Anamnese Renata Beltrão

Renata Paula Lima Beltrão
M H
M
Volume 1
1ª edição
2021
Cia do eBook
Copyright © 2021 Renata Paula Lima Beltrão (org.)
A Cia do eBook apoia os direitos autorais. Eles incentivam a criatividade, promovem a liberdade de
expressão e criam uma cultura vibrante. Obrigado por comprar uma edição autorizada desta obra e
por cumprir a lei de direitos autorais não reproduzindo ou distribuindo nenhuma parte dela sem
autorização. Você está apoiando os autores e a Cia do eBook para que continuem a publicar novas
obras.
PROJETO EDITORIAL
Equipe Cia do eBook
ISBN
978-65-86755-85-5
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

___________________________________________________________________________
Vários autores.
Manual de habilidades médicas: volume 1 / Renata Paula Lima Beltrão (org.). – Timburi, SP:
Editora Cia do eBook, 2021.
Versão eletrônica
EPUB, 33,8 MB.
ISBN 978-65-86755-85-5
1. Medicina.
1. Título.
CDD 610
___________________________________________________________________________
EDITORA CIA DO EBOOK

Rua Ataliba Souza Silva, 311
Timburi/SP
Website: www.ciadoebook.com.br
Dúvidas ou sugestões: sac@ciadoebook.com.br
À minha enteada e aos meus filhos Laura e Heitor.
Sumário
Capa
Folha de rosto
Página de créditos
Dedicatória
Apresentação
Agradecimentos
Autores e Colaboradores
Autor Principal e Coautores
Gabarito
Lista de siglas
Lista de figuras
Lista de tabelas
01 Código de Ética do Estudante de Medicina
02 Prontuário
03 Relação Médico-Paciente
04 Higienização das Mãos
05 Semiologia Geral
06 Semiologia Cardiovascular
07 Semiologia Respiratória
08 Semiologia dos Linfonodos
09 Semiologia da Cavidade Oral
10 Semiologia Digestória
11 Suporte Básico de Vida
Anexos
Apresentação
Habilidades e atitudes médicas são essenciais para todos os
profissionais formados em medicina. A forma de se comportar, falar, ouvir e
tocar o paciente, quando realizada com o devido cuidado, auxilia na
elucidação do nosso possível diagnóstico e permite a criação de um vínculo
maior com o nosso paciente. Essa obra dividida em três volumes, faz parte
do trabalho e da dedicação de diversos alunos e profissionais que, através de
muito estudo e pesquisa, conseguiram reunir informações que são a base
para a vida de qualquer profissional. É com grande alegria que
conseguimos montar um material com uma linguagem mais acessível, com
informações atualizadas e com didática adaptada tanto para profissionais
quanto para estudantes e que hoje você tem acesso. Espero que você goste
do primeiro volume desse material desenvolvido por nós e desejo que ele te
instrua corretamente na formação de uma prática clínica mais completa,
fornecendo assim um melhor atendimento para todos os que forem
atendidos por você.
Agradecimentos
Agradeço a todos aqueles que sonharam junto comigo e permitiram que
pouco a pouco essa obra fosse construída. Aos alunos e amigos que
auxiliaram nesse projeto ao longo dos anos, não tenho palavras para
externar a importância da dedicação de cada um de vocês e do quanto esse
material será útil para a vida profissional de vários estudantes.
Autores e Colaboradores
Afif Rirth Nery Aguiar
Acadêmico de Medicina do Instituto de Educação Superior do Vale do
Parnaíba.
Alba Angélica Nunes Moura

Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Piauí.
Aluisio Ferraz Arcoverde Filho

Parnaíba.
Analita de Almeida Fraga

Acadêmica de Medicina do Instituto de Educação Superior do Vale do
Parnaíba.
Ana Lisia Albuquerque Gayoso Castelo Branco

Parnaíba.
Amanda Beatriz Diniz Soares

Parnaíba.
Andreza Serpa Otoni

Parnaíba.
Andrey Sadyde Sousa Almeida
Parnaíba.
Augusto César Beltrão da Silva

Anestesiologista. Professor do Instituto de Educação Superior do Vale do
Parnaíba.
Camila Kizry Trindade Oliveira

Parnaíba.
Camila Maila Fontinele Beltrão

Mestre em Saúde da Família.
Danielle Laís Lopes Barboza

Danilo Lima Medeiros

Parnaíba.
Deodato Narciso de Oliveira Castre Neto

Ortopedista. Professor da Universidade Federal do Piauí.
Dayana Magalhães Viana

Parnaíba.
Debora jamille dos Santos Siqueira

Parnaíba.
Deyzon Alves Silva

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Piauí.
Eduardo Augusto Lopes

Coloproctologista e Endoscopista.
Fabiano Vaso Falcão Júnior

Parnaíba.
Francisco Clezion Franca Vasconcelos Júnior

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Gabriel Freire Cordeiro Sampaio

Especialista em Medicina Interna e Cardiologista.
Gabriel Rios Carneiro de Britto

Gabrielle Cavalcante Rangel Oliveira

Halley Santos de Lima

Parnaíba.
lago Samuel Luciano de Moraes

Ilvanete Tavares Beltrão

Pneumologista. Professora do Instituto de educação Superior do Vale do
Parnaíba.
Inês Portela Passos Galvão

Parnaíba.
Jamylla Santos Lonsdale

Parnaíba.
João Marcos Brito Trévia

Parnaíba.
João Victor das Chagas Evaristo

Parnaíba.
João Victor Lugli Mantovani Perini

Parnaíba.
Jocerone Emerson Nogueira Oliveira

José Ângelo Mouta Neto

Psicólogo. Faculdade Luciano Feijão.
Lady Jane da Silva Macedo

Parnaíba.
Laisa Aguiar Paiva

Lanniel Carvalho Leite de Lavor

Parnaíba.
Lucas Antônio de Oliveira Santos

Parnaíba.
Lucas Gomes Guimarães

Parnaíba.
Lucas Soares Guimarães

Parnaíba.
Maria Clara Oliveira Machado da Costa

Parnaíba.
Maria Eduarda Mauriz Rodrigues

Mauro Mendes Pinhero Machado

Médico da Família e comunidade. Professor da Universidade Federal do
Piauí e do Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba.
Nicole Falone Resende Honorato
Parnaíba.
Nickolas Souza Silva

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Paulo Fernando Freitas Martins Filho

Parnaíba.
Pedro Henrique dos Santos Silva

Raimundo Victor Benigno de Sousa

Parnaíba.
Ramodnil de Moura Santos

Gastroenterologista.

Infectologista. Professora da Universidade Federal do Piauí e do Instituto de
Educação Superior do Vale do Parnaíba.
Ricardo Antonio Lo Ré
Samuel Davi Sousa Lopes

Sidney Júnior Viegas Melo
Parnaíba.
Talita Fonsêca Terto

Parnaíba.
Thiago Santos Lima Almendra

Cirurgião geral e Mastologista. Professor da Universidade Federal do Piauí.
Tom Ravelly Mesquita Costa

Wanessa Landim Porto

Parnaíba.
Yasmin Augusta Bezerra

Parnaíba.
Edição e Ilustração
Alba Angélica Nunes Mouta
Edição
Bruna Caroline Ribeiro Beltrão

Ilustrações
Danielle Lais Lopes Barboza

Edição
Lucas Antonio de Oliveira Santos

Ilustração

Autor Principal
Renata Paula Lima Beltrão é Graduada em Medicina pela
Universidade Estadual do Amazonas (UEA), fez Residência Médica em
Infectologia pela Fundação de Medicina Tropical e tem o título de
Infectologista pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Atualmente,
ela é professora do curso de Medicina da Universidade Federal do Piauí
(UFPI) e do Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (IESVAP),
além disso também é coordenadora da Liga de Semiologia Médica do Piauí
(LISEMPI).
Coautores
Possui graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Pará,
é especialista em anestesiologia pelo hospital Getúlio Vargas em Manaus.
Atualmente é professor de habilidades médicas e cirurgia ambulatorial do
curso de medicina do Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba
(IESVAP) e trabalha como anestesiologista em diversos hospitais na cidade
de Parnaíba-PI.

Possui graduação em Medicina pela Escola Superior de Ciências da
Saúde, é cirurgião geral, mastologista e membro da sociedade brasileira de
mastologia. Atualmente é Professor adjunto da Universidade Federal do
Piauí.
Gabarito
CAPÍTULO 1
1-D 2-C 3-A 4-D 5-E 6-E 7-B
CAPÍTULO 2
1-D 2-B 3-C
CAPÍTULO 3
1-D 2-E 3-A 4-A 5-D
CAPÍTULO 4
1-D 2-C
CAPÍTULO 5
1-D 2-A 3-A 4-B 5-B
CAPÍTULO 6
1-D 2-B 3-E 4-B 5-B 6-D 7-C
CAPÍTULO 7
1-C 2-A 3-B 4-D 5-B
CAPÍTULO 8
1-A 2-A
CAPÍTULO 9
1-D 2-A
CAPÍTULO 10
1-B 2-D 3-D 4-D
CAPÍTULO 11
1-D 2-C
Lista de siglas
ACIS Advanced Cardiovascular Life Suporte
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
B1 1ª Bulha Cardíaca
BEG Bom Estado Geral
BLS Basic Life Suport
CC Circunferência da Cintura
CEEM Código de Ética do Estudante de Medicina
CFM Conselho Federal de Medicina
CQ Circunferência do Quadril
DD Decúbito dorsal
DEA Desfibrilador Externo Automático
EIC Espaço Intercostal
EPIS Equipamento de Proteção individual
FTV Frêmito Toraco-Vocal
GEG Grave Estado Geral
HDA História da Doença Atual
HIV Vírus da imunodeficiência Humana
HM Higiene das mãos
IMC índice de Massa Corpórea
INMETRO Instituto Nacional de Meteorologia, Qualidade e Tecnologia
IRAS Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
LHC Linha Hemiclavicular
MRSA Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
OMS Organização Mundial de Saúde
PCA Persistência do Canal Arterial
PCR Parada cardiorrespiratória
RCP Ressuscitação cardiopulmonar
RCQ Relação Cintura Quadril
REG Regular Estado Geral
RVS Resistência Vascular sistêmica
RHA Ruídos Hidroaéreos
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SBV Suporte Básico de Vida
SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGI Trato Gastrointestinal
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VAS Vias Aéreas Superiores
VD Ventrículo Direito
VE Ventrículo Esquerdo
VRI Via Respiratória Inferior
VRS Via Respiratória Superior
Lista de figuras
Figura 1.1 - Nuvem de palavras dos Preceitos Fundamentais do CEEM.
Figura 2.2 - Exemplos de estudantes de Medicina descumprindo o art. 13
do CEEM.
Figura 2.1 - Exemplo de mapa conceitual feito por aluno do primeiro
período durante aula.
Figura 4.1 - Exibição de filme sobre a importância de higienização das
mãos.
Figura 4.2 - Equipe de saúde atuando.
Figura 4.3 - Cartaz para estimular higienização das mãos.
Figura 4.4 - Cartaz para conscientização para higienização das mãos antes
do cuidado cirúrgico.
Figura 4.5 - A pessoa deve acionar a torneira e molhar as mãos.
Figura 4.6 - Em seguida, deve aplicar uma quantidade suficiente de
sabonete de preferência líquido) para cobrir toda a superfície das mãos.
Figura 4.7 - Com o sabonete nas mãos, deve realizar fricção entre as
palmas das mãos para ensaboar toda a superfície das mãos.
Figura 4.8 - Com as mãos ensaboadas, entrelaçar os dedos e esfregar a
palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda e vice-versa. Em
seguida, na mesma posição deve friccionar os espaços interdigitais.
Figura 4.9 - Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão
oposta, segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem.
Figura 4.10 - Os polegares também devem ser lavados com movimentos
circulares realizados com a outra mão.
Figura 4.11 - Em seguida, as polpas digitais devem ser friccionadas contra
a palma da outra mão, e movimentos circulares, para higienização das
unhas.
Figura 4.12 - Com o auxílio da palma da mão oposta, esfregar o punho
fazendo movimentos circulares.
Figura 4.13 - Enxaguar bem as mãos, com cuidado para retirar todo o
sabonete e não tocar as mãos na torneira.
Figura 4.14 - Por fim, secar as mãos com papel absorvente na direção das
mãos para os punhos.
Figura 4.15 - Higienização antisséptica: procedimento semelhante ao
anterior (higienização das mãos com água e sabonete) associado a agente
antisséptico.
Figura 4.16 - Antissepsia cirúrgica.
Figura 5.1 - Decúbitos.
Figura 5.2 - Tipos de palpação.
Figura 5.3 - Tipos de percussão.
Figura 5.4 - Palpação do pulso.
Figura 5.5 - Técnica da aferição de pressão arterial.
Figura 5.6 - Uso da balança antropométrica não digital.
Figura 5.7 - Medida das circunferências abdominais.
Figura 5.8 - Tipos de fáceis.
Figura 5.9 - Posição ortopneica.
Figura 5.10 - Posição genupeitoral.
Figura 5.11 - Posição de cócoras.
Figura 5.12 - Posição parkinsoniana.
Figura 5.13 - Ortótono.
Figura 5.14 - Opistótono.
Figura 5.15 - Emprostótono.
Figura 5.16 - Pleurostótono.
Figura 5.17 - Posição em gatilho.
Figura 5.18 - Coloração das mucosas.
Figura 5.19 - Ângulo de Charpy.
Figura 5.20 - Biotipos.
Figura 6.1 - Palpação do ictus cordis.
Figura 6.2 - Focos de ausculta cardíacos.
Figura 6.3 - Técnica de ausculta cardíaca.
Figura 6.4 - Ausculta do Foco aórtico acessório.
Figura 6.5 - Técnica para ausculta da irradiação de sopros.
Figura 6.6 - Ausculta com o paciente inclinado para a frente.
Figura 6.7 - Palpação dos pulsos.
Figura 6.8 - Turgência jugular.
Figura 6.9 - Manobras semiológicas.
Figura 6.10 - Sopro Mesossistólico ou de ejeção.
Figura 6.11 - Sopro Holossistólico ou de Regurgitação.
Figura 6.12 - Sopro Protossistólico.
Figura 6.13 - Sopro telessistólico.
Figura 6.14 - Sopro Protodiastólico aspirativo.
Figura 6.15 - Ruflar diastólico.
Figura 6.16 - Sopro sistodiastólico.
Figura 6.17 - Sopro Contínuo.
Figura 7.1 - Linhas imaginárias de referência no tórax.
Figura 7.2 - Cálculo da carga tabágica total.
Figura 7.3 - Tipos de tórax.
Figura 7.4 - Ritmo respiratório de Cheyne-Stokes.
Figura 7.5 - Ritmo respiratório de Biot.
Figura 7.6 - Ritmo respiratório de Kussmaul.
Figura 7.7 - Respiração suspirosa.
Figura 7.8 - Percussão dígito-digital do tórax.
Figura 7.9 - Manobra de Ruault.
Figura 7.10 - Manobra de Laségue.
Figura 7.11 - Orientação topográfica do frêmito toracovocal.
Figura 7.12 - Orientação topográfica para ausculta respiratória.
Figura 8.1 - Cadeia de linfonodos.
Figura 8.2 - Palpação do Linfonodo pré-auricular.
Figura 8.3 - Palpação do linfonodo retroauricular.
Figura 8.4 - Palpação do linfonodo occipital.
Figura 8.5 - Palpação do linfonodo amigdaliano.
Figura 8.6 - Palpação dos linfonodos submandibulares.
Figura 8.7 - Palpação dos linfonodos submentonianos.
Figura 8.8 - Palpação do linfonodo cervical anterior.
Figura 8.9 - Palpação do linfonodo cervical posterior.
Figura 8.10 - Palpação do linfonodo supraclavicular.
Figura 8.11 - Palpação do Linfonodo epitroclear.
Figura 8.12 - Palpação dos linfonodos axilares.
Figura 8.13 - Palpação dos linfonodos inguinais.
Figura 10.1 - Divisões do abdome.
Figura 10.2 - Tipos de abdome.
Figura 10.3 - Cicatrizes Abdominais.
Figura 10.4 - Equimoses abdominais.
Figura 10.5 - Circulação colateral.
Figura 10.6 - Técnica de ausculta do abdome.
Figura 10.7 - Sinal do Piparote. Figura.
Figura 10.8 - Hepatimetria.
Figura 10.9 - Técnica de Mathieu.
Figura 10.10 - Técnica de Lemos-Torres.
Figura 10.11 - Posição de Shuster.
Figura 10.12 - Pontos dolorosos.
Figura 10.13 - Sinal de Blumberg.
Figura 11.1 - Cadeia de Sobrevida da PCR extra-hospitalar.
Figura 11.2 - Chamar a pessoa de forma vigorosa.
Figura 11.3 - Pesquisa de pulso e movimentos respiratórios.
Figura 11.4 - Posicionamento correto das mãos.
Figura 11.5 - Posicionamento correto para realização de RCP.
Figura 11.6 - Manobra de Chin-Lift.
Figura 11.7 - Manobra de Jaw-Thrust.
Figura 11.8 - Ventilação com um socorrista.
Figura 11.9 - Ventilação com dois socorristas.
Figura 11.10 - Desfibrilador.
Figura 11.11 - Posição dos eletrodos.
Figura 11.12 - Fluxograma
Lista de tabelas
Tabela 4.1 - Estudos sobre a adesão dos profissionais de saúde à
higienização das mãos no Brasil.
Tabela 4.2 - Intervenções para melhorar a adesão a higienização das mãos
entre profissionais da saúde.
Tabela 5.1 - Classificação de Pressão Arterial Segundo a High Blood
Pressure Clinicai Practice Guideline (2017). Escala de Coma de Glasgow.
Tabela 5.2 - Reatividade pupilar à luminosidade.
Tabela 5.3 - Classificação por Índice de Massa Corpórea.
Tabela 5.4 - Medidas adequadas da Cintura Abdominal e da Relação
Cintura-quadril referentes ao gênero.
Tabela 8.1 - Localização e drenagem dos grupos ganglionares.
1
Código de Ética do Estudante de Medicina
Mauro Mendes Pinheiro Machado
O Código de Ética estabelece os deveres e direitos de determinada

instituição ou categoria profissional, com o intuito de normatizar condutas e
preceitos. Geralmente, cada categoria profissional tem o seu Código de
Ética próprio, com situações específicas de acordo com a vivência de cada
profissional, porém, todos eles devem estar de acordo com os princípios
universais da ética. O mesmo se aplica à medicina, para a qual existe o
Código de Ética Médica. Apesar disso, muitas lacunas persistiam, uma vez
que não permitiam a abrangência ao médico em formação e, desse modo,
foi criado o Código de Ética do Estudante de Medicina (CEEM) exclusivo
para os futuros médicos.
O CEEM é um documento, elaborado pela Comissão Especial do
Conselho Federal de Medicina, em 2018, com função de orientar e
regimentar as condutas dos acadêmicos de medicina do Brasil.
Possui 18 princípios fundamentais, transcritos e dispostos a seguir:
I - O estudante de medicina deve estar a serviço da saúde do ser humano e
da coletividade, exercendo suas atividades sem discriminação de nenhuma
natureza.
II - O alvo de toda a atenção do estudante de medicina é a saúde do ser
humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o
melhor de sua capacidade intelectual.
III - A escolha pela medicina exige compromissos humanísticos e
humanitários, com promoção e manutenção do bem-estar físico, mental e
social dos indivíduos e da coletividade.
IV - Compete ao estudante aprimorar continuamente seus conhecimentos e
usar o melhor do progresso científico e de sua formação em benefício dos
pacientes e da sociedade.
V - O estudante de medicina guardará absoluto respeito pelo ser humano e
atuará sempre em beneficio deste com prudência, apresentando-se
condignamente, cultivando hábitos e maneiras que façam ver ao paciente o
interesse e o respeito de que ele é merecedor. Jamais utilizará seus
conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio
do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade
e integridade.
VI - Cabe ao estudante, dentro de sua formação e possibilidade, contribuir
para o desenvolvimento social, participando de movimentos estudantis,
organizações sociais, sistema de saúde ou entidades médico-acadêmicas.
VII - As atividades de graduação, baseadas em competências
(conhecimentos, habilidades e atitude), têm por finalidade preparar
integralmente o estudante de medicina para o futuro exercício da profissão
médica. Essas atividades devem beneficiar o paciente, o estudante, a
instituição de ensino e a sociedade, guardando respeito pelo ser humano.
VIII - As atividades acadêmicas do estudante não podem ser exploradas
com objetivos de lucro, finalidade política ou religiosa.
IX - O estudante guardará sigilo a respeito das informações obtidas a partir
da relação com os pacientes e com os serviços de saúde.
X - Cabe ao estudante empenhar-se em promover ações individuais e
coletivas que visem melhorar o sistema e os serviços de saúde.
XI - O estudante buscará ser solidário com os movimentos de defesa da
dignidade profissional médica, seja por remuneração digna e justa, seja por
condições de trabalho compatíveis com o exercício ético-profissional da
medicina e seu aprimoramento técnico-científico.
XII - O estudante terá, para com os colegas, respeito, consideração e
solidariedade, sem se eximir de apontar aos seus responsáveis (professores,
tutores, preceptores, orientadores) atos que contrariem os postulados éticos
previstos neste Código.
XIII - Quando envolvido na produção de conhecimento cientifico, o
estudante de medicina agirá com isenção e independência, para um maior
benefício aos pacientes e à sociedade.
XIV - Os estudantes de medicina envolvidos em pesquisas científicas devem
respeitar os princípios éticos e as disposições encontradas nas diretrizes e
normas brasileiras regulamentadoras de pesquisas envolvendo animais e
seres humanos.
XV - Na aplicação dos novos conhecimentos, considerando-se suas
repercussões tanto nas gerações presentes quanto nas futuras, o estudante
deverá zelar para que as pessoas não sejam discriminadas por nenhuma
razão vinculada à herança genética, condição social, raça, etnia, orientação
sexual, identidade de gênero, deficiências ou outras singularidades.
XVI - O estudante de medicina deve, desde sua graduação, conhecer,
discutir com seus docentes e compreender como será sua vida profissional
de acordo com as normas, os direitos e as obrigações do Código de Ética
médica que regulam o exercício da sua futura profissão.
XVII - O estudante de medicina não deve aceitar ou contribuir com a
mercantilização da medicina.
XVIII - O estudante de medicina deve conhecer e divulgar o seu Código a
todos os demais estudantes, professores, profissionais de saúde e sociedade
civil.
Figura 1.1: Nuvem de palavras dos Preceitos Fundamentais do CEEM.
Fonte: autoria própria.
Os Princípios Fundamentais se sustentam em 6 eixos, a esclarecer:

I. Relações do estudante com as instituições de ensino.
II. Relação do estudante com o cadáver.
III. Relações interpessoais do estudante.
IV. Responsabilidades do estudante com seus estudos/formação.
V. Relação do estudante com a sociedade.
VI. Relação do estudante com a equipe multiprofissional.
Em cada eixo determinam-se particularidades descritas a miúde sobre

os direitos e deveres do acadêmico de medicina.
EIXO 1 - Relações do estudante com as instituições de ensino.

O eixo 1, composto por 12 artigos, trata da postura do estudante de
medicina frente a situações vivenciadas nos serviços de saúde e em sua
instituição de ensino. Essa parte do CEEM afirma que é dever do estudante
se portar de maneira adequada quando nos serviços de saúde; que durante
os atendimentos o acadêmico deve manter uma forma de identificação e
que o acadêmico não deve usar em seu benefício a facilidade do acesso aos
serviços de saúde. Também é tema do eixo 1, os direitos do estudante na
instituição de ensino, garantindo ao estudante a busca por avaliação de
entidade estudantil, em busca da qualidade de ensino, e suporte
psicossocial.
Os artigos do I eixo, conforme o CEEM de 2018, se seguem:
Art. 1. É direito do estudante defender a existência de programas de
avaliação e qualificação docente, participando desses espaços para buscar o
aperfeiçoamento do ensino.
Art. 2. Cabe ao acadêmico de medicina ter ciência e aplicar as condutas de
biossegurança preconizadas no ambiente de prática.
Art. 3. O acadêmico de medicina, quando em exercício das atividades no
cenário de formação ou associando sua imagem à escola médica, deve
adotar postura e vestimenta segundo as normas da instituição.
Art. 4. Durante atendimentos e em locais de acesso restrito, o acadêmico de
medicina deve manter identificação visível, de acordo com as regras das
instituições de ensino e saúde.
Art. 5. O estudante de medicina tem direito à liberdade de expressão,
podendo questionar decisões que interfiram no cotidiano estudantil,
sugerindo melhorias que julgar adequadas.
Art. 6. Cabe ao estudante buscar em sua instituição de ensino o fomento a
iniciativas de apoio psicossocial, com a finalidade de dar suporte aos
acadêmicos em sofrimento psíquico.
Art. 7. É direito do estudante apontar falhas nos regulamentos e nas normas
das instituições onde exerça sua prática quando as julgar indignas do ensino
ou do exercício médico.
Art. 8. É direito do estudante de medicina procurar ter representatividade
na instituição, a fim de ter garantido o direito à voz e ao voto, bem como
participar de projetos que visem a melhoria da educação médica em sua
instituição.
Art. 9. O estudante de medicina pode recorrer às instituições competentes a
fim de garantir condições adequadas de aprendizagem em cenários de
ensino teóricos e práticos.
Art. 10. O estudante de medicina deve respeitar os funcionários da
instituição de ensino e dos serviços de saúde.
Art. 11. O aluno deve conhecer as funções técnico-administrativas dos
funcionários das instituições nas quais está inserido.
Art. 12. O estudante de medicina é, por definição, integrante do sistema de
saúde e não deve se valer da facilidade do acesso a este para qualquer
benefício próprio.
VAMOS PRATICAR
1. Assinale a alternativa correta:
a) Cabe ao estudante de medicina portar consigo a carteira de
identificação acadêmica, com possibilidade de ser apresentada logo
que solicitada.
b) Os cuidados com a biossegurança do aluno são uma
responsabilidade unilateral da instituição de ensino e/ou do local de
aprendizado, quer públicas ou privadas.
c) É vetado ao acadêmico de medicina a interferência,
mesmo que por exigência junto à instituição de ensino, de
programas de avaliação e aperfeiçoamento do corpo
docente.
d) O acadêmico de medicina, quando em exercício das atividades no
cenário de formação ou associando sua imagem à escola médica,
deve adotar postura e vestimenta segundo as normas da instituição.
e) O estudante de medicina deve manter seu comportamento e
posturas segundo ao desenhado pela instituição, não podendo se
pronunciar ou questionar decisões previamente tomada pelo corpo
administrativo de sua instituição.
2. Ao ingressar na comunidade acadêmica pelo curso de medicina, o

aluno passa a responder por suas condutas perante o Código de
Ética do Estudante de Medicina. Diante das afirmativas abaixo, qual
a alternativa CORRETA perante o documento citado:
a) Não cabe ao acadêmico de medicina conhecer as funções técnico-
administrativas dos funcionários das instituições nas quais está
inserido.
b) O estudante de medicina não é, por definição, integrante do
sistema de saúde e deve se valer da facilidade do acesso a este para
benefício próprio.
c) É dever do estudante de medicina defender a existência de
programas de avaliação e qualificação docente, participando desses
espaços para buscar o aperfeiçoamento do ensino.
d) As práticas de biossegurança são uma responsabilidade da
instituição de ensino, não cabendo responsabilidade direta do aluno
na sua adoção nos ambientes relacionados à aprendizagem.
e) O Código de Ética do Estudante de Medicina exige ao acadêmico
o uso de identificação visível, de acordo com as regras das
instituições de ensino e saúde, durante qualquer atividade discente.
“Aluno do quinto período do curso de medicina, participa da festa de

calouros de sua universidade e se envolve em briga com aluno de outra
universidade. Ambos os alunos estavam usando a camisa da atlética de seu
curso e a repercussão na cidade envolveu o nome das duas instituições.”
Nesse caso, as instituições podem tomar alguma medida contra os alunos?
PARA REFLETIR:
“Acadêmico de medicina, primeiro período, após anos no cursinho,
passou no vestibular em outro estado e se mudou para a cidade da
instituição. O acadêmico passa a apresentar quadro depressivo e recorre à
coordenação da Instituição de ensino visando encontrar apoio psíquico.”
No caso citado acima, é dever da Instituição fomentar o apoio psicossocial
ao estudante?
EIXO 2 - Relação do estudante com o cadáver

O eixo 2 é composto apenas por um artigo e aborda a relação do
estudante com o cadáver. Nesse eixo orienta-se sobre o uso de peças
sintéticas e humanas.
Art.13. O estudante de medicina guardará respeito ao cadáver, no todo ou
em parte, incluindo qualquer peça anatômica, assim como modelos
anatômicos utilizados com finalidade de aprendizado.
Figura 1.2 - Exemplos de estudantes de Medicina descumprindo o art. 13 do CEEM.
Fonte: imagens da internet.
PARA REFLETIR:
“Acadêmico de medicina, segundo período, empolgado com a aula
prática de anatomia, posta foto nas suas redes sociais, em posse de uma peça
anatômica humana (coração).” O estudante agiu certo ao postar a foto? E se
fosse uma peça sintética?
EIXO 3 - Relações interpessoais do estudante

As relações interpessoais dos estudantes são tratadas no eixo 3, o qual
possui dezenove artigos. Elas vão desde relações entre alunos, entre
estudantes e professores e entre estudantes e pacientes. Analisando o que o
CEEM fala sobre as relações entre estudantes, aborda-se alguns temas
bastante polêmicos, como a participação em trotes. O eixo diz que os
estudantes devem realizar recepções para os novos alunos, desde que
realizadas de forma saudável e não violenta. É dever de todo estudante de
medicina se posicionar contra qualquer ato que implique violência. Ainda
falando sobre as relações entre estudantes, o CEEM afirma que os
estudantes podem se organizar em atléticas, ligas, centro acadêmicos e afins.
Esse eixo também defende a pluralidade de representatividade dos
estudantes, instigando o aluno a respeitar as diferenças entre as faculdades e
colegas. O CEEM segue abordando a relação do estudante com os
professores e/ou preceptores.
PARA REFLETIR:
“Acadêmico de medicina, primeiro período, grava todas as aulas e
fotografa os slides do professor sem autorização, além disso, comercializa o
material com os alunos faltosos.” Diante disso, cabe punição ao aluno? E
caso ele não comercializasse?
O CEEM é claro ao afirmar que o estudante deve respeito e zelo pela
imagem do professor, devendo ter a sua autorização caso tenha a
necessidade de gravar áudios ou vídeos das aulas. Também é dever do
estudante posicionar-se contra e denunciar casos de abuso de autoridade
e/ou assédio moral nas relações entre estudantes, internos, residentes,
professores e/ou preceptores.
Ainda abordando o eixo 3, também é importante destacar alguns
pontos citados pelo CEEM referentes à relação entre o estudante e os
pacientes. O estudante deve demonstrar respeito e empatia e, acima de
tudo, é vetada a divulgação de informações de conteúdo médico visando se
promover. Todo procedimento realizado pelo estudante em um paciente
exige a supervisão de um profissional médico. Também é dever do
acadêmico escrever de forma legível nos prontuários, manter o sigilo
profissional e falar com o paciente de uma maneira que se faça
compreender.
Veja os artigos na íntegra:

Art. 14. É direito do estudante participar da recepção dos ingressantes,
objetivando um ambiente saudável, congregativo, humano e não violento,
respeitando o presente Código e promovendo o seu conhecimento.
Parágrafo único. É dever do estudante posicionar-se contra qualquer tipo de
trote que pratique violência física, psíquica, sexual ou dano moral e
patrimonial.
Art. 15. Os estudantes têm o direito de se organizarem em associações
estudantis, atléticas, ligas, centros e diretórios acadêmicos e/ou agremiações
correlatas dentro de sua instituição.
Art. 16. É dever do estudante posicionar-se contra qualquer tipo de assédio
moral e/ou relação abusiva de poder entre internos, residentes e
preceptores dentro do ambiente médico/universitário.
Art. 17. Cabe ao estudante denunciar à instância competente conduta
antiética e preconceituosa de acadêmicos, preceptores, docentes e demais
funcionários da instituição.
Parágrafo único. O estudante deve reconhecer que o preconceito no
ambiente universitário é fator causal para adoecimento e sofrimento.
Art. 18. O estudante deve respeitar as diferenças entre faculdades e seus
colegas, não estimulando discordâncias ou confrontos institucionais.
Art. 19. É dever dos estudantes respeitar a pluralidade de
representatividades estudantis.
Art. 20. Em atividades de aprendizagem prática e/ou teórica, é dever do
acadêmico de medicina respeitar os professores e pacientes envolvidos e
dedicar sua atenção inteiramente ao atendimento e/ou conteúdo
ministrado, evitando distrações com aparelhos eletrônicos e conversas
alheias à atividade.
Art. 21. É direito do acadêmico de medicina ter o devido reconhecimento
em publicações científicas para as quais tenha contribuído.
Parágrafo único. É vedado ao estudante de medicina declarar autoria ou
coautoria de trabalhos que não possuam sua colaboração.
Art. 22. O estudante de medicina deve preservar a imagem do professor,
solicitando autorização prévia para gravações em áudio e/ou vídeo do
conteúdo ministrado, não sendo permitida sua comercialização.
Art. 23. Cabe ao estudante demonstrar empatia e respeito pelo paciente.
Art. 24. É vedado ao acadêmico de medicina identificar-se como médico,
podendo qualquer ato por ele praticado nessa situação ser caracterizado
como exercício ilegal da medicina.
Art. 25. É vedado ao estudante de medicina divulgar informação sobre
assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo
inverídico.
Art. 26. A realização de atendimento por acadêmico deverá
obrigatoriamente ter supervisão médica.
Parágrafo único. Os estudantes, ao realizar exames que envolvam o pudor
do paciente, devem estar sob supervisão médica presencial.
Art. 27. O acadêmico de medicina deve compreender as individualidades
no processo de ensino e aprendizagem de seus pares e não os recriminar ou
constrangê-los por eventuais dificuldades de aprendizado.
Art. 28. O estudante de medicina deve respeitar a privacidade, que
contempla, entre outros aspectos, a intimidade e o pudor dos pacientes.
Art. 29. A quebra de sigilo médico é de responsabilidade do médico
assistente, sendo esse ato vedado ao acadêmico de medicina.
Art. 30. O estudante de medicina deve garantir que o paciente alcance o
nível necessário de compreensão das informações comunicadas, mitigando
dificuldades como regionalismo da língua, baixa acuidade auditiva, nível de
escolaridade e doenças incapacitantes.
Art. 31. O estudante de medicina deve escrever de forma correta, clara e
legível no prontuário do paciente.
Art. 32. O estudante de medicina deve manusear e manter sigilo sobre
informações contidas em prontuários, papeletas, exames e demais folhas de
observações médicas, assim como limitar o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas a sigilo profissional.
FATO REAL
Estudante de medicina é preso por se passar por médico em
Curitiba
Por Redação RIC Mais - 26/03/2019
Além do falso médico, um homem que se passava por personal trainer
também foi detido; eles são suspeitos de comandar um esquema criminoso
que vendia ‘consultoria fitness’. Um homem que se passava por médico e
outro que dizia ser personal trainer foram presos nesta terça-feira (26) por
comandar um esquema criminoso que vendia programas de ‘consultoria
fitness’. Segundo a Polícia Civil, as vítimas que compravam o plano tinham
direito a consultas médicas, nutricionais e aulas com o suposto professor de
educação física. Durante o ‘tratamento’ também eram prescritos e vendidos
esteroides anabolizantes comprados ilegalmente no Paraguai.
Estudante de medicina
Conforme o delegado André Gustavo Feltes, a polícia chegou até eles
depois que uma paciente passou mal e procurou um especialista. “Essa
vítima começou a passar mal, foi consultar com outro médico e ali ela ficou
sabendo que o […] não era médico e sim acadêmico de medicina. Ele está
cursando o 9º semestre na Universidade Federal do Paraná e havia montado
toda essa estrutura”, explicou.
Ao longo das investigações, constatou-se que, além de prescrever
medicamentos de uso controlado, como esteroides anabolizantes, ele
também adulterava os medicamentos que vendia para seus pacientes. “Ele
adquiria medicamentos feitos em farmácias de manipulação, mas ele
adulterava esses medicamentos. Ele utilizava aquelas embalagens, etiquetas
falsas, adicionava alguma outra substância para render mais e vendia
diretamente para os pacientes”, disse Feltes.
Em algumas prescrições e requisições de exames, o suspeito chegou a
falsificar a assinatura e utilizar carimbo contendo os dados profissionais de
um médico regular, sem o conhecimento deste.
Após ter conhecimento de que poderia estar sendo investigado, o falso
médico passou a orientar seus pacientes a mentirem caso fossem intimados
pela polícia, bem como a não entregar receitas ou recibos que os pacientes
porventura possuíssem.
Os outros profissionais que faziam parte da equipe serão intimados a
prestar depoimento.
Apreensões
Foram apreendidos comprimidos e ampolas de anabolizantes vendidos
de maneira ilegal, além de diversos potes plásticos utilizados para
acondicionar os medicamentos adulterados.
O falso médico foi preso preventivamente, enquanto o falso personal
foi detido mediante a um mandado de prisão temporária de 30 dias.
Os envolvidos deverão responder por crimes como exercício ilegal da
medicina, associação criminosa, falsidade material, falso testemunho e
adulteração de produtos destinados a fins medicinais.
“A Delegacia de Repressão aos Crimes contra a Saúde Pública do Rio
de Janeiro investiga uma rede de médicos e cooperativas que recrutam
estudantes de medicinas, até do segundo ano, para exercerem ilegalmente a
profissão em plantões de hospitais públicos e particulares, sobretudo nos fins
de semana, revela Vera Araújo. Os estudantes que recebem em média R$
200 por plantão – usam carimbos falsos ou cedidos pelos médicos para
ludibriar os pacientes a quem prescrevem até mesmo medicamentos
controlados, como no caso da menina Joanna Marcenal, de 5 anos, que
morreu no dia 13. Ela havia sido atendida por um desses estudantes, que
está foragido.”
VAMOS PRATICAR
3. Visto o caso acima, segundo o Código de Ética do Estudante de
Medicina, podemos afirmar que:
a) Ao acadêmico de medicina é proibida a prestação de assistência
médica sob sua exclusiva responsabilidade, salvo em casos de
iminente perigo à vida.
b) Não cabe ao aluno apontar falhas nos regulamentos e nas normas
das instituições onde exerça sua prática, quando as julgar indignas
do ensino ou do exercício médico; entretanto, cabe a ele negar
propostas indecorosas e ilegais.
c) É vetado ao acadêmico a realização de procedimentos médicos
sem a orientação e supervisão de um médico, salvo em casos de
pesquisa aprovada por instituição de ensino.
d) Não existe ilicitude no caso acima. Ao acadêmico é permitida a
execução de plantões com finalidade de aprendizado.
e) Caso acompanhado de um médico responsável, não existiria
qualquer ilicitude no caso acima por parte do aluno, quer seja na
prescrição medicamentosa ou no recebimento de valores.
4. Acadêmico de medicina do quarto ano, foi chamado pelo vizinho

para socorrer um homem adulto, desacordado, sem resposta aos
estímulos, com sinais claros de violência (hematomas, escoriações,
ferimentos e hemorragias). Sabendo do orientado pelo Conselho
Federal de Medicina, marque a alternativa correta:
a) Sentindo-se apto a prestar os primeiros socorros, cabe ao
acadêmico apenas ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência.
b) Mesmo sentindo-se apto, não é cabível ao acadêmico interferir no
caso até a chegada da autoridade policial, visto que a situação
clínica pode envolver violência e maus tratos.
c) A postura a ser tomada pelo aluno é de sua escolha. Visto que não
responde civilmente por atos danosos ao paciente, quer tenham se
dado por imprudência ou negligência.
d) Sentindo-se apto a iniciar os primeiros socorros, cabe ao
acadêmico iniciar o atendimento de urgência sob sua exclusiva
responsabilidade, até que o Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência seja contatado e compareça ao local para assistência, não
podendo cobrar pelos honorários dos serviços prestados.
e) Sentindo-se apto a iniciar os primeiros socorros, cabe iniciar o
atendimento de urgência sob sua exclusiva responsabilidade, até que
o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência seja contatado e
compareça ao local para assistência, podendo cobrar pelos
honorários dos serviços prestados.
PARA REFLETIR:
“Acadêmico se posiciona de forma contrária aos amigos que
planejavam um trote violento para os alunos recém- aprovados. Decide
então afastar-se da atividade e não mais ter contato com o grupo executor.”
Apenas isso é eticamente suficiente?
PARA REFLETIR:
“Acadêmico sente-se constrangido em todas as aulas de um
determinado professor que insiste em fazer comentários preconceituosos
referentes ao peso do aluno. Apesar da situação o estudante prefere não
posicionar-se por ter medo de retaliações vindas do docente.” O que pode
ser considerado adequado?
EIXO 4 - Responsabilidade do estudante com seus estudos/formação

O eixo 4 possui cinco artigos, que tratam sobre a responsabilidade do
estudante com os seus estudos e formação. O estudante deve contribuir para
a construção de um currículo que valorize a reflexão crítica e a influência
dos determinantes sociais no processo saúde-doença. O estudante não pode
receber salários ou gratificações pela sua atividade como acadêmico. É
permitido o ganho de dinheiro referente a bolsas, desde que regularizados
nas instituições de ensino. O estudante deve ser ativo na busca de um
atendimento de acordo com as necessidades de cada paciente. Esse eixo
também afirma que pode haver comunicação entre alunos e
professores/médicos por meio de aplicativos de troca de mensagens, desde
que para fins de sanar dúvidas ou repassar informações, sendo feita de
forma confidencial e desde que não seja usada para veiculações em grupos
recreativos.
Veja os artigos na íntegra:
Art. 33. O estudante de medicina não pode receber honorários ou salário
pelo exercício de sua atividade acadêmica institucional, com exceção de
bolsas regulamentadas.
Art. 34. É permitido o uso de plataformas de mensagens instantâneas para
comunicação entre médicos e estudantes de medicina, em caráter privativo,
para enviar dados ou tirar dúvidas sobre pacientes, com a ressalva de que
todas as informações passadas tenham absoluto caráter confidencial e não
possam extrapolar os limites do próprio grupo, tampouco circular em
grupos recreativos, mesmo que compostos apenas por médicos e estudantes.
Art. 35. É responsabilidade do estudante contribuir na construção de um
currículo que valorize o processo de reflexão crítica e humanística no
ensino.
Art. 36. Ao estudante de medicina cabe valorizar a compreensão da
determinação social do processo saúde-doença.
PARA REFLETIR:
Art. 37. Ao estudante de medicina cabe buscar uma formação que valorize
o princípio de equidade na atenção à saúde, que garante o tratamento
diferenciado, baseado nas necessidades específicas do paciente.
VAMOS PRATICAR
5. Ainda no tocante ao Código de Ética do Estudante de Medicina,
norma de condutas e orientações ao alunato do curso, é
CORRETO afirmar que:
a) É permitido ao acadêmico de medicina identificar-se como
médico, desde que participe do ciclo clínico de sua formação.
b) Não cabe ao estudante de medicina a responsabilidade de
contribuir na construção de um currículo que valorize o processo de
reflexão crítica e humanística no ensino.
c) É vetado ao estudante de medicina o registro de quaisquer
informações no prontuário do paciente, sendo esta tarefa restrita ao
corpo clínico que o acompanha.
d) Não é previsto no CEEM o dever do acadêmico em preservar a
imagem do professor, solicitando autorização prévia para gravações
em áudio e/ou vídeo do conteúdo ministrado. É de sua escolha.
e) É permitido o uso de plataformas de mensagens instantâneas para
comunicação entre médicos e estudantes de medicina, em caráter
privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas sobre pacientes, com a
ressalva de que todas as informações passadas tenham absoluto
caráter confidencial.
“Acadêmico de medicina, terceiro período, em aula prática no Hospital

Universitário, depara-se com um paciente acometido por uma rara
síndrome. Surpreso com o fato, o estudante resolve fotografar e
compartilhar em um grupo de WhatsApp com amigos do curso de
Medicina. ” O estudante agiu de forma ética ao divulgar as informações do
paciente? Mesmo o grupo sendo apenas de estudantes de Medicina?
EIXO 5 - Relação do estudante com a sociedade

No eixo 5, composto por quatro artigos, é abordada a relação do
estudante com a sociedade. O estudante deve lutar pelo acesso universal à
saúde de toda a população. Bem como deve usar o seu papel de formador
de opinião e estimular a promoção e prevenção de doenças. É dever do
estudante tratar todos os pacientes e funcionários da instituição de ensino de
forma respeitosa. Em alguns casos, o estudante deve procurar o preceptor
para intervir em algumas situações, como a recusa de algum paciente em
receber o atendimento.
Art. 38. Cabe ao estudante defender o acesso universal à saúde, entendendo
que este é um direito fundamental do cidadão.
Art. 39. É dever do estudante de medicina agir de forma solidária e
respeitosa com as pessoas, a instituição e as normas vigentes, valorizando
atitudes e medidas que beneficiem o crescimento coletivo.
Art. 40. O estudante de medicina é formador de opinião e deve fomentar o
desenvolvimento das relações interpessoais entre discentes, docentes,
funcionários, comunidade e pacientes, visando também o estímulo à
prevenção de doenças e à melhoria da saúde coletiva.
Art. 41. O estudante deve reportar-se ao médico supervisor em caso de
recusa de atendimento pelo paciente e/ou seu responsável.
VAMOS PRATICAR
6. Segundo o Código de Ética do Acadêmico de Medicina, marque
a alternativa INCORRETA:
a) Cabe ao aluno a defesa do acesso à saúde como um direito básico
do cidadão.
b) O estudante de medicina deve ter conduta ativa, questionando
quando o preceptor se negar a prestar atendimento a um usuário.
c) Por questões religiosas, é direito do acadêmico se negar a prestar
atendimento ao paciente, desde que exista um outro acadêmico para
executá-lo.
d) É dever do estudante de medicina agir de forma solidária e
respeitosa com as pessoas, a instituição e as normas vigentes,
valorizando atitudes e medidas que beneficiem o crescimento
coletivo.
e) O acesso à saúde de grupos minoritários da população deve ser
exclusivo de suas portas especiais de entrada. Assim, caso um índio
busque atendimento na Estratégia da Saúde da Família, é dever do
acadêmico de medicina orientá-lo quanto à necessidade de buscar
apoio no órgão responsável.
PARA REFLETIR:
“Acadêmico de medicina, quarto período, em atividade prática na
unidade básica de saúde encontra-se na seguinte situação: Paciente recusa
atendimento com o acadêmico, que de maneira resistente informa que a
paciente ficará sem atendimento médico.” É correto agir dessa maneira?
Como poderia ser solucionada, de forma ética, essa problemática?
PARA REFLETIR:
“Acadêmico do quarto período em aula prática no ambulatório de
saúde comunitária presencia profissional recusando-se a atender um
paciente transexual. Na situação, o aluno posiciona-se a fim de garantir o
acesso daquele indivíduo ao serviço de saúde.” O aluno pode agir contra o
posicionamento de seu preceptor ou outro profissional da saúde?
EIXO 6 - Relação do estudante com a equipe multiprofissional

O eixo 6, composto por quatro artigos, versa sobre a relação do
estudante com a equipe multiprofissional, como já citado em artigos
anteriores. O estudante deve manter uma boa relação com os colegas de
curso, assim como é de fundamental importância que essa boa relação
também se estenda aos colegas de todos os outros cursos, profissionais ou
acadêmicos, pois, para que os serviços de saúde funcionem, é necessário que
a equipe multiprofissional consiga dialogar entre si, com respeito mútuo.
É importante citar que essa boa relação deve estabelecer os princípios
éticos. Por mais que o estudante deva ter uma boa relação, ele deve ter
senso crítico, e, ao identificar uma situação que possa expor o paciente a
algum risco, é dever do estudante alertar o profissional ou colega. Esse
tópico também traz um relevante levantamento sobre o trabalho
multiprofissional e o estímulo à participação das atividades que envolvam a
equipe multiprofissional. Importante lembrar que o estudante deve saber
reconhecer suas limitações e quando não se sentir preparado, informar ao
preceptor.
Seguem os artigos na íntegra:
Art. 42. O estudante de medicina deve relacionar-se de maneira respeitosa e
integrada com estudantes de diferentes graduações, buscando fomentar,
desde o início de sua formação, o trabalho em equipe.
PARA REFLETIR:
Art. 43. O estudante de medicina deve respeitar a atuação de cada
profissional no atendimento multiprofissional ao paciente.
Art. 44. O estudante de medicina deve alertar, de forma respeitosa,
qualquer profissional de saúde quando identificada alguma situação que
julgue oferecer risco potencial à segurança do paciente.
Art. 45. O estudante de medicina deve entender a importância de participar
de atividades multiprofissionais e reconhecer suas próprias limitações.
VAMOS PRATICAR
7. Diante do relacionamento interdisciplinar, é previsto no Código
de Ética do Acadêmico de Medicina:
a) Que o estudante de medicina deve ignorar a atuação de cada
profissional no atendimento multiprofissional ao paciente.
b) Que o estudante de medicina deve entender a importância de
participar de atividades multiprofissionais e reconhecer suas próprias
limitações.
c) Que as discussões multiprofissionais sobre os casos clínicos sejam
evitadas para resguardar o relacionamento entre os profissionais.
d) Que o aluno deve valorizar os conhecimentos de sua área,
permitindo que os outros profissionais tomem condutas de modo
alheio a sua posição técnica.
e) Que antes de ampliar discussões multidisciplinares sobre casos
clínicos, fica orientado ao estudante que sedimente seus
conhecimentos técnicos dentro da medicina.
“Acadêmico de medicina, décimo período, em atividade na Unidade

Básica de Saúde, ciclo de saúde comunitária do internato, recusa ajuda dos
profissionais da enfermagem e psicologia no atendimento de uma paciente
por acreditar que seu atendimento seria suficiente para uma abordagem
ampla do processo de adoecimento daquela paciente.” Que posicionamento
seria viável dentro do CEEM?
Cabe ao acadêmico conhecer e divulgar as regras dispostas no CEEM.
Ademais, cada instituição de ensino deve possuir normas acadêmicas
específicas que discorram sobre as condutas, comportamentos e direitos de
seus alunos. As penalidades a serem atribuídas são executadas pela
instituição de ensino e pela justiça comum, uma vez que o Conselho Federal
de Medicina não alcança os acadêmicos.
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética do Estudante
de Medicina. Brasília, 2018.
Estudante de Medicina é preso por se passar por médico em Curitiba. RIC
mais, 2019. Disponível em:
<https://ricmais.com.br/noticias/seguranca/estudante-de-medicina-e-
preso-por-se-passar-por-medico-em-curitiba/>. Acessado em: 10 jul. 2019.
2
Prontuário
Lucas Antônio de Oliveira Santos
Camila Maila Fontinele Beltrão
O prontuário médico é um documento legal, construído de modo

coletivo, que participa da formação e da vida profissional médica. Sua
imensa importância exige o seu preenchimento legível, cuidadoso, verídico e
detalhado.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) - Resolução 1638/2002 art. 1
define o prontuário médico como “o documento único, constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a
ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade
da assistência prestada ao indivíduo”.
Das finalidades do prontuário, podemos elencar:
• Documento de registro técnico, via de interlocução entre médicos;
• Documento de registro técnico, via de comunicação
multiprofissional;
• Ensino e pesquisa;
• Avaliação epidemiológica;
• Administrativa;
• e Jurídica.
Assim, não deve ser visto apenas como um mecanismo burocrático,
mas como uma ferramenta de assistência.
De acordo com o Art. 2 da Resolução do CFM 1638/2002, o médico
assistente e as pessoas que ocupam postos superiores da hierarquia médica
da instituição são responsáveis pela confecção do prontuário; entretanto, sua
construção não é de exclusividade médica, cabendo registros dos demais
profissionais envolvidas no cuidado. Os registros devem ser coerentes,
verídicos, legíveis e organizados de modo cronológico.
Nas disposições da Resolução do CFM 1638/2002, apresenta-se um
modelo da composição do prontuário, que deve conter minimamente:
• A identificação e dados pessoais do paciente, com seu nome
completo, data de nascimento, gênero, profissão, estado civil, nome
da mãe, naturalidade e endereço completo.
• O registro com a história da doença atual, exame físico da entrada,
exames complementares solicitados e seus resultados, as hipóteses
diagnósticas e terapêuticas em ordem cronológica.
• O registro evolutivo diário, com data e hora das visitas, assim como
a discriminação de todos os procedimentos realizados; registro das
anotações de todos os profissionais que avaliaram o paciente, com
sua assinatura e inscrição no Conselho Regional de Medicina ou
outro conselho, se for o caso.
• “Termo de esclarecimento e livre consentimento” do paciente. Este
documento não isenta o médico de reclamações e/ou processos, em
caso de imprudência, imperícia ou negligência.
Apesar de o prontuário pertencer ao paciente, sua guarda é da
instituição de saúde ou do médico responsável. Segundo o Artigo 72 do
Código de Defesa do Consumidor, o paciente tem acesso irrestrito a esse
documento e tem direito de solicitar uma cópia sempre que acreditar
necessário. A retirada do prontuário da instituição de saúde apenas é aceita
com a autorização do paciente ou do médico assistente.
Nesse contexto, a Resolução do CFM 1638/2002 coloca:
É vetado ao médico:
Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer
cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações
necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio
paciente ou a terceiros.
Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando
autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a
sua própria defesa.
§ 1. Quando requisitado judicialmente, o prontuário será disponibilizado
ao perito médico nomeado pelo juiz.
Sobre isso, França (2014), dispõe:
Antes pensava-se que ele (o prontuário) pertencia ao médico assistente ou à
instituição para a qual ele prestava seus serviços. Mesmo sendo o médico,
indubitavelmente o autor intelectual do dossiê por ele recolhido, é claro que
este documento pertence ao paciente naquilo que é mais essencial: as
informações contidas. É de propriedade do paciente a disponibilidade
permanente das informações que possam ser objeto da sua necessidade de
ordem pública ou privada. Mas o médico e a instituição têm o direito de
guarda. Por outro lado, não existe nenhum dispositivo ético ou jurídico que
determine ao médico ou ao diretor clínico de uma instituição de saúde
entregar os originais do prontuário, de fichas de ocorrências ou de
observação clínica a quem quer que seja, autoridade ou não, porque
ninguém está obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em
virtude de lei.
Em 2002, foi publicado uma resolução do CFM que estabelece que os
hospitais devem guardar em papel os prontuários por um mínimo de 20
anos, depois disso, eles podem ser forma, como em meios digitais. Os
prontuários digitais precisam ser registrados em sistemas de certificação
digital padrão ICP-Brasil.
É vetado ao médico:
Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de
sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por
escrito, do paciente.
Parágrafo único – Permanece essa proibição:
a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha
falecido;
b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico
comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento;
c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará́ impedido de revelar
segredo que possa expor o paciente a processo penal.
Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar
dano ao paciente.
(...)
Art. 77. Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias
da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de
óbito. (nova redação – Resolução CFM no 1997/2012)
Art. 78. Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo
profissional e zelar para que seja por eles mantido.
(...)
Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas
não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
FATO REAL
“Após atendimento ginecológico da filha menor de idade, mãe vai ao
consultório questionar o médico a respeito da possibilidade de vida sexual
ativa por parte de sua filha.” Como o médico deve agir nessa situação?
Assim como na relação médico-paciente, o acesso ao prontuário

também é pautado no sigilo médico-paciente, mesmo em casos de
solicitações judiciais ou de planos de saúde, o prontuário só pode ser
fornecido com a concessão do paciente.
Na intenção de reduzir falhas, o CFM exige que todas as instituições
de saúde mantenham uma Comissão de Revisão de Prontuários, sendo
função dela observar o correto preenchimento dos prontuários e realizar o
armazenamento e manuseio desses. Essa comissão deve manter uma relação
próxima com a Comissão de Ética Médica do hospital.
Ao escrever no prontuário, o profissional deve ter certos cuidados,
como evitar erros de ortografia e gramática, preencher completamente os
registros e não usar siglas. Algumas instituições possuem listas de siglas que
são comumente usadas em seus prontuários, com dicionários registrados.
Esses cuidados podem servir para resguardar o profissional em caso de
problemas futuros tanto na instituição em que trabalham quanto em casos
de processos jurídicos. Algumas situações de erros nos registros dos
prontuários podem levar a penalidades como a reclusão em cadeia de um a
cinco anos e multas em caso de preenchimento com informações incorretas
ou falsas.
Figura 2.1 - Exemplo de mapa conceitual feito por aluno do primeiro período durante
aula.
VAMOS PRATICAR
1. Menino de 5 anos foi internado com quadro de meningite
bacteriana e em poucas horas evoluiu para o óbito. A mãe,
inconformada, acusou o médico, que havia atendido seu filho na
UPA há dois dias, por erro médico, considerando que havia sido
diagnosticado com sinusite e prescrito apenas amoxicilina,
liberando-o para tratamento domiciliar. O prontuário do menino foi
solicitado para a acusação judicial e o mesmo estava assim
preenchido:
Identificação: José
Paciente com queixa de cefaleia, sinais gripais. Ex.: secreção
mucopurulenta em orofaringe, sem outras anormalidades.
CD: amoxicilina
Considerando o caso descrito e de acordo com as recomendações do

Conselho Federal de Medicina podemos afirmar que:
a) O prontuário do paciente está descrito de forma satisfatória,
considerando que o atendimento em unidade de urgência impede a
descrição detalhada da consulta.
b) A única falha do médico foi fazer o diagnóstico incorreto, pois o
prontuário demonstra que houve o atendimento em conformidade
com a situação.
c) O prontuário poderá provar que o médico atendeu bem e que não
houve erro, mas sim uma complicação da sinusite, já que não havia
sinais de meningite anteriormente.
d) O prontuário do paciente, neste caso, poderá ser usado de forma
acusativa para o médico, considerando suas fragilidades de
preenchimento.
e) O prontuário indica que o paciente tinha sinais gripais, o que
pode mascarar um quadro de meningite purulenta, ficando, assim, o
médico protegido legalmente.
2. A estrutura de um prontuário, independentemente de ser

eletrônico ou em papel, deve seguir as orientações e determinações
da Resolução CFM nº 1.638/2002, que define o prontuário médico
e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de
Prontuários nas instituições de saúde, a qual deve ser coordenada
por um médico. Em relação ao prontuário do paciente, avalie as
afirmações a seguir.
I. Nos prontuários em papel é obrigatória a legibilidade da letra do
profissional que atendeu ao paciente, bem como a identificação dos
profissionais prestadores do atendimento.
II. Os prontuários eletrônicos devem ter sua validade jurídica
atestada por meio de programas que demonstrem lisura e sejam
testados pelo INMETRO.
III. Por apresentar custo elevado de armazenagem e estar sujeito à
perda de informação, o prontuário em papel já foi substituído por
sistemas de certificação digital padrão ICP-Brasil na grande maioria
das instituições de assistência em saúde.
IV. No âmbito do Conselho Federal de Medicina, o prontuário em
papel deve ser preservado por 20 anos, enquanto o prontuário
eletrônico deve ser guardado permanentemente.
É CORRETO apenas o que se afirma em:

a) I e II.
b) I e IV.
c) III e IV.
d) I, II e IV.
e) II, III e IV.
3. Sobre o prontuário médico, marque a alternativa correta:

a) A utilização de siglas médicas clássicas é considerada aceitável na
confecção do prontuário, visto o caráter universal de cada uma
delas.
b) Pertence ao paciente o prontuário e os dados que o compõe.
Assim, este pode exigir manter a posse deste, devendo manter
intacto por 15 anos.
c) Em relação ao prontuário, sigilo, legibilidade, retidão no registro
de informações, carimbo e assinatura são de responsabilidade de
toda equipe multiprofissional.
d) As partes do prontuário são: identificação, anamnese, história
patológica pregressa, história familiar, história social, história vacinal
e histórica epidemiológica.
e) Dentre as importâncias do prontuário, vale ressaltar o ensino e
pesquisa, que pode utilizar os registros como base de dados,
contando com a autorização exclusiva do paciente.
REFERÊNCIAS
CARVALHO, M. S. O. A. A Importância do Preenchimento Adequado do
Prontuário Médico – Aspectos Éticos e Legais. Disponível em:
https://www.ipebj.com.br/docdown/_685.pd Acessado em: 10 julho de
2019.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM no
1638/2002. Publicado no diário oficial da união em 9 de agosto de 2002.
FRANÇA, G. V. Direito médico. Rio de Janeiro: Editora Forense. 12. ed.
2014.
PRESTES JÚNIOR, L. C. RANGEL, M. Prontuário Médico e suas
Implicações Médico-Legais na Rotina do Colo-Proctologista. Rev bras
Coloproct, V. 27, N. 2, abril/jun 2007. Mãe consegue na Justiça acesso a
prontuário médico de filho que faleceu em hospital público. Tribunal de
Justiça. Disponível: https://www.tjac.jus.br/noticias/mae-consegue-na-
justica-acesso-a-prontuario-medico-de-filho-que-faleceu-em-hospital-
publico/. Acessado em: 01 agosto de 2019.
3
Relação Médico-Paciente
José Ângelo Mouta Neto
Os currículos das escolas médicas brasileiras do final do século XX

