Ministério da Educação

Secretaria de Regulação e Supervisão da Educação Superior

DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE IMPEDIMENTO

Eu, _________________________________________________, portador do RG nº

________________ e do CPF nº________________________, inscrito no Conselho de
Classe___________ nº_________________________, declaro, como membro da Comissão
de Acompanhamento e Monitoramento de Escolas Médicas – CAMEM, instituída pela
Portaria nº 306, de 26 de março de 2015 (ou do Banco de Avaliadores - BASis do Sistema
Nacional de Avaliação da Educação Superior - SINAES, conforme regulamentado
pela Portaria Normativa nº 19, de 13 de dezembro de 2017) , e para os devidos fins, que
não me enquadro em nenhuma das condições de impedimento a seguir indicadas e naquelas
previstas no artigo 18 da Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, para participar das visitas e
atividades de monitoramento destinadas à verificação das condições para início de
funcionamento dos cursos de Medicina no âmbito de editais de chamamento público e,
quando for o caso de credenciamento, subsidiando a SERES/MEC na análise dos processos de
autorização, credenciamento e, ainda, na verificação das condições da efetiva oferta do curso
de Medicina:
I. ser cônjuge, companheiro ou parente consanguíneo ou afim, em linha reta ou colateral,
até o terceiro grau, de quaisquer dirigentes, sócios ou representantes legais da
mantenedora ou da instituição de educação superior a ser monitorada no âmbito dos
editais de chamamento público;
II. ter amizade íntima ou inimizade notória com quaisquer dirigentes, sócios ou
representantes legais, ou com seus respectivos cônjuges, companheiros, parentes e
afins até o terceiro grau, da mantenedora ou da instituição de educação superior objeto
de monitoramento no âmbito dos editais de chamamento público;
III. estar litigando, judicial ou administrativamente, com a mantenedora da instituição de
educação superior a ser monitorada;
IV. estar litigando judicial ou administrativamente com quaisquer dirigentes, sócios ou
representantes legais, ou com seus respectivos cônjuges, companheiros ou parentes, da
mantenedora a ser monitorada;
V. ter participado ou venha a participar como perito, testemunha ou representante, ou se
tais situações ocorrem quanto ao cônjuge, companheiro ou parente e afins até o
terceiro grau dos dirigentes, sócios ou representantes legais da mantenedora a ser
monitorada;
VI. ter participado de quaisquer formas ou em quaisquer circunstâncias da elaboração,
incluindo como consultor ou revisor, de proposta da mantenedora selecionada ou da
instituição de educação superior a ser monitorada;
VII. possuir vínculo de natureza técnica, comercial, econômica, financeira ou trabalhista
com a mantenedora ou com a instituição de educação superior a ser monitorada;
VIII. possuir vínculo de natureza técnica, comercial, econômica, financeira ou trabalhista
com quaisquer dirigentes, sócios ou representantes legais, ou com seus respectivos
cônjuges, companheiros ou parentes, da mantenedora ou com a instituição de
educação superior a ser monitorada.
 Brasília-DF, ____ de ________ de 2018.

ASSINATURA

Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999.

Art. 18. É impedido de atuar em processo administrativo o servidor ou autoridade que:
I - tenha interesse direto ou indireto na matéria;
II - tenha participado ou venha a participar como perito, testemunha ou representante, ou se tais situações ocorrem quanto ao
cônjuge, companheiro ou parente e afins até o terceiro grau;
III - esteja litigando judicial ou administrativamente com o interessado ou respectivo cônjuge ou companheiro.
Art. 19. A autoridade ou servidor que incorrer em impedimento deve comunicar o fato à autoridade competente, abstendo-se
de atuar.
Parágrafo único. A omissão do dever de comunicar o impedimento constitui falta grave, para efeitos disciplinares.

Código Penal – Falsidade Ideológica Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o
documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.