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Artigo original Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e8-e13/e8

Composição corporal e gasto energético em

uma população de crianças e adolescentes com
mielomeningocele

Carolina Caminiti, MDa, Carola Saure, MDa, Julieta Weglinski, médicaa,

Fernanda de Castro, MDbe Liliana Campmany, médicac

ABSTRATO
Introdução.A mielomeningocele é um defeito
congênito que ocorre quando o tubo neural
não fecha completamente. Causa alterações na
composição corporal e alta prevalência de
obesidade. É difícil detectar o indicador mais
adequado para um diagnóstico nutricional
devido à impossibilidade de registro de
medidas antropométricas precisas.
Objetivo.Descrever a composição corporal, o gasto
energético de repouso e os distúrbios metabólicos em
uma população de pacientes com mielomeningocele
atendidos no “Hospital Garrahan”, comparando
pacientes obesos com mielomeningocele e uma
população controle com obesidade multifatorial.
População e métodos. Antropometria, análise de
impedância, equações de dobras cutâneas, equações
de circunferência do braço, calorimetria indireta e
determinações bioquímicas foram realizadas em todos
os pacientes com mielomeningocele entre junho de
2013 e abril de 2014, após assinatura do
consentimento informado.
Resultados.Foram avaliados 131 pacientes com idade
entre 0,7 e 18,6 anos; eles foram classificados de
acordo com o escore Z do índice de massa corporal
a. Departamento de em baixo peso (15%), peso normal (42%), sobrepeso
Nutrição e (12%) e obesidade (31%). Foi observada alta correlação
Diabetes. (r: 20,74) entre o % de massa gorda medida pela
b. Dia Multiuso análise de impedância versus o estimado pelas dobras
Hospital. cutâneas. Pacientes com % de massa gorda elevada
c. Baixo risco apresentaram escore Z do índice de massa corporal
Ambulatório. mais elevado do que aqueles com % de massa gorda
Hospital “Prof. Dr. normal (1,07 versus -0,27, p: 0,0001), embora ambos
os valores estivessem dentro dos parâmetros normais.
Juan P. Garrahan,”
Cidade Autônoma de Um gasto energético de repouso menor foi observado
Buenos Aires. entre pacientes obesos com mielomeningocele do que
o previsto e em comparação com controles obesos
Endereço de email: multifatoriais. Conclusões.Foi encontrado elevado
percentual de sobrepeso/obesidade na população
Carolina Caminiti,
MD: carocaminiti@ com mielomeningocele. Equações de dobras cutâneas
gmail.com seriam mais adequadas para detectar obesidade.
Pacientes obesos com mielomeningocele tiveram
Financiamento:
gasto energético de repouso menor do que o previsto
e em comparação com controles. A indicação de
O estudo foi
conduzido com energia deve ser personalizada.
o apoio de um ensino Palavras-chave:mielomeningocele, obesidade, gasto
energético, composição corporal.
e pesquisa
bolsa concedida por
Hospital “Prof. Dr. Juan http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e8
P. Garrahan.”
Conflito de interesses:
Citar:Caminiti C, Saure C, Weglinski J, et al. Composição
Nenhum. corporal e gasto energético em uma população de crianças
e adolescentes com mielomeningocele. Arch Argent
Recebido: 3-1-2017 Pediatria2018;116(1):e8-e13.
Aceito: 09/08/2017
INTRODUÇÃO
A mielomeningocele é um defeito
congênito resultante do fechamento
defeituoso do tubo neural durante a
quarta semana de gestação. Está
associada a deficiências sensoriais e
motoras que variam dependendo do
tamanho e localização.1A incidência de
mielomeningocele é de
aproximadamente 1-2 casos a cada
1.000 nascidos vivos, mas difere
amplamente de um país para outro.2-4
Uma posição intrauterina nanormal
causa doenças ortopédicas congênitas
significativas que pioram durante a primeira
infância devido ao desequilíbrio muscular,
efeitos posturais, crescimento, etc. Oitenta
por cento das crianças com lesões lombares
superiores têm baixa estatura; as causas
incluem hipoplasia dos membros inferiores,
escoliose,1infecções recorrentes do trato
urinário, insuficiência renal crônica, etc.
Crianças com mielomeningocele correm
risco de diversos distúrbios nutricionais. Em
média, a prevalência de obesidade entre
pacientes com mielomeningocele é de 42%
devido ao aumento da massa gorda (FM)
combinado com um importante déficit de
massa magra (MM). A obesidade pode levar
ao agravamento de comorbidades, como
restrição da capacidade de locomoção,
úlceras por pressão e menor nível de
autonomia, comprometendo a qualidade de
vida,6
e consequências metabólicas, como
resistência à insulina (RI), intolerância
a carboidratos, diabetes, fígado
gorduroso, dislipidemia, hipertensão
arterial (HA), síndrome da apneia
obstrutiva do sono e aumento do
risco cardiovascular, entre outras.7,8
Devido à patologia ortopédica
descrita acima, é difícil fazer medidas
precisas
 Composição corporal e gasto energético em uma população de crianças e adolescentes com mielomeningocele/e9
e utilizar indicadores tradicionais, como o índice de
massa corporal (IMC), e junto com a alteração na
composição corporal, torna-se difícil fazer um
diagnóstico antropométrico.9Vários estudos
analisaram a utilização de pontos de corte mais
adequados e diferentes medidas5com resultados
variados. Um dos desafios nutricionais observados em
pacientes com mielomeningocele é detectar o
indicador mais adequado para diagnosticar a
obesidade.4Algumas das consequências de um
diagnóstico antropométrico incorreto são
superestimar as necessidades energéticas e
subestimar a presença de complicações metabólicas.
OBJETIVO
Descrever, em uma população de pacientes com
mielomeningocele atendidos no Hospital Nacional de
Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, composição
corporal, gasto energético em repouso (GER) e
distúrbios metabólicos, e comparar pacientes com
mielomeningocele e obesidade com uma população
controle com obesidade multifatorial.
POPULAÇÃO E MÉTODOS
Este foi um estudo analítico, prospectivo e
observacional. Todas as crianças e adolescentes do
sexo masculino e feminino com mielomeningocele
atendidos no Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P.
Garrahan” entre junho de 2013 e abril de 2014 que
concordaram em participar do estudo e que
assinaram o consentimento informado foram
incluídos no estudo por amostragem consecutiva. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital.
O peso foi aferido por meio de balança de plataforma
eletrônica para macas; a altura foi medida com um
altímetro de parede para aqueles que conseguiam
andar, enquanto um infantômetro em posição deitada
dorsal foi usado para aqueles que não conseguiam. As
tabelas de percentis peso/idade e altura/idade foram
estimadas utilizando-se os padrões da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para menores de 60 meses, e
as tabelas argentinas foram utilizadas para indivíduos
a partir de 61 meses.10O IMC foi estimado como peso/
altura²; Os percentis de IMC foram calculados usando
os padrões da OMS e os pacientes foram classificados
em baixo peso para IMC < P5, peso normal para IMC
P5-84, sobrepeso para IMC ≥ P85-< 95 e obesos para
IMC ≥ P95.
A pressão arterial (PA) foi registrada por meio
de um manguito que cobria dois terços do braço
(esfigmomanômetro), com o paciente sentado e
após repouso de 10 minutos. Os percentis da PA
foram estimados usando as referências da
Força-Tarefa.11A HTN foi assumida no
caso de PA sistólica e/ou diastólica ≥ P95. Os
pacientes com hipertensão foram encaminhados
ao especialista para confirmação e exames
correspondentes. As dobras cutâneas tricipital,
subescapular e suprailíaca foram medidas com um
paquímetro graduado em mm, e a circunferência
do braço foi medida com uma fita métrica não
extensível, no ponto médio entre o processo do
olécrano e o acrômio. Em ambos os casos, os
percentis foram estimados até os 60 meses com
base nos padrões da OMS e utilizando as
referências argentinas a partir dos 61 meses.10
O estadiamento de Tanner foi utilizado para classificar os
pacientes em pré-púberes e púberes.
O nível de glicose no sangue foi determinado
pela glicose-oxidase; insulina, por
radioimunoensaio com kit comercial; colesterol
total e triglicerídeos, pelo método colorimétrico
enzimático CHOD-PAP; Colesterol HDL e colesterol
LDL, pelo método CHOD-PAP com precipitação com
heparina. Dislipidemia foi definida como HDL < 40
mg/dL e/ou triglicerídeos
> 110mg/dL.12Todas as determinações foram feitas
após jejum de 12 horas.
A IR foi estimada usando o modelo de
avaliação homeostático (HOMA)13usando a
insulina basal (μU/L) x glicose basal (mg/dL/18)/
22,5 fórmula a. A IR foi definida como um valor ≥
2 . 5 (> 2 desvios padrão [DP] da média em uma
população controle).14
Os pacientes foram classificados em três
grupos com base na glicemia basal: normal (<
110 mg/dL), glicemia de jejum alterada (110-126
mg/dL) e diabético (> 126 mg/dL).
A composição corporal foi estimada pela análise de
impedância bioelétrica de monofrequência. Além disso, o
percentual de massa gorda (MG%) foi estimado com base
na espessura das dobras cutâneas por meio das
seguintes equações:
1.(15)Meninas: 1,21 x (dobra cutânea tricipital +
subescapular) – 0,008 x (dobra cutânea tricipital +
subescapular)2– 1.7.
2.(15)Meninos: 1,33 x (dobra cutânea tricipital +
subescapular) – 0,013 x (dobra cutânea tricipital +
subescapular)2– 2,5.
A MM foi estimada como circunferência do braço (cm)/
[3,14 x dobra cutânea tricipital (mm)].
A FM% foi considerada alta se fosse ≥ P90 das
referências de McCarthy et al.16
O REE foi estimado com uma calorimetria
indireta usando troca de gás com medição da
captação de oxigênio (O ) e 2produção de dióxido
de carbono (CO2
) (CCM Express por
e10 /Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e8-e13/Artigo original

Medgraphics) durante 20 minutos após repouso de 20 concordou em participar. A média de idade foi de 8,1
minutos. anos (0,7-18,6) e 50% (65/131) eram meninos. Além
Pacientes com mielomeningocele e obesidade foram disso, 58% (44/131) eram crianças pré-púberes e 33%
comparados a uma população de obesos multifatoriais (25/131) conseguiam andar.tabela 1mostra as
gerenciados pelo Departamento de Nutrição que não medidas de resultados demográficos e clínicos.
apresentavam outra doença e que não estavam A população foi categorizada com base no
recebendo nenhum medicamento. Ambas as populações IMC em baixo peso: 15% (19/131); peso normal:
foram pareadas por idade e sexo antes de compará-las. 42% (55/131); excesso de peso: 12% (16/131); e
obesos: 31% (41/131).
Foi realizada uma avaliação descritiva e analítica. Uma circunferência da cintura patológica foi
Primeiramente, cada comportamento de medida de observada em 25% (6/25 pacientes conseguiam andar). A
desfecho foi descrito e, com base em sua distribuição, a hipertensão foi detectada em 25% dos pacientes (19/131)
média e seu DP correspondente foram relatados para com uma única medida. Nenhum paciente apresentava
medidas de desfecho com distribuição normal, e mediana diabetes mellitus. Um nível basal anormal de glicose no
e intervalo, para aquelas com distribuição tendenciosa. O sangue foi observado, mas depois descartado com uma
teste t de Student e o teste de soma de postos de medição repetida, que estabeleceu que todos os
Wilcoxon foram utilizados para medidas de resultados de pacientes estudados tinham um nível normal de glicose
distribuição normal e tendenciosa, respectivamente. As no sangue em jejum. A RI foi detectada em 14% (18) dos
medidas de resultados categóricos foram analisadas pacientes. Em relação à dislipidemia, 13% (17)
usando o teste χ²/Fisher. Uma regressão linear foi feita apresentavam hipertrigliceridemia e 30% (39), níveis
para estabelecer o tamanho da correlação entre as baixos de colesterol HDL.mesa 2mostra as medidas de
medidas de resultados determinadas. Foi assumido um resultados bioquímicos.
teste bicaudal e uma significância estatística de p < 0,05. Foi observada associação entre acantose
nigricans e RI (p: 0,04), mas não com
hipertensão ou dislipidemia.
