50

enfermagem
CASOS CLÍNICO
CIRÚRGICOS EM

AUTOR E COORDENADOR:
Marcos Antonio Ferreira Júnior

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 2018
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610,
de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste
livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou
outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características gráficas,
sem permissão expressa da Editora.

Título | 50 casos Clínico-cirúrgicos em Enfermagem

Editor | Geisel Alves
Projeto gráfico | Felipe Cerqueira Xavier
Diagramação | Carla Piaggio
Capa | Wesley Azevedo
Copidesque | Natália Uzêda Castro Miranda
Conselho Editorial | Caio Vinicius Menezes Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Sheila de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

C574 50 casos clínico-cirúrgicos em Enfermagem / Allyne Fortes Vitor ... [et al.],
autores ; Marcos Antônio Ferreira Júnior, coordenador. – Salvador :
SANAR, 2018.
832 p. : il. ; 16x23 cm. – (Coleção 50 Casos Clínicos)
ISBN 978-85-5462-028-8

1. Enfermagem - Estudo de casos. 2. Enfermagem cirúrgica. I. Ferreira

Júnior, Marcos Antônio, coord. II. Série.
CDU: 616-083

Elaboração: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513

Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso, 172 - Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3ª andar
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 71 3052-4831
atendimento@editorasanar.com.br
www.editorasanar.com.br

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 Autores

Coordenador:

Marcos Antonio Ferreira Júnior

Doutor em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste pela Faculdade
de Medicina Dr. Hélio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(UFMS). Mestre em Educação pela Universidade Católica Dom Bosco (UCDB). Es-
pecialista em Formação Pedagógica Profissional para a Área da Saúde: Enferma-
gem pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (FIOCRUZ/UFMS). En-
fermeiro pela Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul (UEMS). Atualmente
é professor do Instituto Integrado de Saúde (INISA) da Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul nos cursos de graduação em Enfermagem e Mestrado Aca-
dêmico em Enfermagem. Líder do Grupo de Estudos e Pesquisas em Enferma-
gem Clínica – GEPEC/UFMS (2018-atual). Líder do Núcleo de Estudos e Pesquisas
em Enfermagem Clínica – NEPEC/UFRN (2012-2017) e Vice-líder Núcleo de Es-
tudos Interdisciplinares em Doença Falciforme – NEIDF/UFMS (2017-atual). Tem
experiência no ensino de graduação em Enfermagem em atividades de ensino,
pesquisa e extensão. Orientação de Iniciação Científica, Especialização, Mestra-
do Acadêmico e Doutorado. Coordenador de projetos de pesquisa financiados
com publicação em periódicos indexados nacionais e internacionais. Membro de
Conselho Editorial de periódico especializado em Enfermagem e parecerista de
revistas de destaque na área de Enfermagem Clínica.

Autores:

Allyne Fortes Vitor

Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Norte-Brasil. Gra-
duação em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará, Especialização
em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade Estadual
do Ceará, Mestrado e Doutorado em Enfermagem pelo Programa de Pós-gra-
duação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Desenvolve estudos
na área de Enfermagem Clínica, com ênfase em Promoção da Saúde, Saúde Car-
diovascular, Cuidados Críticos, Enfermagem Baseada em Evidências, Teorias de
enfermagem, Taxonomias de Enfermagem. Líder do Núcleo de Estudos e Pes-
quisas em Enfermagem Clínica (NEPEC-UFRN).

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 Amanda Barbosa da Silva
Mestra em Enfermagem, pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN). Graduada em Enfermagem pela UFRN. Atualmente, é doutoranda do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN.

Ana Paula Nunes de Lima Fernandes

Mestre em Enfermagem na Atenção à Saúde, pela Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Graduada em Enfermagem pela Universidade Potiguar/Cam-
pus Mossoró. Atualmente é Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em En-
fermagem da UFRN, com ênfase na Sistematização da Assistência de Enferma-
gem e seus sistemas de classificação.

Andreia Insabralde de Queiroz Cardoso

Doutoranda em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro Oeste pela Universi-
dade Federal de Mato Grosso do Sul, Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitá-
rias pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul e Graduada em Enferma-
gem pela Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul. Atualmente é professora
assistente na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul no Curso de Enferma-
gem e nas Residências Multidisciplinares em Saúde. Pesquisadora no grupo de
pesquisa do Núcleo de Estudos Interdisciplinares em Doença Falciforme – NEIDF.
Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Enfermagem Clínica e
Gestão dos serviços de saúde.

Danielly de Oliveira Pitombeira

Mestranda em Enfermagem, pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Fabiane Rocha Botarelli

Doutorado e Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Gran-
de do Norte (UFRN). Residente e especialista em terapia intensiva adulto pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora Adjunta do Depar-
tamento de Enfermagem da UFRN. Experiência clínica em unidade de terapia
intensiva. Desenvolve pesquisas nas áreas de terapia intensiva e enfermagem
clínico-cirúrgica, com ênfase na Sistematização da Assistência de Enfermagem.

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 Francis Solange Tourinho
Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente e Mestre em Farmacologia Uni-
versidade Estadual de Campinas, Graduada em Enfermagem pela Universida-
de Federal de Santa Catarina, Título de Especialista em Enfermagem Pediátrica
pela Sociedade Brasileira de Enfermagem Pediátrica. Atualmente é Professora
Associada do Departamento e Programa de Pós Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina. Pesquisadora em Produtividade em
Desenvolvimento Tecnológico e Extensão Inovadora – DT-2/CNPq.

Giovanna Karinny Pereira Cruz

Mestre em Enfermagem, pela Universidade federal do Rio Grande do Norte. Gra-
duada em Enfermagem pela Universidade Estadual da Paraíba, com ênfase em
Enfermagem Clínica-Cirúrgica.

Isabelle Campos de Azevedo

Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Gra-
duada em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Atualmente é Professora Substituta do Curso de Graduação em Enfermagem da
Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí da Universidade Federal do Rio Gran-
de do Norte e Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação
em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Experiência
em Enfermagem Clínica, Urgência e Emergência e Saúde Coletiva.

Jéssica de Araújo Olímpio

Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da UFRN (PPGEnf/UFRN). Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN).

Jéssica Naiara de Medeiros Araújo

Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Especialista em Terapia Intensiva pela UFRN. Graduada em Enfermagem pela
UFRN. Atualmente é doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-gradua-
ção em Enfermagem da UFRN. Experiência em enfermagem clínica, com ênfase
na sistematização da assistência de enfermagem, processo de enfermagem e
seus sistemas de classificação (NANDA-I, NIC E NOC).

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 Maria Lúcia Ivo
Doutora e Mestre em Enfermagem Fundamental – Professora Titular em Enfer-
magem da UFMS. Orientadora em Pós Graduação em Enfermagem e Saúde e De-
senvolvimento na Região Centro Oeste na área de epidemiologia e hematologia.

Mércio Gabriel de Araújo

Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Gra-
duado em Enfermagem (Licenciatura e Bacharelado) pela Universidade do Esta-
do do Rio Grande do Norte. Atualmente é aluno de Doutorado em Enfermagem
pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Priscila Fernandes Meireles Câmara

Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com
ênfase em cardiologia no serviço pré-hospitalar. Especialização em Terapia in-
tensiva pela Faculdade Integrada de Patos. Graduada pela Universidade Federal
do Rio Grande do Norte. Atualmente trabalha no Serviço de Atendimento Móvel
de Urgência (SAMU 192 RN) e Hospital Universitário Onofre Lopes.

Raianny Alves Costa Medeiros

Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Gra-
duada em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

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 Sumário

Apresentação___________________________________________________ 13

1 - Bases teóricas da Assistência de Enfermagem Clínico-cirúrgica_____ 15

2 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições neurológicas

01 Acidente vascular encefálico isquêmico____________________________ 25
02 Acidente vascular encefálico hemorrágico__________________________ 39
03 Meningite bacteriana___________________________________________ 53
04 Encefalopatia_________________________________________________ 67
05 Esclerose Múltipla_____________________________________________ 85
06 Traumatismo cranioencefálico___________________________________ 99

3 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições cardiovasculares

07 Valvopatia cardíaca___________________________________________ 113
08 Infarto agudo do miocárdio_____________________________________ 127
09 Insuficiência cardíaca__________________________________________ 145
10 Endocardite/Pericardite________________________________________ 159
11 Doença arterial obstrutiva periférica______________________________ 175
12 Derrame pericárdico___________________________________________ 187
13 Arritmia Cardíaca_____________________________________________ 199
14 Revascularização do miocárdio__________________________________ 217

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 4 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições respiratórias e
de trocas gasosas
15 Pleurisia_____________________________________________________ 231
16 Pneumonia__________________________________________________ 241
17 Tuberculose pulmonar_________________________________________ 259
18 Trauma torácico_______________________________________________ 273
19 Doença pulmonar obstrutiva crônica______________________________ 289
20 Ventilação mecânica__________________________________________ 305
21 Infecção respiratória hospitalar__________________________________ 321

5 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições gastroentero-

proctológicas
22 Nutrição parenteral___________________________________________ 339
23 Cirurgia bariátrica_____________________________________________ 357
24 Diverticulite__________________________________________________ 377
25 Colostomia__________________________________________________ 399
26 Hemorroidas_________________________________________________ 413

6 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições endocrinológicas

27 Diabetes Mellitus______________________________________________ 427
28 Pancreatite aguda____________________________________________ 439
29 Colecistite___________________________________________________ 455

7 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições renais e de vias

urinárias
30 Insuficiência renal em tratamento conservador_____________________ 467
31 Insuficiência renal em tratamento hemodialítico____________________ 479
32 Infecção de vias urinárias_______________________________________ 495

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 33 Nefrectomia_________________________________________________ 509
34 Prostatectomia_______________________________________________ 521

8 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições dermatológicas

35 Lúpus eritematoso sistêmico____________________________________ 535
36 Pênfigo_____________________________________________________ 555
37 Úlcera venosa________________________________________________ 565
38 Queimaduras________________________________________________ 575
39 Lesão zosteriforme____________________________________________ 597

9 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições hematológicas

40 Anemia falciforme____________________________________________ 607
41 Leucemia mielóide____________________________________________ 621
42 Hemofilia____________________________________________________ 647
43 Síndrome mielodisplásica______________________________________ 665
44 Mieloma múltiplo_____________________________________________ 689

10 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições oncológicas

45 Câncer pulmonar_____________________________________________ 717
46 Câncer de próstata____________________________________________ 735
47 Câncer de cólon______________________________________________ 759

11 - Casos clínico-cirúrgicos de Enfermagem em condições muscoloes-

queléticas
48 Tumor ósseo_________________________________________________ 781
49 Fratura óssea________________________________________________ 797
50 Artroplastia de quadril_________________________________________ 813

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 Apresentação

Caro Leitor,

É com imensa satisfação que apresento em nome dos autores, o livro "50
Casos Clínico-cirúrgicos em Enfermagem". Resultado de um trabalho que exigiu
dedicação, envolvimento, comprometimento, confiança, respeito e responsabi-
lidade de todos os envolvidos. A maior motivação em aceitar o convite para pro-
duzir essa obra se deu pelo respeito que temos pela profissão de Enfermagem,
com destaque para a atuação essencial exercida pelo Enfermeiro.
Ao propor um material no formato de casos clínicos, com base em situações
reais encontradas nos serviços de saúde, assumimos o desafio de promover o
raciocínio clínico como ferramenta essencial de trabalho do enfermeiro, com
uso de múltiplas habilidades e recursos cognitivos. Esse formato nos exigiu um
exercício intenso ao articular a teoria com a prática, aliada a situações clínicas
que requerem habilidades de coleta, análise, agrupamento e processamento de
informações de cada situação em particular, com exercícios mentais de análise,
inferência, avaliação, indução e dedução para embasamento de uma assistên-
cia de enfermagem segura.
Ao analisarmos o resultado obtido e a qualidade do material aqui apresen-
tado temos presente a grandeza da profissão de Enfermagem, com resgate de
seus pilares basais, que compreendem o cuidado com o ser humano em sua
totalidade, com respeito a cada particularidade, atenção as suas reais necessi-
dades, sem negligenciar nenhum ponto importante que devemos considerar ao
cuidar de outro ser humano, principalmente em situações de doenças e vulne-
rabilidades.
Cabe ressaltar que todos os esforços foram tomados para oferecer informa-
ções atualizadas no que diz respeito a procedimentos, produtos, equipamentos
e valores de referência, no entanto, sugerimos constante atualização desses
dados tão rapidamente atualizados nas ciências da saúde. Da mesma forma,
foram tomados cuidados em dar o devido crédito autoral dos materiais utiliza-
dos e nos dispomos a corrigir inconsistências que inadvertidamente possam ter
ocorrido.
Dessa forma, oferecemos esse material aos estudantes e profissionais de En-
fermagem, bem como a todos aqueles que possam utilizá-lo no estudo e exercí-
cio do cuidar do ser humano em sua forma mais digna, completa e respeitosa.

