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PLANO DE APLICAÇÃO

Nome: Idade:

TOXINA BOTULÍNICA
REGIÃO TRATADA UNIDADES

Frontal
Prócero
Corrugador
Orbicular do olho
Orbicular subpalpebral
Nasal
Orbicular da boca
Mentual
Outros:
Data aplicação: ___/___/___ Validade: ___/___/___
Nº Lote: _________ Vol. reconstrução: __________ TOTAL:

ÁCIDO HIALURÔNICO
REGIÃO TRATADA VOLUME

Lábios
Sulco Nasogeniano
Malar
Olheiras
Mento
Ângulo Mandibular
Contorno Mandibular
Linha Marionete
Outros:
Etiqueta Etiqueta Etiqueta
Preenchedor Preenchedor Preenchedor
TOTAL:

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