Arq Bras Cardiol
Artigo Original
2002; 78: 17-20.
Escala de Sonolência de Epworth em Pacientes com Diferentes
Valores na Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial
Miguel Gus, Daniel Nunes e Silva, Juliana Fernandes, Caroline P. Cunha, Geraldo Druck Sant’Anna
Porto Alegre, RS
Objetivo - Comparar os escores de sonolência atra-
vés da escala de Epworth em pacientes com diferentes ní-
veis de pressão arterial, submetidos a monitorização am-
bulatorial de pressão arterial dentro de um contexto de
avaliação clínica.
Métodos - Selecionaram-se 157 pacientes encami-
nhados para monitorização ambulatorial da pressão arte-
rial durante a avaliação de hipertensão, divididos em três
grupos: grupo 1 - normotensos, grupo 2 - hipertensos e
grupo 3 - hipertensos resistentes. Foram considerados
para fins de análises, valores ≥11 como aqueles associa-
dos a distúrbios respiratórios do sono.
Resultados - Foram analisados 157 pacientes, 17
(10,8%) do grupo 1, 112 (71,3%) do grupo 2 e 28 (17,8%)
do grupo 3, constituído de pacientes mais severamente hi-
pertensos e idosos. Apesar da diferença absoluta, não
houve significância estatística, nas médias dos escores de
Epworth e na proporção de pacientes com valores ≥11
(5,9% versus 18,8% versus 21,4%; P=0,37), e da associa-
ção positiva entre o grau de sonolência aferido pela esca-
la e severidade de hipertensão.
Conclusão - Existe associação positiva entre o grau
de sonolência e a severidade de hipertensão. A ausência
da significância estatística no presente estudo, pode de-
ver-se a erro beta. Instrumentos que tornem essa queixa
um dado objetivo poderiam auxiliar na investigação de
distúrbios respiratórios do sono em pacientes mais severa-
mente hipertensos devendo ser melhor estudados.
Palavras-chave: hipertensão, síndrome da apnéia do so-
no, escala de sonolência de Epworth
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de
Cardiologia
Correspondência: Miguel Gus - Unidade de Pesquisa do IC/FUC - Av. Princesa
Isabel, 395 - 90620-001 - Porto Alegre, RS – E-mail: mgus@cardiol.br
Recebido para publicação em 4/10/00
Aceito em 21/3/01
Arq Bras Cardiol, volume 78 (nº 1), 17-20, 2002
Gus e cols
Escala de sonolência de Epworth
Estudos recentes demonstraram associação entre hi-
pertensão arterial e síndrome da apnéia obstrutiva do sono,
diagnosticada por polissonografia 1,2. O VI Joint National
Committee on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure (VI JNC) aponta a síndrome da apnéia
obstrutiva do sono como uma das nove situações clínicas
responsáveis por hipertensão resistente 3. A presença de
hipertensão arterial resistente não é um fato incomum em
população de hipertensos, atingindo cerca de 20% dos pa-
cientes 4.
A polissonografia, exame ouro para o diagnóstico de
síndrome da apnéia obstrutiva do sono, devido a sua sofis-
ticação, é um exame de difícil execução dentro de um contex-
to de alta prevalência como a hipertensão. Assim, a identifi-
cação de parâmetros clínicos associados à síndrome da ap-
néia obstrutiva do sono seria a forma de triagem ideal para
identificar indivíduos hipertensos que deveriam realizar a
polissonografia.
A sonolência diurna é um parâmetro clínico essencial
para a suspeita do diagnóstico de síndrome da apnéia
obstrutiva do sono. A escala de sonolência de Epworth é
um questionário de fácil aplicação com a possibilidade de
tornar essa queixa em um parâmetro objetivo. Estudos clíni-
cos com polissonografia demonstraram que valores ≥11
estavam associados a distúrbios do sono, inclusive a
síndrome da apnéia obstrutiva do sono 5,6.
O objetivo do presente estudo é comparar as diferen-
ças nos escores de sonolência em pacientes com diferentes
graus de hipertensão arterial sistêmica, os quais são sub-
metidos a monitorização ambulatorial de pressão arterial
dentro de um contexto de avaliação clínica.
