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INVESTIGAÇÃO
▲
Protocolo de Teledermatologia para triagem do câncer da pele*
Maria Fernanda Piccoli1 Bruna Dücker Bastos Amorim1
Harley Miguel Wagner2 Daniel Holthausen Nunes3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20153163

Resumo: FUNDAMENTOS: Telemedicina refere-se ao uso da tecnologia para otimização da saúde em locais onde a
distância faz-se obstáculo ao atendimento pessoal. Na Dermatologia, seu uso representa um grande potencial,
visto tratar-se de especialidade cuja análise visual é fase essencial no diagnóstico.
OBJETIVOS: Analisar o índice de compatibilidade diagnóstica de câncer da pele entre a APS e a Teledermatologia e
validar um protocolo para padronização da obtenção de imagem digital para os laudos na Teledermatologia.
MÉTODOS: Estudo observacional transversal realizado por censo de 333 solicitações de exame, entre janeiro/2012 e
julho/2012, no Núcleo de Telemedicina e Telessaúde da SES-SC. Utilizou-se um protocolo para padronização
fotográfica das lesões, constituído por três etapas (foto panorâmica, de aproximação com régua e dermatoscopia).
Depois disso, os dados eram enviados ao sítio virtual na internet, onde foram coletados através de interface vir-
tual, contendo as imagens, o fototipo da pele e as características demográficas. Foram calculados sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) do protocolo. A chance de o laudo
ser realizado foi calculada pelo Odds Ratio (OR) e a validação foi calculada pelo coeficiente de kappa.
RESULTADOS: O índice de compatibilidade entre a suspeita diagnóstica de câncer da pele na atenção básica de saúde
de Santa Catarina e o diagnóstico proposto pela Teledermatologia foi de 19,02%. Proporcionalmente, foi de 21,21%
para CBC, 44,44% para CEC e 6,98% para MM. O protocolo mostrou concordância substancial (κ=0,69) e sig-
nificância estatística (p< 0,05), OR 38,77.
CONCLUSÃO: O índice de compatibilidade diagnóstica de câncer da pele foi baixo e o uso do protocolo aperfeiçoou
a chance de validação das solicitações de exame.
Palavras-chave: Neoplasias cutâneas; Programas de rastreamento; Telemedicina

INTRODUÇÃO
Não é difícil perceber o potencial da
Telemedicina para a difusão da Dermatologia já que,
em se tratando do ramo da Medicina responsável pelo
cuidado da cútis e seus anexos, o diagnóstico – com o
devido respeito à anamnese do paciente – é, muitas
vezes, obtido por meio de imagens e visualizações da
lesão. Desta forma, pode-se dizer que a
Teledermatologia corresponde ao ramo da
Telemedicina que visa aliar as novas tecnologias da
comunicação e informática às práticas dermatológicas
de modo a diminuir a necessidade do encontro face a
face entre o paciente e o especialista, tendo a perspec-
tiva de garantir efetivo planejamento de saúde, pes-
quisa, educação, discussão clínica, segunda opinião e
assistência dermatológica especializada. Por lidar com
um forte componente visual, a Dermatologia, como
especialidade, pode obter um benefício significativo
com o uso da Telemedicina, que tem como função
básica a teleconsulta, ou seja, a assistência médica à
distância.1-5
Duas são as modalidades de troca de informa-
ções instituídas na Telemedicina, sendo utilizadas,
também, na segunda opinião formativa: o modo sín-
crono (real-time), em que o requerido e o requerente,
junto ao paciente, participam em tempo real da con-
sulta; e o modo assíncrono (store-and-forward), em que
a dúvida é transportada para um banco de dados, pas-
sível de consulta posterior, sendo este, utilizado pela
Rede Catarinense de Telemedicina (RCTM).1, 6-14
Devido ao amplo número de doenças dermato-
lógicas, sua variabilidade clínica e cronológica e a difi-
culdade na padronização de fotos, a criação de proto-
colos específicos e ferramentas adequadas são funda-
mentais para a viabilização do telediagnóstico em
Dermatologia.1, 15-17

Recebido em 24.09.2013.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 21.03.2014.
* Trabalho realizado no Núcleo de Telemedicina e Telessaúde da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC) – Florianópolis (SC), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.
1
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) – Palhoça (SC), Brasil.
2
Fundação de Ensino e Engenharia de Santa Catarina (FEESC) – Florianópolis (SC), Brasil.
3
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) – Florianópolis (SC), Brasil.

