FORMULÁRIO – Engenharia Clínica

Protocolo de Saída de Equipamento

Código: FO.HGT.ENG.002 Versão: 001 Página 1 de 2

PROTOCOLO DE SAÍDA DE EQUIPAMENTO

Identificação de Equipamento
Equipamento:
TAG: Patrimônio: Nª de Série:
Setor: Data de Saída: Modelo:
Assistência Técnica:
Motivo de Saída:

Verificação Externa
Item OK Observações

Caixa Externa

Acessórios

Cabo de força

Verificação de Funcionamento
Item OK Observações

O equipamento liga?

Funcionamento do
Display

Resposta a comandos

Funcionamento do
Teclado
Descrição do defeito encontrado e dos procedimentos de teste adotados anteriormente
(Obs.: Especificar se ocorreu a substituição de placas ou componentes que localizem/limitem o defeito.)
 FORMULÁRIO – Engenharia Clínica

Protocolo de Saída de Equipamento

Código: FO.HGT.ENG.002 Versão: 001 Página 2 de 2

______________________________ ____________________________
ENGENHARIA CLÍNICA (Saída) FORNECEDOR (Saída)

_____________________________________
COORD. DE HOTELARIA (Saída)

Data da devolução: ____/____/____

_________________________________ ____________________________
ENGENHARIA CLÍNICA (Devolução) FORNECEDOR (Devolução)

___________________________________
COORD. DE HOTELARIA (Devolução)