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Empresa: Local/Equipamento:
Matrícula: Data:
RECOMENDAÇÕES:
1) Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão imediata para solução da pendência.
2) Todos os equipamentos e sistemas de proteção devem ser inspecionados visualmente antes do início das atividades e substituídos em caso de detecção de anormalidades
como: deformação, trincas, oxidação acentuada, rachaduras, cortes, enfraquecimento das molas e costuras rompidas.
3) É terminantemente proibida a utilização do talabarte como dispositivo de içamento de materiais/equipamentos.
Situação do Item
Item Descrição SIM NÃO NA
2 A linha de vida está em perfeito estado, sem sinais de corrosão, desgaste excessivo, deformidades que comprometa a sua utilização?
3 O cabo de aço ou corda utlizada para linha de vida são utilizados somente para este fim?
4 A linha de vida possui definição de número máximo de usuarios por trecho?
5 Os esticadores instalados são do tipo olhal-olhal?
6 Existe acesso seguro para ancoragem do talabarte na linha de vida?
Os acessórios de ancoragem (grampos, parafusos e outros) estão em bom estado, sem apresentar deformidades que comprometam suas utulização?
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A ancoragem da linha de vida foi feita em ponto externo da estrutura de trabalho, salvo em situações especiais tecnicamente
8 comprovadas por profissional habilitado?
PONTO DE ANCORAGEM SIM NÃO NA
1 O ponto de ancoragem foi dimensionado por profissional legalmente habilitado?
Obs.:
1- Argola 7- Mosquetão
2- Fivelaa 8- Absorvedor de energia
3- Fitas 9- Fita de conexão do mosquetão
4- Dorso 10- Fita de poliéster
5- Fitas 11- Costuras
6- Fitas Frontais
Sistema de Gestão Integrado
6. O trabalhador não dormiu ou dormiu pouco nas últimas 24h? Não Sim
8. O trabalhador percebe alguma dificuldade para realizar esse trabalho? Não Sim
9. O trabalhador está com problemas para descrever o trabalho que vai ser
Não Sim
feito?
Justificativa de não autorização/observações (para ser preenchida pelo médico)
Assinatura do empregado
Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.
Nota Especial:
1 - Diante de qualquer resposta SIM o empregado deverá ser encaminhado para o serviço de saúde para
uma avaliação detalhada. O mesmo só poderá ser liberado para realizar a atividade crítica mediante liberação
médica.
2 - Esse questionário deve ser dirigido e não auto aplicável pelo trabalhador