eram extremamente tecnicistas. Existia uma tendência de formação de
subespecialistas, que possuíam dificuldades em visualizar o paciente como
um todo. As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em
enfermagem, medicina e nutrição, publicadas em 2001, mostram uma
preocupação em corrigir esse panorama, estimulando a formação de um
profissional generalista, mais humano e crítico. Nesta abordagem, temas de
cunho psicossocial ganharam importância na formação dos médicos,
estimulando o diálogo sobre temas que antes não eram abordados, como a
relação médico-paciente, a ética nas relações humanas e até mesmo os
aspectos jurídicos envolvidos nessas relações.
Ademais, intensas transformações nas tecnologias de ensino-
aprendizagem, com a valorização da autonomia do estudante, fomentaram
o desenvolvimento das metodologias ativas, colocando o aluno no centro do
processo ensino-aprendizagem.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
A crescente modernização tecnológica acabou levando a um
distanciamento das relações interpessoais e esse distanciamento também é
observado na relação médico-paciente. Com o excesso de exames e
intervenções diagnósticas, os médicos tendem a encurtar o tempo das
consultas e deixam os pacientes falar cada vez menos.
Em média, os médicos demoram 11 segundos para interromper o
paciente pela primeira vez quando ele começa a falar os motivos que o
levaram à consulta. Essa pausa precoce pode levar a erros de entendimento
e receio do paciente em falar abertamente, potencializando ou gerando
medo e/ou constrangimento.
A relação médico-paciente deve ser pautada na confiança e
responsabilidade, para tanto, é necessário que o médico pratique a empatia.
É essencial que ele se coloque no lugar do paciente e compreenda que a
chegada ao consultório, muitas vezes é o fim de um calvário de espera e dor,
amplificada por conjunturas sociais e emocionais. Portanto, o médico deve
estar preparado para realizar o acolhimento de cada indivíduo que o
procurar, de forma humana e com escuta qualificada, favorecendo o
estabelecimento de laços.
Existem quatro modelos de relação médico-paciente, a diferença entre
eles está no grau de participação do médico e do paciente na condução da
consulta. Os modelos são:
Paternalista: o médico tende a tomar todas as decisões quanto à conduta do
paciente, sem ouvir a sua opinião sobre as escolhas. Com isso, ele visa o
bem-estar do paciente. Nessa relação, o centro do poder está nas mãos do
médico, sendo o paciente submisso às suas decisões.
Informativo: nesse modelo, o médico tem o papel de repassar seus
conhecimentos sobre a patologia e mostrar os planos que podem ser usados
para o tratamento, mas é o paciente quem deve tomar a decisão.
Interpretativo: o médico repassa as informações sobre a doença e espera o
paciente expressar seus valores e expectativas para que depois possa fazer a
escolha do tratamento mais adequado para ele.
Deliberativo: nesse modelo, médico e paciente compartilham a tomada das
decisões. O médico fornece todas as informações sobre doença e
tratamentos para que ambos cheguem num consenso sobre qual a melhor
escolha.
O médico precisa de tempo para conhecer o paciente, uma boa tática
é, antes de iniciar a consulta propriamente dita, indagá-lo sobre o que ele
gosta de fazer em seu tempo livre, uma preferência musical ou de esportes,
estabelecendo uma aproximação sincera. Depois disso, deve ser iniciada a
consulta, primeiramente perguntando sobre as queixas. Nesse momento,
lembre-se de deixá-lo à vontade para falar.
Muitas vezes, o problema do paciente é de cunho psicossocial, e a
atenção do médico é capaz de promover o seu bem-estar. Algumas pessoas
têm uma longa passagem por médicos de diversas especialidades e nenhum
desses consegue resolver o problema porque simplesmente nenhum dos
profissionais deu abertura para o paciente falar abertamente sobre tudo o
que lhe aflige. Ao mesmo tempo, é inadequado tentar, em todas as
consultas, chegar a um diagnóstico definitivo ou mesmo rotular os
problemas apresentados, engessando os planos terapêuticos. A busca
excessiva em rotular os problemas pode acabar levando a generalizações do
diagnóstico.
Uma boa relação médico-paciente implica em resultados positivos não
apenas durante a consulta, mas a longo prazo. Uma relação estabelecida
com confiança gera uma maior adesão ao tratamento, visto que o paciente
confia naquele profissional e segue suas recomendações sem medo, pois
enxerga no médico a ajuda que busca. Na ausência desse vínculo, o
paciente não tem segurança em iniciar e manter a terapêutica e/ou
recomendações, especialmente as que se referem a mudanças no estilo de
vida.
Foi forçosa a reformulação no Método Clínico, agora denominado
Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP), que muda o foco da consulta
da doença para a pessoa e do médico para o paciente, que passa a ser
sujeito ativo na sua busca por saúde. Esse método passa a focar não apenas
nos aspectos objetivos que envolvem a doença, mas também na experiência
da pessoa com a doença, e para entender essa relação é necessário entender
o contexto ao qual cada paciente está inserido.
O MCCP é dividido em seis componentes, abaixo sendo listados cada
um e explicados o que deve ser feito:
1. Explorando a doença e a experiência com a doença: a vivência da
doença vai ser diferente para cada pessoa, pois ela decorre da interação
entre os fatores sociais e culturais do indivíduo com as alterações causadas
pela doença, ou seja, as doenças se manifestam de forma diferente, de
acordo com o contexto individual. No momento da consulta, é necessário
que o médico esteja atento às expressões faciais e corporais, modo de falar
que demonstre medo e/ou ansiedade, entre outros sinais que possam dar
pistas de como realmente aquela pessoa está. Existe uma maneira fácil e
padronizada de abordar a experiência do doente, para isso, usa-se o
acróstico SIFE:
S(sentimentos): o sentimento da pessoa em relação à doença (medo, tristeza,
culpa).
Ex.: como você se sente em relação ao diagnóstico de hipertensão?
Tem algum medo em relação ao futuro?
I(ideias): indagar sobre quais as possíveis causas para essa doença. Muitas
vezes, os pacientes atribuem relações causais às doenças, podendo atrelá-las
a causas místicas ou crendices populares.
F(funcionamento): esclarecer quais efeitos a doença pode causar no
funcionamento de sua vida.
Ex.: depois do diagnóstico de um câncer, por exemplo, a pessoa pode
continuar a trabalhar normalmente?
As medicações podem levar a enjoo?
E(expectativa): incentivar o paciente a falar sobre as expectativas para o
futuro e sobre o tratamento ofertado.
2. ENTENDENDO A PESSOA COMO UM TODO: este passo visa
conhecer a pessoa como um todo, diferente do modelo biomédico, que
focava apenas na doença. Esse método visa entender o contexto que a
pessoa está inserida, levando a uma melhor relação entre ela e o médico. O
contexto do paciente vai desde aspectos proximais (perguntar sobre questões
familiares, financeiras e de emprego) até os distais (aspectos culturais,
geográficos e o sistema de atendimento à saúde).
3. ELABORANDO UM PLANO CONJUNTO DE MANEJO DOS
PROBLEMAS: propõe a elaboração de um plano conjunto de manejo do
problema, no qual o paciente deve participar ativamente da sua construção,
diferente dos modelos de saúde prévios, onde o médico construía o processo
terapêutico e a pessoa deveria apenas segui-lo. Nesse ponto, o médico deve
discutir com o paciente para chegar a um esquema que seja eficaz, mas que
se encaixe na realidade daquela pessoa.
4. INCORPORANDO A PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DE SAÚDE:
nesse aspecto é trabalhado a educação em saúde. O médico deve sempre ter
papel de difusor de conhecimentos para a população. Durante as consultas,
ele deve aproveitar para fazer orientações sobre como evitar e prevenir
doenças.
5. INTENSIFICANDO A RELAÇÃO ENTRE PROFISSIONAL E
PACIENTE: como dito anteriormente, o fundamento da relação médico-
paciente é ser pautado na confiança e responsabilidade, devendo o
profissional comprometer-se busca do bem-estar do paciente. A confiança
do paciente naquele profissional traz maior facilidade para cumprir o
tratamento.
6. SER REALISTA: nesse aspecto, o médico deve sempre pautar suas
escolhas visando o melhor para o paciente. Ele deve entender que nem
todos os problemas do paciente poderão ser abordados em uma única
consulta. O profissional deve saber o momento certo para revelar
determinadas notícias e a maneira correta de abordar o paciente. Ele
também deve usar os recursos de acordo com a sua disponibilidade e deve
indagar o paciente sobre suas condições financeiras para que possa instituir
o tratamento de acordo com o seu poder aquisitivo.
O Sigilo é outro elemento fundamental nessa relação. O profissional
deve guardar as informações captadas durante a consulta, pois essas
informações pertencem ao paciente, e cabe a ele decidir quem deve saber
ou não. Existem alguns casos, como doenças que precisam de notificação
compulsória, que esse princípio pode ser, em parte, violado, para o
cumprimento de leis e regulamentos.
É importante destacar que o médico deve abordar uma linguagem
acessível para ser compreendido pelo paciente. Deve ser evitado uso de
termos técnicos e, quando for necessário utilizá-los, devem ser explicados de
forma clara até a correta interpretação do paciente.
Também é importante destacar que a relação médico-paciente deve ter
como um de seus princípios a verdade. O paciente deve sempre ser
informado sobre sua condição de saúde. Portanto, o médico é obrigado a
informar ao paciente o diagnóstico, as expectativas para o seu futuro, qual
tratamento deve ser instituído, e os riscos que o paciente corre. Em alguns
casos, como quando o paciente é criança ou não está em pleno uso de suas
faculdades mentais, as informações devem ser repassadas para o
acompanhante dele.
Além da comunicação com o paciente, também deve-se destacar a
importância de manter uma correta linguagem quando estiver dialogando
com profissionais de saúde. Por isso, é importante o conhecimento de
termos semiológicos, pois essa é uma linguagem universal de acesso a todos
os profissionais da saúde.
Os profissionais devem sempre ser claros durante a comunicação com
os pacientes para evitar erros nas interpretações. Muitas vezes, esses erros
acabam levando a procedimentos jurídicos, por isso, em alguns casos, faz-se
necessário o uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
quando for preciso realizar cirurgia e alguns procedimentos invasivos, sendo
uma maneira de resguardar o médico em uma eventual necessidade, e
servindo também de mais um momento para explicar o procedimento e
tirar as possíveis dúvidas.
VAMOS PRATICAR
1. Paciente de 60 anos foi diagnosticado com câncer gástrico e está
bastante debilitado. A família, inconsolável, participa ativamente do
tratamento e dos cuidados ao paciente e espera encontrar apoio na
equipe da oncologia. A família deve esperar que este paciente receba
atenção humanizada baseando-se em qual dos princípios abaixo?
a) A assistência humanizada depende de um espaço adequado e de
um profissional específico. Para fazê-lo, é necessário ter saberes
específicos, necessidades, possibilidades, angústias e invenções, que a
verticalidade das ações pode corresponder.
b) Deve-se aproveitar um momento específico durante a assistência
ao paciente oncológico para orientação e prevenção em relação às
questões referentes à doença, sem ter que estender a outros pacientes
com afecções distintas.
c) Os valores que norteiam a humanização do cuidado ao paciente
oncológico são a autonomia e o protagonismo do profissional de
saúde, a responsabilidade do paciente pela aquisição da doença e a
relação com o paciente voltado diretamente para a cura do câncer.
d) A assistência humanizada precisa ser dotada de atitudes proativas
estimulando a adesão pelo paciente, desde as ações preventivas até o
tratamento da doença, aliada ao reconhecimento dos direitos do(a)
usuário(a), de sua subjetividade e referências culturais.
e) A assistência humanizada depende de espaço adequado ou do
momento da consulta, devendo ser considerados os valores dos
familiares ou do responsável legal pelo paciente, aliados às boas
práticas médicas com ênfase no tratamento da doença.
2. A relação médico-paciente, apesar de todo avanço tecnológico,

ainda é considerada fundamental. A esse respeito podemos afirmar
que:
I. O médico, ao detalhar o tratamento, sempre que exista mais de
uma alternativa, deve permitir ao paciente a escolha que melhor lhe
agrade.
II. O médico, ao explicar ao paciente sua doença e os tratamentos
possíveis, deve evitar comentar sobre o prognóstico, uma vez que
esse é reservado ao profissional.
III. O paciente tem direito a gravar a consulta, caso tenha
dificuldade em seguir as orientações do médico em determinado
tratamento.
IV. Em caso de urgência, é facultado ao médico encaminhar seu
paciente a outro colega ou serviço.
V. Uma boa relação médico-paciente tem evitado uma série de
denúncias pela clientela, uma vez que se pauta por princípios éticos.
Assinale a alternativa que traz apenas as afirmativas CORRETAS.

a) III, IV e V.
b) II, III e IV.
c) I, II e V.
d) I, II e III.
e) I, III e V.
3. Um paciente que mora na roça veio para a cidade grande em

busca de atendimento médico. Durante a consulta, ele está tímido,
retraído, fica envergonhado em contar sua história, pois tem a
linguagem de sua terra, simples e às vezes difícil de ser
compreendida. A falta de estudos e a carência financeira contribuem
para sua comunicação com o médico ser ainda mais difícil.
Considerando as habilidades para a realização dessa consulta, seria
recomendado que:
a) A comunicação entre o médico e esse paciente pudesse ser
aprimorada com o uso da forma verbal e não verbal.
b) A comunicação entre o médico e o paciente fosse objetiva, sem
sofrer contaminação por questões pessoais.
c) O paciente, por sua limitação de conhecimentos, não participasse
das decisões terapêuticas ou questionasse condutas.
d) O problema expresso na queixa do paciente pudesse ser
compreendido em sua dimensão física, sem sofrer interferências
sociais ou culturais.
e) O médico solicite a presença de um parente mais esclarecido para
que possa interpretar a história do paciente.
4. A boa relação médico-paciente é fundamental para se compor

informações que permitam um bom raciocínio clínico e, dessa
forma, obter hipóteses que conduzam ao diagnóstico correto e à
adequada abordagem terapêutica. Acerca desse assunto, é correto
afirmar que:
a) O médico deve assegurar o direito do paciente de ser informado
sobre sua condição clínica, independentemente de ser portador de
câncer ou de doenças estigmatizantes como SIDA/HIV.
b) O paciente deve ser conduzido pelo médico durante a entrevista a
fornecer informações objetivas, pragmáticas e somente sobre a
morbidade que o acomete naquele momento. Não se deve permitir
informações subjetivas que denotam expressões como medo,
apreensões e preocupações.
c) Deve ser revelado claramente ao paciente pelo médico que o seu
interesse é exclusivamente a doença, e não informações pessoais de
qualquer natureza.
d) O médico jamais deve reconhecer suas limitações perante o
paciente e, quando necessitar encaminhá-lo a algum especialista por
esse motivo, deve elaborar uma boa desculpa, para evitar gerar
insegurança no paciente.
e) O médico deve, quando o paciente é portador de doença crônica
debilitante, demonstrar interesse exclusivo na sua cura e nunca nos
cuidados paliativos.
5. Um dos aspectos mais relevantes da relação médico-paciente é a

obtenção de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Em relação
ao tema, é correto afirmar que:
a) Existe necessidade de obtenção da assinatura do paciente em um
TCLE apenas nos casos de tratamentos experimentais (pesquisa
clínica).
b) A vantagem da obtenção de um TCLE é que ele resguarda o
médico da possibilidade de ser processado pelo paciente na justiça.
c) O TCLE deve ter uma linguagem simples, sem jargões médicos,
pois assim ele pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde.
d) O paciente tem o direito de recusar-se a assinar o TCLE caso não
concorde com o tratamento proposto e solicitar junto à equipe de
saúde uma outra opção.
e) A necessidade de TCLE comprometeu a relação médico-paciente
porque criou uma relação burocratizada onde antes imperava uma
relação de confiança mútua.
REFERÊNCIAS
BARBOSA, M. S.; RIBEIRO, M. M. F. O método clínico centrado na
pessoa na formação médica como ferramenta de promoção de saúde.
Revista Médica de Minas Gerais, Minas Gerais, v. 26, n. 8. 2016.
BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação.
Diretrizes curriculares nacionais dos cursos de graduação em enfermagem,
medicinas e nutrição. Brasília: Ministério da Educação; 2001.
COSTA, F. D.; AZEVEDO, R. C. S. Empatia, relação médico-paciente e
formação em medicina: um olhar qualitativo. Revista brasileira de educação
médica, v. 34, n.2, 2010. p. 261-69.
DUNCAN, B. B.; SCHIMIDT, M. I.; GIUGLIANIA, E. R. J. Medicina
ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.
FERRAZ, L. R.; MORENO, C. M.; RODRIGUES, T. S.; LOPES, A. O.
S. Acolhimento: uma prática real ou mera ideologia? Revista Brasileira de
Pesquisa em Saúde, Vitória, v. 17, n. 2, 2015. P. 122-130.
FERREIRA, M. J. M.; RIBEIRO, K. G.; ALMEIDA, M. M; SOUSA, M.
S.; RIBEIRO, M. T. A. M.; MACHADO, M. M. T.; KERR, L. R. F. S.
Novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Medicina:
oportunidades para ressignificar a formação. Interface, v.23, n.1, Botucatu.
2019.
FUZIKAWA, A. K. Método clínico centrado na pessoa um resumo.
Disponível em:
<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3934.pdf>
Acessado em 10 julho de 2019.
GOLDIM, J. R.; FRANCISCONI, C. F. Modelos de Relação Médico-
Paciente. 1999. Disponível em:
<https://www.ufrgs.br/bioetica/relacao.htm>. Acessado em 10 julho de
2019.
GOMES, A. M. A.; CAPRARA, A.; LANDIN, L. O. P.; VASCONCELOS,
M. G. F. Relação médico-paciente: entre o desejável e o possível na atenção
primária à saúde. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n.
3, 2012.
LOPES, A. C. A importância da Relação Médico-Paciente. Sociedade
Brasileira de Clínica Médica. 2012. Disponível em:
<http://www.sbcm.org.br/v2/index.php/artigo/2526-a-importancia-da-
relacao-medico-paciente> Acessado em: 09 julho de 2019.
STEWART, M.; BROWN, J. B.; WESTON, W. W.; MCWHINNEY, I. R.;
MCWILLIAM, C. L.; FREEMAN, T. R. Medicina centrada na pessoa:
transformando o método clínico. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
PRESTES JÚNIOR, L. C. RANGEL, M. Prontuário Médico e suas
Implicações Médico-Legais na Rotina do Colo-Proctologista. Revista
Brasileira de Coloproctologia, V. 27, N. 2, abril/junho 2007.
VAIROLETTI, E. Você e seu médico tem um diálogo na mesma língua?
Revista ABRALE Online, 2017.
4
Higienização das Mãos
Ana Lisia Albulquerque Gayoso Castelo Branco
Andrey Sady de Sousa Almeida
Camila Kizzy Trindade Oliveira
Dayana Magalhães Viana
Debora Jamille dos Santos Siqueira
Fabiano Veloso Falcão Júnior
Halley Santos de Lima
Inês Portela Passos Galvão
Jamylla Santos Lonsdale
João Marcos Brito Trévia
Paulo Fernando Freitas Martins Filho
Sidney Júnior Viegas Melo
As doenças infecciosas têm alta prevalência mundial, principalmente

em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Tais doenças podem
acometer pacientes ambulatoriais e pacientes hospitalares, com perfis de
evolução diferenciados. Dentro do ambiente hospitalar, alguns micro-
organismos têm alta prevalência e podem ser associados à colonização e
contaminação das mãos, como é o caso de bactérias do gênero Staphylococcus
sp., principalmente Staphylococcus aureus (coagulase positiva) que possui
inúmeros fatores de virulência. Este fato se torna mais preocupante quando
os micro-organismos causadores de quadros infecciosos são resistentes aos
fármacos disponíveis para terapia, diminuindo a taxa de cura.
Dentre as doenças infecciosas, as infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS) são consideradas um grave problema de saúde pública, que
ocasiona um aumento na morbimortalidade dos pacientes e elevação dos
custos em saúde, até mesmo em países desenvolvidos. As IRAS podem ser
definidas como infecções localizadas ou sistêmicas após o contato com
agentes infecciosos ou suas toxinas, detectadas durante o período de
internação ou após alta hospitalar, quando o período de incubação indica
um contágio durante a internação, ou contato com o serviço de saúde.
Diante do exposto, é de suma importância que as organizações de saúde
adotem medidas que priorizem a vigilância epidemiológica e a prevenção
de IRAS para garantir a segurança do paciente.
Os micro-organismos que compõe a microbiota transitória da pele dos
profissionais de saúde estão envolvidos em casos de IRAS e são,
frequentemente, adquiridos pelo contato com os pacientes ou com o
ambiente ao redor do paciente. Nesse sentido, a higienização das mãos
realizada adequadamente pode contribuir para prevenção de contaminação
cruzada em unidades de saúde, tendo em vista que este tipo de
procedimento tem a capacidade de remover os micro-organismos da
microbiota transitória por um certo período de tempo. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), os profissionais devem realizar a
higienização das mãos em momentos estratégicos, tais como: antes e depois
de entrar em contato com o paciente, antes de procedimentos assépticos,
quando ocorrer exposição a fluidos corporais e depois de entrar em contato
com o ambiente e/ou objetos que estejam onde paciente se encontra;
configurando os cinco momentos de higienização das mãos.
A NECESSIDADE DA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Tendo em vista que as mãos podem funcionar como o principal veículo
para transmissão de micro-organismos causadores de infecções dentro do
ambiente hospitalar, a higienização das mãos precisa ser realizada
corretamente para que se tenha uma redução na ocorrência de eventos
infecciosos, que podem aumentar a morbimortalidade dos pacientes e
aumentar os custos do sistema de saúde. A higienização das mãos é um
procedimento simples e eficiente que evita o acontecimento de falhas
durante a prestação do serviço de saúde, sendo essencial para a manutenção
da segurança do paciente, que é uma questão global e de saúde pública.
A necessidade da higienização das mãos é tão evidente que a
realização inadequada do procedimento pode acarretar a contaminação de
fômites, tornando-os reservatórios de agentes patogênicos. Estes, por sua
vez, podem entrar em contato com outros profissionais que podem se
contaminar e levar esses agentes até os paciente acamados, ou seja, há um
aumento na chance de ocorrer contaminação cruzada. Essa situação pode
ser ainda mais complicada se os micro-organismos forem multirresistentes,
pois torna o tratamento mais difícil.
Apesar de importante, o procedimento de higienização das mãos, por
vezes, é negligenciado, o que facilita a transmissão de infecções relacionadas
à assistência à saúde. Neste contexto, estudos demonstram que o dorso das
mãos, as polpas digitais, os espaços interdigitais e o polegar são comumente
áreas esquecidas. Essas áreas podem abrigar bactérias patogênicas
pertencentes à microbiota transitória do profissional de saúde, como
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e bacilos Gram-negativos.
Medidas educativas e treinamento com estudantes de medicina e
enfermagem podem refletir em uma maior familiaridade com a técnica de
higienização das mãos (simples e econômica) e funcionar como um
incentivo para seu uso correto.
ADESÃO À PRÁTICA DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Estudos demonstram que os profissionais de saúde conhecem as
técnicas para correta higienização das mãos, apesar de muitos, ainda, não
praticarem corretamente tais técnicas. Para justificar a higienização
incorreta das mãos, as pessoas alegam inúmeros fatores, como falta de
infraestrutura, falta de sabão, falta de tempo, entre outros. Portanto,
modificações estruturais como a acessibilidade das pias e estações de
lavagem das mãos, além do acesso a antissépticos (álcool gel, solução
iodada, clorexidina, triclosan) melhoram os índices para lavagem e
higienização correta das mãos. A Portaria do Ministério da Saúde MS n°.
2616, de 12 de maio de 1998 estabelece as ações mínimas a serem
desenvolvidas sistematicamente, inclusive a necessidade da higienização das
mãos em serviços de saúde. A RDC n°. 50/2002, da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde, dispõe sobre Normas e
Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde e expõe a
obrigatoriedade de lavatórios/pias para a higienização das mãos.
Estudos têm sido realizados para verificar a adesão dos profissionais da
saúde, buscando o entendimento sobre as causas que levam à diminuição
desse engajamento, principais tipos de técnicas utilizadas e reflexão acerca
das medidas que podem ser adotadas para melhorar o quadro que se
observa hoje em relação à higienização das mãos enquanto prática
fundamental para a garantia da segurança do paciente. Alguns estudos
demonstram que a intervenção no âmbito da educação continuada melhora
a participação de profissionais que antes negligenciavam tal prática.
A literatura acerca das técnicas para higienização das mãos aponta que
a técnica de higienização simples com água e sabão foi a mais utilizada,
tendo como principal momento a higienização após exposição a fluidos
corpóreos e como momentos mais ignorados: após tocar em objetos ou
superfícies, antes do contato com o paciente ou antes de procedimentos
assépticos.
Percebe-se que em muitos casos, a técnica não é realizada
adequadamente, pois os profissionais esquecem de friccionar os espaços
interdigitais, os polegares, as polpas digitais, as unhas e os punhos, ou não é
feita nos momentos corretos. Além disso, é recorrente o uso de adornos
(anéis, alianças), que podem funcionar como reservatórios para patógenos.
Figura 4.4 - Cartaz para conscientização para higienização das mãos antes do cuidado
cirúrgico.
Fonte: BRASIL, 2016 .http://www.brasil.gov.br/
LOCAL DO MÉTODO APLICADO RESULTADO

ESTUDO ENCONTRADO
SERVIÇO DE Observação direta da Fisioterapeutas mostraram
ATENDIMENTO DE prática de higiene das maior adesão à hm em
EMERGÊNCIA DE mãos de médicos, relação aos demais
UM HOSPITAL enfermeiros e equipes de profissionais (enfermeiros e
UNIVERSITÁRIO fisioterapia. médicos).
DE SÃO PAULO
(TRANNIN ET AL.,
2016).
HOSPITAL Aplicação de As profissionais do sexo
UNIVERSITÁRIO questionário. feminino apresentam maior
ALCIDES aderência à higienização das
CARNEIRO – mãos, principalmente, antes
HUAC, PARAÍBA da realização de
(ARAÙJO ET AL., procedimentos assépticos e
2015). de limpeza e após risco à
exposição a fluidos corporais.
HOSPITAL Observação não A taxa de aderência global a
REFERÊNCIA DE participativa dos cinco hm foi classificada como
ARACAJU, SE momentos de hm indesejável ou sofrível,
(llapa-rodríguez preconizadas pela OMS. encontrando-se fora das
ET AL., 2018). recomendações preconizadas
pela OMS. A maior taxa foi
encontrada para os
enfermeiros, seguido dos
fisioterapeutas.
PRONTO Dados coletados pelo O conhecimento da equipe
ATENDIMENTO DE “teste de enfermagem é satisfatório,
UM HOSPITAL De conhecimento a no entanto os profissionais
PRIVADO EM respeito da higienização desconhecem tempo mínimo
MUNICÍPIO DO das mãos para para que a preparação
NOROESTE DO profissionais alcoólica destrua os micro-
ESTADO DO RIO Da saúde”. organismos na superfície das
GRANDE DO SUL mãos.
(KORB ET AL.,
2019)
UTI NEONATAL Foi realizada avaliação A adesão à higiene das mãos
DE MATERNIDADE das técnicas de em relação às
EM SALVADOR, BA higienização das mãos recomendações da OMS foi
(SILVA ET AL., durante as rotinas de deficiente, tanto em termos
2017) trabalho (por 15 min/3 de técnica, como em termos
meses) utilizando os de frequência.
“cinco momentos para a
higienização das mãos ”
indicados pela OMS.
UTI DE UM Foi realizado estudo de A maior adesão à
HOSPITAL DE dados secundários obtidos higienização das mãos foi dos
PORTO ALEGRE, do banco de dados fisioterapeutas e a menor, dos
RS (SOUZA ET AL., eletrônico do serviço de técnicos de enfermagem.
2015). controle de infecção
hospitalar (scih) da uti do
hospital.
HM: HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
OMS: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
UTI: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
FONTE: AUTORIA PRÓPRIA
TABELA 4.1 - ESTUDOS SOBRE A ADESÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE À
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS NO BRASIL.
FIGURA 4.2 - TÉCNICA PASSO A PASSO DE LAVAGEM DAS MÃOS

FIGURA 4.3 - ANTISSEPSIA CIRÚRGICA
INTERVENÇÕES PARA MELHORIA DA ADESÃO À

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Apesar de ser uma prática bem difundida, nem sempre é respeitada e
se torna mais complicada para implementar em alguns setores, como os de
urgência e emergência, em que a dificuldade se deve, principalmente, à
questão do tempo de atendimento. Algumas estratégias devem ser
implementadas para melhorar a adesão à higienização das mãos entre os
profissionais de saúde, como educação continuada, com treinamento e
motivação, mostrando os padrões comportamentais comuns, seus erros e
acertos. Nesse sentido, as campanhas devem ter uma periodicidade
estabelecida e o conhecimento deve ser repassado de forma dinâmica, para
que os trabalhadores se sintam sempre motivados.
FIGURA 4.4 - CARTAZ PARA ESTIMULAR HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS.
Fonte: BRASIL, 2016.http://www.brasil.gov.br/
Reflexões apontam que o ambiente hospitalar, por vezes, pode ser

hostil, com ambientes severamente dinâmicos, por onde transitam
profissionais com pouca ou nenhuma experiência, trabalho em regime de
plantões e carga excessiva de trabalho que podem induzir a práticas
errôneas. Esses fatores, somados à ausência de punição mediante práticas
inadequadas dão lugar ao “esquecimento” da forma correta de se higienizar
as mãos, em detrimento de tornar esse ato um hábito. Nesse momento vale
a pena considerar o código de ética da profissão para nortear a conduta,
respeitando sempre a segurança do paciente e o Princípio Constitucional da
Dignidade da Pessoa Humana.
Em relação às medidas que podem ser implementadas, além das
medidas educativas multimodais que possam ser avaliadas quanto ao
impacto, sugere-se o aumento de dispensadores de álcool-gel, borrifadores
de álcool e mídias de informações nas dependências de serviços de saúde,
para que as taxas de adesão à higienização das mãos se aproximem das
diretrizes nacionais e internacionais.
As intervenções tais como estabelecimento de metas e sistema de
recompensas (como incentivo), podem ser eficazes, demonstrando melhorias
nas conformidades com as normas estabelecidas para lavagem e
higienização das mãos, uma vez que existem evidências de que os cinco
momentos para higienizar as mãos, preconizados pela OMS, funcionam e
estão ligados à diminuição da morbimortalidade dos pacientes.
É interessante que as intervenções educativas comecem desde a
graduação, quando os estudantes já têm contato com pacientes em estágios
ou internatos, pois além de contaminar os pacientes por meio das mãos,
estes estudantes também podem contaminar pessoas da comunidade.
Devem ser realizadas intervenções que esclareçam a técnica de higienização
das mãos e suas vantagens, bem como os problemas advindos da execução.
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS E INFECÇÕES DE SÍTIOS

CIRÚRGICOS
Tendo em vista que a infecção de sítios cirúrgicos é um grave problema
de saúde pública e que a higienização adequada das mãos exerce uma
influência positiva sobre a cura após procedimentos cirúrgicos, a OMS
utilizou a seguinte temática no dia 05 de maio (dia mundial da higienização
das mãos): “Olhe suas mãos: a higiene das mãos promove o cuidado
cirúrgico seguro”. Assim, preconiza-se que no período pré-operatório, a
higienização das mãos deve ser realizada de maneira mais profundada, das
mãos até os cotovelos e antes de calçar as luvas estéreis.
Os antissépticos utilizados para higienização das mãos no período pré-
operatório devem ser testados quanto à sua eficácia em inibir o crescimento
de micro-organismos, imediatamente após a antissepsia, seu efeito residual
(depois
de algumas horas com a mão sob a luva) e/ou seu efeito persistente
(após alguns dias da aplicação), tendo como referência o propanol a 60%. O
resultado é comparado aos valores basais obtidos após a análise da mão
lavada com sabão inerte.
Mesmo sendo a principal forma de prevenção contra a transmissão de
micro-organismos (inclusive micro-organismos resistentes), a literatura
demonstra que há uma baixa adesão das lavagens das mãos, bem como
uma frequência diminuída da prática correta. Esse fato se torna mais grave
dentro do centro cirúrgico, onde as infecções são comuns aqui no Brasil e
estão intimamente ligadas à higienização adequada tanto das mãos como
do ambiente.
TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Neste tópico, os passos para correta higienização das mãos serão
expostos. As técnicas descritas estão de acordo com o disposto no manual
para higienização das mãos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA). Segundo ele, a higienização das mãos pode ser: simples,
antisséptica, apenas com fricção de antisséptico e uma higienização mais
complexa antes da realização de cirurgias. Os detalhes das técnicas seguem
abaixo:
Higienização simples: esse processo visa higienizar as mãos com água e
sabonete. Deve ser realizado quando as mãos estiverem visivelmente sujas
ou manchadas de sangue (ou outros fluidos corporais) ou após uso do
banheiro. Também deve ser realizado diante de todas as outras situações
nas quais houver impossibilidade de obter preparação alcoólica. Seguem os
passos:
• Fricção das mãos com antisséptico: técnica utilizada objetivando
diminuir a carga microbiana das mãos. Deve ser realizada, de
preferência, com solução alcoólica a 70% ou álcool gel 70%. Para
tanto, as mãos devem ser friccionadas da mesma forma da
higienização simples, até secar completamente o antisséptico.
• Antissepsia cirúrgica: esta técnica é mais robusta, pois além de
eliminar a microbiota transitória, ela reduz a microbiota residente e,
assim, previne infecções em sítios cirúrgicos.
VAMOS PRATICAR
1. Acerca da higienização das mãos, assinale a opção CORRETA:
a) As mãos colonizam uma microbiota residente e outra transitória,
ambas passíveis de remoção mecânica, com a higienização das mãos
com água e sabão.
b) A higienização simples das mãos deve ter duração mínima de dois
minutos e tem como finalidade remover microrganismos.
c) A técnica de higienização antisséptica é igual à utilizada para
higienização simples das mãos, divergindo apenas em relação ao
tempo, que deve ser maior na higienização simples.
d) A fricção antisséptica com uso de preparações alcoólicas tem
como finalidade reduzir a carga microbiana das mãos. Nesse
procedimento, as mãos devem secar livremente, sem utilização de
papel toalha.
e) Apesar de se referir apenas à higienização simples das mãos, o
termo lavagem das mãos foi substituído por higienização das mãos,
sendo esta a medida individual mais simples e mais barata para
prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à
saúde mesmo sem o uso de antissépticos.
2. O contato das mãos é uma das principais formas de transmissão

de micro-organismos de uma pessoa para outra. Dados mundiais
indicam que de 2 a 3 milhões de mortes em todo o mundo têm
como agente causal a diarreia, facilmente previnível com a
antissepsia das mãos. Além disso, o uso de adornos (anéis, pulseiras,
relógios, etc.) durante a higienização das mãos oferece maior risco
na manutenção nas mãos de bacilos Gram negativos e S. aureus,
patógenos comuns em infecções nosocômios. Considerando a
importância do conhecimento da adequada técnica de higienização
das mãos, assinale a alternativa correta.
a) A higiene das mãos deve ser realizada em pia de cuba profunda
de inox com torneira que seja acionado por mecanismo sensório de
presença
e desligue automaticamente após 30 segundos.
b) Dentre os movimentos utilizados na técnica específica, destaca-se
a higienização do hálux, onde a palma da mão oposta a limpa com
movimentos de torção, higienizando desde a base até próximo da
sua extremidade.
c) Tem por finalidade remover os microrganismos que colonizam as
camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as
células mortas, retirando a sujidade que propícia à permanência e à
proliferação de microrganismos.
d) Para evitar ressecamento e dermatites, deve-se higienizar as mãos
com água e sabão imediatamente antes ou depois de usar uma
preparação alcoólica.
e) A higienização das mãos e dos instrumentos utilizados no exame
físico deve ser realizada com água e clorexidina antes e depois do
procedimento.
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, A. P. et al. Análise da higienização das mãos pelos profissionais de
saúde em ambiente hospitalar durante dois meses. Revista saúde e ciência.
v. 4, n. 3, p. 44-54, 2015.
BARRETO, M. L. Desigualdades em Saúde: uma perspectiva global.
Ciênc. saúde coletiva. v.22, n.7, p. 2097-2107, 2017.
BELELA-ANACLETO, A. S. C.; PETERLINI, M. A. S.; PEDREIRA, M.
L. G. Higienização das mãos como prática do cuidar: reflexão acerca da
responsabilidade profissional. Revista Brasileira de Enfermagem. v. 70, n. 2,
p. 461-464, 2017.
BHORE, N. Disease burden of nosocomial infections and knowledge of
nurses regarding the nosocomial infections. Int J Nurs Res. v. 1, p. 138-145,
2015.
BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA –
ANVISA. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das
Mãos. Brasília, 2007. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf.
Acesso em: 01 de abr. 2019.
ANVISA. Segurança do Paciente: Higienização das Mãos – Cartaz Olhe
suas Mãos. Brasília, 2016.
Disponível em:
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes
/category/higienizacao-das-maos. Acesso em: 06 de abr. 2019.
ANVISA. Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de
Saúde nº 16. Brasília, 2017. Disponível em:
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes
/category/boletins-estatisticos. Acesso em: 03 de abr. 2019.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION –
CDC/NHSN. Surveillance Definitions for Specific Types of Infections.
Atlanta (US), 2014.
CHAUHAN, K.; PANDEY, A.; THAKURIA, B. Hand hygiene: An
educational intervention targeting grass root level. Journal of Infection and
Public Health. v. 984, p. 1-5, 2018.
IREK, E. O. et al. A systematic review of healthcare-associated infections in
Africa: An antimicrobial resistance perspective. Afr J Lab Med. v. 7, n. 2, p.
a796, 2018.
KAWAGOE, J. Y. Tendências e desafios do preparo cirúrgico das mãos.
Rev. SOBECC. v. 21, n. 4, p. 217-222, 2016.
KORB, J. P. et al. Conhecimento Sobre Higienização das Mãos na
Perspectiva de Profissionais de Enfermagem em um Pronto Atendimento. J.
res.: fundam. care. v. 11, p. 517-523, 2019.
LESE, M.; MICU-CHIS, R. D. Surgical Infections and Hand Hygiene in a
Surgical Ward. European Journal of Preventive Medicine. v. 6, n. 6, p. 76-
81, 2018.
LLAPA-RODRÍGUEZ, E. O. et al. Aderência de profissionais de saúde à
higienização das mãos. Rev enferm UFPE on line. v. 12, n. 6, p. 1578-1585,
2018.
LUANGASANATIP, N. et al. Comparative efficacy of interventions to
promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-
analysis. BMJ. v. 351, p. 3728-3742, 2015.
NAIR, S. S. et al. Knowledge, attitude, and practice of hand hygiene among
medical and nursing students at a tertiary health care centre in Raichur,
India. ISRN Prev Med. v. 2014, p. 1–4, 2014.
OLIVEIRA, A. A. et al. Higienização das mãos de profissionais de
enfermagem que atuam em centro cirúrgico: revisão integrativa. Cultura de
los cuidados. n. 52, p. 205-212, 2018.
ORIEL, B. S. et al. The impact of surgical hand antisepsis technique on
surgical site infection. The American Journal of Surgery. v. 213, p. 24-29,
2017.
RIBEIRO, F. D. O. et al. Logical strategy for improving health hygienic
practices among health professionals. J Nurs UFPE on line. v. 11, n. 10, p.
3971-39679, 2017.
SANTOS, T. C. R. et al. Higienização das mãos em ambiente hospitalar:
uso de indicadores de conformidade. Rev Gaúcha Enferm.v. 35, n. 1, p. 70-
77, 2014.
SHOBOWALE, E. O.; ADEGUNLE, B.; ONYEDIBE, K. An assessment
of hand hygiene practices of healthcare workers of a semi-urban teaching
hospital using the five moments of hand hygiene. Niger Med J. v. 57, n. 3, p.
150–154, 2016.
SILVA, D. S. et al. Hand hygiene adherence according to World Health
Organization Recommendations in a Neonatal Intensive Care Unit. Rev.
Bras. Saude Mater. Infant. v.17 n.3, p. 551-559, 2017.
SOUSA, E. C. P.; SILVA, F. L. Conhecimento e adesão da prática de
higienização das mãos dos profissionais da saúde: Revisão bibliográfica. Rev.
Saúde em Foco. v. 3, n. 1, p. 84-93, 2016.
SOUZA, L. M. et al. Adesão dos profissionais de terapia intensiva aos cinco
momentos da higienização das mãos. Rev Gaúcha Enferm. v. 36, n. 4, p.21-
28, 2015.
TRINDADE, B. S. A importância da lavagem das mãos no controle de
infecção no centro cirúrgico. Revista das Semanas Acadêmicas. v. 3, n. 3,
2016.
5
Semiologia Geral
Laisa Aguiar Paiva
Lady Jane da Silva Macedo
Jocerone Emerson Nougueira Oliveira
A semiologia, conhecimento dos sinais e sintomas que caracterizam as

doenças para definição de conduta frente ao paciente, é instrumento
indispensável para diagnóstico e, portanto, matéria inerente à formação
médica. Atualmente, têm dois pilares para o seu bom desenvolvimento: a
medicina baseada em evidências e a relação médico-paciente.
A medicina baseada em evidências caracteriza-se pela atuação
espelhada em experiências bem documentadas, adquiridas por estudos
diversos, em grupos populacionais pré-estabelecidos e que comprovaram o
melhor meio propedêutico.
A relação médico-paciente, por sua vez, representa a forma como o
médico irá pôr em prática os seus conhecimentos, sua habilidade de
comunicação, sua percepção natural, respeitando as diferenças culturais,
emocionais e biológicas de cada um. A boa relação médico-paciente deve
ser regida pelo princípio bioético da beneficência e contexto biopsicossocial
de cada caso.
O EXAME CLÍNICO
O exame clínico é essencial para formular hipóteses diagnósticas,
estabelecer uma boa relação médico-paciente e para a tomada de decisões.
Divide-se em anamnese e exame físico, os quais se complementam.
Para a realização do exame físico é necessário ter atenção quanto ao
posicionamento do examinador e do paciente, bem como o conhecimento
da segmentação corporal correta. Em relação às posições do paciente,
consideram-se as seguintes:
Decúbito dorsal: o corpo está deitado sobre a maca com a face voltada
para cima, as pernas e braços devem estar estendidos e devem repousar
sobre a mesa de exame, com os braços em mínima abdução.
Decúbito lateral (direito e esquerdo): o corpo deve estar de lado, a
depender do lado que estiver em contato com o leito (direito ou esquerdo), o
braço ipsilateral deve estar sob a cabeça e o braço contralateral deve estar
junto ao corpo. As pernas devem estar estendidas e uma sobre a outra.
Decúbito ventral: o corpo deitado com a face voltada para a maca, as
pernas devem estar estendidas e os braços sobre o travesseiro com o rosto
repousando sobre um dos seus lados.
Posição sentada (no leito em uma banqueta ou cadeira): o paciente
deve estar sentado com a postura ereta, os braços devem estar juntos ao
corpo com as mãos repousando sobre as coxas.
Posição de pé ou ortostática: o paciente deve estar em pé com a
postura ereta, os pés encontram-se moderadamente afastados um do outro e
os membros superiores caem naturalmente junto ao corpo com as palmas
das mãos voltadas para frente. É a posição anatômica.
FIGURA 5.1 – DECÚBITOS:

A. LATERAL ESQUERDO;
B. LATERAL DIREITO
C. DORSAL;
D. VENTRAL;
E. POSIÇÃO SENTADA;
F. POSIÇÃO ORTOSTÁTICA.
O examinador deve prezar por uma posição confortável, que permita
máxima eficiência em seu trabalho e mínimo incômodo para o paciente.
ANAMNESE
A adequada realização da anamnese possibilita embasamento de
suspeições diagnósticas, investigativas e terapêuticas. A falha de construção
da anamnese acarreta consequências negativas sobre o raciocínio clínico, o
que, em geral, não podem ser compensadas com a realização de exames
complementares, por mais sofisticados que sejam.
Dentre os objetivos e possibilidades da anamnese, consideramos:
• Estabelecer condições para uma adequada relação médico-
paciente;
• Definir a história clínica detalhada e cronologicamente organizada;
• Avaliar o estado de saúde passado e atual do paciente, conhecendo
os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu
processo saúde-doença;
• Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas
condições socioeconômicas e culturais;
• Associar os determinantes epidemiológicos gerais que possam
influenciar o processo saúde-doença do paciente.
A anamnese pode ser conduzida de diversas formas:
• Por meio de escuta ativa, em que o médico deixa que o paciente
relate livremente suas queixas, limitando-se a ouvi-lo;
• Anamnese dirigida, na qual o médico, tendo em mente um
esquema básico, conduz a entrevista de modo a abranger os aspectos
importantes para o caso;
• Modo misto, onde o paciente relata de maneira espontânea suas
queixas, para depois ser conduzido a uma entrevista objetiva.
O método para colher as informações deve variar conforme a
habilidade de comunicação dos interlocutores, do local de entrevista, do
caráter da doença e da velocidade exigida na atuação do médico. O mais
importante é garantir que as informações sejam completas e
fidedignas. Apesar de se reconhecer que em alguns momentos, como as
urgências, é inviável a coleta completa antes da execução de determinados
procedimentos. Nesse caso, as informações podem ser completadas em um
segundo momento.
Na prática, é recomendado que se:
• Cumprimente o paciente e se identifique. Procure perceber alguma
condição especial – dor, sono, ansiedade, hostilidade ou tristeza –
para que você saiba a maneira de conduzir a entrevista;
• Mantenha o cuidado de não sugestionar o paciente com perguntas
tendenciosas, decorrentes de ideias preconcebidas ou que possam
direcionar a entrevista a um rumo diverso do real. Ex.: paciente
idoso chega ao consultório e o médico pergunta: “você não tem vida
sexual ativa, certo?” Isso pode gerar constrangimento ao paciente
em responder de forma correta, o que acaba levando a erros na
escolha da conduta terapêutica do paciente e mesmo uma falha no
estabelecimento da relação médico-paciente;
• Dedique tempo e raciocínio clínico, pois a causa mais frequente de
erro diagnóstico é uma história clínica mal obtida;
• Registre as informações, a data e hora do atendimento;
• Atente ao fato de que nenhuma informação deve deixar de ser
coletada, muitas vezes quando o médico sabe que terá outro contato
com o paciente, ele pode deixar para indagar algumas informações
em um segundo momento, caso o paciente esteja ansioso ou não
esteja se sentindo a vontade para falar no momento. Portanto, deve-
se tomar o cuidado de não deixar de fazer perguntas delicadas,
como o histórico de relações sexuais e a orientação sexual. É muito
comum que os estudantes que estão começando a praticar o exame
clínico tenham vergonha de fazer perguntas desse tipo, mas elas são
extremamente importantes para a conduta a ser utilizada em cada
paciente, e não devem deixar de ser executadas. Em alguns casos, o
examinador pode deixar para realizar essas perguntas depois de já
ter conseguido estabelecer uma boa relação com o paciente.
A anamnese compõe-se dos seguintes elementos:
Identificação: perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos
dados individuais e coletivos do paciente. Deve conter: nome; idade;
sexo/gênero; cor/etnia; estado civil; profissão; local de trabalho;
naturalidade; procedência; residência; nome da mãe; nome do responsável,
cuidador e/ou acompanhante; religião; filiação a órgãos/instituições
previdenciárias e planos de saúde.
Queixa principal: é o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que
motivaram o paciente a procurar atendimento médico, e que podem ser
acrescidos do tempo de doença ou alguma característica marcante no
quadro. Um exemplo de queixa principal, anotado após conversa com
paciente, seria: “Dor de cabeça há dois dias”. Esta anotação deve conter,
com discrição e bom senso, palavras ipsi literi àquelas que o paciente utilizou
durante a entrevista.
Sugere-se as seguintes perguntas para a definição da queixa principal:
• Qual o motivo da sua consulta?
• Por que o senhor me procurou?
• O que o senhor está sentindo?
Em pacientes poliqueixosos perguntar o que mais o incomoda no
momento, qual dos sintomas o fez procurar o atendimento.
Deve-se tomar cuidado com os rótulos diagnósticos.
Ex.: Médico: O que o senhor está sentindo?
Paciente: Eu tenho hipertensão, doutor.
Nesse caso, a hipertensão não pode ser a queixa principal. A queixa
principal deve ser um sinal ou sintoma e não um diagnóstico. Nesses casos, é
necessário fazer outras perguntas como: “O que você sentiu?”.
História da doença atual (HDA): registro cronológico e detalhado em
termos técnicos do problema atual de saúde do paciente. Designa-se então,
um Sintoma-Guia, que é o sintoma ou sinal que permite construir a história
da doença atual com mais facilidade e precisão. Cada sintoma, tanto o
principal, quanto os associados, devem ser minuciosamente descritos. Tendo
DOR como exemplo de sintoma, são necessárias informações como:
• Início;
• Localização;
• Intensidade;
• Característica;
• Fator desencadeante;
• Duração;
• Irradiação;
• Fator de melhora e de piora;
• Relação com outros sintomas;
• Evolução;
• Situação atual.
Na HDA, o médico deve usar sua experiência e conhecimento para
extrair o máximo de informações, podendo perguntar, diretamente, sobre
outros sintomas que julgue necessário.
Além disso, o médico pode utilizar-se de meios como réguas de
mensurações, comparações ou alternativas diretas de sim/não para que as
informações sejam colhidas de forma completa. Por exemplo, pode-se pedir
que o paciente escolha um número de 0 a 10 para classificar a intensidade
de sua dor, sendo 0 ausência e 10 a pior dor já sentida.
Interrogatório sintomatológico: também chamado de revisão de sistemas,
consiste em uma avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema
corporal, complementando a HDA. Além disso, auxilia no diagnóstico de
possíveis condições que possam estar relacionadas à queixa principal e que
não foram mencionadas anteriormente, como também serve para
reconhecer outras patologias que não estão associadas com o motivo da
consulta. Esse momento também pode ser usado para promover a
prevenção e promoção de saúde. Iremos citar alguns exemplos dos sinais e
sintomas que devem ser investigados durante essa etapa, lembrando que
tudo que deve ser investigado não estará contido aqui, traremos apenas
alguns exemplos.
• Geral: indagar sobre a ocorrência de febre, astenia, câimbras,
sudorese, calafrios e alteração da adiposidade.
• Cabeça e pescoço: indagar, por exemplo, presença de tumorações,
abaulamentos, movimentos involuntários, existência de pulsações
anormais, cefaleia.
• Pele e fâneros: indagar entre outros, coloração, umidade, textura,
sensibilidade, existência de prurido, alopecia, hirsutismo, unhas
quebradiças e lesões.
• Olhos: Presença de lacrimejamento, dor ocular, prurido, sensação
de corpo estranho, nistagmo, fotofobia, escotoma, diplopia,
queimação ou qualquer outra anormalidade/variação.
• Nariz: Perguntar entre outros sobre a ocorrência de rinorreia,
obstrução, epistaxe, cacosmia, rinolalia, hiposmia, anosmia.
• Ouvidos: Questionar sobre a presença de otorreia, otorragia,
otalgia, vertigem, zumbido, corpos estranhos ou quaisquer outros
sinais e sintomas relacionados.
• Cavidade bucal e anexos: Por exemplo sialorreia, tosse, disfagia,
odinofagia, ulceração, sangramentos e pirose.
• Tórax: indagar sobre a presença de sinais e sintomas como
dispneia, expectoração, hemoptise, vômica, tiragem e palpitações.
• Abdome: Perguntar sobre esteatorreia, náuseas, vômitos, icterícia,
melena, hematêmese, hematoquezia e enterorragia.
• Sistema geniturinário: indagar sobre incontinência urinária,
presença de corrimento, alterações de volume, frequência e
coloração da urina e dor ao urinar.
• Sistema locomotor: indagar sobre dificuldade de deambulação,
artralgia, mialgia, rigidez matinal, sinais flogísticos e deformidades
ósseas.
• Sistema nervoso: indagar sobre parestesia, paresia, convulsões,
tonturas e alterações de memória.
• Exame psíquico: Avaliar consciência, atenção, orientação, humor,
pensamento, memória, inteligência, afetividade e sensopercepção.
Quanto à promoção e prevenção de saúde, perguntar sobre a última
ida ao oftalmologista, se a pessoa costuma usar protetor solar, se tem uma
alimentação equilibrada, se realiza atividades físicas e aproveitar para dar
orientações nesses momentos.
Antecedentes pessoais e familiares:

Antecedentes pessoais fisiológicos: Perguntar sobre a gestação, nascimento,
desenvolvimento neuropsicomotor e desenvolvimento sexual, especialmente
nas consultas pediátricas, nas quais a relevância desses dados é maior e onde
serão fornecidas com mais precisão.
Antecedentes pessoais patológicos: Questionar sobre doenças sofridas pelo
paciente, alergias, cirurgias, internações, transfusões sanguíneas, história
obstétrica, medicamentos em uso e sobre a caderneta vacinal.
Antecedentes familiares: Deve-se conhecer fatores familiares que
influenciam no processo saúde-doença do paciente. Deve-se questionar
sobre histórico de diabetes, hipertensão, AVC, úlceras pépticas, entre outras.
Hábitos de Vida: é a documentação dos hábitos e estilo de vida do paciente,
incluindo ingesta alimentar diária, prática de exercícios, história
ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas e utilização de
outras substâncias e drogas ilícitas. Quanto às perguntas sobre uso de drogas
e álcool, o paciente pode sentir-se pouco à vontade em responder e omitir
algumas informações, assim é importante saber abordar o paciente.
Também é necessário estipular o tempo que o paciente usa a substância, a
frequência e quantidade de consumo.
Condições socioeconômicas e culturais: inquérito sobre as condições de
habitação do paciente, além de vínculos afetivos familiares, condições
financeiras, dependência financeira, atividades de lazer, filiação religiosa,
crenças espirituais e escolaridade.
VAMOS PRATICAR:
1. A palavra anamnese tem origem grega e significa trazer de novo à
memória. Portanto trata-se de uma busca de caracterização de um
acontecimento prévio que tem influência atual na vida do indivíduo.
Sobre a anamnese assinale a alternativa CORRETA:
a) A identificação do paciente deve ser sucinta e objetiva,
caracterizando o nome, a data de nascimento e o sexo.
b) A queixa principal dever ser descritiva, subjetivamente e bem
caracterizada, utilizando termos técnicos próprios da medicina.
c) A relação médico-paciente deve ser fortalecida na primeira
consulta, já que as consultas seguintes devem ser objetivas e pouco
explicativas.
d) A HDA deve conter a descrição detalhada da queixa principal,
avaliando sua duração, características e associações.
e) A empatia deve ser trabalhada de maneira discreta, pois devemos
fazer o paciente acreditar que estamos tomando a decisão correta
sobre o seu tratamento.
2. Sobre a anamnese, marque a alternativa INCORRETA:
a) Oferecer réguas de mensuração, comparações ou alternativas
diretas de sim/não, são recursos que devem ser evitados durante a
anamnese.
b) Na queixa principal deve-se questionar sobre sintomas ou
problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento
médico.
c) O auxílio ao paciente, no encontro da resposta mais adequada,
deve ser realizado com cautela, evitando a indução durante o
questionamento.
d) Quando o médico sabe que terá outro contato com o paciente, ele
pode deixar para indagar algumas informações em um segundo
momento, caso o paciente esteja ansioso ou não esteja se sentindo a
vontade para falar no momento.
e) A anamnese é um momento único, em que o médico pode investir
na relação médico-paciente e reduzir o medo e as angústias que o
paciente possa demonstrar sobre o exame físico e exames
complementares possivelmente necessários.
3. Marque a alternativa que possui a correta sequência de V

(verdadeiro) e F (falso).
( ) Na anamnese a observação é recíproca e a postura dos
participantes modifica diretamente a ação do outro. Portanto, a
postura, vestimenta e linguagem verbal e não verbal do médico
podem influenciar diretamente no resultado da investigação.
( ) O contato visual é uma das ferramentas mais fortes da relação
médico-paciente e deve ser mantido em todos os momentos,
independente da abordagem realizada na consulta.
( ) Questões polêmicas devem ser abordadas de maneira respeitosa e
delicada, cabendo ao médico transmitir de maneira objetiva sua
posição profissional e pessoal sobre o assunto.
( ) A revisão sistêmica dá a oportunidade do paciente se reavaliar,
buscando sinais e sintomas esquecidos, relacionados a sua queixa
principal ou não.
a) VFFV
b) VVFV
c) FFFF
d) FVVF
e) VVFF
EXAME FÍSICO GERAL

Para a realização de um exame físico ideal, deve-se contar com um
local adequado, iluminação condizente e posicionamento correto do médico
e do paciente. Durante sua execução, utilizam-se as seguintes técnicas:
Inspeção: Avaliam-se superfícies e cavidades corporais, buscando os padrões
de normalidade ou alguma variação anatômica ou anormalidade. Alguns
dos aspectos avaliados durante essa etapa são: forma, cor, tamanho, simetria
e presença de anormalidades como abaulamentos ou retrações. Essa
avaliação deve ser minuciosa, sendo realizada com calma para não deixar
passar nenhuma informação, para isso, deve ser realizado em um local com
boa iluminação. Existem alguns instrumentos que auxiliam o profissional a
realizar a inspeção, como otoscópio, oftalmoscópio, lupa, lanterna clínica,
foco clínico, espéculo e espátulas. Alguns desses instrumentos possuem
iluminação artificial, que facilita a visualização das estruturas,
principalmente para o exame de cavidades corporais, como na oroscopia e
no exame ginecológico. A inspeção pode ser dividida em dinâmica e
estática, na primeira, o avaliador observa o paciente parado, sem fazer
movimentos, já na dinâmica, ele pode pedir para o paciente realizar alguns
movimentos para avaliar a função de determinadas estruturas ou observar
anormalidades. Um exemplo da inspeção dinâmica é a realização da
Manobra de Valsalva, na qual o médico solicita que o paciente exale o ar
forçadamente contra os lábios e o nariz fechados. Se esse paciente tiver
alguma hérnia abdominal, esta ficará visível. A inspeção ainda pode ser
geral quando observa toda a estrutura do corpo ou específica, quando
direcionado para algum ponto do corpo. A inspeção, muitas vezes é
negligenciada pelos profissionais, porém, com ela podem ser constatados
vários aspectos relevantes, como o estado geral do paciente, o nível de
consciência, o estado nutricional e a presença de lesões e /ou
anormalidades.
Palpação: é a técnica que utiliza o tato e a pressão (a pressão não é utilizada
em todos os casos, é utilizada apenas nos casos de palpação profunda). Na
análise da palpação superficial, o tato é usado isoladamente para analisar
temperatura, textura, tamanho, sensibilidade, espessura, volume,
consistência, elasticidade, frêmito e pulsação. Além de possibilitar o uso de
manobras que gatilhem a dor, como a manobra de Blumberg, explicada no
capítulo de Semiologia abdominal (capitulo 10). Pode ser utilizada para
confirmar algo visto na inspeção. Nesse momento, o paciente pode ficar
nervoso e acaba por deixar a musculatura tensa, dificultando a realização
dessa etapa, por isso é necessário explicar para ele tudo que está sendo
realizado e tentar conversar para deixá-lo mais à vontade, também é
necessário que o examinador friccione as mãos tentando deixar em uma
temperatura confortável para realizar a palpação. O examinador deve
manter as unhas sempre cortadas para evitar ferir o paciente durante a
realização dessa técnica. Existem variantes dessa técnica, ela pode ser
realizada com apenas uma ou com as duas mãos, além disso pode ser feita
com a mão espalmada, com as mãos superpostas, com as digitais, com os
dedos em pinça (I e II quirodáctilos) e a dígito-pressão. Comumente, a face
ventral dos dedos é a utilizada para a realização da palpação, a exceção
ocorre na avaliação da temperatura, que deve ser feita com a porção dorsal.
Percussão: é a análise das vibrações das áreas examinadas após a realização
de um golpe. Dependendo do local examinado, as vibrações possuem
intensidade, tonalidade e timbre diferentes. Também é analisada a
resistência da região ao golpe. A percussão também pode ser utilizada para
a procura de possíveis respostas álgicas. Os tipos mais utilizados são a digital
direta e a digital indireta, nesta última, a técnica é feita posicionando o III
quirodáctilo da mão esquerda sobre a superfície examinada e golpeá-lo
(articulação interfalangiana distal) com o II ou III quirodáctilo da mão
direita, lembrando que no momento de realizar o golpe, o movimento deve
partir do punho, devendo o braço e antebraço fixos e cotovelo semifletido.
Também existem outros tipos de percussão que são usadas na semiologia de
alguns sistemas em específico, como a punho-percussão e a percussão com a
borda da mão. Existem quatro tipos de sons que podem ser audíveis durante
a percussão:
• Claro Pulmonar: presente na região do tórax em condições
normais. É caracterizado pela presença de ar dentro dos alvéolos.
• Maciço: presente em regiões sem ar (coxa), nas vísceras ocas com
presença de líquidos e em casos de massas sólidas.
• Submaciço: é uma variação do som maciço. Presente na percussão
do fígado.
• Timpânico: presente na percussão de órgãos que tenham ar, como
na percussão dos intestinos.
Ausculta: é o estudo dos sons corporais, executado de maneira direta ou
com uso de instrumentos como o estetoscópio e o pinar. A ausculta é
realizada como uma forma de procurar alterações nos sons corporais.
Identificar a normalidade dos sons corporais ou em caso de alterações,
identificar a diferença pode contribuir para o diagnóstico e conduta do caso.
Ao realizar a ausculta, o ambiente deve ser silencioso e o médico e paciente
devem estar posicionados adequadamente, existem algumas posições que
podem facilitar a ausculta de determinados sons. Por exemplo, o sopro da
insuficiência aórtica é auscultado de forma mais nítida com o paciente
sentado com o tórax inclinado para frente.
Essas quatro técnicas são usadas conforme a necessidade da região
pesquisada. Em alguns casos, não é necessária a utilização de uma ou mais
delas, por exemplo no exame ginecológico no qual não se utiliza a percussão
e a ausculta. Por critérios de conveniência, a maioria dos examinadores
escolhe por iniciar com a inspeção, porém, muitos dos sistemas a serem
avaliados não exigem uma ordem fixa. No entanto, em alguns casos como
no exame abdominal, a ordem faz a diferença, sendo indicado começar pela
inspeção, seguida pela ausculta, palpação e percussão, pois, se iniciado pela
palpação e percussão, podem ser geradas alterações na ausculta.
FIGURA 5.2 TIPOS DE PERCUSSÃO
ECTOSCOPIA OU SOMATOSCOPIA
É a análise geral e as impressões iniciais que o médico terá do paciente.
Deve ser realizada antes dos exames específicos de cada sistema. É realizado
em conjunto com a anamnese, fazendo uso da inspeção e palpação.
• Estado geral
Consiste na avaliação subjetiva do paciente, tendo como base sua
apresentação no âmbito da higiene, estado de nutrição e deambulação.
Utiliza-se a seguinte nomenclatura, de acordo com a experiência médica:
bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou grave estado geral
(GEG).
• Sinais Vitais
Consiste na avaliação do pulso, da frequência cardíaca, da frequência
respiratória, da temperatura e da pressão arterial sistêmica.
Pulso: diversos pulsos arteriais podem ser palpados, como o carotídeo, o
radial, o braquial, o temporal, o poplíteo, o tibial posterior e o pedioso.
Devem ser avaliados frequência, amplitude e ritmo. A frequência adequada,
no adulto, é entre 60 a 100 bpm. Acima de 100 bpm é considerado
taquicardia e abaixo de 60 bpm é considerado bradicardia.
Frequência respiratória: durante a avaliação da respiração é importante que
não seja dito ao paciente, o que está sendo feito visto que ele pode alterar
seu ritmo respiratório, devendo o examinador tentar distrair o paciente
enquanto realiza a contagem. O valor normal situa-se entre 12 e 20
incursões respiratórias por minuto (irpm) no adulto, nesse caso o paciente é
considerado eupneico. Acima de 20 irpm o paciente é taquipneico e abaixo
de 12, bradipneico. Destacam-se ainda que, de acordo com a faixa etária do
paciente, esses valores sofrem alterações. O normal do recém-nascido é ter
de 30 a 40 irpm e as crianças de 25 a 30 irpm.
Temperatura: a temperatura normal do corpo é em torno de 37ºC. Existem
situações que podem levar a um aumento (febre) ou redução (hipotermia)
dessa temperatura. A pesquisa da temperatura pode ser feita pela palpação
com a região dorsal dos dedos ou com o auxílio de um termômetro, que é
mais apropriado por indicar a temperatura exata do paciente. Existem
vários locais nos quais podem ser feitas a pesquisa da temperatura usando o
termômetro, sendo as mais utilizadas as regiões axilar, bucal e retal.
Média de temperatura normal de acordo com as regiões

corporais:
• Axilar: 36,5º C;
• Oral: 37º C;
• Retal: 37,5º C.
Deve-se investigar a presença de febre, analisando:

• Início: súbito ou gradativo.
• Intensidade: levando em consideração a temperatura axilar, a febre
pode ser classificada como leve (36,6 a 37,5ºC), moderada (entre
37,6o a 38,5º C) e alta (acima de 38,6ºC).
• Duração: quantos dias desde a instalação.
• Evolução: o acompanhamento da febre pode caracterizá-la como,
contínua, irregular, remitente, intermitente ou recorrente.
• Término: crise, desaparece subitamente, ou lise, que desaparece
gradualmente.
Pressão Arterial: para essa avaliação, o paciente deve ser questionado sobre
o uso recente de café, bebida alcoólica, cigarro ou outras drogas. Além
disso, deve-se questionar quanto à realização de atividade física nos últimos
60 minutos e se o paciente está de bexiga cheia. Todos esses fatores podem
alterar o resultado. Também é importante posicionar o paciente
adequadamente: ele deve estar sentado, com os pés apoiados no chão e com
as pernas descruzadas. Ademais, o braço deve estar levemente flexionado, e
com a artéria braquial ao nível do coração. O examinador deve usar uma
fita métrica para identificar o comprimento do braço do paciente, medindo
a distância do acrômio até o olecrano. Depois disso ele deve posicionar a
fita métrica no ponto médio do braço e medir sua circunferência. Com base
no valor da circunferência, ele deve escolher o manguito adequado para o
paciente (2/3 do comprimento do braço) e colocá-lo 2 cm acima da fossa
cubital. Em seguida, o pulso radial deve ser palpado, enquanto o manguito
é inflado até o desaparecimento da pulsação. O manguito deve ser
desinflado lentamente e inflado novamente 30 mmHg acima do valor
encontrado com o estetoscópio sobre a artéria braquial. Desinfla-se o
manguito, marcando a pressão arterial sistólica no aparecimento do
primeiro ruído (Fase I de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica no
desaparecimento dos sons (Fase V de Korotkoff). A pressão sistólica adequada
para o adulto de meia idade, sem outras variáveis, seria menor ou igual a
120 mmHg, e a diastólica a abaixo de 80mmHg.
CLASSIFICAÇÃO Pressão arterial Pressão arterial diastólica

sistólica (mmHg)
(mmHg)
Normal ≤ 120 ≤80
Elevada 120-129 <80
Hipertensão estágio 130-139 80-89
I
Hipertensão estágio ≥ 140 ≥90
II
TABELA 5.1 - CLASSIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL SEGUNDO A HIGH BLOOD

PRESSURE CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (2017)
FONTE: 2017 HIGH BLOOD PRESSURE CLINICAL PRACTICE GUIDELINE -
ADAPTADO.
FIGURA 5.5 - TÉCNICA DA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL.

