CJIH' podem ser detectados em qtrnntidade variávcb numa proporção signi·
ficante de indivíduo\ s.iud,h ei'>, ou de outro\ auto-amicorpo' que s::ío pro-
duzidos cm re,post,1 .ios processos ínflamatúrios. infecciosos. lll'Oplá'>icos 1•
às doenças auto-imu n es órgào-cspccílicds, corno n~ dn tireóidl' e tlo fígado.
Assim. quando q ucixas vdga'> t' imprcdsas de astenia, ft'brículn, dor!''>
aniLulart''>, musculares. lcsõe; cutám•;is, queda de c,1bclo ele, 1k um con-
11nge11le gr;inde de pacicmes que prorurnm auxílio n1édko J'>'ocinrn-se à •
•
hnixa e'>pccilicidade e à ;ilw sensibilidade do te\te de innmoll11orcscênlia
indireta (IFI), o mais co nlwrirlo e utilizado na triagem para a pesq uisa de
;inticorpos antinúd!:!o, 1.:riôlm se condições desfavor<ívei'> pnra o clínico fazer
um diagnó.,tico, se ele não livcr o conhedmento sohre os valores preditivos
positivo e nega1ivo do teste.
Este fato d1amn a menção por sei n:levan lt' no dia-a-dia. Com u:na ln··
<1iif-nrin, é necessá rio explirnr qual u '>ignificado ck unia re<1<;J11 positiva ck
Ifol para pe\quisa de aniicorpu., a11liru1rleo. principalmeote quando o título
é igual 011 \Uperior a 1: 160. I:m geral. drsconhen'·\e a exbtl-m ia ele resul-
tildos fabo-positivo'>, os quais são fund11mentado., pela ausênoa dl' \intomas
ou sinais que corroboravnm a suspeita de um,1 doença reumática no
p,iciente que deu origem no exillne. O achado Jc rrac;iks de lrl positiv,1s
para antiu1rpo~ ancimírlt'o cm individuo~ normat\ é enfari1ado no-. lraba-
lhos pubfü:ados por Tan e colaboradurcs sobre º' níveis de anucoq.>o> anti ·
núcleo obtidos no nnalisarcm an10strc1s dt' 125 indivíduos saudcÍvcis. dis
tribuídos nas f<1ixas et,íria., de 21-30, 31-40. 41-50 e 51 -60 anos de idad1'.
,\mo\tras de soro foram enviada~ a 15 l.iboratôdos intcr11a<.ion,1h e a reação
foi kica na~ diluições a 1: tO, 1:80. 1: 160 e 1:320. utiliLa11do n11110 \Ubstrato
c1'l11 las HEp-2. Antkurpos anLin1ícko foram 1k1ectndos em ~ 1,7% na
diluição a 1:'10.em 13,3%a 1:80,em '>%a 1:160 eem 3,1%a 1:320.Afre·
qliência de n.:ai,õe'> positivas não diferiu signifiultivamrnte entre as diversas
1<1ixds etária~.
[ssa> nmsiderações são extrell!dlllcntc importantes, pois ncio \ldsta o C]lll'
tem sido t'nsinndo, redigido e divulgado sobre os principais te~tl.''> sorolúgi-
tus utilizados no diagnó.,ti<.o das doenças inlc·ccin~as e a uto-imunes. t prc
liso, também, alertar us clínico~ sobre todos O!i problema'> intrínseco~ e
n:rrínseco~ do teste que podt'rn afetar a interpretaç;io de um n·sulrndo.

Aspectos Laboratoriais da Pesquisa de Anticorpos

Antinúcleo
lmunofluorescência indireta
Imunoll11orcscência indireta (IFI) 1em sido o método-padrão utili1aclo
11ns últinias trê~ década~ para tringem de anticorpos c1mi111ícfro. A principal
a lte-raç5o na metodologic1 loi a s11h\tituição de tecido de roedor, utilizado

167
 como substrato da reação, por célula~ humanas obtidas de um carci110111íl
epitl·iicll de laringe: (IJI:p-2). Para enJ('ndcr 111elhor os padrões de fluo·
rescência. (: necessário rckmbrar um pouco da citologia dn céln ID HEp-2 e
do ciclo ccluldr. A utili7ação das células HEp-2 cotllo \llh\trnro para o tC:\lC
de fatore:~ antinúcleo 1wrmitc a rápida di\tiação de padrôt•, referentes à~
diversa' ('\Tn1ruras celulares, como núcleo. n11cléolo, citopla~ma. apardho
111itútiu1, ;ipnrelho de Golgi, mitocôud ria,, m('rnbrana n uclcar, cenniolo-.,
centrômeros e corpo de Cajal. Além di~so. por serem células cm franca proli-
feração, pode-se observar ª' viÍrias fases d(l ciclo celular e º' vários tipos de
figuras mit6ticas. Em u111a lâmina de litp-2 podem ser vbtd\, \imnltanl'a-
mente. células cm interfa~e e em mitose. Isto é muito importante, poi~ o
• comportamento dinâmico dos diversos auto-a11tígenos durnnte o ciclo celu-
lar é um clemc:11LO valioso para sua correta idcntifüa<;iio. Fm especial. devc-
se obscrvar a placa de cromossomo~ das células em mc·tMn~e. denominad.1
placa cromossômica mctafásica. rica em cromatina 1D~A e histona) e pro-
LCÍnas liRildas ao DNA.
o p;idrão de fluorc\cfncia da plal:a cromossômica mctalásica pode
fornecer informação imponnnte sobre qual anticorpo C\ld presente num
determinado soro. Alg1111' dos auto-antígenos nuckares 1êrn grílnde
afinidade pelo DNA, e11q11ilnlo outros costumam estar ligado~ no RNA
Exe1uplos de auto-nntígenos ligados à cromatina, e C]lll', portanto, coram a
placa mctafá,ica, 'ão o próprio 01\A. os diver..o' tipo\ ck histona. ~d-70,
Ku. Ali e DJ'S-75. Exl·mplos de antígenos ligado> ao RNA t' que não coram
a plac;i meraiásica são o SS-A/Ro. SS-A/T.n, Sn1. U1-RNP, Pfvl/Scl e To/Th.
,'\~sim, um soro que core o núcleo de ntltilas em intcrt'a~e e core inte11"1
mente a placa meta!ásica, ambos de (orm;i hmnogênca. tem boas charKes <k
conter anticorpos anti-DNA nmivo ou anti-histona. Um soro que core 11
núcleo de células c111 i111i-rf;i,e com um padrão pontilhado lino pocle corres-
ponder a diversos tipo' eh- auro-anlicoq1os. Caso core Lamhém n plnca
rnelaláska ck células em mitose com u111 padrão pon1ilhado, está rcco-
nliecendu um nntígeno ligado à cron1.:1ti11.i; e<:1~0 não core absolutamente ,1
placa uomo\\!lmica me1aiásica, pode torrc:,pondcr Dos anticorpos anti-SS-
A/Ro ou anti-SS-B/La. Esses c:xe::mplos evidenciam a impon.lncia da análi~l
da placa cromossônuca.

Vantagens: as c~lul;isHEp-2 exprt·s~a1n algun~ a11tíge::11os que não ~lío

encontrados 11a\ rél 11 las dos roedores (SS-A/Ro, n·n1 rômero. Jo-1.
PCNA). e outro~ a11tígc•nos em mawr quantidade 1SS-R/T.a, Scl-70).
aumentando a sensihilidcldc do te~t~.
De~vantagens: por apresentarem uma complrxidade antigénica maior
queª' e1tJulas dos rocdore~, co1n c~luJa, cm diferent.es fases do ciclo cdu-

168
 lar, expressa neto diferentes epítopos antigênicos, há maior possibilidade
de interação de auto-anticorpos dirigidos contra eles, 5endo que 1nuitos
não estão relacionados às doenças reumáticas sbt~111ica~, o <111e torna o
teste menos específico.

U1na reação de !FI é considerada positivil quando qualquer estrutura do

riúdeo e/ou do citoplasma da célula aprc~cntar urna coloração fluoreslenle
bem definida. Os principais padrões de fluorescência reconhecido~ por
poderem cswr ;:issociados à presença de auto-anticorpos são os seguinte~:

• padrão homogêneo: sugere a presença de anticorpo~ contrn DNA de

dupla hélice, ou contra histona ou contra o complexo DNA-hi~loni!;
• padrão pontilhado gros~o: <; indicil!ivo de i!Uto-anticorpos que reco-
nhecein, corno antígeno~, protcín;:is ligadas ao RNA, con10 o anti-RNP e
o anti-Sn1;
• padrão pontilhado fino: pode estar associado a auto-anticorpos que tam-
bém reconhecem proteínas ligadas ao RNA como o anti-Roe o anti-La;
• padrão nucleolar: traduz a presença de aulo-anLicorpos conrra protcínils
e RNA nucleolares;
• padrão lentrornéric:o: significa auto-anticorpos contra antígenos protéi -
cos do centrômero;
• padrão citoplasmático: apresenla diferente~ pndrões em decorrência de
auto-anticorpos contra diferentes antígenos. Eles traduze1n a presença de
um auto-ilnticorpo que pode ou não estar associado a u1na detenninada
docnçil reum<Ítica, e sua identificação pode ser fcit<1 mediante testes mais
específicos, tais co1no in1uno<lifusão dupla ou im11noen1imáticos.

Aléin desses padrões, muitos outros podem ser observados, tanto cm

títulos baixos quarito ali.os, quando são utilizadas células Hcp-2 como subs-
trato da reação. Alguns desles padrões estão relacionados aos auto-anticor-
pos contrn antígenos que não guardam ou não demonstran1 daran1ente, até
o presente momento, relação con1 doenças reumáticas sistêmica~. Ne\las
condições, a liberação de utn resultado, em vez de trazer algurn benefício
para o clínico. ccrta1uentc trará dúvidas e incertezas.
Os resultados das reações de IFI são expressos em tímlos; são considera-
dos signifü:alivos para l'in\ diagnósticos tínllos iguais ou superiores a 1: 160.
Seguindo a deliberas,:iio do IT Consenso Nacional para Padronização de
Laudo de FAN lll'.p-2. o laudo de resultado deve incluir dados da leitura no
núcleo, nucléolo, placa cromossômica, aparelho 1nitótico e citoplasina.
Dessil forma. o clínico pode interpretar e associar 1nclhor os pa<lrües ele
leitura observados com sua hipúlese diagnú~tica.

169
Principais padrões de fluorescência e posslveis associações com auto-anticorpos,
antígenos-alvo e doenças quando se utiliza células HEp-2

Padrões de t'luores<"tlncia <"Ont.ra antígenos intracelulares

Padrões e alllo-a11ricvrpos cvntm ant(qenol refodonados ao ciclo cl'lul11r

Padriio: clikrcntes padrões nucleares poncilhados são observado\ nas célu-

las. dependendo da fase do cido lelular.
Aucu-amicorpo assorindo: anri-PCNA (antígeno nuclear de célula em proli-
krnção).
Antígeno ;;issociado: proteína de 34 kf> Duxiliar da ü.'-JA polimcrasc delta.
A'sociação dín k .1: lúpus ericematoso sbtêmico.

Pa<lião: puute imerrl'lnlélf nas células em fa\e final de di' is.io.

l\uro-anticorpo as~O(.iado: antiponte intercelular.
Antígeno associado: não-carat.teri!i1do.
A~sociação clínica: esclerose sistênúLa, indivíduo~ normais.

Padrões í! auto-antic,?rpos ,:vntra amfgencJS relaâom1dos à membrana n11clrar

Pa<lião: periférico e homogêneo. nias com ausência de coloiaçiio nd região

cromossômica da célula cm mitose.
Auto-anticorpo a~~uliado: antilamin.
Antígeno a\soriado: lamins nucleare\ 1filamcntos de reve,tim<·nto inter-
mediário da memhrana nuclear inLer11a).
Associação clínica: síndrome semelhame ao lúpus; hepatite au10-i111unt', cir-
ro'e biliar primê.Íria. síndrome da fadiga crônica, sí11drornl' do~ mlto-anticor-
pos antifosfolípidcs.

Padrão: coloração da membrana nudec1r de forma não-linear, coloração

homogênea grosseira no núcleo e, freqüentemente, pontilh.iclo grosseiro no
citoplasma.
Auto-anticorpo c1ssoci;ido: nntic01nplexo\ de poros da 1nembra11J nudcar.
Antígeno nssociado: glicoproteína dt: 21 O k D.
Associação clínica: cirro'e biliar primê.Íria.

Padrões e au1tl-a11tiC<lt pos cvntra antí9enol relaci1mados à cromatina

Padrão: nuclt•;ir homogêneo, com placa cromossômica cnr.Jdn de forma

homogênea nas lélulas em <livi~ão.
Auto-anticorpo ílssociado: anli-ü:--!A nativo, anti-hhtor1a, 11111 i-T>NA-his-
tnna.

170
Antígeno associado: DNA nativo ou dupla hélice; histona e. nude.ossomo.
A~sociação clínica: lúpus critcniatoso sistêmico r. inch17ido por droga.

Padrão: nuclear pontilhado fino, con1 nucléolo freciüenteme.111.e. corado.

Placa cromossônüca corada nas células em divisão.
Auto-anticorpo associado: anti-DNA topoisomcrase 1 (ant.i-Scl-70}.
Antígeno associado: DNA topoisomerase 1.
Associação clínica: esclerose sistêmirn, princip;ilmente na forma difusa.

Padrão: nuclear centromérico, com plarn cromossômica corada com nume-

rosos pontos nas células em divisão.
Amo-anticorpo associado: <mticentrômt'.ro.
Antígeno associado: proteínas do cen1.rômero.
Associação clínirn: esclerose sistêmka limitada (síndrome Crest), Raynaud
isolado, cirrose bilinr primári;i.

Padriio: nuclear pontilhado fino denso nas célula~ ern interfasc e plac<J cro-
mossômica coradil nas r~l11las em mitose.
Auto-nnticorpo associado: proteína de 75 kD.
Antígeno associado: proteína de 75 kD.
Associação clinica: duerv;as reu1mítica~ auto-iinuncs, doença do tecido con-
juntivo não-definida, processos inila1natórios específicos e inc~pccíficos e
cm indivíduos normais.

Padri'fes e auto-anticorpos conlra pro1dnas não-relacionadas à cromatina

Padrão: pontos nudeares c..listintos ( 1 a 6, e1n 1nédia 2).

Auto-anticorpo a;sociado: anti-p80 coilin.
Antígeno as~ociado: proteína de 80 kD.
Associação clínica: sem relevância clínica definida.

Padrão: múltiplos pontos nucleares distintos (l n 24. cm médin ll).

Auto-anticorpo associado: anti-Sp-100.
Antígeno associado: proreína Sp-100.
Associação clínica: cirrose biliar prin1ária. docnçns inflamnt<Írias crônica~.

Padrões e auto-anticorpos contra proteínas relacionadas ao RN,1 nuclear

Padrão: nuclear ponülhado grosso, com placa nomos~<)mica da u~lula cm

divisão não-corada.
Auto-anticorpo associado: anti-Sm.
Antígeno associado: proreúrns ligndns no RN A.

171
As~ociação dínica: lúpus eritematoso sistê1nico.
Padrão: nudear pontilhado gro:.so, lOIIl placa uomossôrnica da célula em
divisão não-corada.
Auto-anticorpo associado: anti-RNP.
Antígeno associado: proteínas ligadas ao RNA.
Associação clínica: doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritemaroso
sistêmico.

Padrão: nuclear pontilhado grosso reticulado, com placa cron1ossômica da

célula en1 divisão não-corada.
Auto-anticorpo associado: anti-hnRNP.
Antígeno associndo: proteínns ligndns no hn RNA.
Associnção clínica: doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritemmoso
sistcmico, outras doençns rcum.áticas. doenças inflamntórias crônicas e cm
indivíduos normai~.

Padrão: nuclear pontilhado tino, com piam rromossfimka da c~lula em divi-

são não-corada.
Auto-antilorpo associado: anti-Ro/SS-A e anli-La/SS-B.
Antígeno associado: proteínas ligadas ao RNA.
Associação clínica: síndrome de Sjügren, lúpus erilematoso !>i>Lêmilo, lúpu~
neonatal, lúpus cutâneo subagudo e muito raramente em indivíduos assin-
tomáticos.

Padrão: nuclear pontilhado fino.

Auto-anticorpo associado: anti-la/SS-B.
Antígeno associado: proteínas ligadas ao RNA.
Associ<1çilo clínirn: síndrome de Sjogren, lúpus eriten1atoso sistêrnico e
lúpus neonatal.

Padrões e auto-anticorpos contra proieínas relacionadas ao RiVA 11.ucfeolar

P;idrão: nud('olos corados como grumos nas células na interfose e n plnrn

cromossômirn cornda nas célulns ~m mitose.
Auto-anticorpo associado: anrifibrilnrina.
Antígeno associado: proteín;i ligada a RNA nucleolar-f'ihrilarina.
Associação clínica: e'iclerosc sistêmic:a (forma ditnsa c:ur5nca).

Padrão: nucléolos corados de forma ponl.ilhada e núcleo corado de forma

ponLilhada fina na'i célula'> na interlase e placa cromossômica aprc'icnt<Jndo
ponlos hrilhanles disLintos.
J\uto-anlicorpo a'i'iociado: anLi-RNt\ polimerase 1.

172
Antígeno ilssociado: RNA polimcrase r, TT P Til.
Associaç5o clínica: t~dcrosc sistêmica, com e11v1ilvitncnto principill de: pul-
miio e rim e niau prognóstico.

Padrão: nucléolos corados de forma homogênea nas células na interfasc e

placa cromossômica não-corada !la\ células em mi1osc.
Auto-anticorpo associado: anti-PJV\-Scl.
Antígt·no associado: to111plcxo de mais de 1O pro1d11a!> nuclcolares.
Associação clínica: poli111iosite, síndrome de superpo\ição polimiosice/esck-
rose sistêmica.

Padrão: nudéolos corados de forma pontilhada nas células na i11terfasc. Na

placa cromossômjca ºª' tt'.lulas en1 mitose, observam-se ruvcrsos pontos dis-
tintos (dots) intensnmt'nle corados.
Auto-anticorpo associ<ido: anti-NO R-90.
Antígeno a\souado: proteína de 90/92 kD na região organi7.ildorn do nucléolo.
Associação dí1úca: esclerose sistêmk.i, oucras doenças reumática~ auto·
imune~, neoplasias.

Padrões de fluorescência contra antígenos dloplas1náticos

Padrões e auto-amicorpo~ tW1tra antígenos relacionado) às organelas
ât<1plasmática~

Padrão: pontilhado fino ciloplasmá tilo.

Auto-anticorpo associado: anti-Jo-1.
Antígeno ª'~ociado: hi\lidil-tRKA sintetase.
Associação clínica: polimiositc e, m;iis raramente. dennatomio\ite, além dt·
fibrose pulmonar e poliartrite per~i~tente.

Padrão: ho111ogênco citoplasmático e nudeolar homogêneo.

Auto-anticorpo associJdo: antiproteína P ribossomal.
Antígeno associado: ro,foprotcú1as de panículas ribos\omais.
Associação clínica: lúpus erilcJnato~o sistêmico co1t1 manücstaç<ies psiquiiÍ
tricas. csdt•roderma.

Padrão: grandes pontos distintos di,trilJuídos por todo o citopla\111d.

Auto-anticorpo associJdo: anti -lisos~omal.
Antígeno associado: prolt'Í11as lisossomais.
A~sociação clínica: as\ocia<,:ão clínica pouco conh<'dtla.

Padrão: gr;11111lar. irregular, descontínuo no citoplas111d, ao redor do núcleo.

Auto-anticorpo associado: antiaparelho tle Golgi.

173
 Antígeno a<;sociado: proteínas do aparelho de Golgi.
i\o;sodaç5o clínica: raramc111e r.m pacientes com lúpus eri1t·mn1oso sistêmi-
co e síndrome de Sjógren secundária.

Padrão: pontilhado rctkulado grosseiro dhtrihuíclo por todo o citoplasma.

Auto-anticorpo as\ociaclo: antimitocôndria.
Antígeno associado: complexo piruvato desidrogcnasc. lot:.ili:t.ado na mem-
brana i11lt'rna da mitocôndria.
Associação dínica: cirrose biliar primnri<1 e. raramente, csllt:ro\t- sistêmica.

• Padrões e auto-amicorpos co/l/ra antí_qenos relacionados ao aparelho mitótico

•
Padrão: os pólos do fuso e as fibras do fu,o ao redor dele' e~tão coradas nas
células cm miwse.
Auto-anticorpo associado: amiaparelho mitótico nuclear (NUM/\ 1).
Antígeno ª'sociado: proteína de 21 O kn.
Associação clínica: doe11~-as auto-imun1•, ~emelbantes à síndrome de Sjêi-
gren.

Padrão: os pólo' do fuso mitótico estão cor;idos nas células cm miwse e um

ou dois ponws di\tintos estão corados nu dtoplasma das células cm intt-r-
fasc.
Auto-<111tirorpo associado: anticentríolo.
Antígeno ;is,ociado: heat shol'k proteins dt• 48 kD (enolase).
Associação clínica: iuircqül!nre em pacientes com fen Ôlneno de Raynaud e
r.sderose sbtêmica .

• Testes imunoenzimáticos
I:!m r<11.io das reações c..k imunofluorescência serem tr:ib;ilhosas e neces-
sitarem cl<: pessoal altamente qualificado para a realização das leitura~. o~
fabricantes de reagentes têm se esforçado p.ira produzir ensaios in1unulúgi -
cos, que possam ser utiliz;idos para triagem de anticorpos antinúcleo en1pre
gando técnica imunoenzimática, em s11h\ri1uição à reação de IFI. Como
substrato da reação, utilizam antígenos extraídos de células li e La 011 HFp-2,
enriquecidos ou não cum antígenos recombinantes. O teste apresenta ;is
vantag<'ns de não necessitar de pessoal altamente qualili!'Jdo para sua rea-
lizai,ão t' de eliminar a subjetividade na interpretação du resulrndo em rar.ão
da leitura ser colorimétrica. ~stes fatores possivelmente le\am à varial>ili-
clade e à falta de reprodutibilidade do tc~tc de IFI entre diferentes labo-
ratórios. o que pode explicnr a variação de resultados entre laboratórios de
36 a 51 %; pt-rmitem determinar a crnt!'!'ntração do auto-anti corpo pelos
níveis da densidade óptica obtida na leit 11 m da reação; diminuem o tempo

174
 para ohtençiio do resultado; e possibilitam a automação e, conscqücntc-
111e111.e. a redução nos custos.
As desvantagens siio: menor sensibilidade por não expressar alguns
antígenos do nucléolo. do citoplasma, do centrômero, de células cm proli-
lt:ração e, conseqüencemcnte, não detectar a11LO-an1icnrpos cspcóficos; cs-
<.a~st'.z de informações e1n razão de raras publicações sohrc o teste; impossi-
bilidade de se ter uma idéia sobre o auw-anticorpo envolvido. já que o
resul Lado positivo é fornecido em densidade óptica ou 11 nidades ilrbitr.ítias,
perdt'.ndo-~e a infonnação do padrão de di~trihuição elo nuto-antígeno, tão
imporLante no tc~te de IFI.

.. Identificação de auto-anticorpos
lstá comprovado que alguns auto-anticorpos são detectados so1ncntc cm
del.erminarlas doençns reurnáticas auto-imunes. Por isso passaran1 a ser con-
siderados como mnrcndores da doença e utilizados con10 un1 dos critérios
para o diagn<Íq.ico de nlgmnas delas.
As">irn, ant.i-DNA nntivo e mui-Sm são marcadores de lúpus eritematoso
sistêmi<.o; anLi-RNP cm altos títulos, de doença nústa do tecido conjuntivo;
a11ti-Sd-70, de e~derosc sistémica; e anti-Jo-1, de polimiosite. Anti-SS-A/Ro
e anti-SS-13/La, ape'>ar de niio serem considerados como marcadores de
doença, são importantes elemento~ no apoio no di.agnóscico de doença reu-
mática auto-uuune.
A iclentifica<;ão de a1110-an1.icorpos pode ser realizada por diferentes
metodologias. A pes4uisa de anti-DNA é feito principalmente pela técnica de
IFI utilizarnJo Crithidia luciliae como subscrato da reação, e é considerada
muito espeLÍfi<.:a. Tarnhérn pode ~cr renli7adn por técnica imunoenzimática,
mas cuidados devem ~er LOrnados na interpretação do resultado. A pes~oa
encarregada de realizar o LesLe dt'.ve certificar-se que o DNA de duplil hélice
utilizado con10 substraLo da reação não ~ofreu nenhuma desnaturação. f~~o
ocasionaria a formação de DNA de hélice única e, conseqüentemente, perda
de especificidade da reação e resultados inespeóficos, isto é. falso-positivos.
U111 dos testes 1nais utilizados para a idenlificação de auw-anticorpos é a
imunodifusiio dupla que ulili:i:a a11tígenos extraídos do núcleo de células
corno substrato da reação. Apre~enta alLa especificidade, mas a sensibilidade
é baixn quando comparada com a do~ te)tcs irnunocnzimáticos. Anti-Sm,
anti-RNP, ;mti-Ro, anti-La, anti-Scl-70 e anti-Jo-1 são alguns dos auLo-anLi-
corpos identificados por esLa técnica. É um teste realizado inanualmentc,
mas há nccessidnde de soros protócipos de ótima procedência e pessoal qua-
lificado parn n leitura dns renções.
No inído da década de 1980, foram apresentados kits il11unocnzilnáticos
com o prop<ísito de identificar auto-anticorpos. Em razão da falta de pa-
dronizai:,:30 <' de baixns sensibilidade e, principalmente, cspecifi.cidadc dos

175
 inesmo\, foi criado um grupo envolvendo d1ver~as organi.a1çflcs Antinu-
clear Autihocly Srnndardiza1ion Subcommi11e do Colégio /\111ericano de
Reumillologia, VVorld Heall h Organization, StandanJi:t;i tion Committec \1!
the lntcrnational Union of ln1munologiLal <;oderies. Arthritis Foumlation e
Ccnters for Diseasc Contrul and Prevemion para avaliar os diferen1t·s
en\aio\ imunoenzimáticos utili:tado-; pelos diversos laboratürio\ de patologia
clínica para a identiJicai,-5o de auto-anticorpo' de especificidade definida.
Nove faloric:antcs de kits participaram, e os n:sultados concluíram que alguns
dos kits prod117idos para detectar auto-anticorpos contra DNA nativo, his·
uma 1· <;m apresentavam falta de sensibilidade e cspelili<icfodc, enquanto a
•
maioria dos kils produzidos para detectar anti-Ro/SS-A. anti-La/SS-B. a111i-
• Sd- 70, anti-Jo-1 e antin·nrrômero demonstravam excelente dcse111peuh11
cm relação fJ \cnsibilidade e espelificidJdc. O objetivo úcssc tratialho foi
aprimornr os testes iJnuuoen7imáticos util irados na rolin;i dos laboratórios
<le ;málises clínicas.
f poss1\ d que, no\ próximos anos. c1 identificação de auto-anti<..orpo'
con1 e\pedfiddade definida migre progressivamente paia a t~cnica irnu-
noenzimát ic;i.
( onsiderando que todos º' kits produzidos para identificnr os diferente~
auto-anticorpo~ venh<1m il apresentar aha t'.spcdficidadc, os problem.1\
futuro' es1;irão relacionados com a sensibilidade dos nlesmo' e, conseqüen-
terneute, com a detecção de auto-anticorpos em doença~ reumáticas na~
quais nunca tinhan1 sido encontrados, cm doeni,-as reumáticas uão-
definida~, cm outra\ patologia\, e n1csmo c:rn indivíduos normais .
.\lo lllOJllelllO <"m que Ufll laboratório introduz a técnica UllllllOCnzim<ÍtÍ·
capara icknri1icação da cspclili<idadc de auto-anticorpo\, <kve estabelecer.
na sua população de indivíduos considerados uormai<;, quais os valores de
corte da reai.ão utilizados. para poder dclinir o que é positivo e o que i: m:-
gativo.
lnformnções sobre o tc~le e a hihliogralia envolvendo doenças reumáti·
cas auto-imunes. auto-anticorpos antinúcleo e cns<1io' imunocn:LirnáLitos
devem sei obrigatoriamente fornecidas ao\ dínico\, para que possan1 inter
pretar º' re'!1 ltados de lorma correta, em ra1ão da maior st'nsibilidade do
teste imunoenzimático.
Dr maneira sen1clhantt' à reação de !Fl para pesquisa d<" anticorpo\ anti-
núcleo, uma 1ea<;ão irn11nnenzimática posiliv:i para um determinado auto
anticorpo 11iin deve ser valorizaúa se não existir corrclaçJo tlínica.
Outra mam·ira que o laboratório di,piit' para auxiliar o dínito n;i elabo-
rai,-ão de um diagnóstico e! quando recebe infonnai;ões susp('itas sobre c~~e
diagnóstico. juntam<"nte com a solicitai;.:io de pcsquba <: idcntific:ação dt
antilorpos antinúcleo. Cabe ao patologista clínico. seguindo um fluxogram<1
validado, r<·alizar todos os Leste\ nece~sílrios para o re~ulwdo final, o que

176
 n·rtamente evitará exames desn(·c·e.,.,ários e, conseqüenremenH·, menor
de ... pesa para o cliente e para a l'on1e pagadora. Esrc sistema de casrnta diag-
ruí.,tica já é utilizado por alguns ln hora Lúrios americanos, e sua ímpl;mtação
no 110:.so meio traria benefícios pam o pacienre e, principalnient(', para o
mt'.diu>.