©2015 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Atualmente, não é difícil perceber que um dos
impedimentos para a concretização de um sistema de
saúde abrangente e efetivo esbarra na variável econô-
mica. Nesse sentido, a segunda opinião formativa e o
telediagnóstico trazem alternativas para a superação
dessa barreira, pois se tratam de procedimentos consi-
derados de baixo custo quando comparados aos seus
concretos resultados.1, 14
Outro fato notório é a má distribuição dos
médicos no estado catarinense. A maioria dos profis-
sionais, pelas mais diferentes razões, tende a perma-
necer nos arredores dos centros urbanos, deixando as
áreas afastadas sob responsabilidade de profissionais
frequentemente não especializados. Para isso, a
segunda opinião formativa vem com o intuito de ava-
liar a necessidade do encaminhamento do paciente ao
médico especialista distante de seu domicílio, evitan-
do que terapêuticas simples sejam adiadas por conta
da distância entre paciente e perito. Além disso, essa
nova técnica de troca de informações possibilita trata-
mento adequado àqueles moradores de regiões lon-
gínquas.1,3,12,17,18
É certo que um diagnóstico acurado representa
boa parte de uma intervenção terapêutica bem- suce-
dida; contudo, a dinâmica da Medicina, bem como os
diversos modos com que uma patologia pode se
manifestar, interfere no raciocínio clínico. Diante desta
realidade, aliada aos fatores econômicos e geográficos
expostos anteriormente, o telediagnóstico, por meio
da Teledermatologia, ganha cada vez mais importân-
cia como método inovador de auxílio ao profissional,
fundamental para o devido acesso à saúde.
Nessa perspectiva, a verificação da eficácia do
telediagnóstico em Dermatologia mostra-se de extre-
ma valia na consolidação deste novo artifício como
alternativa efetiva para se alcançar um tratamento
médico especializado e democrático.
Frente ao exposto, o presente trabalho tem por
objetivo verificar a compatibilidade diagnóstica entre
o médico generalista da rede de atenção primária e o
telediagnóstico em Dermatologia pelo médico espe-
cialista, através de um protocolo estruturado de
Teledermatologia para o diagnóstico dos principais
cânceres da pele que acometem a população em SC.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo epidemiológico do
tipo caso-controle para validação do protocolo estru-
turado de Teledermatologia para triagem diagnóstica
do câncer da pele, com abordagem transversal descri-
tiva para as variáveis independentes, no Núcleo de
Telemedicina e Telessaúde da Secretaria de Estado da
Saúde de SC.
A população em estudo contemplou pacientes
atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de SC
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que procuraram atendimento com queixas dermatoló-
gicas visíveis.
Também fizeram parte do estudo o médico
requerente do exame (assistente - não especialista),
responsável pelas consultas presenciais na Atenção
Primária à Saúde (APS), e um dermatologista respon-
sável pela análise e pelo laudo das fotos das lesões a
serem diagnosticadas à distância (telediagnóstico).
O presente estudo utilizou o método de censo
para a realização da seleção da população.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram admitidos, no presente estudo, todos os
pacientes - independentemente de idade, gênero,
situação socioeconômica, fototipo ou procedência -
que procuraram as UBS de SC com queixas dermato-
lógicas visíveis e que, após avaliação inicial médica
por um não especialista, foram encaminhados para
consulta com dermatologista (especialista), via tele-
diagnóstico. Além disso, foram incluídos apenas
aqueles que firmaram o termo de aceite de pesquisa.
Grupos
Casos: pacientes que apresentaram lesões suspeitas
observadas pelo médico-assistente da atenção básica.
Controles: pacientes que apresentaram lesões compa-
tíveis com câncer da pele na avaliação do especialista.
Foram excluídos pacientes que compareceram à
consulta com queixas dermatológicas sem lesões visí-
veis ou sem qualidade suficiente para avaliação, ou
ainda, pacientes em tratamento dermatológico que
apresentaram apenas sintomas clínicos, sem sinais
dermatológicos visíveis. Também não foram incluídos
aqueles que não assinaram termo de consentimento.
Coleta de dados
Visando à padronização dos procedimentos referen-
tes à coleta de dados do estudo, que ocorreu por meio de
fotografia, foram capacitados nove centros de saúde, distri-
buídos de modo uniforme dentre as macrorregiões que com-
põem o estado de Santa Catarina. Tais espaços, denomina-
dos Unidades de Saúde Habilitadas para Coleta de Exame,
contaram com a participação de profissionais técnicos, pre-
viamente treinados para a adequada obtenção de imagens.
Procedimentos
Durante a consulta presencial com médico não
especialista nas Unidades Básicas de Saúde, os dados
pertinentes ao paciente foram inseridos em um pron-
tuário virtual, que possibilitou o encaminhamento
para o especialista quando necessário. Tiveram indica-
ção de encaminhamento os doentes que apresentaram
sinais ou sintomas que sugeriram câncer da pele.
Aqueles que foram selecionados para consulta
com dermatologista foram conduzidos à Unidade de
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Protocolo de Teledermatologia para triagem do câncer da pele
Saúde Habilitada para Coleta de Exame mais próxima
da região do paciente, local onde foi realizada a coleta
de dados mediante a assinatura do termo de consenti-
mento livre e esclarecido.
O registro fotográfico para a investigação dos
casos suspeitos de neoplasia foi realizado em três eta-
pas: a foto panorâmica, a foto de aproximação com
régua e a foto de contato (dermatoscopia).
No que se refere à foto panorâmica, o técnico foi
orientado a identificar cada lesão, utilizando uma eti-
queta com data, iniciais do paciente e número da
lesão, de forma a fazer uma imagem panorâmica da
região do corpo (cabeça, tronco, braços e pernas,
podendo ser frente ou dorso) acometida por uma ou
mais lesões. Nessa etapa, o técnico foi orientado a não
utilizar o modo zoom.
