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Código: F.CO.DRH.SES-014
Rev.: 00
FORMULÁRIO Data de Aprovação:
Pág.: 1
Título: Permissão de Trabalho em Espaço Confinado
Elaborado por: LUANA RODRIGUES SILVA Seguranca do Trabalho - Manha
Consensado por: JOSE MARIO PINHO DE ASSIS JUNIOR SESMT - Corp.
Aprovado por: JOSE MARIO PINHO DE ASSIS JUNIOR SESMT - Corp.

Unidade: Área/departamento:
PERMISSÃO nº:
Emissão da permissão: Data: Hora: Término da permissão: Data: Hora:

Espaço Confinado a ser entrado: Tag/Nº:

Tipo de entrada: Horizontal Vertical Ambas

Razão da entrada: Manutenção Higienização/Limpeza Inspeção Pintura Isolamento Trabalho em Altura
Outra:__________________________
Riscos potenciais:

Outras permissões requeridas: Trabalho a Quente Trabalho em Altura Içamento Eletricidade Outra:_________________________________
OBS: A entrada não pode ser permitida se algum ponto não for preenchido ou contiver a marca na coluna “NÃO”.
Item PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER REALIZADOS ANTES DA ENTRADA
1 Houve uma reunião de pré-entrada para discutir a APR e os procedimentos de entrada para um trabalho seguro? Sim Não NA
2 Trabalhadores estão treinados conforme NR-33 e atualizado nos últimos 12 meses? Sim Não NA
3 Procedimento de resgate estabelecido e defenido a equipe de resgate? Sim Não NA
4 A boca de visita tem tamanho suficiente para permitir o resgate? Sim Não NA
Proteção de movimentação vertical (tripé/catraca/polias) para os espaços confinados com mais de 1,5 metros de profundidade e/ou cinto de
5 Sim Não NA
segurança tipo paraquedista e linha de vida:
6 Necessita de ventilação/exaustão? Especifique: Sim Não NA
7 Necessita de purga e/ou lavagem? Especifique: Sim Não NA
8 Método para extinção de incêndio? Tipo: AGP CO2 PQS ABC Sprinklers Hidrante Sim Não NA
9 Temperatura interna do espaço confinado abaixo de 32°C. Se não, quais medidas adotadas? Sim Não NA
10 Iluminação geral conforme NR10, abaixo de 24Vcc ou Vca é considerada segura? Sim Não NA
11 Equipamento de Respiração para Resgate disponivel? Máscara Autônoma Ar mandado com cilindro de fuga Sim Não NA
12 Procedimento de comunicação. Anote meio usado: Verbal Rádio Comunicador Telefone Sim Não NA
13 Equipamento de proteção individual? Listar: Sim Não NA
Sistemas de líquidos, vapores, pneumáticos, elétricos, térmicos, químicos e mecânicos foram bloqueados e/ou desconectados? Liste os
14 Sim Não NA
equipamentos bloqueados:
Item EXIGÊNCIAS ADICIONAIS PARA SILOS DE FUNDO PLANO
O trabalhador autorizado deve usar um cinto páraquedista com trava quedas e linha de vida quando a espessura da camada do material for
15 Sim Não NA
maior que 30cm. A linha de vida deverá será utilizada de forma que não se prenda no transportador de descarga ou na rosca varredora.
A rosca varredora tem proteção e o trabalhador autorizado DENTRO do silo deve permanecer sempre ATRÁS desta rosca varredora em
16 Sim Não NA
operação, e NUNCA na frente dela.
A(s) grade(s) sobre o(s) buraco(s) do(s) transportador(es) de descarga deve(m) estar firme(s) (aparafusado ou soldado) antes que o
17 Sim Não NA
trabalhador autorizado entre com este transportador ligado.
As células do armazenamento serão verificadas diariamente por um supervisor/chefe para determinar se a entrada é segura. Deverá haver
18 Sim Não NA
uma notificação na célula se a entrada não for segura.
Teste inicial da atmosfera Teste exigido Nivel permitido Leitura pré-entrada Testado por
Horário: Oxigênio - O2 > 19,5% e < 23% %
Marca monitor de gases: Monóxido de Carbono - CO < 39 PPM PPM
Data da calibração: Gás Sulfídrico - H2S < 8 PPM PPM
Calibrado por: Substâncias Inflamáveis LEL < 5% %
19 As condições são aceitáveis para a entrada neste espaço confinado? Sim Não NA
Função Nome Nome
Trabalhador Autorizado

Trabalhador Autorizado
Vigia
Aprovações Nome Assinatura
Supervisor De Entrada
TESTE DA ATMOSFERA: DOCUMENTE A HORA E OS RESULTADOS MONITORADOS
Teste Exigido Nivel permitido Hora: Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
Oxigênio - O2 >19,5% e < 23% % % % % % %
Monóxido de Carbono - CO < 39 PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Gás Sulfídrico - H2S < 8 PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Substâncias Inflamáveis LEL < 5% % % % % % %
PROCEDIMENTOS APÓS O TÉRMINO DAS ATIVIDADES
Todas as pessoas estão fora do espaço confinado Todos os equipamentos, ferramentas foram retirados do espaço
Tampas, portas e portinholas foram devidamente recolocadas e isoladas/bloqueadas Flanges e obstruções removidos, equipamentos desbloqueados

Assinatura Supervidor de Entrada: Data: Hora:

TELEFONES DE CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA

Ramal de Emergência: SESMT: Bombeiros: 193 Ambulatório: