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Nome: Idade:
TOXINA BOTULÍNICA
REGIÃO TRATADA UNIDADES
Frontal
Prócero
Corrugador
Orbicular do olho
Orbicular subpalpebral
Nasal
Orbicular da boca
Mentual
Outros:
Data aplicação: ___/___/___ Validade: ___/___/___
Nº Lote: _________ Vol. reconstrução: __________ TOTAL:
ÁCIDO HIALURÔNICO
REGIÃO TRATADA VOLUME
Lábios
Sulco Nasogeniano
Malar
Olheiras
Mento
Ângulo Mandibular
Contorno Mandibular
Linha Marionete
Outros:
Etiqueta Etiqueta Etiqueta
Preenchedor Preenchedor Preenchedor
TOTAL: