FAF

O cerebelo, segunda maior estrutura encefálica (perdendo

apenas para o telencéfalo [cérebro]), ocupa as regiões inferior
e posterior da cavidade craniana.
Assim como o telencéfalo (cérebro), o cerebelo tem uma
superfície com vários giros que aumenta muito a área do
córtex (substância cinzenta), permitindo a presença de um
número maior de neurônios.
Ele é responsável por cerca de um décimo da massa
encefálica, embora contenha quase a metade dos neurônios
de todo o encéfalo.
O cerebelo se localiza posteriormente ao bulbo e à ponte e
inferiormente à parte posterior do telencéfalo (cérebro)

Um grande sulco conhecido como fissura transversa do

cérebro, junto com o tentório do cerebelo – que sustenta
a parte posterior do telencéfalo (cérebro) – separa o cerebelo
do telencéfalo (cérebro).
Nas vistas superior e inferior, o cerebelo tem um formato que
lembra o de uma borboleta. A área central menor é conhecida
como verme do cerebelo, e as “asas” ou lobos laterais, como
hemisférios do cerebelo. Cada hemisfério é composto por
lobos separados por profundas e distintas fissuras.
• Os lobos anterior e posterior controlam aspectos
subconscientes dos movimentos da musculatura
esquelética.
• O lobo floculonodular da parte inferior contribui com o
equilíbrio.

O cerebelo vai se comunicar com o resto do sistema nervoso

pelos pedúnculos; no total, ele possui três: pedúnculo
cerebelar superior, médio e inferior
• Superior: Transporta primariamente impulsos de saída do
cerebelo
• Médio: Transporta exclusivamente impulsos que entram
no cerebelo
• Inferior: Transporta primariamente impulsos que entram
no cerebelo
Internamente, o cerebelo é constituído pelo corpo medular
(no centro, formado por substância branca) e revestido
externamente pelo córtex cerebelar (substância cinza).
No interior do corpo medular existem quatro pares de
núcleos de substância cinzenta, que são os núcleos centrais
do cerebelo: denteado, interpósito (subdividido em
emboliforme e globoso) e fastigial. Deles saem todas as fibras
eferentes do cerebelo.

No córtex cerebelar distinguem-se as seguintes camadas:

• molecular: a camada molecular é formada por

fibras de direção paralela e contém dois tipos de
neurônios, as células estreladas e as células em cesto.
 • média (células de Purkinje): a camada média é
formada por uma fileira de células de Purkinje.
• granular: a camada granular é constituía,
principalmente, por numerosas células granulares
(células pequenas com pouco citoplasma) que
possuem muitos dentritos e um axônio que atravessa
a camada média e se bifurca na camada molecular,
constituindo as fibras paralelas, que se dispõem no
eixo da folha cerebelar. Essas fibras paralelas vão
estabelecer sinapse com as células de Purkinje, assim
cada célula granular tem comunicação com um
grande número de células de Purkinje.
As células de Purkinje são neurônios multipolares
(piriformes e grandes), dotados de dendritos que se ramificam
na camada molecular, e de um axônio que sai em direção
oposta. Em conjunto formam o único sistema eferente
cerebelar, funcionando como moduladoras das informações
aferentes que chegam ao córtex cerebelar.
Existem três grandes artérias que estão relacionadas com a
vascularização do cerebelo: duas artérias cerebrais, que se
unem na base da ponte dando origem à artéria basilar.
Dois pares de artérias surgem da artéria basilar: artéria
cerebelar superior e artéria cerebelar anterior e
inferior e o terceiro par, artéria cerebelar posterior
inferior; que surgem através das artérias cerebrais; no qual
vão irrigar locais diferentes do cerebelo.
Funcionalmente, baseado nas conexões do córtex com os
núcleos centrais, podemos dividir o cerebelo em três partes,
para melhor estudá-las: vestibulocerebelo,
espinocerebelo, cerebrocerebelo.
• Vestibulocerebelo:
Conexões aferentes: Chegam pelo fascículo vestibulocerebelar,
tendo origem nos núcleos vestibulares e se distribuem ao lobo
floculonodular. Trazem informações da parte vestibular do ouvido
interno sobre a posição da cabeça. Importante para equilíbrio e
postura.
Conexões eferentes: Projetam-se para o núcleos vestibulares
medial e lateral. Pelo lateral vai para os vestibulosespinhais que
controla musculatura para manutenção do equilíbrio e marcha. As
medias vão controlar movimentos da cabeça e oculares.
• Espinocerebelo:
Conexões aferentes: Penetrando pelos pedúnculos superior e
inferior e fazem conexões pelos tratos espinocerebelar anterior e
posterior. O posterior vai receber sinais de propriocepção e pelo
anterior vai receber sinais motores que chegam à medula pelo trato
corticoespinhal.
Conexões eferentes: Fazem sinapse com o núcleo interpósito, que
vai para o núcleo rubro e tálamo. O rubro influencia neurônios
motores e o tálamo, que vão para áreas motoras do córtex cerebral.
Os dois vão exercer influência sobre os neurônios motores da
medula situados do mesmo lado, controlando músculos distais
responsáveis por movimentos delicados.
• Cerebrocerebelo:
Conexões aferentes: Penetram pelo pedúnculo cerebelo médio,
pelas fibras pontinas, levando informações oriundas de áreas motoras
e não motoras do córtex cerebral.
Conexões eferentes: Fazem sinapse no núcleo denteado, levando
para o tálamo (do lado oposto) e depois para as áreas motoras do
córtex cerebral, onde se origina o trato corticoespinhal. Age sobre a
musculatura distal, responsável por movimento delicado.
As principais funções do cerebelo são: manutenção do
equilíbrio e postura, controle do tônus muscular, controle dos
movimentos voluntários, aprendizagem motora e funções
cognitivas específicas.
• Manutenção do equilíbrio e postura: o
vestibulocerebelo promove contração adequada dos
músculos axiais e proximais dos membros, de modo
a manter o equilíbrio e postura.
• Controle do tônus muscular: mantido,
principalmente, pelos núcleos denteado e interposto.
A perda do tônus é um dos sintomas de
descerebelização.
• Controle dos movimentos voluntários: o
cerebelo controla o planejamento (pelo
cerebrocerebelo) de movimentos e faz correção do
movimento já em execução (pelo espinocerebelo).
• Aprendizagem motora: há evidencias de que
fibras olivocerebelares, que chegam ao córtex como
fibras trepadeiras e fazem sinapse diretamente com
os células de Purkinje, possam modular sua
excitabilidade nesta conexão, e, assim, modificar as
respostas por tempo prolongado aos estímulos,
criando um padrão de atividade apropriado.
O cerebelo é sujeito a diversas doenças neurológicas. Uma das
grandes consequências da lesão do cerebelo é a ataxia,
termo que vem da palavra grega taxis e que significa
ordenação, ou seja, ataxia seria a falta de ordenação.
(Bertolucci et al., 2011)
Trata-se, portanto, de um sinal neuológico cuja principal
característica seria a disfunção na coordenação motora,
afetando a marcha, a fala, os movimentos oculares e o
equilíbrio. (Bertolucci et al., 2011)
O termo ataxia também pode ser usado no caso de lesões
dos tratos espinocerebelares, do cordão posterior da medula
e dos nervos periféricos. As duas últimas ocasionam um
quadro de ataxia sensitiva por perda da sensibilidade profunda
e existe, ainda, a ataxia por lesão do lobo frontal. (Bertolucci et
al., 2011)
A abordagem clínica da ataxia envolve a diferenciação clínica
de ataxia e outras causas de alteração do equilíbrio e da
coordenação, além da distinção entre as formas de ataxia
sensitiva e cerebelar. (Bertolucci et al., 2011)
A etiologia das ataxias é extremamente complexa. Para facilitar
a investigação da doença, classificam-se os quadros de ataxias
em dois tipos: hereditária e adquirida. (Bertolucci et al., 2011)
As formas hereditárias representam um grupo heterogêneo
e extenso de doenças. Pode-se subdividir esse grupo em
formas autossômico-recessivas, autossômico-domi-
nantes e ligadas ao X (Bertolucci et al., 2011)
• 5 anos de idade, com rápida progressão. (Bertolucci et al., 2011)
A maioria das ataxias recessivas tem início antes dos 20 anos
de idade (ataxia de início precoce). Além disso, apresentam
manifestações clínicas mais heterogêneas, mas, em quase
todos os subtipos, a neuropatia periférica é uma constante.
(Bertolucci et al., 2011)
A ataxia de Friedreich (FRDA) é considerada a forma mais
comum de ataxia recessiva no mundo. (Bertolucci et al., 2011)
Trata-se de uma doença causada por níveis reduzidos da
proteína frataxina, resultante de uma expansão anormal do
trinucleotídio GAA, localizado no cromossomo 9q13. (Bertolucci
et al., 2011)
Estudos têm demonstrado o papel dessa proteína no
mecanismo antioxidativo mitocondrial ligado ao ferro. A idade
do início dos sintomas é tipicamente entre os 5 e 25 anos de
idade. (Bertolucci et al., 2011)
A característica mais importante da doença é a ataxia
progressiva com acometimento inicial de marcha e de postura
e eventual progressão para a região apendicular. (Bertolucci
et al., 2011)
Os reflexos profundos estão abolidos em até 80% dos
pacientes e o reflexo plantar em extensão está presente em
até 90% dos casos. (Bertolucci et al., 2011)
A sensibilidade profunda cinético-postural e vibratória está
alterada em quase todosos pacientes, que também
apresentam distúrbios na motricidade ocular, como sacadas
hipermétricas e nistagmo. (Bertolucci et al., 2011)
Apesar de a diminuição da acuidade visual estar presente em
apenas 10 a 20% dos casos, pode-se encontrar, na maioria
deles, palidez na papila. (Bertolucci et al., 2011)
Os pacientes também apresentam manifestações não
neurológicas, como deformidade esquelética (escoliose e pé
cavo) em até 50% dos casos, hipoacusia neurossensorial em
10 a 20% dos casos, miocardiopatia hipertrófica detectada pelo
ecocardiograma em cerca de 60% dos pacientes, diabete
melito ou intolerância à glicose em 10 a 30% dos casos.
(Bertolucci et al., 2011)
O curso da doença depende do número de repetições GAA
no alelo mais curto. Após cerca de 11 anos, a maioria dos
pacientes necessita de cadeira de rodas. (Bertolucci et al., 2011)
A ataxia-telangiectasia (AT) tem como causa uma mutação
no gene ATM, localizado no cromossomo 11q22-23,
responsável pelo controle do ciclo celular e pelo reparo do
DNA. (Bertolucci et al., 2011)
Apresenta início dos sintomas cerebelares em torno dos 2 a
Os pacientes também podem apresentar coreoatetose e
distonia. Os reflexos profundos estão diminuídos ou ausentes.
(Bertolucci et al., 2011)
Uma característica peculiar e frequente dos pacientes é a
presença de apraxia oculomotora. (Bertolucci et al., 2011)
Nas fases avançadas, pode-se encontrar, também, quadro de
neuropatia periférica com acometimento da sensibilidade
profunda. (Bertolucci et al., 2011)
As telangiectasias geralmente aparecem após o início da ataxia
e afetam predominantemente a região do ângulo da
conjuntiva, a região malar e o pavilhão auricular. (Bertolucci et
al., 2011)
Aproximadamente 60% dos pacientes têm imunodeficiência,
com infecções respiratórias de repetição. Há, também,
aumento importante do risco de neoplasias, como leucemias
e linfomas. (Bertolucci et al., 2011)
A ataxia do tipo 1 (AOA 1) tem início por volta dos 7 anos
de idade, mas pode ter apresentação mais tardia. (Bertolucci
et al., 2011)
Geralmente, os pacientes apresentam marcha atáxica, ataxia
apendicular, neuropatia periférica, envol-vimento do cordão
posterior da medula (ataxia sensitiva), arreflexia, alteração da
motri-cidade ocular (incluindo nistagmo), instabilidade na fixação
do olhar e grau variável de apraxia do olhar. (Bertolucci et al.,
2011)
Alguns pacientes também podem apresentar coreia e retardo
mental. Com a progressão da doença, a neuropatia periférica
se torna mais incapacitante, sendo sintoma principal. (Bertolucci
et al., 2011)
A doença é causada pela mutação do gene apraxina no
cromossomo 9p13. (Bertolucci et al., 2011)
A ataxia com apraxia oculomotora tipo 2 (AOA 2)
apresenta quadro clínico semelhante ao da AOA 1, mas o início
dos sintomas geralmente ocorre na adolescência. (Bertolucci
et a.l, 2011)
Além disso, a apraxia oculomotora, os sinais extrapiramidais e
os déficits cognitivos podem ser menos comuns (Bertolucci
et al., 2011).
Provavelmente, a AOA 2 é a segunda ataxia recessiva mais
comum na Europa. (Bertolucci et al., 2011)
É causada pela mutação do gene senataxina, localizado no
cromossomo 9q34. (Bertolucci et al., 2011)
A ataxia com deficiência isolada de vitamina E (AVED) é uma
ataxia recessiva rara, porém comum em países do norte da
África, com fenótipo semelhante ao da ataxia de Friedreich
(FRDA). (Bertolucci et al., 2011)
É causada por uma mutação no gene da proteína de
transferência do alfatocoferol, localizada no cromossomo 8q13.
(Bertolucci et al, 2011)
A idade de início é geralmente antes dos 20 anos. (Bertolucci
et al., 2011)
A presença de retinite pigmentosa é frequente e pode ser
um achado precoce. (Bertolucci et al, 2011)
A cardiomiopatia é a manifestação sistêmica mais comum,
apesar de ser menos frequente que na FRDA. Alguns
pacientes também apresentam retardo no crescimento,
disfunção sexual com diminuição da libido e diabete. (Bertolucci
et al., 2011)
Trata-se de uma doença com quadro clínico de diarreia já
após o nascimento e distúrbio na absorção de lipídios. Em
seguida, evolui para uma síndrome neurológica de curso lento
e progressivo, caracterizada por ataxia, fraqueza muscular,
hiporreflexia, neu-ropatia periférica e retinite
pigmentosa(Bertolucci et al., 2011)
A doença de Refsum é clinicamente caracterizada por ataxia
cerebelar, polineuropatia periférica com padrão
desmielinizante, surdez neurossensorial, anosmia,
deformidades esqueléticas, retinite pigmentosa, ictiose,
insuficiência renal, cardiomiopatia e arritmias cardíacas.
(Bertolucci et al., 2011)
O início dos sintomas é geralmente antes dos 20 anos de
idade, mas pode ser mais tardio. (Bertolucci et al., 2011)
A doença é decorrente do acúmulo de ácido fitânico
decorrente de uma mutação no gene para enzima
peroxissomal fitanoil-CoA hidroxilase ou das proteínas
associadas à membrana peroxissômica(Bertolucci et al., 2011)
A xantomatose cerebrotendínea é uma doença causada por
acúmulo de colestanol e colesterol em diversos tecidos
decorrente de uma mutação no gene responsável pela
produção da enzima mitocondrial 27-hidroxilase. (Bertolucci et
al., 2011)
O quadro clínico da doença é multissistêmico e caracterizado
por diarreia crônica, formação de xantomas tendíneos, prin-
cipalmente no tendão calcâneo, catarata bilateral e síndrome
neurológica que se inicia por volta dos 20 anos de idade e
inclui ataxia, sinais piramidais e extrapiramidais, déficit cognitivo,
epilepsia, neuropatia periférica e distúrbios psiquiátricos.
(Bertolucci et al., 2011)
A doença de Tay-Sachs é uma GM2-gangliosidose causada
por uma deficiência da enzima beta-hexosaminidase A, gene
Hexa no cromossomo. (Bertolucci et al., 2011)
Tipicamente, inicia-se na infância, com atraso no
desenvolvimento, hipotonia, retardo mental, crises convulsivas
e cegueira com máculas em vermelho-cereja na fundoscopia,
resultando em morte em cerca de 3 anos. (Bertolucci et al.,
2011)
Por outro lado, a forma tardia é caracterizada por disfunção
cerebelar, arreflexia, fraqueza muscular proximal, atrofia
muscular e fasciculações, além de distúrbios psiquiátricos e de
comportamento (Bertolucci et al.., 2011)
Trata-se de uma doença rara caracterizada por ataxia, catarata
precoce, retardo mental, miopatia, baixa estatura,
deformidades esqueléticas e hipogonadismo hipogo-
nadotrófico. É causada por uma mutação no gene SIL1,
responsável pela produção da chaperona Hsp70. (Bertolucci
et al.., 2011)
 • Ataxia espinocerebelar tipo 3 – doença de
Caracteristicamente, a ataxia espinocerebelar de início na
infância (IOSCA) tem início antes dos 2 anos de idade, com
curso progressivo de ataxia, hipotonia, neuropatia sensitiva,
arreflexia, atrofia óptica, oftalmoplegia, perda auditiva,
hipogonadismo (no sexo feminino), distúrbios do movimento e
epilepsia. O gene implicado na doença é localizado no
cromossomo 10q24, que produz uma proteína mitocondrial de
função ainda em investigação. (Bertolucci et al., 2011)
•
As ataxias autossômico-dominantes podem ser divididas em
ataxias espinocerebelares (SCA) e ataxias episódicas
(EA). (Bertolucci et al., 2011)
Define-se SCA como um grupo de doenças autossômico-
dominantes cujo substrato principal é uma degeneração do
cerebelo e suas conexões. (Bertolucci et al., 2011)
Geralmente, são doenças que têm o início entre a 3a e a 5a
década da vida, apesar da grande variabilidade de
apresentação. (Bertolucci et al., 2011)
Em sua última contagem, pelo menos 31 tipos genéticos de
SCA foram descritos. (Bertolucci et al., 2011)
As SCA podem ser divididas em três subtipos genéticos.
(Bertolucci et al., 2011)
Machado-Joseph Reconhecida como o subtipo
mais comum no Brasil e no mundo, a ataxia
espinocerebelar tipo 3 (SCA 3), ou doença de
Machado-Joseph, apresenta quadro clínico bastante
heterogêneo. Além do quadro cerebelar bastante
evidente, os pacientes apresentam sinais clínicos
de degeneração troncocerebral, como
oftalmoparesia, ptose palpebral, atrofia de face,
disfagia, lentificação das sacadas oculares e retração
palpebral (sinal de Collier). Pelo menos 40% dos
pacientes apresentam síndrome das pernas inquietas.
Sintomas extrapiramidais de parkinsonismo e distonia
são evidentes em alguns subgrupos de pacientes,
especialmente naqueles com manifestação clínica
mais precoce. Por outro lado, pacientes com início do
quadro mais tardio apresentam neuropatia periférica,
arreflexia e amiotrofia como sintoma extracerebelar
mais dominante.
Pode-se, então, dividir a doença em até 4 subtipos
principais, de acordo com a manifestação clínica e o
número de repetições CAG