A. POSIÇÃO DO PACIENTE;
B. MEDIDA DO TAMANHO DO BRAÇO;
C. MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DO PONTO MÉDIO DO BRAÇO;
D. POSIÇÃO CORRETA DO MANGUITO;
E. ESTIMAR A PAS PELA PALPAÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL;
F. DETERMINAÇÃO DA PAS.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Sobre a mensuração de massa do paciente em balança antropométrica
não digital, deve-se primeiramente pedir que o paciente retire os calçados
antes de subir na balança. Após a subida, retira-se o lacre de medição do
peso e estipula-se um peso aparente, a partir disso, movimenta-se, para a
esquerda, o bloco superior das dezenas para a dezena de massa corporal
estipulada, após isso verifica-se se houve movimento vertical da faixa de
equilíbrio. Se houver equilíbrio, a indicação da massa corporal está correta,
se não, deve-se alterar o bloco das dezenas uma vez para frente (se a faixa
de equilíbrio estiver para cima) ou para trás (se a faixa de equilíbrio estiver
para baixo). Se durante a alteração das dezenas houver grande
movimentação vertical da faixa de equilíbrio é indicativo de que a mudança
deve ser estabelecida no bloco das unidades de massa, devendo-se
movimentá-la para a esquerda até ser atingido o equilíbrio.
Com o valor do peso e da altura, pode ser calculado o Índice de Massa
Corpórea (IMC), dividindo o peso pela altura elevada ao quadrado
(kg/cm²). Este índice é usado para avaliar o estado nutricional do paciente,
porém, ele possui algumas limitações, como a confusão de obesidade com
tecido muscular em pessoas musculosas e com o peso do feto nas mulheres
grávidas.
FIGURA 5.6 - USO DA BALANÇA ANTROPOMÉTRICA NÃO DIGITAL.
FONTE: AUTORIA PRÓPRIA.
CLASSIFICAÇÃO IMC
Baixo peso < 19,99 kg/m2.
Normal 20 a 24,99 kg/m2.
Sobrepeso 25 a 29,99 kg/m2.
Obesidade classe I 30 a 34,99 kg/m2.
Obesidade classe II 35 a 39,99 kg/m2.
TABELA 5.2 - CLASSIFICAÇÃO POR ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA.
FONTE: ADAPTADO DE SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA
GÊNERO MEDIDAS ADEQUADAS

Feminino CA ≤ 88 cm e RCQ < 0,8
Masculino CA ≤ 102 cm e RCQ < 0,9
TABELA 5.3 - Medidas adequadas da Cintura Abdominal e da Relação Cintura-
Quadril referentes ao gênero.
Figura 5.7 - Medida das circunferências abdominais.
a. Circunferência da cintura;
b. Circunferência do quadril.
Fonte: Ricardo et al., 2002.
Pode-se ainda analisar a circunferência da cintura (CC) e a
circunferência do quadril (CQ). A partir dessas medidas pode ser calculada
a relação cintura-quadril (RCQ), que é obtida dividindo o valor da CC pelo
CQ. Essa medida é usada para estimar o risco de doenças cardiovasculares.
O corte para o risco cardiovascular é igual ou maior que 0,8 em mulheres e
0,9 em homens. A cintura é a circunferência medida no ponto médio entre
a crista ilíaca e o final dos arcos costais enquanto o quadril corresponde à
medida da circunferência no nível das espinhas ilíacas anteriores.
ESTADO DE NUTRIÇÃO
Tal estado é avaliado por meio do peso, musculatura, panículo adiposo,
desenvolvimento físico, estado geral, pele e pelos. Nos casos em que o
paciente apresenta sobrepeso e obesidade, pode-se observar, além do
excesso de peso, o aumento do panículo adiposo e um desenvolvimento
físico acima do preconizado pelos valores de referência, que tem como base
sexo, idade e etnia. Na desnutrição ou hiponutrição, o peso está abaixo do
esperado, a pele apresenta-se seca e rugosa, os pelos e os cabelos ficam
quebradiços e alteram sua coloração, ocorre hipotrofia da musculatura e
redução do panículo adiposo. É importante dizer que uma perda maior que
10% do peso, em até um mês, já é considerada sinal de alerta para
desnutrição.
Nível de consciência
Para a definição do nível de consciência do paciente, é necessário
avaliar quatro sinais: a presença dos reflexos, a capacidade de reagir a
estímulos (reatividade), a capacidade de deglutir e a capacidade de
responder a ordens e perguntas simples (perceptividade).
Classifica-se o estado de consciência em:
• Lúcido ou consciente: quando os sentidos funcionam
corretamente. De acordo com a orientação no tempo e no espaço, o
estado consciente ainda pode ser dividido em orientado ou
desorientado;
• Sonolento: quando não requisitado, o paciente dorme;
• Obnubilado: paciente encontra-se sonolento e desorientado;
• Torporoso ou estupor: paciente abre os olhos apenas quando
realizado estímulo doloroso;
• Comatoso: paciente está inconsciente.
Pode-se ainda quantificar os diferentes graus de coma pela Escala de
Coma de Glasgow. A Escala de Coma Glasgow tem por finalidade ser uma
medida clínica de avaliação objetiva da gravidade da injúria cerebral nos
pacientes. A partir do início de 2018, houve uma atualização em relação à
parametrização da reatividade pupilar à luminosidade de acordo com o
estudo “Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1:
the GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity”, com essa junção dos
indicadores tem-se uma avaliação prognóstica da morbimortalidade e do
desfecho desfavorável.
A junção da Escala de Coma de Glasgow com a avaliação pupilar
(Tabela 5.4) resulta em uma análise do prognóstico de 6 meses em relação a
mortalidade e a déficits neurológicos. Assim sendo, há evidências de que a
avaliação pupilar fornece uma informação adicional na análise do provável
desfecho, bem como com a adição desse parâmetro há uma concordância
do desfecho fatal e/ou desfavorável com o escore primariamente obtido.
As parametrizações atuais apresentam certas divergências filosóficas e
estruturais que devem ser seguidas corretamente para a melhor eficiência
do processo clínico. Os parâmetros de abertura ocular, resposta verbal e
resposta motora agora apresentam a variável ‘não testável’, indicando casos
nos quais o parâmetro não pôde ser avaliado devido a impedimentos.
Ademais, instaura-se o parâmetro de avaliação da resposta pupilar ao
reflexo fotomotor, o qual espera a miocontração pupilar bilateral, não sendo
retirados pontos quando ocorre. Em casos de contração unilateral ipsilateral
retira-se 1 ponto e em casos de não resposta retiram-se 2 pontos.
Outro ponto de discussão é o desencorajamento em relação às práticas
vigorosas/dolorosas, como a fricção esternal ou a torção mamilar para
testar a resposta do paciente. Ao invés disso, deve-se pressionar o leito
ungueal com uma caneta por 10 segundos para avaliar abertura ocular.
Para testar a resposta motora, indica-se a estimulação por pressão no
trapézio e na incisura supraorbital.
Por fim, as classificações indicam que uma pontuação igual ou menor
que 8 traduzem coma ou injúria cerebral grave; entre 9 a 12 indicam uma
injúria moderada; e, entre 13 a 15 indicam injúria leve ou ausente. Reitera-
se aqui a necessidade de intubar o paciente quando o escore final for menor
ou igual a 8.
PARÂMETROS VARIÁVEIS ESCORES
Abertura ocular Espontânea 4
Ao comando verbal 3
À pressão 2
Não responsiva 1
Não testável NT
Resposta verbal Orientada 5
Confusa 4
Palavras 3
Sons 2
Não responsivo 1
Não testável NT
Resposta motora Obedece a comandos 6
Localizando em membro estimulado 5
Flexão normal 4
Flexão anormal 3
Extensão 2
Não responsivo 1
Não testável NT
Resposta pupilar Inexistente -2
(fotorreatividade) Unilateral -1
Completa 0
TABELA 5.5 - REATIVIDADE PUPILAR À LUMINOSIDADE.
VAMOS PRATICAR:
4. Na escala de coma de Glasgow, as melhores respostas motoras
com padrão de decorticação, descerebração e retirada inespecífica,
têm as seguintes pontuações, respectivamente:
a) 2, 3 e 4.
b) 3, 2 e 4.
c) 4, 3 e 2.
d) 3, 4 e 2.
e) 2, 4 e 3.
5. Avalie o diálogo e responda a questão:

• Luiza?!
Diz o médico.
• UH...
Responde a mulher.
• Você está bem?
Segue o Dr.
• Azul.
Responde a mulher
• Perguntei se você está bem?
Ainda o médico
• Banana!!!
Responde a mulher
• MULHER!!!! Te senta! Presta atenção na pergunta dele!
Grita desesperado o acompanhante
• Cachorro!
Responde a mulher.
Qual a melhor classificação para o nível de consciência da paciente

no exame físico
a) Consciente e orientada.
b) Consciente e desorientada.
c) Inconsciente e orientada.
d) Inconsciente e desorientada.
e) Sonolenta e desorientada.
FALA E LINGUAGEM
A Linguagem diz respeito ao processo psíquico de elaboração do
pensamento no córtex cerebral, podendo ser, ou não, expressada pela fala,
escrita ou gestos. A fala, por sua vez, consiste na articulação das palavras
para expressão verbal da ideia elaborada. Ela depende tanto do pleno
entendimento dos estímulos audiovisuais que chegam ao indivíduo e da sua
articulação com os centros motores do cérebro, como também da
integridade das estruturas necessárias para a sua realização. Com essa
divisão, percebe-se que podem existir falhas essenciais na fala ou na
linguagem, devendo ser identificadas por meio da anamnese e do exame
físico.
• Distúrbios da fala
A exploração é feita apenas observando a fala do paciente, durante a
consulta, tomando cuidado para que ele não o perceba. Podendo ser
classificada em:
Disfonia: geralmente ocorre, por acometimento do nervo vago-espinhal,
que inerva as cordas vocais. A voz se torna “rouca” e com maior
intensidade.
Dislalia: é um comprometimento da articulação da palavra por uma causa
não neurológica, como malformações do aparelho fonador. A dislalia
fisiológica ocorre em crianças até cerca de 4 anos.
Disartria: também é um distúrbio da articulação, porém, de causa
neurológica, que pode se dar por comprometimento de nervos periféricos
ou centrais, como ocorre nos cerebelopatas ou parkinsonianos.
• Distúrbios da fala relacionados ao ritmo

Taquilalia: caracteriza-se por aceleração da fala.
Bradilalia: definida pela lentidão na fala.
Gagueira: reconhecida como a interrupção da fala com frequência, a ponto
de causar desconforto para o paciente e levar a prejuízo em seu convívio
social.
• Distúrbios da linguagem
Exigem do examinador o uso de teste para avaliação da percepção
audioverbal, visuoverbal, expressão oral e expressão gráfica.
Percepção audioverbal: testa-se a compreensão de direita-esquerda,
pedindo-se ao paciente, por exemplo, que levante o braço esquerdo, ou
toque a orelha direita. Em seguida, solicita-se que nomeie objetos dispostos
a sua frente. Outra opção, é que o paciente seja levado a agrupar objetos
semelhantes com qualidades diferentes (Ex.: caneta azul, caneta preta) para
testar se há diferenciação substantivo-adjetivo. Requisita-se que execute
várias ações, como, por exemplo, fechar os olhos, abrir a boca, mostrar a
língua, e que execute algum ato repetidas vezes para testar a compreensão
dos números.
Por último, pede-se para ele executar uma sequência de ações
simultaneamente, como na prova dos três papéis de Pierre Marie, que
consiste em entregar ao paciente três papéis de tamanhos diferentes,
pedindo-se para que ele coloque o menor em cima da mesa, guarde no
bolso o de tamanho médio e devolva ao examinador o maior.
Percepção visuoverbal: mostram-se cartões ao paciente, nos quais estão
escritas ordens simples que ele deve executar.
Expressão oral: o paciente deve nomear objetos que o examinador mostrar,
as partes do seu corpo que o examinador apontar e os dias da semana ou
meses do ano na ordem normal e inversa.
Expressão gráfica: ordena-se ao paciente para escrever seu nome, endereço,
idade, nomes de objetos que lhe são mostrados e fazer cópia, ditado e
cálculos aritméticos.
Assim, o médico pode classificar como:
Afasia: ocorre uma dificuldade na expressão ou na compreensão da palavra
falada ou escrita, sem que haja alteração de ordem motora, sensitiva ou
psíquica. Há três tipos básicos de afasia: motora (de expressão ou de Broca),
sensitiva (de percepção ou de Wernicke) e total ou mista. Na afasia motora, o
paciente é incapaz ou apresenta dificuldade de se expressar verbal e/ou
graficamente. A compreensão verbal está pouco comprometida e eles têm
consciência do seu déficit. Na afasia sensitiva, a fala está preservada, com o
paciente, muitas vezes, falando exageradamente, e a compreensão verbal ou
gráfica está comprometida. Nesse caso, os pacientes geralmente são
incapazes de perceber seu déficit. Na afasia total, o paciente se mostra
incapaz de compreender a palavra verbal ou gráfica, assim como de se
expressar por meio delas.
Dislexia: o paciente se apresenta3 com dificuldade de aquisição da leitura e
da escrita.
Acalculia: há dificuldade em compreender a linguagem dos números.
• Hidratação
O estado de hidratação é avaliado por meio de alguns parâmetros,
sendo eles: alteração abrupta do peso, redução da elasticidade, turgor e
umidade da pele, alteração das mucosas, das alterações oculares, da
alteração do volume urinário e do comprometimento do estado geral. Nos
casos de desidratação em crianças com até 18 meses de idade, observa-se a
depressão das fontanelas. Além dessas alterações, o paciente também
apresenta sede intensa, oligúria e olhos fundos.
• Desenvolvimento Físico
As alterações no desenvolvimento físico vão além do não
enquadramento nos padrões esperados para a estatura e para a estrutura
somática do indivíduo; engloba o surgimento de caracteres anatômicos e
sexuais. O hipo ou hiperdesenvolvimento, com obediência ou não das
proporções entre os segmentos corporais, são facilmente reconhecidos. É
consenso que a raça e a carga genética são condições primordiais, mas que
são fortemente influenciados por fatores exógenos, como hábitos
nutricionais.
O Hiperdesenvolvimento, no Brasil, é entendido como o alcance de
estaturas superiores a 1,90m em homens, e superiores a 1,80m em
mulheres. Existem processos específicos de crescimento relacionados a
distúrbios hipofisários, como o gigantismo acromegálico e o gigantismo
infantil.
O Hipodesenvolvimento é considerado em adultos menores que
1,50m, de ambos os sexos. Existem diversas apresentações, como:
constituição corporal frágil (hábito grácil), características infantis na fase
adulta (infantilismo), desproporcionalidade entre o conjunto cabeça e
tronco, em relação aos membros (anão acondroplásico), redução geral do
crescimento (anão hipofisário), entre outras.
• Fácies
Mesmo com a grande variabilidade genética, as expressões faciais dos
indivíduos e seus traços anatômicos, com características específicas e
marcantes, podem sugerir alguns diagnósticos:
Fácies atípica: normal, comportando diversas variações.
Fácies hipocrática: indicativo de doenças graves. O paciente apresenta olhos
fundos, parados e inexpressivos, lábios delgados e cianóticos e pele pálida.
Fácies renal: o edema ao redor dos olhos é a característica mais marcante.
Fácies leonina: a pele apresenta-se espessa e com lesões e manchas
característica da hanseníase. Os pelos do rosto ficam escassos, o nariz fica
mais espesso e largo, assim como os lábios engrossam.
Fácies parkinsoniana: a cabeça permanece inclinada para frente, o olhar se
torna fixo, com os supercílios levantados, semelhante a uma expressão de
susto.
Fácies basedowiana: característica de pacientes com hipertireoidismo. Nota-
se um rosto magro com exoftalmia e a presença de bócio.
Fácies mixedematosa: típica de hipotireoidismo. Constitui-se por uma face,
apática, arredondada, nariz e lábios grossos, pele seca e perda de pelos.
Fácies acromegálica: apresenta um aumento da mandíbula e das arcadas
supraorbitárias, além do aumento, significativo, do nariz, lábios e orelhas.
Fácies cushingóide ou de lua cheia: caracterizada por uma face
arredondada, com traços atenuados e acnes. Comum em paciente em uso
de corticoterapia prolongada.
Fácies mongoloide: rosto redondo, lábios entreabertos, olhos oblíquos e
distantes um do outro. É característico da síndrome de Down.
Fácies da paralisia facial periférica: assimetria facial, incapacidade de
fechamento palpebral e boca deslocada para o lado não afetado.
Fácies miastênica: presença de ptose palpebral bilateral e por consequência
permanência da cabeça levantada e da testa franzida.
Fácies adenoideanas: o paciente apresenta a fisionomia inexpressiva, a boca
entreaberta, com lábio superior levantado e prognatismo do maxilar
superior. Essa pessoa tem uma tendência a babar.
FIGURA 5.8 - TIPOS DE FÁCEIS.
A. DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA; B. BASEDOWIANA; C. RENAL; D. LEONINA;
E. ACROMEGÁLICA; F. CUSHINGOIDE; G. ADENOIDEANA; H. HIPOCRÁTICA
ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO NO LEITO

É a posição assumida pelo paciente no leito ou fora dele, por
conveniência, costume ou com intuito de conseguir alívio. Divide-se em
posições voluntárias e involuntárias.
VOLUNTÁRIAS
Ortopneica: Com objetivo de aliviar a falta de ar, o paciente senta com os
pés no chão ou em um apoio e as mãos apoiadas no leito. É comum nos
casos de insuficiência cardíaca.
Genupeitoral: Conhecida como prece maometana. O paciente fica de
joelhos com o tronco fletido e o tórax encostando no chão e os braços estão
sobre o travesseiro com o rosto repousando sobre um dos lados do rosto. É
comumente assumida nos casos de derrame pericárdico.
Posição de cócoras: melhora o retorno venoso por provocar a compressão
dos vasos dos membros inferiores e abdominais. Proporcionam alívio nos
casos de hipóxia.
Parkinsoniana: posição adotada pelos pacientes com Parkinson ao caminhar.
Tendem a semi-fletir a cabeça, o tronco e os membros inferiores.
Decúbitos lateral, dorsal, ventral e com variados graus de flexão da coluna:
assumidas conscientemente pelo paciente na tentativa de reduzir o
padecimento.
INVOLUNTÁRIAS
As posições tomadas que independem da vontade do paciente são:
Atitude passiva: Paciente fica na posição que foi deixado no leito.
Ortótono: O tronco e os membros ficam rígidos, sem conseguir se curvar.
Opistótono: Corpo contraído em posição de arco, o paciente apoia a cabeça
e os calcanhares no leito.
Emprostótono: É o oposto do opistótono, o corpo fica com a concavidade
voltada para a frente.
Pleurostótono: Corpo curvado lateralmente.
Posição em gatilho: É comum nos casos de irritação meníngea, o paciente
apresenta a cabeça hiperextendida, as pernas fletidas sobre as coxas e o
tronco curvado com concavidade para a frente.
FIGURA 5.17 – TIPOS DE POSIÇÕES VOLUNTÁRIAS E INVOLUNTÁRIAS.
*Existem ainda outras como o torcicolo e a mão pêndula da paralisia radial.
MUCOSAS, PELOS E ANEXOS

As mucosas são: conjuntival, labiobucal, lingual, gengival, nasal, genital
feminina ou masculina e anal. Na inspeção das mucosas devem ser
avaliadas:
Coloração: a tonalidade normal das mucosas é rósea-avermelhada. Elas
podem estar pálidas ou hipocoradas (sendo classificadas em cruzes, de uma
a quatro de acordo com o grau de palidez) ou hipercoradas. Ainda podem
apresentar icterícia e cianose;
Umidade: seca ou úmida;
Presença de lesões: Na avaliação da pele são observados os seguintes
critérios:
Integridade: lesionada ou preservada;
Espessura: habitual, adelgaçada ou espessada;
Elasticidade, mobilidade e turgor: realizar o sinal da prega com os dedos em
pinça, nos casos desses critérios estarem preservados, ocorre o retorno a
forma habitual após a tração;
Coloração: o paciente pode estar pálido ou hipocorado (sendo classificado
em cruzes), hiperemiado (vermelhidão), cianose e icterícia.
Presença de lesões: Como petéquias, máculas, vesículas, pústulas e
hematoma.
Na avaliação das unhas, são observados: a forma, tipo de implantação,
superfície, espessura, consistência, brilho e coloração. Ainda deve ser
observado a presença de características especiais, como as unhas em “vidro
de relógio”, comum nos cardiopatas e a presença de sulcos ou faixas.
Na avaliação dos pelos e fâneros observa-se a distribuição de cabelo,
textura, coloração e brilho. Ainda pode ser avaliado a forma de
implantação dos cabelos e pelos, existindo dois tipos de implantação: a
ginecoide e a androide. Em algumas doenças relacionadas aos hormônios e
na insuficiência hepática podem ocorrer alterações.
FIGURA 5.18 – COLORAÇÃO DAS MUCOSAS. A. NORMOCORADA; B. ICTÉRICA; C.
HIPOCORADA FONTE: ARQUIVO PESSOAL DA PROF. RENATA BELTRÃO.
• Musculatura
Deve-se investigar todos os grupos musculares por meio de inspeção e
palpação, observando a troficidade e a tonicidade.
• Movimentos involuntários ou anormais

Quando há lesão de algumas estruturas do Sistema Nervoso Central
podem ocorrer hipercinesias e movimentos involuntários, desarmônicos e
sem finalidade. O exame das hipercinesias é realizado, essencialmente, pela
inspeção. Deve-se analisar cuidadosamente, as suas características (forma,
duração, frequência, ritmo, velocidade e amplitude) e relacionando esses
movimentos com diversos fatores, como repouso ou movimentos
voluntários, uso de medicamentos, estado emocional, sono, fadiga muscular.
Segue a descrição dos principais movimentos involuntários:
Tremores: são oscilações involuntárias, rápidas e rítmicas em todo o corpo
ou em parte dele, resultando de contrações que alternam as ações de
músculos antagonistas e agonistas. Os tremores são classificados em
tremores de ação, de repouso e vibratórios.
O tremor de repouso é característico da doença de Parkinson e de
outras síndromes parkinsonianas. Ele tem um ritmo lento e regular e
aparece no repouso, sumindo ou diminuindo durante movimento
voluntário. É mais comum nos membros superiores.
O tremor de ação ocorre durante a execução de alguma atividade e
pode ser dividido em cinético e postural. O tremor cinético aparece durante
um movimento voluntário e pode ocorrer no início, meio ou fim. Um
exemplo é o tremor cerebelar, que é evidenciado pelo teste índex-nariz,
quando há necessidade de precisão para tocar um alvo. Já o tremor postural
surge quando há manutenção voluntária de uma posição, como na
manobra dos braços estendidos.
O tremor vibratório indica oscilações pequenas e rápidas nas mãos.
Pode ser mais bem evidenciado com os braços estendidos na posição de
juramento, colocando-se uma folha de papel sobre o dorso das mãos.
Distonias de Torção: caracterizam-se por contrações lentas e intensas, que
acomete principalmente cabeça, tronco e pescoço, produzindo posturas
bizarras, com um caráter de contorção. Pode durar de segundos a horas.
Coreias: são movimentos involuntários, arrítmicos, aleatórios, abruptos,
rápidos, irregulares e sem finalidade. Surgem, principalmente, nas
articulações distais dos membros e na face, mas podem ocorrer em qualquer
parte do corpo ou até ser generalizada. Os principais tipos são a coreia de
Huntington e Sydenham.
Balismos: são movimentos abruptos, de grande amplitude, rápidos,
contínuos e ritmados. São violentos, estereotipados e de arremesso.
Geralmente, acomete metade do corpo (hemibalismo). As principais causas
são os acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos ou isquêmicos.
Mioclonias: são abalos musculares bruscos, leves, involuntários e, em geral,
espontâneos. As mioclonias são, geralmente, bilaterais, simétricas e mais
comuns nas partes proximais dos membros, podendo acometer face,
mandíbula, maxilar, língua e faringe. São classificadas em elementares,
complexas e maciças.
Nas mioclonias elementares ocorrem contrações visíveis, em massa ou
de um músculo isolado, mas sem deslocamento segmentar. As mioclonias
complexas (clônicas) caracterizam-se pela contração de músculos sinérgicos
que pode levar ao deslocamento do membro ou parte do corpo acometida.
Já nas mioclonias maciças, ocorre maior comprometimento de músculos
sinérgicos, levando à sobressaltos.
Atetoses: são movimentos lentos, ondulantes e irregulares. Acometem
principalmente as extremidades distais dos membros, mas podem atingir
também pescoço, face e tronco, em uma sucessão de flexões, extensões,
abduções, pronações e supinações. Esses movimentos podem ser iniciados
ou exacerbados por atividade voluntária, de tal forma a produzir atitudes
bizarras. Podem ser uni ou bilaterais e são causadas por lesões nos núcleos
da base.
Fasciculações: são movimentos finos, rápidos e irregulares de um grupo de
fibras musculares, mas sem deslocamento articular. As fasciculações são
características de doença do neurônio motor e são comuns na Esclerose
Lateral Amiotrófica (ELA).
Cãibras: são espasmos dolorosos que surgem em decorrência de uma
contração em um músculo já encurtado. Geralmente estão associados à
fadiga muscular e podem ser aliviados pelo estiramento do músculo. É uma
queixa comum em pacientes com ELA.
Enfisema subcutâneo: A presença de bolhas de ar sob a pele, são
identificadas durante a palpação. A sensação, de maneira simples, é
comparada àquela de amassar uma esponja molhada.
• Circulação colateral
É a existência de um circuito venoso anormal visível durante o exame
clínico, indicando restrição do fluxo sanguíneo através dos troncos venosos
principais. Investiga-se a circulação colateral por meio da sua localização,
direção do fluxo sanguíneo e existência de frêmito ou sopro.
A direção do fluxo é identificada pela compressão de um segmento
venoso por duas polpas digitais do examinador, distanciadas
aproximadamente entre 5 a 10 cm. Após a abrupta retirada das mãos, deve-
se observar o enchimento ou não da veia.
A existência de frêmito ou sopro é identificada pela palpação e
ausculta, respectivamente. Mais informações sobre circulação colateral
serão abordadas no capítulo 10 - Semiologia Digestória.
• Edema
Ocorre quando há excesso de líquido no espaço intersticial e/ou no
interior das células. Para avaliar o edema é preciso considerar:
• Localização e distribuição: pode ser localizado ou generalizado
(anasarca).
• Intensidade: estima-se a profundidade da fóvea, mensurando entre
uma a quatro cruzes. Ainda é factível a verificação do peso do
paciente e o perímetro da área edemaciada.
• Consistência: mole ou duro.
• Elasticidade: elástico ou inelástico.
• Temperatura da pele circunjacente: normal, quente ou fria.
• Sensibilidade da pele circunjacente: doloroso ou indolor.
Outras alterações da pele adjacente: palidez, cianose, vermelhidão e
alteração de textura (lisa ou enrugada).
Para a avaliação da intensidade do edema pode-se utilizar o sinal de
Cacifo ou Godet, que é realizado com a compressão da região examinada
com o I quirodáctilo por cerca de 10 segundos e observar se houve a
formação de depressão e o tempo de retorno para as condições normais,
assim é feita a classificação em cruzes: +/4+, 2+/4+. 3+/4+ ou 4+/4+.
Não existe um consenso sobre quais parâmetros classificam o edema em
determinada quantidade de cruzes, porém, existe uma maneira de
classificar observando a depressão formada pela compressão: + (2 mm); 2+
(4 mm); 3+ (6 mm) e 4+ (8 mm).
• Postura ou atitude na posição de pé