RESULTADOS Um FM% elevado foi detectado em 66% dos
Foram avaliados 131 pacientes com diagnóstico pacientes por meio de análise de impedância. Não
de mielomeningocele. Todos os pacientes foram observadas diferenças na MG% ou no
percentual de massa magra (MM%) entre pacientes
que conseguiam caminhar e aqueles que não
conseguiam (MG% 23,8 ± 12,3 versus 25,7 ± 9,8, p:
Tcapaz1.Medidas de resultados demográficos e clínicos de
0,46, e LM% 76 ± 1,5 versus 74 ± 1,7, p: 0,37,
pacientes com mielomeningocele
respectivamente). Da mesma forma, não foi
Medidas de resultado Pacientes com mielomeningocele observada associação entre MG% e circunferência da
N = 131 cintura.Tabela 3descreve as medidas de resultados da
composição corporal e do gasto energético.
Anos de idade) 8,1 (0,7/18,6)
Peso (kg) 22 (6,3/79)
Pontuação Z de peso - 0,2 (-4,4/4)
Altura (cm) 116±29,3
Tcapaz2.Medidas de resultados bioquímicos de pacientes com
Pontuação Z de altura - 1,63 (-7,5/3,9)
mielomeningocele
IMC (kg/altura2) 19±4,8
Índice Z de IMC 0,88 (-5,3/4,4) Medidas de resultado Pacientes com mielomeningocele
cintura (CM) 65,2±12 N = 131
Circunferência do braço (cm) 20,5±5,7 Nível de glicose no sangue (mg/ 84±11,4
Dobra cutânea bicipital (mm) 8,4±3,3 dL) Insulina (µU/mL) 6,1 (1/64,1)
Dobra cutânea tricipital (mm) 10,5±3,9 HOMA 1,28 (0,12/6)
Dobra cutânea subescapular (mm) 12,1±7 Total-c (mg/dL) 147 (80/252)
Dobra cutânea suprailíaca (mm) 11,5±5,5 HDL-c (mg/dL) 45,6 (13/100,4)
PA sistólica (mmHg) 99±11,8 LDL-c (mg/dL) 95 (38/203)
PA diastólica (mmHg) 60±12 Triglicerídeos (mg/dL) 66 (34/286)

IMC: índice de massa corporal; PA: pressão arterial. HOMA: avaliação do modelo de homeostase; c: colesterol. Os
Os valores médios ou medianos e seu correspondente desvio valores médios ou medianos e seu desvio padrão ou intervalo
padrão e/ou intervalo são indicados de acordo com a distribuição correspondente são indicados de acordo com a distribuição da
da medida de desfecho. medida de desfecho.
 Composição corporal e gasto energético em uma população de crianças e adolescentes com mielomeningocele/e11
Uma alta correlação (r2: 0,74) foi encontrado entre
FM% medida por análise de impedância e equações
de dobras cutâneas (23 ± 12,2 versus 20,5 ± 8,9,
respectivamente). Além disso, uma alta correlação (r2:
0,81) entre a ML absoluta medida pela análise de
impedância e aquela medida pela circunferência do
braço e dobras cutâneas (20,1 ± 11,5 versus 17,2 ± 4,9,
respectivamente).
Pacientes com %MG elevado apresentaram escore Z de
IMC significativamente maior do que aqueles com %MG
normal (escore Z de IMC: 1,07 versus -1,27, p: 0,00001),
embora ambos os valores estivessem dentro dos parâmetros
normais.
Entre os pacientes que preencheram o critério de RI,
apenas 54,5% foram diagnosticados com obesidade com
base no escore Z do IMC, enquanto 80% foram
diagnosticados com base na FM elevada%.
O GER medido em toda a população de
mielomeningocele estudada foi de 881 ± 283 cal,
valor inferior ao previsto pela fórmula (GER: 77 ±
21% do valor previsto).
Por fim, pacientes obesos com mielomeningocele (N=
31) foram comparados a controles obesos multifatoriais
(N= 27), pareados por idade e sexo. A mediana de idade
de ambas as populações foi de 9,2 ± 2,8 versus 10 ± 1,69
anos, p: 0,23, respectivamente (faixa etária: 4,4-14,7
anos). Os dados comparativos são mostrados emTabela 4
. encontraram prevalência de hipertensão de 13,5%
A população de pacientes obesos com
mielomeningocele apresentou uma taxa de obesidade
significativamente menor do que os controles (escore Z
do IMC: 2,2 ± 1,6 versus 3,4 ± 1,2, p: 0,0001), embora não
tenham sido observadas diferenças significativas em
termos de % MG ( 30 ± 7,7 versus 33 ± 5,6%, p: 0,14).
