PTS - PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO FOL.

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TRABALHO ALTURA
DATA INÍCIO: DATA TÉRMINO: HORÁRIO INÍCIO: HORÁRIO TÉRMINO:
LOCAL DO TRABALHO:
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

TIPO DE TRABALHO: TELHADO ANDAIME ESCADA PLATAFORMA ELEVATÓRIA OUTRO:

EXECUTANTE: INTERNO EXTERNO EMPRESA CONTRATADA:
RESPONSÁVEL EMPRESA: ASS.:
AVALIAÇÃO DE RISCO
CAPACITAÇÃO / EXAME / RISCOS COMUNS S N NA CAPACITAÇÃO / EXAME / RISCOS COMUNS S N NA
O Colaborador possui ASO Válido? Área de trabalho está bem sinalizada?

O Colaborador possui treinamento Válido? A área de trabalho está isolada?

Necessário Vigia na Atividade? O Responsável do local do trabalho foi informado?

Vigia possui treinamento de resgate Válido? Treinamento Válido Montagem de Andaime?

Pressão Arterial: _____mmHg / _____mmHg Treinamento Válido Operação Plataforma Elevatória?

Equipamentos de resgate e emergência estão disponíveis? As condições atmosféricas são favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)?
O local designado para o monitor do serviço é seguro e permite que o
mesmo acompanhe o serviço por todo o tempo? Existe risco de contato com rede elétrica ou outros equipamentos energizados?

Trabalho excede 2 metros de altura? Ponto de Ancoragem do cinto é independente da estrutura de trabalho?

ESCADA
Escada para eletricidade é isolada? Escada está apoiada em terreno firme, sem calços?

Escada ultrapassa 1 metro do local de apoio? Sapatas antiderrapantes estão em boas condições?

A Escada simples ou extensível está presa em sua extremidade superior? Degraus estão fixos, limpos e uniformes quanto a distância?

A iluminação é suficiente para execução com total segurança? Possui sinalização legível quanto a capacidade de carga?

Haste de limitação de abertura e fechamento esta em boas codições?

Escada Tesoura. A corda utilizada na escada está em boas condições? Escada Extensível.

Escada Tesoura possui limitadores de abertura operantes e nas posições Escada Extensível deve ter a base apoiada a uma distância entre 1/5 (um
indicadas pelo fabricante? quinto) e 1/3 (um terço) em relação à altura.
A escada está limpa e isentas de produtos deslizantes (óleo, graxas e
outros)? Sistema de travamento escada extensível está em boas condições de uso?
Dispositivo limitador de curso, da escada extensível está colocado no quarto
Escada Tesoura possui, no máximo, 6 m (seis metros) de comprimento
vão a contar da catraca, ou conforme determinado pelo fabricante? Está em
quando fechadas?
boas condições?

ANDAIME
Possui acesso seguro por escada externa incorporada ou sobreposta ao
Possui Guarda corpo Com altura superior h=1,20m e médio 0,70m? andaime?

Possui rodapé com h=0,20? Possui diagonal a cada 3m?

Guarda Corpo possui porta de acesso? Possui Sapata (Fixa ou Ajustável)?

Possui piso total metálico? Roda possui travamento?

PLATAFORMA ELEVATÓRIA
Possui sistema de proteção contra quedas que atenda às especificações do
Operador possui habilitação e aptidão para operar a plataforma elevatória? fabricante ou, na falta destas, ao disposto na NR-12?

Possui dispositivos de segurança que garantam seu perfeito nivelamento no Possui dispositivo de emergência que possibilite baixar o trabalhador e a
ponto de trabalho, conforme especificação do fabricante plataforma até o solo em caso de pane elétrica, hidráulica ou mecânica;

Possui sistema sonoro automático de sinalização acionado durante a subida

e a descida? Possui proteção contra choque elétrico?

Possui botão de parada de emergência? Possui identificação com capacidade de carga?

TELHADO
Piso do telhado é adequado para trabalho em altura? Existe a necesidade de utilizar pranchóes no telhado?

Existe sistema de linha de vida no telhado? Pranchões estão em boas condições de uso?

Linha de vida está adequada e em boas condições? Acesso ao telhado está adequado e em boas condições?

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Capacete de segurança Cinto de Segurança Talabarte Duplo Luva de Segurança Óculos de Segurança

Botina de Segurança
EQUIPAMENTOS DE RESGATE
Corda tipo bombeiro Tripé de Salvamento Ascensor de Punho Descensor Autoblocante Maca Envelope

Guincho sobe e desce Mosquetão Polia de Engate Suspensor de Ancoragem Fita de Ancoragem
NOME COMPLETO ASSINTAURA EMPRESA DATA
Liberador PTS: Ass. Empresa:

Resp. Setor: Ass. Empresa:

Resp. Serviço: Ass. Empresa:

Executante: Ass. Empresa:

Executante: Ass. Empresa:

Vigia: Ass. Empresa: