TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ATIVIDADES ACADÊMICAS

Eu, Maria Rosá lia Sousa Oliveira, diretora pedagó gica da AMA (Associaçã o de Amigos
dos Autistas do Piauí), localizada na Rua José Clemente Pereira, 2384 – Primavera,
autorizo a realizaçã o das seguintes atividades acadêmicas do componente extensionista
ARA1103 - Psicologia Experimental, da UniFacid Wyden, sob orientaçã o do Profº M.Sc.
Breno Magalhã es:

Atividades:
 Psicoeducação com os assistidos e responsáveis
 Acompanhar os profissionais do local
 Atividades de cunho social

Conforme combinado em contato prévio, as atividades acima descritas sã o autorizadas

para os seguintes alunos:

Nome dos/das alunos/as Curso Matrícula

Psicologia 202303102771
ALEX GOMES CORREIA
CAMILA OLIVEIRA SILVA 202304575436
Psicologia
DENISE JENYFFER DOS SANTOS 202304188149
Psicologia
VILA NOVA
202051548002
RAPHAELLA CARVALHO OLIVERA Psicologia
THAYNARA FALCÃ O DE OLIVEIRA Psicologia 202402402692

Declaro que fui informada por meio da Carta de Apresentação sobre as características e
objetivos das atividades que serã o realizadas na instituiçã o a qual represento e afirmo
estar ciente de tratar-se de uma atividade realizada com intuito exclusivo de ensino de
alunos de graduação, sem a finalidade de exercício profissional.

Desta forma, autorizo, em cará ter de confidencialidade:

 o acesso a informaçõ es e dados que forem necessá rios à execuçã o da atividade;

 o registro de imagem por meio de fotografias ;
 outro: intervençõ es que se mostrarem necessá rias para os alunos e comunidade

Teresina, ___ de ___________de 202___.

(MARIA ROSÁ LIA SOUSA OLIVEIRA)

FACULDADE INTEGRAL DIFERENCIAL

R, Veteriná rio Bugya Brito, 1354

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