Pesquisa de Anticorpos Anticitoplasma de

Neutrófilos
. . ..
. .. ,. ··············(Anca) ............
Anticorpo., ant idLUplasnia de neutrófilos s5o a li Lo-anticorpos hcterogê-
ncos que reagem com n1últiplos antígenos citoplas111álicos locali1ados nos
grlmulos nn1r{1filo' primários dos neutrófilos e no., li\o\so1nos de monócitos.
S5o denominados C-Anca quando o antígeno-nlvo é a proteina\e 3 \PR3) e
P-A.rlrn qrnmdo o antígeno é midoperoxidasc (M PO).
A pcsqui.,a desscs auto-anticorpos é útil no diagnóstico das vasculites;
anticorpo C-Auca é considerado marcador 1·spedlico de granulomatose de
\Negener. enqua1110 P-Anca pode ser dete<.:1ado, principalmente, em
pacientes com poliangütcs microscópirns.
A pesq uba desses auto-anticorpos pode \er recllizada mediante técnirns
de ilnunolluon:scência indireta (IFI) e irnunoenlirnática. J::m Til7.5o dos
restes de !ri e imunocn1imá1ico ilprcsentan::m gr.ius diferentes de sensibili-
dade e especificidade, recomenda-se que a pesquisa desse.., a1110-anticorpos
seja realiuda sempre pelas duas metodologias.
- -
Diagn~.5.~ico Lab~~':'torial
'

Doença inflamatória intestinal

/\.pesquisa de anticorpos lgG e TgA anli-Sacclwn•myccs cerevi5a<' (Asca) tem
'ido utilizada como unia ferram('nt.:J auxiliar pai a o diagnósrico d;i doença
de Crolu1 e a mewdologi;i milin1da é a in1unocnzimática. A p1·"111isa de
.111Licorpos anticitoplasma de ncntn'il'ilo., iP-Anca) tem sido utili7íldíl como
lriJgen1 diagnóstica da retoco li ti' li 11 erntiva. Para ambas as doenças, o exame
uu1,idt:rado padrão-ouro para o diaguúslico ainda é a biopsia in11•...iinal.

Doença celíaca
O diagnóstico da doença celfoca, até 15 nno' atrás, baseava-se unica-
mente em resultado., dc biopsia. i\tualrnente, as pesquisas de anticorpos lgG
l' lgA antiglü:tdina. lgA anticndon1isio e JgA antitra11;glutaminasc têm sido
utilizadas como triagen1 diagnlÍ\tica. A mcrndologia emprrgarla para
antigliadina e c1111itransglutamina'e é a imunoen1i111ática, enquanto a
pesquisa de autiendomisio é n•íllízada pela téc.nit·a de imtUloíluort'\c~rKiil
indireta. Um alerta deve ser frito no momento da interpretação do tl''>k' que
euvolva pcsqui~a de anticorpos díl classe IgA, cm razào da alia pn•val1~ncia

177
 de deficiência de lg/\ entre o~ portadores de doença cdíala. Se confinnada
a deficiência de lgA, um n:sultado negativo não ellinina a possibilidade diag-
n<Ística. F,ntre os três teste~. antiendomisio e antitransglutaminase são m
que apresentan1 maior cspecilicidadt:, portanto, mais útei~ para <iLLxiliar uo
diagnóstico.

Doenças hepáticas auto-imunes

O diagnóstico das doern,"as hepáticas auto-imunes é auxiliado pda
pesquisa de a1110-anticorpos presentes na maioria cio\ casos de hepatites
auto-imune~ e d(' cirrose biliar primária. Os principai~ .i1110-anticorpos asso-
• ciados às doença~ hepáticas auto-imunes 'ão anticorpos antinúcleo,
• antin1úsLulo 1i~o, amiactina, a n Li-1.K M (liver-kidney microsome), antimitocôn-
clria, anü-SLA (soluble liver antigen) e ;mti-LP (liver-pancrt?as).
Os anticorpos antinúcleo, antimüsculo liso e:: antiactina são e11co111radm
em cerca ck 211 dos casos de:: hepatite auto-imune tipo l. Fsta acomete, pre-
dominantem<'nte. mulheres de 1O a 20 ano' ou 45 a 70 anos de idade; tem
moderada t<·ndrncia de evolução para Lirro~e e responde raLoavclmentc
bem à cortkoternpi<"l. A pe~qui~a de anticorpo antinúcleo é feita pelo m{'to-
do de imunolluorcscência indir<'ta em célula~ HEp-2. sendo sig11ificativos os
IÍllllos acima de 1/160. O padrão de fluoresc€ncia é. gcrcllllle111e. nudear
homogêneo ou ponlilh..ido fLno. Em algun~ pacil'ntes encontram-se:: outros
padrões, como os de membrana nuclear (anticorpos antilantin~) ou de mais
de 1O ponros nuclean:) isolados. O c1Ko11tro de padrão citoplasmático fibri-
lar é indirnrivo, embora não cspecíiico, de:: anticorpos antiactina. Fstes
j>(•dem ser peçq11i<,ados por uuu11ofluorescência indireta <'m culturas
plimárias de fibrohlas10 ....
A pesquisa de a11Lirorpos antimúsculo liso é mua forma indireta de
pesquisar anticorpo) antiactina. É realizada por in1lu1olluore\cência indireta.
em cones de e)tÔmago e tirn de rato, na qual ~e procura reatividade contra
e~1nituras na muscularis mucosae, nas paredes de vasos sanguíneos. nos
glomérulos e, principalmente. na) fibrila) intracelulare... dos n'1bulos renab.
que parecem guardar rt·lação com a actina. Títulos acin1a de 11160 ,50 signi-
ficativos para o diagn<'>stico de hepatite auto-imune tipo 1. /\llern<itivamente.
podem ser pcsqui~ados anticorpos antiarlina por irnunufluorescência indire-
til, cm cuilura primá tia de fibroblastos li umanos, cuja presença é considera-
da o melhor marcador de hepatite auto-imun<'. Títulos acima de 1/10 são
encontrados em 60o/.. do<; padcnte~ LOlll hepatiie auto-imunt· tipo !.
Anticorpos anu-LKM '-.1o marcadore~ de hepatite au111-i111u11e tipo 11, enti-
dade que aconu:te, predominantemente. pacientes de 2 a 14 ano\ de idade.
<' t<'m scguilncnw <.om altos níveis de gamaglobulincn1id. Lorrt acentuada
l<'ndcncia ao desenvolvintcnto de cirro~e e pouca resposta à corticoterapia. A
pcsquisn desses auw-anticorpos pode ... er lt·it.i por imunofluorescência indi-

178
retil, em cones ele lígado e rim der.iro. na qual '>C detecta uma cnrnctcrística
fluorescência pontilhada do citoplasma dos l1epa Lcki1os e dos túbulo'> 1c11ah
proximais. Tainbérn podt' ser pesquisa da por Elisa. Vi;i de regra, não há coe-
xistência dt' ;mticorpos anti-LKM e auro-anLirnrpos carallerhticos da
hepatite auto-imune tipo I (anlinúdeo, antimúsculo liso e ru1liat:Lirli11.
Anticorpo\ ;mti-SLA e anti-LP são mais rnros. geralmente coe"ht1•m com
º':interiormente descritos e pnrl'cem não acrcsce111ar um signilicado ciíni-
c·o específico. EntrcLanLO, podem ser úteis e1n caso'> de ht'patite crônica crip-
rogênica. na qual faltam os outros au10-a11tkorpos. Tai~ rasos podem c.:ons-
tituir um terct'iro gnrpo de hepatite'> aulo-imunes.
Os antic.:orpos ;intimitocôndria seio i111ponantt.·s marcadores da cirro\e bi-
linr primária. doença inflamatciria crônica dos duetos biliares, t.aractl•rizada
por colestase, que compromeLt', predominantemente, 1nulliere\ acima dos
50 anos de idade. Anticorpos ;intimitocôndria e\tão presentes em rn;iis de
95% desse~ pat'it'nte~. A pesquisa é frcqüentemenLc l'<·irn por imunofluo-
re~cência indirew 'ohrl.' cones d<: fígado e de rin1 de rato. Tíntlos iguais ou
111aiores que li 160 são altruncnle >Uge>tivos de cirro~t' bilia1 primária.
Enlri-tanto. deve-se ter em mente que há vários constituintes mitocondriais
que podem ~('r reconhecidos por a u Lo-anticorpos, que forneccn1 também
uma reação de fluorc,ü::11da positivn. mas nem todos têm a lllt'\rrlil il~~ocia­
çiio clínica. ü> auto-amicorpo' m;ii<. específicos ~ão contra a sulJunid;icle F2
do complexo piruvato desidrogena~l'. que se em:orllra na membrana inter-
na da nútocôudria. Anticorpos contra a subuniclade C2 podem ser pesquisa-
dos por Elisa, urnfi-rindo maior c~pecificidade cliagn<'>stica. É freqüente o
adwdo ;icidental de reações po~iti v:is para anticorpos anlinlilot:ô11dria e,
1:orilormc relatos da literatura. ele podt' anteceder por anos o iníLio dn
doença.

Dermatites bolhosas
Algumas dennarilcs bol110'ª' sõo mediadas i1111111ologicamentl', como o
1H·ntigóide bolho~o. o pênfigo vulgar e o pênfigo toli.kco. O exa ml' da pele
do paciente por imunoiluorc~cf>nda direta pode demonstrar a pr<-''t·nça de
ilnunoglobulina~ depo,itada~ na face epitelial da 1111::111brana ba~al no pcn-
figóide bolhoso e no cimento intercelular da camada epitelial de Malpighi.
no pt?nfigo vulgar e no pênfigo foli<keo. A pesquisa de auto-anticorpos Lir-
cuJ,11ues 110 \oro rambé1n pode ser útil. uma ve/ q11e estes estão presente'>
cm cerca de 90% destes pacientes. No penfigóick holhoso, há antkorpos
conrra antígenos da mc1nbrana ba,al (J\G 1 e AG2, de 230 e 180 kDa. respcc-
tivam{·nte). No pt?nfigo vulgar, há anticorpos contra a dcsmogleína 1 e, no
pênfigo foliáceo, há anticorpos contra a desmogleína 3. Uni.i íorma de
pesquisar esses .iuw-antkorpos é o ensaio de in1w1111luort'scfnci<1 indireta
sobre cortes ele pde humnnil ou esôfago de cobaia. Anticorpos anti-

179
 dcsmoglcína I e 3 ocilsionam um padrão de fluorescfncin 1ípico do cimen-
lo intercl'l11 lar da camada 1nalpighian;i do epitélio, enquanto a11 Liu>rpm
ami-A(; l e anci-AG2 estão associado\ ;io pndrão de membrana basal.

Artrite reumatóide
Quamlo ht"m estabelecida. a artrite n:u111a1füde rem seu diagnóstico con-
finuado, predominantemente. sobre ba\e\ clínicns. bntrctanto, cm suas
foscs iniciais, os clcmcn10s clínicos curac1erísticos estão, frcqiknleml'nll'.
ausente), wrnando diHcil o diagnóstico clínico isolado. O mes1no ocorre com
as forma\ ;irípicas da enlc1n1idade. !\essa~ \itllnções. a pe~quisa de aulu-a111i-
corpos ª'~ocindos à artrite rewnatóidt: pode ~er de grande auxilio.
• O fator reun1atóhk é o mais conhecido do\ auto-antitorpo' as\oriados à
artrite n:umalôide. nesc1i10 há mais de 60 ano~. podl' ser pesquisado por
div<'rsas técnicas; entre as mab acei Lávl'i~ encontram-se a Lurbidimelria <' a
nefelomctria. Embora tradicionalmenlt' vinculado à artrite reun1atóide, c"r
auto-anticorpo ocorri: ern imímeras outra~ condições inllamauírias crônicas
idiopátit:as e infecciosas. não sendo con\iderado específico de artrite
rt'umatóide. Em un1 estutlo internacinn<i I envolvendo 8 centros de rell'rc~n­
ria, o fator reumatóide apresenlou q'n'>ihilidade de 74 % e especificitladt· dr
apenas 65%. Além disso. c·sse auto-anticorpo Lcnue a es1ar 11usente nas fo~es
iniciais da doença, quando é mais útil para o diilgnóstico. Apesar destes pon-
tos negativos. o fator reumatôide ainda é considerado um lt:ste útil para a
avaliação de pacientes n :umálicos. Fm especial. deve sei rc.,saltado cptt" tÍtU·
los acilna de 400 UfmT. conferem considerável e\pecilicidude para artrite
re11rn;i16ide e a presença do fator reurna16ide, está associada às fonna\ mais
graves da doença.
Hrcrntcmente foi identificado qut: o sist<·ma de anticorpos antidtrulina
tem grande relevância para o diagnósti<.:o da artrite reuma1óide. Consiste Je
três auto-anticorpos distintos: antifilagrina (pesquisada por imunoflun·
rcscênLia indireta sobre cmte de esôfago de rato), antiprofilagrina (pesqui~a·
da por imunofluorescrnri.1 sobre células da rnucosa oral h11mana) e anti·
corpos antipeptídios dlrulinndos sintéticos. üs dois pri111t:iros tê·m sido
us.1dos para o diagnó::.Li<.:o de artrite reumatôidc há mah dt: 15 anos. 1\ p.u-
tir de 1C)C)C), foi descrito qut: t:'>st:s anticorpos são todos vohado~ <.:on1ra vari-
antes de peptídios citrulinados. De fato, a filagrina e a profilagrina são ricas
cm citrulina. Dl'sde então. tem sido po~sível elaborar ensuios de Elisa para
pesquisa Je anticorpos contra pcptídios dlrulinados sintéticos. Um desses
ensaios é conlra o pcptídio citn1linado cídico (CCP).
O av;mço da literatura e a experii:nda profissional apontam claramente,
doi'> pomo~ posirivos sobre esses aulu-a111irorpos:

• são bem n1ais cspcdfiu>~ que o fator reumatóide para o diagnóstico de

artrilc reumatóide. 4ue apnrrce em diversas condü;ões intlamatórias

180
 i

crtmicas. O anticorpo antifilagrina tem especificidade de 99%. o nntipro-

filagrina, de 80% e o anticitru lina. de 8 5 'Yo;
• aparecem mais precocemente na evoluc,:ão da doença quando c01npara-
1
dos ao tator reumaLóide. Em un1 estudo realizado na Disciplina de
Reumatologia da Unifcsp-EPM. entre '12 pacientes com AR com menos
de dois anos de evolução, o fator rcumatóide foi po\il.ivo em l 6 e o a LtlO-
anticorpo an Liproíilagrina e1n 21. Entre os 16 negativos para o fator
rcumatóide. 8 eram positivos para o auto-anticorpo antiproiilagrina.

Um ponto ainda ronl.rover\o sugerido por alguns autores é que a pre-

sença des~cs nu to-anticorpos ~inali:i:aria doença de pior c:volução anicular.
Dessa fonna. esses novos auto-anticorpos poderiam nuxiliar no diagnú~tico
da artrite reumat6ide, prindpalmente em fases precoces.

li Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)

A SAF é caracterizacla pela presença de anticorpos antilosfolípides, pelo
n1enos. cm duas ocasiões distintas, no contexto dínico de epbúdios trom-
boembcílicos, perdas fetais recorrentes, partos premaLUros por pré-eclâmpsia
ou insuficiência placentária. Ultimnmcnte, tem-se aceitado trombocitope-
11ia, mielite transversa. anemia bemolítica. microangiopmin trombótica
renal e hipertensão renal como outras maniiesrnções. Algun<; nutores c:o11-
siclt:rarn, tambén1, a possibilidade de enxaqueca como mnnifcstação da St\E
A pesquisa de an1icorpos a11tifosfolípidcs pode ser feita, basicamenLe, de
duas forma<;: pcsquha de anticorpos anlicardiolipina por Eilisa e pesquisa do
anticoagulante lúpico.
O teste de Elisa para detenninação dos antkorpos a111.icar<liolipina está
padronizado intc1nacionalmente com a exi<;t.ência de soros para calibração
de unidades internacionais de anticorpos da da\se lgG e IglYl (GPL e l'v1PL.
re~peCLivamente). Para a correta valorização do teste, é neccssílria a pre-
sença de beta-2-glicoproteína- l juntamente com a cardlolipina, pois anti-
corpo\ contra cardiolipina isolada ocorrem em processos infecciosos e não
estão associados à SA F. o~ c:a-;os t::m que os anticorpos anticardiolipina são
exclusivamente da cla-;se IgA são raros. Por isso. não se faz, habitualmente,
a pesquisa de antkorpos deslt:: isútipo. A pesquisa de anticorpos contra ou-
tros fosfolípidcs não está igualmente pndroni?ada e parec:t:: não se justificar
no contexto clínico habitual, \<isto que s5o rnras a~ desuições desses auto-
ant.icorpos na ausência de anticorpos anticardiolipina. Cou~idcnun-sc nor-
mais os níveis inferiores a 10 GPL/rnL ou LO J\.1PL/mL; frnrnmcnre reagen1es
entre 1O e 19 GPLllnL ou MPL/lnL; moderadamente reagente<; entre 20 e 80
GPL/ml ou fl.1PL/m.L; e forternt:nte reagenLes acima de 80 GPL/mL ou
.'VlPL/mL. Baixas concentrac,:ões desses anticorpos não têm associação forte
com a SAF e podem ocorrer durante processos infecciosos variados e em
decorrência do uso de algun' rármacos.

181
 O .inticoagulante l1ípico é um teste funcional no qual se pt:'>quha um
fator inibidor da coagulação no soro do paciente. Embora tenha menor \t:n·
sibilidadc, apresenta maior cspcàlicidade que o anticorpo anticardiolipina,
especidln1cntt: para os casos cm que predominam tr01nbo\e'> venosas. É
importmue salientar qut: cerca de 20% dos pacientes apresentam apenas
um dos dois anticorpos. motivo pelo qual é conveniente realiair ambos os
testes. O proce<limt:nLo para pesquisa do anticoagulante lúpicu iJl<.. lui três
l'lap.is:

. • rri.igem, em que se demonstra que o \oro do packnte é capaz de prnlon·

gar um reste de coagulação com baixa concentração <le fosfohpidc (trom·
• hoplastinn parcial ativada ou dRVVT);
• folhn nn correção do prolongamento do tc~Le pela adição dt• soro normal:
• \llct'\\O nn correção do prolongan1entu pela adição de losfolípidc
cx<Ígcno cm excesso.

-Dosagem do Complemento Sérico em Doenças

Auto-Imunes
F.m algumas das dot:nças auto-im11nes sis1f:micns. há iluportantc partid·
pilçiío de in1w1ocomplt:xos patogênicos, com conseqüente fixação e ;::011-
s11mo dns proteínas do sistema complemento. Nesses rnsos, a avaliação tun·
rion,11 do comple1nento '>érico e/ou a dosagem de suns frnções podem \er
rt•kvanrrs para a monitoração da atividade <la doença e do efeito do trata·
mt•nro.
/\ dosngem do complemento hemolítico L<>t.al (CH50 ou CH100) permite
a avaliaçiio funcional de todas as liaçõe~ da~ vias clássica e comum do sis·
h: rna complcmento. Em casos de doença~ mediadas por imunocomplexo\
em ra,t' de atividade, espera-se que o complemento hemolítico total esieja
baixo. É nt·n·ssiÍrio atentar para o fato de que a laixa d(' normalidade é
muilO ampln (de 170 a 330 UlmL). de forma 4ue uma dosagt•m isolnda pode
Hão \er informiltivn. Por exemplo, uma dosagem de 190 U/mT. rode repre-
sentar dua' ~ituações distintas:

• u111 indivíduo normal que. constitutivamente, esteja pn'iximo cio limite

inferior da normalidnde; ou
• um indivíduo que, normaln1ente. teria níveis niab alto\ de <ompkmen-
10 e que ~e e11contm em csrndo de consumo.

Esta úhi1na é menos crítica quando as várias dosagens cll 1leriores e os

níveis basais de cornplen1t:nto sc'io conhecidos.
A dosagem de frações isoladas do complemento também lt:nt utilidade
no acompanhamento dt:ss;::s pacien1es, pois pode n1ostrclr anormal idade

182
 quando ainda não se alterou o complemenco hemulítilo lotai. As principais
frações dosad;is 11\udhneutc são C2. C3 e C4. O C2 é o componente cm
menor concenl r:ição no soro e. pona nto, o mai'> sensível, mas tende a cair
antes e a se non11ali1ar depois das dt:mais provas. Assi1u como o CH50, o C2
é u1na prova funcional cm qut> os lompoucntcs do complemento netessi-
tam estar plenamente con'iervaclo,. Portanto. pode ~oúer altcraç<'>t>\ t>spúrias
devido à inaLivação in vitro após colt'ta (por exemplo. contaminantes e
aus1~11cia ck rcfrigernçào da amoscrn). Por 0111ro lado, ,1s frações<. i e C4 s5o
•
dos;idas por meios imunológicos (ncfrlomeuia, turbidirneLria c imunodi-
fusào radiait e. por i"º· são incnos suscetíveis aos Jrlel'ato~ de degradação
in ~"itro pós-cokrn
A a\aliaçào do complemento 't:rilo é útil na monitoração da illividadc da
doença. mas não deve ser considerada isoladamente parn 10111ada de •
decisão. Caso os rcsulwdos da avaliação do complemento não scj;im inteira-
ment<' compatíveb com o restante do quadro dí11ico, os testes laboratoriais
d<·v<·m 'cr refeitos. Caso persista a discrepância, é prudente acompanh;ir
1111·111ameme o pacienLt:, pob exis1c a po5\íbilidadc de um surto d.-i doença
ocorrer em bn•v('.
~

Blbllogr~_!ia Compl~me~tar
CAREY, J.L. "Enzyme immunoassays for a·1tinuL'ear ant1bodies" . Clin. Lab. Mcd. 17:355-
65.1997.
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183
 Rins e Vias Urinárias

AoA.GMAR ANORIOLO
ZULMIRA OE fATIMA BISMARK

F~r:.~~-ção. da__Urlna
Em um indivíduo adulto nonnal. a cada minuto, aproxi-
madamente um litro dr ~ang11<' perfunde os dois rins, po\sil>ili-
tando a formação de um ultrafiltrado do plasina. Este filtrado
possui pH e o~mo la licladt:' ~emdhantes aos do plasma sanguí-
neo, ou seja. 7.4 e 285 mO~m/kg de água. respectivan1cntc. A
densidade é de aproximadamente 1,01 O.
À mcdidcl que o ultrafilt rado flui pelos túbulos de cada
néfron e pelos duetos <.:olewrc~ d<' rncfo rim, ele sofre modifi-
cações cm suc1 con~Liluição químirn e c.m suas características
íí~icas. F.ssas modilicaçõ<ó:-. resultarão t'm um volume de uriJrn
com composição Iinal eJ1.Lremameme difcrt>nte d;iquela inicial
do u ltrafiltrndo, seja pda reabsorção da maioria das substânciils,
sejam pela secreção de outras.
ü volume de urina formada depende do esrado de
hidratação do ü1divíduu. Os 180 litros de filtrndo glo1nerular
íormados a cada 2'1 horas são reduzidos a 1 011 2 litros de urina

185
 fiual. A Tabela 14.1 apresenta os volumes de urina habi1ual111c11Lc uhserva·
dos em diferentes faixas etárias.

Tabela 14.1
VOLUME DE URl'JA

Fa1Kn E'tária Volume (mU24 h)

Recém nuscido 1 a 2 dias 30 a 60
Cliae,~as
3 a 10 dias 100 a 3DO
11 a 60 dias 250 a 450
61 did~ d 1 ano 400 a S:JO
2 a 3 anos ~00 a 6'.JO
4 a~ anos 600 a 7:<J
6 d 8 anos 650 a 1.000
9a14anos 800 a 1400
Acuhos 600 a 1.600
ldo~o~ 250 a 2.400

..... - -- li

Func;ão de Filtra~ão Glom~~-~~~.".......... ······-···--

Concentração plasmática de uréia
un:ia é um produto intermedi,1iio do metabolismo prot6co, e mais de
90'!·:, de sua excreção oLorre por liltração glomerular. Foi a primeira subs·
tânc.ia endógena uti.l.izàda para a avaliação desra função renal É livremente
filtrada e não secretada pda\ u:lulas ruhulares. mas de 40 a 70% da quan;i-
datle filtrada é n::absorvida nos 1úh11lo\ e retorna para a currc1lle ~él11guínt'a.
Desta forma. a dosagem dt' 11r<.'iél ~ubeslima a taxa de filtração glomeru lar.
Além de~La limitação, o nível plasmático de uréia vatiJ dcpe11de11do da
dieta, da funçiio hepática e de válias outra~ doenças. O intervalo ele reft'·
n~ncia é de 1O a 45 mgfdL.

Concentração plasmática de creatinina

C.ri-atinina é o produto do metabolismo da creatina e da fo,ton('éltinél no
tecido muscular, e sua produção é rclativa1neu1e constant(' no indivíduo
normal. A concentração pla~mcÍtila é rdadonada à ma~sa n11"n1l;ir ('. por·
tanto, dependente do sexo e da idade. É pouco influenciada pela dieta, ainda
que situações particulares de sobrecarga de proteínas de origem animal pos·
'"m promover elevações da ordem de 1O a 20% nos níveis pla~mátiCo\.
A via de excreção é pr('clomin1mreme111e urinária, por filtração rcn.il. Em
condições normais, apena\ nm i'l pequena quantidade de crc,.11i11i11a é \ccre-
ta<la e praticamente não r rt·absorvida. Porém, em pacientt.:s com insuli-

186
 c1enda glomcrular renal. con[orme a concentraçiio ~cnca se eleva. uma
quanti<la<lc variável de crcaLininil é adicio nada à urina µor secreção ativa
das células tubulares.
Uma ver. que a rclaçiio enl.rc <.l concentração plasmática <le creatininn e a
taxa <le filtração glomer11lar não é lil1l'<ir, este µardinctro é n:lativamente
in\e11~ívcl às peq11e11as alterél\Õ('' da capacidnde <le filtraçiio. Mesmo com
cs1a~ limitações, nos últimos 50 a11os a <losilg<·m de creatinina plasmáticil
tem ~ido amplamente utiliLadil como indicador da fun~ão renal.
Os m~Lo<los de dosage1n incluem os não-enzirniÍt ilos e o~ enzimálicos.
Dentre os não-enzirná1 ito~. os baseildo' na reação com o ácido pícriui, cm
meio alcalino. são o~ mais utilizado\. Com esta metodologid. alguns com-
posto\ prl'\e11Le~ no pla~ma, genericamente denominnuos cromógcno~.
interferem na exatidão d;i dosagem. l::sta interferência pode supere~timar
cm até 25% a concen tração de creatinina. Algumas modificac;ôcs foram
introduzidas no preparo <la ilmo\tra e nas condições do ('nsaio, vi.,ando
rcduLir a intensidade da\ interfrrências.
Outra liinirnç5o <lesta 1netndologia é o ef('i1o da acidosc metabólica quC'
proporcitlll<.l resultado\ falsamente elevados. A presença de alguma' subs-
tânciil\, como glicose, áddo úrico, pr<Hdnas e antihi<'>Licos. particulurmcnte
as cdalosporinas, lilmb~m pode superestimar os rr~ultados.
A metodok>gi,1 cnzimíltica, b,1scada n;i ac;ão da en1ima crcatina quinasc,
é mais cspedfica. mas cnmbém possui a lgurna~ intcrfi>rêndas. Dentre !'la\, a
mais signilicali\a é a pn·'>ença de algun'> medicamentos, como dipirona, n-
acetil cistdna e lidocaína. qtH' causmn res11l1.ados lalsanwrne baixos. A
Taht:la l '1 .2 aprr'>enta os intervalos de referência para a creatiniua sérica em
dilerentes faixas etárias.

Tabela 14.2
INHRVALOS DE RffCRtNCIA PARA CRCATININA SÉRICA

Faixa etária Creatinma (mgtcll)

A•é 6 aros 0,3 ô 0,7
7z12aoos 0,4 0,8
Adu tos
sexo 'Tlascu i110 0,8 a 1,2
sexo fem1n,no 0,6 a 1

" Depuração
A rnpncidadc de filtração glomcrulnr é avaliada pela depuração de 11n1<1
~uhstância. Es~a [unção exprime o volum1• de plasma que pa\sa pelo'
glomérulos. rorn.iudo-o isento dessa substância. por unidade de tempo. r~ld
é expressa pelns unidades de volumt:: (mL) e tempo (minuto).

187
 Para que uma \Ub~tância possa ser utiliL<1da para a av;ili:içfü1 da filtração
glomerular. ela deve atender a algtunas condições. corno m;inH•r-çe em nível
plasmático constante, ~er livre1ucntc filu ada e não st'r adicionllda nc111 reti-
rnda do filtrado por secreção ou reabsorção uihu lar. F. tk\cjável que esta
~ubstância tenha estabilidade química e possa ser <losJdLl por mt·todologia
príltirn e confiável.
O cálculo da depu raçfio (' rt•ali1ado pela fórmula UV /P. cm que:

U =conct'ntração urinária da substância utilizada;

V= volume urinário por unidadt' clt' tempo;
• P - concentrnç5o plasmática da substância utili;cac..la .

•. As concentrações plasm<ltka e urinária devem ser expressas nas mesmas

unidades, e o volume min<Írio deve ser rderic..lo com grande precisão em
relação ao tempo de colt'ta.
Para que os resulrados possam ~er comparados. utiliLa-sc o procedimen-
to de normalização e, de uma formn geral, o parâu1elro utili:t·ado é a super-
lkie corpórea de 1.73 m2 • Por esta ra15o. na maioria do~ laudos laborato-
riais, observam-se dois resultados: um clir<'to e outro apús é:l Lorreção para a
superfície corpóreü de 1,73 m 2 •

Depuração de inulina
Uma das substâncias que melhor atende a estas <.ondições é a inulina,
q1JC• apresenta como grande limitação o fato de ser uma substância exógena
que deve ser infundida intravenosamente para garantir concentração plas-
mática constante.
A Tahela 14. ~ apresenta a média e u intervalo de retcrência para a lil-
1raçâo glomcrular avaliada pela inulina, cm diferentes l.iixa' t·t;íria~, ilpós il
uirreção pnra a ~uperfície corpcírca padr.'.io de 1. 73 m 2 .

Tabela 14.3
M~Dl/1 E li\;TERVALO DE REHREN< IA PARA A FllTRACÃO GLOMERULAR AV/ILIADA
PrlA 11\ULINA. CORRIGIDA PARA A SUPERFICIE CORPÓREA DE 1, 73 M2
Depuração de creatinina
i\ creati.nin a r1éio possui tod a<, <'IS c;iracterísticas para ser con\iclcrndil subs-
Lância ideill para avillíação da lih rnção glomerular. mas ap re\entil algumas
vnnrngens em rdaç,io à inulina:

• (: uina !>ubstilncfa endógena. portanto. não prt·ci~a ~er infundida;

• a cu11Len1ração p lasmá1ica C: rdalivamenlc constame;
• possui boa estabilidade pl;ism61lca e urinária:
• as metodologia:. de dosagl'lll são adequadas quc11110 a praticidilde, custo e
eficiência.

De!>la forma. quando a filtraçJo glomt>rular está dentro dos limites dl·
referência. a <kpuração de crcatinina é, pr<iticamentc, sobreposta à da inuli-
na l', à medida que se instala a in:.ufidência renal, a senrção tubular Lorna-
se mais signiticaliv.i, pndt>ndo superestimar a filtrac,ilo glomerular cm 50 a
.200ºro em relação à t:akulad;i pela inulina. Habitualmente. considera-~<' de
70 a 1.20 ml./minu1oll,73 m> o intervalo de rder~11da

Cistatina C
Cistati na C é urn,1 proteína com pc~o moln.:ul<H de 13 kDa, nwmhro de
uma família de i11ihidorcs de protea~t'~ e presente tm todas as célula' r111clea-
da., do organismo. É produzida tn1 q11<1nridade con ...1antc e a co11Lcn1rac;ão
pla ... mática não é afetada pda idad\.' ou pelo sexo dn indivíduo. E111 ra1ão do
... eu baixo peso molecular e por ll·1 ponto i<>oelé1 rko básico. é livremente Iil-
trada nos glo111é n il o~ renais. Não (: secretada pelo., tiíbulos, é ,1rivamcnte
rcah~orvida e met;ibolizada pela ... cl-hilas tubulare~ e não retorna ii ( hculação.
Com esta!> ldíd<.:terísticas e propriedades. a concentração pla ... milrica de
ci,latin;i C pode \Cr utilizada Lo1110 um hom marcador de furn,ão dl· tilrração
rtnal. o~ n1étodos mais amplamt'ntc utilizado., ... ão os nddo111é1ricos, para
os 4uais o intt'rv.110 de referê11tid é de 0.48 a 0,98 mg/L.

Métodos rad ioisotópicos

Os mécodo\ radioisotópico ... de a\'aliação da filtração glorncrular basciam-
~c na taxa dr decnimento oh~cn ada quando 11m,1 substância radioativa é
introdu:i:ic.ia no organisrno por inje~·.io endovt•no~,1. Para poder S<.:J utili1ada
com essa fina lidade, a substância deve po,,uir a lgumas ca ra r tt'rísticas:

• tt•r rápido equilíbrio de distribuição nos difcrcntcs uimpartimt•ntos cor-

póreos;
• ~cr livremrn1c filtrada;
• ser eliminada <'Xclusivamcntc por filtração glomerular;
• não ~er reabsorvida nem secretada pe l a~ células 111bulares.

189
Fu~~~t.a.. ~1-'U~!'r ---·---···---······················-·-···············-----··········-- __ .. ...
As funções tubulares são avaliadas laboratorialmerue, conforme a capaci-
dade renal em acidificar e concentrar a urina. Seus distúrbios são caracteri-
zadm por alteraçõe~ na cornpo~ição da urina final e por desvios na com-
posição dos ílui<lo~ biol6gicos.

ti Acidose tubular renal - ATR

A ucidose tubulur renal é uma síndrome dínico-Iaboratoriul caractcrizu-
da por acidose metabólica hiperclorêrnica na ausência de insuficiência
glomerula.r. É resultante de um conjunto de distúrbios tubulurcs, envolven-
do a reabsorção de bicarbonato e/ou a excreção de hidrogênio.

As ATR são da~sil'i<.:adas cm quatro tipo~ dblinLos:

• ATR tipo I (distal);

• ATH tipo II (proximul);
• A'f.l{ tipo 111 (mista);
• ATR tipo TV.

As evidências laboratoriais das acidoscs t.ubularcs estão apresentadas na

Tabela 14.4.

Tabela 14A •·-· .__.,,._... · __""._...,_,_,.

_ _ _ __
EVID~NCIAS LABORATORIAISDAS ACIDOSES TUBULARES

ATR tipo 1 ATR tipo li ATR tipo Ili ATRN

Potássio olasrrático i\ormal ou baixo Normal ou baixo Normal ou baixo Elevado
-·
pli urinário Suoerior a 5,5 Inferior a 5, 5 Supe'ior a 5,5 Inferior a 5, 5
Anior1<J.ªP urinário ____ ~o~itivo ___ !l".9~ti~~- _ . __ r.osilivo Negêlivo ou po~i :·vo
... .... - --
Fra<;ao de excreção 1a5% Acima de 15% 5 a 15% Abaixo ae 5 ou \ 0%
de bicarbonato
Diferer.ça entre lnfe·ior a Acima de Inferior a Inferior a
PCO; uíinária e 20 mmHg 20 mmHg 20 mmHg 20 mmHg
p!asniática _______ ··-·- .
Citra1úria Reduzida ~.armai Normal Normal
ou elevada ou reduzida ou reduzida
Mefrocalcinose Freqüente Rara Variável Rara
- ··-·- - -- ·-·· --~----·--·--·-·-·-··-- -·--··-·--··-··--·-----·-•" -

Anion gap urinário é o resultado da sorna de -;<Ídio e potássio menos cloro

urinário, 011 seja:
ânion gap = 1(Na + K) - Cll

190
 A fração de t:x<Teçiio de bicarbonaLO 1; obtida pel.i relai,:iio 1•ntre as con-
tcntraçõe\ d<' bicarbonato urinoírio e plasmático, corrigida pt'l,1 1axd de fil-
tração glonwrular, e pode ~er rakulada de aco1do 111m il fórmula:

( HCO 1 urinário X crcatinina pl;ismática)

X 100
(HCOj pla5máüco x crcali11ina urinária)

Acidificação urinária
1\ c<Jpacidadc dos rin5 de acidificar ddl'quadamcntc a urina pode ser
ilvaliada pcld dt>H·rminação do pll urinário após jejum d<' 12 horas. Nc~las
condições, o pH 11(-ve ser inferior a 5, 5 parn afastar d exi5tfncia de aciuo\e
tubular renal do tipo distal.
A medida da reabsorção dt' hic;irbonato. corrigi1fo pela filtração glom!'r'l-
lar, é outro procedimento qu1· permite c5t Uudr a habilidade de at.:idificaç5o
proxinrnl, mna vez que a maior panc do birnrhoniHo é n::alisorvida pcln
Li'1lmlo proximal. Elll nmdições de nonnJlidacle, o bic<1rbonaLo n5o está prc-
çentr n,1 urina. Para re;:ili7,1r a prova. infunde-se uma solução dr bicarbo-
nato de sódio, 0.9 molar a 7,5%, uim velocidade de 2.0 ml por minuto. por
um pt:ríodo de 2 íl >horas, para e lcvar a concentração do bicarbonato pias·
mático. Parnlelamcnte. realiz<J se a dosagcm de bicarbonato urinário. Em
indivíduos normais. o bkarhonaio não ( detecwdo na urina ante\ qt1l' a
ronccntraç5o plasmática atinja 2(, 1nrnol/I.. Frai,:ão ele excreção de bicarbo-
11nto acima de 15% 1~ indicativa de defeito rubular.
A prova de sobrt'rnrga oral con1 clort'lo de amônio con\bte 1•m adminis-
trilr NH 1CI na do5e cll' 100 mg/kg de peso corpóreo, e coletar urina a cadd
hora, por um período de 5 horas. Um« «mostra de sangue é cokta<la enlrc
a terceira c quartil hora para comprovar a acidosc mt'labólica que a sobre
carga pos5ivelmentc 1enha ocasionado. Normalmente. o pH urinário est,í
abaixo dt• 5, 5 em pelo menos uma das ai11ostra\ de urina.
O processo de acidificação urinária cm t1íl>11lo distal pode scr ;:ivaliado
pela iníu~ão de 500 mL de uma solução dt> sulfato de ~ódio a 4 11/o. en1 w11t1
hora. e colcia de urin;i nas 2 ou 3 hora\ <;t•guintes. Nestas condições. a addc.i:
titulávd na urirn1 deve elevar-se e o pH 11rinário dtingirá valnrt'S abaixo de
5, 5. Allerr1illivnn1entc, esta prov;i pode ser rcalizadJ nd1ninistrand1>-se 40 n
80 rng de f11rosemida. por via or<Jl, seguida <la cokrn de urina por ig11nl
período de tempo. Tdnto o sulfoto de sódio como a furo<ocmida estimulam a
dLidificação urinária disl;:il.

Concentração urinária
Dentro de certos limitt'<;, os rins são capa1t:<; de adaptar o volumC' urinário
às necessidade' cio organismo, aumentando ou dimiuuiudo íl reilh\cirção uc
água nos dutto\ coletores, pela ação do hormônio .:uHidiu n;tico A osmolJ-

191
 lidade uri11.írid dt>pt>ndr do estado de hidratação do organhnw. '>endo q111>.
após a inge'>Lào de grandes vohm1es de líquidos, a concullrar,ão <>'>m<'>tirn
pode mingir valores tão baixos quanto 50 1110~m/kg, di! mesma forma que.
i!pós períodos longos de rcsnição hídrica, podem \('r observadas conccn·
trações de até 1.200 mOsmikg. Em co11diçi>t's habirnilis de hidratação. a
o~molalidadc uriudria perrnant'n' l'ntrc ~OU e 900 mOsm/kg.

Proteinúri~

Proteinúria é a excreção tle proteína., n.1 urina. sendo um indicador impor·

.. tarne de lesão re11;1I. Frn rc laç5o à imensidade, ela pode ser d<l'>Sificada em:

.
• Proteinúria elevada
É típica de ~índro11 1 e ndrúticn, mas pode ocorrer cm casos de glmneru-
lonefrite, ndroc'>dl'rn'>e, amiloido,1·, lúpus erilematoso d1ssen11nado. trom-
lm~e da veia rl·nal. insuficiência cardfoc,1 conge~tiva ou pl'ricardite. Apre-
~e11ta excrt>çiio superior a 3.5 g de proteína cm 24 hoíd~.

Proteinúria moderada
É detectada e 111 dm·nc;as renais con10 glomerulonefrite u\m ica, ndropíl-
tia diabética, midorna mlÍltiplo, nefropatia tóxica. pré-cclfü11p\ia e nas a li('·
rações inflamatória\ malignas. degenerativa\ e irritativa~ do crato urinário,
i11d11indo a prt'~ença de cálculo urin,iriu. Po~~ui exc.reçiio t>nrre 0,5 e 3,5 g
de prorcína cm 24 horas.

Proteinúria mínima
~slá a\soci;ida ~ glon1erulonetritc crônica, enfenu id;:id<' polid~tica renal,
nfecçiio túbul o-n:n<tl, vários di~ Lú rbios do rrnro urinário inferior e fase de
convalescença d<.:,tcs. As protCÍ!ld~ ex1 rt'l:idil\, neste caso. são inferiores a
O, 5 g em 24 horas.

Proteinúria postural
Ocorre apena~ 4ua11do o indivíduo permanen: cm posição ereta. A
excreção diária pode cHingir a Lé l g.

Proteinúria funcional
Fxcreção de proteínas ass0Liddc1 aos t'\lildos febris, à exposição a calor ou
frio intensos e aos l'Xcrcícios fhiu>s muito ;uivos.

Proteinúria de Bence-Jones
É a excreção de uma proteína cspcdliea. tle baixo p<'sn molecular. excre-
tada cm urina (k pdcie11 Les com dncnçn linfoproliferativa, geralmente 110
mieloma múlti plo. Correspondt' íl rndcia leve. livre de imunoglobulinas.
podendo ser kappa ou lambda.

192
"i Microalbuminúria
Corresponde à pre~ença de a lbumina na urina em quantidade muito
pequena, abaixo dos liinites de detecção dos méLOdos habitualmente uti-
lizados. É definida pela excreção de albumin;i e11 1rt' 20 e 200 mcglmin ou
30 a 300 rng em 24 horas. No diabetes mellillls insulino-depcndente. a
microalhuminúria é bo1n indicador de doença renal iniciDl, pres11mindo a
exisLência de le~ão nlicrovascular.

cm relação a eciologiD <~local de origem, a protcinúria pode ser glorneru-

lar, tubular, por sobrernrga de filtrai;ão ou pós-renal.

: Proteinúria glomerular
É o tipo mais com1m1 de proteinúria, sendo a albumina a proteína ex-
crerndil em maior quantidade. t decorrente do aumento da penneabilidade
glo1ncrular, corno ocorre nas glon1cru londrir.es. Nestas circun:,tâncias, cm
geral, a proteinúria é superior a 2 g em 24 hora'>.

k Proteinúria tubular
É caracterizada pela cxcrcçfío urinária de proteína~ de baixo peso 1nole-
cular as quais, em condiçõe~ normnis. deveriam ser reabsorvidas pelas célu-
la'> tubulares. As proteínas excretadas são, tipirnmentc, il hcta-2-microglo-
bulinas (BMG). a lisozima, a pré-albumina, a proteína carreadora do retino!
(RBP), a alfa- l-glicoprotcína ácida (AAG), a alfa-2-manoglohuli11a (AMG),
e a sidcrofilina. A protei11úria tubular pode ocorrer agudamente. em situa-
ções de cstrcss<~, como que i madura~, pancrcatite aguda ou administração de
drogns nefrotcíxirn'>. t\ proteinúria tubular crônica pode ser decorrente de
doença hereditária, con10 a síndrome dt' Fanconi, renal, co1no piclondritc
crônica ou. ainda, sisrêmica, como cirro'e e sarcoidose. Em geral, estas pro-
teinúrias são de l a 2 g em 24 hora,.

"*· Proteinúria por sobrecarga

Ocorre quando a concentrnçiio plasmática de uma detenninada proteína
filLrável está anonnalrncntc elevada, como acontece com n hcmoglohina nos
ca~os de hcmólise intravascular intensa, com a mioglobina nas lesôes exten-
sa~ de tecido 1nuscu lar e. tipicamente. nas doenças linfoprolifrrativas, com
produção anonnal de grandes quantidades de endcias leves de imunoglobu-
linas. rnrnctcrizando a prol.ei111í ria <lc Bcncc-Joncs.

il Proteinúria pós-renal
Refere-se à pro1ei111íria res ultante do extravasamento de proteínas em
decorrêncin de proces\os inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos em vias
uri.mfrias.

193
 Exame de Urina
O ex;inw de urina é um dos procedi111en1os l;iboratoriais mais solicitadm
para os pilckntes com a~ mais diiere11tes q 11l'ixas clinica~, ou nlesmo pdíd
indivíduo\ nom1ais QUL c1penas se submetem à avaliação pericí<lica ~cm
nenhuma sintomatologia.
O c·x;ime de urina de rotina é entendido como um teste de tric1ge111.
Mesmo ;is\im, o exame pode fornecer informações úteis p,1 rc1 o diagnóstico
de problemas renais e em vias 11 rin;írias, como processos irrita Li vos, infl.1-
matélrios, infecciosos, e ,1lgu11s disllírhio~ metabólicos, como diabetes e ad·
o
d~e. Fm vi11udc dds dilerL·ntcs subçtânciil' pesquisadas, C: po;;ívcl detectar

.. até n1e;mo algun1as duem,d\ não relacionada> com o rim ou vias urinária~ .
como hemóli~c, hcpatitc ele
Como os demais exames de lahoratcírio, n ocasião e as condições de cole'·
casão funda1ucntab pc1r<1 ohr<'r informações úteis e confiáveis. As conclições
de armaLcnamcnto da amo\tra e o tempo decorrido entcL a coleta do m,1tc·
lial e ,1 rcaliú!<;iio do exame ção variáveis importante>.
ü ideal é miliLar amostra rccenre. >cm adição de nenhum conservanic,
no volume mínüno <le 12 ml., coletada apcís o pacic11le permanecer um
período mí11imo de 2 hora~ sem 11rintll. A ,Hnostra <leve ~cr mantida à tt·m·
peraturcl ambiente ma,, t•m circunstâncias cm que o exarnt' não for realua-
do num pra10 n1áxúllo tk 3 horas apó~ a coleta, a an10stra <leve ser refrige-
rada. Niio pode ser congelad.-i t•m nenhuma situação uma ve1. que l'Ste
procedimento des1 rói os componentes celulares presenlt·s.
A urina deve ser roktildil após asscpsi<1 local. desprc•7<1ndo-se o primeiro
jato. Algumas caracterís1ic,1s da urina rnodilicam-~e ao longo do dia, cm
razão do jejum, do tipo da dieta. da atividade lísica t' do uso de mcdicJ-
mentos. E~ta~ modillcaçfws devem ser consideradas a partir da interpretação
dos re>ultados.
O exa111<' de urina de rotina é constituído por três fases: análises físk<l,
quinlica e de <'lememos figurados.

Anàlise física
A análise lhica cornpn•t•ndc a observação do aspecto. da cor e da densi-
dade.

Aspecto
A urina normal possui aspecto claro, transparente. Turvações podem
aparecer quando ocorrem formações de matos amorlo\ em urinas ácidas, ou
foslatos amorfos em urin,1s nlcalinas. Essas lonnaçÕe\ são ohservadas com
n1ais lrc·qiit;ncia quando a temperatura amhicnte é baixa. A urina pmk Lt'r
aspecto mais escuro, rdlctindo maior c·oncentração, ou mais claro, nJ~
amostrn~ mnis diluídas.

194
 Cor
/\ cor da urina normal varia do amarelo ao ârnbar e deve-se à pre~ença
de um pigmento chamndo urocromo. C:or ros;:ida, vermelha ou castanha
pode indicar presença de sangue. Cor âmbar-escu ro sugere níveb elevado~
de urobilina ou bilirrubina, enquanto urina~ com cores amarelo-vivo, verde
ou rnes1no azul podem ser conseqüência do uso de medicamentos, como
anti-sépticos uriná.tios e vitaminas. Urina marrom-escuro é "i sia quando
algumas substândas do Lipo porfirina, melanina ou ácido h01nogentísico
est5o presentes em concentrações elevadas. A urina pode assumir outras
coloraçiíes dependendo da ingestão dt: alimentos, corantes e d.rogas.

Densidade
O u~o da <lt:nsidade <..omo índice de avaliação parcial da integridade renal
é baseado no conceito de que o túbulo renal nonnal C: capaL de modular o
volume de líquido a ser reabsorvido ;:i partir do liltrado glornerular, poupan-
do ou não água, na dependência das neres~idades imediata~ do organisn10.
Desw fom1a, os valore~ dn dt'nsidade urinária no indivíduo normal depen-
dem, basicamente, do equilíbrio entre a ingestão hídrirn e as perdn~. A
administração de grandes volumes provoca densidades tão baixas quanto
1,003, enquanto a restrição hídrica ou as perdas extra-rt·nais an:ntuada~
podem proporcionar densidades de 1,030 a l,0·'10. É importante lembrar
que a dt:u~ida<lc da água pura é LOOO. En1 condições habituais, considera-
se densidade adequada o intervalo entre 1,018 -'-/- 0,003.
Em amostras isolndas, sem controle hídrico prévio, a detenninação da
densidade urinária tem valor limitado. Por exemplo, urina muito diluída
pode dificultar n dctecç5o d<~ proteínas ou de glicose. Por essa radio, re-
comenda-se a coleta da primeira urina da manhã, pois é mais concentrndn
devido à não-ingestão de líquidos durante a noite. A densidade pode indicar
o estado de hidratação ou anormalidades na liberação do hormônio nntidiu-
rético. A densidade pode ser n1edida por densímetro, refratômetro ou por
fita reagerlle.
A urina normal possui odor característico devido à presença de ácidos
vohíteis. Com o pnssar do tempo, ap<Ís a coleta ou em vinude da exi~Lência
de processo infeccioso urinário, a urina pode aprese111.ar odor amoniacal
devido ii transformação dn 11r<~ia em mntmia, re~ullado do metabolismo bac-
teriano. Este parâmetro, porém, rarainente deve ser referido, pois n5o está
incorporado ao exame de rotina.

F., Análise química

A análise quínúca inclui detenninação do pH e pesquisa e dosagem de
proteínas, glicose, corpos cetônicos, bilirrubinas e urobilinogênio. Tanco as
pesquisas como as quantificaçõe~ podem ser reali;cadas corn fitas reativas ou

195
com reações não tão c~petÍficas para alguns dos parfunetros. <lepen<lendo da
população alt'ndida. A\sim, por exe1nplo, nas urinas de crianças com 1nenos
<le 1 a no de idJd<', (; importante detectar outros açúcares além <la glicose;
por1.an1.o, métodos mrnos específicos, como os baseados na propriedade de
redução, devem ser utilizados. Da mcsm..i lorr11a. 110 exarn<' d(' 11rinn de indi-
víduos acima de 50 anos, a pesquisa di.: proteínas por meio d<' litn~ rengentes
pode ser ne~dlivc1 na pre\ença ck qunntidades significativas de proteínas de
Bence Joncs. Esta'> lild'> reagenu·s <lhponíveis possuem caraderhticas e li-
mitações que devem ~er con hC'cidas. Dentre essas limitaçôes destaca-se a
prt'sença dr subs15ncias interferentes, que podc1n forneLer re,1il1adn' fal\n-
pmi 1ivo' 011 fo 1"1-ncgíltivos.

pH
Os rin' são irnportnmes órgãos reguladores do equilíblio ácido-básico do
org<1nisn10. A regulação é feita pda seueçào de hidrogfntn <' de ácidos
orgânicos fracos e pela reabsorção <ll' bicarbonato do ultrafiltrado pelos
túbulos contorn<1do\. A determinação do pH urinário pode auxiliar no diitg-
nó;tico de distúrbios detrolí1íco' sisll~mico~ de origem metabólica ou respi-
ratória, e no acump.inliame11Lo de lr.ir:inwntos que exigem a manutenção
da urina 1111rn d1•i<"rminildo intervalo tlc pH.
No exame d1· mtinn, íl determinação do pH pode ser sub~tituídc1 pela sim-
ples referência à n·.1ç.'io !<'ícida, ak<1li11<1 ou ligeiramente ácida1. Caso seja
necessária a determinação mais exata do pH. pode-se 11tili:t,1r 1ir;i<; rengemes
ou o pHn1etro. l::sla detcn11inação, par.i ter algum 'ignilicado clínico, deve
ser feita scmpn: t:m amostra de urina recente.

Proteínas
As prott'Ína~ podem ser pesquisadas com ácido lridurocH.élico (TC.A l a
quente e do,ad:i' por predpilação com TCA-Ponceau, por exemplo. As lita~
reagentes pockm <;t'r milizadas, n1as os resultados positivos devem \er con-
firmados por algum método altcr11ali\ o.

Glicose
Em circunstíl11('i<ts normah, prnticamrme toda a glicose íiltrada pelo~
glomérulos é reahsorvictn no 11'ihulo contornado proximal, e a pesquisa de
glicose na urina pelos métodos habituais é negativa. A reabsorção <~ teirn por
transportt' mivo e cconomiLa grande quantidade de glíco\e. O nivt'I ~angui­
neo no qual a rc·ahsorç,1o tubular é superada é chaniado limiar renal e. para
a glicose. está entre 160 e 180 mg/dl. Cste conceito deve ser considerado
nos casos em que a glicose apa rn e 11<1 u rinn. Algumas das causas de gli-
cosúria estão dprl'\e11l<Hli1~ nn Tabela l4.5.

196
Tabela 14.5 ....,... w .,. ·'
CAUSAS DE GLICOSÚRIA """"
Diabere.s mefliws
Reabsorção tubu_l_ar re_~a~xado::
síndrome de Fancon
doença renal ~v-~nçad~ . ·- .. -·-···· ·- __ ·- -·· -·· -·- ··- ·- .. ··-· ..
Lesões do s·stema nervoso central
Gravidez
Pó>-P'.ª.!:1.d·a!: apó~ inge_stão de gr§l_ndes_g_u~mid~d~s ce açúc~·es .
Ad_m.ini~tr~ção ~e__r_e~a?_dro~as_ (ti_azidi~os: ~~r.ticos.t_er?_ices.}
Estresse emociona
-. - . . . . . .
Dist(Jrbios e~_dócrinos da. hipóf se e da sup~a-re~al

Outros açúcares pode1n ser encontrados na urina, seja por simples

sohrccarga alimentilr ou por deficiência de algumas enzimas responsáveis
pelo mt'rnholismo dos carboidraros. As doenças associadas incluem a galac-
1.0s1'1 ria, fr11tos1Íríi1 e pcntosúriil. As fitas reagentes utilizadas na realização
dos exame-; ck urina de rotina bilseiam-se n<1 reação com glicose-oxidase,
o que lht's contert' devad;is sensibilidade e especialidade. Para a identifi-
GH,:ão dt' 0111.ros ac;úcart'\, é nert·<;<;<Íria a utilização de metodologias especí-
ficas.

Corpos cetônicos
A principal fonte de energia do corpo hu1nano é o 1neLauoli~mo dos
hidratos de carbono. principaln1cntc glicose, rcsultci11c.lo em C0 2 e água.
Sempre que a quantidade de carboidratos dispo1úvcl for inferior às nece\Si-
dades energéticas do indivíduo. ocorre o caté.lbolis1110 dos ácidos graxos
como fonte alternativa de energia. Porém. a n1ctabolização do~ mesmos é
incompleta. gerando como subprodutos quantidades elevadas dos chamados
corpos cetônicos. A cetonúria ocorre no jcjuin prolongado, e1n dietas para
redução de peso, em estados febris. após exercícios físicos intenso~, cm tnu-
peraturas muito baixas e, principalmente. no diabetes meliitus. doença em
que ocorre alteração do metabolismo dos carboidrntos. Os três corpos
cetônicos presentes são: ácido acctoacético (20% ), acetona (2 % ) e álic.lo
beta-hidroxibutírico (7 8%).
Os corpos cerônicos podem ser pesquisados pelo reativo do nitroprussia-
to. em tubo ou nas fitas reagentes. Esta reação não detecta o ácido beta·
hidroxibutírico e a área da fita reagente. em particular. é extremamente sen-
sível à unidade ambiente. tornando-se não-reativa se exposta ao ar
ambiente por algumas horas.

197
Bilirrubina e urobilinogênio
A vida média dos critrócitos é de 120 uids; apó' este período, ele sofre
dcsintegrac;ão 110 \istl'ma reticulocndotclial, principalmente no baço e na
rm:dula óssea. lihenmdo hemoglobina. Esta, por sua vez. é decomposta cm
trê\ componentes: ferro, protoporlirinil e globi.na. ü ferro é armaLenado r
qua\t' complera1nentc reutilüa<lo. A' cadeias polipcptídicas de globina ~50
degradadas e vollam ao rC'servatório de aminoáti<lo\. t\ proroporfirina ~
convertida cm bilirrubi11a indireta, insolúvel en1 água, e se liga às proteína~
transportadoras, principillnwnte à albumina. A bilirrubinJ indireta é capta-
da pelos ht:patcíciros e conjugada co111 ácido glicurônico, transforman<lo-'r
em bilirrubina direta, solúvel cm água. [,La, em condições normais após d
conjugaçiio. é excretada pelas vias biliares, chegando ao intestino. Por ação
balleriana do trato gasnintcstinal, a hilirn.1bina é metabolilada cm três pro·
dutos: mesobilirr ubin a, estcrcobilinogênio e urobilinogênio. Os dob último'>
são incolores e sofrem oxid;içiio, resultando cm estercobilina e urobilina.
respectivamente, qut: são pigmentos corados. Estultd·\t' qut· 50°/o do uro-
bilinogênio lorrnado no inte~tino sc_ja rcab~orvido pela circul;içiío entero-
hepática e reexcret<Jdo pelo fígado. Pcq ut:nas quantidndes ~ão excretadJ~
pelo rim e a maior pílrtr nas fezes. Qualquer a lternçiio nesLe mecanismo,
seja pt'líl mnior quantidade de bilirr11hi11n fonnada ou por lesão hepálic.1 que
impei,:a a <·xcreção do urobilinogênio n·ílh~orvido, causa aumento do uro·
bilinogênio no sangue t: posterior excreção elevada pda urina.
Existem dois grupos dr doenças que podem provocar alterações nm
níveis de excreção urinária d<· bilirrubina e de urobilinogt?nio.