• Ataxia espinocerebelar tipo 1 O início dos

sintomas da ataxia espinocerebelar tipo 1 (SCA 1)
geralmente acontece na 4a década da vida. O • Ataxia espinocerebelar tipo 6 A ataxia
paciente evolui com um quadro pancerebelar
espinocerebelar tipo 6 (SCA 6) tem início mais tardio
associado a sinais piramidais de liberação, como hiper-
(> 50 anos de idade)
reflexia, espasticidade e sinal de Babinski, em mais de
e com padrão clínico cerebelar puro, apesar de
50% dos pacientes.
existirem sinais discretos de neuropatia periférica e,
Diminuição da sensibilidade vibratória é um achado
eventualmente, sinas de liberação piramidal nas fases
extremamente frequente e presente em até 80%
mais tardias. A maioria dos pacientes tem expectativa
dos casos. A queixa de disfagia também é frequente
de vida comparável à da população saudável.
e um importante problema nos estágios avançados.
A presença de sintomas extrapiramidais, com
• Ataxia espinocerebelar tipo 10 Ao contrário dos
parkinsonismo e distonia, é um achado ocasional.
outros tipos descritos, a ataxia espinocerebelar tipo
Alterações cognitivas são evidenciadas em menos de
10 (SCA 10) é originada de uma repetição de um
10% dos casos
pentanucleotídio (ATTCT). A idade de início é
tipicamente entre os 14 e 45 anos, com padrão
• Ataxia espinocerebelar tipo 2 O quadro clínico
lentamente progressivo. Todas as famílias conhecidas
de ataxia espinocerebelar tipo 2 (SCA 2) é
são do México ou do Brasil. Nas famílias mexicanas, a
caracterizado por ataxia associada a hiporreflexia ou
SCA 10 é frequentemente associada à epilepsia,
arreflexia e lentificação dos movimentos oculares de
enquanto, no Brasil, essa associação não tem sido
sacadas, característica na doença. A sensibilidade
observada.
superficial é aparentemente normal, enquanto a
sensibilidade vibratória pode estar alterada.
As ataxias episódicas (EA) são um grupo raro de condições
neurológicas caracterizadas por ataques de desequilíbrio e falta
de coordenação, frequentemente acompanhados de ataxia
progressiva e outros sintomas neurológicos entre os ataques.
(Bertolucci et al., 2011)
Os genes responsáveis pelo quadro clínico estão relacionados
aos canais de potássio e cálcio voltagem-dependentes
distribuídos amplamente no cérebro, particularmente
abundantes no cerebelo. (Bertolucci et al., 2011)
Esses genes foram relacionados a um grande espectro de
manifestações clínicas, incluindo epilepsia, distonia, migrânea
hemiplégica, miastenia e coma intermitente. (Bertolucci et al.,
2011)
Ainda não se sabe como essas mutações causam uma ampla
variedade de sintomas neurológicos e neurodegeneração.
(Bertolucci et al., 2011)
Pelo menos 6 subtipos de EA já foram descritos, mas
somente os tipos 1 e 2 apresentam relatos de famílias
acometidas. (Bertolucci et al., 2011)
O lócus para a EA 1 se encontra no cromossomo 12 q, próximo
a um grupo de três genes responsáveis por canais de
potássio.27 A EA 2 é o tipo mais comum de ataxias episódicas.
(Bertolucci et al., 2011)
O gene responsável é o CACNA1A, localizado no cromossomo
19p, mesmo lócus responsável por migrânea hemiplégica
familiar e SCA 6, podendo haver sobreposição clínica das três
doenças. Trata-se de um gene associado aos canais de cálcio.
(Bertolucci et al., 2011)
•
Trata-se de uma doença causada por uma expansão CGC (>
200; normal 6-44) no gene FMR1, localizado no cromossomo
X. A pré-mutação do gene FMR1 (55-200 expansões CGC) é
muito comum na população geral, enquanto a mutação é
considerada a causa mais comum de retardo mental.
(Bertolucci et al., 2011)
A síndrome de ataxia-tremor ligada a pré-mutação do X frágil
(FXTAS) é uma doença 61 neurodegenerativa que representa
a forma clínica mais grave ligada à pré-mutação do gene
FMR1.27. (Bertolucci et al., 2011)
Os principais sintomas são tremor intencional e/ou ataxia,
neuropatia periférica, disfunção autonômica, déficit cognitivo
na área executiva, parkinsonismo leve e sintomas psiquiátricos
que incluem depressão, apatia, ansiedade e desinibição.
(Bertolucci et al., 2011)
As ataxias adquiridas resultam de eventos que, ao longo da
vida, destroem uma via cerebelar. (Bertolucci et al., 2011)
Ao contrário das ataxias hereditárias, nem sempre são
reguladas por herança genética específica, embora algumas
apresentem padrões genéticos predeterminados que podem
ser “ativados”. (Bertolucci et al., 2011)
Muitos pacientes apresentam doença cerebelar como
resultado de exposições ambientais a agentes neurotóxicos,
entre outras enfermidades já reconhecidas do sistema
nervoso central (SNC). Nos pacientes que apresentam ataxia
cerebelar na forma adquirida, várias doenças, incluindo
acidentes vasculares cerebrais (AVC) isquêmicos ou
hemorrágicos, episódios prévios de hipóxia cerebral, tumores
primários ou metastáticos e doenças desmielinizantes, como
esclerose múltipla, podem ser diagnosticadas por meio de
anamnese adequada e exames de imagem. (Bertolucci et al.,
2011)
Em contraste à evolução crônica das ataxias degenerativas,
muitas apresentam curso agudo ou subagudo. Existem,
entretanto, doenças que se manifestam como ataxias que
apresentam, como única alteração a imagem de um cerebelo
atrófico, semelhante às ataxias crônicas. (Bertolucci et al.., 2011)
•
A ataxia cerebelar aguda é uma doença inflamatória do SNC
caracterizada pelo início rápido de ataxia em criança com
menos de 6 anos de idade. (Bertolucci et al.., 2011)
História clínica detalhada, objetivando identificar quadros
respiratórios, gastrointestinais e exantematosos prévios, assim
como histórico vacinal devem ser meticulosamente avaliados.
(Bertolucci et al.., 2011)
Na maioria dos casos, um quadro prodrômico pode ser
documentado, mas não é essencial para o diagnóstico.
(Bertolucci et al.., 2011)
A evidência para um mecanismo autoimune vem de estudos
que demonstram destruição axonal ou de uma vasculite focal
cerebelar. Além disso, a ataxia cerebelar aguda pode estar
relacionada a outros processos autoimunes do SNC, como
encefalomielite disseminada aguda. A presença de nucleotídio
viral no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com
ataxia cerebelar aguda poderia indicar um processo invasivo
como uma forma leve de encefalite. (Bertolucci et al.., 2011)
Contudo, as evidências adicionais apontam os sintomas como
sendo mediados por uma resposta imune ao vírus, e não
invasão direta. Primeiramente, algumas vacinas foram capazes
de induzir ataxia aguda sem evidência de doença sistêmica.
