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MANUTENÇÃO PLANEADA DE
ELECTROBISTURIS COM ANÁLISE DO
EFEITO DAS CORRENTES DE FUGA SOBRE
OS UTENTES
COIMBRA
2010
Instituto Politécnico de Coimbra
MANUTENÇÃO PLANEADA DE
ELECTROBISTURIS COM ANÁLISE DO
EFEITO DAS CORRENTES DE FUGA SOBRE
OS UTENTES
Orientador:
José Manuel Torres Farinha
Professor Coordenador
COIMBRA
2010
Agradecimentos
iii
Resumo
O presente projecto de mestrado visa analisar o funcionamento dos
electrobisturis mais habituais existentes nos hospitais, bem como definir a
política de manutenção mais adequada. Para o efeito, o trabalho foi
desenvolvido em ambiente hospitalar, concretamente no Centro Hospitalar de
Coimbra (CHC), o qual dispõe de uma grande diversidade de equipamentos
desta natureza.
No projecto faz-se uma síntese do princípio de funcionamento do
electrobisturi, bem como da sua interacção com o paciente, no qual se enfatiza
a importância dos circuitos eléctricos que se estabelecem no corpo do doente
durante uma intervenção cirúrgica.
Sendo a manutenção e segurança dos electrobisturis aspectos cruciais
para garantir o seu funcionamento adequado, quer na perspectiva dos
pacientes quer dos médicos, este projecto analisa em detalhe esta vertente,
fazendo o ponto de situação das práticas existentes, das práticas
recomendadas e do respectivo diferencial de correcção. Neste âmbito, é ainda
feita a análise detalhada do efeito das correntes de fuga sobre os pacientes
atendendo ao potencial de risco de vida sobre estes.
Para atingir os objectivos do projecto, fez-se o levantamento das Ordens de
Trabalho existentes no hospital, bem como os planos de manutenção contidos
nos manuais e ainda as recomendações internacionais das entidades
competentes. Isto permitiu elaborar e fundamentar as medidas correctivas em
relação às práticas existentes.
De forma similar, fez-se o mesmo tipo de tratamento relativamente às
práticas de aplicação do electrobisturi no paciente, tendo como objectivo definir
os percursos eléctricos óptimos e de menor risco para o paciente, tendo ainda
sido lançado um inquérito ao corpo clínico com resultados singulares. Com
estes elementos apresenta-se uma análise crítica sobre as práticas existentes
bem como uma proposta de melhoria.
iv
Abstract
This MsC project has the objective to analyze the operation of the most
common electrobisturis existing in hospitals, as well as to define the most
appropriate maintenance policies. To develop this theme, the work was done in
a hospital environment, particularly in “Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)”,
which offers a wide variety of such equipment.
The project initiates with the summary of the operating principle of the
electrobisturis as well as their interaction with the patient, which stresses the
importance of electrical circuits that are established in the body of a patient
during a surgery.
The maintenance and security of the electrobisturis are crucial to ensure its
proper functioning, both in the perspective of patients and doctors. This project
examines in detail these aspects, making the state-of-art of existing practices,
analyzing the best practices and proposing solutions to correct this differential.
Under this context, it is made a detailed analysis of the effect of leakage
currents in the patients because their potential of risk of life on these.
To achieve the objectives of the project, they were checked the existing
Work Orders of electrobisturis, as well as the maintenance plans inserted in the
manuals of the manufacturers and even the recommendations of international
authorities. This allowed elaborating and explaining the corrective measures in
relation to existing practices.
v
ÍNDICE
Agradecimentos ............................................................................................... iii
Resumo ............................................................................................................. iv
Abstract ............................................................................................................. v
Letras e Símbolos .......................................................................................... xiii
Definições ......................................................................................................... 1
Tetanização ........................................................................................... 1
Fibrilhação ou Fibrilação ....................................................................... 1
Hemostase ............................................................................................ 1
Coagulação ........................................................................................... 1
Necrose ................................................................................................. 2
Dessecar ............................................................................................... 2
Dissecar ................................................................................................ 2
Oximetria ............................................................................................... 2
Oxímetro de Pulso................................................................................. 2
Factor de Crista ..................................................................................... 3
Lei de Joule: .......................................................................................... 4
Corrente de Fuga .................................................................................. 4
Duty Cycle ............................................................................................. 6
Acrónimos......................................................................................................... 7
1. Nota Introdutória ................................................................................. 8
2. Funcionamento do Electrobisturi .................................................... 10
2.1. O que é um Electrobisturi? .................................................................. 10
2.2. Condutibilidade Eléctrica do Corpo Humano....................................... 12
2.3. Reacção do Organismo a uma Corrente Eléctrica .............................. 13
2.4. Utilização de Corrente de Alta Frequência para Electrocirurgia .......... 15
2.5. Efeitos Térmicos das Correntes de Alta Frequência / Princípio de
Funcionamento ............................................................................................. 15
2.6. Reacções dos Tecidos aos Efeitos Térmicos...................................... 16
2.7. Temperaturas de 70ºC a 100ºC .......................................................... 17
2.8. Temperaturas Ligeiramente Superiores a 100ºC ................................ 18
2.9. Temperaturas Muito Elevadas Ultrapassando Várias Centenas de
Graus ............................................................................................................ 18
2.10. Obtenção das Diferentes Temperaturas Necessárias ao Corte e à
Coagulação................................................................................................... 19
2.11.Tipos de Correntes produzidas pelos Bisturis Eléctricos e seus efeitos21
2.11.1. Corrente não Modulada ............................................................ 21
2.11.2.Corrente Modulada, com intervalos nulos ................................... 22
2.11.3.Corrente de AF com Ondas Amortecidas ................................... 24
2.12. Exemplos de Electrobisturis ................................................................ 25
2.12.1Electrobisturi ERBE ICC 350 26
2.12.2.Electrobisturi Martin ME 411 27
2.12.3.Electrobisturi Statome 910 28
2.12.4.Electrobisturi Valleylab Force Fx 31
Função Bipolar ...................................................................................... 32
Função de Corte .................................................................................... 33
Função de Coagulação.......................................................................... 34
Sistema de Protecção REM ................................................................... 35
2.13. Bisturis tipo B, CF e BF ....................................................................... 36
vi
2.13.1.Aparelhos de Tipo B 36 Razões da retirada de funcionamento .. 37