Métodos
Foram selecionados pacientes com idade superior a 18
anos, encaminhados para realização de monitorização am-
bulatorial da pressão arterial durante a sua avaliação de hi-
pertensão no Serviço de Hipertensão do Instituto de Car-
diologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio
Grande do Sul, de Junho/99 a julho/00. A partir de contato
17
Gus e cols Arq Bras Cardiol
Escala de sonolência de Epworth 2002; 78: 17-20.

telefônico, avaliou-se a possibilidade da presença de distúr-
bios do sono através da história de ronco e da escala de so-
nolência de Epworth, composta de perguntas sobre a possi-
bilidade de cochilar, em oito situações diferentes. Os paci-
entes atribuíram valores de 0 a 3 para cada questão. O valor
máximo a ser atingido foi de 24 5,6 (tab. I). Também foram co-
lhidos dados a respeito do uso de medicações anti-hiperten-
sivas, peso e altura dos pacientes. Foi utilizado, para a moni-
torização ambulatorial da pressão arterial, o aparelho
Spacelabs 90702, com quatro e três aferições horárias du-
rante a vigília e sono, respectivamente. Consideraram-se,
para as análises, as médias pressóricas sistólicas e diastóli-
cas nas 24h, e descenso pressórico noturno (23:00 as 7:00),
considerando-se os exames com pelo menos uma medida
válida a cada hora.
Os pacientes foram divididos em três grupos de com-
paração: grupo 1 (normotensos) - pacientes com média
sistólica nas 24h <135mmHg e média diastólica <85mmHg e
sem uso de medicação; grupo 2 (hipertensos) - pacientes
com média sistólica nas 24h <135mmHg e média diastólica
<85mmHg em uso de medicação anti-hipertensiva ou médias
sistólicas e/ou diastólicas ≥135/85mmHg em uso de até uma
medicação anti-hipertensiva e o grupo 3, (hipertensos resis-
tentes) - pacientes com médias sistólicas e/ou diastólicas
≥135/85mmHg em uso de pelo menos duas medicações anti-
hipertensivas. Os três grupos foram comparados em relação
à idade, sexo, índice de massa corpórea, história de ronco e
valores pressóricos aferidos pela monitorização ambulato-
rial da pressão arterial e também aos valores na escala de
exame e 60 por dificuldades na obtenção dos dados de en-
trevista. No total, foram analisados 157 pacientes (70,4% da
amostra total), sendo 17 (10,8%) do grupo 1, 112 (71,3%) do
grupo 2 e 28 (17,8%) do grupo 3. A tabela II demonstra que
esse último era constituído de pacientes significativamente
mais velhos, mais severamente hipertensos e com descenso
noturno sistólico diminuído. Os grupos não diferiram em
relação ao sexo e índice de massa corpórea. A tabela III com-
para os parâmetros da escala de sonolência e a freqüência de
ronco nos três grupos. Não ocorreram diferenças no per-
centual de ronco, mas houve, apesar de não atingir signifi-
cância estatística, um aumento linear na média do escore de
Epworth e na freqüência de indivíduos com escore mais ele-
vado (Epworth ≥11), quando comparados o grupo 1, 2 e 3. A
tabela IV apresenta o modelo de regressão logística no qual
foi incluído a presença de hipertensão arterial sistêmica (re-
sistente ou não) como variável dependente. A idade asso-
ciou-se significativamente com o diagnóstico de hiperten-
são arterial sistêmica. Houve uma tendência à significância
estatística em relação a presença de Epworth >11. Outros
modelos que incluíram, como variável dependente, a hiper-
tensão arterial sistêmica resistente, mostraram resultados
semelhantes.