A segunda etapa consistiu na foto de aproxima-
ção com régua, na qual o técnico foi instruído a bater
a foto a uma distância de aproximadamente 30 centí-
metros da lesão, sem a utilização do modo zoom, com
a milimetragem da régua paralela à lesão, a fim de ser-
vir de referência para o real tamanho da mesma.
Por fim, a terceira foto foi feita através da dermatosco-
pia, em que o dermatoscópio era acoplado à câmera digital.
Nesta etapa, o técnico aplicava gel na lente do aparelho e
fotografava cada lesão com o dermatoscópio totalmente
encostado à pele do paciente, utilizando o modo zoom da
câmera em seu grau máximo.
Depois da coleta, os dados foram transmitidos
através de um ambiente desenvolvido na internet
exclusivamente para o envio dos dados correspon-
dentes a cada paciente. Sempre que surgia um novo
caso, uma mensagem era emitida via correio eletrôni-
co para o médico participante (especialista), comuni-
cando a nova solicitação de consulta à distância, aces-
sada através de um sítio restrito.
Depois disso, o médico responsável exibia seu
diagnóstico de maneira autônoma, conforme prazo
limite de 72 horas, mediante os dados clínicos e as
fotografias encaminhadas pelo médico não especiali-
zado requerente.
Instrumento de coleta de dados
Foi utilizado um protocolo como instrumento
de coleta de dados, que contemplou as informações
relacionadas ao procedimento de obtenção das ima-
gens das lesões e da região anatômica acometida.
Depois de preenchido o protocolo, as fotografias
foram encaminhadas, via internet, para determinado
sítio virtual restrito, ao qual o médico especialista não
presencial (dermatologista) e o médico não especialis-
ta tiveram acesso.
A coleta das imagens foi feita através de câme-
ras do tipo Cyber Shot, já que as fotografias das lesões
fazem parte dos dados fundamentais para o telediag-
207
nóstico. Tais imagens foram, então, remetidas para o
computador através de cabo USB e armazenadas no
formato JPEG.
Análise estatística
Os dados foram analisados no programa SPSS
18.0. Foram calculadas a sensibilidade e a especificida-
de, bem como o VPP e VPN e a acurácia dos diagnós-
ticos de cada tipo de tumor. Foi calculada a chance de
o médico especialista laudar o exame de
Dermatologia enviado, seguindo ou não o protocolo
estabelecido, através do Odds Ratio, considerando o
intervalo de confiança 95% e o valor de p<0,05. Para
validação, foi calculada a concordância dos métodos
através do coeficiente kappa (κ).
Aspectos éticos
Este trabalho está de acordo com as diretrizes e
normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos (Resolução 196/1996 do Conselho
Nacional de Saúde) e foi aprovado pelo comitê de
ética em pesquisa da UNISUL, através do parecer nº
11.190.04.01.
Todos os pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido em duas vias. Tanto as anamneses quan-
to as fotografias foram feitas mantendo-se o caráter
sigiloso.19
RESULTADOS
O grupo analisado era constituído por 333 solicitações
de avaliação, dentre as quais 149 foram invalidadas por
diversos motivos: exame de teste, exame repetido, fora do
protocolo e fora de foco, conforme tabela 1.
No tocante ao exame fora do protocolo como
motivo de invalidação, relataram-se 128 episódios,
distribuídos entre os meses de janeiro e julho, repre-
sentando 85,91% do total. Já a ocorrência de imagem
fora de foco ensejou a invalidação em 12 casos - 8,05%
do número absoluto dos não validados.
Desta feita, foram invalidados 149 encaminha-
mentos oriundos da rede de atenção primária, cuja
maior frequência se deu em janeiro, com 50 casos
(33,55%), e a menor, em julho (3,35%). Do mesmo
modo, o motivo de maior prevalência para invalida-
ção das hipóteses diagnósticas aconteceu em virtude
dos exames fora de protocolo e as menores devido aos
exames de teste, consoante dados supracitados.
Do grupo remanescente - 184 solicitações de ava-
liação -, a frequência reconhecida quanto ao sexo foi de
135 para o feminino (73,37%). A cor da pele hegemôni-
ca foi branca, sendo o fototipo III evidenciado em 135
pacientes (55,97%), seguido do fototipo II em 30 pacien-
tes (16,84%) e do fototipo I em 19 pacientes (10,86%). A
média de idade foi de 54,74 (± 15,17) anos.
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TABELA 1: Motivos de invalidações dos laudos com suspeita de câncer da pele

Motivo da invalidação Número de invalidações por mês Total
Jan Fev Mar Abr Mar Jun Jul n (%)
Exame de teste 0 0 3 0 0 0 0 3 (2.01)
Exame repetido 3 0 3 0 0 0 0 6 (4.03)
Exame fora do 47 5 30 14 18 9 5 128 (85.9)
protocolo
Exame fora de foco 0 5 4 0 2 1 0 12 (8.05)
Total 50 10 40 14 20 10 5 149 (100)

n - número absoluto

TABELA 2: Compatibilidade entre as diferentes neoplasias da

pele segundo a suspeita e a hipótese diagnóstica
Em se tratando do CEC, de todos os exames
Tipos de câncer da pele Compatibilidade válidos, 7,07% foram assim considerados pelo espe-
Sim Não Total
cialista, dentre os quais 5,14% advieram da rede de
n (%) n (%) n (%)
Câncer Basocelular (CBC) atenção primária como outros cânceres e 44,44% como
CBC 28 (21.2) 104 (78.8) 132 (71.7) suspeita de CEC. No entanto, dos nove exames oriun-
Outros cânceres da pele 8 (15.4) 44 (84.6) 52 (28.3) dos como CEC, 55,56% foram incompatíveis com a
Total 36 (19.6) 148 (80.4) 184 (100) proposta diagnóstica do médico da Telemedicina.