Ademais, terapias imunossupressoras, como corticosteroides
e imunoglobulina endovenosa (EV), demonstraram eficácia
contra as manifestações neurológicas dessas doenças.
Infecções que resultam primariamente em disfunção cerebelar
são raras, tendo como causas mais comuns infecções virais
causadas por echovírus, coxsackie A e B, Epstein-Barr,
varicela-zóster e herpes simples. (Bertolucci et al.., 2011)
A infecção pelo vírus varicela-zóster é a causa mais frequente
de cerebelite aguda, ocorrendo em aproximadamente 1 a
cada 4.000 casos de varicela. Infecções bacterianas também
têm sido associadas à cerebelite, incluindo infecções por
Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Legionella
pneumophila e Coxiella burnetti. Somado a isso, a cerebelite
pode ocorrer após imunizações para hepatite, varíola e
caxumba ou mesmo sem fator etiológico. (Bertolucci et al..,
2011)
O quadro clínico de cerebelite aguda é variável, mas,
geralmente, os pacientes apresentam movimentos oculares
espontâneos anormais, tremor, ataxia de tronco e membros,
disartria, cefaleia, náuseas, vômitos e alteração do nível de
consciência. Menos frequentemente, podem ocorrer sinais
meníngeos e crises convulsivas. Casos mais severos,
associados à hipertensão intracraniana, podem simular um
tumor de fossa posterior ou mesmo se apresentarem como
hidrocefalia aguda. Cerca de 90% dos indivíduos afetados têm
recuperação completa do quadro, apresentando pior
prognóstico os pacientes com idade avançada e infecção pelo
EBV. (Bertolucci et al.., 2011)
Envolvimento cerebelar em adultos previamente saudáveis foi
observado em pacientes com infecção por Legionella
pneumophila. Os sintomas neurológicos tiveram início cerca de
5 dias após o quadro pulmonar e foram observados em até
3,7% dos casos. O mecanismo de lesão proposto, embora
ainda especulativo, também parece ser a agressão
imunomediada do SNC. Embora outros sintomas neurológicos
comumente desapareçam com a resolução da infecção, os
sintomas cerebelares tendem a persistir (Bertolucci et al.., 2011).
A doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD) deve ser considerada
em pacientes com ataxia progressiva. A variante atáxica dessa
doença tem sido observada em pacientes com manifestações
comportamentais sutis que evoluem com ataxia. Sinais de
liberação piramidal são comuns nesses pacientes, que também
apresentam mioclonia (25%) e evoluem, mais tardiamente,
com demência. Alterações típicas da RNM, do LCR e do
eletroencefalogra-ma (EEG) podem auxiliar no diagnóstico. A
sobrevida desses pacientes é ligeiramente superior à da forma
clássica de CJD, com média de 16 meses. (Bertolucci et al.., 2011)
O cerebelo não está imune ao HIV. O acometimento cerebelar
é resultante de lesões discretas nos hemisférios cerebelares
por infecções oportunistas, como toxoplasmose, tuberculose,
citomegalovírus (CMV), leucoencefalopatia multifocal
progressiva ou tumor, como linfoma primário do SNC, além
da própria ação direta do vírus, que pode causar ataxia
progressiva e subaguda sem evidência de infecção
oportunista. O sintoma mais frequente é ataxia de marcha, e
a evolução da maioria das cerebelopatias associadas ao HIV é
subaguda. Além disso, a demência pelo HIV, encontrada em
mais de 30% dos pacientes com doença avançada, pode estar
associada à doença cerebelar. (Bertolucci et al.., 2011)
•
A sensibilidade ao glúten, evidenciada por altos títulos de
anticorpos antigliadina, é uma causa comum de diversas
síndromes neurológicas de causas previamente desco-
nhecidas, notadamente das ataxias cerebelares. Complicações
neurológicas ocorrem em cerca de 6 a 10% dos pacientes
com doença celíaca. (Bertolucci et al.. , 2011)
Essas manifestações podem surgir com ou sem o
envolvimento primário do trato gastrointestinal. Vários estudos
demonstraram que ataxia cerebelar pode ser manifestação
inicial de doença celíaca. (Bertolucci et al.., 2011)
De modo geral, anticorpos antigliadina são mais prevalentes
em pacientes com ataxia que na população geral (68% versus
5%). Mesmo com essas evidências, alguns autores relutam em
aceitar a existência dessa entidade clínica. A ataxia relacionada
ao glúten é de progressão lenta, sendo a degeneração
cerebelar agressiva uma exceção. Neuropatia periférica e
reflexos vivos também fazem parte do quadro. (Bertolucci et
al.., 2011)
Um dado importante consiste no fato de que a doença celíaca
está associada tanto às ataxias esporádicas quanto às
hereditárias. (Bertolucci et al.., 2011)
Achados neuropatológicos em pacientes com ataxia
relacionada ao glúten mostram infiltrado perivascular de células
inflamatórias, afetando sobretudo o cerebelo, primariamente
as células de Purkinje. Anticorpos antigliadina já foram
detectados no LCR de pacientes com sensibilidade ao glúten
e manifestações neurológicas; entretanto, esses anticorpos
estão presentes em todos os pacientes com doença celíaca,
mas apenas uma pequena proporção desenvolve doença
neurológica. A suspensão do glúten da dieta (gluten-free diet)
parece não ter efeito sobre a progressão dos sintomas
neurológicos. (Bertolucci et al.., 2011)
A ataxia cerebelar adquirida tem sido descrita em associação
ao hipotireoidismo e é tipicamente reversível após reposição
com hormônios tireoidianos. (Bertolucci et al.., 2011)
A disfunção cerebelar é atribuída aos efeitos metabólicos e
fisiológicos da endocrinopatia, como redução do débito
cardíaco e do fluxo sanguíneo cerebral, além do consumo
reduzido de oxigênio e glicose pelos neurônios cerebelares.
Em alguns pacientes, no entanto, a ataxia persiste ou mesmo
progride após a reposição hormonal, sugerindo que outros
mecanismos possam estar envolvidos na fisiopatologia da
doença. (Bertolucci et al.., 2011)
Dois mecanismos estariam implicados na ataxia relacionada à
tireoidopatia: disfunção hormonal (ataxia reverte com
levotiroxina) e autoimunidade (tireoidite autoimune de
Hashimoto). Neste último, a degeneração cerebelar induzida
por autoanticorpos seria a causa mais provável. Atrofia
acentuada da porção anterossuperior do verme cerebelar,
com perda das células de Purkinje e gliose da porção ventral
da ponte, foi descrita em pacientes com tireoidite de
Hashimoto e ataxia cerebelar. (Bertolucci et al.., 2011)
Síndromes cerebelares agudas podem ser atribuídas a
manifestações paraneoplásicas, com o quadro atáxico
precedendo o surgimento do tumor por vários meses ou
anos. (Bertolucci et al.., 2011)
São caracterizadas por uma síndrome pancerebelar
rapidamente progressiva que produz ata-xia severa, além de
disartria e oscilopsia. (Bertolucci et al.., 2011)
As neoplasias mais frequentemente associadas às síndromes
paraneoplásicas cerebelares são as de ovário, mama,
pequenas células do pulmão e linfoma de Hodgkin (Bertolucci
et al.., 2011)
O cerebelo é alvo de uma série de substâncias tóxicas. A
camada granular do córtex cerebelar e as células de Purkinje
são os alvos mais facilmente reconhecidos. Vários des-ses
compostos tóxicos agem por meio de excitotoxicidade ou pela
produção de radicais livres. (Bertolucci et al.., 2011)
Degeneração cerebelar alcoólica é comumente observada em
consumidores com 10 anos ou mais de ingestão abusiva da
bebida. (Bertolucci et al., 2011)
O seu desenvolvimento não é um fenômeno estritamente
dose-dependente, e fatores adicionais contribuem para sua
evolução. (Bertolucci et al.., 2011)
A ataxia cerebelar alcoólica evolui gradualmente ao longo de
semanas a meses, mas pode também ocorrer de forma
abrupta ou progredir por anos. (Bertolucci et al.., 2011)
Clinicamente, é caracterizada por comprometimento da
marcha e do equilíbrio (degeneração predominantemente da
porção anterior do verme cerebelar), mas uma síndrome
pancerebelar pode se desenvolver. (Bertolucci et al., 2011)
A prevalência em alcoolistas crônicos, baseada em achados
clínicos, radiológicos e de autópsia, é de 25 a 30%. Reversão
parcial dessa atrofia parece possível e, de fato, é
significativamente mais rápida e melhor em pacientes que se
mantiveram abstêmios. A patogênese permanece
desconhecida, porém, enquanto a neurotoxicidade do álcool e
outros fatores (desnutrição) certamente participarem como
fatores causais, a deficiência de tiamina parece ser uma das
principais responsáveis pela degeneração cerebelar alcoólica.
A associação dessa enfermidade com a encefalopatia de
Wernicke não é rara. (Bertolucci et al., 2011)
O mercúrio orgânico é particularmente tóxico para as células
da camada granulosa cerebelar, além do córtex visual.
(Bertolucci et al., 2011)
É responsável por uma síndrome que inclui parestesias, ataxia
e alteração do campo visual. (Bertolucci et al., 2011)
Ataxia de marcha associada a outros sinais, como confusão e
mioclonia, já foi descrita em pacientes com intoxicação por
bismuto pela ingestão excessiva de subsalicilato de bismuto
(comum em preparações antiácidas). (Bertolucci et al., 2011)
O uso crônico e abusivo de solventes industriais, notadamente
hidrocarbonetos aromáticos (tolueno), pode causar déficits
neurológicos persistentes, incluindo ataxia. O uso, muitas vezes
recreativo, está associado a um quadro de ataxia e disartria
que frequentemente é acompanhado de déficits cognitivos e
sinais piramidais (Bertolucci et al., 2011)
O uso crônico da fenitoína e a intoxicação aguda por essa
droga produzem lesão cerebelar permanente, com atrofia de
verme e hemisférios cerebelares, podendo ser evidenciada
por meio de exames de neuroimagem. (Bertolucci et al., 2011)
Contudo, existem poucos estudos com casuística suficiente
para definir a etiologia da atrofia cerebelar. (Bertolucci et al.,
2011)
O estabelecimento de uma correlação inequívoca entre o uso
da fenitoína e a atrofia cerebelar é difícil, pois, na maioria dos
casos, além do uso da medicação anticonvulsivante, os
pacientes apresentam crises tônico-clônicas generalizadas e
hipóxia decorrente dessas crises. (Bertolucci et al., 2011)
Alterações cerebelares caracterizadas por lesões das células
de Purkinje foram demonstradas experimentalmente em
animais com níveis séricos de fenitoína elevados. A relação
entre o uso de fenitoína e atrofia cerebelar foi estabelecida
após a observação desse achado em pacientes tratados
profilaticamente com fenitoína e que nunca haviam
apresentado crises epilépticas. (Bertolucci et al., 2011)
De qualquer forma, recomenda-se evitar o uso da fenitoína
em pacientes com epilepsia associada à ataxia ou à atrofia
cerebelar. (Bertolucci et al., 2011)
Ataxia: A ataxia é caracterizada por um movimento
descoordenado e desajeitado dos membros e do tronco. Pode
ocorrer em diferentes partes do corpo e em diferentes
direções, e é causada por uma incapacidade de coordenar
corretamente a atividade muscular. A ataxia pode afetar a
marcha, a postura, a fala e os movimentos finos das mãos,
como escrever e pegar objetos.
Disdiadococinesia: A disdiadococinesia é caracterizada por
uma incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos.
Isso pode ser visto na tentativa de bater as mãos rapidamente
uma na outra ou na dificuldade em executar movimentos
repetitivos, como tocar um instrumento musical. É causada
por uma falha na coordenação dos músculos agonistas e
antagonistas.
Dismetria: A dismetria é caracterizada por uma incapacidade
de julgar corretamente a distância ou a força necessária para
realizar um movimento. Isso pode levar a movimentos
excessivos ou insuficientes, como ao tentar alcançar um
objeto. A dismetria pode afetar a marcha, a postura e os
movimentos finos das mãos.
Disartria: A disartria é caracterizada por uma fala
descoordenada e dificuldade em articular as palavras
corretamente. Pode levar a problemas de comunicação e
compreensão. A disartria é causada por uma incapacidade de
coordenar os músculos envolvidos na fala.
Nistagmo: O nistagmo é caracterizado por movimentos
oculares involuntários, geralmente em forma de oscilações ou
tremores. Pode afetar a visão e a capacidade de focar em
objetos. O nistagmo é causado por uma falha na coordenação
dos músculos oculares.
Hipotonia: A hipotonia é caracterizada pela diminuição do
tônus muscular, o que pode levar a uma sensação de "moleza"
nos membros e na postura. Pode levar a dificuldades na
coordenação motora e na manutenção da postura. A
hipotonia é causada por uma redução na atividade muscular.
Alterações da marcha: As alterações da marcha podem
incluir uma marcha instável, arrastada, cambaleante ou
cambaleante. Pode ser causado por uma incapacidade de
manter o equilíbrio e a postura durante a caminhada.
Astasia: dificuldade para se manter em pé. O paciente
mantém a base de sustentação alargada e apresenta
tendência de queda multidirecional;
Abasia: dificuldade para marcha, a qual se apresenta de forma
ebriosa;
Dismetria: paciente não consegue atingir um alvo,
executando movimentos inapropriados que podem tanto ser
interrompidos antes como depois do almejado;
Decomposição: movimentos realizados em etapas, por