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 Agradecemos à editora SANAR pela confiança, a todos os técnicos envolvi-
dos pela presteza em nos assessorar e promovermos juntos o melhor produto
possível.
Boa leitura e bom estudo!

Prof. Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior

Instituto Integrado de Saúde – INISA
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS

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 e

Bases teóricas da assistência de

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Enfermagem Clínico-cirúrgica
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Ana Paula Nunes de Lima Fernandes, Allyne Fortes Vitor, Marcos Antonio Ferreira
Júnior

Estabelecer os fundamentos necessários à compreensão do conhecimento de

uma área específica de atuação da Enfermagem como a clínico-cirúrgica é algo
complexo. Pensar e interpretar as diversas situações clínicas e cirúrgicas exige um
processamento cognitivo que permita aplicar adequadamente o conhecimento
obtido no julgamento de problemas reais ou potenciais. Esse raciocínio inclui rea-
lizar o agrupamento e processamento das informações relacionadas a cada caso
em suas particularidades, estabelecer análises, inferências, avaliações, induções
e deduções para o desenvolvimento de um plano de cuidados eficaz na resolução
das respostas humanas indesejadas e alcance de resultados positivos em saúde.
Para exercitar essas diversas habilidades e competências necessárias para o
cuidado de enfermagem, o livro “50 Casos Clínico-Cirúrgicos em Enfermagem”
consiste em uma iniciativa que propõe a discussão de estudos de casos funda-
mentados em bases teóricas que subsidiam desde sua elaboração até a resolu-
ção dos problemas de Enfermagem por eles apresentados.
Para o exercício destas habilidades e competências na abordagem e discus-
são dos casos se faz necessária a compreensão dos principais alicerces e pres-
supostos teóricos adotados para sua elaboração e estruturação. Todos os casos
apresentam como objetivo principal suprir as necessidades humanas com base
na Teoria das Necessidades Humanas Básicas, por meio de uma ferramenta
exclusiva de organização do trabalho da Enfermagem que é o Processo de En-
fermagem com uso da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
A base cognitiva se processa em torno da forma como o pensamento é mo-
bilizado, processado e articulado, com uso do Raciocínio clínico desenvolvido
pelo conhecimento científico da clínica enquanto área de conhecimento para
uma prática de Enfermagem Baseada em Evidências, com atenção constante
aos pontos relacionados à Segurança do Paciente. Espera-se ao final de cada

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 caso estabelecer articulações com situações análogas ou distintas, de forma a
suscitar ao leitor o exercício das habilidades ou recursos cognitivos constituin-
tes do Pensamento Crítico.
Os casos clínicos estão articulados com base nestas vertentes teórico-meto-
dológicas, conforme apresentado na figura a seguir.

Figura 1. Articulação das bases teórico-metodológicas para a assistência de enfermagem dos casos clínico-cirúrgicos.

A partir desta articulação, segue a definição de cada uma dessas temáticas

que estruturam os casos clínico-cirúrgicos que compõem este livro.
A Enfermagem Clínico-Cirúrgica é definida como a área que forma enfermei-
ros capazes de prestar assistência sistematizada, segura, integral e humanizada
a pacientes adultos e idosos, com afecções agudas e crônicas, atendidos em ser-
viços de saúde dos mais diversos níveis de complexidade do cuidado, com des-
taque para o atendimento hospitalar. Este campo de atuação tem como enfoque
a Atenção, Gestão e a Educação em Saúde. A abordagem elencada para os casos
é da Atenção em Saúde, que trata de apontamentos da prática clínica cotidiana
relacionados à resolução de problemas1.
Ao que concerne o desenvolvimento de competências, habilidades e os recur-
sos técnico-científicos disponíveis, essa área é considerada basilar para a assis-
tência de enfermagem hospitalar ao identificar que o cuidado prestado a esse
público com esses recursos é essencial para a formação de todas as demais es-
pecialidades.

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 São competências exigidas dos profissionais da área a capacidade de iden-
tificar as necessidades de assistência, planejar, implementar e monitorar as in-
tervenções de enfermagem, desenvolver relacionamento interpessoal e comu-
nicação. Elas compõem a assistência integral e sistematizada1.
Para a fundamentação da perspectiva da assistência escolhida para os casos
apresentados é necessário que seja destacado um conhecimento substantivo,
científico e específico para a disciplina de Enfermagem. Portanto, é premente
a utilização de uma teoria de Enfermagem, definida como uma estruturação de
ideias que projetem uma visão sistemática e hipotética dos fenômenos2.
Para discussão dos casos clínicos deste livro foi adotada a Teoria das Necessi-
dades Humanas Básicas (NHB), proposta por Wanda de Aguiar Horta, com base
na Teoria da Motivação Humana de Maslow. Sob o ponto de vista metaparadig-
mático, Horta considera que o ser humano está sujeito a estados de equilíbrio e
desequilíbrio no tempo e no espaço. Os desequilíbrios geram neste ser necessida-
des humanas caracterizadas por estados de tensão conscientes ou inconscientes
que o levam a buscar a satisfação de tais necessidades para manter o seu equilí-
brio3. Desta forma, o indivíduo tem necessidades humanas básicas e estas se or-
ganizam de forma hierárquica de prioridades, conforme apresentado na figura 2.

Figura 2. Hierarquia das necessidades humanas de acordo com a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta3.

As necessidades atendidas inadequadamente ou não atendidas levam ao

aparecimento de desconforto e, quando prolongadas, podem originar doenças.
Portanto, a presença de um desequilíbrio consiste em um problema crucial de
enfermagem a ser identificado. Para Horta, a Enfermagem promove o estado de
equilíbrio, previne estados de desequilíbrio e reverte em equilíbrio para o aten-
dimento das NHB3.