2.13.2.Aparelhos de Tipo CF (Monopolares e Bipolares) ..................... 37
2.13.3.Aparelhos de Tipo BF ................................................................ 38
2.14. Requisitos complementares dos electrobisturis .................................. 38
2.14.1.Cuidados a ter com as massas flutuantes ................................. 38
2.14.2.Importância do Eléctrodo Placa ................................................. 38
2.14.3.Segurança da Placa Tipo ........................................................... 40
2.14.4.Placa de Zona Dupla ................................................................. 42
2.14.5.Eléctrodos Activos ..................................................................... 43
2.14.6.Instalação do Doente ................................................................. 46
Isolamento do Doente em Relação à Mesa ........................................ 46
Isolamento em Relação aos Acessórios da Mesa ............................... 47
Isolamento Em Relação aos Outros Equipamentos ............................ 47
Isolamento de Pele contra Pele .......................................................... 47
Colocação do eléctrodo neutro (placa)................................................ 47
Ligação da Placa ................................................................................. 51
2.15. Electrobisturi em pacientes com Próteses e ou Pacemaker ............... 51
2.15.1.Problemas com Electrobisturis .................................................. 53
3. Transformadores de Isolamento ...................................................... 58
4. Correntes de Fuga............................................................................. 66
5. A manutenção de electrobisturis ..................................................... 71
5.1. Testes de Manutenção ........................................................................ 71
5.1.1.Auto-Teste ................................................................................... 71
5.1.2.Inspeccionar o Electrobisturi e Acessórios ................................... 73
5.1.3.Inspecção Interna dos Componentes .......................................... 73
5.1.4.Teste ao Sistema REM ................................................................ 74
5.1.5.Confirmar as Saídas .................................................................... 74
5.1.6.Verificação da saída Bipolar ........................................................ 75
5.1.7.Verificar o Modo Monopolar, Função de Corte ............................ 76
5.1.8.Verificar o Modo Monopolar e a Função de Coagulação ............. 77
5.1.9.Teste de fuga de Correntes de Baixa Frequência e Resistência de
Terra .............................................................................................. 78
5.1.10.Teste de fuga ao chassis, ou fuga pelo condutor terra .............. 78
5.1.11.Teste de fuga de Correntes de Alta-frequência ......................... 79
5.1.12.Teste de correntes de fuga de Alta-Frequência no modo
Monopolar ..................................................................................... 79
5.1.13.Teste de correntes de fuga de Alta-Frequência no modo Bipolar80
5.1.14.Folha de testes para manutenção .............................................. 80
6. Planeamento da manutenção de electrobisturis ............................ 84
6.1. Software de Apoio ao Planeamento de Manutenção .......................... 86
6.1.1.Características das ferramentas utilizadas .................................. 87
6.1.2.Software de apoio ao planeamento ............................................. 92
7. Gestão e controlo da manutenção de electrobisturis .................. 105
7.1. Serviços de manutenção subcontratados ......................................... 105
8. Análise de fiabilidade...................................................................... 110
Valleylab Force E2 S.N. F9L3967B ............................................... 110
Valleylab Force E2 S.N. F9L3773B ................................................. 111
Valleylab Force E2 S.N. F9L3771B ................................................. 111
Valleylab Force E2 S.N. F9L3770B ................................................. 112
Valleylab Force E2 S.N. F9L3769B ................................................. 112
vii
Birtcher 4400 S.N. 32125008 .......................................................... 112
Birtcher 4400 S.N. 30132010 .......................................................... 113
9. O electrobisturi e o cirurgião ......................................................... 114
9.1. Experiência no Bloco Operatório ....................................................... 114
9.2. Inquérito distribuído aos Cirurgiões ................................................... 115
9.3. Análise aos resultados do Inquérito .................................................. 115
10. Conclusões ...................................................................................... 117
11. Desenvolvimentos futuros ............................................................. 118
Apêndice 1 - Inquérito Distribuído .................................................................. 120
Apêndice 2- Inquérito Preenchido .................................................................. 126
Apêndice 3 - Fluxograma de uma OT ............................................................ 132
Bibliografia Referenciada ............................................................................ 138
Bibliografia Não Referenciada .................................................................... 141
viii
Lista de Figuras
Figura 1.1- Exemplo de aplicação sensor Oxímetro 3
Figura 1.2 - Esquema de corrente de fuga 6
Figura 2.1 - Ligação Monopolar e Bipolar 11
Figura 2.2 - Influência da frequência no sistema neuro-muscular 14
Figura 2.3 - Potência de contacto (A - Eléctrodo de Contacto; B – Paciente; C -
Placa termicamente neutra 30mmx30mm) 16
Figura 2.4 - Temperatura de 70ºC a 100ºC; solidificação=coagulação=hemóstase 18
Figura 2.5 - Temperatura Sup. a 100ºC, vaporização = rebentamento = Efeito de
secção 18
Figura 2.6 - Temperatura muito elevada em superfície=carbonização=destruição
dos tecidos 19
Figura 2.7 - Corrente AF não modulada. Com um eléctrodo fino, permite o corte
puro; com uma bola ou pinça larga, provoca a coagulação branca 21
Figura 2.8 - Fonte AF para corte puro (sangrante) - Tensão de amplitude 2700V;
Factor de crista 1,8 a 350Ω 21
Figura 2.9 - Logótipo de corte puro, também chamado corte sangrante 22
Figura 2.10 - Logótipo de coagulação branca, também chamada coagulação doce 22
Figura 2.11 - Corrente AF com modelação através duty cycle 23
Figura 2.12 - Corrente AF para corte com hemostase 23
Figura 2.13 - Corrente AF para coagulação de contacto 24
Figura 2.14 - Logotipo AF para corte com hemostase 24
Figura 2.15 - Ondas amortecidas - Com eléctrodos pontiagudos, permitem a
coagulação por faíscas, devido à tensão elevada 25
Figura 2.16 - Logotipo Fulguração Spray 25
Figura 2.17 - ERBE ICC 350 26
Figura 2.18 - Quatro cortes com diversas potências de coagulação 27
Figura 2.19 - Electrobisturi Martin ME 411 27
Figura 2.20 - Electrobisturi Statome 910 28
Figura 2.21 - Display de monitorização, para indicação da função 29
Figura 2.22 - Dois canais independentes, Menu de testes e manutenção. 29
Figura 2.23 - Detecção da ligação da placa de massa 30
Figura 2.24 - Valleylab FORCE FX 31
Figura 2.25 - Painel Frontal em Detalhe 32
Figura 2.26 - Painel ilustrando o Funcionamento Bipolar 32
Figura 2.27 - Painel Funcionamento função Corte 33
Figura 2.28 - Painel Funcionamento função Coagulação 34
Figura 2.29 - Sistema de Protecção REM 35
Figura 2.30 - Eléctrodo de Neutro de zona única 41
Figura 2.31 - Foto de Eléctrodo Neutro de zona única 41
Figura 2.32 - Eléctrodo de Neutro de zona dupla 42
Figura 2.33 - Foto Eléctrodo de Neutro de zona dupla 43
Figura 2.34 - Manípulo sem controlo digital 43
Figura 2.35 - Manípulo com controlo digital 44
Figura 2.36 - Eléctrodo Agulha 44
Figura 2.37 - Eléctrodo Faca 44
Figura 2.38 - Eléctrodo Espátula 45
ix
Figura 2.39 - Eléctrodo Bola 45
Figura 2.40 - Eléctrodo Ansa 45
Figura 2.41 - Eléctrodo Bipolar 46
Figura 2.42 - Zona de Colocação Eléctrodo Placa 49
Figura 2.42 - Zona de Colocação Eléctrodo Placa 54
Figura 2.44 – Sequelas da queimadura após tratamento da mesma 54
Figura 2.45 – Sequelas de queimadura por posicionamento incorrecto da placa de