Doença hepática
Em razão de uma oh~truçào biliar. por exemplo, a bilirrubina direta n<lo
é exuetadJ. e reflui para o sangue. Corno c·sra bilirrubina é solúvel 110 plil\·
ma t:, portanto, filtrada pelos glomérulo\ n•nais, à medida que sua umu·n-
tração aumenta no sangue, ocorre aumento da excrec;ão rt:nal. Como a hilir·
rubi na não chega no i11lt:\I inn, a produção de urobili1wgên in é reduzida l',
muitas veies, sua pesqubd 11a 11rina é negativa.

Doença hemolítica
Ne~la doença. h.i um oumenLo acentuado na produção da bilirrubiua
indirt:t;:i. Como o fígado está norn1al, gr;:incir quantidade de bilirrubina dire-
ta é produzida e lançada no in1csti1to, «<>rn conseqüente conversão t:m uro-
hilinogênio. Há un1 aumt:11 Lo da reabsorção intestu1al de: urobilinogênio,
elt'vando o nível sanguíneo e a excreção renal. Ne~~a circ:unstiinda, não
ocorre excreção urináricl de: bilirn1bina. uma vez que a fração aumenrada é
a indireta. n;io-solúvcl l' circula ligada às proteína<;, \l'ndo. portanto. não-fil-
trável.

198
 A bilirrubina é pesquisada con1 o reativo de Fouchet 011 com fila-;
r<.'ag<.'ntes. e a presença de urohilinogênio pode ser avaliada scmiqua11liLa-
tivamcnte com o reativo de l:!rlich. Em razão da baixa sensibilidade, esla
técnica não é adequada para detectar redução ou ausência na excreção de
urohilinogênio. A amoo;tra de urina para estas duas pesquisas deve ser
H'.('Cntc.

Hemoglobina
As fitas reagente~ possue1n áreas que permite1n reconhecer a hemoglo-
bina na urina. seja com hemácias íntegras. henrntúria, hemoglobina livre.
hemoglobinúria. Este dado é importante e deve ser relacionado com a
observação do exame morfológico da urina. R possível ocorrer hernoglo-
binúria sem a presença de grande número de hemácias íntegras, ern decor·
rência, por exemplo, de hemólise intravnscu lnr. Por outro lado. a reação de
pcroxidase não é específica para hemoglobinn e q11ando esta encontra-se
presente, pode fornecer resultados positivos.

t .. Análise de elementos figurados

A a11álise dos elementos figurados te111 co1no finalidade detectar e, even-
tualmente, quantificar células epiteliais, leucócitos, hemácias, cilindros, fun-
gos. bactérias e cristais. Estes elementos atingem a urina por vias variadas e
é importante saber que artefatos e contaminação podem ocorrer com facili-
dade nas diferentes fases do procedimentO.
IsLa análise pode ser reali7ada por microscopia óptica ou por citometri<J
<..k íluxo. A primeira é realizada no sedimento urinário obLido por centrilu-
gaçâo, em tubo cônico, de 10 mL de urina. Todo o sobrenadante deve ser
Lransferido para outro tubo e pode ser utilizado para dosagens e pesquisas.
Ein geral, após a centrifugação por 1O minutos a 3.000 rpm, obtém-se um
sedituento de aproximadamr.ntr 200 mcL, o que equivale a uma conccn-
lração aproxin1ada de 50 vezes cm relação à amostra inicial, com boa preser·
vação dos clc1ncntos figurados.
Na citornetrin de fluxo, a idt>ntificaçiio e contagem de elementos figura-
dos são realizndns por equipamento-; automatizados, com base nas pro-
priedades físicas de dispersão de lu7 e químicas. de afinidade por anticorpos
específicos. l\'estn metodologia, a urina não é centrifugada e urn volume
maior de amostrn é analisa do, o que con~lilui u1na vantage1n adicional.
Os elementos figurado~ presentes 11a urina são:

Células epiteliais
Três dilcrentes tipos de células epiteliais podem ser observadas na urina:
esca1nosas, transicionais e tubulares renais . .Na práticn dicírin, em geral,
pouca atenção é dispensada a estes ele1nentos, pois rnramente refletem

199
 Dlguma doença. A presença d<' células com morfologia a11ümala e/ou mipia'
nuclcan:~ deve ~er considerncla indicação tlt: eventual processo ncoplásico,
havendo 11e<.e\sida1k de exames mais cspedlicos.

Células sanguíneas
As célu ld ~ do sDngue periférico estão, normalmente, presentes em
pequena qua11Lidadc na urina. As mais frcqüenle<; são os leucócitos polil1101·
lon uclearcs e os eritrócitos, ai11da que linfócitos, monócilos e eo~i nóíilos
possmn estar em urinas de il1divíd uos normais.
Dada<; ns características <lo citoplasma, à microscopia óptica comum,
•
praticamente apena~ o núcleo dos leuciídtos é observado. Eks ocorrem 1·m
• cerca de 3 a 5 por <.ampo 1· o Dumento geralmente indica ;i existência th:
processo inflamatório ou infeccioso em algum nível <lo si\lt'ma urinário. A
prescrn,a de um corpo estrunho na via uri11círia. como cálculo, por exemplo,
pode ser respon<;ável por aumento variável do mímero de leucócitos.
O encomro de um número elevado <l1. leucócitos na urina pode indh.M
inkt'ção no sistema renal. Os neutrófilos aparecem como esferas granular~·s,
com cercn de 12 me de diâmetro. Em urin;i recente, os deialhes do 111íd1•0
~ão hem visuillizados mas, à nu:dida q11t' os kucócitos envelhecem, lka difí·
cil diferenciá-los da., células epiteliais. J\p6s a permanência da urina por 2 a
~ horas cm temperatura aruhil'nte ocorn.· uma perda dt: aproximadamente
50% dos leuc<ícitos. A prt:,ença ele muitos leucócitos, mai' dr- 50 por campo.
ou de grumo'> de leucócito~ dt>gt'ncrados é forte suspeita de intt•cção bactc·
riana aguda. Quando o exame é realizado por citometria de fluxo, conside-
ra-se elevado mais dt• 20.000 leucócito~ por mL para homens e rnab 1lt-
30.000 µara mulher!'\.
A~ ht'm<icias possuem fonna de di\cos bicôncavos, sem núdeo, com um
diâmetro pr<íximo de 7 me. A urina nom1al contém de duas a dm:o ht·m,i·
das por campo de grande aumento. L:rn urinas muito diluídas, com dt•n,i·
dade entre 1.002 e 1,005, !'las podem se romper, liberando hemoglobina.
Se, eventualmente hlo o!'orrc. o exame é negaLivo pa rn hemácias, mas ,1
pesquisa tle hemoglobina mantém-se positiva. Como a nH'mbrana celular é
bastante flexível e di\lint;imente pcnucávd ªº'solutos e à água. a mortolo
gia típica de dislo bicimc<1vo dos eritródto'i pode ser alterada, cm respo,ta
às modilicaçõcs na osmol<ilidadc urinária.
Quando ;i urina é hipertônica, ocorre <lt•slocaincuLO de ciguil inrracdulM
para u mt:io <'xcerno e a célula aS\umc forma incgular, dt''icrita como crcna-
da. Caso o meio externo esteja hipolfmico, o lluxo de águJ l- no sentido con·
t rário. causando um lorm;:ito esférico da hemáda. Processo-; inflamatórios,
infecciosos ou traumátiLos elas vias urinárias lau~am o aumento do nú1111·m
de t'ritrócito~. A hemauírin tem relação mais pr6xima com distúrbios d!'
origem renal ou gcnitourinários, no~ quais o sangrainenlo é rcsulrndn de

200
trauma ou irrirnção das mucosas. As principai~ cansa~ de hcmatúria são cál-
culos renais, glornerulonefriLe, 1urr10res. trnuma, picloncfrite e exposição a
produtos q uí111icos Lóxicos.
PacienLes com doe111;as glomerul<ires. como os diversos tipos de glomeru-
lonefrites, nefropatia por IgA e ncfrocsdcrosc, apresentam eritrócilos com
morfologia bizarra, denominados dismórficos. enquanto aqueles. com le'>Õe'>
não-glomerulares. mos1 mm critrôcitos com morfologia típica ou com alte-
rações mínimas.
E'>Las cararl.t>rís1ica~ siio m<Jis bem observndas con1 1nicroscopia de con-
traste de lase e podem ser <issim descritas:

• evaginaçôcs e/ou invaginações celulares coin alta densiúaúe ôptica;

• r11pt11rns da membrana cclul,1r, cmn perda de citoplasma;
• depósitos grnnu lares con1 alta densidade ôptica circu11da11do iuterna-
mente n céluln:
• télulas con1 aspecto de "timão de navio", com evaginações peq11cnas, cir-
cundando cxterna1nentc a men1brana.

Est<Js altcniçõcs não são decorrentes de modificações úo meio urin6rio.

mas sim da estrutura intrínseca da inemurnna celular. e u'.:m sido detectadas
com altos graus de sensibilidade (99% l e especificidade (93°;;,) nos proces-
sos glomerul;ires. .<
Quando o exame é realizado por ci1.orneLria de íluxo. considera -se con10
elevados mais de 10.000 e mais de 12.000 erilr<Í('itos por mi. para homens
e inulheres, respellivamenle.

Cilindros
Cilindros são precipitados protéico~ tormados na h17 tubular em decor-
rência de alguns eventos, assin1 resumidos:

• lesão não muit0 extensa d<i 1ncmbrana glon1crular. possibilitando a pre-

St'nça de proteínas na luz urinária;
• redução intt>nsa ou mt·smo pílrnda do fluxo urinário no néfron:
• reahsorçiio de <Ígua, com elevaç5o reliltiva do teor protéico, atingindo o
ponto de saturação:
• geliíi<.:açâo da proteína. envolvendo elementos celulares eventualmenre
presentes n<J luz tu bular;
• restauração da função do néfron;
• deslon1m<'nto do precipitado protéico para porções n1ais distais.

Em relaç5o ao conteúdo da 111atriz protéica. os cilindros podem ser das-

sifirndos conforn1e segue.

201
Hialinos
São os cilindros compostos principailrn.:11tc:: de:: proteína. sem incl11sÕt'\. São
'ot'nti1ranspnrcntes e incolores, con1 ú1diu: de refração próximo élO da água. o
que dilku ltél sun visualização con1 nlicro...copia cíptica çomum. de luz direta.
Po ...suem comprimento variável, lados pclrc1lclo.,, extrcmidndcs arredondadas e
forma cilíndrirn típica. Clinicamente têm pouco significado; entretanto, estão
a.,...o<iados h proteinúria e podem ser obsc::r~ado\ em prnticamente todas as
... i111ações t•m que ela ocorrc::. Grandes quc1midade\ dt' cilindros hiéllinos apare-
tern na pklonefrite aguda, hipencnsão c1rtc::rial maligna, doençél renal crôni-
ta. insuficif>ncia cardíaca congestiva e 11<:fropalia dialx;ticn. Não é raro o
encontro deste tipo de cilindro sem pro1<.:i11úria toncomitilntc.

Leu cocitári os
Os le11c:<Ícitos cntrn1n na luz tubular pc:lo interstício rt·nnl Os cilindros
lcutocitário\ surgem em i..nllamaçiies intersticiais c:: em do1·nças glomeru-
lares. embora t'\lt• niio seja um achado freqüente. Os cilindros leucocitários
podem conter ponros leucócitos ou estai complctamenlt' sat11rndos. sendo
muito difícil idt'nlilic;í los caso haja dcgt'ncração celular. o qul' (~freqüente.

Hemáticos
Os cilindro!> lle111á1 ini' rnracteriLam-\c pela presença úe 1·rirrontos no
seu interior e podem apresentar tonalidade an1arelc1 quando ('xaminados
sob baixa ilumi11dçâo. Ocasionalmente ocorre lise dos eritn'> dlo' çom libe-
ração de hemoglohina que mantén1 a cor amarelada na 111a1ri7 protéica. Na
ausência de bilirrubirníri<J ou de outras substâncias que colon·m o cilindro.
a presença de cilindros pigmentados e com grânulos gros\eiro' fn1 suspeitar
de cilindro hem,.Ílit.o 011 ~wmoglobínico. A presença deste tipo de cilindro
denota doença glo111c::nrlar. A lesiio glomerular pennite que ª' hcm<Ícias
passem pela 111cmbrana lrnsal e atinjam o túbulo renal. C!ven111almente.
havendo proteinúria concomitante e condiçiies para formação do cilindro.
este se forma na porção distal do nélron.

Gran ulosos
A matriz básica dc:: todos os d lindros é protéica. Quando exbit·m grânu-
los em uma matri:t. l><bica, o cilindro é descrito co1110 grn1111Jo,o. Fxistem
cilindros granulosos gros...o\ e finos sem que a diferença tenha algum sig-
nificado clínico, rcpre.,entando apcnns o tempo de fomiaçJo. Cilindros mais
,·elhos tendem a sei mai\ íinamente granulosos. e não possuem, t'm geral.
largura unilonnc, sendo possível ennmtrá-los com uma extremidade fina e
a outra grossa. Cilill<lro., gran11losos indicam. quase sempre. dot'nça renal.
As exceções incluem os hreves surtos de cilindros granulo~os que ocorrem
após exercícios inten~o~ ou durante diela rica cm carboidrato~.

202
Céreos
São cilindros muito largos. con1 apa1ênda vítrt:a, lendas na\ latt'rilis e
bord<1s irregulares. Indicam a fase final da <l.issului;ão dos grânulos finos dos
cilindros granulosos. Como é necessário tempo para lhe dos grânulos. os
cilindros cércos sig11il'icam ohst ruçiío prolong<1da do néfron e da oligúria.
Ocorrem em estágios finais de do<'nça r<'nill crônica.

Celulare~
São compostos, na tnaioria das Vl"lcs, <ll' células epiteliais descamada\. A
quantidade de células pode variar <le pouca'> atr a completa san1ração. A itlen·
tilicação <lc um cilindro epitelial é mab l>e111 reco ri hi-cida com o i!Uxilio de co-
loração supra1 ital para diferenciii-lo dos cilindros leucocitário<>. A prc<>cni,c1 lk
cilindros epiteliais renais indica doenç.:i tubular e varia de acordo com d
naturcZd <lo pmle\\o le<.ivo. Alguns autores acreditam que o cilindro celular
torna· \!' primeiro grosseiramente 1:,•ranuloso e <lcpob finamente granuloso.

Gordurosos
1an1bém chamados de dlindros lipúide'>. Pod<' sr observar várias gotícu-
las de gordura cm seu interior. Silo 111a is hem i<kntifirndos por meio de
mic1u~cópiLo com luz polarizi!dil pela presença característica da fonnação d.i
cruz de malta.

Fungos e bactérias
A urina normal é estéril, mas tarnbt'm é um bom meio de cultura; caso a~
concli\Õl'~ de coleta e preservação não scjcl111 adequadas. o exame pode
lornl'Cl'T informações incorretas e até mesmo prcjudiciai' ao radorínio clíni-
co. S1• o t<•mpo entre a coleta e o exame for excessivo. poderá ocorn·r o
crescimento de tnicrorga.nhmos que são vi,11ali1.ados e podem indu1.ir,
erroneamente, ao diagnóslico de inleu,ão 11ri11;íriil. Ainda que seja possível a
ocorrc?11Li.1 isol<Jda de bactérias, em gera 1 cncontrn -se nos processos iult:<.:·
Liosos u111 ronj11nto de alterações que indui aumento no n{uncro de let1('Ú·
cito'>. Csl.t''> apri-st>ntam ilspecto celular degenerado e, muitas vezes. são agru
pado~; também encontram-se hemácias cm número elevado e protl·inüria.
Alguns dos germes causadores de inkcçf>es urinárias possuem a cap.:icí·
d,1dc de desencadear reações que modificam as condíçõe~ fí~iro-<111ímicas da
urina e facilitam a formação de detcrmin;ido~ cristais denominados triplo~.
compostos por foslato, amoníaco, magné~io e cálculos coralHormes.

Cristais
São observados durante o exami- mirroscópico de pessoas normais e de
pdlie11tes qui- ;iprl'\Cntam cálculos recorrentes. Alguns são decorrentes de al-
Lerai;õe~ po~11·riorcs i\ coleta, como redução da temperatura ou variações do

203
pH, e não Pº'"wm importânc.:ia diílgnústica: omros refletem laracterísticas
da compmiç.'io da di eta !Jabinrnl do indivíd110, ou ~ituaçi>es m t'tílbólic<1s j)dr·
Licul;ircs. mas não p;irológica~; outro~. ílinda que raro~. podem indicar ;i pre-
sença de dhtúrhios metabólicos específicos.

Oxalato de cálcio
Cristab dl' oxalato de cákin podem estar presentes c111 grande quantidddt'
na urin;i de indivídu os normais com dicrns ricas cm a li mentos contendo pre-
cursores do ácido oxálico, como tomate, maç,'i. laranja e ht'bidas carbo-
natadas. A elevação aLennrnda do número destes cristais, no entanto, pode
relktir doença ren;i l crônica grave ou in toxicac;ão por drogas. Apilrecem
como cristais rdrátei'. octaédricos, na forma c.iracteríst ica de !'nvelopt'S.

Urato amorfo e ácido úrico

A presença de grande quantidade de IHilto amorlo pode prcnw1Liar a
nc!rop;ititl gotosa. Ap;irece como precipitado gran 11 loso amai do-avt·rme-
lh;ido Crist,li\ de ácido úriLo ,,io "is tos coin l'rt·qüência l'Hl urin;i de crianças
durante as fases de crescimento corpóreo acelerado em rnzão do i1111·1150
meli1 holismo de nuclcoprotcínas.
Alguns cri,tílis possuem ~ignific,1do diagnóstico cspedlico ou, pel,,
menos, 'ugerem a pre,cnça de dhuírhios físico-químicos na urina que
podem estJr relacionado\ com distúrbio5 metabó li cos e/ou cákitlrn.,
reve,tindo-~e. portanto. de intere\W prático. J11d11l'm-se emre estes os
cristai\ de chtina, de fosfato a111oníaco-mag11c\iano, dl' tirosina e de lcuci11a.

Cisti11<1
Pode ser ohservada na urinil de pacientes portadores de cistinúri.i, um
dekito metabólico qu<' compromete o transporte transmembrana do' anli-
no.ícidos cistina. ornitina, lisilld t' arginina. E\lt'\ inctivu.luos exn<'tam quan-
tidade' elt>vadas deste' <1uarro amino,ilidos mas, sendo a cistina o de 11 1t>nor
solubilidade, ocorre \Upersatur•.u;ão l' cristalitdc;âo. A chtinú1icl é rt'sponsá-
vel por cefla d<' l % dos cák11los renais. Os cn\lílis po\suem a forma de pla-
cas incolores, refrátch e hcxílgonais.

Fosfat<J amoníac11-111ag11csia110
T,unllt;m denon1li1,ulo cristal triplo, q11,1ndo observado em lllina reC'~m-co­
letada, sugere a prt'5enc;a de processo infeccioso por germe produtor de urease.

Tirvsina
Aprcscnt.i-se na forma dl· agulhas fiua,, dispostas em fl'ixes ck cor
ama tela e aspecto scdmo. l'()dc aparecer nas hcpa Lopatias gr<1ves e em
pdli<'mes com degn1<'ração ou necrose teci d uc1l grave.

204
 Leudna
São esferas de cor amarela, com aspecto oleoso. Pode ser observada nas
hepatopatias graves, associada ou não com a ürosina. Ambas 'ão aminoáci-
dos resultantes do catabolismo protéico e podem aparecer, na lorrna de
cristais, na urina de pacientes com degeneraç5o ou nccro<;c tecid11al grave.

Sulfas
São feixes estriados a~si1nétricos ou formas redondas com estrias radiais
de cor amarelo-acastanhadn. Ocorrem cm pacientes indila<lo~ com elevadas
doses de sulfa.

Ácido hipúrico
Prisma romboidal incolor, alongado. Aparece npós ingestiio de nlimenLO-;
ricos en1 bcnzoatos ou precursores do ácido benzóico. Pode ocorrer no dia -
betes, na lt:l.Jre alta e em algumas hepatopatias.

Colesterol
Placas transparentes irregulares ou chanfradas que µo<.k m ser observadas
na quilúria, na infecção grave do trato uriná rio e na ndrite.

Bilirrubina
Agulhas ortorrôrnbicas, de cor vermelho-parda, birrefringentcs, qtH~
aparecem nas icterícias acompanhadas de bilirrubinúria intensa.
Na maioria das vt::zes. a morfologia e algumas das características do
crbtal, corno atividade óptica e solubilidade, pennite1n o reconhecimento de
sua compo,içâo química. Não !tá as~ociação direta entre cristalúria e calcu-
Jose e, mesmo parn os pacientes portadores do rne~1110 disll'.1rl.Jio meLabúliLo,
a cristnlúri;:i varia amplnmcntc de intcn-;idade.

Urina de 24 Horas
Para a realização de dosagens bioquímicas em amostras de urina c;ole-
tadas por períodos cronometnidos, é prt~ci<;o precaver-se contra <;ituações
que compromern111 a pn.•cis5o e a exatidão dos re~ul1.ados. Denl re os cuida-
dos a serem tomados, destacam-se: os referentes:

• ao paciente: idade. sexo, oportunidade da colem, possível presença de

subsLâncias interferentes e estado clínico;
• à coleLa e à amostra: volume coletado, Lipo de a1nostra, se é jato inicial,
médio ou final, tempo de coleta, tipo de frasco e uso ou não de conser-
vante químico;
• ao preparo da an1ostra: obtenção d<~ a líq11ota represenlaLiva, condiçõe-; e
ten1po de trnnsportc e arma7enarnento;

205
 • à metodologia propriamente dita. destacando-se a ~en~ibilidade e especi-
íiLi<la<le <los 111~toclo~ e a eventual presença de substâncias interfcrcmes.

Uso racional de amostras de urina de 24 horas

A composição da urina final varia a cada 1non1cnlu, <lcpc11de11do da
ingestão hídrica. da dieta e do esrndo me1abólico do indivíduo. Adidonai-
m<"nte, várias substâncias normalmente presen1e:. na urina e dt inrt·rcssl'
médico possuem gr.inde variabilidade na taxa de excreção. algumas apre·
sentando ritmo circadiano. Estas caraueríst icas são respons;ívc•is por algu-
ma~ dificuldades e problemas práticos quanto à representatividade de umn
amostra isolada cm relação ao estado rt'a 1 cm mais freqüente do paciente.
..• Por esta razão, amostras coletadas por períodos de tempo mais longos, habi-
tualtncntc de 24 horas, são 1·n·<Jii<'nt('menre preferidas em detrimento das
isoladas, especialmente quando se preterHI<" ohrc·r informações quantitativas
por fornecerem n·sultado~ mais consistentes.

Coleta
Existem algumas considerações importantes a '>t'r<'m frita~ em relação à
coleta de urina para cxwmcs laboratoriDiS, com o propó~ito de evit<ir dificul·
dades e erros na interpretação do'> n''Illt.1dos. F necessário ter em mente
que a maioria da\ di\crepiindas observadas entre resultados dos testes quan-
titativos em amostra' de urina Ôl' 24 horas são decorrente\ de problemas
rt'lacionados com a coleta e/ou preservação da amostra. ou seja, da fase prr-
a11alítica. Dentre C\tC\ problemas, destacam-se a perda de volume. a mar-
cação incorreta do tempo de colcli:I e a preservação inad1·<J11;id,1 dn amostra
(exposiç5o à luz, temperatura e/ou pH).
Quando possível e a critério médico, o 11\0 de medicamentos deve ser
descontinuado por um pc1íodo variávd de 48 a 72 horas anlt'' do início dD
coleta. co1uo t<1mhé111 a inge">tão dl· álcool deve ser expres\amente contra-
indicada. Exceto por estas duas limitai,iies. a col<"ta drvr ~rr reali1~1da com o
indivíduo mantendn·sc cm condições ab~olutamentc habituais, principal-
mente no que ~e rdcre à dieLa, à a1iv1d,1cle física e ao meio ambiente.
Í1 muito 1·011vt•ni<'ntc que o laboratório forneça ao paciente, por escrito,
instruções daras e dctwlhwdas do modo como será feita a coleta e como todo
o material (frascos e urina) deve ser manuseado e guarda<lo <rnle\, durante
e apó'> a colela. 0<'\la forma. o risco das recomendações não serem seguidas
é reduzido, como também restringe-se o uso <le frascos n1m resíduos ou
inaÔt'C]UildOS. Q~ frdSCOS devem ser, prderencialn1Cl1lC, de plcbtiCO, de boca
larga e adequados para conter um volu111e de 3 litros, o <JlH' t;icilira a coleta
e il horuogeueização das amostras. Para a população pediá1.ric;1, podem ser
utilizados frasco> LOlll capaddade pilfi'l l lirro.
As informaç<ies a serem fornecidas são, hasicamcntc as ~cguin1es:

206
 • esvaLiar a bexiga às 7:00 horas e.la 111anhã (ou e1n algwn horárío especí-
fico, predeterminado);
• colocar o volume total das urinas posteriores até às 7:00 horas do dia
seguinte (ou até o horário especilicado), nos frascos fornecidos pelo labo-
ratório;
• encanúnlrnr todo o volume de urirn:i ao laboratório imediatamente após
o ténni110 da coleta, identificando todos os frascos;
• manter o frasco fechado durante os inLervalo~ de coleLa. sem expô-lo à
lu7 e ao calor excessivos.

CílSO o~ frasco~ contt'nham conse.rvan1e.~ químico~, estes devem ser men-

cionados nas instruções, juntamente con1 os cuidados a serem tomados para
o manuseio seguro. As etiquetas colocadas nos frascos devem conter infor-
n1açl>es daras sobre o conteúdo, as reco1nendações, data. validade e identi-
Ii<:ac;ão do paciente. Por exen1plo:

Este frasco contém ácido clorid·ico 6 N.

Não desprezar nem lavar. Produto tóxico.
Manter fora do alcance das criarças. \ão refrigerar.
Preparado em_;_;_ Válido a1é _J_I_
Paciente: Í')O'.Jle)

Pacientes do sexo feminino devem ser orientadas a realizar cuidadosa

higiene ÍnLima antes de cada coleta e, sempre que possível, evitar a coleta
de urina d11ra111e o pt'rÍodo menstrual ou nos dia~ pníximos ao seu início ou
fim, pam reduzir eventuais contaminac;ões por fluidos genitais. O u5o ele
absorvente interno pode ser uma alternativa quando houver in1periosa
necessidade de se obter as amostras nesse período.
Cateterismo uretral deve ser restrito D rnsos excepcionais, em razão do
desconforto q uc acarreta e do risco potencial de ocorrer processo infeccioso
no trato uri11ário.
A urina, como os demais materi<iis biológicos enc<iminhados .:io labo-
ratório. deve ser considerada como potencialmente conLarninada e, de~ta
forma, ~ irnpor1a111e manu\eá-la com cuidado e rigor técnico, se11do
recomendado o ll\O de luva\ durante a homogeneiLa<;ão, mec.lic.la do volume
e pre.paro de alíquorns.

Ili Conservantes químicos

A necessidade d.e usar determinadas substâncias para preservar as
amostras depende dos tesres a seren1 realizados. Estes conservantes podem
atuar como agentes solubiliwntes, eviwndo ou reduzindo a cristalização e a
aderência de dctenninadas substâncias às paredes d.o frasco e con10 a.ntilni-

207
 crohianos. impedindo ou retardando o crescimento bacteriano e o umst'-
qiit'ntc consumo de substratos. Alguns produtos, como o ácido bcnLlÍico, o
clorofórmio, o lor111alcleído. o timo! <..' o toluol, podem '>t'r adicionados à
amostra par<J preservar os clcn1cnto~ Lt:l1il;in'~.
üua~ nmsi(krações são de cxtrcm.i importância quanto ao uso dos con-
~ervantes químicos: oportunidad<' do uso e volume utiliLado. Para que os
conscrvantcs pos..am atuar de forma adequada, é import<Jntc que sejam adi-
donados aos fra~co-. antes de iniciar a toleta de urina, agindo. desta forma,
durante todo o período de coleta. prevenindo a cristalização, a cldcrênda t'
o crescimento baLteriano.
Algumas elas substâncias utilizadas como ('On~ervantes estão sob a fonna
líquida e, em !Wíill, são ncccssá1ios cer<.:a de 1O a 20 mL para cada litro de
urina. Em alguns casos, quando o volume urinário for 1nuito bdixo, devt'-'>('
considerar a diluiçiio provocada pelo conservante. A Tah<'lil 14.6 apresenta
as condiçõe~ re<.:omcndndas para coleta e prc~ervação dr urina de 24 horas
para algumas do~agcns bioquúni<:a'>.