Câncer Espinocelular (CEC)
No tocante ao MM, somente 2,17% foram clas-
CEC 4 (44.44) 5 (55.56) 9 (4.89)
Outros cânceres da pele 9 (5.14) 166 (94.8) 175 (95.1) sificados como tal pelo dermatologista. Desses, 0,71%
Total 13 (7.07) 171 (92.9) 184 (100) foi encaminhado como outro câncer da pele, ao passo
Melanoma Maligno (MM) que 6,98% foram ao encontro da suspeita diagnóstica
MM 3 (6.98) 40 (93.02) 43 (23.4) da atenção primária. Contudo, dos 43 casos suspeitos
Outros cânceres da pele 1 (0.71) 140 (99.3) 141 (76.6)
de MM, 93,02% não apresentaram compatibilidade.
Total 4 (2.17) 180 (97.8) 184 (100)
Após verificação da compatibilidade entre sus-
n - número absoluto
peita e hipótese diagnóstica, foi analisado o percen-
Além disso, foi analisada a compatibilidade dos tual dos testes diagnósticos aplicados a cada tipo de
diagnósticos para cada tipo de neoplasia da pele, con- neoplasia da pele, a saber: sensibilidade, especificida-
soante tabela 2, abaixo discriminada. de, acurácia, valor preditivo positivo e negativo,
Do grupo analisado, 71,74% foram encaminha- segundo tabela 3, abaixo matizada.
dos com suspeita de carcinoma basocelular (CBC); A sensibilidade avaliada para o diagnóstico do CBC
4,89%, de carcinoma espinocelular (CEC) e 23,37%, de foi de 77,77%. Isso significa que, entre os 36 casos qualifica-
melanoma maligno (MM). dos pela Teledermatologia como CBC, 28 foram enviados
Em relação ao CBC, 19,57% dos casos analisa- para telediagnóstico com tal suspeita, enquanto que oito
dos pela Teledermatologia obtiveram como proposta deles, embora tivessem sido encaminhados como outros
diagnóstica tal neoplasia. Dentre eles, 15,38% vieram cânceres da pele, ao serem avaliados pelo especialista, foram
como outros cânceres da pele, enquanto que 21,21% descritos como CBC.
confirmaram a suspeita proveniente da atenção básica A especificidade, no que se refere ao CBC, foi de
de saúde. Por outro lado, dos 132 casos enviados para 29,73%. Portanto, dos 148 casos assim classificados
telediagnóstico como CBC, 78,79% não foram compa- pelo especialista, somente 44 foram trazidos como
tíveis com o diagnóstico proposto pelo especialista e, sendo outros cânceres da pele.
dos 52 encaminhamentos advindos como carcinomas Foram obtidos 39,13% de acurácia no diagnósti-
não CBC, 84,62% foram ao encontro da opinião do co do CBC. Assim, 28 suspeitas de CBC obtiveram
dermatologista. compatibilidade com a proposta diagnóstica da

TABELA 3: Percentual dos testes diagnósticos aplicados em cada tipo de câncer da pele, conforme solicitação de exame gerado
pela rede de atenção primária
Testes diagnósticos
Neoplasias da pele Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%) VPP (%) VPN (%)
Câncer Basocelular (CBC) 77.7 29.7 39.1 21.2 84.6
Câncer Espinocelular (CEC) 30.7 97.1 92.4 44.4 94.8
Melanoma Maligno (MM) 75.0 77.7 77.7 6.98 99.3
VPP – valor preditivo positivo; VPN – valor preditivo negativo

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Protocolo de Teledermatologia para triagem do câncer da pele
Teledermatologia, ao passo que 44 suspeitas de outros
cânceres não basocelular também foram compatíveis,
ambas dentro do total de 184 exames estudados.
Na análise do CEC, o cálculo de sensibilidade
para o diagnóstico foi de 30,77%. Deste modo, dentre
os 13 casos classificados como CEC pelo especialista,
quatro foram remetidos pela atenção básica com tal
suspeita diagnóstica, à medida que nove, apesar de
terem sido enviados como outros cânceres da pele não
CEC, foram considerados pelo especialista como CEC.
Quanto à especificidade do CEC, essa foi de
97,07%. Por conseguinte, dos 171 casos que não obti-
veram tal proposta diagnóstica, 166 tinham como sus-
peita outros cânceres da pele.
A acurácia do diagnóstico do CEC atingiu
92,39%, de modo que quatro suspeitas de CEC apre-
sentaram compatibilidade diagnóstica, enquanto 166
suspeitas de outros cânceres não CEC também foram
compatíveis, do total de 184 exames estudados.
Em relação ao MM, a sensibilidade observada
para o diagnóstico foi de 75%. Ou seja, dentre os qua-
tro classificados como MM, três foram admitidos para
telediagnóstico com tal suspeita, enquanto que um
caso, não obstante tivesse sido encaminhado como
outro câncer da pele, foi descrito pelo médico da
Teledermatologia como MM.
A especificidade, em se tratando de MM, foi de
77,77%. Logo, dos 180 casos apresentados pelo tele-
diagnóstico como MM, 140 tiveram como suspeita
diagnóstica outros cânceres não MM.
No que tange à acurácia no diagnóstico do MM,
obteve-se o escore de 77,70%. Portanto, três suspeitas
de MM foram compatíveis com a opinião do especia-
lista, enquanto que 140 exames com suspeita de outras
neoplasias também foram compatíveis, do total de 184
exames estudados.
Em relação ao VPP do CBC, obteve-se o valor
de 21,21%. Isto significa que, dos 132 exames encami-
nhados com suspeita de CBC, 28 foram compatíveis.
Já o valor preditivo negativo do CBC foi de 84,62%,
uma vez que, das 52 análises enviadas pela rede de
atenção primária como outros cânceres da pele, 44
delas foram classificadas pelo dermatologista como
não CBC.
No tocante ao VPP do CEC, o valor encontrado
foi de 44,44%, de modo que, dos nove testes emitidos
pela atenção primária como suspeitos de CEC, quatro
foram compatíveis com o diagnóstico do especialista.
Por outro lado, o VPN do CEC foi de 94,86%, já que,
dos 175 laudos encaminhados para telediagnóstico
como outras neoplasias da pele, 166 não foram julga-
dos como CEC pela Teledermatologia.
O VPP do MM configurou-se em 6,97%. Desta
feita, dos 43 exames encaminhados como melanoma
maligno, apenas três foram compatíveis com a pro-
209
posta do especialista. Em contrapartida, o VPN do
MM obteve 99,29%, visto que das 141 análises encami-
nhadas para telediagnóstico como não sendo MM, 140
apresentaram compatibilidade diagnóstica.
Quanto ao uso do protocolo para padronização
da obtenção de imagem digital, o presente estudo evi-
denciou que, dentre as 333 solicitações geradas na
rede de atenção primária à saúde, 180 exames apre-
sentaram o protocolo seguido de maneira adequada,
dos quais por 159 vezes foram considerados aptos
para avaliação pelo especialista. Em contrapartida,
153 solicitações apresentaram algum problema no
cumprimento do protocolo e, dessas, apenas 25 pude-
ram ser analisadas.
A chance calculada para o dermatologista lau-
dar o exame de Teledermatologia, quando o protocolo
é seguido corretamente, foi OR 38,77 (IC 95% 20,74 –
72,43; p<0,001), apresentando uma concordância subs-
tancial (κ=0,69).
DISCUSSÃO
Na busca por alternativas que garantam o devi-
do acesso à saúde, e em parceria com médicos não
especialistas de diferentes macrorregiões catarinenses,
desenvolveu-se a presente pesquisa com o objetivo de
analisar o índice de compatibilidade entre a suspeita
diagnóstica de câncer da pele, feita pela atenção bási-
ca de saúde, e o diagnóstico proposto pela
Teledermatologia, bem como validar um protocolo
para padronização da obtenção de imagem digital
para os laudos do telediagnóstico em Dermatologia.
Hoje, a Resolução CFM 1.643/2002 é que define
e disciplina a prestação de serviços através da
Telemedicina. O telediagnóstico em Dermatologia
ainda não está regulamentado no Sistema Único de
Saúde (SUS). Santa Catarina é pioneira, mas para
haver sustentabilidade do modelo há a necessidade de
normatização pelo órgão da ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária), o CONITEC
(Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no SUS).
Este é um estudo original que busca auxiliar no
aprimoramento do sistema de teleassistência derma-
tológica no estado de Santa Catarina, onde foram
empreendidos esforços metodológicos que legitimam
os resultados alcançados.
Primeiro, o delineamento do estudo por censo
assegurou número válido de participantes a serem
incluídos no estudo. Segundo, a qualidade da obten-
ção dos dados ficou por conta da padronização dos
procedimentos, feita por meio da capacitação de cen-
tros de saúde do estado para coleta de exame, assim
como da tecnologia empregada, através de um
ambiente desenvolvido na internet exclusivamente
para o envio dos dados correspondentes a cada
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210 Piccoli MF, Amorim BDB, Wagner HM, Nunes DH
paciente. Terceiro, o uso de protocolos como instru-
mentos de coleta de dados preenchidos de forma obje-
tiva aliado a procedimentos predefinidos para realiza-
ção das fotografias das lesões de pele distanciam-se
das vulnerabilidades como viés de interpretação do
especialista, corroborando a verificação do diagnósti-
co adequado. Quarto, a exigência e o cuidado com a
aplicação da metodologia geraram 149 invalidações
de exames, permanecendo 184 solicitações analisadas.