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 A propedêutica em Enfermagem trata de uma ferramenta indispensável para
avaliação de pacientes que permite a identificação de anormalidades, inclusive
dos problemas de Enfermagem, que se referem ao desequilíbrio de uma neces-
sidade humana. A identificação desses problemas ocorre por meio do raciocí-
nio clínico do enfermeiro durante a fase inicial da sua assistência. Para a efeti-
vidade e continuidade do cuidado prestado, o enfermeiro faz uso do Processo
de Enfermagem (PE), que trata de um método de trabalho fundamentada no
conhecimento científico.
No Brasil, este método é regulamentado pelo Conselho Federal de Enferma-
gem, por meio da resolução COFEN no 358/2009 que versa sobre a Sistematização
da Assistência de Enfermagem4. O PE, parte integrante da SAE, é definido como
um instrumento metodológico que organiza e sistematiza de forma processual a
assistência de Enfermagem. É composto por cinco fases interdependentes, que
são o Histórico de Enfermagem, o Diagnóstico de Enfermagem, o Planejamento,
a Implementação e a Avaliação.5
O Histórico de Enfermagem consiste na coleta deliberada e sistemática de
informações ou dados sobre um indivíduo, família ou comunidade. Nessa eta-
pa, as informações são identificadas, agrupadas e processadas para a inferência
diagnóstica, fase subsequente do PE. A utilização dos estudos de caso como re-
curso pedagógico possibilitará o raciocínio à partir das informações apresenta-
das e estimulará o desenvolvimento de habilidades necessárias para o processa-
mento cognitivo das informações coletadas.
O processo de inferência diagnóstica depende do raciocínio clínico, que tra-
ta de um componente mental imprescindível que perpassa todas as fases do PE.
Desde a coleta de dados o enfermeiro apreende informações e faz alguns julga-
mentos de acordo com os dados mais relevantes. Ao realizar um julgamento, o
profissional utiliza as habilidades ou recursos cognitivos que compõem o pensa-
mento crítico, que envolve um complexo de habilidades e atitudes necessárias
para o raciocínio clínico. Por sua vez, o raciocínio clínico é o processo que envol-
ve concepções, julgamentos e utilização do pensamento crítico para tomada de
decisão tanto diagnóstica como terapêutica6.
Existem vários modelos de raciocínio clínico e a escolha do modelo ideal de-
pende das habilidades e conhecimentos prévios do profissional6. Para a cons-
trução dos casos desse livro foi utilizado o raciocínio por reconhecimento de
um padrão. Esse modelo identifica, agrupa, compara e julga os dados para que
se reconheça um padrão que corresponderá a um desequilíbrio de uma ou mais

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 necessidades humanas, a inferência da resposta humana indesejada ou vulne-
rabilidade.
Após o processamento das informações, parte-se para a identificação do Diag-
nóstico de Enfermagem (DE), que trata do julgamento clínico sobre a resposta
atual ou potencial que será determinante para a escolha de intervenções dire-
cionadas. Nesse livro, os DE correspondem aos problemas de enfermagem ocor-
ridos em virtude do desequilíbrio das NHB, identificados por meio do raciocínio
clínico e reconhecimento de padrões.
Uma vez inferidos os diagnósticos, tem início a etapa de Planejamento, quan-
do são prescritas as ações e estabelecidas as metas de enfermagem para a si-
tuação ou para os problemas, além das prioridades de acordo com a hierarquia
das NHB. Para a seleção das intervenções será considerada a Prática Baseada
em Evidências (PBE).
A PBE consiste em uma abordagem amplamente aceita quando o assunto é
cuidados em saúde. Tem por base a premissa de que os profissionais de saúde
não devem centralizar sua prática na tradição ou crença, mas em informações
sólidas, fundamentadas no desenvolvimento científico e produzidas a partir de
pesquisas científicas.2
Estudos científicos produzem evidências e a sua solidez ou força está rela-
cionada diretamente ao delineamento de pesquisa utilizado e à qualidade me-
todológica adotada. As evidências científicas se caracterizam por níveis hierár-
quicos demonstrados por meio de uma pirâmide. A base equivale à produção
de informações menos precisas, enquanto o topo concentra a produção de evi-
dências mais sólidas, conforme figura abaixo.

Figura 3. Pirâmide que estabelece os diferentes níveis de evidências científicas.

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 No planejamento é priorizada a utilização de evidências de maior precisão,
obtidas pela realização de estudos bem delineados e que sejam recomendadas
para os problemas de Enfermagem identificados nos casos.
Uma vez estabelecidas a prioridade da assistência, a meta é construída a
prescrição de enfermagem com base nas melhores evidências para a resolução
do problema. A próxima etapa é a Implementação, que trata da fase em que o
plano de cuidados de Enfermagem é colocado em ação.
No tocante ao planejamento e execução das ações é necessário que seja con-
siderada a Segurança do Paciente (SP). Esse termo começou a ser utilizado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) ao perceber a mudança no perfil do cui-
dado em saúde prestado. A assistência em saúde que antes era simples, menos
efetiva e relativamente segura, passou a ser mais complexa, mais efetiva e po-
tencialmente perigosa.7
Com objetivo de minimizar os eventos adversos à saúde do paciente, o Minis-
tério da Saúde do Brasil elaborou a Política Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), publicada pela Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013, que define a se-
gurança do paciente como a redução a um mínimo aceitável do risco de dano
desnecessário, associado ao cuidado em saúde8.
Para que as ações de Enfermagem sejam centradas na SP deve-se buscar uma
assistência fundamentada nos atributos de qualidade constantes no quadro a
seguir.

Quadro 1. Definições dos atributos da qualidade do cuidado em saúde

Atributo Definição
Cuidado de evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado
Segurança
que tem como objetivo ajudá-los.

Cuidado baseado no conhecimento científico para todos que dele possam

Efetividade se beneficiar, de forma a evitar seu uso por aqueles que provavelmente
não se beneficiarão.

Cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e valores

Cuidado
individuais dos pacientes, que assegura que esses valores do paciente
centrado no
orientem todas as decisões clínicas. Respeito às necessidades de informa-
paciente
ção de cada paciente.

Cuidado de reduzir o tempo de espera e de atrasos potencialmente dano-

Oportunidade
sos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado.

Cuidado sem desperdício, que inclui aquele associado ao uso de equipa-

Eficiência
mentos, suprimentos, ideias e energia.

