17/07/2022 13:56 Treinamento em Telemedicina na Era COVID: Renovando uma Rotina OSCE para Preparar Residentes de Medicina para

na para At…

J Med Educ Curric Dev. 2021 janeiro-dezembro; 8: 23821205211024076. PMCID: PMC8212360

Publicado on-line em 16 de junho de 2021. doi: 10.1177/23821205211024076 PMID: 34189270

Treinamento em telemedicina na era COVID: reformulando uma rotina OSCE para

preparar residentes de medicina para atendimento virtual
Davis Boardman , 1 Jeffrey A Wilhite , 1 Jennifer Adams , 1, 2 Daniel Sartori , 1 Richard Greene , 1, 2 Kathleen Hanley
, 1, 2 e Sondra Zabar 1, 2

Abstrato

Fundo:

Durante o rá pido início da pandemia, os mé dicos passaram da prá tica ambulatorial tradicional
para modalidades virtuais para fornecer cuidados de rotina aos painé is de pacientes. Assim
como os programas de treinamento em todo o país, o treinamento e a avaliaçã o em telemedic‐
ina nã o foram sistematicamente incorporados à nossa residê ncia. Em resposta, um Exame
Clínico Estruturado Objetivo (OSCE) agendado de Medicina Interna (IM) foi adaptado para uma
modalidade remota para se tornar uma experiê ncia de aprendizado virtual focada em cuida‐
dos para os estagiá rios e fornecer feedback valioso aos educadores.

Métodos:

Pacientes Padronizados (SPs) avaliaram os residentes em sua comunicaçã o (incluindo coleta

de informaçõ es, desenvolvimento de relacionamento e educaçã o do paciente), ativaçã o e
satisfaçã o do paciente e habilidades de telemedicina. As aná lises incluíram uma comparaçã o de
pontuaçõ es de domínio para residentes que participaram dos OSCEs remotos de 2020 e pres‐
enciais de 2019 e uma revisã o dos comentá rios escritos dos residentes sobre o OSCE virtual.

Resultados:

Durante a visita de vídeo OSCE (VOSCE) de 2020, os residentes (n = 23) se destacaram na

comunicaçã o nã o verbal, mas tiveram dificuldades com exames físicos virtuais e coleta de
informaçõ es. No debrief, os residentes expressaram interesse substancial em mais oportu‐
nidades para praticar as habilidades de visita virtual daqui para frente. Ao comparar as
pontuaçõ es do atendimento virtual (2020) OSCE com a versã o presencial (2019), o pequeno
subconjunto de residentes que participou de ambas as avaliaçõ es (n = 9) teve desempenho
semelhante nas habilidades de comunicaçã o, satisfaçã o do paciente e ativaçã o. Os escores de
educaçã o do paciente foram significativamente menores durante o atendimento virtual OSCE (
P = 0,008).

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Conclusão:

Nossa OSCE reformulada atingiu 3 objetivos, incluindo; (1) distanciar fisicamente os residentes
dos SPs de acordo com os regulamentos do COVID, (2) fornecer aos residentes a oportunidade
de praticar habilidades críticas de visita virtual e (3) alertar nossos educadores sobre as á reas
de melhoria curricular. Nossos mé todos sã o ú teis para outras instituiçõ es e tê m aplicaçõ es
para a comunidade de educaçã o mé dica em geral.

Palavras-chave: competê ncia clínica, paciente padronizado, atendimento virtual, telemedicina,

exame clínico objetivo estruturado

Introduçã o

O rá pido início da COVID-19 forçou os mé dicos de cuidados primá rios a fazer a transiçã o da
prá tica ambulatorial tradicional para a telemedicina (ou seja, visitas virtuais de vídeo), tanto
para triagem de pacientes potenciais COVID-positivos quanto para fornecer cuidados de ro‐
tina. 1 Assim como os programas em todo o país, o treinamento em telemedicina e atendimento
virtual nã o foi sistematicamente incorporado em nossa residê ncia. Em resposta a essa lacuna e
conforme exigido pelas recomendaçõ es de distanciamento social durante a pandemia emer‐
gente, nosso exame clínico estruturado objetivo (OSCE) programado de Medicina Interna (IM)
foi adaptado para ocorrer em uma modalidade remota de vídeo para fornecer um atendi‐
mento virtual. enfatizou a experiê ncia de aprendizagem. O objetivo desta visita de vídeo OSCE
(VOSCE) foi ensinar habilidades sobre as melhores prá ticas para a realizaçã o de visitas virtuais
e fornecer à liderança educacional informaçõ es valiosas sobre á reas para melhoria curricular.

A definiçã o de telemedicina evoluiu. A telemedicina agora é definida como a incorporaçã o am‐

pla da prestaçã o de serviços de saú de e educaçã o de um espaço geográ fico para outro. 2 En‐
contros clínicos virtuais, durante os quais um provedor de cuidados clínicos e um paciente in‐
teragem por meio de uma ferramenta de vídeo, se enquadram no amplo guarda-chuva da tele‐
medicina. O currículo de comunicaçã o da telemedicina e a avaliaçã o do aluno nã o eram um
grande foco na educaçã o mé dica até recentemente. Desenvolvemos uma lista de verificaçã o de
classificaçã o de vídeo-telemedicina OSCE usando grupos focais e feedback iterativo com profis‐
sionais de telemedicina experientes, juntamente com observaçã o ao vivo de encontros clínicos
virtuais. 3 As habilidades descritas em nossa ferramenta de avaliaçã o refletem as diretrizes de
prá tica estabelecidas pela American Telemedicine Association e usadas em OSCEs de outras es‐
pecialidades. 4 , 5 A observaçã o de encontros clínicos em vídeo mostrou que alguns comporta‐
mentos de comunicaçã o, incluindo expressã o de empatia e facilitaçã o da coleta de histó rico
mé dico, ocorrem com menos frequê ncia em televisõ es do que em encontros presenciais. 6 Pes‐
quisas sã o necessá rias para compreender plenamente os fatores que contribuem para a satis‐
façã o, o cuidado centrado no paciente e a adoçã o de prá ticas durante as visitas virtuais, sem
mencionar a sistematizaçã o e disseminaçã o de modelos de treinamento de mé dicos bem-suce‐
didos.

Para os propó sitos do VOSCE de 2020, utilizamos uma plataforma de conferê ncia baseada na
web para simular uma visita virtual para avaliar um conjunto específico de habilidades de tele‐
medicina. O objetivo desta avaliaçã o padronizada foi entender a capacidade do residente de se
envolver na prestaçã o de cuidados virtuais baseados em visitas. Alé m disso, procuramos iden‐

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tificar melhor quais habilidades sã o necessá rias para currículos específicos de visitas virtuais
em um esforço para maximizar a oportunidade de adoçã o bem-sucedida dessa modalidade
emergente por nosso sistema de residê ncia e saú de.

Métodos

Nosso novo VOSCE incluiu 5 estaçõ es do nosso OSCE presencial tradicional, 4 das quais utiliza‐
ram software de videoconferê ncia para simular o ambiente de atendimento remoto e sã o rela‐
tadas no estudo atual (tabela 1). Um caso VOSCE apresentou um paciente padronizado (SP)
apresentando sintomas de COVID-19 e foi projetado para avaliar as habilidades específicas de
telemedicina de nosso aluno. Os residentes participaram de 3 casos adicionais de atendimento
virtual; (1) educar um paciente sobre a manutençã o de buprenorfina, (2) aconselhar um paci‐
ente idoso sobre mamografia e (3) abordar a frustraçã o de um paciente com a documentaçã o
em seu prontuá rio eletrô nico. Os casos ofereceram prá tica de visita virtual em cená rios co‐
muns de cuidados primá rios e uma oportunidade de avaliar o exame físico remoto dos esta‐
giá rios e as habilidades de coleta de histó rico, prescriçã o e comunicaçã o e cuidados centrados
no paciente.