retorno 55
Figura 2.46 – Imagem explicativa da situação ocorrida 55
Figura 2.47 – Imagem explicativa do posicionamento correcto 56
Figura 2.48 – Queimadura através de corrente eléctrica 57
Figura 3.1 – O Transformador 58
Figura 3.2 – Princípio de Funcionamento do Transformador 59
Figura 3.3 – Transformador Monofásico Sistema IT 60
Figura 3.4 – Esquema de Ligação à Terra (SISTEMA IT) 61
Figura 3.5 – Transformadores de Isolamento de uma Sala do Bloco Operatório do
CHC 61
Figura 3.6 – Transformadores de Isolamento do novo Bloco Operatório do CHC 62
Figura 3.7 - Consola de monitorização permanente do sistema 63
Figura 3.8 - Consola “Slave” de monitorização do sistema 64
Figura 3.9 - Quadro Eléctrico de uma das salas novas do Bloco 64
Figura 3.10 - Analisador de Rede LEGRAND 65
Figura 4.1 - Painel de Isolamento do Bloco Operatório 67
Figura 4.2 - Detalhe do painel de controlo da corrente de fuga máxima 67
Figura 4.3 - Detalhe superior do pavimento de corredor e do piso isolante 68
Figura 4.4 - Detalhe inferior do pavimento de corredor e do piso isolante 69
Figura 4.5 - Fita de Massa no chão do bloco 69
Figura 4.6 - Ligação da fita isolante à Terra do Bloco 70
Figura 4.7 – Imagem Final da ligação da fita isolante à Terra do Bloco 70
Figura 5.1 - Tabela de Diagnóstico de Erros 72
Figura 5.2 - Circuito para detecção de Correntes de Fug 75
Figura 5.3 - Folha de manutenção a aplicar nos testes dos electrobisturis 82
Figura 5.4 - Folha de Manutenção da AHA 83
Figura 6.1a - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN 84
Figura 6.1b - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN pag 2 85
Figura 6.3 - Acesso ao phpMyAdmin 88
Figura 6.4 - Programa Notepad++ 89
Figura 6.5a - Imagens do Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10 90
Figura 6.5b - Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10, com Skin MAC 90
Figura 6.6 - Programa Bluefish, editor php 91
Figura 6.7 - Programa LAMP, servidor 91
Figura 6.8 - Mozilla Firefox em Ubuntu 92
Figura 6.9 - Página de Entrada 93
Figura 6.10 - Listagem de Electrobisturis 94
Figura 6.11 – Opção Adicionar no Electrobisturi 94
Figura 6.12 - Equipamento Adicionado com sucesso 95
Figura 6.13 - Equipamento Adicionado sem sucesso 95
x
Figura 6.14 - Consultar Valores de Referência 96
Figura 6.15 - Consultar Valores de Referência Valleylab 96
Figura 6.16 - Consulta de histórico de intervenções 97
Figura 6.17 - Insere Manutenção 98
Figura 6.18 - Manutenção Inserida Com Erros 99
Figura 6.19 - Mensagem com indicação de campo vazio 99
Figura 6.20 - Manutenção Inserida sem Erros 100
Figura 6.21 - Consulta de Erros 101
Figura 6.22 – Impressão da Folha de Manutenção 102
Figura 6.23 – Próximas intervenções de Manutenção 103
Figura 7.1a – Folha de Manutenção Empresa Externa 106
Figura 7.1b – Folha de Manutenção Empresa Externa, pág 2 107
Figura 7.2 – Aparelho teste RF 302 108
Figura 7.3 – Aparelho teste METRON QA-ST 109
Figura A3.1 – Fluxograma de controlo de uma Ordem de Trabalho 133
Figura A3.2a - Exemplo de uma nota de encomenda, página 1 134
Figura A3.2b - Exemplo de uma nota de encomenda, página 2 135
Figura A3.3a - Exemplo de um Relatório Técnico 136
Figura A3.3b - Exemplo de um Relatório Técnico 137
xi
Lista de Tabelas
Tabela 2.1- Tabela dos efeitos da corrente eléctrica no corpo humano. 13
xii
Letras e Símbolos
1mm=1*10-3m
1mm2= 1*10-4m2
xiii
Definições
Ao longo da monografia vão ser apresentados termos e acrónimos que são
sumariados seguidamente.
Tetanização
É a paralisia muscular provocada pela circulação de corrente através dos
nervos que controlam os músculos. A corrente supera os impulsos eléctricos
que são enviados pelo cérebro e anula-os, podendo bloquear um membro ou o
corpo inteiro, e de nada vale, nestes caso, a consciência do indivíduo e a sua
vontade em interromper o contacto [1].
Fibrilhação ou Fibrilação
A corrente quando atinge o coração poderá perturbar o seu funcionamento,
provocando “actividade contínua, não coordenada, anormal, do miocárdio”. A
fibrilhação é um fenómeno irreversível que se mantém mesmo depois de retirar
o contacto do indivíduo com a corrente eléctrica, só podendo ser anulada
mediante o emprego de um equipamento conhecido por ''desfibrilador'' [2].
Hemostase
“Conjunto dos fenómenos fisiológicos responsáveis pela paragem de uma
hemorragia, que incluem: a) vasoconstrição; b) formação do agregado
plaquetário; c) coagulação e; d) Interrupção de uma hemorragia por meios
físicos ou químicos (Hemostase provocada)” [3].
Coagulação
“Fenómeno pelo qual um líquido orgânico (sangue, leite) se transforma
numa massa sólida (coágulo) e deixa suar um líquido transparente (soro). A
coagulação do sangue, que provoca a formação de um coágulo, é um
fenómeno muito complexo que, para além das plaquetas e da fibrina, faz
intervir certos elementos minerais (cálcio) e diversas proteínas com actividade
enzimática denominadas factores de coagulação” [4].
1
Necrose
“Necrose é o estado de morte de um tecido ou parte dele num organismo
vivo. A necrose é sempre um processo patológico e desordenado de morte
celular causada por factores que levam à lesão celular irreversível e
consequente morte celular. Alguns exemplos destes factores são a hipoxia,
agentes químicos tóxicos ou agentes biológicos que causem dano directo ou
desencadeiem resposta imunológica danosa, tais como fungos, bactérias e
vírus. A necrose pode ser diferenciada em vários tipos, estando associado a
um determinado tipo de agente lesivo e a características dos tecidos após a
mesma” [5].
Dessecar
Dessecar é “tornar seco”, “enxugar “, secar completamente, emagrecer [6].
Dissecar
Significa separar metodicamente os diferentes órgãos de um animal morto,
ou as partes constituintes desses órgãos para o estudo da sua anatomia.
Através de cirurgia, separa-se ou isola-se, através de uma operação, qualquer
órgão afectado de enfermidade [7].
Oximetria
“Método rápido de medida da saturação do oxigénio no sangue, baseado
na diferença da absorção da luz vermelha entre a oxiemoglobina e a
hemoglobina reduzida, realizada por meio do Oxímetro que utiliza um sistema
fotoeléctrico. As variações da saturação em oxigénio do sangue arterial e do
sangue venoso têm grande importância no diagnóstico das cardiopatias
congénitas ou adquiridas” [8].
Oxímetro de Pulso
“Um oxímetro de pulso é um dispositivo médico que mede indirectamente a
quantidade de oxigénio no sangue de um paciente. Em geral é anexado a um
monitor, para que os médicos possam ver a oxigenação ao longo do tempo. A
maioria dos monitores também mostra a frequência cardíaca.
2
O monitor exibe a percentagem de hemoglobina arterial na configuração de
oxiemoglobina. As taxas normais são da ordem de 95 a 100%. Para um
paciente a respirar ar ambiente, a uma altitude não longe do nível do mar, pode
ser feita uma estimativa da pressão de oxigénio arterial (pO2) a partir da leitura
da saturação do oxigénio no sangue (SpO2).
Factor de Crista
De acordo com [10], o Factor de Crista “é a relação entre o valor de crista
ou valor de pico de uma corrente ou tensão (Im ou Um) e o valor eficaz.
“,
sendo,
3
Uef- Valor da Tensão Eficaz (V)
Lei de Joule:
De acordo com [11], a Lei de Joule (também conhecida como efeito Joule)
é uma lei física que expressa a relação entre o calor gerado e a corrente
eléctrica que percorre um condutor em determinado tempo. O nome é devido a
James Prescott Joule (1818-1889) que estudou o fenómeno em 1840. Esta lei
pode ser expressa por:
onde:
Corrente de Fuga
Quando se fala num circuito eléctrico em geral, não é necessário ser
exclusivamente nos electrobisturis; para haver circulação de corrente eléctrica
é necessário que exista um circuito fechado, isto é, um anel em que a corrente
eléctrica sai do pólo positivo, circula pelo caminho mais curto (caminho com
menor resistência à passagem da corrente) e retorna ao pólo negativo.
4
Idealmente, toda a corrente que sai pelo pólo positivo, que no caso do
electrobisturi é através do eléctrodo activo, retorna através do eléctrodo placa.
Se, eventualmente, a corrente encontrar algum “trajecto” que ofereça menos
resistência até chegar ao pólo negativo, vai fluir por esse lado, tendo-se uma
fuga de corrente. Na figura seguinte pode verificar-se que a corrente encontra
um caminho alternativo, fluindo pela terra; esta situação cria uma corrente de
fuga e pode provocar danos graves no paciente.