Tabela II - Características dos pacientes de acordo com a
severidade da hipertensão arterial sistêmica – média ± DP ou %
Variável Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 P
(N= 17) (N=112) (N=28)

sonolência, assim como a freqüência de indivíduos com Ep- Sexo masculino (%) 41,2 38,4 39,3 0,97
worth ≥11 ou história de ronco nos três grupos. Idade (anos) 45,5±14,3 53,4±11,2 56,7±11,9** 0,012
IMC (kg/m2) 26,8±5,6 26,6±3,8 27,4±4,3 0,62
As comparações foram realizadas com teste ANOVA PAS nas 24h (mmHg) 121,8±5,4 134,4±13,6 143,2±15,3* <0,001
para as variáveis contínuas, utilizando-se teste de Bonfer- PAD nas 24h (mmHg) 75,7±5,0 83,0±9,6 85,9±13,6** 0,005
roni para identificar quais os grupos que diferiam entre si. Descenso sistólico 10,7±7,8 9,7±7,3 4,7±10,1*** 0,008
noturno δ
As diferenças quanto as variáveis categóricas foram anali- Descenso diastólico 15,4±9,3 14,0±8,7 9,7±11,0 0,06
sadas com teste do qui-quadrado. Modelos de regressão noturno δ
logística foram criados, a partir dos pressupostos teóricos
* Grupo 1 versus 2; 1 versus 3; 2 versus 3 -**grupo 1 versus 2; 1 versus
dos autores para avaliar o efeito isolado das variáveis anali- 3 - *** grupo 1 versus 3; 2 versus 3; δ pontos percentuais; DP- desvio-
sadas em relação a ocorrência de hipertensão ou hiperten- padrão; IMC- índice de massa corpórea; PAS- pressão arterial sistólica;
são resistente. PAD- pressão arterial diastólica.

Resultados
Tabela III - Distúrbios do sono de acordo com a severidade da
Foram incluídos 231 pacientes consecutivos que reali- hipertensão arterial sistêmica – média ± DP ou %
zaram a monitorização ambulatorial da pressão arterial no
Variável Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 P
serviço. Seis foram excluídos por problemas técnicos no
(N=17) (N=112) (N=28)

Ronco (%) 64,7 59,8 60,7 0,40

Escore de Epworth 4,7±3,9 6,0±4,8 7,0±5,7 0,29
Tabela I - Escala de sonolência de Epworth Escore acima de 11 (%) 5,9 18,8 21,4 0,37

1. Sentado lendo: ( )
2. Assistindo TV: ( )
3. Sentado, inativo, em lugar público: ( )
4. Como passageiro de um carro por uma hora sem freada: ( ) Tabela IV - Modelo de regressão logística que inclui o diagnóstico
5. Deitado, descansando à tarde quando as circunstâncias permitem: ( ) de hipertensão arterial sistêmica como variável dependente
6. Sentado e falando com alguém: ( )
7. Sentado calmamente após um almoço sem uso de álcool: ( ) Variável explanatória B Exp (B) IC (95%) P
8. Em um carro que está parado por alguns minutos no tráfego: ( ) Idade (variável contínua) 0,05±0,02 1,05 1,01 -1,10 0,008
Total .......... Escore ≥ 11 1,4±1,07 4,7 0,51 - 33,4 0,18

18
Arq Bras Cardiol
2002; 78: 17-20.
Discussão
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é um distúr-
bio caracterizado por episódios recorrentes de parada do
fluxo respiratório durante o sono 7, atingindo cerca de 4%
dos homens e 2% das mulheres 8.
Vários estudos recentes têm fortalecido os indicativos
de que a síndrome da apnéia obstrutiva do sono possa ser
causa de hipertensão arterial 4,9-13. Entende-se que os porta-
dores de distúrbios respiratórios do sono têm uma atividade
simpática aumentada, uma diminuição da sensibilidade re-
flexo barorreceptor e uma hiper-responsividade vascular 14.
Carlson e cols 15. demonstraram que pacientes com síndro-
me da apnéia obstrutiva do sono apresentam uma aumento
significativo da atividade muscular simpática, quando
comparados aos controles durante a vigília. Observou-se,
também, um aumento associado dos níveis plasmáticos de
noraepinefrina e pressão arterial sistólica, sugerindo uma cor-
relação entre esses fatores e o desenvolvimento de complica-
ções cardiovasculares na síndrome da apnéia obstrutiva do
sono 16. Os mesmos autores apontam a diminuição da sensibi-
lidade do estímulo barorreflexo decorrente da elevação da ati-
vidade simpática, como o possível mecanismo do desenvol-
vimento de hipertensão arterial sistêmica sustentada em paci-
entes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono 17.