Tabela 1.

Casos virtuais de OSCE com dados demográficos padronizados do paciente (SP).

Informações do caso Infecção Manutenção de Triagem de Registro médico

respiratória buprenorfina mamografia eletrônico (EMR)
superior (URI) (bupe)

SP idade (sexo) 52 (masculino) 38 (masculino) 67 (feminino) 67 (feminino)

Queixa Tosse persistente com Check-up Check-up e Preocupação com
principal/preocupação temperatura de 100,8 quinzenal de bupe encaminhamento o erro de
do SP e preocupação com e urina para mamografia documentação da
COVID anual lista de problemas
Desafio para morador Obter histó rico Interpretar Avaliar risco e Identifique e
focado de sintomas de resultados de histó ria familiar reconheça a
URI toxicologia do paciente preocupação

Realize o exame físico Avaliar o Aconselhar Evite culpar e

virtual histó rico de uso apropriadamente gerencie situaçõ es
de bupe contra a triagem difíceis

Determinar o plano Determinar o Educar o Educar o paciente

de gerenciamento acompanhamento paciente sobre sobre os
para a possibilidade e o plano de alternativas à benefícios da
de COVID gerenciamento triagem tecnologia
Interface de tecnologia WebEx WebEx WebEx WebEx

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Durante o VOSCE, especialistas em nosso centro de simulaçã o instalaram materiais de video‐

conferê ncia em cada sala. Os residentes leram as instruçõ es do bilhete da porta, entraram na
sala de exames e se conectaram à plataforma de conferê ncia, marcando o início do encontro
clínico virtual. Os SPs, que se inscreveram no encontro virtual ao mesmo tempo que os resi‐
dentes, ficaram estacionados em salas diferentes, em um esforço para garantir o distancia‐
mento social de acordo com a regulamentaçã o emergente. Os residentes tiveram 10 minutos
para completar uma visita virtual com o SP, que incluiu um histó rico completo, avaliaçã o da
condiçã o do paciente e início das pró ximas etapas. Os membros do corpo docente observaram
o desempenho atravé s do sistema de videoconferê ncia. Apó s a conclusã o, o SP completou uma
extensa lista de verificaçã o ancorada no comportamento (3 pontos: não feito, parcialmente
feito, bem feito) no desempenho dos residentes.

Os SPs classificaram os residentes em suas principais habilidades de comunicaçã o (incluindo

coleta de informaçõ es, desenvolvimento de relacionamento e educaçã o e aconselhamento do
paciente), ativaçã o e satisfaçã o do paciente e nossos itens de telemedicina específicos para
cada caso. As pontuaçõ es do resumo do domínio foram calculadas como porcentagem mé dia
classificada como "Bem feito". Os residentes participaram de um debrief em grupo virtual ao
final do VOSCE e responderam a um questioná rio pó s-visita, composto por Likert e perguntas
abertas sobre sua experiê ncia e conforto no manejo de casos durante o VOSCE. As aná lises in‐
cluíram uma comparaçã o de classificaçã o sinalizada de Wilcoxen emparelhada de pontuaçõ es
de domínio para um pequeno subconjunto de residentes que participaram dos OSCEs remotos
de 2020 e presenciais de 2019 e uma revisã o de comentá rios escritos dos residentes sobre o
VOSCE.

Resultados

23/25 possíveis residentes (92%) participaram do VOSCE de 2020 e 9 residentes participaram

do OSCE de 2019 e 2020. Menos da metade (46%) dos residentes de 2020 (n = 23) tiveram
um bom desempenho no domínio da habilidade de telemedicina (mesa 2). Os residentes se
destacaram no uso da comunicaçã o nã o verbal para enriquecer a comunicaçã o na câ mera
(100%), mas tiveram dificuldades com exames físicos virtuais (13%), coleta de informaçõ es
(4%) e otimizaçã o da tecnologia (4%).