5
Figura 1.2 - Esquema de corrente de fuga
Duty Cycle
Este termo é normalmente associado a circuitos digitais; corresponde à
relação entre o tempo em que o sinal se encontra no nível lógico 1, e o tempo
total da onda, isto é, o período. O resultado pode ser dado em percentagem,
multiplicando o resultado por 100%.
6
Acrónimos
AF - Alta Frequência
CHC - Centro Hospitalar Coimbra
RF - Rádio Frequência
RMS (Root Mean Square) - Valor eficaz de uma grandeza alternada (para uma
carga resistiva dá o valor que produziria o mesmo efeito que uma corrente
contínua; no caso de uma grandeza sinusoidal, o valor eficaz é igual ao valor
máximo a dividir por 2).
AHA – American Hospital Association
7
1. Nota Introdutória
8
No capítulo 4, analisam-se as correntes de fuga, bem como as
situações que proporcionam a sua ocorrência, e de como se podem
evitar. Analisam-se ainda os sistemas de protecção, e a instalação de
piso isolante no bloco operatório.
No capítulo 5, apresentam-se os sistemas de manutenção, os
procedimentos de manutenção, a folha de manutenção para os
electrobisturis mais usados, bem como planos de manutenção de
referência.
No capítulo 6, apresenta-se uma aplicação informática de apoio à
manutenção, o seu funcionamento e o seu potencial de
generalização a outros hospitais.
No capítulo 7, apresenta-se uma folha de manutenção de uma
entidade externa para comparação com as folhas de referência.
No capítulo 8, apresenta-se uma análise de fiabilidade de alguns
electrobisturis do CHC.
No capítulo 9, apresenta-se um trabalho de campo, a distribuição e
análise dos resultados de um inquérito distribuído aos profissionais
de saúde.
No Capítulo 10, apresentam-se as conclusões do trabalho
desenvolvido
No Capítulo 11, apresentam-se as perspectivas futuras de
desenvolvimento, designadamente as melhorias que se consideram
importantes na sequência do projecto implementado.
No apêndice 1, pode consultar-se o inquérito distribuído.
No apêndice 2, pode consultar-se o inquérito preenchido.
No apêndice 3, pode consultar-se um fluxograma de controlo de uma
ordem de trabalho, assim como os documentos intervenientes.
9
2. Funcionamento do Electrobisturi
10
seu caminho e, portanto, necessita de energia para o seu progresso. As
correntes de alta frequência são aplicadas no paciente através de dois
eléctrodos ligados ao bisturi eléctrico. A corrente circula entre:
Um eléctrodo com uma fraca superfície de contacto (agulha, ansa, bola,
pinça) chamado eléctrodo activo;
Um eléctrodo de grande superfície (placa) chamado, geralmente, de
eléctrodo neutro.
11
manípulo, equipado com um eléctrodo metálico fino aplicado sobre os tecidos a
operar, atravessa uma parte do corpo para atingir o eléctrodo-placa aplicado
sobre a pele e volta pelo cabo da placa para o gerador AF, fechando assim o
circuito.
12
2.3. Reacção do Organismo a uma Corrente Eléctrica
A tensão fornecida pela rede eléctrica que serve para alimentar os
equipamentos domésticos, a iluminação, e restantes dispositivos é de 230V/
50Hz. Contrariamente a uma tensão contínua, por exemplo de uma bateria de
automóvel, onde a corrente se desloca num mesmo sentido entre o pólo
negativo e o positivo, a corrente alternada muda periodicamente o sentido; em
algumas situações pode-se alterar também a sua frequência, isto é, o número
de ciclos por segundo.
Quando o corpo humano, acidentalmente, sofre um choque eléctrico da
tensão de rede (230V/ 50Hz) é atravessado por uma corrente eléctrica,
correndo o risco de electrocussão. As correntes de baixa frequência, isto é, até
3000Hz têm uma acção excito-motora sobre os nervos e os músculos, podendo
provocar contracções, tetanizações e fibrilhações cardíacas.
13
No Efeito farádico, as células de fácil estimulação, tais como as células
nervosas e os músculos, são estimulados pela corrente eléctrica. A
estimulação do tecido humano é máxima quando a frequência da corrente
eléctrica é de 100Hz, diminuindo se a frequência aumenta até perder o seu
efeito nocivo, figura 2.2.
14
2.4. Utilização de Corrente de Alta Frequência para
Electrocirurgia
A frequência da rede, 50Hz, é perigosa; a escolha desta frequência é
essencialmente de ordem técnica e prática ao nível da rede de transporte.
Quando se aumenta a frequência para valores muito elevados, superiores
a 200kHz, constata-se que o organismo já não consegue seguir o ritmo das
impulsões, atendendo a que há apenas reacções neuromusculares a estímulos
muito numerosos e muito breves.
As correntes de Alta Frequência não têm nenhuma acção excito-motora
sobre o organismo humano. O seu único efeito consiste num
sobreaquecimento dos tecidos orgânicos [12]
W=R.I2.t
15
A densidade de corrente é muito forte ao nível do ponto de contacto do
eléctrodo. É ali que se produzirá a elevação máxima da temperatura e o
eléctrodo se tornará num eléctrodo activo.
16
produzido por uma ansa aquecida posta em contacto com os tecidos. O efeito
limita-se a hemostases de aproximação e a necroses de tecidos.
17
Figura 2.4 - Temperatura de 70ºC a 100ºC; solidificação=coagulação=hemóstase
18
superfície são produzidas por arcos eléctricos (faíscas) disparados entre o
eléctrodo e os tecidos.
19
A natureza dos tecidos sobre os quais a corrente é aplicada - A
impedância pode ir de 100Ω até uns milhares de ohm;
A superfície de contacto do eléctrodo activo - Segundo os seus
tamanhos e os seus modelos, os diferentes eléctrodos têm
superfícies de contacto que vão de 1mm2 a 50mm2. De notar que
com potência igual, quanto mais pequena é a superfície de contacto,
mais forte é a densidade de corrente aplicada na superfície e, por
sua vez, maior é o efeito térmico;
O tempo de contacto com os tecidos e a velocidade de deslocação
do eléctrodo activo - A duração da aplicação aumenta o efeito
térmico;
A potência dos geradores de AF é regulável pelo médico, ou outro
profissional que esteja a utilizar - As correntes de AF produzidas
pelo ou pelos geradores que constituem o electrobisturi têm
características diferentes que favorecem um ou vários tipos de
função (corte franco, corte com hemostase, coagulação branca,
fulguração, etc.); um selector ou um conjunto de programas permite
ao utilizador fazer as regulações que pretende.
20
2.11. Tipos de Correntes produzidas pelos Bisturis
Eléctricos e seus efeitos
Figura 2.7 - Corrente AF não modulada. Com um eléctrodo fino, permite o corte
puro; com uma bola ou pinça larga, provoca a coagulação branca
Figura 2.8 - Fonte AF para corte puro (sangrante) - Tensão de amplitude 2700V;
Factor de crista 1,8 a 350Ω
21
Figura 2.9 - Logótipo de corte puro, também chamado corte sangrante
22
Figura 2.11 - Corrente AF com modelação através duty cycle
23
Figura 2.13 - Corrente AF para coagulação de contacto
24
correntes, representadas pelos logótipos padronizados, seleccionam-se através
das teclas do aparelho [12].
25
2.12.1 Electrobisturi ERBE ICC 350
26
Figura 2.18 - Quatro cortes com diversas potências de coagulação
27
Auto-Teste ao ligar, com mensagens de erro detalhadas;
Duas fontes independentes;
Dez tipos diferentes de correntes disponíveis para operação
monopolar e bipolar;
Ligação para acessórios “inteligentes”;
Função Spray;
Dois processadores redundantes [29].