Finalmente, o fato de a pesquisa ter sido reali-
zada no Núcleo de Telemedicina e Telessaúde da
Secretaria de Estado da Saúde foi um dos pontos for-
tes da realização desta investigação, posto que tal
ambiente é referência em Telemedicina em SC.
Em contrapartida, a recente implantação da
Teledermatologia assistencial no Estado, aliada ao
fator de dependência de um ambiente virtual de soft-
ware, ocasionou problemas práticos ao sistema, seja
quanto à inexperiência das equipes técnicas, mesmo
após treinamento, seja no tocante à operacionalidade
do programa virtual, acarretando, em ambos os casos,
sensível diminuição do número total das solicitações
encaminhadas para telediagnóstico.
Em relação ao número de invalidações, obser-
vou-se que os maiores índices aconteceram nos pri-
meiros meses. Tal resultado pode estar associado à
recente implantação do sistema no período, visto que,
nos meses subsequentes, as invalidações foram gra-
dualmente sendo reduzidas, o que sugere a adaptação
e o aprendizado da técnica e indica a possibilidade de
que, com o passar do tempo, estes números venham a
diminuir ainda mais. Corroborando esta hipótese, res-
salta-se que o principal motivo de invalidação se deu
pelo envio de exames fora do protocolo, ou seja, exa-
mes cuja anulação ocorreu pelo incorreto procedimen-
to nas técnicas de fotografia e/ou preenchimento de
dados, fatores que, possivelmente, reduziram-se em
razão da prática da equipe técnica.
Por outro lado, embora se tratasse do começo
da implementação do sistema, o mês de fevereiro
apresentou baixos índices de invalidações das solicita-
ções de exame. Isto pode ser justificado pela menor
quantidade de solicitações analisadas pelo médico
especialista no período.
Em se tratando do grupo remanescente, a maio-
ria dos indivíduos era do sexo feminino. Tal resultado
pode estar vinculado à maior procura, por parte deste
gênero, pelos serviços de atenção primária da saúde,
suposição sustentada por Figueiredo e Pinheiro et al.,
os quais defendem que as mulheres preocupam-se
mais com a saúde pessoal.20,21 Outra hipótese pode
estar relacionada à maior incidência de câncer da pele
na população feminina, visto que, conforme Azulay et
al., o CBC – que abrange 70% dos casos – e o MM são
discretamente mais usuais em mulheres.22
An Bras Dermatol. 2015;90(2):205-13.
A maioria dos casos estudados foi de pessoas
de cor branca (83,67%), incluindo os fototipos I, II e III,
fator que, muito provavelmente, tem relação com a
maior incidência de câncer da pele em pessoas mais
claras. Esta hipótese já está ancorada na literatura, que
defende a relação direta entre o câncer da pele e a cor
do indivíduo, no sentido de que, quanto mais clara a
pele, maior a frequência do câncer.22-28 Não obstante,
outra explicação plausível para a grande incidência de
pessoas brancas no estudo se deve ao fato de a popu-
lação catarinense ser predominantemente de pele
clara (84%), de acordo com o IBGE.29
Quanto à faixa etária, a média de idade dos
indivíduos foi de 54,9 anos, concordando com dados
similares encontrados por outros autores, como
Inácio et al. e Nasser.30,31 Isso pode ser explicado pela
atuação cumulativa da radiação solar ultravioleta ao
longo dos anos, fator de risco importante no desenvol-
vimento de neoplasias da pele, conforme os autores
antes citados.
Passando-se à análise das suspeitas diagnósti-
cas enviadas pela rede de atenção primária, observou-
se que grande parte dos encaminhamentos (71,74%)
adveio como CBC. Uma possibilidade para explicar
tal fato é a prevalência deste tipo de câncer na popu-
lação, consoante estudos de Azulay et al., Chinem &
Miot e Instituto Nacional de Câncer – INCA, os quais
afirmam que o CBC corresponde a 70% de todas as
neoplasias da pele.22,32,33 Ademais, o fato de este tipo de
câncer ser considerado o mais frequente pela literatu-
ra pode levar o médico não especialista a generalizar
os casos suspeitos ante a dúvida diagnóstica, aumen-
tando, ainda, o número de encaminhamentos de CBC.
Com relação ao CEC, o total de encaminhamen-
tos, em comparação ao CBC e ao MM, foi notavelmen-
te menor (4,89%), o que vai de encontro à epidemiolo-
gia encontrada na literatura, conforme estudos de
Azulay et al., Nasser e Nunes et al.22,32,34 Isso pode ser
explicado pela dificuldade encontrada pelo profissio-
nal não especialista em distinguir o CBC do CEC,
visto que são considerados como um dos principais
diagnósticos diferenciais entre si, segundo Azulay et
al.22 Ademais, como já dito, frente à incerteza do diag-
nóstico, o médico generalista pode ter optado por
aquele sabidamente mais comum, o que possivelmen-
te diminuiu a incidência de suspeita de CEC.
Outrossim, o fato de o MM apresentar-se de maneira
discrepante, quando cotejado com a literatura, pode
ocasionar sensível diminuição dos encaminhamentos
de CEC, posto que INCA e Dimatos et al.33,35 asseveram
que a frequência de melanoma situa-se em torno de
4%, enquanto na presente pesquisa foram encaminha-
dos 23,37% dos laudos como MM.