Tabela 14.6 . ...-

CONDIÇÔFS DE COLETA DE URINA DE 24 l!ORAS PARA DOSAGENS BIOQUfMICAS
DE ALGUMA) )UBSTÂNCIAS DE INTERESSF PRÁTICO

Substância Refrigera~o Conservador

Acido ú·ico Não Carborato de sódio
AMP cidco Não Ácidoc1orídr CD
Cci cio Não Ácido dorídr co
Us1 na Não
-- - ÁcidÕ clorídr w
( rtrato Não Ácido clorídrico
-·· - -··-
Cloro Sim Nenhum
Creatini~a Não Nenhum ou qualquer um
Fósfo·o Não Ácidoclo·ícrico
Magn~io Nao Acidoclo-ícnco
Oxalato Não Ácido do·ícnco
Potássio Sim Nen1um
Sócio Sim Nen1um
Obs: o carbonato de sódio de·:e w ~dicir.rr.r.o n;i p·o,-~,ç~o de~ ç por li:ro dc.•Jr.na."0-~c do cloi"drlco r'r-vP ~Pr r:iludo a
~0% (6 N; e adicionado na pruw1~;'° de 10 ou 10 rn por li:ro de u·1ra.

Nefrolitiase
ÃDAGMAR ANOl!IOLO

Composição química do cálculo urinário

A análisl'. t111ír11irn do cálculo urinário pode orientar a propedêutica labo-
ratmial e ser diagmht ic;i, como ocorre ccim a cisti.núria.

208
 Os relatos comparando a incidência dos diíerenles Lipos de Lákulos oíe-
recem números bastnnte dí<>pares, ma~, de 11m modo geral, é descrita a
seguinte distribuição:

• oxalato tle cálcio em cerca de 75% du~ casos, sendo que:: dt:~tes, 10 a 12%
çonti'rn áçido úrico cm assodação;
• losfalo a111011íaco-111ag11esiano em 1O a 20<Yo;
• ácido úrico puro em 5 º/o;
• l'osfa10 de cálcio em 5%;
• dstina e1n 1%.

Vários métodos têm ~idu utilizados para a análbe de cákulos unuanu~;

<lirração de: raios X, dil'rat;ão de:: t:létrons, c:'~pe::nrofuLOmt:tria infravermdha,
análise química, análise óptica, miLrnscopia ele1rô11ica e 1errnolurni11e~cê11-
cia. Porém, a .:máli<>e química continun sendo o método cfr e<>colha por ser
simples, sensível e suficientemente especffico, não necessitando de equipa-
mentos especiais e utilizando reagentes faciln1ente disponíveis.
EsL.iJ.na-se que. nu .Bra~iL o cákulu urinário afete de 4 a 5°/o da população
geral. Quilnto à re(orrênci<J, em 50°/o destes pacientes, ocorre formação de
novo cálculo em 5 a nos.
A 1nanifestação clínica nrnis evidente do cálculo urinário é a dor lon1bar,
geralmente de início súbito e de grande intensidade. !\a maioria das vezes,
(: localizada e constante, mas podem ocorrer irradiações não muito carac-
tcrísticas, dependendo da localização do cálculo. Em quase todos os casos, a
dor é acornpanhada de hemaLÚria rnacroscópica.
Quando o tálculo est.á na pelve renal ou no terço proximal do ureter, a
dor é lombar, bem localizada na projeção do rim; cálculos em posiçües mab
ínJcriorcs causam dor que. caractclistican1cnte, irradia-se para os genitais
externos. Cálculos no terço distal do urecer, bexiga ou mesmo uretra podem
provocar sinais e sintomas bastante semelhantes aos de infecção urinária,
corno urgência 1niccional e dbúria.
Podem eswr as~oci<Jdos íl dor episódios de náusea e vômi1os que, em
alguma~ circunsLãnLia~, são tão severos que causam depleção do volume
cxtracclular. Alguns pacientes apresentain manifestações co1npatíveis com
ílco adinãmico ou paralítico, o que descarta a possibilidade de doença gas-
trocntérica primária.
Em mr.nor n(1rnero de rasos, potk on>rrt'r ol>strução de vias urinárias
<>em nenhnmn maoil'est;içiio clínica dolorosa, levandn à insuficiência renal
por hidronefrose.

Avaliação laboratorial
O paciente com suspeita clínica de nefrolitíase em fase aguda deve ser
orientado a recolher todo o volume urinário e filtrá-lo, para recuperar even-

209
tual cálculo eliminado. F.ste deve ser encaminbado ao labordtúrio para
exame da composição química. Esta informação é irnpnrtanH· pari! o diai:·
nóstico eliológico, principalmente tratando-se de c:álcu los nmH·ndo ci~tina,
fosfoto amoníaco-magnesiano ou mesmo .kido úrico. Cákulo~ dl' oxaf,110 de
cálcio são meno; elucidativos por ocorrerem con1 mais lrcquência e cm
dikrcntcs distúrbios metabc'iliros.
O cxnmc de urina de rotina deve ser realizado na ll'lll<lliva de t'numtr.1 r
crislah'iria ou evidências de infecção urinária. Este exa111e deve >er c:o111pl<··
mrntadn (om cultura de urina w o scc.Jirncnto indicar a existência de i11
fccção.
Oosagen'> espcáfieas no sangue e na urina não est.io indicada~ na fase
il~uda da doença, uma vc1, que alguns resultados pod!'m r~tar ,1ltcr.id11s
ilpcnas cm deu>rrê11cia da dt·sidratação, da alcalose metabólica provocada
pelo vômito ou µela akalose n·spir,1tilria em conseqüência da dor.
P.1~~ada a fase aguda, algumas dosagens séricas e urinárias devem ~C'r
n·ali1acl,1~. As séticas incluem c.reatinina. cálcio, cloro, fú.,foro e ácido úrirn;
ª' urinárias inclucu1 sóclio, c,ífc.io, l<hloru, ád<lo úrico. citrato. oxalato(',
eventualmente, cistin.:i.
As amostras de urina devem ser coletadas por períodos de 24 horas e çorn
o 1lacicnte em dieta e ntivíd;ides h<ibituais, sem uso de medicação. As
dosagcn; <levem ;er rea lizadóls, pC'lo menos. em duas amostras coletadas
(Om intervalo de 2 a ·3 dias.
P<'squis;is mais extensas <levem ser restritas aos paciente' <fllt' npr<·-
\l"nran·rn elevada freqüênda de formação de novos cákulo'>.
O tratamento dúlico <lo cálculo urinário avalia os disuírhio' primários,
que podem ser assin1 resu1nido\: baixo volnrne urimírio, dieta. estados de
hipL·rab\orção intestinal de L·álc10, hipercalci1íria do tipo rennl. hipercalciúria
rcclb,ortiva, hiperurirt'mia t• hipcruricosúria, hiperoxalúria, hipocilliltúrid,
cistinúria, acidose l11h11lar distíll t• iníecção urinária.

Volume urinário
O haixo volun1e urinário, ou seja. menos de 1.400 mL/24 horas p;ira o
indivíduo adulto, e 15 mL/kg de pe'o corpórco/24 horns para uianças.
iníunde suspeita de clcva<lo rbco de ralnilose urinária. A prescrição de
aumento da ingestão hídrica deve ser formal <' hastante clara, no sentido do
padcnte entender a nert'ssi<fadc e in1ponãncia de ingc1ir cerccl <lc 250 ml
de líquido a e.ada 4 hora\ e o rnl·smo volume às refeiçôes.

Dieta
HíÍ <'Vidências de forte correlação entre poder econômit:o e ocorrt>nci'1 ele
neírolitíasc, urna vez que o con~u 1110 de proteínas de origen1 animal cm
grande quantidade corrcs[>olltlt:: à maior incidência de cálculos. Con\idera-

210
se que alguns indivíduos ~ão mais sensívl'h aos efeitos hipercakit'1ricos da
dieta hiperprotéica e esrn cnraLlt:rística os condicionc'.lriam a um 1isco maior 1
}
d<' formação de cálculos. F''ª mesma hipersensibilidade:: poderia também ser
íl'QUt'rida para explicar os <'kito~ acentuadamente hipe::rcaláúricos observa-
dos em alguns indivíduos. t•m resposta a um aunH'nto no conteúdo de car-
boidratos, dl' ,(idio e de oxalato da diela.

Hipercalciúrias
A restrição de cálcio da dieta dos paciente~ Lom cálculo tem sido uma
conduta não muito genernliLada. muitas vcze' as~umida antes nwsmo da
assistência médica, graça~ às opiniücs expressas por pa re::nte::~ e con lwcidos.
Alguma~ evidências têm sugerido que esta condut.1 pode:: ser il1adequada <'
illl: mesmo prejudicial cm algun~ tipos de hiperrnldúria, por propiciar a
instalação de balanço neg.11ivo de cálcio. se::ja pela rontínua perd.i renal de
cálcio. apes<Jr da 1nenor absorçiio. m1 por indu7ir à 1nobili7,1çiio do cálcio
ósseo, resultando t:111 doença ósse<J .
.\la hiperralciúria absortiva tipo 1, na qual a dietd pouco interfere. deve-
'e manter um aporH~ diário de cálcio da ordt'm de 400 mg a 500 mg t' ll\ar
substâncias quel<mtes do ü:Ílcio no nível intestinal, como farelos de ;irroz ou
<le trigo, ricos em f1 ina.
O tratamento da hiperc<Jkiúria absortiva tipo 2 indui um controle n1aior
sohre a dieta, que deve ofrn·cer. no máximo, 500 mg de cálcio por dia e pos-
suir quantidades reduzid;is dr proteína!> de origem animal, carboidratos e
sódio.
A hiperc;ilci1íria do tipo renal dev<' ser manipulada com o uso de diuréti-
co tiazídico. ()uando acompanhad<J de fosfatúria. est<Í indicada a reposição
oral de fosfato.
A hipercalciúria reausorliva. decorrente de hipcrparatireoidismo pri-
mário. tem estrita indicação cirúrgica, com extirpação do tecido autônomo.

Hiperuricemia e hiperuricosuria
Hiperuricoslíria é, mélis 1rrqüentemcnte, causada por excesso da ingestão
de produtos contendo precursores do que por distúrbios i11trí11~ccos no
metabolismo de:: ~íntese do ácido úrico.
Ainda corno efeitos de umc1 dieta contendo clevddcls quantidade~ de pro-
tdnc1 de origem animal. s<lo observados a11menlo na excreção urinária de
i:ÍLido úrico e produção de urina excessiv<1mente áLida. Estas duas rondic;ües
são favoráveis~ formação de cálculos contendo ácido úriLo e/ou oxalato de
cálcio. t..1odificações na dil'la restringindo o consumo de precursores de
ácido úrico são sempre po\itivas e de grande ilnporr5nda terapêutica.
O pH urinário deve '<'r t>levado para o intervalo entre 6,5 e 7 Lom o uso
d(' hicélrbonato dt: sódio ou citrato de polássio. No caso de ficar evidente a

211
participação da silltese cndúgt:na dt> ácido úrico para a hipcruricosúria.
poder ser usado um inihidor en1imático da xantinoxidase.

Hiperoxalúria
Oxnlato é um elemento nom1almcnte prt:st:nte em grande número de
componentes da dieta. A i11ge~1ão de quantidades elevadas de alimc111os
contento oxalato pode n:sullar ern hiperoxalúria. mas este é um cvcn10 rc-
lalivarne11Le raro, rendo em vista que o teor médio de oxalato 11os dif('rcnle~
a limemos é baixo. Considerando-se que não há disponível uma wrapêutica
farmacológica t:fide11 Lt: pam rtduzir a excreção urinária de oxalato. jw.tili-
ca-se o esforço e1n ternar modificar a dieta habitual, evitando as prcparai;õrs
qut: po\sam representar alguma ~obrecarga de oxalato e \11pkmentando-a
com cálcio em cerca de l g/Ji.i.

Hipocitratúria
A reduLida t:xcreção urinária de citrato é considerada condição propt:nsa
à fon11nção de cálculos. O citrato qucla o cálcio, reduzindo o nív<•l inni1,1do
deste na urina. e inibindo o lTe\dml'nto e a agregação de cristais contendo
oxalato de cálcio.
Dos palient.es com cíllculo, 20 a 60°/., aprcsentain hipocitratúriJ, e em
cerca de 8% deles, este distúrbio é isolado. O tratilmento, enrre outros
aspectos, inclui a suplementa\ão ornl com citrato de potássio, cuj,1s dosagens
urinárias devem ser rt:alizada\ prriodicamence. para avaliar a adesão do
paciente ao tratamento e sua eficiência, que <lept:nde da rap,1ddade de
absorção intestinal.

Cistinúria
Cerca de 1% Jos pacit:nfe\ com cálculos urinários apresentam dstinú
deeorrt'nlt' de um distúrbio metabólico envolvendo o\ \is1nnil\ d1· Lra
porte transrnembrnna dos a111i1wáddo\ cistina. ornitina, !bina e .uginina.
f indicado o aumento Jo voh1mt' 11rinário e a alcalinizaçâo da urina
reduzir a concemra\5o r aumenrar a solubilidade da dstina. rst,1s medi
i\oladam('nte, não são suficientes para motlilicar. dt: maneira significa·
risco de fom1açào de novo' li:Íluilo,,

Acidose tubular renal

A acidose tubular H'nal distal ou tipo I deve ser consit.leiada ca
11t'l rolitíase sempre que existir associação de cálculos contt·ndn c.íldo,
cakinose medular. acidose metabólica. hipopoLassemia, hip1·n loremia
urinário elevado. Algumd\ ve1.t's, l'stcs eventos não estão todos p
carneleriza11do a acidose tubular renal distal incompleta. Nesta slt

212
 ocorre apenas acidosc intracelular e a concentração sética de biearbonmo e
o pH sanguíneo são normais.
A hipercalciúria é decorrenle do aumento da mobilização mineral óssea
e da redução da reabsorção tubular de cálcio pelo túbulo contornado distal.
Concomitante1nente, há menor excreção urinária de citralo.
O diagnó~tico deve ser s11spcitado nos pacientes que apresentam urina
persislenl.emente alcalina, ~cm evidências de infecção u1inária.
A sobrecarga ácida. ou a prova de acidificação urinária, é um teste indi-
cado para diagni'.istico desta siLuação. C.onsisl e na administração de cloreto
de t1mônio, por via oral. na dose de 100 mg/kg de peso corpi'.ireo, e coleta de
sang11c e urina a cada hora. por un1 período subseqüente de 3 a 4 horas. Se
o pH não for inferior a 5,4 quando o bicarbonato sérico csLiver abaixo de 20
mEq/L, caracteriza-se a aridose 111hular distíll.

1. ADDIS, T. "The nur1ber ot forrned elements in the urinary sedimcnt of normal indivi-
duais". J. Clm. lnvest. 2:409-15, 1926.
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turia " . C/in. Nephro/. 20:78-84, 1983.
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Oidl. Transp/ant. 13(suppl.8): 11-5, 1998.
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8. UmaArmr. J. & 011, M.S. "Renal hypouricemia and absorptive hypercalciuria. A real syn-
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9. VA sa1:.11, M.H. et il. "Avaliação propedêutica das hematúrias". Rev. Bras. Med.
51:1108-16, 1994.

213
 Marcadores Tumorais
Bioquímicos
ADAGMAll ANDRIOLO 1

Previsões rcali,tas indicam qut: o câncer <.ontinuaríl ~cndo

uma ela~ mais importantes causas ele morte no ~rculo XXl, re-
presentando um dos mniores problerni1s de saúde piíblica. A
mortalidade nesta doença varia dependendo do tipo considera-
do, observando-se redução, por exemplo, na doença de
llougkin e nos cânccres elo colo do útero e do estômago.
enquanto outros, corno o de pulmão, o melanorna e o mielorn;i
rnúltiplo, tf·m aprcsenrndo elevação significaüva.
De acordo com a Organiz,;ição .\.tundial da Saúde, cerca dt- 1O
milhiít-~ de uovos diagrnhücos de câncer são realizados a cada
ano. con1 5 milhões de rnones. cm todo o mundo. As l'\tirnati-
vas do INCA - In~tituto Kadonal do Câncer, indica111 que ocor-
reram 402.190 novos diagnósticos, com aproximadamente l 27
mil óbitos, no Brasil, em 2003. A Tabel<i l 5.1 apresenta a tlb-
tribuição tia ocorrência de novo~ diagnósticos d<· c·âncer estima·
da para a população brn~ileira nc\te ano, e a Tabela 15.2 apre-

215
 ~cntaa estirna1iva do número de óbitos por c.'.irH.:er. Os homens representam
a maioria do' <'>hi10': em 2003 foram 68.350. contra 58.(11 O nns mulheres.

Tabela 1s.1 .. · · ._.

NÚMFRO F PERCENTUAL OI: NOVOS Cl\SOS DE CÂhCER \IA POPULAÇÃO
BRASILEIRA EM 2003

Tipo de c.ãncer Novos diagnósticos Participaç:io percentual

Pele (exceto melano.,a) 82.155 l0,4
Mama 1ernirina 41 610 10, {
Próstata 3~.240 8,8
Tmqui>ia, pulmão e orõnquios 22.085 5,5
Estômag:i 20.640 5, 1
Cólon r rNo 20.075 5,0
Colo do j{ero 16.480 4, I
Cavidace 01a 10.635 },6
Esofaço 8.895 })
Leucem as 1.380 1,8
Mclanoma 4.370 1, 1
Outros 132.625 33,0

Tabela 15.2
NÚMERO E PERCENTUAL DE ÓBITOS POR CÂ\JCER NA POPULAÇÃO BRASILEIRA EM
2003

Tipo de câncer Novos diagnósticos Part1c1paçiio percentual

TraqJéa, pulmão e brônquio~ 16.230 17,8
Estôn-ago 11.145 8,8
M.1ma feminina 9.335 7.4
Prév;tata 8.230 6,5
Cóon e rP~o 7.970 6,3
Esôf<:go 5.595 4.4
Leucemias 4.605 ~.6
Colo do útero 4. 11() 3,2
Cavidade o•al 324~ 2,6
Melanoma 1.125 0,9
Pe~e (exceto rielaroma) 875 0.7
.
0Jtros 54495 42,9

A prevenção pri111ária, ao reduzir a exposição dos indivíduo' <>os fatores

de rbco, pode> evnar até l /3 dos ca~u~ de câncC'r. A detecção precoce. aliada
elos tratamentos cnda vez mais elica.1:<:~, é o rt'curso mais poderoso para a
redução tanto da morbidade corno d11 mortalidade decorrentes dos proces-

216
sos ncoplásicos. Os marcadores Lumorais ron'>titucm importantes ferramen
las auxiliares cm oncologia.
Quando o câncer é diagnosticado em estádios iniciais, é pos~ivl'lmcnte
cur:ível por procedimentos àrúrgicos, os quais têm por objetivo a remoção
completa da 1na~sa t umoral. l\'luit.os processos neoplcísieos, porém, não pro-
duzem n1anifesL<.1c,ties dínicas cvidt·ntes nas fases iniciais ou antes do cleslo-
ca1nento de algumas Je suas células para outros tecidos, caracreriztmdo o
fcnô1ncno da meta~tati1.ação.
A probabilidade de exi~1irern metástases no momento cm que aparecem
os primeiros sinais e/ou sintoma~ varia de aconl.o com o tipo e localização
do câncer, por exemplo, da ordem de 30% parn o câncer 111e~rino e de quase
100°/o para o câncer pancreático. As terapias baseada~ em aplicação dera-
diações ionizante~ ou produtos citotóxicos objel.ivam de~1 ruir as células nco-
plá~ica~ mas, raramcntt', são cmnpletamenle efie<1Les. o p("'q ueno número
de células canc~:TO\ilS residuais viáveis pode prolifernr e de~envolver re-
sis1ência, com re<'orrência da doença cm situações menos propícias para o
paciente.
Avanços no~ conhecimen10~ de biologia rnokcular têm proporcionado
melhor entendunento dos mecani~mo~ f1111clM1wntais que rcgula1n a proli-
feração e a diferenciação celular. bem como o desenvolvimento de merás-
lase~. 1\ proliferação celular normal ocorre dt: forma con1rolada pela atuação
co11j11n1a de íaLorcs pro1notores, os oncogene~. e de fotores re~lrilivos,
denominado~ genes supressores. O aparecimento do câncer pél!ece ser
decorren1 e da t'xcessiva ativação ou da alteração de CJ>.i>ressão dos rn1c·o-
g<>1H's, ela perda de fLu1ção do~ supressores ou de ambos os ineurnismo\,
sin1ultaneamen te.
O 1narcador tu.moral períeito dt'veria ser altamente específico para um
determinado tipo de neopJasia e sen~ívc·I o ~11 li ciente para detectar a pre-
st·nça de pequeno número de cél 11 las neopl.:ísirns, permitindo o diagnóstico
precoce. mesmo em estudo~ popularionnis. Ainda de urua fonna ideal, o
marcador deveria ser produzido apenas pelas células neoplá~kas e \Cr facil-
mente detectado no sangue ou cm outros fluidos biológicos.
A maioria cios marcadores disponíveis atualmente não pree11d1e c~ta~
carncterísticas, lirni1a11clo a capacidade potencial de diagnóstico primário do
processo neoplá~ico. Algun\, pon:m, possuem sensibilidade e especificidade
suficientes para que possam sc·r lltilizados para acompanhar a evolução da
doença no paciente previamerJLe dii!gnosricado e submetido a algum tipo de
tratamento.
Do ponro de vista analítico, sensibilidude é a menor c1uanLidack- da subs-
tâucia que pode ser corretan1cnte detectéÍvel. Do po1110 rk vista l'pidcmio-
Jógico. este termo refere-se ao núincro de resultado~ laho-11 l:'ga l ivo\ que
não ~ão diagno~ticados. cm decorrência de limitação cb metodologia.

217
 Especificidade analítica, por \UJ Vl'7, rc•frre-se à possibilidade de interfe-
rt:nte~ prcscntes na amostra prejudic,1n·m a obtenção de rc~ultados Lorrcto),
enqu.ir110 (·,pccificidade epidemiol6gica está relacionada ao 11(1111t-ro de
rr,1Il1;ul11~ fo !<;o-positivos detectado\.
A avaliação dos valore~ pn:ditivo\, positivos ou negativos. do\ t-nsains rk
marcadort:\ tumorais possui lUlli:I dili<..uldadt- adicional em relação ao corre-
to dimensionamento da prcvaWn<..id do' processos neoplásicos. pois esta
potlc ~c:r cxtre::marnenle vari5vel. dependendo da dor.nça específica. do sexo,
da idade e do grupo ét.11 ic o cnnsiderndos.
O primeiro marrndor tumor;il descrito foi a proteína de Bcnce-Jonc), cm
•
1847, quando sua presença n;i urina passou a ser evidê11Lia diagnóHica do
111ic·lom;i múltiplo. Somente após 100 anos a natureLa química exatn d('<;ta
protdn;i foi esclarecida. por meio de trabalhos de Porter e de faklm;m e
Poulik, pesquisadores que ide111ilicaram a proteína de Bence- Joneo; como a
cadeia leve de iluunoglobuli11a (J..appa 1111 lambda> livre. Um resumo da
história dos marcadores tumorais cnnmrr.1-~r na Tabela 15.3, como dcscri-
la por Sc::ll.

Tabela 15.3 • .• _ ..
RESUMO DA HISTÓRIA DOS 'v1ARCADORES TUIVlORAIS

Ano Autor Marcador

'867 H. Bence ;01es Proleh<1 de Bence·Jorcs
W. H. B·own
- -
1928 Hormônios ectóp cos
1930 8. Zonce'< Go-iacotrofin.1 ccrió11ca
1932 H. Cushing AC-H
1949 K. Ch-Uti Dele<;ão de .intigeqos
1959 C. ti arkert lsocn7imas
1963 G. 1. Abelev Alfafrtor·otPína
1965 P. Gold e 5. FrPPman CEI\
1969 R. Heubner ·e G. Todaro Oncogenes
1975 H. Kohler e G. Mils:~í11 Ant coroos '110noclonais
l<JRO G. Coopcr, R. l.'\lienbe·g Sonda; urc1~ênitdS
1985 M. Bishoo, H. Harris, R. Sager e A. Knudson Genes supressores
ACTH 1.. 1M)ri<1 .tlt...•xorli~ouófi:o; (LA: an:1geno carc noembri!n co.

Definição: marcador tumoral bioquímico~ uma substância prese111e no

tecido t umoral. no sangue ou em ou 1ros íluido\ hiol<Ígicos. produzida pelo
marcador ou por tecido normal. em re~j)O\ta à presença do tumor. rou(.:os
rnc1ri.:c:1 dore' Lu morais possuem cspeciíicidade para um detcnninado tipo de
tumor, \endo a rn;iioria deles possivelmente detectada cm diferentes
rumores.

218
 A11tígenos nnnor-e~pcdl'icu> são aq11<·lcs presentes apenas em células
ncopJá,i<.:as e que pocfrm ~cr observ.idos cm tumores espontâneos ou
indu:i:idos por age11les químicos ou virais. 0> me<·anismos sobre o SUigi-
mento destes c1111ígenos não estão pcrki1<1mcme entrndidos. É poss{vd que
o ca rcinógcnu promova ;;i indução de nncngcne\ dormentes, resultando na
sua expressílo anômala.
Antígenos associados a tumor s.io nqueles prcsl'ntes tanto cm células
ncoplásicils como em n'-lulas normais. diferenciando-se pela quantidade ou
pela forma de ~e aprcsentnrem.
lmzilnas ou i~oen7imns têm sido utilit<1da\ <orno marcadores tumorais.
Hevaçõcs signilkativas da mividadc t111,1 I ou variJçõcs no padrão habitual
de distribuiç,1u das suas d1ferentc\ formas podem indkar a p~nça de
processo neoplásico. DC\·c ser rev,altndil a baixa l'SJll'dficidade deste tipo de
111.i rc;idor. cuja exceção e o anlígcno prn\táticn csiwcífico. A Tabela 15.4
apresenta algu rnns en1imas e órgãos nos q11;iis os tumores estão associados
com mais freq íifncia.

Tabela 15.4 .
AI CiUlvlAS E',JZIMAS UTILIZADAS COMO 'vlARCADORES TUMORAJS E RESPECTIVOS
ÓRGÃOS OU TEC DOS AFETADOS

Enzima Tecido/órgão
Adolase Figa::1o
AmilasP P5ncreas
Artige110 prostático especí'1co Prósta'.a
(reatina qwnzse BB P·ósta;a, p1.l~o. cólc-. cvário
Des1droge1ase l.ktild Leucer1ia li 1lobla>'.i~a. ígado
[nolasc neurôn o-especifiril Sistema nervoso, pPIP, pu mão ((é ulas pequenas), l)Arcreas
~osfJ:,1w ácida prostática Préstêta
Fosíd.d>e êlcal~na Osso, 'íga~o. t~ti(ulo {serinoma), leucemias
Gama·glutami tra1sle· ~se Fl!;aco (me·as1oses)

Algun\ honnônios Lamb~m podem s<·r utilizados para dctccc;:io e moni-

toração dt' t11mores. O l'n\'olvimen to dos hormônios como marcador<:'>
rnmorai'> pode ocorrer d<' duas maneirJs distintas: por produção t1u111crnada
pelo tecido endócrino non11ahnentc produtor 011 por produção ectópica.
pdo tecido nonnalmenlc niío-produwr de hornuinios. Fstas duils formas
poden1 ser cxcmpliiiladas pelo hormônio adrcnm:ortkotrófico (ACTH ), prt'-
scnte tanto no tumor da hipófise como no tumor de célula~ peq11en;is do
pulmão. A Tnbela 15. 5 aprc~enta <1li;1m5 dos horm{mios mah 111ilizados
como rnarc;iciores e os respectivos tipos de tumor il <·lcs rclacio11,1dos.

219
Tabela 15.S •- ·•· . ·'**-·"ll'1Bll:!'W!l8rJ!:!~;;,.-.w~~~::;;, ..-. ~"'*""·:·. -~~'.-~--= v-•
ALGUNS HORMÔNIOS UTILIZADOS COMO MARCADORES E RESPECTIVOS ÓRGÃOS
OU TECIDOS-ALVO

Hormônio Tecido/órgão
ACTH P.u!mã~ (tumor de célLlas p_
equenasl
ADH Pulmão, pâncreas
Cakiton na Treóide (carcinoma medu ar)
·- ···- . --· ··-
Gonadotrofinê cor ôr ica Testículo (não-sem·noma). trofoblaslo
·-- -·
ParaLo·rrônio Fígado, rins, pul mão
PIV Pâncreas, puh1âo (carciroma broncogênico)_ .
Prolactha Hioófise, rim, pL lmão
A~IH: h~rn~rio aílrPnornrticot·ó1icc: /lüll: hormõn o an:idiurético; PIV: peptíde: ntest na vasoativo.

Alguns marrndorcs tumornis são a expressão de: substâncias nonnahncntc

presentes em recidos embrionários, mas ausentes no tecido adulto. Dcnmni-
11arn-se anlígenos oncofet<lis e são constituídos de proteínas presentes cm
alla~ concentrações no soro de fetos, declinando rapidamente após o nasci-
mento. Nos pacientes com alguns tipos de câncer, estas proteínas reaparecem
na ciru1lação, demonstrando que certos genes foram reativados con10 decor-
rência da Lranstormaç5o neoplásica das células. Os marcadores oncokta.is
mais ulili1.ado\ >ão o antígeno carcinoe1nbriônico e a alfafetoprotcína.
Amígenos presenles n;i >uperfície da célula neoplásica, como CA 125. CA
15-3 e C/\ 19-9, podem ser utilizados como marcadores rumorais e, cn1
geral, apresentam melhores sensibilidade e especificidade que os antígenos
011coktais. Constituem-se de proteínas de elevado peso molecular e alta-
mente carboidratadas.
Marcadores genéticos passaram, recentemente, a ser considcrndos co1110
possuidores de grande potencial informativo nos casos de neoph1si;:is.
Dentre estes marcadores, desracam-se os oncogenes, os genes supres-
sores e os produtos dos oncogenes. Sabe-se que podem ser necessárias várias
allcra1,õc:s genéticas para que unia célula norma 1 trnnsforme-~e em neo-
plásica, assim., a idcntilicaçào <lesta~ aherações pode ser utilizndn como
avaliação do 1isco de oconência de câ11cer. Alualrnente, cerca de 40 onco-
gcnc:s estão identiiicados. dos quais pouuis podem ser 11tilin1dos com mar-
cadores tumorais.
Ainda que tcorica1ncntc os marcadores pos>am ser 1.11.ilizaclci> com diver-
sas finalidades. como diagnóstico, es1abeleci111e11 Lo de prognó>rko. moni-
toração da c:fidênda terapêutica, locali~ação de meLá>lases e tratamento,
propriamente dito, a 1naioria é uliliLada na avaliação da respo\ta terDpêuti-
ca e: na detecção precoce de recidiva~. Caracleríslicas específicas cfa popu-
lação na qual serão aplicados e <los próprios marcadores podem pcm1itir ou
inviabilizar sua utilização para um determinado fim.