28
Figura 2.21 - Display de monitorização, para indicação da função
29
Figura 2.23 - Detecção da ligação da placa de massa
30
2.12.4. Electrobisturi Valleylab Force Fx
31
Figura 2.25 - Painel Frontal em Detalhe
Função Bipolar
Quando a função bipolar é activada, o nome “BIPOLAR”, figura 2.26, fica
iluminada e emite um aviso sonoro, para indicar que foi alterado o modo de
funcionamento. Por cima de cada tecla, está colocado um LED que se acende
para sinalizar a tecla seleccionada [31].
32
Neste painel podem ver-se as seguintes indicações:
Função de Corte
Quando a função de corte é activada, o nome “CUT”, figura 1.27, fica
iluminado, emitindo um aviso sonoro para indicar que foi alterado o modo de
funcionamento. Por cima de cada tecla, está colocado um LED que se acende
para sinalizar a tecla seleccionada [31].
33
Função de Coagulação
Quando a função de corte é activada, o nome “COAG” da figura 1.28 fica
iluminada, emitindo um aviso sonoro para indicar que foi alterado o modo de
funcionamento. Por cima de cada tecla, está colocado um LED que se acende
para sinalizar a tecla seleccionada.
34
Sistema de Protecção REM
Apesar de este sistema se situar num local discreto, a função de protecção
é uma função muito importante; este é o sistema que vai detectar a qualidade
da ligação do circuito. O sistema detecta se todo o circuito se encontra bem
ligado ou se está com falhas.
35
de retorno do paciente não tiver esta característica, isto é, sem a característica
de segurança REM (eléctrodo única secção), a gama de valores aceitáveis são
de 0 a 20Ω. Se a resistência medida estiver fora do intervalo aceitável, ocorre
uma condição de falha REM.
Desde Julho de 1984 que os bisturis de tipo B já não estão conformes com
a norma NFC 74.365 [12].
36
Razões da retirada de funcionamento
Devido ao facto da ligação à terra da placa, os elementos condutores
ligados à terra, e em contacto com o doente, contribuem para o retorno parasita
da corrente de AF, podendo vir a ser a causa de queimaduras, as quais se
produzem em contacto com:
37
2.13.3. Aparelhos de Tipo BF
Trata-se de aparelhos com correntes de fuga com valores superiores aos
modelos CF. Não devem ser utilizados na região do coração.
38
da placa é de 1 a 2 dm2 (ou seja, mais de 10.000 vezes). Nestas condições, só
o eléctrodo activo (agulha, ansa, etc.) provoca um efeito térmico sobre os
tecidos.
39
É importante conhecer exactamente o princípio utilizado no sistema de
segurança da placa que equipa o electrobisturi que utiliza, e de compreender
os seus limites, bem como de bem definir os parâmetros vigiados.
O sistema consiste num cabo e numa placa com dois condutores equipado
do lado do bisturi com uma ficha com os dois contactos (geralmente um Jack ø
6.3mm). Do lado da placa, a ligação é assegurada por uma língua metálica que
faz o contacto quando se utiliza um eléctrodo de uso único, ou por duas
soldaduras no caso de um eléctrodo tradicional.
40
O dispositivo de segurança da placa tipo é eficaz para assinalar:
41
2.14.4. Placa de Zona Dupla
Os aparelhos modernos estão equipados com um dispositivo de medida e
de controlo do bom contacto eléctrico entre a placa e a pele do paciente. É
necessário utilizar uma placa neutra em duas partes. Uma corrente de AF
(independente da corrente AF activa) é enviada a uma das zonas da placa.
Este valor depende, por um lado, da qualidade da pele e do local que recebe a
placa, condutibilidade, da aderência, e da homogeneidade da superfície de
contacto da placa. Acima de um limiar pré regulado entre 150Ω e 200Ω,
considera-se que o contacto entre a placa e a pele é insuficiente, e não é
possível disparar o gerador de AF.
42
Figura 2.33 - Foto Eléctrodo de Neutro de zona dupla
O Manípulo com comando digital, neste caso de duas funções, faz activar o
electrobisturi com a corrente preestabelecida para corte, tendo ainda uma
segunda função, que activa a coagulação com a corrente pré-configurada. A
figura 2.35 ilustra um eléctrodo com controlo digital [12].
43
Figura 2.35 - Manípulo com controlo digital
44
Figura 2.38 - Eléctrodo Espátula
45
Figura 2.41 - Eléctrodo Bipolar
46
Isolamento em Relação aos Acessórios da Mesa
Os acessórios de mesa que servem para mobilizar ou para posicionar o
paciente são directamente fixados por peças sobre calhas metálicas laterais da
mesa. A parte do acessório em contacto directo com o paciente não deve ser
condutora ou, então, deve ser isolada por um campo seco ou folha isolante.
Esta precaução é indispensável para evitar os eventuais riscos de queimaduras
ao nível dos membros.
47
1. Escolher uma superfície cutânea limpa, lisa, seca e com área suficiente;
2. Preferir um local próximo do campo operatório, evitando sempre o tórax
e a proximidade do coração;
3. O contacto da placa com a pele deve ser total e homogéneo e manter-
se durante toda a intervenção, mesmo quando se muda o paciente de
posição.
48
sido frequentemente conservada mesmo depois do aparecimento de placas
flexíveis que podem facilmente ser fixadas nos membros.
49
homogéneos e planos. Por uma questão de segurança e de bom procedimento,
deve evitar-se, se possível, colocar a placa num membro provido de um
implante metálico, como as placas de osteossíntese ou as próteses articulares.
Nos casos raros em que é impossível colocar correctamente um eléctrodo-
placa nos membros, pode determinar-se um outro local para a colocação, com
a condição de evitar o toráx por causa da proximidade do coração. Evitar-se-ão
também proeminências ósseas ou as zonas onde a pele não é muito espessa
(omoplatas, zona tibial, etc.).
50
líquidos. As placas reutilizáveis flexíveis não deveriam ser utilizadas senão na
versão de zona dupla. Alguns aparelhos antigos não estão equipados com
vigilância de contacto placa-pele e não funcionam com eléctrodos de dupla
zona. Os eléctrodos reutilizáveis nunca devem ser envolvidos em gel condutor,
o qual não melhora em nada a condutibilidade; seca rapidamente e, se não for
aplicado uniformemente na superfície da placa, provoca um desequilíbrio da
condutibilidade e um risco de sobreaquecimento da pele [12], [16].
Ligação da Placa
A ligação do eléctrodo-placa reutilizável com o bisturi faz-se com um cabo
fixo (aconselhado) ou desmontável. A ligação ou a junção cabo-placa é um elo
frágil dos sistema, a vigiar com atenção.
51
local de temperatura e, em caso limite, não se consegue garantir que não vai
haver mais queimaduras. Outras próteses comuns, como próteses de
substituição de dedos ou joelhos, também não são considerados bons locais, é
que, além do motivo descrito acima, estas zonas são concavas, e nada
regulares, pelo que o não se conseguiria uma zona suficientemente plana para
aplicar o eléctrodo.
52
segundos entre disparos. Após a cirurgia deverá monitorizar-se o doente
durante 48 horas, e verificar se é necessário ajustar alguns parâmetros no
Pacemaker [12], [25], [26], [27].
53
Figura 2.43 – Queimadura provocada através de Oxímetro
54
Figura 2.45 – Sequelas de queimadura por posicionamento incorrecto da placa de
retorno
55
Figura 2.47 – Imagem explicativa do posicionamento correcto
56
exemplo de uma falha deste género está relatado no primeiro caso
de acidentes com electrobisturis.
57
3. Transformadores de Isolamento
Os transformadores de isolamento são equipamentos determinantes no
funcionamento dos electrobisturis, pelo que importa analisar o seu
funcionamento.