Além disso, embora a FM fosse a mesma, os pacientes
com mielomeningocele apresentaram menor GER do que os
controles (82 ± 23 versus 108 ± 23,9%, p: 0,0048).
Tcapaz3.Medidas de composição corporal e gasto
energético de pacientes com mielomeningocele
Medidas de resultado Pacientes com mielomeningocele
N = 131
Massa magra (kg) 20±11,5
Massa magra (%) 75,5 (47/97)
Massa gorda (kg) 7,2±6,9
Massa gorda (%) 24,6 (2,7/53)
REE (cal/dia) 881 ± 283
% do valor previsto 80±21,3
GER: gasto energético de repouso medido por calorimetria
indireta; % do valor previsto: gasto energético medido versus
estimado por fórmula. Os valores médios ou medianos e seu
desvio padrão ou intervalo correspondente são indicados de
acordo com a distribuição da medida de resultado.
DISCUSSÃO
Entre os pacientes com mielomeningocele, 43%
apresentavam sobrepeso/obesidade, o que vai ao
encontro do que outros autores, como Fiore et al.17
e Littlewood et al.,6tem reportado. Este percentual
é superior à prevalência média de 31% observada
em diferentes faixas etárias argentinas de acordo
com a Pesquisa Nacional de Nutrição e Saúde
(Encuesta Nacional de Nutrición e Salud, ENNyS),18
mas semelhante ao encontrado por outros estudos
nacionais realizados em adolescentes do sexo
masculino e feminino.19
Entre os pacientes que conseguiam caminhar, 25%
apresentavam circunferência da cintura patológica,
mas não estava associada a uma FM elevada%.
Consistentemente com essa falta de associação,
estudos recentes demonstraram maior FM de
membros inferiores nesta população de pacientes.20
Também é possível que o número reduzido de
pacientes nesta categoria tenha resultado numa
subestimação da relação entre ambos os indicadores.
A hipertensão foi detectada em 25% dos pacientes
com uma única medida. Contudo, embora as causas
da superestimação da PA já tenham sido descritas,21
vale ressaltar que o percentual foi elevado se
comparado à publicação sobre síndrome metabólica
em nível nacional feita por Mazza et al.,19que
entre adolescentes obesos. Devem ser excluídas
causas orgânicas que possam explicar tal achado
clínico, por exemplo, insuficiência renal.
Além disso, embora o percentual de obesidade
tenha sido maior que na população geral, foi
observada menor prevalência de RI e dislipidemia,
o que é consistente com estudos recentes em
mielomeningocele,22mas em disputa com os
estudos acima mencionados em obesos
Tcapaz4.Medidas de composição corporal e gasto energético
de pacientes obesos com mielomeningocele versus controles
obesos multifatoriais
Resultado Pacientes obesos Multifatorial
medir com mielomeningocele controles obesos
N = 31 N = 26 p
Idade 9,2±2,8 10±1,69 0,23
Índice Z de IMC 1,97±1,2 3,4±1,2 0,0001
Massa magra (%) 69,4±7,7 66±5,6 0,14
Massa gorda (%) 30±7,7 33±5,6 0,14
% do REE previsto 82±23 108±23,9 0,0048
IMC: índice de massa corporal; % do GER previsto: gasto energético
medido versus previsto por uma fórmula.
Os valores médios ou medianos e seu desvio padrão ou intervalo
correspondente são indicados de acordo com a distribuição da
medida de resultado.
e12/Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e8-e13/Artigo original
adolescentes.19Lorenzana et al.20confirmaram aumento
da gordura intramuscular nos membros inferiores, o que,
embora seja um fator de risco para complicações
metabólicas em comparação aos depósitos de gordura
subcutânea, pode justificar um aumento da FM%
periférica versus central. Outros estudos23também
confirmou a localização periférica da FM, principalmente
nos membros inferiores.