220
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

Al!IUn!à__ ~-~~ado_res_~-~---'!~~--~~fl!U~---·--------------··---··--·
ll CA15-3
É unw proteína de alto peso 111olccular. expressa por células do carcino-
ma da n1aina. Até reccnte1ncntc, o único marcador utili:Lado para o acom-
panhamento do câncer de ma1na era o anúgcno carcinoc111briônico (CEA).
mas atualmente admite-se que o CA 15-3 seja 111ais sensível, espcciahnente
em pacientes com mctástascs regionais ou à distância.
Assim corno para outros n1arcadorcs tu111orais, o CA 15-3 não é específi-
co do câncer da mama, e pode estar elevado cm doenças hepáticas e c111
tumores de outros órgãos (ovátio, puln1ões, pâncreas). Portanto, sua deter-
minação não é válida para triagem, sendo utilizado na monitoração do trata-
mento e acompanhamento das pacientes, com o propósito de tadlitar a
detecção precoce de recidivas. O lünite de referência é até 28 U/111L.

m CA 125
É um antígeno produzido por t<'cidos dcrivndos do epitélio celômico e
está associndo às nt"oplasi<JS epitdiai~. especialmente no câncer do oviírio. A
dosagem do C.A 12 5 sérico está indicada quando houver necessidade de
avaliar a resposta ao tratamento em pncicntes com di<1gnóstico de câncer do
ovário. li. de1erminação pr~- operatórin do C A 125 pode S('r útil no sentido
de pré-diagnosticar se as ma~sns pélvic<:1s são hcnignns ou mnlignas.
O teste não deve ser 11t.ili?ado como triagem parn dr.tt'cção do râncer de
ovário, pois apenas 50'!1<> das pacit'nlt'S com neoplasia inicial (r.stádio 1) têm
níveis elevados de C/\ 125. A freqüência de clcv<1ç5o depende do tipo do
tu mor. sendo maior em 111mort'~ \t'rosos e menor nos mucinosos: a intensi -
dade da elevação depende do grau de diíerenciaçâo, e, t"m geral, rumon·~
pouco diferenciados promovem elevações maiores que as oh~ervadas cm
tumores muito diferenciados. A elevação da concern ração pode ocorrer de
2 a 12 meses antes de qualquer maniíestaçâo clínica.
Níveis elevados da CA 125 têm sido também encontrados cm pacientes
portadorns de endometriose, e sua determinação está sendo 111ilizacla. nestas
circunstâncias, como um auxiliar na avaliação da respo~ta ao tratamento.
Elevações n5o-específicas podem estar relacionadas às outras doenças.
benignas ou malignas, com envolvimento de serosa~, como outros tu more~
da cavidade abdominal e pntologias inflmnatórias ou infecciosas envolven-
do pleura ou peritônio. O limite de referência é até 3 5 U/mL.

" CA 19-9
É un1 antígeno relacionado aos tumores malignos <lo trato gastrinte~Linal.
Sua sensibilidade e cspccificida1.k diagnú~licas variam de aLordo c.:0111 a
localização do tumor, alcançando níveis de 87 e 94%, respectivamente, em

221
câncer do pâncreas. No câncer colorn::tal. ~ua decenninação deve ser rea-
lizada concomitautementc com a do anrígeno carcinonnbriônico. aumen-
tando a sensilJilidadt· da p<'~quisa de recidivas tumorais após o trata111e11lo.
É impona111.e snlicnrnr que cerca de 10% das neoplasias originada~ em
locais diferente~ do 1r;no gastrintestuial poJem cursar com níveis elevados
ck CA 19-9 . .t:::ventualmcnte, níveis pouu> ~uperiore\ d!'st<· m;irc;idor podem
!'Stilr <lssociados às doenças benignas do trato dige,t6rio, como pancreatite e
cokcistitc. Por su uma \ubslânda de eliminação quase qu<' ('Xclusivan1ente
por via biliar, qualquer processo oh~I nnivo pode ser re~ponsávl'I pda ele-
vação de seus níveis séricos. O limit<' <k referência é até 37 U/m L.

CA 27-29
Semelhante ao CA 15-3, o CA 27-29 lilmbém não possui sensibilidade e
espccificidade sulicicnres para ~er u1ili1,1do como wn teste diaguóstico.
tendo sido liherildo pela FDA apena' para cl detecção de recorrenc.ia d!'
câncer de mama. O<·sce modo. a sua indicação fica lliuit.i<la ao acompa-
nhamento de paci<'ntcs con1 diagnli~tico da neoplasia. Sua principal van-
lílgem é a possibilidade de detectar recorrências prt'coccmente. pennitindo,
a~sim, tempo suficiente para que ~cjt1111 tomadas as decisões terapêuticas
apropriadas. É co11..,idcrado rnclhor que o CA 15- ·3 para c·sta final idade. e seu
valor de referência é até 38 U/ml.
As característiccls <lo te~te para cln<'rçiio de recorrência de câncer de
mama com o CA 27-29 são: sensih1hdi1<k. 58~'<>; especificidadt'. 98°10; valor
pre<litivo po..,itivo, 1n°/o; e valor pre<litivo negativo. 93°/o.

Alfafetoprotelna - AFP
A d1fafeLOpro1dna é uma proteína oncofct.al, produzida c111 grande quan-
tidade durante J fils(' embrionária. e cuja síntese redu.1:-~c r.tpida111ente após
o nascimento. Trm 'ido utilizada como marcador cu1noral, cm rspec ial par<1
wmores hepáticos. e encontra-se elevada cm aproximad<1men1e 80°/u dos
nnnores sintomáticos. En1bora não ~t:ja e..,pt'dfica para este tipo de neopla-
si<1. unia vel que ta111liém se deva na presença dt' tumorl'' de testículo e
coriocarcino111cl, é llliliLada para triag<'m em indivíduos com risco elevado,
ou seja, pon<idorc~ crtmico.., dos vírus rias hepatites B e <.,. Adici.on.:ihncnlc,
e~le rnan:ador tem sido útil no di<1gn<ísticn diferencial entre ll'..,Õcs priiuárias
ou ~ecundáriLJs do líg;ido. mna vez qu<: valores superiores a 1.000 ng/mL siío
indicativo\ de m·oplilsin primária.
Como ocorre na maioria dos marca<lore\, sua utilidade mclior é 110 acom-
pnn hamento de pacientes subn1clido~ ao~ procedimentos t('rnpêmicos para
tratamento do tunH>r, com o objetivo uc udectar recidivíls. O limite de refe-
rfnciil como n1artador tumoral é até 20 mg/L para o ... exo f('minino e até 15
rng/L p.ira o sexo ma,culino.

222
 Adicionalmente, a dosagem de alfafetoprot<•ín,1 no soro da gestante pode
ser utili'.ldda para a pt'squisa do distúrbio de fechamento do tubo ueural. illl
serem enulnlrados va lnrl·~ elevndos, e de trissom ia do cromos~orno 21, ao
s<:rcm detecta doo; va lor('s baixos. Com e~te propó~ito, o exame devr \\'1' rca ·
lizado entre a 15.t e a 21 ~ semana de gestai,iio, t' os vnlorrs de referênda,
1·xprt•ssos em múltiplos da mcctiana por sewaria dl' gcsraç1io (Tabela 15.6).

Tabela 15.6
L MITES SUPERIORES DE ALFAFETOPROTEINAS, FXPR~SSOS EM MlJLTlPLOS DA
MED ANA, ENTRE A 15ª EA/'ª SFMA\JA DE GESTAÇÃO

SPm.:mas de gestação Mediana (rng/L) i x median~ (mg/L) 3 x mediana (mg/L)

1~ ~1 62 93
16 34 68 102 •
17 38 /(i 14
18 44 88 1.U
19 ;3 106 159 •
20 63 126 189 •
21 64 128 192

Antígeno prostático específico - PSA

O PSA foi de~crito rrn 1971 por Hara et ai.. sendo, posteriormente, \d·
ra<H·ri1arlo como uma proteína com 210 aminoácidos, de aç1io en1imática
t'quivall'ntr às protea\e~ e penencendo à família das calkrdnns. Inicial-
nwnre. considrrava-~e que o PSA fosse especifico ele 1erido prostático mas,
a partir do e1uprego de 111etodologias mf!is sensíveis e da realização de csLu-
dos imuno·histoquímico~, ficou t'videntt• a prcscnçn desta proteína cm ou-
tros Lecido\, como glân du lns anais, periurctrais. ma1nárias, sdliv<1 Tt'\, p;m-
creálicas e no~ dcmnis líquidos corpóreos ,1lém do soro, como leitt', lfr111ido
amni61ico e urina.
O PSA existe no 5oro sob duas lon11a\: livrt> t• complexado. ~o indivíduo
normnl, de 85 a 90"/., do PSA total dosável e\tá complt'Xfldo com proteínas
inibidoras de protea~es, prindpahnente alf.:l· l ·an1iriuimiotripsi1rn e. c111
menor quantidade, co111 a lfa- 1-antitripsina. üs LO a 15% rcstilntcs per-
manecem livres. em drnilaçiio. Um;i quantidade não-mensurável pelos
111~tot.los hahinwis circula complexada à alfa-2-macroglobulina.
Valore\ t'lt'vados de P!>A total podem ser observados em várias t'ondiçcirs.
nas quais o~ nív('i~ alcanç,1dos e o telllpo tk permanência acima do limite
considerado normal são extrcmamerne variado\. A Tabela 15.7 rdaciona
nlgumas dessas situações. a elevação e o lt·rnpo médio requerido para o
rcton10 aos níveis bas;:iis. Rm rnsos pnniculan:s, cspcciahnenLe cm pacientes
porlcldOJ'C\ de hipertrofiil Jwnignn, a prática de hipismo e O USO de uicidt>la,

223
.,

mc<;mo <'rgomí-trica, têm sido rc<;ponsbvcis por elevações significariva' de

PSA, devendo ser respei tado um intervalo de, pelo menos, duas ~emanas
entre estas atividades e a coleta de sangue para o exame. A concentração
sérica do PSA não possui ritmo circadiano.
A dt>n~idadt' do PSA é obtida pelo cákulo da rt'lação entre o valor
numérico da conc·enlração séric'a do PSJ\ t.ol.al e o valor numérico do vo-
lume prostático, avaliado por ultra-sonografia transretal. ü valor de corte é
0.15 ou 1 5%, sc.:ndo qi1c relaçôcs abaixo deste limite são compatíveis com
hipertrofia benigna da prústntn, e relaçõc' supcrion:·s, com cílncer de pnís-
tata.

Tabela 1s.1 .- · ·-.. • -.-~..,,,,.- - ""

CAUSAS D[ UEVAÇÃO DO PSA TOTAL, INT[NSIDADE EHMPO rvl(DIO PARA
RETORf\IAR AOS f\IÍVEIS BASAIS

Condição Efeito Tempo

Câncer
..
da próstata
-·
Fl~vaçã~ mod_era~a a grance
Hip_
ertrofia benigna ria próstata Elevação modcra~a
Ejaulação recente (24 a .t8 h) Elevação moderada 24 a 48 h
-
Re:enção urinâria a~uda Eleva-se de 5 a 7 vezes 6 semanas
Prostiltite bacte:~~r;1 agJda EleV<:-se de 5 a 7 ve7es 6 semaras
Toque retal .. f_levação va·i.íve_I .. .. 24.. d 48 h
·- ..
Massagem prostatica Elevação moderada _a grande ..6 semanas
Biopsia prostá1,ca i·ansreta Elevação moderada a grarde 6 sema1as
Ressecção transuretral Elevação moderada a grande 5 semanas

A velocidade do PSA é a medida da variação da concentração nun1 inter-

valo de tempo. !'.! wn parâmetro útil para avaliar a presença de doença
residual em pacientes submetido~ à proslaleclomia. O incouvenienLe é
necessitar de dosagens seriadas ao longo do tempo. ü limite de referência é
de 0,75 ng/mL/ano para PSJ\ tola! enLre 4, 1 e 10 ng/mL. Esr.e parâmetro
possui ~ensiuilidade de 79% e especilicidade de 90% para o diagnóstico de
câncer da próstata.
t\ relação (~ntrt' o~ PS/\ livre e total conft>re maior acuráda diagnóstica
quando o PSI\ total estiver entre 4 e 1O ng/rnL. Em geral, uliliza-se o limite
de 15% como corte, mas este nível é controverso. cm virtude da~ impli-
caç<les sohrc a sen<;ihilidade e especificidade, como pocfr ser visto na Tah('la
15.8.
Não híl 11m valor d!' reft'r<~ncia aplicável a 10dos o~ indivíduos. O resulta-
do deve ser <;e'lllJlH' interpretado levando cm conta vários fatores, como
idade do paciente, história clínica, volume pro~tático e uso de medicação.

224
Tabela 15.8 - _...,......,.....,,...,__...,..,..,.,..,....,..,.."""'_ _ __
SENSIBILIDAOF, ESPECIFICIDAD[, VALORES PREDITIVOS POSlllVO E NEGATIVO E EFI·
CIENCIA DIAGt-.óSTICA (%),COM DIFERENTES NIV~IS DA RELAÇÃO PSA LIVRE/PSA
TOTAL

Parâmetro 15% 17% 19% 21 'l'o

Sen~ib1l1dade 72 76 90 93
~specificidac1> 83 67 50 ~o
Va or pre<.litivo po~itivo 91 B~ 81 81
Valor prcdilivo negativo 56 53 67 75
Efic ência 76 73 78 80

Como n:gra gt·ral. é ton'>iderado adequado um valor abaixo de 2. 5 ng/mL

para p.icicntcs não submetidos a procedimt>nto~ cin'irgicos da pr<Í\lata ou
em tratamento especifico.
Seu uso como m;irçador para o câncer prostático tem dimi11uíc.lo crn
razão da utih1<1çiío do PSJ\ e de problem.1s increntes à acurácia da \lia •"
medição. qut· nt'Cl'\~ita de manipulai,Jo c~pcci.:il da a1nostra de \oro por
apresentar instabilidade en:t.imálica, llutuaçâo diuturna, allernr;fit'\
secun<l.Jri..i~ ao exame retal digital e biopsia, além de reaçiíc~ cn1zadas crnu
fo,fa Ld\C'> •.kidas séricas não-prostáticas, produzidas pdo fígado, rin'>, e º"º'
célula' sanguíneas. Ainda possui alguma aplicação cm cxaJne irnuno· hi~lo ·
químico, quando utili1ada <'m a\sociação com o PSA.

Bibliografia Complem~ntar
-
1. BP1cr I:»~ ~. H. "Papers º" cl'emical pathology" Lecture Ili Lancet. i ·209·0, 1867
2. BFASi. M n1steno da Saúde INCA (1996-2002). "Estatísticas da ire ciência e da mo~­
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1993.

22~
10.SELL, S. "Ci'.!ncer marker;". ln: MoossA, A.R. et ai. CornprPhensive textbonk of oncolo-
gy. 7.ed v.1. Bdltil'1ore, W1ll1am~ & W1k.ns. 1991 . p./2~·38.
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12. Wu, J . & NAKAMJRA, R. "Hul'1aP c.1rculatmg tumor markers. Curren: concepts <'.lnd clini-
ca! appl cations". AmPrican Society of Clini<.al Pathologists. Chicago, 1997

226
 Monitoração Terapêutica

AlVARO PULCHINElll J11.

AoAGMAR ANORIOLO
I

A terapêutica é a atividade final do médico ao a<;<;i<otir seu

paciente, pois rom da obtém-se a cura da enfermidade, o con-
trole de <>ua evolução ou, ainda, de sua sintomatologia. A moni-
toração terapêutica clinica fa7 parte da rotina diária <lo médico
e (Oll~istc t'm averiguar e avaliar os benefícios e/ou prejuízos
decorn:ntcs de sua<> decisões clínic'1s. A atitude médica bascia-
se na expectativa de qur o tratan1ento proposto trará mais
hencfído~ quc prejuízos. Por exemplo, quando um médico
diagno<>tica hipertensão arterial sistêrnica, ele prescreve um
anti-hipertensivo e, autvmaticamenre, agenda uma consulta de
rclorno, na qual dvctliará os efeitos da 1ernpêutica instituída e
fará os ajw.tes Jl('cessários.
A monitoração Lerapêulica laboratorial é uma fcrramtnta
que n11xilia o n1édiro neste seu controle e planejamento.
Pornecc dado~ sobre a droga que eslá sen do administrada ao
parienr.c e permite <1j11stes 111ais precisos da do<>e, evitaudo,
as~im, possíveis problemas.

227
 Corno toda determinação laboratorinl, a dosagem de drogas utilizadas
(O!Jl finalidades terapêuticas tem su.:i~ indil·açües e lin1itaç6es. tm uma
abordagem eminentemente Jaboratorin 1, pode-se distinguir os aspectos de
intcrcorr€11das conforme as fases cio processo (Tabela 16. l).

Tabela 16.1 -::=======--=======

fASES DO PROCESSOANALÍTICO EOR:GENS DAS POSS[VEIS INTERCORR~NCIAS

Fase do processo Origem da mtercorrência

Prc analítica Oportunidade da coleta
hpectos far'Tlacológicos
Analítica lil1' i1açóPS do método
Pós-aralitica Aaequc1r,ão do laudo

Absorção e distribuição
As drogas adrninbtradas por ";ª oral tendem a sofrer grande~ variações
nn di~trih11i1,ã11, pob além de transporem ns barreiras Jo~ epitélios
nbsorrivos, solren1 inúmeras influências do meio, tai~ <·011111 pil, c01npetiç.ão
com outras suustândas, alimentos, velocidade de trânsito imcslinal, pas-
sagem pelo ffg.iJo etc. No enta1110. ilS drogas administradas por via
endovenosa têm absorção instantânea .
Juntamente lOlll ,1 absorção, ocorre a distribuição por todo o organismo.
Urria droga ten<le ,1 estar cm equilíhrio entre os diver~o\ compartimentos. O
compartimento central define o volume aparente de di~Lribuiçiio, o qual sig-
nifica sua concclllraçiio no plasma. Ser.1 visto mais adiante, que a cxtrapo·
lação desta medida pcrmiw il deíinição dos valores de referência tanto para
o intervalo terapêutico, como para os níH·is de toxiLidadc. A dhtrihuiçâo
entre e~tes comp<111iml·ntos é o reflexo das caracterbticas físico-químicas da
droga. como Jipossolubilidade, ioni1ação e ta1nanho da molécula.
O modelo clássico para o estudo de dhtribuii,ão das d1og,1s t' bicomparti-
mentai. Este modrlo {- importante em r,vão das dosagens serem realizadas.
em geral, em nmos1 rns do compartimento vascular e os rcsu ltndos extrapo-
lados para o orgnnisrno como urn todo.

Metaboliza ção
A metabo!i1ação ou biotransfon11açiio tem como local principal o fígado,
mas pode oconcr cm outros órgiios, romo pulmões, rins, intestinos e,
mesmo, no sangue As drogas hidrossoh'1vt>is são exuetadas quase que inal-
teradas. ao passo que as lipossolúv<'is sílo metabolizaclas no fígado pelo
dtocr01no P·150. O papel do fígado consist.e em transform.:i r compostos
pouLo solúveis cm hidrossolúveis, sejn por oxidai,:ão, redução ou hidrólise,

228
 ou por adição de ácido glicurônko ou outros c01npostos. Tudo isso visa
amnentar a solubilidade para que a droga possa ser excretadél pelo rim.
A 1neia-vida de uma droga é o tempo necessário para a concentração
atingir a metade da conu::ntraçào inicial. É de fundamenlél l imponânria
conhecer este período, uma vez que o planejamento das doses, do espaça-
mento entre as adJninistraçõe~, dos ajustes e da oportunidade de coleta das
a1nostras dependem do tempo de dareamento da droga pelo organismo.
Unw droga recém-admini~Lrada não atinge, de imediato, o nível sérico
desejado, pois como visto anteriormente. é necessário que haja distribuição
e equilíbrio pelos vários tecidos (comparthnentos) do organismo. Somenl.e
n p<Jrtir d<J quarta ou quinta meia-vida é atingido o equilíbrio estacionário
iiteady-uate) ein que a dose ntinistrada equivale à quantidade de droga
met.aboli:wda ou excretada. O objetivo é manter a concentração média da
droga dentro dn faixa terapêutica, isto é, acima da concentração eficaz mú1i-
ma e abnixo díl concentração tóxica mínima.

• População-alvo
Pacientes que não respondem ao tratamento: a n5o-resposta ao
tratamento engloba diversos fatore~ que excluem o aspecto meramente bio-
lógico, e inclucn1 aspectos sociais e culturah; pode ser ronseqiiência de uma
relação médico-paciente rui..m; ser originária de problemas econômicos e
assim por diante.
Pacientes que receben1 combinações de drogas: ª' drogas cli~pôem
de número limitado de vias pelas quais podem ser metaboli7adas e elimi-
nadas do organis1no. Pode haver cornpetic,ão por estas vias, com detrimen-
to de uma droga (e seu conseqüente acúmulo) por outra. O inverso também
pode ocorrer, ou seja. uma droga pode esti111ular urna via metabólica. cau-
Sélndo a eliminação mais rápida de outra droga. diminuindo o nível sérico.
Pacientes em situações específicas: hepatopatas e ndropaws, por
exemplo, têm menor capacidade ele mctabuli:.~ação e eliminação de algun1as
drogéls; esta~, por sua ve1. acunndain-se nos pacientes que passarn a apre-
sentar sinais ou sintoma~ de intoxicação.

C": Drogas-a Ivo

Além dos pacientes cm condições especiais, algumas <!roga~ t.umbém
merecen1 atenção.
Drogas com baixo índice terapêutico: índice terapêutico é o interva-
lo entre a concentração eficaz n1íniJ.na (abaixo da q uai não há dei 1o tera-
pêutico) e a concentração tóxica n1ínima (a partir da qual podem ocorrer
efeitos tóxicos). Drogas que possuern este limite estreito, cujo exemplo clás-
sico é a digoxina. estão sujeitas a atingir níveis tóxicos e, ponan Lo. neces~i­
tam de monitoração.

229
 Drogas con1 fannacocinética ou farmacodinâmica variável: certas
drogas possw:m urna distribuição deficiente pelo organisn10. com consc-
qiienl.e elimina<;ão irregular. Isso pode causar variações na intensidade de
ação da droga. di[iculta11do ;eu manejo na clínica diária.
Drogas com elevada relação nível sérico-efeito e baixa relação
dose-nível sérico: algumas drogas com pequenas variaçf>es em seu nível
sérico podem causar estados tóxicos, mas são difícds ele serem dosadas.

mi Metodologias
As várias tnetodologias disponíveis para detectar drogas 110 sangue podem
ser divididas cm clois grandes grnpos: imunoensaios e cromatográficos.

lmunoensaios
O im1111()(~nsaio inibido por anticorpo (l.2J\1IT) consiste na competição da
droga com o sítio de ação enzimático. Quando a drog<1 está prc~cntc, ela
"ocupa" a posição da enzima, impedindo sua <1ção sobre o substrato especítico.
A imunofluorescência polariL1da (FPTAl tem como princípio a capaci-
dade de certas moléculas de desviar a luz polarizada. Assim, quando a droga
está presente. a sonda (n1olécula) 1novimcnta-se através da solução. per-
dendo seu poder de desviar a luz polarizada.
F.stc~ dois métodos são quantitativos e de bom dese1npenho . .é ilnpor-
tantc lembrar que os spot te.1t Larnl>ém são imunoensaios qualitativos. Estes
t.c<;t.<~s são de uso bastante restrito, pois apenas indica1n se há a presença da
droga e, em geral. são de custo elevado.

Cromatografias
A cromatografia é uma técnirn de scparaçiío e purificação de composLOs
de uso amplo e consagrndo. São os método' de referência empregados em
toxicologia e em dos<Jgem de drogas ternp2ulicas.
A cron1atografia líquida é caracterizada pda passage111 de uma solução
(fase n1óvcl) por unia coluna (fase estacionária). Conforme as características
físico-químicas do composto cm questão. ele terá maior ou menor dificul-
dade em ~er eluído do ~iste1na. O te1npo que mn composto leva para sair do
shl.ema é chamado tempo de retenção e é específico para cada substância.
Quando a fa~e móvel e;tá sob pressão, a inclodologia é conhecida por cro-
matografia líquida de alrn pressão iHPT.C).
A cromarografia a gás utiliw os mesmo~ princípios, sú que a fa;e rnúvel
é 11111 gás inerte, tilmbém con h~·cido como gás de a rra~l.e. De acordo co1n a
afüüdadc do composto pelo gás ou pela coluna. seu tempo de retenção V<J-
riará, resultando no cromatograma característico.
A cromatografia em camada delgada é a separação das substilnciJs cm
placa de sílka (lase estacionária) carregadas por solvente orgânico ifasc

230
 móvel), por capilaridad<'. F tm1 método \t'111iqud11Lilalivo. empregado
son1en1c em triagem.
Pode ser acoplado aos sis1c1nas de cromatogrnfia n gás ou líquida um
espc>cl rflmt·tro de n1assas. Qllt' é capaz de l'raglllL'l1tar as moléculas. l;~la~. t'lll
condições be1n padronizadas, apresentam fn1gmentos sernpre <:om a~ mes-
ma~ relações de tamanho e carga, pt'rmitindo que sejam identiticadas e
qu.1 n tificadas.

Coleta
l'rornndo-se de monitoração terapêutica, algu 11~ C'uidado~ ~iío fundamen-
tais para que os resultados fornecidos pelo laboratúrio sejam úteis. A coleta
de s.1ng ue deve ser tt'i1;i ;ipós a droga atingir seu estado de equilíbrio. ou
sejil, após 4 a 5 meias-vidas, pois o valor e~laht' lecido ~erá o m<1is próximo
pos~ível eia concentração sética 1nédia.
St' o objetivo do cxnme for verificar w o paciente está mantendo ton-
Ct'ntraç<>es séricas abaixo ud co11t.e111ra(,ào !'fk;i7. mínima (subterapcutica). a
coleta drvc> ~er rei1li1adil i111euiatamente antes da próxima dose. este pro-
Ledimento é identificado como a determinação da LOuceu Lrac;ão de vale.
Ca~o a suspeita clínica seja q11e. o p;icicntc l'Steja atingindo valores acima da
concC'ntração tóxica rníuirna, a amostra deve ser coletada no momC'nto do
pico sérico da droga. l:'.s~c momento varia cuuforme as lirogas, mas gira em
torno de 1 a 2 hora\ apl>' n administração. ~e o paciente apresentar sinah
ou simomas de intoxicação, a ainostra é coletada a qualquer tempo
No laudo deve-m constar a hora da coleta e quando foi administrada a
última do\e, dado<; imprescindíveis para a interpretação correta do~ resulta-
dos.
~
Antibióticos
-
O~ antibióticos cujas dosagens são mai~ ~olicitadas incluem amicacinn,
gentamicina, nctiln1icina e vancomicina. fistc proccdi.Inento é útil no caso
de infecções bacteriana~. mi11imi7ando os ri~cos de superdosagcm e
01imi1anclo o tratamento.
/\ amostra de sangue <kve. se-r coletada no llHHrn.:11Lo <::m que ocorre o
pico de conce1uração dil d rogn. Este variil de <lCOrdo co1n o antibiótico. mas.
1•m g<•TiJI, considera-se que ocorra en1 30 n1i11uto\ para as administrações
endovenosas, em 60 minutos para as intramu~<.:ulares e em 90 minutos para
aquelas por via oral. O ~anguc deverá ser coletado 30 minutos ames da
;iclministração da próxima dose.
Os valores de re-ft·r<?nciil estão relacio11ados com a dose administracla. ao~
intervalos eutre as do~cs, com a via de administrnção e c01n a !unção renal
dos pacientes. Cad<i antibiúLico possui «onc<'ntração terapêutica ideal no
pico e no v;ilc e tnn nível dt' Loxidc.Jade específico.

231
Anticonvulsivantes
O Ácido valpróico
A 1nonitoração terapêutica do ácido valpróico deve ser rcalizíldn apena~
se o paciente estiver rccehendo dose constante do medicamento há, pelo
menos, 2 dias. sem interrupção nas dosagens. A meia-vida é cn1 torno de 8
a 12 horas e o pico de concentração ocorre após 1 a 4 horas. podendo ser
mais de1norndo se a droga for ingerida com outros medicamentos. O exame
é imponante para o aco1npanharncnto do paciente epiléptico com crises
<le~conLroladas ou 1nostrando sinais de intoxicação. Para monitoração, co-
leLar uma a1uostra de sangue imcdiatamc~nte antes de uma das dosagens re-
gulares e, em caso de suspeita de intoxicaç.ão, coletá-la a qualquer n1omen-
to. O nível terapêutico é de 50 n 100 mrg/rnL Concentração sanguínea
superior a 100 mcg/mL pode estar associada à Loxiddade.