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 e

Acidente vascular encefálico

n
f CASO
isquêmico
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r
m
a
g

01
e
m NEPEC – Núcleo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem Clínica
AUTOR(ES): Ana Paula Nunes de Lima Fernandes e Allyne Fortes Vitor
INSTITUIÇÃO: Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

História clínica

J.H.S.G., 74 anos, negro, viúvo, sexo masculino, residente na capital do es-

tado. Encontrava-se andando em sua residência quando sofreu uma perda de
força súbita em um dos lados do corpo, paralisou um lado da face e relatou
dormência na região paralisada. Estas alterações repentinas ocorreram no mo-
mento em que se deslocava para seu quarto com auxílio de uma bengala.
Foi admitido no Pronto-Socorro do hospital duas horas após sentir os sinais
e início dos sintomas de hemiplegia e hemiparesia direita, com disartria, cefa-
leia intensa, confusão mental e comportamento agitado. Veio acompanhado de
sua neta, que relata que o mesmo teve um Acidente Vascular Encefálico Isquê-
mico (AVCI) há 6 meses. Recebeu trombolítico com boa resposta e teve alta após
a recuperação deste momento anterior.
Apresenta antecedentes familiares de problemas cardiovasculares. É taba-
gista há 45 anos, tem Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus não con-
troladas por não seguir a terapêutica e não ter controle alimentar.
Após exames iniciais, a equipe médica informou que tratava-se de um novo
quadro clínico de AVE isquêmico, localizado no hemisfério cerebral esquerdo,
com necessidade do paciente ser encaminhado para internação na Unidade de
Terapia Intensiva para a realização da terapêutica clínica de trombólise endo-
venosa da fase aguda.

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 Exames complementares

Exames laboratoriais

Exames laboratoriais Valores obtidos Valores de referência

Hematócrito 39% 37,0 a 54,0%

Hemoglobina 12 g/dL 12,0 a 17,0 g/dL

Colesterol HDL 42 mg/dL < 45 mg/dL

Colesterol LDL 180 mg/dL > 110 mg/dL

Colesterol total 240 mg/dL > 190 mg/dL

Glicose 180 mg/dL 70 a 100 mg/dL

Sódio 140 mmol/L 135 - 145 mmol/L

Potássio 3,9 mmol/L 3,5 - 5,5 mmol/L

Tomografia computadorizada (TC) sem contraste

Figura 1. Quadro de AVE isquêmico (setas) evidenciado em exame por imagem.

Fonte: http://medicinadreabilitacao.blogspot.com.br/2009/01/doencas-degenerativas.html

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 QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. Quais os principais achados identificados na anamnese e exame físico deste pa-

?
ciente?
2. Qual a importância do enfermeiro conhecer os sinais e sintomas do AVE isquêmi-
co e avaliar os exames complementares?
3. Quais os principais problemas de Enfermagem neste caso?
4. Como deverá ser desenvolvido o planejamento de Enfermagem?
5. Quais cuidados podem ser implementados?
6. Como deverá ser realizada a avaliação da assistência?

Discussão

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) consiste em um distúrbio neurológico,

com elevados índices de morbidade. É caracterizado pelo desenvolvimento de
déficits neurológicos focais relacionados a uma interrupção do fluxo sanguíneo
ou um aporte inadequado de sangue para uma área específica do cérebro que
resulta em disfunções neurológicas temporárias ou permanentes1.
Existem dois tipos de AVE, o isquêmico e o hemorrágico. O AVE isquêmico é
um acometimento neurológico desenvolvido por meio de obstruções arteriais
que interrompem a irrigação sanguínea cerebral e provoca a privação de oxigê-
nio do tecido e consequente processo de infarto. O AVE hemorrágico acontece
por uma ruptura arterial que causa sangramentos na região interior ou perifé-
rica ao cérebro¹.
As condições isquêmicas representam 85% de todas as síndromes neuroló-
gicas compatíveis com AVE. O enfermeiro deverá realizar o exame físico para
identificar as alterações ou respostas humanas indesejadas de acordo com as
características fisiopatológicas e todas as associações. A seguir, o histórico abor-
dará todos os pontos com necessidade de investigação de acordo com as Neces-
sidades Humanas Básicas.

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 Histórico de Enfermagem (Anamnese e Exame físico)

Necessidades Psicobiológicas

Regulação neurológica: Paciente apresenta-se confuso, agitado, Glasgow 13

(Abertura Ocular = 3, Melhor resposta verbal = 4, melhor resposta motora = 6).
Ao exame neurológico houve ausência de rigidez na nuca, pupilas isocóricas,
marcha prejudicada pelo desequilíbrio e falta de coordenação relacionados a
hemiplegia. A escala de AVE da National Institutes of Health é um instrumento
muito utilizado para avaliação dos casos.
Oxigenação: Respirando o O2 ambiente com saturação a 97%, eupneico. A aus-
culta pulmonar apresentou murmúrios vesiculares e ausência de ruídos adven-
tícios. Tórax simétrico. Presença de acidose metabólica leve.
Regulação cardiovascular: Frequência Cardíaca de 98 bpm, normorrítmi-
co. Pressão arterial de 175 x 100 mmHg. Bulhas cardíacas normofonéticas em 2
tempos. As alterações cardiovasculares precisam ser monitoradas cuidadosa-
mente pela equipe de enfermagem por fazer uso de terapêutica farmacológica,
com atenção aos sinais de sangramento.
Regulação térmica: Temperatura axilar de 36,0º Celsius.
Percepção dos órgãos dos sentidos: Visão e audição preservadas. Por tratar-
-se de uma isquemia de uma região cerebral pode-se verificar uma perda sensi-
tiva quando há a sensação de dormência associada a diminuição da força.
Regulação hormonal e eletrolítica: Paciente tem histórico de dislipidemia
há 10 anos e faz uso irregular de estatinas. Não costuma fazer exames de rotina,
mas quando faz, acusam regularmente alterações nas dosagens de triglicerídeos
e colesterol.
Hidratação e eliminação vesical: Hidratado, fez uso de hidratação endove-
nosa durante a internação. Eliminação vesical presente e normal, urina clara e
com volume médio de 1.200 ml por dia.
Alimentação e eliminação intestinal: Paciente apresenta dificuldade em
mastigar e deglutir os alimentos devido a paralisação dos músculos causada pela
isquemia da região cerebral. Tem dificuldade de usar a língua para formar o bolo
alimentar, não consegue deglutir pedaços e por algumas vezes tem episódios de
engasgo. Dieta supervisionada pelo serviço de nutrição.
Integridade cutâneo-mucosa: Turgor cutâneo preservado, pele flácida e frágil.
Terapêutica: Acesso venoso periférico em antebraço esquerdo. Prescrição
médica: soro fisiológico a 0,9%. Administração de nitroprussiato de sódio, ena-

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 lapril, metoprolol, insulina regular humana, clonazepan, ciprofibrato e uso intra-
venoso do ativador de plasminogênio tissular (tissue Plasminogen Activator – t-PA).
Segurança física: Mantém-se restrito ao leito em decúbito dorsal com cabe-
ceira a zero grau como maneira de favorecer a perfusão cerebral. Apresenta limi-
tação no movimento físico independente e voluntário do corpo do lado direito.