Avaliar se o paciente possui boa postura, postura sofrível ou má
postura. As posturas defeituosas podem ser resultantes de mau costume.
• Biotipo
Classifica-se como, brevilíneo (membros e pescoço curtos com tórax
alargado, o ângulo de Charpy é maior que 90°); normolíneos ou mediolíneos
(equilíbrio entre os membros e o tronco, ângulo de Charpy aproximadamente
igual a 90°); e longilíneos (pescoço e membros alongados, tórax chato e
afilado, com ângulo de Charpy menor que 90°).
O ângulo de Charpy é formado pelas últimas costelas não-flutuantes,
para identificar o biotipo do paciente.
Figura 5.19 - Ângulo de Charpy.
O exame da marcha pode começar tão logo o paciente adentre o
consultório. É importante que ele esteja com os joelhos à mostra e os pés
descalços para que os movimentos sejam melhor observados. Primeiro,
observa-se a marcha de forma global, para depois atentar-se aos seus
detalhes.
Inicialmente, pede-se ao paciente para andar de um lado a outro da
sala, várias vezes, enquanto se observam alguns parâmetros, tais como,
largura da base com o paciente em pé, sequência e o comprimento das
passadas, maneira como o pé toca o chão, movimento dos braços, posição
do tronco e da cabeça e se o paciente caminha em linha reta.
Para melhor avaliar a marcha, solicita-se ao paciente que realize
algumas manobras, como, caminhar mais rápido ou mais devagar, ou até
correr; dar meia volta ou parar bruscamente; caminhar sobre as pontas dos
pés ou sobre os calcanhares; caminhar para os lados ou para trás; caminhar
de olhos fechados; subir e descer escadas; caminhar colocando um pé na
frente do outro de modo que o calcanhar de um pé toque os dedos do outro
(marcha em tandem).
Serão descritas as principais marchas patológicas que recebem
denominações próprias, de acordo com as características apresentadas no
exame físico.
• Marcha da hemiparesia espástica: chamada de marcha ceifante ou
⑨Marcha
helicópode, geralmente resultante de acidente vascular encefálico. O
paciente mantém o membro superior do lado acometido em flexão,
adução e rotação medial, junto ao corpo, e o membro inferior
ipsilateral estendido. Em consequência da dificuldade de flexionar a
perna, o paciente arrasta o pé, formando um semicírculo e levanta o
quadril para auxiliar na elevação do pé. Essa marcha produz um
som característico, pois toca o solo com a borda lateral e ponta do
pé. É possível observar, também, um maior desgaste do sapato
nesses locais.
• Marcha em tesoura: ocorre em pacientes com espasticidade grave
das pernas, como o apresentado na paralisia cerebral e doença de
Little. Caracteriza-se por adução das coxas, de modo que os joelhos
se cruzam ao caminhar. Os passos são curtos, rígidos e arrastados.
Pode haver oscilação do tronco para manter o equilíbrio. discer
• Marcha atáxica-cerebelar ou ebriosa: decorrente de lesão no
cerebelo ou nas suas vias de conexão. Na forma leve, o único sinal
pode ser a incapacidade de caminhar em tandem. No estado mais
grave, a marcha é cambaleante, instável, de base larga e pode haver
oscilação do corpo para frente, para trás ou para os lados. Quando o
paciente é solicitado a andar em linha reta, ele apresenta oscilações e
desvios, como se estivesse embriagado, daí a denominação de
marcha ebriosa. Se a lesão ocorrer apenas de um lado, o desvio dar-
se-á para o lado acometido. Se for solicitado ao paciente para
caminhar para frente e para trás sucessivas vezes, ocorrerá a
chamada marcha em estrela.
• Marcha atáxica-sensorial ou talonante: resultante de doença da
coluna dorsal da medula ou dos nervos periféricos, os quais privam o
Sistema Nervoso das informações proprioceptivas necessárias à
coordenação da marcha. O paciente tenta, então, regular o
movimento por meio da visão. A marcha é insegura, desordenada e
de base larga. O paciente caminha com passos altos, tocando
fortemente o chão com o calcanhar e depois com a ponta dos pés,
provocando um som de “batida dupla” característico. É clássico
dessa marcha a piora dos sintomas com os olhos fechados.
• Marcha parética ou escarvante: o paciente apresenta fraqueza nos
músculos dorsiflexores dos pés e dedos, por isso, ele caminha
arrastando os dedos no chão. Para evitar isso, eleva excessivamente a
andando
perna, flexionando o joelho e o quadril. Ao tocar o chão, produz
também som de “batida dupla”, porém é diferente do produzido
pela marcha talonante, pois, ao contrário desta, os dedos tocam o
chão antes do calcanhar. É comum na esclerose lateral amiotrófica indido
(ELA), na doença de Charcot-Marie-Toothe em outras neuropatias
periféricas.
• Marcha Parksoniana: ocorre na doença de Parkinson ou em outras
síndromes parkinsonianas. O paciente mantém uma postura inclinada
para frente e caminha rígido, sem o balanço natural dos braços,
como um bloco. Os passos são curtos, lentos e arrastados.
Acontecem os fenômenos da aceleração involuntária (festinação),
como se estivesse correndo atrás do seu centro de gravidade, e de
“congelamento” (freezing), ao encontrar obstáculos. Esses pacientes
também perdem o equilíbrio facilmente.
• Marcha miopática ou anserina: é fruto da fraqueza da musculatura
do quadril e do membro inferior, geralmente causada por miopatia
ou distrofia muscular. Há balanço exagerado da pelve para um lado
e para o outro durante o caminhar, na tentativa de deslocar o peso
do corpo, assemelhando-se ao caminhar de um pato. Poderá haver
lordose pronunciada, se houver fraqueza dos músculos flexores do
quadril. Essa marcha também é típica de gravidez avançada.
• Marcha apráxica: o paciente tem dificuldade de caminhar
normalmente sem que haja perda de sensibilidade, fraqueza ou
incoordenação. Caracteriza-se por hesitação para iniciar o
movimento, perda do automatismo, passos curtos e lentos, além de
poder apresentar dificuldade no movimento de virada e
incapacidade de retirar os pés do chão (marcha magnética).
• Marcha de pequenos passos: é semelhante à marcha parkinsoniana,
porém sem rigidez e bradicinesia. A marcha é lenta, com passos
curtos e arrastados e com perda dos movimentos associados.
DICIONÁRIO
Abaulamentos – aspecto curvado, arredondado.
Afonia – perda parcial ou total da voz.
Alopecia – perda de cabelos ou pelos.
Anosmia – perda do olfato.
Cacosmia – sensação de odor, que em algumas vezes só o paciente sente.
Disartria – distúrbio da articulação da fala, dificuldade na produção de
fonemas.
Disfagia – dificuldade de deglutição.
Disfasia – descoordenação da fala e incapacidade de dispor as palavras de
modo compreensível.
Disfonia – alteração da voz.
Disgrafia – distúrbio de escrita, dificuldade para escrever, tanto em relação
à caligrafia quanto à coerência.
Dislalia – distúrbio da articulação da fala, consistindo na má pronúncia de
palavras.
Dislexia – distúrbio da aprendizagem da leitura, dificuldade no
reconhecimento da correspondência entre os símbolos gráficos e os
fonemas.
Disritmolalia – distúrbio no ritmo da fala, destacando-se a gagueira e a
taquilalia.
Epistaxe – sangramento nasal.
Escotoma – perda total ou parcial do campo visual.
Esteatorreia – aumento do teor gorduroso das fezes.
Fotofobia – aversão à luz, por algia que ela provoca em algumas afecções.
Hematêmese – saída de conteúdo sanguinolento pela boca, proveniente do
TGI, especialmente esôfago e estômago.
Hematoquezia – a presença de sangue vermelho vivo nas fezes, resultante
de hemorragias digestivas altas.
Hemoptise – expectoração de sangue.
Hiposmia – redução da capacidade olfativa.
Hirsutismo – aumento de pelos nas mulheres em regiões que só são comuns
o aparecimento de pelos em homens.
Melena – conteúdo fecalóide pastoso, fétido, escuro e brilhante, resultante
de hemorragias do sistema digestivo alto, processados pela digestão.
Nistagmo – oscilação rítmica de um ou ambos os olhos.
Odinofagia – dor durante a deglutição
Otalgia – dor no ouvido.
Otorragia – hemorragia no ouvido.
Otorreia – secreção esbranquiçada saindo pela orelha.
Paresia – perda parcial dos movimentos de determinada estrutura corporal.
Parestesia – sensações cutâneas subjetivas. Ex.: formigamento, frio ou calor.
Pirose – desconforto epigástrico ou retroesternal em queimação, comum
após as refeições. Conhecida popularmente como azia.
Prurido – coceira.
Rinolalia – voz anasalada.
Rinorreia – secreção nasal.
Sialorreia – excesso de secreção de saliva.
Tiragem intercostal – é a retração dos músculos intercostais nos espaços
intercostais. Representa esforço respiratório.
Vômica – expulsão por meio da tosse de secreção proveniente dos pulmões.
REFERÊNCIAS
AMERICAN HEARTS ASSOCIATION. High Blood Pressure Clinical
Practice Guideline. 2017.
BICKLEY, L. S.; SZILAGYI, P. G. Visão geral/ Anamnese e Exame físico.
In:______. Bates: propedêutica médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014.
BRENNAN, PM; MURRAY, GD; TEASDALE, GM. Simplifying the use
of prognostic information in traumatic brain injury: Part 1: The GCS-Pupils
score: an extended index of clinical severity. Journal Of Neurosurgery, [s.i.],
v. 128, n. 6, p.1612-1620, jun. 2018.
LÓPEZ, M. Anamnese. In: LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J.
Semiologia Médica – As bases do Diagnóstico Clínico. 5. ed. São Paulo:
Atheneu, 2015.
MARTINS, M. A.; ATTA, J. A. Exame Clínico. In: BENSEÑOR, I. M.;
ATTA, J. A.; MARTINS, M. A. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo:
Sarvier, 2002.
NUNES, M. P. T; MARTINS, M. A. História Clínica. In: BENSEÑOR, I.
M.; ATTA, J. A.; MARTINS, M. A. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo:
Sarvier, 2002.
PINHO, F. M. O.; BRANCO, R. F. G. R.; PORTO, C. C. Anamnese. In:
PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014.
PINHO, F. M. O.; BRANCO, R. F. G. R.; PORTO, C. C. Método Clínico.
In: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
RICARDO, D. R.; ARAÚJO, C. G. S. Índice de Massa Corporal: um
questionamento científico baseado em evidências. Arq Bras Cardiol, v. 79, n
1, 61-9, 2002.
ROCCO, J. R. História médica geral – a anamnese. In:______. Semiologia
Médica. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS ANS SURGEONS OF
GLASGOW. THE GLASGOW STRUCTURED APPROACH TO
ASSESSMENT OF THE GLASGOW COMA SCALE. 2018. Disponível
em: <https://www.glasgowcomascale.org/>. Acesso em: 20 jul. 2019.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VII Diretriz Brasileira
de Hipertensão Arterial. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 2016;
107(3Supl.3):1-83.
6
Semiologia Cardiovascular
Talita Fonsêca Terto
Gabriel Freire Cordeiro Sampaio
O coração é a principal estrutura do mediastino médio e é composto

por duas câmaras denominadas átrios e duas câmaras denominadas
ventrículos. Para que ocorra a contração cardíaca, o estímulo nervoso é
fundamental. A formação e a condução do estímulo têm início no nó sinusal
e percorre os feixes internodais, nó atrioventricular, feixe de His e seus
respectivos ramos e divisões, e por fim, a rede de Punkinje. 17
- As fases que compõem o ciclo cardíaco são: enchimento ventricular
&lento, contração isovolumétrica, ejeção ventricular, relaxamento
isovolumétrico, enchimento ventricular rápido,Aenchimento ventricular
reduzido e contração atrial.
A 1ª bulha cardíaca (B1), ocorre quando as valvas mitral e tricúspide se
fecham. Possui timbre mais grave e duração maior, em comparação com a
segunda bulha. O som onomatopaico de B1 é “TUM”. A 2ª bulha cardíaca
(B2), por sua vez, corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar
-
e possui timbre mais agudo, com expressão “TÁ”. Quando está desdobrada
8Mat
B1 regene
Tumgrande
=
B2 -
0
o som corresponde à expressão “TLÁ”. A 3ª bulha possui ruído
correspondente às vibrações ventriculares devido a corrente sanguínea
⑧
durante o enchimento dos ventrículos. A 4ª bulha possui ruído débil e
0
ocorre no fim da diástole.
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
Componentes da identificação como idade, sexo, cor, profissão e
naturalidade/procedência são importantes para a construção do raciocínio
diagnóstico. Há alterações que acometem preferencialmente uma
determinada faixa etária, como o infarto agudo do miocárdio, mais comum
a partir da quinta década de vida. Quanto ao sexo, um exemplo é a
aterosclerose coronária, predominante no sexo masculino. Há forte relação
entre determinadas profissões e as doenças cardíacas. Aqueles que se
expõem a situações de estresse mais elevado, por exemplo, são mais
suscetíveis a coronariopatias.
Sinais e sintomas devem ser observados, como: dor torácica,
palpitações, dispneia, tosse, expectoração, sibilância, hemoptise, desmaio,
alterações no sono, cianose, edema e astenia.
Nos antecedentes pessoais buscam-se, mais comumente, infecções
estreptocócicas, alimentação rica em lipídios, nefropatias e perturbações
emocionais como ansiedade e depressão. Destacam-se, nos hábitos de vida,
o tabagismo, etilismo e sedentarismo, que são fatores de risco para doenças
coronarianas. Com relação às condições socioeconômicas, a baixa renda e
habitações rurais e/ou periféricas estão relacionadas à aterosclerose,
hipertensão arterial, moléstia reumática e cardiopatia chagásica.
EXAME FÍSICO
CORAÇÃO
Inspeção e palpação: São realizadas simultaneamente e devem
compreender a investigação de abaulamentos, batimentos ou movimentos
visíveis e/ou palpáveis e frêmito.
>
Com o paciente em decúbito dorsal (DD), o examinador posiciona-se à
direita do mesmo para a observação tangencial da região precordial; e
próximo aos pés do paciente para a observação frontal, em busca de
alterações visíveis.
O choque da ponta, o ictus cordis, tem localização variável, dependendo
do biotipo do paciente. Pode situar-se no 4ª espaço intercostal (EIC)
esquerdo nos brevilíneos, no 5º EIC esquerdo nos mediolíneos e no 6º EIC
esquerdo nos longilíneos, sofrendo variação em centímetros na lateralidade
da linha hemiclavicular (LHC) esquerda. Sua posição deve ser marcada
com o paciente em DD. A seguir avalia-se a mobilidade após mudança de
decúbito para laterais direito e esquerdo, habitualmente entre 1 e 2 cm da
sua posição inicial. O deslocamento maior que o intervalo esperado pode
indicar alterações ventriculares, como dilatação e/ou hipertrofia.
A avaliação da intensidade do ictus cordis é feita repousando a palma da
mão onde há maior percepção da atividade motora cardíaca. É importante
avaliar também a extensão em polpas digitais.
Na área precordial e nas regiões vizinhas podem ser encontrados
batimentos e movimentos. O frêmito cardiovascular é a vibração produzida
no coração ou nos vasos e percebidas pelo tato. Devem ser investigadas sua
localização e intensidade, além de em qual fase do ciclo cardíaco ele se
encontra.
Figura 6.1 - Palpação do ictus cordis.a. palpação do ictus cordis em decúbito dorsal
horizontal. b. palpação do ictus cordis em decúbito lateral esquerdo. Fonte: autoria
própria.
Ausculta: É de suma importância um ambiente silencioso para a
realização de uma boa ausculta. O paciente deve ser posicionado em DD,
em decúbito lateral esquerdo e sentado, com o tórax inclinado para frente.
As regiões cervicais, interescapulovertebrais e supra e infraclaviculares
devem ser auscultadas, assim como todo o precórdio e áreas vizinhas, além
dos clássicos focos de ausculta. São eles:
• Foco mitral: situado no hemitórax esquerdo, no quinto EIC, sobre
a LHC
• Foco pulmonar: no segundo EIC esquerdo, em região paraesternal
• Foco aórtico: no segundo EIC direito, em região paraesternal
• Foco tricúspide: na base do apêndice xifóide, levemente
lateralizado à esquerda.
A ausculta cardíaca deve observar a frequência, o volume, o ritmo, a
quantidade de bulhas, a presença de cliques, estalidos ou sopros e sons
acessórios.
FIGURA 6.2 - FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACOS. A – FOCO AÓRTICO; B – FOCO
PULMONAR; C – FOCO TRICÚSPIDE; D – FOCO MITRAL.
FIGURA 6.3 - TÉCNICA DE AUSCULTA CARDÍACA.
Ainda existe um 5º foco de ausculta, o aórtico acessório também
conhecido como foco de Erb, localizado entre o 3º e 4º EIC esquerdo,
próximo ao esterno.
FIGURA 6.4 - AUSCULTA DO FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO.
Em casos de sopro na ausculta cardíaca, o médico deve posicionar o
estetoscópio em outras regiões do tórax como a axilar e infraclavicular.
FIGURA 6.5 - TÉCNICA PARA AUSCULTA DA IRRADIAÇÃO DE SOPROS.
Em caso de pacientes com bulhas hipofonéticas pode-se utilizar a
posição sentado ou em pé com o tórax inclinado para a frente, essa posição
favorece a ausculta dos sons.
FIGURA 6.6 - AUSCULTA COM O PACIENTE INCLINADO PARA FRENTE.
VAMOS PRATICAR
1. Sobre o ictus cordis, investiga-se:
( ) Localização
( ) Extensão
( ) Mobilidade
( ) Intensidade de impulsão
( ) Ritmo e frequência
a) Apenas I e II falsas
b) Apenas I e IV falsas
c) Apenas II e IV falsas
d) Todas verdadeiras
e) Todas são falsas
2. O fechamento das valvas cardíacas formam as bulhas cardíacas. A

primeira e segunda bulha se dão após o fechamento de quais valvas
cardíacas em ordem?
a) Primeira Bulha: tricúspide e pulmonar; e segunda bulha: mitral e
aórtico
b) Primeira Bulha: mitral e tricúspide; e segunda bulha: aórtico e
pulmonar
c) Primeira Bulha: aórtico e tricúspide; e segunda bulha: mitral e
pulmonar
d) Primeira Bulha: aórtico e pulmonar; e segunda bulha: mitral e
tricúspide
e) Primeira Bulha: aórtico e mitral; e segunda bulha: pulmonar e
tricúspide
3. Sobre a aferição da Pressão Arterial não invasiva, com o conjunto
esfigmomanômetro e estetoscópio, marque a alternativa
CORRETA.
a) A quarta fase dos sons de Korotkoff determina a pressão sistólica.
b) O paciente deve estar há 6 horas sem ingerir bebidas alcoólicas e
cafeína e sem se alimentar nas últimas 2 horas.
c) Durante a aferição, o profissional de saúde deve pedir que o
paciente permaneça em silêncio, porém, pode manter-se falando
para distraí-lo.
d) Manguitos de tamanho mediano dispensam a certificação da
adequação de tamanho, uma vez que a padronização é universal.
e) A Pressão Arterial de um indivíduo varia de acordo com vários
fatores, tais como a idade, o estado emocional, a temperatura
ambiente, a posição postural (em pé, deitado, sentado), estado de
vigília ou sono e com uso de drogas.
AORTA E VASOS DO PESCOÇO
Inspeção e palpação: examina-se a parede torácica obliquamente. Verifica-
se a presença de abaulamentos pulsáteis que possam sugerir aneurismas
aórticos. Abaulamentos projetados à direita do esterno, ao nível dos 2º e 3º
EIC, podem indicar dilatações de aorta ascendente. Abaulamentos visíveis e
palpáveis próximos ao manúbrio esternal podem indicar dilatações no arco
aórtico. Abaulamentos pulsáteis em região dorsal podem indicar aneurismas
de aorta descendente. Pulsações visíveis e palpáveis na fúrcula esternal
podem indicar esclerose senil da aorta, aortopatia hipertensiva e
insuficiência das valvas aórticas, ou tão somente serem decorrentes de
exercícios físicos ou alterações emocionais.
Ausculta: realizada nas áreas de projeção dos segmentos da aorta e das
artérias carótida esquerda e direita. Os vasos cervicais devem ser avaliados
comparativamente, buscando assimetrias. Sopros podem apontar estenoses.
PULSOS PERIFÉRICOS
Pulso Radial: com o membro superior do paciente em repouso, palpa-se
com as polpas digitais dos dedos indicador e médio, utilizando a mão direita
para o pulso esquerdo do paciente e vice-versa. Realiza-se uma comparação
com a artéria homóloga e observa-se a frequência, o ritmo, o estado da
parede arterial, a amplitude e a tensão.
No pulso em martelo d’água, característico da insuficiência valvar
aórtica, a palpação é realizada com a face ventral dos dedos e a palma da
mão. Posiciona-se o braço do paciente acima da cabeça, com a mão
esquerda do examinador segurando a mão do paciente, enquanto a mão
direita do examinador envolve o punho do paciente na sua face anterior.
Pulso Capilar: a semiotécnica de análise desse pulso envolve a compressão
sobre o leito ungueal até a identificação de zona pulsátil, entre a palidez e a
cor rósea, devido à compressão. A zona pulsátil é discreta em condições
normais.
Pulso Carotídeo: palpam-se as artérias ao lado da traqueia, no ângulo da
mandíbula, comparando-as. Observam-se o estado da parede, a amplitude
do pulso e a presença de frêmito. As pulsações são comumente visíveis na
hipertensão arterial sistêmica, após alterações emocionais e exercícios
físicos.
FIGURA 6.7 - PALPAÇÃO DOS PULSOS. A. PALPAÇÃO DO PULSO RADIAL. B.
PALPAÇÃO DO PULSO EM MARTELO D’ÁGUA. C. ANÁLISE DO PULSO CAPILAR.
D. PALPAÇÃO DO PULSO CAROTÍDEO.
Pulso Jugular: também conhecido como pulso venoso, reflete a dinâmica do

coração direito. Neste exame, o paciente é mantido em decúbito dorsal,
inspeciona-se bilateralmente a região cervical, com a face voltada para o
lado oposto e em leve inclinação. As pulsações são melhores percebidas
entre as duas inserções do músculo esternocleidomastóide.
O pulso venoso é ondulante, visível, pouco palpável, variável com a
respiração e desaparece quando comprimem-se as jugulares na base
cervical.
O examinador deve investigar a presença de frêmitos e a turgência das
jugulares externas, que se tornam mais perceptível ao decúbito. Caso
permaneça túrgida na posição semi-sentada (cabeceira elevada a 45o) ou na
posição sentada, denomina-se a turgência de ingurgitamento jugular. Este é
encontrado quando há hipertensão da veia cava superior.
FIGURA 6.8 - TURGÊNCIA JUGULAR.
FONTE: ARQUIVO PESSOAL DA PROF. RENATA BELTRÃO.
VAMOS PRATICAR
4. Toda vez que o sangue é lançado do ventrículo esquerdo para as
artérias, a pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em toda
a extensão da parede arterial, evidenciada quando palpamos a
artéria contra uma superfície dura. A este sinal damos o nome de
pulso arterial. Sobre técnicas de aferição de pulsos assinale a correta.
a) O pulso aórtico deve ser palpado diretamente no flanco esquerdo,
5 centímetros de distância da cicatriz umbilical.
b) O pulso poplíteo possui importante função na avaliação da
perfusão do membro inferior em casos de obstruções periféricas.
c) Devemos utilizar o primeiro e o segundo quirodáctilos para a
palpação dos pulsos centrais e periféricos tanto em crianças como
em adultos.
d) O pulso tibial é palpável na porção posterior do trocânter medial
do lado direito e na porção anterior do lado esquerdo.
e) O pulso de eleição para contagem da frequência cardíaca durante
o exercício físico é o pulso carotídeo na altura do ângulo da
mandíbula.
5. Diante do exame físico do aparelho cardiovascular, a turgência

jugular aponta:
a) Distúrbios relacionados à hipertensão cerebral.
b) Distúrbios relacionados à incapacidade de esvaziamento do
coração direito.
c) Distúrbios relacionados à desnutrição e desproteinização.
d) Distúrbios relacionados à congestão linfática da drenagem da
cavidade oral.
e) Distúrbios relacionados à inflamação mandibular, com coleção
purulenta.
ESTALIDOS
Os estalidos auscultados no exame físico podem ser de ejeção ou de
abertura da valva mitral. No primeiro caso, o som será de alta frequência,
acontece na sístole ventricular, mais especificamente no período de ejeção
ventricular rápida - para fins didáticos, ocorre após e próximo do som da
primeira bulha. O estalido de ejeção é mais bem audível com o paciente
sentado, com o tórax inclinado para frente. Tal som pode ser proveniente de
anormalidades nas valvas semilunares ou da dilatação de grandes vasos.
O Estalido de Abertura da Valva Mitral, por sua vez, é de alta
frequência e ocorre na diástole ventricular, mais especificamente no período
de enchimento ventricular rápido - para fins didáticos, ocorre após e
próximo do som da segunda bulha. O estalido de abertura da valva mitral é
mais bem audível com o paciente em pé e aumenta de intensidade aos
esforços e aos exercícios. Tal som pode ser proveniente de anormalidades
nas valvas atrioventriculares.
SOPROS
Os sopros cardíacos são sons derivados de vibrações prolongadas,
resultantes de algum dos seguintes mecanismos: aumento do fluxo de
sangue por valvas normais ou estenosadas, fluxo retrógrado através das
valvas ou defeitos septais, vasos dilatados ou fluxo sanguíneo regurgitante.
EXAME FÍSICO
Ao registrar os sopros no exame físico cardiovascular, deve-se levar em
consideração a localização onde a ausculta é máxima (foco de ausculta), o
timbre (suave, rude, aspirativo, em jato ruflar), irradiação (axila, pescoço,
borda esternal, região interescapular), modificações com manobras, a
intensidade, o tipo e a presença ou não de ruídos adicionais.
Manobras Semiológicas: Na avaliação dos sopros cardíacos, pode-se utilizar
certas manobras semiológicas que alteram o retorno venoso ou a resistência
vascular sistêmica, modificando a ausculta dos sopros e, consequentemente,
facilitando a busca por esses achados.
• Posição de cócoras (agachamento rápido): Aumenta subitamente o
retorno venoso, devido à compressão do sistema venoso dos
membros inferiores e dos vasos abdominais. Este sangue é
subitamente deslocado ao coração.
• Inspiração Profunda (Rivero-Carvalho): Durante a inspiração
profunda, o retorno venoso ao coração direito aumenta de imediato,
elevando os seus volumes e fluxos.
• Manobra de Valsalva: O indivíduo oclui o nariz e a boca com a
mão e faz um esforço expiratório. Isso eleva subitamente a pressão
intratorácica, reduzindo repentinamente o retorno venoso aos dois
corações. Por isso, os volumes e fluxos cardíacos ficam diminuídos.
Essa manobra exerce efeito oposto ao da posição de cócoras.
• Handgrip: O indivíduo faz um esforço isométrico, apertando
alguma coisa com a mão. Essa manobra provoca um aumento da
Resistência Vascular Sistêmica (RVS), reduzindo a ejeção de sangue
pela valva aórtica e pelo trato de saída do VE.
FIGURA 6.9 - MANOBRAS SEMIOLÓGICAS.
A. HANDGRIP; B. VALSALVA.
Ao se analisar a intensidade dos sopros, utiliza-se uma mensuração em
cruzes que facilita a observação da gravidade da lesão anatômica e obedece
à seguinte gradação:
1+ = audível apenas com manobras
2+ = facilmente audível, porém, sem irradiação importante.
3+ = moderadamente alto e com irradiação presente.
4+ = alto e com frêmito palpável.
5+ = audível com apenas parte do estetoscópio sobre a pele.
6+ = audível com estetoscópio próximo à pele, sem contato.
Dependendo de onde se encontram dentro do ciclo cardíaco, os sopros
podem ser classificados em sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou
contínuos. Para fins didáticos, sopros que se encontram entre B1 e B2 são
sistólicos e os que se encontram entre B2 e B1 são diastólicos. São chamados
sopros inocentes os que estão presentes sem estarem associados à
cardiopatia, caso contrário, são chamados de sopros orgânicos.
Sopros Sistólicos Orgânicos

• Sopros Mesossistólicos ou de Ejeção: São aqueles que são audíveis
somente durante a ejeção ventricular, isto é, entre B1 e B2. A intensidade
aumenta progressivamente após B1, torna-se maior exatamente no meio da
sístole e vai reduzindo progressivamente até desaparecer antes de B2. Ex.:
Estenose aórtica.
FIGURA 6.10 - SOPRO MESOSSISTÓLICO OU DE EJEÇÃO.
• Sopros Holossistólicos ou de Regurgitação: São sopros que acontecem em

toda a sístole, se iniciam junto com B1 e podem ultrapassar B2. Na ausculta,
o sopro “atrapalha” a ausculta de B1 e B2, abafando ou ocultando os seus
sons. Esse sopro pode cursar com sobrecarga de volume, fazendo surgir B3.
Ex.: Insuficiência mitral e insuficiência tricúspide.
FIGURA 6.11 - SOPRO HOLOSSISTÓLICO OU DE REGURGITAÇÃO.
• Sopros Protossistólicos: As causas dos sopros protossistólicos são as mesmas

dos sopros holossistólicos, no entanto, eles terminam no meio da sístole. Ex.:
Insuficiência mitral e insuficiência tricúspide.
FIGURA 6.12 - SOPRO PROTOSSISTÓLICO.
• Sopros Telessistólicos: A sua principal causa é prolapso mitral levando à

insuficiência mitral. O sopro só ocorre no fim da sístole, pois a insuficiência
mitral só se inicia nesse momento.
FIGURA 6.13 - SOPRO TELESSISTÓLICO.

Sopros Diastólicos
• Sopros Protodiastólicos aspirativos: Sopros por regurgitação pelas valvas
semilunares têm um caráter suave ou “aspirativo”, bem diferente dos outros
sopros. Ex.: Insuficiência aórtica e Insuficiência pulmonar. Nesse caso, as
manobras semiológicas ajudam a diferenciar a causa do sopro. Quando o
sopro tem como causa uma insuficiência aórtica, o som aumenta com a
manobra de Handgrip. Quando a causa é uma insuficiência pulmonar, o som
aumenta com a manobra de Rivero-Carvalho.
FIGURA 6.14 - SOPRO PROTODIASTÓLICO ASPIRATIVO.
• Ruflar diastólico: Este sopro é causado pelo hiperfluxo através das valvas
atrioventriculares ou pela estenose delas. Tem um caráter de ruflar (um som
grave e descontínuo), muito diferente do sopro descrito acima. Ex.: Estenose
mitral e Estenose tricúspide. Quando causado por estenose mitral, o ruflar
inicia-se um pouco depois de B2 (início da diástole) e na maioria das vezes
termina em B1. Quando há estalido de abertura, o sopro se inicia logo após
este som. Quando causado por estenose tricúspide, é muito semelhante ao
da Estenose Mitral, porém aumenta caracteristicamente com a inspiração
profunda (Rivero-Carvalho), em geral não há estalido de abertura e
hiperfonese de B1.
FIGURA 6.15 - RUFLAR DIASTÓLICO.

• Sopros Sistodiastólicos: Os sopros sistodiastólicos são aqueles que ocorrem

na sístole, têm uma pequena pausa e voltam a aparecer na diástole. Têm
como possíveis causas: insuficiência aórtica crônica (o sistólico é pelo
hiperfluxo), dupla lesão aórtica, Insuficiência mitral (o diastólico é pelo
hiperfluxo Carey-Coombs) e dupla lesão mitral.
FIGURA 6.16 - SOPRO SISTODIASTÓLICO.

• Sopros Contínuos: Não possuem pausa, apenas têm períodos de

exacerbação, em geral na sístole. Têm como causas: Persistência do Canal
Arterial (PCA) - mais audível no foco pulmonar, fístula arteriovenosa
sistêmica ou pulmonar e zumbido venoso. Ele é considerado um tipo de
sopro inocente.
FIGURA 6.17 - SOPRO CONTÍNUO.

Sopros Inocentes: Também chamados de sopros funcionais, são aqueles que

podem ocorrer na ausência de anormalidades estruturais cardíacas. Para
identificar se o sopro auscultado é inocente, é importante considerar tais
aspectos: sopro de uma a duas cruzes, bulhas normofonéticas, ausência de
outros sopros ou bulhas acessórias, dentre outros aspectos.
VAMOS PRATICAR
6. Qual a manobra é realizada para diferenciar o sopro da
insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral?
a) Elevação passiva dos MMII
b) Handgrip
c) Lasegue
d) Rivero-Carvalho
e) Inspiração forçada
7. Num exame de rotina de uma criança de 7 anos assintomática e

tida como sadia, foi auscultada a presença de uma B4 (galope atrial)
em área de ventrículo esquerdo. Nenhum outro achado foi
encontrado. Tudo indica que:
a) A criança tenha estenose mitral leve.
b) Exista uma cardiopatia congênita de pouca repercussão.
c) Este seja um achado normal.
d) Haja disfunção diastólica de ventrículo esquerdo.
e) A criança apresente um ruído adventício relacionado a um sopro.
DICIONÁRIO
Astenia – sensação de fraqueza orgânica, mantendo capacidade muscular.
Cianose – coloração azulada da pele decorrente do aumento da
hemoglobina não oxigenada ou de pigmentos da hemoglobina não
fisiológicos.
Dispneia – desconforto respiratório, com percepção de respiração não
efetiva.
Hemoptise – eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente
das vias aéreas respiratórias inferiores.
Palpitação – percepção incômoda dos batimentos cardíacos.
Sibilância – sonoridade aguda produzida pelas vias respiratórias,
popularmente referida como chiadeira.
REFERÊNCIAS
BENSEÑOR, I.M. ATTA, J.A. MARTINS, M.A. Semiologia Clínica. 1. ed.
São Paulo: Sarvier, 2002.
BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G. Bates: propedêutica médica. 11.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
LÓPEZ, M.; MEDEIROS, J. L. Semiologia Médica. 5. ed. São Paulo:
Atheneu, 2015.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão
Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83.
7
Semiologia Respiratória
Talita Fônseca Terto
Laisa Aguiar Paiva
Ilvanete Tavares Beltrão
O sistema respiratório é dividido em via respiratória superior (VRS) e

via respiratória inferior (VRI), sendo a glote, a estrutura que as separa.
A VRS é composta pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e
laringe; enquanto a VRI é formada pela traqueia, brônquios principais
direito e esquerdo, brônquios lobares, bronquíolos e alvéolos.
Para a avaliação do tórax, faz-se necessária a demarcação de linhas
imaginárias de referência. São utilizadas as linhas esternal, hemiclaviculares,
médio espinhais, escapulares e axilares anteriores, médias e posteriores.
FIGURA 7.1 - LINHAS IMAGINÁRIAS DE REFERÊNCIA NO TÓRAX. A. LINHA
HEMICLAVICULAR DIREITA; B. LINHA ESTERNAL; C. LINHA HEMICLAVICULAR
ESQUERDA; D. LINHA AXILAR POSTERIOR; E. LINHA AXILAR MÉDIA; F. LINHA
AXILAR ANTERIOR; G. LINHA ESCAPULAR ESQUERDA; H. LINHA VERTEBRAL; I.
LINHA ESCAPULAR DIREITA.
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
Durante a realização da anamnese, componentes de identificação
como idade, raça, sexo, ocupação e procedência auxiliam no raciocínio
clínico.
Alguns sinais e sintomas são mais frequentes nesta prática clínica e
demandam uma atenção pormenorizada. Cabe ao médico questionar sobre
dor, espirros, congestão, epistaxe, rinorreia, alterações de olfato ou
gustatórias, prurido nasal, hemoptise, rinolalia, roncos, dispneia, tosse,
expectoração, vômica, cianose, sibilância, disfonia, rouquidão e cornagem.
Além de indagar sobre os sintomas extratorácicos que possam estar
relacionados a afecções respiratórias.
Vale conhecer o passado patológico do paciente, frisando
acometimentos respiratórios, antecedentes traumáticos torácicos, cirurgias,
alergias e alterações autoimunes.
É imprescindível investigar tabagismo, com quantificação da carga
tabágica total e anual, em razão da direta relação com bronquites,
enfisemas e carcinoma brônquico. Além disso, é necessário investigar
etilismo, hábito relacionado a pneumonias causadas pelas bactérias do
gênero Klebsiella.
FIGURA 7.2 - CÁLCULO DA CARGA TABÁGICA TOTAL.