L..; Carbamazepina
/\. carl.JamaLepina possui habilidade de indução enzimática, aumenrnndo
seu próprio metabolis1no, gerando um mew bólito ativo, a 10.11 epóxi-car-
bamazepina. O pico da concentração no soro é ntingiclo, em média, 6 horas
apôs a administração. A monitoração terapêutica deve:: ~er realizada apenas
~e o paciente estiver recebendo dose constante do medicamenLO há, pelo
menos, 2 dia~, ~em falha nas dosagens. O intervalo terapêutico habitual da
carl.Jarnazepiua é de 8 a 12 mcg/n1L e, en1 geral, a toxicidade ocorre quando
a curH.:entração sanguínea é superior a 15 111cg/rnL. A faixa terapê111ica do
1nctabólito 1O,11 epóxi-carbamazepina é de 0,4 a 4,0 rncg/m 1..

1".'' Fenitoina
A clo~agern de íenil.oína é importaute para moniwrar pacientes nus quais
há s11spcit.a de excesso ou ina<leq uaçâo da dose do 1nedicamcnto. A fcnitoí-
na interage com outros rm:dicamentos, corno os dicumarínicos e o fcnobar-
bital. É um indutor enzimático, que acelera o metabolismo de outras drogas.
Na urcmia ou durante uso de salicilatos, fenilbutazona ou diurético~ tinzídi-
cos, a quantidade ele feniroína ligada às proteínas diminui e, conseqüente-
mente, a frnção livre aumenta. t\ meia-vida, em adultos, é de 20 a 40 hora~
e, em criançns. de nproxirnadarnen Le 1O horas. O pico sanguú1co após a
administração oral é atingido entre 3 e 9 hora~. A dose terapêutica habitual
é de 1Oa201ucg/111.L e, cm geral, a tuxid<lade ocorre quando a concentração
sanguínea é superior a 30 mcg/mL.

n Fenobarbital
Fenobarbital é um dos rnctnh<Ílico~ da primidona. Quando adininistrado
em associação com ácido valpróico, a vduddade de:: excreção renal é reduzida

232
 cm razão da acidilica<;ão urinária causad<l pelo ácido valpróico. O fenoharhital
tlftt.1 o mernbolisrno da fc1útoín;i P tem uma mt:i<1-vida de 48 a 96 horas. Se a
dos<' for dobrada. espera-se qu<· 1ra11,corram 5, 5 meias-vid<ls até que os nívci>
séricos estáveis se.iam akançndos. t um indutor enzimático, atderando o
n1etabolismo de outra~ drogas. A exueção t~ mai\ rápida em uianças. Os
níveis terapêuticos habituais são de 15 a 40 mcg/mL. cm nívd' entre 35 e 80
111cg/111L podem ocorrt'r nbtagmo e ataxia; entTC' 65 e 100 incgimL. coma.

Primidona
A dosagem de prirnidona devt' ser realiLada para a monitor<lçiio terapêu-
tica dos pacientes qut', ao fazer uso deste medicamento. aprcs<·ntarem crises
convulsivas descontroladas ou suspeita de intoxicação. A mt:ia·\'ida é de
aproxinrndamente 2, 5 a 5 horas. A primidonn J.wra dois mcrabólitos ativos:
fenobarbital C' íeniletilmalonamida. A monirornçiio simultânea do fenobar-
bital é dcst•jável. O nivcl Lt:rapêutico habitual é de 5 a 12 mcg/mL, e acin1a
de 15mcg/ml \ão c.:onsideradas concentraç1it:'> tóxicas. A monitoração deve
'er solidrnda apenas se o paciente e!>tiver recebendo dose con,1a11te do
medicamento há, pelo rnt·no\, 2 dias ininterruptos. A coleta do sangue deve
st'r i1ncdiatamente antes dt' uma das dosagens regulares ou a qualquer
11101nento. ra~o haja suspeita de intoxicação.

Drogas lmun!ssue!"ssora~.....
Azatioprina
Alaliop1ina Ioi a primeira droga disponível para imunossuprc~\ão. sendo
utilizada h á mai\ de 30 ano~ 110 tratamen10 de doença~ auto-imunes e nos
casos em C[ll<' existe a possibilidade de rejeição de transplantes.
f uma droga a11timctabólita, uma ve7 que age inibindo a síntt•st· dt: puri-
nas, interrompendo. portanto, o ócio celular cn1 G 1. Em gernl. t: utilizada
em associação com ciclosporina e corticosteróides.

Corticosteróides
Os cortico\l<'roides exercem ação ununo<.<.upres~ora inibindo a síntt'\t' ou
a liberação do' mt:<liadorcs bioqlúmicos da inflamação. Por exemplo, pred-
nisolona inibe <1 liberação de interlcucina-1 por 111cio dos mncrótagos, t: a
síntese de interleucina-2 por meio dos lin l'ótito~ T·helper. com conscqüenu:
supre~são da prolifernção an lígeno-induzida dos linfócitos T. Na prática, os
corticostcróides são semprt' ut iliudos cm assOciílção com outros agentes
imuuossupre~<.ores.

1 Ciclosporina
Droga imu ntissupressora i111roduzida cm l 980, tem si cio utilizada 11os
lransplan tcs hepático, rennl, cardíaco, pancreático. de medula óssea e em

233
 rcmnarologia. É um polipepLÍdio <.:Ídilo qut: age inibindo a produção de
interleudna-2 pelos linfócitos T-helper. Apresenta metabólitos tainbéin com
atividade terapêutica, o que indica sua 1nonitoração laboratorial, pois a
droga mantém-se ativa mesmo co m baixos níveis terapêuticos.
O pico sérico é atingido cm '3 horas e sua excreção é bifásica. A fase pre-
coce tem meia-vida de > a 7 horas. enquanto a da fase tardia é de 18 a 25
horas. A meLabolização ocorre no fígado por meio do sistema do citocrorno
P-450. e ~ua produção é eslimulada por drogas, leva à metabolização mai'
rápida da ciclosporina. Co1110 a concentração intra-eritrocitária de ddo~po­
rina é elevada. a do~agcm deve ser realizada c1n sangue total. As 1netodolo-
gias incluem ensaio imunocnzim<Ítico, radioimuuoensaio, ünunofluo-
rescê11cia polarizada e cromatografia líquida de alta pressão. Os resultados
dependem mui to do método utilizado. como se observa na Tabela 16.2.

Tabela 16.2 _ _ _ _ _,......,.._.,..._ _ _ _ _ _ _-.:_,..,_ _ _.__ _

RELAÇÃO ENTRE AS METODOLOGIAS UTILIZADAS EO RESULíADO FINAL

Método Anaiito detectado Resultado em relação ao li.PLC

HPLC CsA Método de referênci~
+• -· .... · · · · - . - - · · · - - - · - - · - - · - - - · - · · - - · - - •

Flisa monoclonal CsA (metabólitos) 1,4 a 1,8 vez mais elevado

· - --·-··-·- - - --·-·---···--·----·-·-·· ·-·-·-·-· - .. ... ·-
FPIA mono<lonal CsA (metabólitos) 1, 2 a 1, 5 vez m11is elevado
... ·---·--·- ··-·-·-·-·-- ·-·--· -- - - ....
FPIA 30 iclonal CsA mas rretabôlitos 3, 7 a 6 vezes rna·s elevado
HPLC: crorratograi õ liqida de zlta performance; Elisa: ~nsaio imunoenzim5tico; FPIA: f uo·escência polanzada; CsA: cic osporha.

O principal efeiLo Lúxico é a nefrotoxicidnde, podendo ocorrer também

hipertensão. tremores, hirsutbmo, biperplasia gengival, anorexia, náuseas e
vôiniros. Ainda que haja variações. os níveis desejáveis de dclosporina em
sangue total estão apresentados na Tabela 16.3. e1n cada tuna das situações
clínicas.

Tabela 16.3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

NÍVEIS DESEJÁVEIS DE CICLOSPORINA NO SANGUE TOTAL, EM CADA UMA DAS

SITUAÇÕES CLINICAS
. . . ~

Dose ~e sangue total, em ngtnil* .,

órgão transplantadp l11dução'"* .•. , ~anutenção
Rim 150 a 250 80 a 150
.. - ·- ----------·----- -·· ... . ··-· .. -· --··--·-·-·---- ·-·
.corasã.o . -······-·- - · _ -·· ·- .... ~.50..ª. 35.~. ·-·-·----·-··-··-··2º~.ª _ 1s9_ ... ·- ___ .. .. ·-. ..
Pulmão 300 a 400 200 a JOO
-·-··-· -·- ... ·- ........ ·- ... -·-- . ··-·-··· ...... ·-·· . ·•

Fígndo ..... ..?~.º a}SO ______ ··-·- 100 a .1so

Pâ1creas 200 a 300 200 a 2~0
• Va oiiis obtidÕs péi.llF[C ··- ... ·--· .... --· -· -·- ··-
•" 1 a 4 wcn1"111t:\ <::1;J.:.>~ o transplante.

234
 Tacrolimus
Tacrolimus. também identificado lomo FI<-506, é um anrihiótico
111anolídco, originalnwnrl' produzido pela l'crmcntação do fungo Srrep10-
myces ts11kubaensis. Apt'sar de sua estrutura. não possui aLividaclc inibitória
\obre o crescimento hactcrinno e exerce limitada ação antifúngir:i, m<is é
supressor dicaL: da re,posr;i linfocirária e previne a rejeição de <Írg5o' trnns-
plantados. De forma \erm·lh;mte à cidosporina, o tacrolimus atua i11ihinclo os
eventos iniciais da ativação dos linfócitos T por supressão da produção de
intcrlcucina-2 e outra' dtorinils.
Como a concentração dt· tacrolimus em sangue total é de 10 a 100 Vt'7C'S
n1ais elevada que a do plasma, il dosagem deve ser realizada e111 \a11g11t'
total. Em geral, tacroli11111.1 é adrninistnido em associação co1n prcdnbo11a e
azalioprina. A Tabela 16.4 re,11mc os intervalos dos valores dc~1:jávc::is dt'
taaolimus. quando utililado nesta associação, em pacientes tra11~plantado\
de rim e de fígado.

Tabela 16.4 - _- - - .
INTERVALOS D~SEJÁVEIS DE TACROLIMUS QUANDO EM ASSOCIAÇÃO

Dose de 5angue total (nglml) •

órgão transplantado Indução.. Manutenção
Ri-n 10 a 10 5 a 10
Fígado s d 15 3 a 10
•Valeres oLli1~" por Eisa
• • 1 a 4 seM~n.~ •pô~ o t·ar~plan:e.

Os efeitos colaterai' inck~ejáveis incluem neírotoxici<ladt: t: atidrntcs

tromboen1bólicos, além dt· poder apresentar deito dlabctogê11i<.:o e causnr
toxicidade para o ~iste111a n<·rvoso central. Não tem sido descrito hc::patoto-
xicidadc.

Sirolimus
Sirolimus ou rapanm mn rnmbém é um macrolídco con1 pott:nt<' nç5o
irnunossupressora, produto de Iennentação do fungo Streptomyas /1ygros-
copius, isolado do solo de uma ilha chamada Rapa-Nui, da qual origin<i-se
sua denominação.
O ~irolimus inibe o sinal de tran~dução gt'rado pela ligação da interlcuci·
nJ 2, resultando em potente inibi<;ão da prolifcrnção dos linfócitos T. Dik-
rt<ntl' da cidosporina e do tacrolimus. a ação inibitória do sirC11im11s dcsen-
volvt' ..,e em fase mais tardia do proct:>M> <k ;:nivação imunológica, sendo
efirn1. mesmo após a liberação <la~ citocinas. 1\ ilssociação de sirolimus e
ridosporina parece possuir forre sinergi~rnu, LOJlSlituindo-se em opçlio tcra-
pêut ira mnito interes~ante.

235
 Não são descritos eldtos tóxicos significativos com o uso dt' .çirolimus.
Também para esta dosagem, a amostra ideal é sangue loLaL

li Ácido micofenólico
O áddo rnicofcnólico (J\.1FA) é um produto da e~péde Penicillium que
po~~ui a Lividade antitumoral, antifúngica, antibacteriana e imunossuprcsso-
ra pmeute. Tem sido utilizado como substituto da azatioprina e.m ccrrn de
90% dos transplantes renais, nos Estados Unido~. Ca racteri~ticamenre, re-
duz a incidência de rejeição aguda, n1clhora a sobrevida do enx<:'rto a longo
prazo e permite a redução ou ines1no a suspenção de outras droga~.
É administrado como 1notetil mkofcnolato. uma pró-droga cuja ativi·
dade imunossupressora apenas inan:ifcsta-se após a hidrúlbe que ocorre no
fígado, gerando o ácido micofcnólico. Inibe o ciclo celular. sendo considera·
do um anümetabólito. Em geral. no período logo apús o transplante, con-
sidera-se a área sob a curva do ácido núcofcnólico (l\1PA - AUC) igual 011
superior a 33 mcg/mL/h em 12 horas para ilnpedir a rejeição, e a concen-
trnç5o máxima inferior a 8 mcg/rnL para minimizar os cieiLos colaterais.
. . -
~-~tras Drogas
m lítio
.·~ A do~agcm é importante no monitoramento da terapêutica corn lítio. O
;-~'.-~
-
·:· .~\s « ':<.· '.·
exame deve. ser renlizado ílpenas se o paciente mantiver a prescrição cons-
tante por, no máximo, três dias. Para monitoração, a coleta de sangue deve
ser imediíltnmcnte antes de uma das dosagens regulares; en1 caso de suspei-
ta de intoxicação, colernr o sangue a qualquer mo1ncnto. Diw·éticos na-
triuréticos reduzem il depurnção renal de lítio. Os níveis terapêuticos habi-
tuais estão entre 0,6 e 1,2 mEq/L e, em geral, a toxicidade ocorre quando a
concentrac;ão sa nguínca é superior a 2 mEq/ L

li... Teofilina
O metabolisn10 da teofilina é limitado, de modo <!'te a corJC<:'ntraçiío séri-
ca depende muito da capacidade de excreção, o que torna a monirornçiio
importante. Quando utilizada con10 broncodilatador, o nível terapêutico
habitual é de 1O a 20 mcg/ml., e1n ainostra coletada 30 rni11u1.os após admi-
nistração endovenosa, ou 2 horas após adrninistração oral. São considcradns
tóxicas as concentrações acirn.a de 20 mcg/mL

m Metotrexato
É u1n agente quirnioterápico utilizado na leucemia linfóide aguda e corno
ilnunossupressur, 110 tratainento da psoríase, da anrire reumalóide. e. das
colagenoses. A dose é de 5 a 100 mg por semana Ii'v1 ou b V, e de 2, 5 a 5 mg
por dia ou 5 a 30 mg por semana VO, conforme a indicação.

236
 Apresenta meiil-vida bifá,ka. o que torna pi!rrin1larmente importante a
monitoração. J\ fase rápida é <le 2 a 1 horas e a lenta, de 8 a LO horas. Os
efeitos tóxicos incluem lcnropenia, troml.H><..itopcnia. mucositc, nílu\eas,
vl1111iLos. cirrose hepática, fibrose puln1onar. aracnoidite. lt-11(.oe11L·efalopatia
e aumento dn pre~são liquórica. A faixa H'rapêulica é dt: 0.01 a 0,05
mcmol/L, e seu nívt:l tóx.ico é: acima de 0,08 mu1101/L cm 24 horas. e acima
dt· O.O l mcmol/L cm 72 horns ilp<Ís a a<l1ninistração.

Digoxina
A digoxina é uma droga utilizada há mais de um século no tratamento
da insuficiência cardíaca congc5tiva. A do\e habitualmt:ntt: utili1ada. por via
ornl, é de 0,75 a 1.5 mg para digitalização e 0, 125 a 0,5 mg/dia para
rnc111utenção. O pico sérico é atingido cm 1 hora após a administração. e a
vida 1nédia é de ·35 a 40 horas dependendo da funçiío renal. O cq uilíb1io é
atingido no pc·ríodo de 5 a 8 dias.
A digoxina é pouco n1etaboli1ada. sendo eliminada p(·los rins pratica-
mente inalterada Seus efeitos tÓ.\ilo~ (aracteri7.am-se por arritmia,, <lhtúr-
bios gastrintestinai,, cu1no náuseas e vômitos, e distúrbio5 nc1 visão das
cores. O nível terapêutico no soro {-de 0,5 a 2 ng/mL e a concC'nlração tó-
xk"a é acima de 2 ng/mL. Como o índice Lcrnpêutico é pequeno, o rhco de
toxicidade é elevndo.

Propranolol
É um hloqueador bcta-adrcnérgico amplamente utilizado tlcl clinica,
indicado na hiperte11~ão arterial, nas arritmias cardía(aS, rn:i angina, no pó\-
inídrto. no hipenireoidismo, n;i l'nxatiucca e no tre1nor essencial. A dose
varia de 20 a 480 mg/dia. dependendo da indicação.
A meia-vida é curta, apenas 3 horas, o que signilila que o estado de equi-
líbrio é rapidan1cntc atingido. Como rleitos t6xico5 pode-se rekri1 bradicar-
dia, bloqueio atriovrnrricular, hipotensão e broncot'\pasmo. O intervalo tc-
iapêutico varia de 50 a 100 11g/1nL.

-
Glossário
Absorção: prol·csso pelo quill ,1 droga penetra no organismo. A adminis-
tra\:ão intravascular é ronsidcruda ab~orção total. Nos casos cfr admi-
nistração extr;iva\cular, graus variados de interfrrl-ndas podem compro-
meter a absorção. Sua Laxa é cilknlada pela curva que couelaciona a
concentrayio sérica da droga com o tt>mpo após a administr,1ção. A
relação entre as t;ixas de absorção e de climinaç,io é a principal dl·tcrmi-
nante dn nincentração sérica de u111a droga.
Acúmulo: a administração repetida de uma drogd antes de ma comple-
la dinlinação causa aumento gradual da conu.:11tração sé'rira, até que o

231
estado de equilíbrio seja atingido. t\ inccnsidade do anímulo é: uma
função entre o inl(•rvalo de adminbtração e a n1eia-vida da droga.
Biodisponihilidade: fração da droga que está dbponívt'I para acuar.
Compartimento: e1n toxicologia é um com.:t:iLO 1untcmíÍtico que
dcscrevt: as rnractcrísticas de distrih11iç5o de urna droga 110 organismo. O
modelo de um compartimt:nto pre,,upõe equilíbrio imediato cntrt: as
concentrações sérica e telidual da droga. )la práLica, mocklos mais com-
plexos. mu lticompanilnentais <kvcm ser considerado' p.1r.i o enten<li-
mt:nto da clinílmica das drogas.
Concentração de equilíbrio: concentração sérica mantida quando sr
obté111 o t:quilíbrio entre as <]uantid;idcs de droga administrada e eli-
nlinada num dctcrmiuado período de lcinpo. Para a maioria das drogas,
a concentração de equilíbrio dinirnmente significativa C: obtida após 3 a
5 meias-vicl,1,,
Constante de elim.inação: fração do volume de di\tribuição que pode
st:r depurado por unidade de tempo. É calculada dividinclo o valor 0,693
pela mt:ia vida da droga.
Curva dose-resposta: repr<'S('nti'Jção gráfica da detividcldc ou toxici-
dadt: de uma droga em relac;iío à dose administrad<:1. Em geral, é umn
curva ~igmóidc. corn urna rt:gião central na qual C'xistc uma rt:lação loga-
rítmira c·ntr\' ,1 dose t: o efeito.
Depuração ou clareamcnto: vclocidadt: com qu<' uma determinada
~ul>stânüa C: eliminada do org<mismo. [m termos práticos. é expressa cm
ml/mill ou L/ h.
Distribuição: di~per~ão ele uma droga do espaço intravasc:ular parn o
espaço cxtravascular t: para os tecido\.
Excreção: elimin<tçàu Unal de uma drog;i ela circulação sisLêmica. Pode
ocorrer por meio de urina, bile. kLt:\, ~aliva ou ~uor.
Indução en1imática: atm1en1u da atividade enzimática micross01nal
que resulta em aceleração do mt:lclholismo de uma ~11h~1íin<ia, elevando
a velocidade dt: clepur;içiio e redu.lindo a meia-vida.
Inibição enzimática: redução da velocidade de n1ctalwlin1ção de uma
~ubstância pclc1 i11ibiçào dos sistema~ enzimáticos e:.pt:dlkos. A inibição
pode ser causada por c01npeti~ão de drogn~ pelo mesmo sistcnw ou por
hloqueio na atividade enzünática.
Intervalo de adn1inistração: l'rcqliênda com que 11m,1 droga é: adn1i-
nistrada por u nicl;ick de tempo. Apcís a escolha da do\e 1c11;il necessária,
defu1e-se o inten alo ele administração c01u base na 111eia-vi<fa da droga.
Intervalo terapêutico: intervalo eh' concentrações d\\Ociado a um ele-
vndo grau de cfl'tividade da droga t' h;iixo risco de ocorrência de toxici-
dJde relacionad.:i à dose.

238
 Meia-vida: tempo necessano para que a concenLração ~érica Je urna
determinada substância seja reduzida à metade. Calculada pela fúrrnu la:
\0,693 X volume de distJibttição)/depuração.
Pico: ponto de concentração 1náxima na curva. relacionando a concen-
tração e o tempo após a administração.
Recirculação entero-hepática: drogas e metabóliws excreLados pela
hile podem ser reabsorvidos pela circulação portal e reenLrar na circu-
lação si~t<~mirn.
Vale: ponto mínimo de concentração na curva relacionando a conccn-
Lração e o tempo npós il adn1inistração. TeoricrunenLe. a concentração no
vale é oh1.ida imediawmcntc antes da ndministração da próxima dose .
.. _ w. • u.. . ....

Bibliog raf ia Comple111ent~~....... .......... ·-----···· ......... ... .. ......... .

1. VW. & Ori rmc 1, r•.11. "Nev.t developments in the immunosuppress1ve drug
AK'v1~1 Kor~:.,
monitoring of cyclosporine, tacrolimus, and azathioprine". Clin. Biochem. 34:9-16,
2001.
2. BALD:SSAKINI, R.J. "Drugs and ri-ir. trcatmcnt of psychiatric disorders. Depresson and
mania". ln: Hl\RDMN,, J.G. et ai. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of
llierapeutics 9.ed. Nova York, lv1cGraw-Hill, 1996. p.399-446.
3. DAVD-Nno, E. et ai. "IVlycolphenolic acid pharmacokinetics in stab e pediatric renal
transplantation". Pediatr. Nephrol. 18:266-72, 2003.
4. TAYLOR. W.J. & r1NN, A.l. lndividualizing drug therapy: practical applications of drug mon-
itoring. Nova York, Gro~s. Townsend, Frunk, lnc., 1981.
5. Y11rs~o=F, R.V\I. "Laboratory support for transplan tation". Clin. Chem. 40:2166-73,
1994.

239
 Exame de Fezes

ZULMIRA DE fATIMA BISMARK 1

-
Pro~oparasitológlco ~
.
O exame parasitológico de fezes inclui a pesqui~a de
hei.minto' t' protozoário~ nas ÍC7t'\, em geral pelos méroclos de
HoliJnann. Faust. Kato e Haerman.
O prop<hito dcstt: 1::xan1e é o diagnóstico <las parasitoses
intestinai\, e a mctodologia utili7.ada permi1r o encontro dt: tro-
lolOÍtos ou cistos de proto7(1ários. e ovos ou larvas de hel-
minro~. R,uamcntt' os ovos dt: Taenia e Emerobius aparecem nas
fen·'·
-
-Swab Anal
O objt:Livo deste exame é pt'~qui~ar a presença de oxiúro~ ou
/:inrerohi11.1 vermiculares. cujos ovo~ raramente são encontrados
no exame parasitológico de fc?t:s. Isscs ovos são depositados na
rcgiiio perianal. <.:<1 u'ando o prurido caraueríslico desta parn·
silosc. ü exomt· t- realizado no n1ateri;i 1 coletado da região Jlt'·

241
 rianal, geraltnente, en1 3 e.lias diferentes, com fim colanre transpnxente. Os
ovos aderem aos bastões que são revestido\ pda firn colante, íl qual é obser-
vada ao núcroscópio.

Cultura de Fezes
A copron1lt11ra identifirn gennes patogênico~ causadores de quadros
diarréic:<>'; agudos ou crônicos, co1no li. coli invasora, E. coli enteropatogêni-
G:I, fl. coli t>rHero-hemorrágica, Salmonella, Shigella, Campylobacte1; Yersinia e
AeromonaL A amostrn de fezes é sen1eada em meios seletivos, con10 ~1ac
Conckey, SS e verde-brilhante, e e1n meios enriquecedores. con10 selcnito.
Para a idenLificaçiío, s5o necessárias séries bioquímicas e provas de so-
roaglutina<;ão. Para a rcnfização do exame, quando possível, suspender
autibioticoLerapia nos 1 dins que nntecedem a coleta da amostra.

Pesqui~ .~~- ..~~-119~~ Oculto

A pesquisa de sangue oculto nas fezes é útil JH> diag11ÓsLilo das lesÕe\ da
mucosa de todo o trato digestório, desde o esôfago até O\ cólon\, sendo
importílnte para triagem precoce do dlncer gastrintestinal. Para que um
resultado negativo seja adequadamente valorizado, a pes4uisa deve ser reir.a
em ~ amostras de fezes coletadas cm dias diferentes. Com o prop<ísil.O de
cvit;ir resultados falso-positivos, o paciente não deve ingerir n1e<.lican1e11tos
irritélntes dn mucosa gástrica, como antiinflamatórios, corticosLerúides e
aspirinél, não usar escova de dentes e/ou palito, para evitar sangrame11lo
gengivnl.
. .
Gordura Fecal
A do\agem de gordura nas fezes é importante parn o dingnóstico e o
aco111panharncnto das síndromes de e~teawrréia, porque possibilita quan-
tificar a perda intestinal. Nas pancreaLiLes crtmica~, por <'Xcmplo, él dose de
reposiçào enzimática baseia-se na quantidade de gordurn climinadél nns 24
horas. Os valores de rekrência dependem da idade:

• 2 meses a 6 anos: 0,3 a 2 g/24 horas;

• acima de 6 anos: 1 a 7 g/21 horas .

.~.~--...~~~.9.11'.é'.~ª COf11J.!1.~~~~~~~·-······· .......... .

1. GARCIA, L.S. Diagnostic medical parasitology. 4.ed. VVashington, LSG & Associates,
2001.

242
 Citologia de Líquidos
Orgânicos
ELIZABETll MARIA A, RoTONDI

~ líquidos orgânicos podem ser anéllisélclos no lalmratório

O clínico macro l' microscopiLamcnte. Entre estes 1natcriélis,
i11duem-sc hquidos cavilários 1pl<'11raL pericárdico. pc1itoneal,
sinoviali. aspirados de lesões e esfregaço nasal.
O cx.1mt' dtolligiu1 con1preende a avaliação dos aspectos
macrosc1ípico (cor. wn·ação, presença de coágulo. aspecto) e
microscópico (contilgC'ns global e diferencial de céluléls). O
matt'rial deve ser coletado preferenciillmt'nte em EDTA e cnca-
minhéldn ,1ssim que possível ao laboratório. Após ;i co11 Lage111
miuoscópicil <las células, os m.:itcriais le111rifugados s~o corados
pela coloraçào de Leishm,1n, rt'alizando-sc a contagem diferen-
ci:il dt· letH..údtos, mcsotdiôcitos. mvcrcífogos e oulrns elemen-
to'>, quando pr<'\C'nLcs (células blásticas. célulDs nm1or<Jis,
<.Ti'>tais, fungos t'IL/.
A avaliação conjunw macrolmiuoscôpica considerando a
celt1lél1icl<1d(· global c u predomínio celular mi contagem dilc-
rc11ci<1 l poclt• auxiliar no diagnóstico e na oricntaçiio t.erapêutica.

243
 O exame c:ilol<Ígil:o forueLI:'. infunna~õcs iluportantcs cm relação ao diag·
nô~1ico e ao acompanhamento de processos inflamatórios. inku:iu\us. rcô·
cionais. alérgicos ou neoplásicos. ílcomea·nclo o\ diferente' materiais exarni-
nado~.
O\ imervalos de referência aqui descritos devem ser i-mendidos apenas
como informação. e podem variar entre laboratórios e de acordo com íl
metodologia utilizada. Por essa ra71io. cada laudo de exame deve mencion<lr
o inrervalo de rckrênda e a metodologia adotados pelo laboratório que o
reílli7ou.