Necessidades Psicossociais

Gregária e segurança emocional: Tem um padrão de sono irregular, com

uso rotineiro de benzodiazepínicos na tentativa de normalizar. No momento da
internação apresentou dificuldade para falar e articular as ideias. Sua acompa-
nhante (neta) relatou que desde que ele ficou viúvo e precisou morar com ela,
seu avô tem permanecido triste, fato que o levou a aumentar consideravelmen-
te o consumo de cigarros.

Necessidades Psicoespirituais

Sua neta afirma que o paciente tem sentimentos de fé. Religioso assíduo,
frequentava a igreja próxima a sua casa, mas devido aos últimos problemas de
saúde tem tido seus momentos assistindo programas religiosos pela TV, o que o
faz manter-se distante da rotina anterior.

Problemas/Diagnósticos de Enfermagem

A equipe de enfermagem tem papel primordial no manejo clínico ao pacien-

te com AVEI, principalmente na fase aguda. Ela é responsável pela identifica-
ção dos problemas que possam ser desenvolvidos no curso da doença, as ca-
racterísticas da patologia, a avaliação contínua dos procedimentos realizados,
terapêuticas prescritas e, principalmente, é responsável por reconhecer infor-
mações que representem respostas humanas indesejadas além de potenciais
situações que exponham o paciente à vulnerabilidades².
A identificação das informações, o reconhecimento de padrões e o uso do
raciocínio clínico e pensamento crítico são base para a identificação dos pro-
blemas de enfermagem. Os principais problemas existentes na literatura estão
também no quadro clínico apresentado, consistem em: prejuízos na movimenta-
ção e marcha, autocuidado prejudicado, dificuldade de deglutição, dificuldade

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 para comunicação verbal, eliminação urinária comprometida, manejo impróprio
da saúde, processos familiares prejudicados, risco de lesão na pele e risco de
infecção.
O quadro 1 expõe os principais sinais e sintomas a serem identificados nos
problemas elencados, que devem ser coletados, identificados, avaliados e infe-
ridos pelo profissional enfermeiro.

Quadro 1. Principais problemas, sinais e sintomas que devem ser conhecidos e

avaliados pelo enfermeiro no caso em questão
Problemas
Prejuízos na movimentação e marcha
Autocuidado prejudicado
Dificuldade de deglutição
Dificuldade para comunicação verbal
Manejo impróprio da saúde
Processos familiares prejudicados
Risco de lesão na pele
Risco de Infecção
Sinais e sintomas
Alterações na marcha, desconforto, instabilidade pos-
tural, movimentos descoordenados, redução na am-
plitude dos movimentos, redução nas habilidades mo-
toras e tempo de resposta diminuído.
Capacidade prejudicada para realizar ou completar ati-
vidades de alimentação, banho, higiene e vestuário.
Ação ineficaz da língua na formação do bolo alimen-
tar, acúmulo de alimentos nos sulcos laterais, os ali-
mentos caem da boca, sialorreia, engasgo antes de
deglutir, entrada prematura do bolo alimentar.
Fala e linguagem prejudicadas, dificuldade para for-
mar palavras e desenvolver diálogo.
Dificuldade de executar o regime terapêutico prescri-
to, faz escolhas inadequadas para atingir as metas de
saúde e falha em agir para reduzir os fatores de risco.
Mudança na satisfação com a família, não se comuni-
ca mais da mesma forma, modificação nas rotinas da
família, mudança na representação do poder familiar
e nos padrões de relacionamento.
Risco relacionado a vulnerabilidade em desenvolver
lesões por pressão devido a pouca movimentação no
leito.
Exposição ambiental aumentada.

Prejuízos na movimentação e marcha são problemas comumente encon-

trados em pacientes com AVEI por tratar de um distúrbio cerebral que inabilita
áreas do cérebro responsáveis pelo controle voluntário dos movimentos moto-

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 res e que proporcionam equilíbrio ao corpo. Segundo estudo realizado 90% dos
pacientes com AVE apresentam problemas de mobilidade2.
A partir deste prejuízo de movimentação, ocorrem problemas subsequentes
como autocuidado prejudicado, dificuldade de deglutição, relacionados à pa-
ralisia e enfraquecimento desses músculos atingidos.
A linguagem e a comunicação também podem ser afetadas por um AVE, geran-
do assim dificuldade para comunicação verbal. A dificuldade para falar ocorre
devido a paralisia dos músculos responsáveis pela produção da fala. Esta dificul-
dade pode ainda evoluir ou se expressar na forma de disfasia (disfunção parcial ou
total da linguagem) e apraxia (dificuldade de juntar sílabas ou pronunciar sons)3.
O manejo impróprio da saúde e os processos familiares prejudicados são
identificados como fatores predisponentes ao desenvolvimento do AVEI, pois
a ineficiência no tratamento da hipertensão arterial, do Diabetes Mellitus e da
dislipidemia foi um fator determinante para o desencadeamento da cascata is-
quêmica. Bem como o hábitos de uso do tabaco, potencializado após a perda de
sua esposa e reorganização da sua estrutura familiar3.
Por tratar-se de um paciente que se encontra internado na UTI para utiliza-
ção da terapia farmacológica de trombólise endovenosa, submetendo-se a pro-
cedimentos invasivos, além de estar restrito ao leito, considera-se que ele tenha
vulnerabilidades como risco de lesão na pele e risco de infecção.