EXAME FÍSICO
VIA RESPIRATÓRIA SUPERIOR
Inspeção: na avaliação da face, vale observar edemas nasais e perinasais,
hiperemia, presença de secreção e/ou irritações, lesões estruturais, desvios,
presença da prega nasal e da dupla linha de Dennie-Morgan. Na rinoscopia, o
paciente deve estar confortavelmente sentado, com a cabeça inclinada para
trás. A rinoscopia anterior saudável flagra uma mucosa avermelhada,
íntegra e úmida. O uso de pinças e luzes auxiliam na visualização de corpos
estranhos, aumento de estruturas, lesões e outras anormalidades na
cavidade nasal, como a hipertrofia dos cornetos.
Percussão: na semiologia da VAS a percussão tem um valor restrito. É
utilizada como recurso de gatilho da dor na topografia dos seios da face. As
demais estruturas das VAS são inacessíveis à percussão.
Palpação: a palpação das estruturas das VAS apresentam um valor restrito
ao exame. Informações como a palpação de linfonodos regionais, dores
e/ou restrições de mobilidade cervical podem ser alguns dos achados do
exame físico.
VIA RESPIRATÓRIA INFERIOR

Inspeção: na inspeção torácica estática o paciente deve ser examinado
sentado e em decúbito dorsal. Verifica-se presença de assimetrias, cicatrizes,
coloração da pele, hidratação e presença de lesões elementares. Ainda nesta
fase, observa-se o ângulo de Charpy, formado pelas últimas costelas não-
flutuantes, para identificar o biótipo do paciente. Quando aproxima-se de
90o é dito normolíneo, quando maior que 90o é brevilíneo, e quando menor
que 90o é longilíneo.
Observar o tipo de tórax, sendo classificado como:
Tórax plano: parede anterior apresenta-se sem a convexidade fisiológica,
ocorrendo diminuição do diâmetro anteroposterior, com musculatura pouco
desenvolvida, e escápulas em posição mais inferior, o que as afasta do tórax.
É comum em pacientes longilíneos que sejam acometidos por doenças
pulmonares crônicas.
Tórax em tonel: percebe-se aumento do diâmetro anteroposterior,
frequentemente relacionado às doenças pulmonares obstrutivas crônicas.
Tórax cariniforme: o esterno apresenta-se mais proeminente e as costelas
mais horizontalizadas, podendo ser de origem congênita ou associado ao
raquitismo.
Tórax infundibuliforme: apresenta depressão na região do processo xifoide
e na região epigástrica, correspondendo a alteração congênita.
Tórax cônico: a base é exageradamente alargada, encontrado em
indivíduos com hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
Tórax cifoescoliótico: coluna com deformidade cifótica e escoliótica,
determinando variação anatômica torácica.
FIGURA 7.3 - TIPOS DE TÓRAX. A. TÓRAX PLANO; B.TÓRAX EM TONEL; C.
TÓRAX CÔNICO; D. TÓRAX CARINIFORME; E. TÓRAX INFUNDIBULIFORME; F.
TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO.
A estrutura muscular deve ser inspecionada de maneira comparativa,
observando alguns sinais:
Sinal de Ramond: é a contratura unilateral da musculatura paravertebral da
parede torácica, indicativo de comprometimento inflamatório unilateral da
pleura.
Sinal de Lemos Torres: é o abaulamento da musculatura intercostal durante
a expiração, indicativo de derrame pleural.
Na inspeção dinâmica, buscam-se o posicionamento antálgico, o
favorecimento ventilatório e algias ventilatória-dependente. Pesquisam-se,
também, movimentos de asa de nariz, tiragem intercostal ou uso de
musculatura acessória, mensurando a frequência e avaliando o ritmo dos
ciclos de inspiração e expiração.
Para identificar o ritmo respiratório, observa-se a movimentação da
caixa torácica e do abdome. Alguns padrões atípicos podem construir
hipóteses diagnósticas, podemos citar:
Cheyne-Stokes: caracterizado por uma fase de apneia seguida por incursões
inspiratórias progressivamente mais profundas até atingir o máximo de
amplitude. Dar-se então uma nova fase, com regressão do volume inspirado,
atingindo uma nova apneia. Acomete geralmente paciente com AVE, com
hipertensão intracraniana e insuficiência cardíaca.
FIGURA 7.4 - RITMO RESPIRATÓRIO DE CHEYNE-STOKES.
Biot: definido por ritmo e amplitudes respiratória anárquicas, com períodos

de apneia. Etiologias similares a de Cheyne-Stokes.
FIGURA 7.5 - RITMO RESPIRATÓRIO DE BIOT.

Kussmaul: é caracterizado por inspirações e expirações ruidosas, rápidas,

irregulares e de amplitude variável, intercaladas por pausas, sendo
fortemente associado à acidose respiratória.
FIGURA 7.6 - RITMO RESPIRATÓRIO DE KUSSMAUL.
Respiração suspirosa: determina-se pela presença de inspirações profundas

e esporádicas intercalando-se ao ritmo respiratório superficial. É Atribuída
aos pacientes com perturbações emocionais.
FIGURA 7.7 - RESPIRAÇÃO SUSPIROSA.

Percussão: A percussão do tórax deve ser iniciada pela face posterior,

sentido céfalo-caudal, seguindo linha grega, de forma comparativa e
simétrica, observando o som e as vibrações. O som claro pulmonar se
encontra na percussão fisiológica da topografia pulmonar e o som maciço
na região precordial. Os processos infecciosos alteram a sonoridade
percussiva, gerando macicez ou submacicez, bem como os processos
obstrutivos levam à hipersonoridade.
FIGURA 7.8 - PERCUSSÃO DÍGITO-DIGITAL DO TÓRAX.

Palpação: Na palpação do tórax, é avaliado a sensibilidade superficial e

profunda, a estabilidade do gradil costal, presença de lesões superficiais, as
cadeias ganglionares e a mobilidade da caixa torácica. Além disso,
comparando as regiões auxilia na identificação assimetrias.
Durante a palpação podemos realizar algumas manobras:
Ruault: examina-se a expansibilidade dos ápices pulmonares. Com as duas
mãos espalmadas sobre o dorso do paciente sentado, de maneira que a
borda interna da mão toque a base cervical, os polegares apoiados sobre a
coluna, levemente tocando na linha vertebral, enquanto os outros
quirodáctilos repousam na fossa supra-clavicular. Solicita-se a inspiração e
expiração forçada, e compara-se o distanciamento criado entre os polegares,
que deve acontecer em equivalência.
FIGURA 7.9 - MANOBRA DE RUAULT.
Laségue: é realizada com o paciente sentado, com as mãos espalmadas em

formato de “W”, com os polegares levemente se tocando na linha vertebral,
e os demais dedos e palmas descansando sobre os arcos costais inferiores.
Solicita-se a inspiração e expiração forçada e compara-se o distanciamento
criado entre os polegares, que deve acontecer em equivalência.
FIGURA 7.10 - MANOBRA DE LASÉGUE.
Frêmito toracovocal (FTV): coloca-se a mão espalmada na topografia

pulmonar posterior, desviando-se das estruturas ósseas, de forma simétrica e
comparativa. Solicita-se que o paciente fale, classicamente, as palavras
“trinta e três”. Geralmente, o FTV se encontra diminuído ou abolido em
derrames pleurais, e aumentado em condensações pulmonares.
FIGURA 7.11 - ORIENTAÇÃO TOPOGRÁFICA DO FRÊMITO TORACOVOCAL.
Ausculta: Para a realização da ausculta, o médico se posiciona à esquerda

do paciente, que deve estar com tórax desnudo e respirar de forma
profunda e pausada. A ausculta pode ser realizada de maneira direta, mas,
atualmente, utiliza-se o estetoscópio. Inicia-se pela ausculta da traqueia, e,
posteriormente, pela ausculta pulmonar simétrica, desde os ápices até as
bases pulmonares, livrando sempre as estruturas ósseas e acompanhando
um ciclo completo de inspiração e expiração.
FIGURA 7.12 - ORIENTAÇÃO TOPOGRÁFICA PARA AUSCULTA RESPIRATÓRIA.
Classificamos os sons respiratórios normais em:
Som traqueal: é audível nas regiões cervical, esternal e de projeção da
traqueia. O componente inspiratório é constituído de um sopro rude,
seguido de um pequeno intervalo e posteriormente ocorre o componente
expiratório, sendo ligeiramente mais prolongado e forte.
Respiração brônquica: é o som audível nas regiões de projeção brônquica. É
semelhante ao ruído traqueal, diferindo por possuir o componente
expiratório encurtado.
Murmúrio vesicular: são ruídos oriundos da turbulência gerada pelo atrito
do ar circulante nas bifurcações brônquicas. O componente inspiratório
neste som se apresenta de forma mais duradoura, marcante e com
tonalidade mais alta.
Respiração bronco-vesicular: encontram-se as características da respiração
brônquica associada ao murmúrio vesicular. Em condições normais esse
som é auscultado na região esternal superior.
A existência de ruídos adventícios remete o raciocínio clínico a
condições de adoecimento. Os principais são:
Estertores finos: ocorrem no final da inspiração, têm alta frequência,
imutáveis com a tosse ou com a aspiração. Assemelham-se ao fechar e abrir
do fecho tipo velcro. Ocorrem na pneumonia e no edema pulmonar.
Estertores grossos: são audíveis no fim da inspiração e durante toda a
expiração. Apresentam frequência menor e duração maior que os estertores
finos. São mutáveis com a tosse e com a aspiração. Sendo comuns na
bronquiectasia e na bronquite crônica.
Roncos: sons graves e de baixa frequência, gerados devido ao
turbilhonamento aéreo formado pela movimentação de secreção dentro do
lúmen das vias aéreas. Ocorrem na inspiração e expiração. São comumente
audíveis em bronquiectasias, bronquites e obstruções brônquicas.
Sibilos: são sons contínuos, de longa duração e caráter musical. Os sibilos
acompanham doenças que levam à obstrução de fluxo aéreo e apresentam
som semelhante ao apito de chaleira.
Atrito pleural: ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração. O
som é comparado ao ranger de couro, comum nas pleurites.
Estridor: som produzido pela obstrução parcial da laringe ou da traqueia,
resultante da passagem turbilhonada do ar, muitas vezes audível à distância.
VAMOS PRATICAR
1. Combine as informações e julgue a verdadeira:
I. Respiração de Cheyne-Stokes
II. Respiração de Biot
III. Respiração de Kussmaul
IV. Respiração suspirosa
( ) Compõe-se de quatro fases: (1) inspirações ruidosas,

gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e
de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações
ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações
rápidas e de pequena amplitude; ( 4) apneia em expiração.
( ) A respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia,
seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos
quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de
respiração indica grave comprometimento cerebral.
( ) O paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de
amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras
vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por
suspiros isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e
ansiedade.
( ) Caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões
inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para
depois vir decrescendo até nova pausa.
a) III – IV - II - I
b) II – III – I - IV
c) III – II – IV – I
d) II – III – I - IV
e) III - IV - I - II
2. P.R.C.V., 55 anos, sexo masculino, diabético e hipertenso, durante
o pós-operatório de uma cirurgia para se colocar um marcapasso,
apresentou dispneia, tosse seca e febre baixa. Após avaliação
médica, foi diagnosticada uma atelectasia, que é um colapso total ou
parcial do pulmão ou do lóbulo pulmonar, que acontece quando os
alvéolos se esvaziam. Sobre o exame físico da patologia em questão,
é correto afirmar que:
a) Uma retração do hemitórax e tiragem podem ser encontrados
durante a inspeção.
b) Expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos podem ser
comuns na percussão.
c) Alterações na ausculta não são muito frequentes.
d) Durante a ausculta, a ressonância vocal geralmente se encontra
aumentada.
e) No local da oclusão, é esperado um som timpânico durante a
percussão.
3. Durante a ausculta do tórax de um paciente, você detectou

“ruídos adventícios com o timbre relativamente grave, presentes
tanto na inspiração quanto na expiração e que sugere secreções nas
grandes vias respirações com obstrução dos brônquios mais
calibrosos”.
Tal descrição corresponde aos sons de:
a) Sibilos.
b) Roncos.
c) Sopros pulmonares.
d) Estertores bolhosos.
e) Estertores creptantes.
4. O exame físico do sistema respiratório é de extrema importância
na rotina do médico. Correlacione as colunas I e II, os termos
referentes à função respiratória com suas respectivas definições:
Coluna 1
1) Estridor
2) Roncos
3) Sibilos
4) Murmúrios vesiculares
Coluna 2
( ) Sons respiratórios ouvidos na maior parte do tórax. São
produzidos pela turbulência do ar circulante, ao se chocar contra as
saliências das bifurcações brônquicas e cavidades de tamanhos
diferentes.
( ) Sons respiratórios anormais contínuos e agudos que se originam
de vibrações das paredes bronquiolares, aparecendo na inspiração e
na expiração. São múltiplos e disseminados por todo o tórax quando
são provocados por enfermidades que comprometem a árvore
brônquica.
( ) Sons respiratórios anormais contínuos e graves que se originam de
vibrações das paredes brônquicas quando há estreitamento desses
dutos, seja por espasmo ou edema da parede ou pela presença de
secreção aderida a ela.
( ) Ruído basicamente inspiratório produzido pela obstrução da
laringe ou da traqueia.
a) 4, 1, 3, 2.
b) 1, 2, 3, 4.
c) 3, 4, 2, 1.
d) 4, 3, 2, 1.
e) 2, 4, 1, 3.
5. Paciente dá entrada no Pronto-socorro referindo crises de

espirros, associada a dor no ouvido e a abolição do olfato. Afirma
também mau hálito. A alternativa que melhor representa
tecnicamente o texto acima é:
a) Paciente dá entrada no Pronto-socorro referindo crise quintosa,
otalgia e anosmia, além de halitose.
b) Paciente dá entrada no Pronto-socorro referindo crise
esternutatória, otalgia e anosmia, além de halitose.
c) Paciente dá entrada no Pronto-socorro referindo crise de
cascomia, otorreia e hiposmia, além de halitose.
d) Paciente dá entrada no Pronto-socorro referindo crise
esternutatória, otalgia e parosmia, além de rinorreia.
e) Paciente dá entrada no Pronto-socorro referindo crise quintosa,
otorreia e cacosmia, além de agarofagia.
DICIONÁRIO
Anosmia – perda do olfato.
Cacosmia – sensação de cheiros desagradáveis que só são sentidos pelo
paciente.
Cianose – coloração azulada da pele decorrente do aumento da
hemoglobina não oxigenada ou de pigmentos hemoglobínicos não
fisiológicos.
Cornagem – ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias
respiratórias altas reduzidas de calibre.
Cornetos – estruturas localizadas na lateral das narinas, tem a função de
umidificar e aquecer o ar.
Disfonia – alteração ou enfraquecimento da voz, com dificuldade de
fonação de origem variada, incluindo a rouquidão.
Dispneia – desconforto respiratório, com percepção de respiração não
efetiva.
Epistaxe – sangramento nasal.
Esternutatória – provoca espirro.
Expectoração – expulsão, por meio de tosse, de secreções provenientes da
traqueia, brônquios e pulmões.
Frêmito toracovocal – são vibrações vocais transmitidas por toda a extensão
da parede torácica.
Hemoptise – eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente
das vias aéreas respiratórias inferiores.
Hiposmia – diminuição da capacidade olfativa.
Otorreia – saída de secreção esbranquiçada do ouvido.
Parosmia – distorção do olfato.
Rinolalia – voz nasalada.
Rinorreia – secreção nasal.
Rinoscopia – exame das fossas nasais.
Seios Perinasais – espaços preenchidos de ar presentes nos ossos cranianos
que se comunicam com as fossas nasais.
Sibilância – sonoridade aguda produzida pelas vias respiratórias,
popularmente referida como chiadeira.
Tiragem intercostal – é a depressão dos espaços intercostais, de modo
pronunciado, durante a inspiração.
Vômica – eliminação súbita, através da glote, de quantidade abundante de
secreção purulenta, mucoide ou serosa.
REFERÊNCIAS
BARRETO, S.S.M. Pneumologia: no Consultório. 1 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2008
BENSEÑOR, I.M. ATTA, J.A. MARTINS, M.A. Semiologia Clínica. 1. ed.
São Paulo: Sarvier, 2002.
Atheneu, 2015.
ROCCO, J.R. Semiologia Médica. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,2010.
8
Semiologia dos Linfonodos
Gabrielle Cavalcante Rangel Oliveira
Deyzon Alves Silva
Ricardo Antonio Ló Ré
Maria Eduarda Mauriz Rodrigues
Os linfonodos constituem boa parte do sistema imune. Eles são

estruturas encapsuladas formadas por coleções de linfócitos, plasmócitos,
macrófagos e células dendríticas, conectados à circulação por vasos
linfáticos aferentes e eferentes. Essas estruturas estão presentes em várias
regiões do organismo, sendo divididos em superficiais, situados em regiões
cervicais, submandibulares, axilares, inguinais e epitrocleares, e profundos,
como os mediastinais e abdominais.
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
Em casos de afecções linfonodais, a história clínica é útil para orientar
o exame físico e o raciocínio clínico a ser seguido. O aumento dos gânglios
requer investigação quando a etiologia é desconhecida e quando o diâmetro
é, em média, maior que 1 cm. É necessário analisar também outros fatores
como idade, local e quadro clínico (febre, alterações de pele, presença de
outros linfonodos, tumores, processos infecciosos localizados e outras
alterações fisiopatológicas associadas à adenopatia.
A idade é importante, pois, acima dos 50, apenas 40% das
linfadenopatias são benignas. O local, por sua vez, ajuda no raciocínio
clínico. Como exemplo, gânglios cervicais posteriores afetados podem
sugerir rubéola e toxoplasmose; gânglios auriculares anteriores sugerem
afecções na conjuntiva e olhos; gânglios epitrocleares bilaterais são vistos na
sarcoidose, tularemia, sífilis secundária e hanseníase; gânglios axilares
unilaterais são vistos em tumores de mama, linfomas, infecções de
extremidades superiores, doença da arranhadura do gato e brucelose, entre
outros.
Quanto à história clínica, inicialmente, coleta-se uma história contada
livremente pelo paciente sem a interferência do examinador e, em seguida,
faz-se uma anamnese dirigida buscando informações complementares.
Deve-se determinar pela ótica do paciente, a forma, volume, velocidade de
crescimento, aspecto da superfície e borda, alteração de consistência,
sensibilidade espontânea ou à palpação, crescimento constante ou
interceptado por períodos de regressão, coalescência de linfonodos,
tendência à supuração ou drenagem de material purulento.
É importante perguntar como e em que data a linfadenomegalia foi
notada (essa data, geralmente, não coincide com a data de surgimento) para
, dessa forma, estimar se a evolução está sendo lenta (como em processos
malignos) ou aguda (como em processos inflamatórios).
As linfonodomegalias podem determinar a compressão e infiltração de
estruturas anatômicas de uma região e interferir na mobilidade de
extremidades, deglutição e/ou fonação, além de dor dorso-lombar
(característica da compressão dos plexos lombar e sacro), constipação
(acontece quando há aumento do volume concomitantemente dos
linfonodos para-aórticos e mesentéricos), ascite (comum na carcinomatose
peritoneal), edema de membros inferiores (quando linfonodos ilíacos ou
retroperitoneais comprimem a veia ilíaca), desconforto abdominal (quando
as vísceras estão comprimidas pelos linfonodos aumentados de volume) e até
alterações urinárias podem ser indício de linfadenopatia.
EXAME FÍSICO
Inspeção e palpação geralmente alcançam todas as cadeias
ganglionares superficiais. A ausculta e a percussão não possuem valor nesse
caso.
Inspeção: É conveniente observar a região corporal da topografia comum
das cadeias linfonodais. É prudente fazer a mobilização ativa e/ou passiva
para facilitar a inspeção. Um recurso válido é a comparação bilateral,
buscando assimetrias. A pele pode apresentar hiperemias, brilho, umidade e
até mesmo orifício de fistulação.
Palpação: Deve ser feita com as polpas digitais. Na palpação dos gânglios da
cabeça e pescoço, o paciente deverá fletir ligeiramente o pescoço, a fim de
manter a musculatura relaxada. Podem-se palpar as cadeias cervicais,
bilateral e simultaneamente. A seguir, palpam-se as fossas supraclaviculares
pesquisando gânglios, os quais nesses locais sempre indicam doenças. Por
fim, palpam-se os linfonodos da região axilar, epitroclear e de outros locais,
como inguinal.
A palpação de linfonodos é feita através de movimentos circulares com
os dedos, movendo a pele sobre os linfonodos das principais cadeias.
Caracterizam-se quanto à localização, tamanho, número, formato,
delimitação (isolados ou fundidos), mobilidade, temperatura, consistência,
hipersensibilidade, flutuação e fistulização.
É essencial estabelecer as dimensões em centímetros e sempre que
possível em 3 dimensões. Quando a forma for muito irregular e ficar difícil
de palpar uma das dimensões, deve-se anotar, ao menos, os dois maiores
diâmetros.
A linfonodomegalia ou adenomegalia, que é o aumento do tamanho
do linfonodo pode ter diversas causas, entre elas:
• Aumento do número de linfócitos e macrófagos durante a resposta
a antígenos em infecções bacterianas (estreptococcias,
estafilococcias, sífilis, tuberculose) e infecções virais (rubéola,
mononucleose);
• Neoplasias próprias dos linfonodos, como a doença de Hodgkin;
• Invasão de linfonodo por metástases neoplásicas de outros órgãos
do aparelho digestivo, rins, próstata, Útero, ovários, pele e osso;
• Invasão por fungos (blastomicose, cromomicose);
• Invasão por parasitos (estrongiloidíase);
• Infiltração dos linfonodos por macrófagos repletos de metabólitos
nas doenças lipídicas.
O número de linfonodos acometidos é importante principalmente
como valor prognóstico de metástases (maior número, pior prognóstico).
Em casos de acometimento generalizado, pode ser indicativo de
imunossupressão grave, doenças sistêmicas como AIDS ou linfoma.
Busca-se identificar se o formato é irregular e aderido aos planos
profundos, o que é mais indicativo de malignidade ou se formato é regular,
de paredes lisas e não aderidas aos planos profundos, o que é mais sugestivo
de benignidade.
Pesquisa-se a presença de dor à palpação e na presença desta, começar
pelas áreas menos dolorosas em direção à área mais sensível, do contrário, a
musculatura de defesa pode ser acionada ou mesmo diminuir a colaboração
do paciente (em casos de crianças), prejudicando o exame.
Com a superfície palmar ou dorsal dos dedos, nota-se a existência de
hipertermia local, que é sugestiva de processo inflamatório. Observa-se se
há formação de coleção purulenta (flutuação) e se houve exteriorização do
pus (fistulização).
Em geral, um linfonodo considerado normal tem o tamanho
aproximado de uma ervilha (observação: linfonodo inguinal, mesmo em
situação normal, pode medir de 0,5 a 2 cm), é indolor à palpação, liso,
móvel e de consistência macia, deformáveis e com rápido retorno a forma
inicial; já os linfonodos infecciosos são pouco ou muito dolorosos, de
consistência amolecida e não são aderidos a planos profundos e tendem a
regredir, com exceção de inflamações que podem levar à hiperplasia linfoide
benigna, que é quando ele permanece com volume aumentado, mas
assintomático (nesses casos, o linfonodo permanece aumentado
permanentemente devido infecções passadas, comum em linfonodos
cervicais anteriores e submandibulares); já linfonodos metastáticos, em
geral, são indolores, tem superfície irregular, crescem com o tempo e estão
aderidos. Ao notar um linfonodo alterado, deve-se examinar a área que ele
drena.
Localização dos grupos Drenagem
ganglionares
Cervicais Estruturas da cabeça e pescoço
Submandibulares e Boca e glândulas salivares

submentonianos
Supraclaviculares Cabeça, estruturas do pescoço, órgãos

intratorácicos e intra-abdominais
Suboccipitais Cabeça e estruturas do pescoço
Pré e pós-auriculares Regiões oculares e auriculares
Axilares laterais e Extremidades superiores, paredes torácicas,

centrais mama e estruturas intratorácicas
Epitrocleares Braços e mãos
Inguinais Drenam extremidades inferiores e genitália
Linfáticos de tórax e Regiões hilares, mediastinal, abdominal,

abdome retroperitoneal e pélvica
TABELA 8.1 - LOCALIZAÇÃO E DRENAGEM DOS GRUPOS GANGLIONARES.
FIGURA 8.1 - CADEIA DE LINFONODOS.
FONTE: AUTORIA PRÓRIA.
As principais cadeias a serem palpadas são:
Pré-auricular: À frente da orelha
Retroauricular: Superficial, sobre o processo mastoide
Occipital: Na base do crânio, posteriormente.
Amigdaliano (ou angular): No ângulo da mandíbula
Submandibulares: Situado a meio caminho entre ângulo e a ponta da
mandíbula (lembrar que devem ser diferenciados da glândula
submandibular, situada na mesma região, a qual é maior, com superfície
lobulada e irregular, enquanto os gânglios normalmente são arredondados,
ovoides e lisos).
Submentoniana: Na linha média por trás da ponta da mandíbula
Cervical anterior: Anterior ao m. esternocleidomastoideo.
Cervical posterior: Ao longo da borda do trapézio e posterior ao
esternocleidomastoideo.
Supraclavicular: Profundamente localizados no ângulo formado entre a
clavícula e o estrenocleidomastoideo.
Epitroclear: Essa cadeia é impalpável na maior parte das pessoas hígidas.
Uma exceção são os trabalhadores braçais, que tendem a ter uma
hiperplasia benigna dessas cadeias. O melhor método de exame dos
linfonodos epitrocleares é segurar a mão direita do paciente com a sua mão
direita e, após, com a mão esquerda palpar a região epitroclear. Para
aumentar a sensibilidade do método o examinador pode movimentar o
antebraço do paciente. Para examinar o lado contralateral, basta inverter o
processo.
Axilares: Com o paciente sentado, o examinador sustenta o antebraço
direito do paciente com a mão direita (no lado esquerdo, o antebraço
esquerdo da paciente é sustentado pela mão esquerda do examinador). Com
a mão livre, a axila é palpada inicialmente nas porções mais inferiores em
direção ao oco axilar.
Inguinal: Essas cadeias são facilmente palpáveis quando aumentados,
inclusive em pacientes obesos, não requerendo, portanto, nenhum método
especial de palpação. Como regra geral, aumentos das cadeias femorais
geralmente se devem a processos inflamatórios benignos dos membros
inferiores.
A - PALPAÇÃO DO LINFONODO PRÉ-AURICULAR.
B - PALPAÇÃO DO LINFONODO RETROAURICULAR.
C - PALPAÇÃO DO LINFONODO OCCIPITAL.
D - PALPAÇÃO DO LINFONODO AMIGDALIANO.
E - PALPAÇÃO DOS LINFONODOS SUBMANDIBULARES.
F - PALPAÇÃO DOS LINFONODOS SUBMENTONIANOS.
G- PALPAÇÃO DO LINFONODO CERVICAL ANTERIOR.
H - PALPAÇÃO DO LINFONODO CERVICAL POSTERIOR.
I - PALPAÇÃO DO LINFONODO SUPRACLAVICULAR.
J - PALPAÇÃO DOS LINFONODOS EPITROCLEARES.
L - PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES.
VAMOS PRATICAR
1. Ao exame físico são encontrados linfonodos de textura
homogênea, móveis, formato de feijão, achatados, indolores e de
consistência fibroelástica. Marque a alternativa que em geral se
relaciona a esta descrição.
a) Normais.
b) Infecciosos.
c) Fistulizantes.
d) Metastáticos.
e) Linfomatosos.
2. A cadeia que é palpada a meio caminho entre ângulo e a ponta

da mandíbula é:
a) Submandibular
b) Submentoniana
c) Epitroclear
d) Supraclavicular
e) Cervical anterior
DICIONÁRIO
Linfadenopatia – processos patológicos que acometem os linfonodos.
Linfonodomegalia – aumento do tamanho dos linfonodos.
Linfoma – câncer nas estruturas linfáticas.
Metástase – processo em que células cancerígenas são disseminadas do local
de origem para outros órgãos.
REFERÊNCIAS
Extensão Médica Acadêmica da FMUSP. Apostila de propedêutica. Edição
1- Exame clínico. Disponível em: <
http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_56_apostila_ema.pdf>. Acesso em
10 julho 2019.
BENSEÑOR, I. M.; ATTA, J. A.; MARTINS, M. A. . Semiologia Clínica.
1 ed. São Paulo: Savier, 2002.
ROCCO, J. R. . Semiologia Médica. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
PORTO, C.C. ; PORTO, A. L. . Semiologia Médica. 7 ed. Rio de Janeiro:
LÓPES, M. LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica. As bases
do diagnóstico clínico. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
9
Semiologia da Cavidade Oral
Afif Rirth Nery Aguiar
Aluísio Ferraz Arcoverde Filho
Analita de Almeida Fraga
Amanda Beatriz Diniz Soares
Andreza Serpa Otoni
Danilo Lima Medeiros
João Victor das Chagas Evaristo
João Victor Lugli Mantovani Perini
Lanniel Carvalho Leite de Lavor
Lucas Gomes Guimarães
Maria Clara Oliveira Machado da Costa
Nicole Falone Resende Honorato
Raimundo Victor Benigno de Sousa
Yasmin Augusta Bezerra
INTRODUÇÃO
A cavidade bucal dispõe de um conjunto de estruturas banhadas pela
saliva, com flora microbiana própria de grande potencial defensivo, e
desempenha importantes funções referentes à mastigação dos alimentos e à
fonação.
A cavidade bucal tem formato oval. Possui limites: anteriormente, os
lábios, lateralmente, as bochechas, inferiormente, o soalho muscular,
posteriormente, o istmo da faringe e superiormente, o palato. Comunica-se
com o exterior pela abertura dos lábios e com a faringe, por meio do istmo
da garganta. O vestíbulo da cavidade bucal é o espaço entre as bochechas e
os lábios externamente e internamente entre os ossos (maxila e mandíbula) e
os dentes.
A cavidade bucal possui diversas estruturas, didaticamente divididas
em: vestíbulo da boca, cavidade bucal própria, lábios, mucosa jugal
(bochechas), mucosa do sulco vestibular, gengiva, língua, dentes, epitélio
bucal, glândulas salivares, saliva e a articulação temporomandibular (ATM).
Na avaliação semiológica da cavidade bucal, o médico deve seguir uma
sistematização que inclui todas essas estruturas.
As manifestações clínicas das afecções da cavidade bucal e de seus
anexos são muito variadas em função da complexidade estrutural desta
região. A idade, o sexo, os antecedentes pessoais e familiares, os hábitos de
vida, as condições socioeconômicas e culturais são itens importantes e
devem ser investigados na anamnese.
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
A anamnese do paciente com qualquer queixa de lesão de cavidade
oral deve conter o tempo de evolução da doença e presença de sintomas
como dor, prurido, dificuldade de alimentação ou alterações em outros
sistemas do organismo. Entretanto, muitas lesões podem ser notadas pelo
paciente ou ao exame físico sem causar sintomas. Deve-se pesquisar, ainda,
se as lesões são recorrentes, determinando a periodicidade de surgimento
das lesões e quanto tempo duram até haver remissão. A pesquisa dos
antecedentes pessoais é essencial e deve englobar tipo de alimentação,
creme dental, exposição a agentes físicos ou químicos, tabagismo, uso de
álcool e tratamentos prévios tópicos ou sistêmicos.
Os principais sinais e sintomas são: dor, limitação da abertura bucal,
disfunção da ATM, halitose, xerostomia, sangramento gengival, ulcerações,
nódulos, vesículas, bolhas, manchas e placas.
A causa mais comum de dor na cavidade bucal e odontalgia,
relacionadas às cáries dentárias em suas diversas fases, as alterações
pulpares e as periodontais. As principais características da odontalgia são
dor aguda, bem localizada, de curta duração que desaparece quando se
elimina a causa. Entretanto, caso ocorram processos inflamatórios nos
tecidos adjacentes a dor se torna contínua, irradiando para regiões
próximas dificultando a definição do local da sintomatologia. A intensidade
da dor modifica-se com a ingestão de substâncias quentes, frias, doces e
ácidas, que aumenta quando o paciente muda para decúbito dorsal por
aumento do fluxo sanguíneo local. As pulpites, osteomielites e alveolites são
outras causas possíveis de dor.
A halitose refere-se ao odor bucal desagradável, mau hálito, em geral
percebido por pessoas próximas e menos pelo próprio paciente. Requer
exame minucioso da cavidade bucal, mas também dos sistemas respiratório
e digestório, pele e mucosas. Em 90% dos casos de halitose a causa é local,
destacando-se a higiene bucal deficiente.
A limitação da abertura bucal consiste na dificuldade de abertura,
podendo ser temporária ou permanente, é chamada de trismo, podendo ter
causas intra ou extra articulares (ATM). O sangramento gengival é um
sintoma comum, relacionado com o ato de escovar os dentes.
EXAME FÍSICO
Para o exame da cavidade bucal, necessita-se, em primeiro lugar, de
boa iluminação. O paciente deve estar sentado de forma correta e
confortável para que haja bom acesso a todas as áreas da boca. O médico
coloca-se de frente, do lado direito ou à esquerda do paciente, fazendo o
exame dos lábios, bochechas, assoalho da boca, palato duro e mole, língua,
dentes e mucosa alveolar. Utilizam-se espátulas de madeira, afastador bucal
e gaze para prender e tracionar a língua.
A técnica de palpação varia de acordo com a região a ser examinada,
podendo ser digital ou bidigital (com dedos de uma ou de ambas as mãos)
ou digitopalmar. Os tecidos são suavemente pressionados entre as pontas
dos dedos ou entre os dedos e a palma da mão, e, às vezes, contra os ossos
subjacentes.
O exame deve iniciar-se com avaliação das condições gerais da boca
do paciente. Este processo inclui higiene bucal, condição dos dentes,
presença de lesões dos tecidos moles, uso de aparelhos protéticos ou
ortodônticos, falta de dentes, manifestação de tártaros (cálculos salivares) e
halitose. Depois desta avaliação geral, é feito o exame de cada uma das
estruturas anatômicas, a começar pelos lábios.
LÁBIOS
Inspeção: procuram-se alterações da cor e do formato, fissura e ocorrência
de lesões.
Palpação: é feita bidigitalmente, para determinar a textura, flexibilidade,
consistência dos tecidos superficiais e subjacentes. Os principais achados
são: palidez, nas anemias; cianose, nas cardiopatias congênitas; e
vermelhidão, na queilite.
LÍNGUA
Inspeção e palpação: o paciente deve abrir a boca e deixar a língua em
repouso, podendo-se, então, obter uma noção do tamanho e verificar a
ponta da língua e suas bordas laterais com relação aos dentes. A seguir, para
se conseguir a inspeção da maior superfície possível, pede-se ao paciente
que coloque a língua para fora, e, com uma gaze entre o indicador e o
polegar, o médico traciona-a delicadamente, de modo que sua superfície
lateral, base, superfície dorsal e lateral possam ser visualizadas. Puxando a
ponta da língua para cima, ou pedindo ao paciente que encoste a ponta da
língua na porção anterior do palato duro, é possível fazer a inspeção de sua
superfície ventral. A palpação bidigital da língua é feita puxando-a para fora
com a mão esquerda, como se fosse uma “pinça”, enquanto a mão direita,
com os dedos polegar e indicador, procura verificar a consistência e
eventuais alterações. Os movimentos intrínsecos e extrínsecos, horizontais,
verticais e circulares da língua são executados pelo paciente por solicitação
do médico.
MUCOSA JUGAL
Inspeção: é necessário inspecionar a mucosa das bochechas desde a
superfície anterior, junto da comissura labial, até o fórnix do vestíbulo
oposto à tuberosidade do maxilar. A bochecha deve ser afastada com o
auxílio de uma espátula de madeira para que se possa ter uma visão de toda
a sua superfície.
Palpação: é feita com o dedo polegar para fora da bochecha e o dedo
indicador na boca.
MUCOSA DO SULCO VESTIBULAR