244
 Índice Remissivo

A .;rico 14, 15, 16, 49, 59 , 2 10

valpróico 137
Al.Jsor<,.io 237 At do-básico 19
Acantó<1tos 77 Áodos
AcctJlcolincstcrasc 26 graxos 50
Acetoarrtilto 1S orgânicos 18
Acetora 197 And~
At dez t '.u'avel 191 lád1ca 13
Ácdo metabólica 19, 2 12
accloacéti<.o 197 'liperclorêrrnca 190
ben7ó1co 708 tJbular
be:a-h1drox1hut1rico 19 l dis·a 210
etilenodiam1rot1>tra.:1rM1co 1b 'C'l<ll 19
fó l1t0 56 Acromegal1a 18, 29, 45, 89
gl.curónic.o 65, 198 ACTH 93, 220
homog<'n t sico 19~ Acúmulo 237
1m11alf>rim 18 ADH )/0
láctico 9, 13 Adrenalina 9
111et1lmalónico 18 Aglut1naçJo de partículas de gelatina
1nicofen6hco 236 150
rirop1ôr11t0 18 Agra'lu ocitosc 19

245
 Agressao l'eoát ca 67 Ant1-HBe 153
iul1T1nante 68 Ant-Jo-1175
<JfdW 67 Anti-La 175
Aldf'llld arrn~otransferase (ALTl 26, 66. 152 Anti-LKM 178
Al;ir.io'n,1 15 An·.1-LP 178
Album na 8. 33, 35, 44. 67, 193 A'lli-RNP 1 /5
Alccol 9, 15 A'lti-Ro 175
Aldolase8, 24, 2/, 219 Anti-Sd-70 175
Alr1o<;tPron11 9, 35, 95 Ant1-SLA 178
Alfa- l-ant.q1;im1otrip~111d 223 Anti-Sm 175
Alfa-1-ant,urosrna 35, 36, 223 Anti-SS-A/Ro 175
• A'fa-1-glicopro:eina Mirl~ (AAG) 35. 36, Anll-SS-Blla 175
193 Antiactina 178
Aia·2 macroglobulina (AMG) 35. 193, 223 ArLibióticos 231
Al'afetoprotefra (AFP) 770, 777 Art1cardrolipina 18"
Alia-towíerol 58 Ant1citru ina 180
Alopu r nol 1!i Ant coagulcinte lúpiw 181
AmPnorrr1a 92 Ant conv Jls1vantes 232
Amicacina 231 Anticorpo
Arrilase 30, 219 ant fosfolipide 181
A1Ti101rlose 1 'l7 ant1-HAV 153
/\miriotranslerases 8. 25, 66 anti-HBc 153
Amiodarona 87. 88 dfl,i-HBe 154
Amônia 17, 18 anti·H Bs 1 :i4
Ar'1ônio 17 il'lti-HCV 154
AMostra clinica anti-HDV 155
coleta e trarspol\c 98 ant11n~ul fld 43
Anal swab 2111 antrnJCIPo 166
A'lal1se anti-receptor de TSI- (TRAB) 87
óptl(il 70'1 antiticeoglobulira 86
q11ír11c il 209 antitireooerox1case 86
ANCA 177 c1nti-VCA 161
Anel de Cabot 77 Ant e'ldom s10 177
Aneriia 69, 7t. Ant ·ilagrrra 180
fdk1fo•rne 28, 76 Anfgeno 9
ferrop•iva J 1 "e" (HBeÃg) 153
hemohtica 70. 81 c11rol'OPmhnônrco (CtA) :ao, 221.
auto-irrune 28, 76 222
megaloblas11ca 28, 3 I 9 (HDVAg) 155
Pf'tíllCÍOV! /8 024 156, 157
sideroblást ca 70. 71 orost:itico p;recifirn (PSA) 219, 223
Angina nstávcl 6' densidade 224
Ang1otens1 nil vc ocidade 224
130 Antrg 1ad1na 177
li 30 Anlirnitoc.ôndria 178
A'lg1otens1nogên o 30 Antimúscu o liso 178
Anion gap 1cio Antioxidantes 58
An1socitose /b Antiprofilagrina 180
Anti-DNA 175 Antitransglutam nase 1 II

246
Apo B-100 S3 19-9 220
Apoerzirna 23 27-29 222
Apo 1pop·otf'lnil S3 C.ílLio '8. 35, 210
A-1 ~~ 1õn1co 19
B-lOC 55 io'lizado 19
C-11 53 total 18
Apooroteina 52 urnáno 19
B·lOO 54 Ca oto'lra 770
Apooroteí·1a-a 54 G1 curo urinário 16
.<\rt'lte n".l'Tliltóidc 20. 36, 180 Calemia 21
/~1lcl 38 Cal1creinas 223
As:x;rtato 8 Cêmter
.às:Jdrtdto dminotransferase (AST) 25, 66, colorrctal 222
152 da 'lldr'1a 221
Asoergibse 39 do ovi'lro 221
A:erogénese 4CJ, 55. 58 do p~ncreas 217, 222
A:i>ro>cb•osc 50, 54 Capsídeo virai (VCA) 161
A:ividade física 8, 50 Capturd t·ib11da 151
Auto-anticorpo> 1úú Carbamatos 26
Avidei Carba'Tiazeprna 232
da lgG 161 Carboidrcllus 43
do> dlltiwrpos 160 C;ircinocmbrrônico 9
d;i cl;issr lgG 163 Carcinoma dcl llreóide 86
Azat opnna 233 t po
Azu -de-cres1I bnlhi'lntP 81 roticular 86
misto 86
B paµ1lílero 86
Co Leco ami nas 45
B-100 S7 t a'.ctcrisl'lo uretral 207
Baclé11as 203 Causas
Baixo volurre ur né'lno 71 O analltrcas 9
Ba•bitúr1w:. 35 de variações 7
Basófilos 79 pôs-a..,alitrcas 9
Bcta-2 'Tiicroçlobulina> (BMG) 193 µré-analiticas ce variação 7
Bilir•1,bina 3S. 6~. 157. 195, 198 cDNA 157
conjugada ó4 Ccfalira 82
ird reta 65 Célula
B1od"ponih1hd~dr 238 Htp-2 168
3iotransformaçao 228 LE 165
Bócio nodu'a• simples Bú Cel.1lar,,.; 203
Brantfled DNA 152 CélJlas de Leydig 92
Céreos 203
e Ceruluplosrrina 35, 36
(ptoaddosc d1abétitc1 20, 2~. 45
(-ANCA 177 Cetoarnina~ 44
(3 35 Chumbo 1'i
CA <.iclo da uréia 18
12S 220, 221 eiclosporina 233
15-3 220, 221, 777 eilindros 201

247
Cirrose 18 Corticóides 87
biliar 20 Curliwsteróides 233
P'lmána 174, 178 Cort1sol 7, 9, 35, 93
Cistatina C 189 (reatina quinase 8, 26, 59, 60, 219
eistation nd-beld->lll\e\d>e !>ó Crea:inina 49, 186, 189, 21 O
C1st1ni1704, 709. 210 Cre"lada 77. 200
Cistinuria 208. 210 Cnog obulinas 37
C1stos de pro:ozoános 241 Crioy.obu'inernia r"l slcl essencial 38
Ctocromo P-450 228 Cnsta s 203
e toe.ramo; 64 Crom;itogracia 230
c:o-neqalovirose 1!>9 a gás 230
Ü!O'l'lf>9illo\~ru~ 152, 159 em camada oelgada 230
C1trato 210, 212. 213 líqu da 230
CIVD 77 Cultura de fezes 242
Clon1d1'la Rq Curva
Clor a•1fenicol 79 dose-resposta 238
Cloreto de amónio 213 glicém ca 42
Cloro 19, 21 O
Clorofórm o 208 D
Codgu ogrdrl'él 81
e oagu orilt1i1 68 Delinum tremens 24
Cobre 20. 36 Densidade 195
Cocnzimas 23 Depuração 187, 738
coledoco 1tíase 29 Depurações renais oe creatinina e amllase 25
co e;La~e 66 Dcrmatom osite 24, 27, 173
Colestatica 67 Desidrogenase láct·ca 27, 59, 60, 163, 219
Colt>stero 8, 49. 53. 54, 55 Desmogle'na
tmal 51, 56 1 179
Colinesterase; 26 3 17q
Coma Desnutrição 34, 70
CPlôt1(0 21 Desvio à esquerda 79
diabético 21 Desv10-padr~o 4
Compartimento 229, 238 Diabetes
Componente l""lonoc1onal 37 gestaoonal 43
Componente> CJ e C4 do tompleMento 38 ins1pidus 2 •. 22
e onrPntril{!lo mellitus 41, 42, 44. 45. 48, 49. 50, 54,
de eqJ1libr o 238 193, 197
de remoglobina (O'PU!.{Uldr ;nédíd 75 tipo 1 41
u·mána 191 tipo 2 4'
Con;e•vcJnle> quirniCO'i 707 Diabetices 45, 149
<.onstante oe e immaçi\o 238 D1arré1as 19
CoP'oculrn•a 242 Dieta 8, 210
Coqueluche 80 Difrd~Jo
Cor 195 oe elétrons 209
e or;intP dP LP1~hm;in /& de raios X 209
e ordão umh lliill 163 Digoxina 35, 237
Corpo lútco 92 Dlmero D 83
Corpos cctônicos 45, 195, 197 Dipirona 187
Corpúsculos de Dohle 80 Disfibrinogenem a 84

248
Dislip1demia 48, 49, 50, 59 Entroblasms 77. 80
Dismórficos .?01 Eritrócitos 200
Disprmeinernias 34 E-itrograma 74
D stribu1çi\o 228, 238 Eritrooo1ese 70, 77, 81
D1suof c1 rruscula• df' Ducrenne 24. 27 Eritropoietina 69, 75
Diuréticos 15 Esclerose sistêrrica 1 74
Doença lsferócitos 76
aterosclerótica 56 Esferootose hc•ed1tária 28. 76
coronanana 4 / Esoeoficidc1df' 2. 7
cellaca 39, 177 E~pectrofotomc:ria 1r'ravermelna 209
oe Add1so-i 93 Fspondiiite anqüi asante 20
de Bc1>edow-Graves 87 bpru 20
de Cro'1n 36, 177 Esquizócitos 77
de Gauô'lf'' 28 E~todos de h1perabsorçao intestinal de cálcio
de Hc1~l·i'r1oto 86 210
de Horlgki n 215 Estatinas 54
de May-Heyglin 80 Esteno~e de ca·ót1da 56
de von W1llebrand 83 Estomatócitos 77
de Whipple 36 Estróyenn> 49. 58
de Wilsori 20, 36 Etambutol 15
do soro 38 ltanol 9, 21
hcmolítita 198 Exame
hepátirn 198 otológiLO 243
Doen~as de urina 194
a11to-imune~ 159 aspecto 194
infoprolifPrat·vas 3~ [xcll1dão 2
m.eloorol1feral1vc1s 80 Exrreção 238
Drogas CJ Exsutldtos 28
1munossuoressoras 233
F
E
Falso-negat•vos 2
Faf'ma atípito 38
~a'so-pusitivos 3
Eletroforese df' prote:na~ 34
Fator
Eliptoc1tose hered1Mria 28
rci;mató1de 37, 180
EMf." .?30
Vll da coa9.ilação 55
Encefa'opat c1 68
Fenil -ctil malonarrida 233
Enterm1oade pol 1ci~titc1 renal 197
íen ,;o'na 30. 732
Erolc1~ neurônio-~pC'Clfica 219
Fe-ioha•bita 30. 232, 233
Ensaio r'lwnoenLiffático (Ehs;i) 1 ~O, 154
Fenômeno
Ente,opatias 34
dP Raynauo 174
E.-iz1ma w•we'sora 30
de roJleaux 77
Enzi'na5 23
Ferritínil 48, 57, 58, 70, 71
Eo~1nofi'ia 79. Hi1
Ferro 7, ':Jl, 71
Fo~inófilos 79
defícíência 69
lquilíbr o
ácido-básico 196 rerropriv~ 81
~erroso 58
estacionáno 229
hid rocletrul itico 19 íil>ratos 54

249
Fibrina 56 Ghco-hemoglobina 43
Fihrinogênio 48, 55, 56, 83, 84 CJ'icogenoses 45
Fihri'1ól1sPs 84 G icoprote'na de 160 kda 156
FluO'P'.O de sódio 16. 42 GKOP'Ote·na externa (gp 120 Kda) 156
Formaldeído 208 GlicoprotPína 1ransmcmbranosa (qp41 ou
?órmula de friedewa 1d 53 g~2) 156
Fos'atase Glicose 9, 41. 196
ácda 28 Ghrnsjria 45, 196
pros!dtic.a 219 Globuhra ligadora de ~rrox na - TBG
alcalina 29, 66, 152, 219 (thyroxin binding globulin)
Fosfato de c.êlluo 209 88
Fosfato-amon aco-maqnesiano 204. 209. 210 Gloot..linas 33
Fósfo'O 18, 20, 21 O Glóot..lo; verrre ha> 74
Fosfo'nbostl-p rofosfato s1ntetase 14, 15 Glornerulunefr ée 192. 1'H
Fração aguua µó>-estreotocócica 38
de excreç.'lo crônica 192
cJp h1carbona:o 191 me>angiucapilar tipo 1 38
cl0 sódio 22 Glucagon 89
prostii1ica 28 G utamato oes1droqenase 17
Freqüência Goriadotrofina coriônica 220
acumtJlada 4 fração beta (BHCG) 93
percentual acumulada 4 Gordura fecal 242
simples 4 Gordurosas 203
Fruto>i:ln1i11a 44 Granulomatose de Wegener 177
Frutu;úrrc1 197 Granulosos 202
fTA-ABS 1c;g Gravidez 94
rumo 17
ÍUll(,dU H
de f1lt1d<,Jo glo111e1u ar 18b
t1reo1d1ara 8ó Haptogloorna 35, 37
Fungos 203 HbA1 está•:el 43
~urosem1oa 191 HbC 76
HDI -<OIPSl!'ro 9, 48, 49, 50, 54, 55
e Hemrntos
ovos ou larvas 2Ll 1
Galadorréia 92 HPMilCiil'\ 2(}3
Galadosúria 197 em alvo 76
Gama-glutarriltrd-i~fera~ 9. 30. 66. 1c;J, Pm gota 76
163, 219 falci'ormes 76
Gamaglooul1Pd> 84 Hemáticos 202
Gamooat1as monoclona1s ber1qnas 35 Hema'.ócri:o 8, 58, 74. 75, 84
Gel separador 9 Hema:o'Tla'> 37
Geres supressores 220 Hematúrid 24, 200
Gertam ona 231 Hernuw·itenlraç.ão 74. 75
GPStil(~O 94 Hernouomato~e 20. 70, / 1
Gigantismo 89 Hemod1luição 74
Gl.indu la salivar 25 He1Toglobina 8. 9. 31. 63. /4, 193, 198
GlrcPmi;i 42. 43. 49 A-1c 43
pós-prandiill 42 corpuscular méd a /';)

250
 fe·al 44 Hiperorolc1tt1nerrias 93
glicada 43 HipcrsomJtotropismo 90
Hemoq1obinúria 24, 199 HioPrtPnegenemia 88
paroxistica noturna 28 Hipertensé!o arterial 48, 50
Hemograma 49, 7 3 Hipcrtircoxmemia familiar 88
l lernólbe 74, 194 Hipertrofia benigna 223
H!'mormgi;i tccidual 3 7 11 per1.rite111ic1 21 O
Hemossedimentação 84 H1pc-•1.nc1'rricos 14
Hcmoss1cerose 70 H1perurcosúna 14, 15, 210, 71:>
Hepanruzacão 82 HipoalouM,nernic1 18, 34
Hepc1 li te 1'l4 H1pocalcem1a 18
/\ 1!:13 Hipocromiil 76
B 152, 153 Hipófüe anterior 91
e 154 Hipofosfaternia 15, 20
D 155 Hipogamaglobu ineM a
F 1'i5 prnré11ic1 34
HepMitPS illlto-1rrurPS 178 secundtiria 34
Hepatopa:1as 37 liiooglirPmia 43, 89
Herpes Hipogonad ~mo 94
do tipo 1 (HSV- 1) 163 H1porna9ne~em1c1 21
<.lo lipo 2 (HSV-2) 164 Hiponatrem1il /2
'iirnplcs 163 Hipuparatireoiaismo
vírus 161, 163 pó'i-cirúrq1co 18
H1al i110~ 202 prirná'IO 18, 19
H dro'1efrose 209 l l1popolc1~~mic1 2', 217
H pPr-romoc1'itc ncm1a 56 H poprote nem1as 34
H1peraldostero'lismo prirrário 30 H pmE'h<'grnrm1a 88
H1pcramtlasem1a 25 H potí-eo1d1sr-o 15
H1perarronem a 18 H1pou<icemia 14, 1 S
l lipertdlUWl,d 18 H1poxant na-guan1na fosfornho'illtr.imfe«J'ie
H1perctilci úri<J 21 1, 213 14
ilb'iortiva H1rsut1smo ~4
:ipo doi~ 211 Holo1>rz1rra 23
tipo U'TI 211 Homcx.1~tei'1d 48, 56
do tipo ren.:il /1 O, J 1 • Hor.-cx.1~t111a 56
rec11Jsoruva 210, 2' 1 '"iorroc1\lint'tn;i 56
H1pc•clorc'T11a 212 >-lorrnônio
H1percrom1a 76 ant1d1urético 191
l liperfo~íc1temias 20 do crescimento gg
H1pergtimaglobulinem as 34 fulítulu !:!~li111ulante (FSH) Q1
H i'JPrglirPmia LI 1 lute1r1zante {LH) 91
H1pennsu:i'lisrro 45, 50 tirPO?st,rrula'ltC (TSH) 87
H1perl1pemia 25
H1permagnesem1a 21 1
llipernalrem1a 22
H1pcroxalú•ia 21 O lCtPrlClil 64, b'.>, b6
Hiperparatireoidismo 15, 29 ldaoe 8
prim.'.lrio 18, 19 lqA 3'.J. 38, 39
terciário 18 lgE 38

251
IGF 190 IVIAP (in vilro mduu:d antibody product1on)
lgG 35, 39 158
lgM 35, 39
llhold> panueaticas 43 J
lmpottlnc1a 97
Imunidade l'urr,ordl 39 Jejum 8
lriuno dot 1'.>/
lmL1nocomolexos 38 K
lmunoeletrofore~ 35
lr:iL1noensa1os 230 Kapoa 35. 192. 218
lmJnocnzimiil'ro 157, 159 Krebs-Herse er: 17
lmL1no:luorescência 157
indiretd (IFI) 150, 162 L
lmuno'luonmptn;i 151
lmunoglobul1nas 38 L-dopa 89
lnd,ce de Castclli Lactato 9. 1 5
1 55 Lambda 35, 192, 218
li 'i 'i LDL-LOle;terol 48, 50, 53, '.>'.:>, !i8
lnd,ces hemalimétnw; 74, 75 Lecitina-acil colesterol transfcras<! 55
lnd.Jção cnzimJt1c:;i 738 Lesão
Infarto hepática 68
agudo do miocárdio 27, 36, 4/, S/, rerio-vascular 30
59 1 eucemia mielocítica 28

do piincrPil<; 75 Leucemias 27, 37. 77

lnfe(çao urinária 21 O, 2 U Leucina 204, 2ü!i
Infecções herpót1cas 163 Leucoc1tár a 73
lnibiç~n Pl'7imát ca 7 38 1eucoc1tar os 202
INR 68 Leucócilo> 8, 58, 77, 200
lnsuf1cicnc1a L<!UCOC'lo<;Vi 78
heoatlca 18 Leucograria 77
renc1I 54 Leu(ometria 77
lnsulira 41, 43, 45, 53, 89 Leucopenia 79
lnsuliromas 43 Lrcocr.ína 187
lnterva;o lrgandina 64
de admi'l1stração 238 L1m1ar rena 196
tPrnpl>ut co ;> 38 l ir'ócitos 78. 79
de 'efe·êr)(la 6 Lirfocitose. 79
lntoxicaçao por cocal na 2 J Urfoma de Hodgk1n 36
lnJhna 188 Ur'ornas 27, 35, 37
ÍO'l lirfornononJclearcs 79
amõ'lio 17 Upase 30
f6mco 58 ipoprotPica 49
ferroso 58 lipoproteíra 52
~·idrogênio 17 (a) 48, 54
lsoenzim;i / 3 de densidade ntermediária (IDL-co e~lerol)
CK-BB 27 49
CK-MB 27 HDL ~1
CK-f'v1M 27 HDL-colesterol 56
IVAP (in vitro aMibody production) 1~8 l i;ozirna 193

252
Lítio 236 N
Long-actinq thyro1d ~11mulc1tors 87
Lúpus eritematoso N-,, 1O 111etileno-tetraidro1 olato redutase
disçemin;ido 70, 192 56
sistêrrico 36, 173, 174 N-dletrl c1steína 187
Nanismo ce La•or 90
M Necrose
hepatocelular 157
Mc1c.roam1lasemia 25 tubular 36
Macrocítcas 81 Nefelornétríccr.. 189
Macroglobul nemia ce \Naldenstrõm 35, 36, 39 Nehte 19
Magnésio 21 Nefr0tc1ltino;e medular 212
Malaria 1;,9 Nefroesderose 192
Marcadores tu'Tlcrais 217. ;.>:>o Nefrol :íase 19
Média ant'Tlét ca 4 Nefropat a
Mediana 4 d1abét1ca 44, 192
Megaloblástica 81 tóxca 192
Meia-vida 779, 239 Neop 1as1as 36, 70
Melanina 195 Netilmicina 231
Melanorna 21 5 Neurolucs 159
Mesa ngiocapilar tipo li 38 Neutrofilia /9
Metabolização 228 Ncutróti os 58
Metanol 21
Metástases 217
Metionip,1 57
o
Método Obe~1dade 48, 50
de Baer'Tlar. 241 Onrngeneç 7 70
de D1..kc 83 Organotos•orados 26
de Faust 241 Qçmolalidc1de 21, 185
de Hot7mann 241 unnána 191
de Kato 241 o~teogênese irrpere1ta 28
de Lee-White B1 Ostecmalac a 29
de Lershman 80, 81 Osteossarcoma :.19
Metotrexato } 36 Ovalóc tos 76
M 1croalbuminúria 44, 193 Ovaloc.tose 76
M 1croang1op<1l1d 77 Oxalato 210
Microscopia eletrônica 209 de cálcio 204, 209, 21 O,
M elofib·ose 76 212
M eloma múltiplo 18, 19, 70, 35, 37, 39. 77, de potáss o 42
84, 192, 215, 218
M elopcroxidaçe 1 77 p
M oglobina 59, 61, 63, 193
Mioglobi'1uric1 24 l'-17157
M1osina 59 P-31 156
Moda 4 P-5 1 156
Monócitos 79 P-66 156
Monogl cerídeos ~o P-ANCA 177
Mononucleose infecciosa 80, 161 Panrreatile cigudc1 25. 30
Monotest 161 Papílon"avfrus 152

25J
Paratorrrônio 220 Proteina-C reat va (PCR) 57
Pênfigo Prote1rase 3 177
foliciteo 179 Pruleil'úr él 192
vulgdr 179 de Sente-Jure> 192, 193
Perf1gô1de bolhoso 179 eevada 192
PPricihn,1 35, 44 ·u..,nonal 192
PPr:os1:ria 197 glo'Tlerular 193
Percentil 4 rrinirra 192
Perox1da~ao 58 rrooerada 192
Pesquisa de sa~gJe ocwlto 242 por sobrecarga 193
pH ur.nôno 212 pôs-renal 193
Pico 239 pcv;t.iral 192
Pirazrnam1da 15 tubular 193
P1V 220 Protoparasitológico 241
Plaquetária 73 Prova
Plaquetas 81 de acrd1f1cação unnària 213
Plaq11Ptopenia 16'! de sobrecarga
PlaquetmPs 80 clP mi>tionina 57
Plasmina 56 arai com cloreto de amónio
Plasminogé:!n10 54. 56 191
Poiquilocitosc 76 Prova do laço 83
Poliangiites microscópicas 177 Pseudo-hipoparatireoid smo 18, 19
Poliotemia 74, 75 Pseuducol inesterc1se 26
Policromasia 76 Purinas 14
Policromáticas 8 1 Púrpura de Henoch-Schõn e1n 83
Poliet1lenoçilicol 21 Púrpuras 83
Polig,obulia 74
Po imiosite 2'1, 27, 173 Q
Ponti hado bd>ófilo 77
Porfmna 195 Quartil 4
Posição s Ou lomícroris 50, 52
Potássio 21, 49 Qu ll'ioluminescêrcia 151
Pré-albumina 35, 193
Pré-eclâmosia 192 R
Precisao 2
Preva ê'lC1a 3 Radicais hvres 58
Pnmidora 737, 733 R;;dio· m1.noensa10 85
Progesterona 92 "Rapid plasma reagin" (RPR) 159
Pro adin.l 92. 220 Raquitisro 29
Prooranolo 87. 88, 237 Reação
Proteína 23, 33, 195, 196 da polirrerase em cadeia (PCR) 152, 154,
ca'reado'a do 'et1rol (RBP) 193 158, 167
da coagulação 81 de Fenton 58
de Bence-Jones 35, 196, 218 leucemóioe 79, 80
de fase aquda 36, 70, 71 leucoeritroblástica 80
do core virai 156 Real VO
transportadora de somatomcdinas (IGFBP) de Erlich 199
3 90 de Fouchet 199
z 64 do nitruprussia tu 197

254
RPceptores Sisterr a complerrPnto 182
apo B/E 53 Sódio 22, 210
solúvPis 70 urinário 22
Recirculação entero-hcp<i;1(;i 739 Somatornedina C - IGF-1 (lnsulin-like gro111th
Red cell d•smhlmon widrh 75 factor) 89
RP ;içao er:re PSA 'ivre e torai .l24 Somatomedinas 89
Renina 30 Sulfas 205
Ret1CJ lôotos 76, 81 Sulfato de sódio 191
Re~ocolíte ulcerdtiva 177 ~uperóx do 58
R nite 38
RNI (Re'ação lntPrnilcional Normd iLddal 82 T
Rou/Faux 84
Rubéola 161
Tabaqismo 9, 48, 50
T.1bPla de <.ontingência 2
s lavohmus 235
Talasserria 70, 76
SalicililtOS 15, 19, 44
major ;w, 28
Saturação da s1derofilina 70
minar 20
Sedimento ur n:irio 16
Telangiectasia capilar 83
SPns1bilidade 2, 7
Tem no
Série
de coagulação 81
eritrocitflria 73, 74
leucocit.!!ria 77 de protrombina (TP) 6 7, 82
de quick 82
plaquetária 80
"Shell v1a l" 160 de sangramento (TS) 83
S1deróritos 77 de tromb1na (TT) 82, 83
S1derofilina 70, 193 de tromboplaslir1a parcia l at vado (TTPA)
Sífil s 80 82
Síndrome Teof 1na 236
da munodefic ~ncia adquirida (AIDS) 155 Teorema de Bayes 3
da rJbéola congf>nita i 5 1 Termolurrinescênda 209
de Bilrtte• 20, 30 Te!>c!t..roses 28
de Bernard-Sou hcr 80 Teste
de Conn 20, 95 de esttmu'o com exercício 89
de Cnegler-Najjar 65 dr Paul-Bunnell 1ó1
de Cus'lirg 20, 93 de to erància à giicose 42
de Dub1n-Johnson 65 Dot-Blot 151
de Fanconi 15, 20, 193 heµéltico
de Gilbcrt 65 anorrial dade 68
de Lesc'l·Nyh.m 15 Te>tosterona 94
de RPye 18 livre 95
oe Rotor 65 Tetraiodotironira 88
de Sjbgrcn 174 Thyrosrimulator receptor antibody 87
dP W ,skott-A 'dr <.h 39 Trrol 208
do antitorpo antifosfolro1de 181 T reoidite
m1cloproliferativa 15, 'l5 auto-imune de Hashimoto 86
nefrót Gt 70, 22, 3'1, 3&, 54, 70, 192 de Hashimoto 87
Síntese proté ca 6 7 >ubaguda 86
Sirolimus 2 3 5 Tireoperoxiclilse 86

255
T1rosina 204 Urina
T'rmox1rn~f> 18, 45 tipo 149
T roxinil - T4 tOli!I f> 'ivrf> 88 elementos ligurados 199
Toluol 208 volume 185, 210
Torniq..ictc Urob1linoqênio 64, 195. 198
aplicação 9 Urticária 38
Toxoplasma gondli 162
Toxopld>•ncr..e 167 V
T?HA 159
rransfernna 3~ VC1cir aç<'io 154
lransp amados 149 Vale 239
Transp a'lte nepático 68 Va'or p•cd1tivo
Transudatos 28 negativo 3
Trepo•1emd pd!lidum 159 pos·trvo 3
l11ql te·íc.Jeos 8, 9, 30, ;o Va"lco-nicina 231
Trql ce•ides 8, 48, 49, ~3 Vc1·1c1c;<io circdd cl'"ld 7
Tr iodot1ronin,1 T3 totill C' hvrp 87 Va'1ancia 4
Tr ssornia do cromossorio 21 223 Variantes de rnl inestC?rnsc 26
Trofozoitos 2'1 1 Vasculitcs 36
Trornl.Jdslen id c.Je GldrWndnr 1 83 VDRL 159
Trombina 82 Viril za~ao 94
Tromhoritnpil llil~ 78 Visw sidac.Je sc1nyu'nea 56
Trnmbogf>np-;p S'i Vitamina
Trombogênicos 56 B12 56
Trornboplastina 82 E 58
Trornboplasl1na le<.1dual 82 K 67
Tropon1na 59 VLDL-colesterol 50, 52
cTnT e cTnl 61 Volume co•puscJlar l"'éd10 9, 75
TIPA82 Vômitos 19
Tuberculose 80
Tubo neura 223 w
Tu!11ores hepáticos 222
Western-Blot (INB} 151. 157, 159
u
X
Uratn ariorlo 704
U•éia 17. 186 Xantina-ox dase 15
U•er"lia 21 XantinGna 15
U•1case 15

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