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Mesa 2.

Pontuaçõ es de telemedicina de 2020 e comparação de pontuaçõ es de domínio virtual versus presencial.

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Domínio Item da lista de Frequência de cada item, % (n) Descritor comportamental

verificação Não Parcialmente Bem de bem feito
realizado concluído feito

% médio bem feito Alcance % Alcance

(SD) médio (SD)
bem
feito
Comparação Comunicação: 83 0,70- 84 0,70- 0,88
de Coleta de 0,93 0,90
pontuaçõ es informaçõ es (0,07) (0,06)
para alunos Comunicação: 94 0,84- 93 0,86- 0,85
participantes Desenvolvimento 1,00 1,00
de ambos de (0,04) (0,05)
OSCEs (N = relacionamento
9)
Comunicação: 76 0,64- 40 0,26- 0,008
Educação do 0,85 0,47
paciente (0,07) (0,07)
Satisfação do 80 0,64- 72 0,63- .17
paciente 0,92 0,88
(0,08) (0,08)
Ativação do 66 0,36- 65 0,57- 0,95
paciente 0,86 0,79
(0,13) (0,08)
Pontuaçõ es de Recomendação Global (pontuação média de classificação de 0 a 3
escalada por caso)

Disposição do 2.2 1,75- 2 1,75- .3

SP em 2,5 2,50
recomendar o (0,23) (0,24)
residente a outras
pessoas com
base em sua
comunicação
Disposição do 2,5 2,33- 2,5 2,25- .31
SP para 2,78 2,78
recomendar o (0,17)
residente a outras

Na revisã o dos resultados da pesquisa de saída sobre atitudes e autoeficá cia, poucos residen‐
tes relataram alta confiança em sua capacidade de realizar visitas virtuais antes do VOSCE
(25%), mas a maioria (80%) se sentiu confiante ou muito confiante em suas visitas virtuais. ha‐
bilidades de visita depois. Entre os comentá rios do VOSCE, os residentes comentaram que era
“muito ú til ter treinamento just-in-time para telemedicina” e “[o] foco em telessaú de e COVID
era necessá rio”.

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Ao comparar os dados dos OSCEs presenciais de 2019 com os virtuais de 2020, os residentes
que participaram de ambas as avaliaçõ es (n = 9) demonstraram desempenho consistente na
maioria dos domínios de comunicaçã o (mesa 2). Os escores de satisfaçã o foram marginal‐
mente menores no VOSCE quando comparados ao presencial. O desempenho no domínio de
educaçã o do paciente foi significativamente menor no VOSCE ( P = 0,008).

Discussã o

Procuramos entender melhor como os residentes abordam uma visita virtual e o impacto na
aprendizagem de uma OSCE remota para identificar á reas de melhoria curricular. Ao comparar
os escores mé dios entre nosso VOSCE presencial e socialmente distanciado, observamos que a
maioria das habilidades de comunicaçã o do mé dico residente é transferida de visitas clínicas
físicas para encontros clínicos virtuais. No entanto, a educaçã o do paciente parece ser mais di‐
fícil em visitas remotas, chamando a atençã o para o foco curricular necessá rio à medida que a
adoçã o da telemedicina na atençã o primá ria aumenta. Historicamente, os mé dicos usam cha‐
madas telefô nicas como uma ferramenta de gerenciamento de painel remoto, e nossos resulta‐
dos demonstram que eles tê m as habilidades para comunicar os fundamentos clínicos remota‐
mente, mas até recentemente nã o eram esperados ou treinados para fornecer atendimento
centrado no paciente em vídeo.

