SOLICITAÇÃO CANCELAMENTO BENEFÍCIOS

Eu, tripulante _________________________________________________________________________________________ RE_________________________________________

CPF ______________________________________ E-mail _____________________________________________________ Telefone____________________________________

solicito o cancelamento / exclusão dos beneficiários abaixo, nos seguintes beneficios:

Amil Saúde BB Dental Unimed Saúde

Titular + dependentes Somente Dependentes

Nome do (s) dependente (s)

Nome do dependente 1:
Nome do dependente 2:
Nome do dependente 3:
Nome do dependente 4:

Motivo para cancelamento

Cancelamento voluntário

Término do contrato

Falecimento

Outro (especificar o motivo)

Atenção:
* Para os casos de exclusões, informamos que uma vez realizada, o retorno do plano poderá acontecer mediante o cumprimento das
carencias contratuais informadas abaixo.
* Exclusões solicitadas até o dia 30 serão realizadas para o último dia do mês subsequente.

CARÊNCIAS PLANO SAÚDE AMIL E UNIMED CARÊNCIAS PLANO BB DENTAL

Consultas 30 dias Urgência / Emergência 24hrs
Exames Básicos 30 dias Consultas 60 dias
Exames Especiais 60 dias Tratamentos Especiais / cirurgias 60 dias
Intern Clínicas/ Cirurgicas / Psi Enf 180 dias Periodontodia e radiologia 60 dias
Parto a termo Enfer 300 dias Disfunção temporomandibular 60 dias
Procedimentos especiais 180 dias Dentística e diagnóstico 60 dias
Trat Ambulatorial 180 dias Endodontia e odontologia preventiva 60 dias
Trat Psicoterápico Crise 180 dias Prótese 180 dias
Doenças e lesões pré existentes 720 dias

Local e data Assinatura do tripulante