Assim, no que se refere ao MM, como já aborda-
do acima, o número de encaminhamentos foi incon-
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gruente com a bibliografia atual.33,35 Isso ocorreu, pos-
sivelmente, devido à dificuldade de o médico não
especialista distinguir a lesão maligna daquelas com
aspectos benignos, visto que o MM é um tumor oriun-
do dos melanócitos e se desenvolve, em grande parte
dos casos, de nevo preexistente, ou seja, possivelmen-
te, mesmo diante de um nevo com alterações que não
caracterizam malignidade, o generalista classifica-o
como MM.22 No entanto, o valor encontrado da sensi-
bilidade foi 75%, o que é um valor razoável, embora
essa informação mereça reflexão mais aprofundada,
pois se deve levar em conta que o alto número de
encaminhamentos como MM, em associação à baixa
prevalência da doença, aumenta a chance de compati-
bilidade diagnóstica. Da mesma forma, a especificida-
de do MM pode estar relacionada a essa hipótese,
visto que, em 40 vezes que o médico suspeitou de
MM, a compatibilidade não existiu.
No tocante aos testes diagnósticos aplicados ao
CBC, a sensibilidade encontrada denota que, dentre
os diagnósticos assim classificados pelo especialista,
os médicos generalistas conseguiram identificar boa
parte deles. Ou seja, quando o paciente apresenta a
referida neoplasia, o médico generalista seria capaz de
identificá-la. Contudo, este dado não pode ser inter-
pretado de maneira isolada, visto que, em matéria de
especificidade, o valor encontrado foi bastante baixo,
o que sugere que tais profissionais não demonstram
habilidade para excluir a possibilidade de CBC quan-
do o paciente não apresenta tal doença, segundo o
especialista, o que possivelmente ocorreu devido à
habilidade do generalista em realizar o encaminha-
mento frente a uma lesão suspeita, embora careça de
capacidade para reconhecê-la.
No que tange à acurácia do CBC, a presente
pesquisa demonstrou que o índice de compatibilidade
entre o especialista e os médicos solicitantes foi baixo.
Ressalta-se, por oportuno, que em 104 casos em que o
médico especialista desconsiderou o diagnóstico de
CBC, o médico solicitante não afastou a doença; pelo
contrário, sugeriu a existência da mesma. Tal fato
revela-se de extrema relevância, visto tratar-se de
doenças cujo diagnóstico preciso constitui fator deter-
minante no tratamento e cura do paciente.
Com relação à sensibilidade encontrada para
CEC, observou-se maior dificuldade dos médicos
generalistas na identificação dessa doença. Tal evento
pode estar relacionado à falta de conhecimento especí-
fico na distinção das neoplasias de pele, levando o soli-
citante a, no momento de dúvida diagnóstica, optar
pela neoplasia mais frequente e pertencente ao seu
diagnóstico diferencial, tal como o CBC. No entanto,
quanto à especificidade do CEC, o valor depurado foi
elevadíssimo, talvez também pelo fato do pouco
conhecimento a respeito da doença, que proporciona
211
ao médico requerente maior possibilidade de exclusão
do que inclusão diagnóstica. No entanto, essa informa-
ção merece alguns apontamentos, visto que, embora a
especificidade do CEC tenha sido bastante elevada,
fator relevante é o baixo número absoluto de solicita-
ções geradas com suspeita de CEC, aquém da biblio-
grafia estudada – que espera a prevalência em torno de
20% –, o que pode dar margem ao aumento de casos de
CBC e/ou MM, e assim também aumentar o suposto
acerto do médico solicitante quanto aos casos não
CEC, acarretando uma especificidade elevada.22,23,26
Ainda no que tange ao CEC, o escore de acurá-
cia obtido pode ser considerado um valor elevado e o
maior entre os tipos de neoplasias estudadas. Isso
decorre, possivelmente, do elevado índice obtido no
tocante à especificidade do CEC, cuja causa provável
já foi analisada anteriormente.
Em relação ao uso do protocolo como método
de coleta de imagem digital, evidenciou-se que, quan-
do corretos, 88,33% dos encaminhamentos foram con-
siderados válidos e puderam, portanto, receber a ava-
liação do especialista. Da mesma forma, a ausência de
protocolo apropriado gerou apenas 16,34% de solicita-
ções passíveis de análise.
Paralelo a isso, ressalta-se a possibilidade de
alguns dos exames terem sido considerados aptos
para o diagnóstico pelo especialista, embora não tives-
sem seguido o protocolo de maneira correta, devido à
baixa complexidade e/ou à apresentação típica da
lesão, o que vai ao encontro da literatura.19 Deste
modo, frente a lesões de alta complexidade ou sem
características típicas, o uso de um protocolo estrutu-
rado padrão ganha relevância ainda maior, de forma a
conceder ao médico à distância ferramentas mais efi-
cientes para o diagnóstico.