As habilidades de educaçã o, ativaçã o e satisfaçã o do paciente sã o essenciais para o cuidado

centrado no paciente, com pesquisas nessa á rea sugerindo que existem relaçõ es entre essas
habilidades e cuidados de longo prazo e saú de. 7 Embora os residentes em nosso programa se
destaquem em aspectos de comunicaçã o, as habilidades de educaçã o do paciente geralmente
sã o classificadas mais baixas durante os OSCEs de rotina e foram notadas ainda mais baixas na
simulaçã o de visita virtual. Nossa hipó tese é que o ambiente de visita de vídeo introduz barrei‐
ras adicionais para incorporar habilidades específicas de educaçã o do paciente, como
desenho/compartilhamento de diagramas, reeducaçã o com atraso de á udio e gerenciamento
de tempo. Nossos resultados deixam espaço para estudos futuros. Alé m disso, os trainees luta‐
ram consistentemente com as principais habilidades de telemedicina, como otimizaçã o de tec‐
nologia (som, visualizaçã o de tela) e aumento de coleta de informaçõ es virtuais. Aumentar a
exposiçã o à s melhores prá ticas em cuidados centrados no paciente, ao mesmo tempo em que
oferece a oportunidade de praticar essas habilidades em simulaçã o, é relevante nã o apenas
para nosso programa de treinamento,

Os resultados da pesquisa pó s-programa indicaram um grau substancialmente maior de autoe‐

ficá cia percebida na realizaçã o de visitas virtuais apó s a participaçã o no VOSCE em compara‐
çã o com antes da participaçã o. Desde o VOSCE inicial, os residentes receberam materiais adici‐
onais sobre as melhores prá ticas para visitas virtuais que incluem guias de treinamento sobre
habilidades de comunicaçã o baseadas em vídeo e tutoriais do YouTube cobrindo exames físi‐
cos virtuais. Nossas descobertas do VOSCE nos ajudaram a desenvolver e implementar um cur‐
rículo sobre as melhores prá ticas de cuidados virtuais que serã o avaliados em OSCEs subse‐
quentes. Alé m disso, o feedback dos residentes apó s o VOSCE inaugural de 2020 indicou o de‐
sejo de uma proporçã o maior de encontros clínicos virtuais em futuras simulaçõ es e
avaliaçõ es.

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À medida que o cená rio mé dico mudou da noite para o dia, nosso VOSCE foi implementado
para capacitar os estagiá rios que enfrentam a pandemia. Essa avaliaçã o de competê ncia base‐
ada em desempenho ganhou maior importâ ncia à medida que formuladores de políticas e pro‐
fissionais mé dicos aceitaram visitas clínicas virtuais como meio de prestaçã o de cuidados.
Alé m de conscientizar os residentes sobre as lacunas em seu pró prio conhecimento, os resul‐
tados servem como um levantamento de necessidades, alertando nosso corpo docente e lide‐
rança programá tica para á reas de aprimoramento curricular específico da telemedicina. As in‐
formaçõ es obtidas por meio do VOSCE afetarã o nosso treinamento de residê ncia no futuro.
Nossas descobertas e liçõ es aprendidas podem fornecer informaçõ es valiosas para pesquisa‐
dores clínicos e educacionais que lideram programas de treinamento.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer à equipe e aos pacientes padronizados do New York Simu‐
lation Center for the Health Sciences (NYSIM) pela assistê ncia nas operaçõ es do OSCE.

Notas de rodapé

Financiamento: O(s) autor(es) divulgaram o recebimento do seguinte apoio financeiro para a pesquisa, autoria
e/ou publicação deste artigo: Esta pesquisa é financiada pelo Grant No. 1 T0BHP285770100 da Health Resources
and Services Administration, uma divisão operacional da Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.

Declaração de interesses conflitantes: O(s) autor(es) não declarou(m) conflitos de interesse em relação à pes-
quisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

Contribuíram por

Contribuições dos autores: JAW e DB serviram como escritores primários, gerenciadores de dados e analistas.
SZ, DS, RG, KH e JA contribuíram para o desenvolvimento e administração de casos da OSCE durante o evento.
Cada autor contribuiu para a revisão de materiais escritos.

IDs ORCID: Jeffrey A Wilhite https://orcid.org/0000-0003-4096-8473

Richard Greene https://orcid.org/0000-0001-8618-7723

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