Planejamento de Enfermagem

Uma vez identificados os problemas de enfermagem, é necessário que se faça

um planejamento para o estabelecimento de prioridades e formulação de metas,
que serão o resultado esperado. As metas são sentenças centradas no paciente,
com foco no resultado que será obtido a partir da implementação de interven-
ções com base em evidências científicas.

Quadro 2. Metas e intervenções a serem estabelecidas pelo enfermeiro para os

problemas apresentados
Problemas Metas Intervenções
O paciente terá evolução
Prejuízos na Terapia com exercícios e monito-
positiva na movimentação em
movimentação e marcha ração de sinais vitais.
10 dias.

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 Problemas Metas Intervenções
O paciente será capaz de Assistência no autocuidado:
Autocuidado
ampliar o cuidado a si mesmo banho, higiene,
prejudicado
em 15 dias. alimentação e vestuário.
O paciente melhorará a sua
Dificuldade de Terapia de deglutição
capacidade de deglutição em
deglutição e supervisão.
10 dias.
Exercícios de mastigação,
Dificuldade para A comunicação verbal será
deglutição e atividades de produ-
comunicação verbal facilitada em 7 dias.
ção de sons e palavras.
O paciente apresentará co-
nhecimento melhorado sobre
Manejo impróprio Ensino: procedimento/
o risco de manter seu estilo
da saúde tratamento.
de vida e sobre seu tratamen-
to em 10 dias.
O paciente será capaz de
Processos familiares compreender sua situação Manutenção do processo familiar
prejudicados de doença com auxílio de e melhora do enfrentamento.
familiares e cuidadores.
O paciente não desenvolverá
Risco de lesão na pele lesões por pressão durante Cuidados com lesões por pressão.
seu período de internamento.
O paciente não desenvolverá
Risco de infecção infecções durante o período Controle de infecção.
de internamento.

Um estudo que objetivou a síntese das principais intervenções estudadas na

literatura para pacientes com AVE evidenciou que as intervenções assistenciais
são as mais utilizadas pela equipe de enfermagem, seguidas das educacionais
que proporcionam um maior conhecimento do paciente acerca da sua condi-
ção, com melhoria do seu estado de saúde. Dentre as intervenções elencadas
no estudo, destacam-se: reabilitação motora e funcional; administração de me-
dicamentos e monitoramento das funções fisiológicas4.

Implementação

Para cada intervenção relacionada ao problema de enfermagem existe um

conjunto de ações a serem desenvolvidas.

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 Quadro 3. Prescrições de enfermagem traçadas para as intervenções propostas
para cada problema identificado
Problemas Prescrições de Enfermagem
• Atentar-se a sinais de alterações neurológicas. (contínuo)
• Comunicar aos familiares e cuidadores sobre vestimentas fá-
ceis de vestir, preferivelmente com botões e largas. (atenção)
• Orientar para avaliação da Fisioterapia. (M/T/N)
• Oferecer orientação (família e cuidadores) sobre os cuidados
no esforço ao paciente. (contínuo)
• Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
(contínuo)
• Observar melhor posicionamento no leito do paciente. (contí-
nuo)
Prejuízos na
• Colaborar com fisioterapeuta na execução de programa de
movimentação e marcha
exercícios. (M/T/N)
• Encorajar a verbalização dos sentimentos sobre as limita-
ções. (contínuo)
• Facilitar as medidas de higiene. (atenção)
• Criar ambiente seguro, mantendo objetos pessoais e campai-
nha próximos. (atenção)
• Monitorar a condição da pele. (M/T/N)
• Realizar mudança de decúbito a cada duas horas. (atenção)
• Verificar sinais vitais a cada 6h (atentar para oscilações, so-
bretudo, na PA e FR).

• Facilitar o ato de tomar banho sozinho conforme apropriado

(Atenção).
• Fornecer artigos pessoais necessários para facilitar o banho e
higienização (contínuo).
• Monitorar capacidade de autocuidado do paciente. (contí-
nuo)
• Facilitar a manutenção das próprias rotinas (atenção).
Autocuidado prejudicado • Estar disponível para a assistência no vestuário (atenção).
• Reforçar o esforço para vestir-se sozinho (contínuo).
• Monitorar a capacidade de deglutição (contínuo).
• Usar proteção ou babador, conforme apropriado (atenção).
• Fornecer materiais que facilitem conforme solicitado: copo,
canudo, colher (contínuo).
• Organizar os alimentos de forma que facilite o consumo (aten-
ção).

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 Problemas Prescrições de Enfermagem
• Colaborar com os outros membros da equipe: fonoaudiólo-
go, terapeuta ocupacional, nutricionista (contínuo).
• Verificar a capacidade do paciente em deglutir (atenção).
• Proporcionar privacidade ao paciente (M/T/N).
• Posicionar-se bem para que o paciente possa vê-lo (atenção).
Dificuldade de deglutição • Usar dispositivos auxiliares conforme apropriado (atenção).
• Evitar o uso de canudos para beber (M/T).
• Auxiliar o paciente a sentar-se em 90o (M/T).
• Auxiliar o paciente a posicionar a cabeça flexionada para
frente em preparação para a deglutição (atenção).
• Sentar o paciente por 30 minutos após a alimentação (M/T/N).

• Encaminhar para avaliação da fonoaudiologia. (atenção)

• Auxiliar paciente na comunicação. (contínuo)
• Dar uma instrução simples por vez, conforme apropriado. (aten-
ção)
• Ouvir com atenção. (contínuo)
Dificuldade para
• Usar palavras simples e frases curtas, conforme apropriado.
comunicação verbal
• Usar figuras se adequado. (atenção)
• Encorajar o paciente a repetir as palavras. (sempre que neces-
sário)
• Reforçar a necessidade de acompanhamento com fonoaudi-
ólogo após a alta. (atenção)

• Informar a importância e descrever o tratamento (contínuo).

• Orientar quanto ao cumprimento da terapêutica do DIA, HAS
e Dislipidemia (envolver os familiares e cuidadores).
• Reforçar a confiança do paciente no profissional de orienta-
Manejo impróprio da saúde ção (atenção).
• Orientar quanto a cessação do uso do tabaco e os processos
(contínuo).
• Informar os benefícios da mudança de hábito (contínuo).
• Incluir a família no processo (contínuo).
• Determinar os processos típicos da família (contínuo).
• Identificar o efeito da mudança de papéis na estrutura fami-
liar (contínuo).
Processos familiares
• Encorajar o contato próximo com a neta (contínuo).
prejudicados
• Conversar sobre a perda da família (contínuo).
• Promover proximidade com a família para que se comuni-
quem e estabeleçam maior vínculo (contínuo).