O acompanhamento por quatro anos de 709 pacientes
de uma comunidade de trabalhadores americanos, recente-
mente publicado, forneceu os dados do primeiro estudo de
coorte, avaliando a síndrome da apnéia obstrutiva do sono
como fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão 2.
Encontrou-se uma associação positiva, controlada por fato-
res de confusão, com um risco relativo de 2,89 (IC 1,49-5,64)
nos indivíduos com índice de apnéia/hipopnéia ≥15.
Outro estudo recente, com delineamento transversal,
realizado com uma amostra de 6.841 pacientes, igualmente
demonstrou uma associação entre índice de apnéia/hipop-
néia diagnosticado por polissonografia domiciliar e hiper-
tensão. Análises específicas demonstraram que esse acha-
do foi independente de obesidade, sexo ou idade 1.
Apesar dessas evidências, este tema ainda não foi devi-
damente valorizado pela maioria dos médicos que atuam na
área da doença hipertensiva 18,19. Uma explicação para esse
fato seria a dificuldade do diagnóstico de síndrome da apnéia
obstrutiva do sono. O padrão ouro para sua identificação é a
polissonografia, que permite monitorar os estágios do sono,
a saturação de oxigênio, o padrão respiratório e quantifica o
número de apnéias e hipopnéias durante o sono através do
índice de apnéia/hipopnéia 20. No entanto, a polissonografia
é um exame caro, que requer colaboração do paciente, de pro-
fissional habilitado e de laboratório específico 8,21.
A entrevista clínica, na triagem de pacientes com sus-
peita de síndrome da apnéia obstrutiva do sono, seria uma
ferramenta útil, pois poderia ser utilizada por qualquer pro-
fissional médico. Hoffstein e cols. demonstraram que so-
Gus e cols
Escala de sonolência de Epworth
mente o dado clínico não seria suficiente para o diagnóstico
de síndrome da apnéia obstrutiva do sono, atingindo sensi-
bilidade de 60% e especificidade de 63% 15.
A escala de sonolência de Epworth foi avaliada por
Johns 5,6 como forma de avaliar objetivamente a queixa de
sonolência. Foi encontrando uma correlação significativa
entre valores ≥11 e distúrbios do sono, entre eles a síndrome
da apnéia obstrutiva do sono. A polissonografia foi utiliza-
da como método ouro nessa investigação clínica. Havendo
uma associação entre síndrome da apnéia obstrutiva do
sono e hipertensão arterial sistêmica e entre valores na esca-
la de sonolência e síndrome da apnéia obstrutiva do sono,
diagnosticada por polissonografia, poderíamos supor que
haja diferenças nos valores de Epworth e na proporção de
indivíduos com valores >11, quanto mais severa fosse a hi-
pertensão. Esse achado indicaria o questionário como ins-
trumento promissor na avaliação de hipertensos, pois pode-
ria ser um indicador indireto da presença de um distúrbio
respiratório do sono.
Os três grupos de comparação mostraram-se diferen-
tes entre si quanto à severidade da hipertensão, havendo
uma associação positiva entre a severidade da sonolência
e a severidade da hipertensão arterial sistêmica, indepen-
dentemente de outros fatores de confusão, como a idade.
A falta de significância estatística poderia ser uma conse-
qüência da falta de poder da amostra ou, igualmente, da li-
mitação do questionário, dentro do contexto clínico para
indicar hipertensos portadores de síndrome da apnéia
obstrutiva do sono.
Chama atenção na presente amostra a freqüência de
ronco, um sintoma freqüentemente associado à síndrome da
apnéia obstrutiva do sono, confirmando a hipótese de se-
rem os hipertensos indivíduos com uma maior prevalência
de distúrbios respiratórios do sono. Os resultados do estu-
do com trabalhadores americanos 2, citado anteriormente,
mostrou uma prevalência de 20% de ronco na população em
geral, um valor bem abaixo dos 60% do presente trabalho.