dificuldade de integração de diferentes musculaturas,
conferindo uma característica “quebrada” e não uniforme ao
movimento;
Tremor: elevada amplitude e baixa frequência, acentuando-
se ao final de um movimento, desencadeado também à
manutenção de posturas em relação a um alvo.
O uso indiscriminado de medicamentos constitui a principal
causa de intoxicações no Brasil, mostrando que este hábito
atinge proporções preocupantes. De acordo com o DataFolha,
em uma pesquisa realizada recentemente a pedido do
Conselho Federal de Farmácia (CFF), 77% dos brasileiros se
automedicam. (SILVA,2019)
Quando utilizados da maneira correta, as medicações
diminuem taxas de mortalidade, promovendo o bem-estar,
sendo aliadas da manutenção da saúde, porém não se trata
de substâncias que promovem somente a cura, pois
dependendo da dose ou do tipo de uso, danos são observados
e as constantes ocorrências relacionas a intoxicações
medicamentosas expõem os riscos que o indivíduo corre.
(SILVA,2019)
As intoxicações medicamentosas podem ocorrer sob diversas
circunstâncias, seja por ação voluntária ou não intencional do
indivíduo, influência genética, prescrição médica inadequada,
erro de fabricação, dispensação, erro na administração, dentre
outros. Observamos, porém, que muitas das intoxicações
ocorridas, que são notificadas, poderiam ser evitadas.
(SILVA,2019)
Conforme os dados do CIVITOX, no período de 2014 a 2016,
40% das intoxicações ocorreram por acidente individual,
evidenciadas, em sua maioria, nos momentos de descuido dos
pais e/ou responsáveis em associação à curiosidade das
crianças nas oportunidades de contato com os medicamentos.
As tentativas de suicídio corresponderam a 40%. (SILVA,2019)
Outras circunstâncias. Erro de administração: 8%, uso
terapêutico: 5%; automedicação: 3%; prescrição médica
inadequada: 1%; uso indevido: 1%; Ig: 2%. (SILVA,2019)
As intoxicações ocorreram mais em mulheres (61%) e na zona
urbana (82%). (SILVA,2019)
Como resultado, estas intoxicações podem provocar episódios
de:
• vômito
• sonolência
• diarreia
• queimação na boca e no estômago
• alteração na cor dos lábios
• sudorese
• dificuldade para respirar
• convulsão
• perda de equilíbrio
• confusão mental
 • paralisia
• perda de consciência
• morte
Os idosos constituem a classe etária mais propícia a
intoxicações medicamentosas. Além da tendência de
manifestar um maior número de doenças, a velhice em si
acaba sendo tratada literalmente como doença por muitos
profissionais, que prescrevem medicamentos que por vezes
não são necessários ou que não têm clara correspondência
entre a doença e a ação farmacológica. (BUOZI, 203)
O idoso se expõe ainda mais ao grande uso de diversos
medicamentos por recorrerem a muitos médicos especialistas
e isso se torna um difícil obstáculo a ser enfrentado por parte
da geriatria, que precisa prevenir e tratar tais problemas.
(BUOZI, 203)
A situação piora quando o idoso acaba não informando aos
médicos acerca dos medicamentos dos quais já faz uso, e
estas prescrições feitas sem a avaliação adequada podem
resultar em interações com outras medicações, trazendo
efeitos indesejados. (BUOZI, 203)
Essa grande demanda nas quantidades de medicamentos
torna-se mais difícil a realização de avaliações de intoxicações,
uma vez que o envelhecimento provoca alterações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas, possivelmente
ocasionadas devido a modificações no fluxo sanguíneo
hepático, na taxa de filtração glomerular e no metabolismo
basal, e como consequência podem haver episódios de
intoxicações medicamentosas. (BUOZI, 203)
Por estarem mais lentos, os rins e o fígado acabam não
conseguindo eliminar os medicamentos, provocando o
acúmulo no organismo. (BUOZI, 203)
De um mudo geral, os medicamentos que mais provocam
intoxicação em idosos são os antidiabéticos orais,
medicamentos cardiovasculares, antiarrítmicos, analgésicos e
antibióticos, por motivos tais como erro ao confundir
medicamentos, administração do medicamento por uma via
diferente da qual deveria ser feita, mal armazenamento e até
mesmo por esquecimento ou negligência por parte do
responsável (familiar ou cuidador do idoso). (BUOZI, 203)
O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que as condutas
para o tratamento da intoxicação medicamentosa sejam
baseadas em três pilares fundamentais: suporte clínico,
descontaminação e tratamento específico.
O suporte clínico é a primeira etapa do tratamento e visa
estabilizar o paciente e minimizar os efeitos tóxicos do
medicamento.
Para isso, é importante monitorar os sinais vitais (como a
pressão arterial, a frequência cardíaca e a respiratória) e
corrigir as alterações que possam colocar a vida do paciente
em risco.
Além disso, é preciso manter uma boa hidratação, corrigir
distúrbios eletrolíticos e, se necessário, fornecer oxigênio
suplementar.
A descontaminação é a segunda etapa e tem como objetivo
remover o medicamento do organismo do paciente,
diminuindo assim os efeitos tóxicos.
Existem várias técnicas de descontaminação, como a
lavagem gástrica, a administração de carvão ativado, a
indução do vômito e a diurese forçada.
No entanto, a escolha da técnica a ser utilizada depende do
tipo de medicamento ingerido, do tempo decorrido desde a
ingestão e das condições clínicas do paciente.
Por isso, é importante que a descontaminação seja realizada
por um médico especialista em toxicologia.
O tratamento específico é a terceira etapa e consiste em
administrar medicamentos que possam reverter os efeitos
tóxicos do medicamento ingerido.
Esses medicamentos podem variar de acordo com o tipo de
intoxicação, mas incluem, por exemplo, antídotos
específicos, agentes quelantes e drogas que ajudam a
manter a função renal e hepática.
É importante lembrar que o tratamento da intoxicação
medicamentosa deve ser individualizado, de acordo com as
características do paciente e do medicamento ingerido, e que
somente um médico especialista em toxicologia está
capacitado para avaliar e definir a melhor conduta para cada
caso.
Orientamos alguns cuidados para que sejam evitadas
intoxicações por medicamentos. (LOPES, 2017)
• Em suma, que os familiares tomem os devidos
cuidados no acondicionamento dos medicamentos,
não os deixando à vista e acesso de crianças e
animais.
• Atenção quanto à leitura da prescrição e da bula dos
medicamentos.
 • Observação quanto ao nome, forma e concentração
do medicamento a ser administrado, à dose e horário
do mesmo.

• Guardar o medicamento na caixa com a bula e

observar sempre a validade.

• Que os prescritores avaliem o perfil sócio-econômico

do paciente, optando por medicamentos eficazes na
forma farmacêutica ideal, concentração, dose e
horários corretos, com letra legível (tanto para o
dispensador, administrador, como para a leitura do
paciente), cujo preço agregado seja viável ao estilo
de vida do paciente, de modo a poupar transtornos
financeiros e, por conseqüência, à saúde do paciente.

• Que o prescritor tenha acesso às informações sobre

as opções de aquisição gratuita de medicamentos
disponibilizados pelo governo, à RENAME, aos
medicamentos genéricos, etc.

• Que os profissionais da enfermagem, farmacêuticos,

etc., sempre adotem os cuidados em favorecimento
à dispensação e administração correta dos
medicamentos.

• Os profissionais de saúde devem notificar os eventos

adversos e toxicológicos aos medicamentos.

• Devem observar e identificar os possíveis riscos e

efeitos das interações medicamentosas, o abuso, as
ideações suicidas, as tentativas de aborto, contribuir
para que não ocorram acidentes, quedas, perda de
funcionalidade e efeitos locais e sistêmicos, como
também adotar cuidados com as iatrogenias,
idiossincrasias, hipersensibilidades, contribuindo com a
diminuição da dor, aumento do bem-estar, melhora
do convívio social e do prolongamento da vida do
paciente.

Buozi, Iracy Costa, et al. "Riscos da automedicação em

idosos." Brazilian Journal of Development 9.6 (2023)

SILVA, Iago Alexandre Da et al.. Intoxicação medicamentosa: os riscos

por trás das interações e automedicação. Anais VI CIEH.. Campina
Grande: Realize Editora, 2019.

Tortora, Gerard, J. e Bryan Derrickson. Princípios de Anatomia e

Fisiologia . Disponível em: Minha Biblioteca, (14ª edição). Grupo GEN,
2016.

CRFMS. Orientações sobre prevenção e notificações das

intoxicações medicamentosas.

Bertolucci, Paulo H., F. et al. Guia de Neurologia. Disponível em: Minha

Biblioteca, Editora Manole, 2011.