Risco de lesão na pele • Realizar mudança de decúbito a cada 2h. (M/T).

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50_casos_enfermagem_28-08.indd 34 8/28/2018 7:13:54 AM

 Problemas Prescrições de Enfermagem
• Limpar o ambiente adequadamente após o uso de cada pa-
ciente. (contínuo)
• Isolar pessoas expostas com doenças notificáveis. (contínuo)
• Limitar o número de visitantes (atenção).
• Orientar paciente, família, cuidadores, sobre a técnica apro-
Risco de infecção
priada de lavagem das mãos (contínuo).
• Usar materiais e técnicas assépticas sempre que adequado
(atenção).
• Preparar o ambiente e material para execução de técnicas in-
vasivas. (atenção)

Avaliação

Esta é a etapa em que o impacto das ações dos cuidados prestados é avalia-
do por meio da utilização de indicadores clínicos para avaliação diária especí-
fica, com o intuito de visualizar o alcance ou necessidade de reformulação das
metas propostas.

Quadro 4. Avaliação da assistência de enfermagem

Problemas Avaliação Indicadores clínicos

Pressão arterial, pulsos periféricos,
frequências e ritmos cardíacos e respira-
Prejuízos na
Avaliação da tórios, saturação de oxigênio, equilíbrio,
movimentação
Mobilidade e sinais vitais. coordenação, marcha, movimento dos
e marcha
músculos e articulações, desempenho
na transferência.

Avaliação do autocuidado Capacidade do paciente de levar a comi-

Autocuidado
das atividades de vida da a boca, segurar o copo, mastigar os
prejudicado
diária. alimentos, vestir-se, banhar-se, andar.

Habilidade de manter o alimento na

boca, controle das secreções orais,
Dificuldade de Avaliação do estado
capacidade de mastigação, capacidade
deglutição da deglutição
de esvaziar a cavidade oral, número de
deglutições, duração da refeição.

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 Problemas Avaliação Indicadores clínicos
Uso da linguagem falada, reconheci-
Dificuldade para Avaliação da comunica-
mento das mensagens recebidas, clare-
comunicação verbal ção
za do discurso.

Avaliação do controle do Administração de medicamentos, pe-

Manejo impróprio
regime terapêutico riodicidade de exames, quantidade de
da saúde
e cessação do tabaco cigarros/dia.

Socialização, regulação do compor-

tamento dos membros, alocação de
Processos familiares Avaliação do
responsabilidades, adaptação às crises
prejudicados funcionamento familiar
e transições, auxílio com os membros da
família.

Abrasão da pele, hiperemia da pele,

Risco de lesão na pele Avaliação da lesão física mobilidade prejudicada, cognição
prejudicada.

Febre, hipotermia, dor, sensibilidade,

calafrio, letargia, perda de apetite, cul-
Risco de infecção Gravidade da infecção
tura sanguínea, colonização em acesso
vascular, contagem de leucócitos.

Pontos relacionados à segurança desse paciente

Os principais pontos relacionados a segurança desse paciente que devem ser

avaliados para garantir um cuidado seguro incluem: avaliação para o risco de que-
da e de lesão por pressão relacionado a restrição ao leito, risco de ressecamento
ocular, risco de sangramento, atenção para a identificação correta, comunicação
adequada com a equipe de saúde e controle firme da prescrição e uso de admi-
nistração de medicamentos. Além disso deve-se estimular na equipe a prestação
de um cuidado seguro, efetivo, centrado no paciente, equânime e eficiente5.

Pontos importantes para promoção do pensamento crítico

Existem elementos importantes para a promoção do pensamento crítico no

raciocínio diagnóstico e identificação dos problemas de enfermagem. Essa reu-

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 nião de habilidades e competências existentes são essenciais para um bom pro-
cesso de raciocínio diagnóstico. Envolvem os seguintes temas: análise, conhe-
cimento técnico-científico, raciocínio lógico, experiência clínica, conhecimento
sobre o paciente, aplicação de padrões, discernimento e perspectiva contextual6.

Quadro 5. Pontos importantes para a promoção do pensamento crítico no

processo de raciocínio clínico para identificação dos problemas de enfermagem
Temas Características
• Avalie e detalhe a história clínica do paciente atentamente.
• Observe e relacione os dados clínicos identificados.
Análise
• Identifique as prioridades das necessidades de saúde.
• Agrupe os principais sinais e sintomas apresentados pelo paciente.
• Revise a fisiopatologia e o processo de desenvolvimento do AVE is-
quêmico.
Conhecimento
• Compare com os dados existentes na literatura.
técnico-científico
• Estabeleça os problemas relacionando os sinais e sintomas clínicos
apresentados pelo paciente.
• Liste os dados subjetivos e objetivos do paciente.
• Relacione os dados identificados com os dados que caracterizam o
Raciocínio lógico AVE isquêmico.
• Organize os dados obtidos na anamnese e exame físico.
• Agrupe os dados relevantes.
• Atue em casos clínicos similares.
Experiência clínica
• Perceba e observe os dados de casos clínicos similares.
Conhecimento • Compreenda os sintomas referidos pela paciente.
sobre o paciente • Conheça a história clínica e contexto familiar do paciente.
• Avalie a situação clínica do paciente com base na literatura.
Aplicação de padrões • Agrupe os dados identificados com base nos padrões e evidências
da literatura.
• Reflita sobre a situação clínica do paciente.
Discernimento • Julgue quais são os problemas/diagnósticos de enfermagem prio-
ritários.

Perspectiva contextual • Analise os dados identificados numa perspectiva integral.

Referências

1. Pellico LH. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.

37

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 2. Lima ACMACC, Silva AL, Guerra DR, Barbosa IV, Bezerra KC, Oriá MOB. Nursing diagnoses in
patients with cerebral vascular accident: an integrative review. Rev Bras Enferm [Interne-
t].2016,jul-ago;69(4):738-45. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2016690423i. Acesso
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3. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem
médico-cirúrgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012.
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6. Bittencourt GKGD, Crossetti MGO. Critical thinking skills in the nursing diagnosis process. Rev
Esc Enferm USP. 2013,fev;47(2):341-7.

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