Tais fatos associados ao valor de Odds
Ratio encontrado – o qual demonstrou que a chance de
se obter diagnóstico pelo especialista foi 38,77 vezes
maior entre aqueles exames válidos quando compara-
dos a todos os inválidos – sugerem que o uso do pro-
tocolo na obtenção de imagem para telediagnóstico
pode ser capaz de aumentar o número de análises que
o dermatologista pode oferecer, posto que, conforme a
literatura, a qualidade técnica das fotos é determinan-
te no grau de acerto diagnóstico e concordância entre
observadores.1,16,17 Isso porque o protocolo contempla
uma estrutura de foto panorâmica – que demonstra a
lesão e a região anatômica acometida, sem utilizar o
modo zoom, possibilitando a mensuração do tamanho
da lesão em comparação ao corpo do paciente –, foto
de aproximação com a régua – que permite uma
visualização próxima ao ideal do exame dermatológi-
co presencial, além de possibilitar a verificação do real
tamanho da lesão –, e foto dermatoscópica – que for-
nece dados fundamentais para o diagnóstico das
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212 Piccoli MF, Amorim BDB, Wagner HM, Nunes DH
lesões melanocíticas (melanoma e lesões melanocíti-
cas benignas), bem como análise aproximada de estru-
turas presentes nos cânceres da pele não melanoma –,
etapas essas que contribuem para que a qualidade téc-
nica da foto se torne apropriada para avaliação.
Além disso, é fato que a concordância entre o
diagnóstico presencial e por Teledermatologia, quan-
do obtidos por dermatologistas, varia entre 80,5 e
91,6%.6,17 No entanto, nesses estudos, as imagens não
foram obtidas por intermédio de um protocolo estru-
turado e, mesmo assim, a concordância apresentada
foi alta. Desta forma, entende-se que a utilização de
um protocolo padronizado, tal como o utilizado no
presente estudo, pode melhorar ainda mais a compa-
tibilidade do telediagnóstico, seja entre especialistas
ou não, consolidando, assim, a Teledermatologia
como método hábil para diagnóstico de lesões da pele.
Uma limitação do estudo foi a análise das ima-
gens realizada por um único especialista. Entretanto,
não estava sendo avaliada a acurácia diagnóstica do
dermatologista, mas, sim, a possibilidade de uma lesão
ser ou não compatível com câncer da pele. Desta forma,
o mais importante é a sensibilidade e não a especifici-
dade da análise das imagens; assim, todas as imagens
duvidosas foram consideradas como compatíveis.
Desta feita, frente aos problemas encontrados
durante a pesquisa, que resultaram nas diversas inva-
lidações, a presente pesquisa ensejou alterações perti-
nentes à coleta e ao envio das solicitações de exame,
colaborando, assim, para o aprimoramento da
Teledermatologia em Santa Catarina.
Por tudo isso, a presente pesquisa demonstra a
importância do uso da Teledermatologia como
moderna ferramenta de acesso à saúde, visto tratar-se
de um método diagnóstico que possibilita a detecção
precoce de câncer da pele, diminuindo os números de
encaminhamentos desnecessários para o dermatolo-
gista e, por conseguinte, capaz não somente de dimi-
nuir o tempo de espera para as consultas presenciais,
como também os custos relacionados a esse processo.
An Bras Dermatol. 2015;90(2):205-13.
Ademais, a implantação do sistema de
Teledermatologia em SC merece ampliação no âmbito
de políticas públicas de acesso à saúde, pois se mostra
como maneira viável para suprir a falta de médicos
especialistas na rede pública de saúde, principalmen-
te nas localidades mais distantes dos grandes centros
urbanos. O sistema pode ser utilizado não apenas
como assistência dermatológica, mas também como
método de planejamento de saúde, pesquisa, educa-
ção e discussão clínica.
CONCLUSÃO
A aplicação do protocolo estruturado mostrou-
se estatisticamente significativa, aumentando em
38,77 vezes a chance de os exames serem considerados
aptos para avaliação do especialista quando preenchi-
dos corretamente.
Os motivos das invalidações, em ordem de inci-
dência, foram: exame fora do protocolo, exame fora de
foco e exame repetido.
O índice de compatibilidade global entre a sus-
peita diagnóstica de câncer da pele na atenção básica
de saúde de SC e o diagnóstico proposto pela
Teledermatologia foi de 19,02% (21,21% para o CBC,
44,44% para o CEC e 6,98% para o MM).
A população estudada foi predominantemente:
branca, feminina, com idade média de 54,9 anos.
Quanto ao CBC, os testes diagnósticos foram de
sensibilidade 77,77%, especificidade 29,73%, acurácia
39,13%, VPP 21,21% e VPN 84,62%.
Em relação ao CEC, a sensibilidade foi 30,77%,
a especificidade 97,07%, a acurácia 92,39%, o VPP
44,44% e o VPN 94,86%.
No tocante ao MM, esses testes diagnósticos
foram, respectivamente, 75%, 77,77%, 77,72%, 6,98% e
99,29%. ❑
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Protocolo de Teledermatologia para triagem do câncer da pele 213

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Como citar este artigo: Piccoli MF, Amorim BDB, Wagner HM, Nunes DH. Protocolo de Teledermatologia para
triagem do câncer da pele. An Bras Dermatol. 2015;90(2):205-13.

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