58
Figura 3.2 – Princípio de Funcionamento do Transformador
59
Figura 3.3 – Transformador Monofásico Sistema IT
60
Figura 3.4 – Esquema de Ligação à Terra (SISTEMA IT)
61
bloco com a excepção do candeeiro cirúrgico, que é isolado através do
transformador da direita.
O CHC está em remodelação e, à data da implementação deste projecto
encontravam-se em construção duas salas de bloco operatório, as quais foram
construídas com o mesmo princípio, isto é, todas as salas são isoladas para
garantir a máxima segurança a todos os intervenientes: estão instalados 2
transformadores de 8000VA, um para cada sala de bloco, e dois
transformadores para a sala de recobro.
62
Figura 3.7 - Consola de monitorização permanente do sistema
63
Figura 3.8 - Consola “Slave” de monitorização do sistema
Pode verificar-se na figura 3.9 o quadro eléctrico de uma das novas salas
do bloco operatório. Cada sala tem instalado um quadro similar.
Como foi atrás referido, pode observar-se que todos os disjuntores são
bipolares. De notar ainda que o quadro tem instalado um analisador de rede
para obter dados, tais como de Potências Activas, de Potências Reactivas, e
do factor de potência.
65
4. Correntes de Fuga
No início da monografia foi referido sucintamente o que se entende por
corrente de fuga, que pode resumir-se no fluir de uma corrente eléctrica por um
“caminho” indevido. Nesta fase, importa destacar que nos electrobisturis estas
fugas de corrente podem ocorrer em duas situações distintas:
Na alimentação primária - correntes de frequência de 50Hz e
harmónicos múltiplos desta frequência.
A jusante, na parte da alta tensão. As fugas de corrente, conforme foi
visto na Tabela 1, podem provocar problemas graves, tais como
paragens cardíacas, podendo inclusive provocar a morte do paciente.
66
Figura 4.1 - Painel de Isolamento do Bloco Operatório
67
As salas do bloco têm instalado um piso isolante, o qual é um pavimento
especial que tem uma resistência caracteristica entre 106 Ω e 108 Ω. O facto do
piso ser isolado permite aumentar a segurança quer para o doente quer para
toda a equipa médica, reduzindo ainda de forma segura a possibilidade de
ocorrer uma fuga de corrente.
Nas figuras 4.3 e 4.4 poderá verificar-se qual a principal diferença entre o
piso isolante e o pavimento de corredores. A figura 4.3 apresenta a fotografia
da parte superior do piso, onde não se nota uma diferença significativa entre
estes dois tipos de pavimento, observando-se apenas um padrão diferente, que
pode ainda ser outro qualquer padrão dentro dos que estão disponiveis.
Na figura 4.4, existe uma diferença visual perceptível ao olhar, que é a do piso
isolante ter uma película preta que vai estar em contacto com a fita de massa
colocada no chão do bloco, como se poderá observar na figura 4.5.
68
Figura 4.4 - Detalhe inferior do pavimento de corredor e do piso isolante
69
Figura 4.6 - Ligação da fita isolante à Terra do Bloco
70
5. A manutenção de electrobisturis
A manutenção planeada é sempre o método mais eficaz para apoio à
prevenção dos acidentes, pelo que, no caso presente, os electrobisturis devem
ser submetidos a uma manutenção preventiva e, em caso de avaria, a uma
manutenção curativa e total check-up de funcionamento e segurança antes de
voltar ao activo. O electrobisturi Valleylab Force FX, tal como foi atrás referido,
é um dos mais utilizados no CHC. O seu manual de manutenção informa que o
check-up total deve ser feito, pelo menos, uma vez por ano. No entanto, o
sistema de protecção REM deve ser testado no máximo de seis em seis
meses, segundo as indicações do fabricante. A implementação dos planos de
manutenção recomendados pelo fabricante associados às normas
internacionais aplicáveis, são de extrema importância, pois uma falha num
equipamento destes pode significar a morte de uma pessoa, e um prejuízo
desta natureza não é quantificável.
Neste capítulo o enfoque será dado a este modelo de electrobisturi, o qual
potencia o retirar ilações para outros modelos, tal como se verá no próximo
capítulo.
O Fabricante do equipamento recomenda que se cumpram os seguintes
procedimentos:
Inspeccionar o electrobisturi e os acessórios;
Inspeccionar os componentes internos;
Verificar a função REM;
Testar o gerador;
Confirmar as Saídas;
Verificar as correntes de fuga e resistência de terra.
5.1.1. Auto-Teste
O electrobisturi está equipado com um sistema de auto-teste. Cada vez
que o sistema é reiniciado o electrobisturi realiza um auto-teste. Quando
inicializado, todos os indicadores do display frontal se ligam em simultâneo e é
71
emitido um som através da coluna do electrobisturi, indicando o estado do
equipamento.
Se o auto-teste for concluído com sucesso, ouve-se um som, e tem que se
verificar o seguinte:
Os sinalizadores em torno dos botões standard (Standard Bipolar, Pure
cut, e Fulgurate Coag) iluminam-se com a cor verde;
Cada display mostra a potência definida;
O Indicador de alarme REM, ilumina-se a vermelho.
Se o auto-teste não terminar com sucesso, ouve-se um som e irá
aparecer momentaneamente um número no display do modo “Cut” e, na
maioria dos casos, o gerador é desabilitado. A descrição da falha
correspondente ao número que aparece no display pode ser vista na
figura 5.1 [16].
72
5.1.2. Inspeccionar o Electrobisturi e Acessórios
Deverá ser feita uma inspecção visual ao sistema: verificar se todos os
acessórios estão em boas condições, e se estes são os recomendados pelo
fabricante (Valleylab). Verificar todas as ligações, se estas têm alguma folga, e
se estão em perfeitas condições de isolamento:
1º. Verificar no painel traseiro, se todas as ligações estão em perfeitas
condições;
2º. No painel frontal, ligar a ficha do eléctrodo bipolar, e verificar se a
ligação é coesa;
3º. Na ligação monopolar, repetir o procedimento anterior;
4º. Verificar a ligação da placa de massa, e analisar se os pinos da ficha
estão em perfeitas condições;
5º. Desligar o pedal de accionamento, e verificar se está em boas
condições - deverão procurar-se danos ou corrosão;
6º. Verificar a ficha de ligação, e se esta está em perfeitas condições;
7º. Ligar novamente todo o sistema;
8º. Desligar o cabo de alimentação;
9º. Verificar as ligações, e analisar se estas estão em boas condições;
10º. Colocar novamente o cabo de alimentação [16].
73
corrosão - se se verificar alguma anomalia deverá trocar-se a placa
com defeito.
5º. Colocar a tampa no electrobisturi, bem como os parafusos [16].
5.1.5.Confirmar as Saídas
Deve fazer-se este procedimento para verificar a precisão do electrobisturi,
o qual deve ser efectuado sempre após a calibração do equipamento e,
posteriormente, deve fazer-se este teste de seis em seis meses. O circuito de
teste é o ilustrado na figura 5.2.
74
Figura 5.2 - Circuito para detecção de Correntes de Fuga
76
mantiver deve chamar-se um técnico ou comunicar ao serviço de
apoio do fabricante [16].
77
no modo de calibrar, e calibrar o modo bipolar. Depois de calibrar
deverão repetir-se todos os passos anteriores. Se o defeito se
mantiver deve chamar-se um técnico ou comunicar ao serviço de
apoio do fabricante [31].
78
3º. Fazer as medições entre os terminais activos e a terra, e entre o terminal
de retorno e a terra. Anotar todos os valores, e registar o maior;
4º. Determinar a corrente de fuga através da relação, 1µA por 1mV;
5º. O valor da corrente de fuga em situações normais (Terra ligada) tem de
ser sempre inferior a 100µA; se o valor obtido for superior, deve
contactar-se o serviço de assistência técnica do fabricante;
6º. Se a Terra estiver desligada, o valor obtido deve ser inferior ou igual a
300µA - deve entrar-se em contacto com o serviço de assistência
técnica do fabricante se o valor for superior a 300µA [16].
79
6º. Se se excederem os 150mA em alguma situação, deve contactar-se o
serviço de assistência do fabricante [16].
80
Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
FOLHA DE MANUTENÇÃO ELECTROBISTURI VALLEYLAB
Entidade: Nº. Série
Modelo Data
81
resistência de 500Ω, e seleccione potência de 30W,
verifique se as correntes são inferiores a 245mA +/-
19mArms:
Seleccione o botão “DESSICATE” e anote a corrente Corrente: mA
Seleccione o botão “FULGURATE” e anote a corrente Corrente: mA
Seleccione o botão “MED FULGURATE” e anote a Corrente: mA
corrente
82
Figura 5.4 - Folha de Manutenção da AHA
83
6. Planeamento da manutenção de
electrobisturis
No ponto anterior, foi apresentado uma folha de manutenção para
electrobisturis da Valleylab, bem como os procedimentos recomendados pela
AHA para manutenção de electrobisturis. As figuras 5.1a e 5.1b ilustram uma
folha de manutenção do fabricante MARTIN.
84
Figura 6.1b - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN, pag 2
Com o apoio dos documentos ilustrados no ponto anterior, bem como dos
dados recolhidos em cada novo modelo, enriquece-se o conhecimento, visando
sempre a procura de um Plano de Manutenção geral. Contudo, é difícil chegar
à universalidade, pois alguns testes diferem de marca para marca e é
necessário ter em consideração esta diversificação nos testes.
Alguns testes são comuns, devido à norma IEC 601, nomeadamente todos
os que se baseiam em correntes de fuga e resistência de isolamento. A
inspecção visual do equipamento, teste aos acessórios, assim como a
85
verificação do estado dos cabos e da ficha de ligação, são procedimentos
comuns.
Os testes divergem quando se faz o teste relativo às potências de corte. A
Valleylab manda controlar as correntes envolvidas no corte, enquanto a
MARTIN manda controlar as potências de corte. A grande referência que é a
AHA no seu procedimento não faz referência a qual dos métodos se deve
utilizar, pois esta norma dá apenas orientações, daí que se deverá implementar
a folha de manutenção de acordo com o recomendado pelo fabricante.
86
6.1.1. Características das ferramentas utilizadas
Quando se fala em desenvolver, ou adquirir aplicações informáticas vem
logo associado ao pensamento o custo das aplicações, e o custo dos
programas inerentes ao desenvolvimento da aplicação. É do domínio público o
custo das licenças de software, e da sua importância no orçamento das
organizações. A filosofia adoptada foi das aplicações Low Cost.
browser. Mantendo a coerência, a aplicação foi desenvolvida para trabalhar
A aplicação funciona em ambiente PHP, uma linguagem muito poderosa,
freeware, que pode ser acedida por qualquer no Mozilla Firefox, programa que
também é freeware. As aplicações com software freeware e open source,
apresentam muitas vantagens ao utilizador, atendendo a que não têm custos, e
qualquer programador pode aceder ao código e alterar possíveis bugs, e/ou
adaptar o código ao que pretende. Não esquecendo ainda, todo o apoio que
normalmente está disponível na net. Infelizmente, parece que ainda persiste a
mentalidade de que “Se é livre, é porque não é bom”, conceito que, na opinião
do autor, não está correcto. Cada vez mais se deve caminhar para sistemas
freeware.
A aplicação está desenvolvida para trabalhar sobre qualquer sistema
operativo, incluindo Linux e as suas variantes, tais como o Ubuntu, por
exemplo. No caso do utilizador já ter em sua posse uma licença Windows,
poderá igualmente funcionar com a aplicação.
Para colocar a ferramenta acessível a todos, pode colocar-se a mesma
num servidor WEB, ou, emular um servidor WEB no PC. Para o efeito poderão
utilizar-se diversos programas disponíveis na internet: para sistemas Windows
poderá utilizar-se o WampServer.
87
Figura 6.2 – Form do Sistema WAMP
88
Figura 6.4 - Programa Notepad++
Pode optar-se por utilizar o sistema operativo Linux que, numa das suas
variantes, tem disponível o sistema operativo Ubuntu, bem como as
ferramentas de edição de PHP e emulador de base de dados LAMP. O Ubuntu,
assim como as aplicações referidas, são todas freeware. Nas figuras 6.5a e
6.5b poderão visualizar-se duas forms do Ubuntu. O que difere entre as duas é
a Skin, pois a segunda imagem tem um tema que simula um computador
Apple.
89
Figura 6.5a - Imagens do Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10
90
Para programar em PHP pode utilizar-se o programa Bluefish, que é mais
um dos muitos e poderosos recursos das ferramentas open source.
91
Figura 6.8 - Mozilla Firefox em Ubuntu
92
Figura 6.9 - Página de Entrada
93
Figura 6.10 - Listagem de Electrobisturis
94
Quando se adiciona um novo electrobisturi, deverão preencher-se todos os
campos disponíveis. Quando se terminar deverá seleccionar-se a opção
“Guardar”. Se tudo estiver dentro dos padrões, será recebida uma imagem de
Sucesso, tal como se pode verificar na figura 6.12; caso o sistema detecte
algum erro, o utilizador é notificado, tal como se pode observar na figura 6.13.
O “Nº Inventário” é uma chave primária, pelo que não poderá estar repetido
na tabela; por consequência, se se tentar adicionar um equipamento com um
número de inventário já existente, o utilizador receberá uma mensagem tal
como ilustrado na figura 6.14.
95
A terceira opção do Menu, permite consultar os valores de referência, ou
seja, os valores que o fabricante recomenda, assim como os testes a efectuar.
Quando seleccionado aparecem, neste caso, disponíveis dois tipos de teste,
para os equipamentos Valleylab e para os equipamentos MARTIN.
96
A quarta opção do Menu, permite registar e gerir as intervenções de
manutenção. Nesta opção poderá consultar-se o histórico das intervenções,
incluindo a verificação se o electrobisturi se encontra tecnicamente aprovado,
isto através de um sistema amigável para o utilizador (figura 6.16).
97
Figura 6.17 - Insere Manutenção
98
Figura 6.18 - Manutenção Inserida Com Erros
99
Figura 6.20 - Manutenção Inserida sem Erros
100
Figura 6.21 - Consulta de Erros
101
Figura 6.22 – Impressão da Folha de Manutenção
102
Na última opção do Menu, “Próximas Manutenções”, o sistema lista as
próximas intervenções de manutenção, podendo ainda o utilizador filtrar as
próximas intervenções em intervalos de dias: 5, 15, 30, 60, 90, 181, a efectuar
nos próximos 30 dias.
6.1.3.Predição
Pode construir-se um modelo de predição para as próximas intervenções a
partir do Método do Alisamento Exponencial, que é apropriado quando não
existe uma forte tendência nos dados, e ainda revê as previsões continuamente
à medida que surgem novos resultados.
103
Sendo,
- Previsão para o próximo período
α - Constante de alisamento (0< α<1)
- Valor Actual
- Previsão anterior
104
7. Gestão e controlo da manutenção de
electrobisturis
105
Figura 7.1a – Folha de Manutenção Empresa Externa
106
Figura 7.1b – Folha de Manutenção Empresa Externa pág 2
108
Figura 7.3 – Aparelho teste METRON QA-ST
109
8. Análise de fiabilidade
Com o objectivo de avaliar quantitativamente o comportamento dos
electrobisturis, no que se refere à sua fiabilidade, foi executado um estudo do
histórico das suas Ordens de Trabalho desde 2008 até Agosto de 2010. A
finalidade do estudo, para além da fiabilidade, foi perceber se havia algum
padrão de avaria. Foram ainda analisadas as avarias provocadas por
manuseamento incorrecto e por falha electrónica. Foram efectuados os
levantamentos de todos os electrobisturis no activo; estes totalizaram 45
equipamentos em todo o grupo CHC, (Hospital Geral, Maternidade Bissaya
Barreto e Hospital Pediátrico).