No entanto, a semelhança dos números entre os três grupos
não indica ser esse um parâmetro clínico confiável para indi-
car a presença ou não de síndrome da apnéia obstrutiva do
sono dentro do contexto de indivíduos hipertensos.
Outros métodos menos complexos que a polissono-
grafia têm sido testados como forma de triar pacientes para
uma investigação mais aprofundada de síndrome da apnéia
obstrutiva do sono. Alguns trabalhos defendem a utilização
da oximetria de pulso para esse objetivo 22,23.
Concluímos que permanece um desafio a identificação
de métodos clínicos ou complementares mais simples, que
possam auxiliar no diagnóstico de síndrome da apnéia obs-
trutiva do sono no atendimento rotineiro de hipertensos. A
pesquisa do grau de sonolência em pacientes com hiperten-
são mais severa poderia auxiliar no encaminhamento de
procedimentos diagnósticos mais definitivos, como a
polissonografia.
19
Gus e cols
Escala de sonolência de Epworth
Referências
1. Nieto JF, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep- disordered breathing,
sleep apnea, and hypertension in large community - based study. JAMA 2000;
283: 1829-36.
2. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association
between sleep-disordered breathing and hypertension. N Eng J Med 2000;
342: 1379-84.
3. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:
2413-46.
4. Australian National Blood Pressure Study Management Committee. The
Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1980; 1: 1261-7.
5. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth
sleepiness scale. Sleep 1991; 14: 540-5.
6. Johns MW. Reliability and factor analysis of the Epworth sleepiness scale. Sleep
1992; 15: 376-81.
7. Hudgel DW. The role of upper airway anatomy and physiology in obstrutive
sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13: 383-98.
8. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The ocurrence of sleep-disordered breathing
among middle-aged adults. N Eng J Med 1993; 328: 1230-5.
9. Koskenvuo M, Partinen M, Sarna S, et al. Snoring as a risk factor for hypertension
and angina pectoris. Lancet 1985; 20: 893-6.
10. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among
patients with essential hypertension. Ann Heart J 1984; 108: 373-6.
11. Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS, Gorin AB. Undiagnosed sleep apnea in
patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103: 190-5.
12. Williams AJ, Houston D, Finberg S, et al. Sleep apnea syndrome and essential
hypertension. Am J Cardiol 1985; 55: 1019-22.
20
Arq Bras Cardiol
2002; 78: 17-20.
13. Fletcher EC, Lesske J, Qian W, Miller III CC, Unger T. Repetitive, episodic
hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. Hypertension 1992;
19: 555-61.
14. Young TB, Peppard P, Palta M, et al. Population-based study of sleep-disordered
breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997; 157: 1746-52.
15. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical features in diagnosing
obstructive sleep apnea. Sleep 1993; 16: 118-22.
16. Carlson JT, Hedner J, Elam M, et al. Augmented resting sympathetic activity in
awake patients with obstrutive sleep apnea. Chest 1993; 103: 1763-8.
17. Carlson JT, Hedner JA, Sellgren J, Elam M, Wallin BG. Depressed baroreflex
sensitivity in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med
1996; 154: 1490-6.
18. Silverberg DS, Oksenberg A, Iaina A. Sleep related breathing disorders are com-
mon contributing factors to the production of essencial hypertension but are ne-
glected, underdiagnosed, and undertrreated. Am J Hypert 1997; 10: 1319-25.
19. Silverberg D, Oksenberg A, Iaina A. The joint committee on prevention, detec-
tion, evaluation, and treatment of high blood pressure and obstructive sleep ap-
nea: let their silence not be matched by the silence of the ordinary physician.
Arch Intern Med 1998; 158: 1272-3.
20. American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep
studies. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 559-68.
21. Strollo PA, Rogers RM. Obstrutive sleep apnea. N Engl J Med 1996; 101: 251-6.
22. Chiner E, Signes-Costa J, Arriero JM, et al. Nocturnal oximetry for diagnosis of
sleep apnoea hypopnoea syndrome: a method to reduce the number of polysom-
nographies. Thorax 1999; 54: 968-71.
23. Lévy P, Pépin JL, Brambilla C, et al. Accuracy of oximetry for detection of respira-
tory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest 1996; 109: 395-9.