Se o FM% for utilizado, a porcentagem de pacientes
obesos com mielomeningocele aumenta para 66% em
comparação com o escore Z do IMC. Contudo, como
observado aqui, a mediana dos escores Z do IMC está
dentro da normalidade, o que confirma a subestimação
do tamanho da obesidade pelo escore Z do IMC,
concordando com a publicação de Liusuwan et al.,9que
não encontraram correlação entre IMC e FM%. Outros
estudos, como o de Nelson et al.,24
encontraram 74% de pacientes obesos com base em indicadores
diretos de FM versus 53% com base no escore Z do IMC.
Neste estudo, foi observada alta correlação entre
MG% por análise de impedância e equações de dobras
cutâneas, o que é consistente com outros estudos que
encontraram alta correlação entre equações de dobras
cutâneas e o método de potássio corporal total.8Por sua
vez, foi estabelecida uma correlação entre a ML absoluta
pela análise de impedância e as equações de
circunferência do braço e dobras cutâneas, de modo que
ambas as medidas seriam adequadas para avaliar
alterações na composição corporal desses pacientes.
Grogan et al.25encontraram 50% menos ML em crianças
com mielomeningocele em comparação aos controles.
Embora em nosso estudo não tenha sido
observada diferença significativa na composição
corporal entre crianças que conseguiam andar e
aquelas que não conseguiam, é muito importante
detectar ML com base em estudos como o de Buffart
et al.26sobre o risco cardiovascular em adolescentes e
adultos jovens com mielomeningocele, que constatou
que os pacientes que conseguiam caminhar
apresentavam maior nível de atividade física, menor
FM% e menor risco cardiovascular em comparação
com aqueles que não conseguiam. Isso destaca a
importância de realizar atividades para melhorar a
composição corporal e aumentar a MM.
A comparação da composição corporal entre
pacientes obesos com mielomeningocele e indivíduos
obesos multifatoriais pareados por idade e sexo
constatou que os primeiros apresentavam menor
escore Z de IMC, mas maior FM%. Isto é consistente
com estudos recentes, como o de Mueske et al.23
Finalmente, este estudo encontrou um GER menor
em comparação com o gasto energético previsto e
com o dos controles, apesar do fato de que
ambas as populações tiveram FM% semelhante. Polfuss
et al.8 publicaram recentemente uma revisão da
literatura até o momento sobre o gasto energético em
pacientes com mielomeningocele. Os três estudos que
analisaram o gasto energético concordaram que foi
inferior ao previsto. O primeiro estudo, conduzido por L.
Bandini et al.27em 1991, em 16 adolescentes com
mielomeningocele, encontraram um GER menor do que o
previsto e um gasto energético total (ETE) menor entre os
pacientes que não conseguiam andar. Mais
recentemente, Littlewood et al.6e Liusuwan et al.9
analisaram REE e ETE. O primeiro estudo foi realizado em
19 crianças com mielomeningocele e constatou que o
GER era altamente variável (96 ± 18% do valor previsto),
enquanto o ETE estava francamente reduzido (73,3% do
valor previsto). O segundo estudo avaliou 66 pacientes
com espinha bífida com idades entre 11 e 21 anos e
encontrou redução do GER em associação com menor
ML. Com base nas evidências, a bibliografia concorda que
o foco deve ser colocado na redução da ingestão
energética abaixo das recomendações para crianças
saudáveis, para prevenir a obesidade e suas
complicações metabólicas e não metabólicas, conforme
descrito acima.
Este estudo tem as seguintes limitações:
1) falta de um método padrão ouro para estimar
a composição corporal (potássio corporal total);
e 2) número reduzido de pacientes devido à sua
categorização em subgrupos, o que pode ter
subestimado a associação entre os diferentes
desfechos. E os pontos fortes deste estudo são
os seguintes: 1) sobretudo o número de
pacientes avaliados por calorimetria indireta; e
2) seu caráter prospectivo.
CONCLUSÕES
Uma alta prevalência de obesidade foi observada na
população de mielomeningocele atendida em nosso
hospital. Indicadores baseados em dobras cutâneas e
circunferência do braço apresentaram associação
estatisticamente significativa com MG% e MM absoluta.
Pacientes obesos com mielomeningocele apresentaram
menor GER em comparação ao GER previsto e à
população de pacientes obesos multifatoriais.n
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