MTBF=
MTBF= Dias
110
MTTR=
MTTR= Dias
D=
D=
MTBF= Dias
MTTR= Dias
D=
MTBF= Dias
MTTR= Dias
111
D=
MTBF= Dias
MTTR= Dias
D=
MTBF= Dias
MTTR= Dias
D=
112
MTBF= Dias
MTTR= Dias
D=
MTBF= Dias
MTTR= Dias
D=
113
9. O electrobisturi e o cirurgião
114
9.2. Inquérito distribuído aos Cirurgiões
No apêndice 1 apresenta-se o inquérito que foi distribuído à equipa de
cirurgiões, com a finalidade de compreender de que forma é feita de colocação
da placa em função do local a operar.
115
este médico infelizmente já se deparou com um desses problemas, de
queimaduras provocadas por um electrobisturi.
Outra ilação que se pode retirar é que o médico normalmente usa a placa
de retorno na perna, o que é incompatível com todos os procedimentos
recomendados, quer pelo guia de boas práticas quer pelos manuais dos
fabricantes. O local de colocação depende de vários factores, entre os quais, o
campo de intervenção. Infelizmente esta prática é mesmo usual. Este tema já
foi abordado no ponto acima, e parece muito comum entre a classe médica. No
inquérito o médico respondeu que coloca geralmente a placa de retorno na
perna, este mesmo procedimento foi verificado pelo autor no bloco operatório.
116
10. Conclusões
Este projecto aborda um tema pertinente para o meio hospitalar, tendo
deixado a descoberto algumas fragilidades nos electrobisturis, tais como, nos
procedimentos de utilização por parte dos profissionais de saúde, e do
programa de manutenção em vigor.
117
11. Desenvolvimentos futuros
O trabalho desenvolvido revelou alguns pontos frágeis. Pontos que não
devem ser esquecidos nem desvalorizados. Como desenvolvimento futuro será
de extrema importância apostar na formação de toda a comunidade médica.
Melhorar os conhecimentos gerais sobre os electrobisturis e relembrar as boas
práticas. Em especial, sobre a colocação certa da placa de retorno, de forma a
diminuir a probabilidade de acidentes, aumentado a segurança de todos.
118
redução de custos com intervenções de manutenção, através de uma melhor
formação e conhecimento dos técnicos.
119
Apêndice 1 - Inquérito Distribuído
Manutenção planeada de electrobisturis com análise do
efeito das correntes de fuga sobre os utentes
INQUÉRITO
______________________________________________________________________
120
4. Com que electrobisturis já trabalhou:
a. Valleylab
b. Martin
c. Erbe
d. Statome
e. Outros, quais: ________________________________________
Monopolar Bipolar
100% 0%
80% 20%
60% 40%
50% 50%
40% 60%
20% 80%
0% 100%
121
a. Normalmente utiliza sempre o mesmo local independentemente do local a
intervir
b. Procura colocar sempre a placa de neutro perto da zona onde vai intervir
8. Se o paciente tiver alguma cicatriz na zona onde tinha pensado aplicar a placa
de neutro, esta situação faz alterar o local do eléctrodo neutro?
a. Sim, altero o local da placa
b. Não, aplico no mesmo local
122
a. Zona 1
b. Zona 2
c. Zona 3
d. Zona 4
e. Zona 5
f. Zona 6
g. Zona 7
h. Nenhuma das anteriores
d. Intervenção no campo d; placa seria colocada na zona:
a. Zona 1
b. Zona 2
c. Zona 3
d. Zona 4
e. Zona 5
f. Zona 6
g. Zona 7
h. Nenhuma das anteriores
e. Intervenção no campo e; placa seria colocada na zona:
a. Zona 1
b. Zona 2
c. Zona 3
d. Zona 4
e. Zona 5
f. Zona 6
g. Zona 7
h. Nenhuma das anteriores
f. Intervenção no campo f; placa seria colocada na zona:
a. Zona 1
b. Zona 2
c. Zona 3
d. Zona 4
e. Zona 5
f. Zona 6
g. Zona 7
h. Nenhuma das anteriores
g. Intervenção no campo g; placa seria colocada na zona:
a. Zona 1
b. Zona 2
c. Zona 3
d. Zona 4
e. Zona 5
f. Zona 6
g. Zona 7
h. Nenhuma das anteriores
123
12. Já teve alguma situação de queimadura num paciente pelo uso de um
electrobisturi?
a. Sim
b. Não
15. Se respondeu sim na alínea anterior, diga onde obteve essa formação.
a. Durante a vida Académica
b. Formações complementares de iniciativa própria
124
c. Formação dada pelo Fabricante
d. Auto didacta.
16. Se estiver a operar um doente com pacemaker, que tipo de corte favorece?
a. Monopolar
b. Bipolar
_________________________________________________________
Atentamente
António Rosmaninho
125
Apêndice 2- Inquérito Preenchido
126
127
128
129
130
131
Apêndice 3 - Fluxograma de uma OT
132
Ocorrência
Comunicação
Chefe Secção
SIE
Triagem da
ocorrência
Secção Abertura
Correspondente Concurso
Nota Encomenda
Envio para
Reparação
Recepção com
Relatório Técnico
Volta
Voltaao
aoServiço
Serviço
133
Figura A3.2a - Exemplo de uma nota de encomenda, página 1
134
Figura A3.2b - Exemplo de uma nota de encomenda, página 2
135
Figura A3.3a - Exemplo de um Relatório Técnico
136
Figura A3.3b - Exemplo de um Relatório Técnico
137
Bibliografia Referenciada
[1] http://www.mundociencia.com.br/fisica/eletricidade/choque.htm.
Data Acesso: 1-9-2010
[2] http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/5344/menu/2/
[3] http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/6182/menu/2/
[4] http://pt.wikipedia.org/wiki/Necrose
[5] http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/2534/menu/2/
[7] http://pt.wikipedia.org/wiki/Disseca%C3%A7%C3%A3o
[8] http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/9426/
[9] http://pt.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADmetro_de_pulso
[10] http://www.viewtech.ind.br/downloads/harmon.pdf
[11] http://pt.wikipedia.org/wiki/Lei_de_Joule
138
Data Acesso: 1-9-2010
[17] S. L. Jacques (1993): Role of tissue optics and pulse duration on tissue
effects during high-power laser irradiation, Appl. Opt., vol. 32, no. 13, pp.
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[18] M. L. Cohen (1977): Measurement of the thermal properties of human
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[19] Battig C. G. (1968): Electrosurgical burn injuries and their prevention.
JAMA 204: 1025.
[25] Fein R. L. (1967): Transurethral electrocautery procedures in patients
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[28] http://www.rb-med.hu/uploads/prospektusok/34.pdf
[29] http://www.akad.com.tr/Urunler/PDF/ME%20411.pdf453fa.pdf
139
[33] http://www.asit.org/assets/documents/Prinicpals_in_electrosurgery.pdf
[34]
http://www.lasertraining.org/Administrative/Library/Practical%20Electrosurgery
%20Manual.pdf
[35] Luís Andrade Ferreira (1998): Uma Introdução à Manutenção. ISBN 972-
95794-4-X
[54]
http://www.sempermed.com/fileadmin/img/sempermed/content/medical/p
df_datei/Inform_pdfs_75dpi/SP/Sp%20Nr.5_04.pdf
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Bibliografia Não Referenciada
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California, Cunningham Press.
[42] J. Machi (2003): Prevention of dispersive pad skin burns during RFA by a
simple method. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, vol. 13, pp. 372-
373.
142
[50] Pang L.Y. (2005): Automated Leakage current measurement for medical
equipment safety. ISSN: 1094-687X.
143