Inspeção: o sulco vestibular representa a região entre as mucosas bucal e
labial e a mucosa alveolar. Para visualizar esta área, o paciente abre a boca
e, com o auxílio de uma espátula, afasta a bochecha, sendo possível
examinar a mucosa alveolar, a gengiva inserida e a livre. Observam-se a cor,
a textura, os contornos das gengivas e as alterações patológicas.
Palpação: é feita com o dedo indicador comprimindo a mucosa contra os
ossos da mandíbula e maxila.
ASSOALHO DA BOCA
Inspeção: o paciente deve abrir bem a boca e colocar a língua para cima e
para trás. O exame da parte posterior é feito com o auxílio de uma espátula
de madeira para deslocar a língua lateralmente.
Palpação: deve ser bimanual, com o dedo indicador de uma das mãos
deslizando sobre o assoalho, acompanhado externamente pelos dedos da
mão oposta. O paciente deve estar com a cabeça e a mandíbula
ligeiramente voltadas para baixo, a fim de se conseguir o máximo
relaxamento dos músculos do assoalho da boca. As estruturas que podem
ser examinadas são: glândulas sublinguais e duetos, parte superior das
glândulas submaxilares e duetos e freio lingual.
PALATOS DURO E MOLE

Inspeção: o paciente deve ficar com a cabeça ligeiramente fletida para trás.
A mucosa do palato, firmemente aderida ao osso subjacente, apresenta
queratinização, razão da sua coloração róseo-pálida com matiz cinza-
azulado. Na linha média do palato, há uma linha estreita de cor
esbranquiçada, denominada rafe palatina. Na porção anterior, situam-se as
pregas palatinas transversais e a papila palatina, situada atrás dos incisivos
centrais, tendo aspecto piriforme. Em condições normais, o formato do
palato é arredondado, tornando-se ogival nos pacientes que respiram pela
boca.
Palpação: solicita-se ao paciente que abra a boca e, com a polpa digital do
dedo indicador, densidade, textura e alterações são verificadas.
DENTES
Inspeção: solicita-se ao paciente que abra a boca, e, com o auxílio de uma
espátula de madeira, afastam-se a mucosa jugal (bochechas) e os lábios.
Examina-se desde o último molar do lado direito até o último molar do lado
esquerdo. Para visualizar a arcada dentária superior, o paciente deve
inclinar a cabeça para trás. Pela inspeção, somente se consegue observar as
coroas dos dentes. Ademais, o exame completo de um dente apenas é
possível por meio de radiografias das arcadas dentárias. No exame dos
dentes, é fundamental considerar os seguintes aspectos: cor, presença de
manchas, tamanho, formato, estrutura anatômica, número, erosão, abrasão,
fraturas, macrodontia e cáries dentárias.
Palpação: é feita com os dedos indicador e polegar “em pinça” e serve
apenas para verificar a mobilidade dental.
GLÂNDULAS SALIVARES
Para o exame das glândulas salivares, usam-se a inspeção, a palpação e
a análise da secreção salivar.
Inspeção: com o auxílio de uma espátula de madeira, localiza-se a abertura
dos duetos das glândulas salivares. Para isso, pede-se ao paciente que abra a
boca, procurando na mucosa jugal (bochecha), no nível da coroa do
segundo molar superior, uma pequena elevação, que é o orifício terminal do
dueto parotídico. Quando há dificuldade, é feita uma compressão da
parótida por trás da borda posterior da mandíbula para produzir afluxo de
saliva, o que possibilita a localização do orifício. No paciente, com a boca
aberta e a ponta da língua no palato duro, é possível observar, de cada lado
do freio lingual, 2 pequenos orifícios em que desembocam os duetos
submandibulares. Ao lado, notam-se 2 elevações, as papilas sublinguais, nas
quais se podem ver os orifícios terminais dos condutos excretores das
glândulas sublinguais.
Palpação: é realizada com as porções digitais dos dedos de uma mão, com a
outra mão na cabeça do paciente, fazendo com ela pequenos movimentos
para relaxar os músculos. É necessário lembrar que a glândula parótida se
estende posteriormente e para cima do lobo da orelha, assim como para
baixo, anteriormente à borda anterior do músculo masseter. A palpação da
glândula submandibular é bimanual. Para isso, introduz-se 1 ou 2 dedos na
boca: ficando a outra mão para fora, sobre a região submandibular, em sua
superfície posterior. As demais glândulas salivares são difíceis de serem
palpadas. A palpação fornece informações sobre consistência, sensibilidade,
limites, flutuação, mobilidade, temperatura e ocorrência de massas nas
glândulas.
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
O exame da articulação temporomandibular compreende a inspeção, a
palpação e a ausculta da região correspondente em repouso e durante os
movimentos. É necessária uma sequência sistemática e completa, incluindo
a abertura da boca, o deslocamento dos processos condilares nas fossas
articulares e a avaliação da musculatura da articulação.
Inspeção: o examinador fica em frente ao paciente e solicita que ele abra e
feche a boca lentamente. Avalia-se, então, o grau de abertura da boca, que,
em pessoas normais, deve alcançar, entre as bordas dos dentes incisivos
superiores e inferiores, 35 a 55 mm. Neste movimento de abrir e fechar a
boca, é possível observar se existem ou não desvio da articulação e sinais de
tumefação.
Palpação: inicia-se pelos processos condilares, procurando-se verificar as
condições de deslizamento, anotando-se as alterações na excursão,
ocorrência de dor e ruídos.
Ausculta: é feita com o auxílio de um estetoscópio, colocando-se o receptor
sobre o masseter. Solicita-se ao paciente que abra e feche a boca
lentamente. Notam-se um crepitar suave na articulação normal e estalos em
uma articulação comprometida.
VAMOS PRATICAR
1. Sobre o exame clínico da cavidade oral, assinale a alternativa
CORRETA:
a) A halitose é causada, em sua maioria, devido causas sistêmicas.
b) A olfação, por seu caráter inespecífico, é pouco relevante no
exame físico da cavidade oral.
c) Doenças sistêmicas podem ter expressões na cavidade oral, salvo
na formação/manutenção dos dentes
d) No exame físico da língua deve ser realizada uma mobilização
ativa e passiva do órgão, para melhor visualização de sua parte
lateral e ventral.
e) O uso da espátula (abaixador de língua) deve ser realizado
avançando 1/3 na cavidade bucal sobre a língua, evitando o
desconforto e a possibilidade de indução do reflexo nauseoso no
paciente.
2. No exame físico da cavidade bucal e anexos, marque a alternativa

correta:
a) O exame da articulação temporomandibular compreende a
inspeção, a palpação e a ausculta da região.
b) Para avaliação da articulação temporomandibular solicita-se que
o paciente cerre os dentes fortemente e os mantenha nessa posição
até o final do exame.
c) A cavidade bucal deve ser examinada sempre que se suspeitar de
afecções nesse local, que não é sítio eventual de sinais e sintomas
relacionados a doenças sistêmicas.
d) A língua deve ser avaliada sempre em sua posição de repouso,
evitando movimentações e mobilização.
e) Os lábios não devem ser palpados com a técnica bimanual, de
modo simultâneo, o lábio inferior e o lábio superior.
REFERÊNCIAS
MOORE. K. L.; et al. Anatomia Orientada para a Clínica.6ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
CONSTANTINO, G. T. L.; MIZIARA, I. D. Lesões da Cavidade Oral.
Disponível em: http://www.mmdicinanet.com.br/revisões. 2008.
10
Semiologia Digestória
Iago Samuel Luciano de Moraes
Gabriel Rios Carneiro de Britto
Eduardo Augusto Lopes
Ramodnil de Moura Santos
O abdome encontra-se na posição central do corpo, limitado

superiormente pelo tórax e inferiormente pela pelve. Esta percepção é
dificultada pelo fato de que os limites superficiais, ósseos e viscerais não
coincidem.
Para melhor examinar o paciente delimitam-se planos topográficos
imaginários, sendo mais corriqueiras as divisões em quadrantes e em
segmentos. Na primeira, com o paciente em posição anatômica, idealizam-
se duas linhas, uma vertical e uma horizontal, em geral, é a cicatriz
umbilical, definindo quatro quadrantes: o superior direito, o inferior direito,
o superior esquerdo e o inferior esquerdo.
Na segunda divisão consideram-se quatro linhas imaginárias. Duas
transversais, a transtubercular (atravessa a região mais elevada das cristas
ilíacas ao nível da 5a vértebra lombar) e subcostal (segue o sentido da
margem inferior dos rebordos costais, atravessando as linha hemiclavicular -
LHC), e duas longitudinais, hemiclaviculares direita e esquerda (partem do
ponto médio clavicular seguindo até o ponto médio-inguinal ipsilateral).
Assim, o abdome pode ser dividido em 9 segmentos: hipocôndrios direito e
esquerdo, fossas ilíacas direita e esquerda, flancos direito e esquerdo,
epigástrio, mesogástrio e hipogástrio.
FIGURA 10.1 - DIVISÕES DO ABDOME.

A1. QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO; B1. QUADRANTE SUPERIOR DIREITO;
C1. QUADRANTE INFERIOR DIREITO; D1. QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO;
A2. HIPOCÔNDRIO ESQUERDO; B2. EPIGÁSTRIO; C2. HIPOCÔNDRIO DIREITO;
D2. FLANCO ESQUERDO; E2. MESOGÁSTRIO; F2. FLANCO DIREITO; G2. FOSSA
ILÍACA ESQUERDA; H2. HIPOGÁSTRIO; I2. FOSSA ILÍACA DIREITA.
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
A anamnese, na semiologia abdominal, pode fornecer mais
informações que do que exame físico. Dados simples pertencentes às
identificações do paciente, como a idade, naturalidade, procedência, cor e
gênero podem guiar o raciocínio para hipóteses diagnósticas mais precisas.
A doença diverticular colônica, por exemplo, é mais frequente após a
terceira década de vida; bem como a incidência da cirrose hepática, uma
vez que, entre os gêneros, atinge dois homens para cada mulher.
Como o sistema digestório é integrado, começando na boca e findando
no ânus, existe uma inter-relação entre os sinais e sintomas específicos que
devem ser investigados. Durante a anamnese completa, deve-se indagar
sobre disfagia, odinofagia, outras algias, eructação, rouquidão, distensão
abdominal, ascite, náusea, vômito, dispepsia, pirose, hiporexia, anorexia,
hematêmese, melena, hematoquezia, diarreia, esteatorreia, disenteria,
flatulência, constipação, tenesmo, perda ponderal inexplicada, anemia,
febre e desorientação.
É interessante buscar informações de afecções anteriores no Trato
Gastrointestinal (TGI), doenças hematológicas, infecciosas ou autoimunes,
antecedentes urológicos e ginecológicos, cirurgias prévias e cardiopatias.
Vale inquirir sobre a realização de exames de fezes anteriores
(parasitológicos, coprocultura, pesquisa de sangue oculto e substâncias
redutoras) e condições de doenças familiares.
Indagar sobre a história familiar pode ser definidor em casos de
doenças hereditárias e genéticas, a exemplo da polipose adenomatosa
familiar, câncer de cólon e doença de Chron.
É fundamental investigar hábitos alimentares recentes e passados, a
origem da água consumida, o saneamento básico, a recreação em lagoas, as
condições de higiene e o destino dos dejetos. Deve-se investigar o consumo
de bebidas alcoólicas e o tabagismo, qualificando e quantificando cada um.
Por fim, questiona-se sobre a ingesta de drogas lícitas e ilícitas, em
especial anti-inflamatórios não-esteroidais, que podem desencadear diversos
sintomas gástricos.
VAMOS PRATICAR
1. Sobre a dispepsia, marque a correta:
a) Dificuldade (demora) de digestão.
b) Dor/Desconforto na parte alta do abdome.
c) Sempre acompanhada de outros sintomas gastrointenstinais.
d) Todas estão corretas.
e) É a sensação de queimação.
EXAME FÍSICO
O posicionamento para a avaliação do paciente inclui o decúbito
dorsal, com braços rentes ao corpo, o abdome desnudo e com a bexiga
vazia, porém podem existir variações de postura conforme a busca de
informações específicas no exame físico.
Inspeção: o abdome atípico ou normal apresenta leve conformação
curvilínea, simetria, inobservância de movimentos peristálticos e ausência
de massas, cicatrizes, protuberâncias e redes vasculares notoriamente
implantadas.
A avaliação do contorno pode ser descrita especificamente ou
enquadrado nos tipos variantes conhecidos na literatura. Assim, temos:
Abdome escavado: côncavo e retraído. Com visualização facilitada da
topografia dos rebordos costais e espinhas ilíacas. Pode estar associado a
pacientes com desnutrição grave, resultante de síndromes disabsortivas,
dietas carenciais ou doenças consuptivas.
Abdome globoso ou protuberante: predomínio nítido do diâmetro
anteroposterior sobre o transversal. Corriqueiramente correlacionado à
obesidade, podendo derivar de ascite, distensões gasosas de alças intestinais,
pneumoperitônio, visceromegalias ou massas.
Abdome batráquio: predomínio nítido do diâmetro transversal sobre o
anteroposterior. Mais notório quando o paciente assume o DD, com
acentuação da dilatação dos flancos. Pode ser observado na fase de
regressão dos casos de ascite.
Abdome em avental: resultante do acúmulo de tecido adiposo subcutâneo
na parede abdominal, juntamente com o enfraquecimento da musculatura,
provocando queda do tecido sobre as coxas, gerando um aspecto de
“avental”. Característico em pessoas com obesidade de grau elevado e
melhor evidenciado em ortostase. Uma variação desse tipo é o pendular ou
ptótico, associado ao puerpério.
FIGURA 10.2 A – ABDOME ATÍPICO;
FIGURA 10.3 A – ABDOME ESCAVADO;
FIGURA 10.4 A – ABDOME GLOBOSO;
FIGURA 10.5 A– ABDOME BATRÁQUIO;
FIGURA 10.6 A– ABDOME EM AVENTAL.
FIGURA 10.2 B – ABDOME ATÍPICO;

FIGURA 10.3 B – ABDOME ESCAVADO;
FIGURA 10.4 B – ABDOME GLOBOSO;
FIGURA 10.5 B – ABDOME BATRÁQUIO;
FIGURA 10.6 B – ABDOME EM AVENTAL.
O surgimento de quaisquer assimetrias deve ser valorizado, buscando
início, associação com outros sinais e sintomas, evolução e modificações.
Abaulamentos podem se relacionar a distensões de alças intestinais, hérnias,
visceromegalias, tumores e cistos, sem, no entanto, caracterizar o abdome
globoso. Retrações e cicatrizes rotineiramente revelam traumas e cirurgias
prévias; a localização e a extensão sugerem a intervenção realizada. A
cicatriz no flanco esquerdo é resultante de cirurgia renal; a hipogástrica
mediana é resultante de histerectomia; a cicatriz de McBurney geralmente é
resultante de apendicectomia; cicatriz de Kocher sugere cirurgia de
colecistectomia.
FIGURA 10.7 - CICATRIZES ABDOMINAIS; A. FLANCO ESQUERDO; B.
EPIGÁSTRICA MEDIANA; C. KOCHER; D. PARAMEDIANA ESQUERDA; E.
HIPOGÁSTRICA MEDIANA; F. MCBURNEY.
Estrias esbranquiçadas resultam do estiramento e ruptura das fibras
elásticas da pele, comuns na obesidade ou na hipertrofia rápida do abdome;
quando rosadas, podem indicar síndrome de Cushing, por vezes, secundário
ao uso crônico de corticosteróides. Ondas peristálticas visíveis são anômalas
e exigem a determinação da localização, da frequência e do sentido de
propagação. Dados complementares da ausculta dos Ruídos Hidroaéreos
(RHA) reforçam suspeitas clínicas, como a de oclusão ao longo do TGI.
A presença de equimoses apontam para possibilidades de
sangramentos intracavitários, retrocavitários ou de parede. Quando
localizam-se na região periumbilical são nominadas de Sinal de Cullen.
Quando nos flancos são ditas
sinal de Grey-Turner. Ambos os sinais sugerem hemorragias
retroperitoneais, comuns na pancreatite necrohemorrágica.
FIGURA 10.8 - EQUIMOSES ABDOMINAIS. A. SINAL DE GREY-; B. TURNER SINAL
DE CULLEN.
Variações importantes dos fluxos venosos abdominais possibilitam o
desenho de trajetos secundários superficiais. Na avaliação da circulação
colateral cabe determinar a direção do fluxo, comprimindo levemente o
trajeto da veia com o dedo indicador e o médio. Formações de ectasias
venosas em padrões clássicos são vistos na hipertensão vascular do sistema
portal (periumbilical similar a “cabeça de medusa”, com fluxo centrífugo
em relação a cicatriz umbilical), na cava inferior (notadamente no andar
superior e nas laterais, com fluxo ascendente) e na cava superior (geralmente
no andar superior, com fluxo descendente).
FIGURA 10.9 - CIRCULAÇÃO COLATERAL.

Algumas manobras são utilizadas como artifício para permitir melhor
estudo do abdome. Na manobra de Valsalva solicita-se ao paciente que
sopre forçosamente o ar contra os lábios e o nariz fechadas, com o intuito
de aumentar a pressão intra-abdominal, revelando locais de fragilidade da
parede muscular. Na manobra de Smith-Bates, pede-se ao paciente que
contraia a musculatura abdominal. Se a massa, que antes era visível,
desaparecer, pode-se presumir que ela pertence à cavidade abdominal. Caso
ela não desapareça, pertence à parede abdominal, como o lipoma de
parede.
Ausculta: É realizada antes da palpação e da percussão, evitando
estímulo ao peristaltismo. Com o estetoscópio, os quatro quadrantes devem
ser avaliados por aproximados 20 segundos em cada um. Descreve-se a
tonalidade, intensidade, frequência e localização. Em pacientes normais, são
verificados entre 5 e 10 RHA por minuto. A ausência de RHA é chamado
de íleo paralítico e pode decorrer de traumas, cirurgias, peritonites ou
desequilíbrio hidroeletrolítico, e é chamada de íleo paralítico. O aumento
dos RHA figuram o hiperperistaltismo, comuns na fase inicial de obstrução
intestinal e nos eventos diarreicos.
O examinador pode dispor da pesquisa do vascolejo, que consiste em
prender o estômago com uma mão e realizar movimentos rápidos de um
lado para o outro, buscando ouvir RHA. Ao escutar ruídos de líquidos,
pode-se suspeitar de estenose pilórica.
FIGURA 10.10 - TÉCNICA DE AUSCULTA DO ABDOME.
Outros sons perceptíveis são:
Borborigmos: borbulhamentos resultantes da passagem de gás e líquido
pelas alças intestinais. São mais audíveis na fossa ilíaca direita devido à
localização da válvula ileocecal.
Patinhação: o contato de líquido presente no TGI, principalmente em
órgãos de diâmetros maiores, como estômago, faz um som típico de água
espalmada numa mão. Esse som é pesquisado com a compressão da parede
abdominal, permitindo fazendo que as paredes viscerais entrem em contato
com o líquido em seu interior. Pode estar presente em situações como
dificuldade de esvaziamento gástrico.
Gargarejo: som produzido ao realizar a compressão com a mão deslizando
sobre a região abdominal, sendo mais comum na região ileocecal. É possível
perceber pelo tato a presença de material hidroaéreo no local onde se escuta
o gargarejo.
Além disso, examinam-se os sons vasculares referentes à artéria aorta
(entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, na linha média) e às artérias
renais (entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, paramediano, de 3 a
5cm, bilateral), somando informações ao exame cardiovascular.
Percussão: deve ser realizada em toda superfície abdominal. É
esperado encontrar normalmente:
• Timpanismo: no espaço de Traube e nas vísceras ocas;
• Macicez: no fígado, no baço e no útero gravídico; e
• Submaciço: conteúdo alimentar.
Sons maciços estão presentes na zona hepática, no espaço de Traube
ocupado, nas vísceras sólidas aumentadas, nas vísceras ocas com presença
de líquido, ascite, gravidez e em casos de massas sólidas.
O som timpânico é encontrado na maior parte das regiões abdominais,
pois representa o ar livre na cavidade peritoneal ou nas vísceras ocas.
Também pode indicar a presença de cistos. O timpanismo localizado pode
simbolizar uma obstrução e o generalizado uma perfuração de víscera. Os
casos em que o hipertimpanismo pode estar presente nos casos de obstrução
intestinal ou pneumoperitônio.
O timpanismo localizado pode sugerir volvos e perfurações; assim
como timpanismo difuso aponta para obstruções de trânsito. O
hipertimpanismo está presente em meteorismos, pneumoperitônios e
gastrectasias.
O som maciço configura presença de elementos consistentes sob a
parede abdominal. O teste de mudança de posição é classificado em fixa,
ocorrendo em tumores ou ascites de grande volume, e em móvel, como na
gestação e ascite de pequeno e médio volume.
A avaliação complementar da percussão é realizada pelos seguintes
sinais:
Sinal do Piparote: com a mão do paciente posicionado sobre a linha
mediana do abdome e a mão do examinador colocada sobre o flanco
esquerdo do paciente, percute-se o flanco direito e percebe-se a transmissão
do impulso de ondas. É positivo em ascite de moderado a grande volume.
FIGURA 10.11 - SINAL DO PIPAROTE.
Sinal de Skoda: deve-se percurtir a região infraumbilical em direção às

fossas ilíacas e ao hipogástrio, com o paciente em decúbito dorsal ou em
ortostase, delimitando a linha semicircular que demarca a transição entre
timpanismo e macicez. A concavidade do semicírculo em casos de ascite é
voltada para a região epigástrica, enquanto nas afecções ginecológicas é
voltada para a região pubiana.
Sinal da macicez móvel: deve ser realizada a percussão dos flancos e
mesogástrio com o paciente em decúbito dorsal e depois em decúbito
lateral. O esperado é que o paciente apresente, em DD, macicez nos flancos
e timpanismo no mesogástrio, e, em decúbito lateral esquerdo, o flanco
direito e o mesagástrio, apresentem timpanismo e o flanco esquerdo
macicez.
Esses sinais são usados em casos de suspeita de ascite. A presença de
líquidos leva a um som maciço, essa macicez pode ser móvel ou fixa. Nos
casos em que a macicez é fixa, uma possível causa é a presença de um
tumor, já os casos de macicez móvel sinalizam para a presença de ascite.
A Hepatimetria consiste em demarcação das extremidades do fígado.
Ela é realizada por meio da percussão do tórax na LHC direita até a
mudança de som do claro pulmonar para o submaciço ou maciço,
geralmente entre 4° e 5° espaço intercostal, delimitando a borda superior.
Para encontrar a borda inferior, percute-se a LHC direita a partir da fossa
ilíaca direita até a mudança de som timpânico para o som maciço,
geralmente no rebordo costal. O tamanho normal no adulto é entre 8 e
12cm.
FIGURA 10.12 - HEPATIMETRIA.
Para completar a avaliação do fígado, alguns sinais podem ser
observados, como:
Sinal de Torres-Homem: punho percussão dolorosa na região do órgão,
habitual no abscesso hepático.
Sinal de Jobert: presença de som timpânico na linha axilar média na região
do hipocôndrio direito, que aponta a existência de pneumoperitônio,
geralmente devido à perfuração de víscera oca.
Palpação: compreende cinco etapas, uma após a outra: palpação superficial,
palpação profunda, palpação do fígado, palpação do baço e outros órgãos e
manobras especiais.
As palpações podem ser realizadas de modo bimanual (uma mão sobre
a outra) ou monomanual. Geralmente, a bimanual é usada para avaliar
órgãos internos e a monomanual para estudar a superfície, não sendo regra.
Pontos dolorosos devem ser palpados por último. Outra alternativa é palpar
concomitantemente a área dolorosa e outra área não dolorosa, promovendo
a distração do paciente. Esta é a manobra de Galambos.
A palpação superficial avalia a sensibilidade, as alterações superficiais
da pele e tecido subcutâneo, a temperatura, a espessura, a tensão e a
integridade anatômica, em especial da musculatura abdominal.
A palpação profunda é favorecida pela expiração, com os músculos
mais relaxados, para melhor avaliação do fígado, baço, estômago e
intestino. É interessante ressaltar que nem todos os órgãos podem ser
palpados. Costuma-se palpar a borda inferior do fígado, o polo inferior do
rim direito, o ceco, o colo transverso e sigmoide.
Existem dois métodos para a palpação do fígado: o de Mathieu, que
com a mão em garra tenta alcançar a borda inferior do fígado durante a
inspiração profunda, posicionando o examinador à direita e na altura do
ombro do paciente, e a de Lemos-Torres, que localiza a mão esquerda do
examinador na região lombar direita do paciente e a mão direita do
examinador sobre o hemiabdome direito do paciente, executando, com esta,
movimentos de leve pressão, buscando palpar a borda do fígado com as
falanges distais do dedo indicador e médio.
Descreve-se a borda do fígado, que varia entre: fina ou romba, firme
ou aumentada, regular ou irregular, dolorosa ou indolor e elástica ou firme.
FIGURA 10.13 - TÉCNICA DE MATHIEU.
FIGURA 10.14 - TÉCNICA DE LEMOS-TORRES.
A detecção do baço na palpação pode revelar uma esplenomegalia.
Para tanto, o examinador disposto à direita do paciente, com a mão direita
em garra, procura sentir o polo inferior durante a inspiração profunda,
abaixo do rebordo costal direito. Uma alternativa ao DD do paciente é a
posição de Shuster (decúbito lateral direito com perna esquerda fletida e
braço esquerdo por trás da cabeça).
FIGURA 10.15 - POSIÇÃO DE SHUSTER.

Os intestinos delgado e grosso podem ser palpados em sentido horário
ou anti-horário seguindo as regiões da fossa ilíaca direita e fossa ilíaca
esquerda.
Sinal de Courvoisier-Terrier: presença de vesícula biliar palpável e indolor,
icterícia e ausência de irritação peritoneal. Indicativo de tumor obstrutivo
das vias biliares.
Tríade de Charcot: vesícula biliar palpável e dolorosa, febre e icterícia.
Indicativo de inflamação das vias biliares.
Há descrito alguns pontos e/ou sinais dolorosos para a investigação na
palpação:
• Ponto epigástrico: localizado na linha alba (ou xifoumbilical), a
referência dolorosa pode indicar úlcera péptica em atividade.
• Ponto cístico: entre o ângulo formado pelo rebordo costal com a
borda externa do músculo reto abdominal, a dor nesse ponto é
indicativo de inflamação na vesícula biliar, manifestando o sinal de
Murphy.
• Ponto apendicular (ou de McBurney): no terço médio da linha entre
a espinha ilíaca anterossuperior direita e a cicatriz umbilical. Se o
paciente referir dor nesse ponto, pode ser indicativo de apendicite
aguda.
• Pontos ureterais: situados na borda lateral dos músculos retos
abdominais no nível da cicatriz umbilical com a linha que dá na
espinha ilíaca anterossuperior. Comumente citados em afecções
infecciosas ou litíases em sistema urinário.
• Sinal de Gersuny: presente nos casos de fecaloma. Consiste em
palpar o tumor fecal na região do cólon sigmoide. Quando positivo,
ouve-se ligeira crepitação, decorrente do ar permeado entre o bolo
fecal e a parede intestinal.
FIGURA 10.16 - PONTOS DOLOROSOS; A. PONTO EPIGÁSTRICO; B. PONTO
CÍSTICO; C. D. PONTOS URETERAIS; E. PONTO APENDICULAR.
Sinal de Blumberg: presença de dor após compressão seguida da

descompressão brusca do ponto apendicular. Sugestivo de apendicite.
FIGURA 10.17 - SINAL DE BLUMBERG.

Sinal de Rovsing: presença de dor no quadrante inferior direito após a

palpação do quadrante inferior esquerdo.
VAMOS PRATICAR
2. Parada brusca da inspiração ao se colocar a mão sob o gradil
costal direito no ponto lateral do músculo reto abdominal, ou
enquanto se palpa a borda inferior do fígado descreve:
a) Sinal de Blumberg
b) Sinal de Rovsing
c) Sinal de Joubert
d) Sinal de Murphy
e) Sinal de Cullen
3. Sobre o exame físico do abdome, marque a alternativa

verdadeira:
a) Os hematomas periumbilicais e de flanco são normalmente
causados por hematoquezias.
b) O ponto de Murphy é um local de gatilho doloroso onde se aplica
a manobra de Blumberg com finalidade diagnóstica da apendicite.
c) O espaço de Traube é um local onde a submacicez indica a
normalidade, uma vez que é ocupado normalmente pela cabeça do
pâncreas.
d) O Sinal de Piparote é uma manobra do exame físico utilizado
para a detecção de líquido livre na cavidade abdominal; entretanto,
pequenos volumes de líquido podem reduzir a sensibilidade da
resposta.
e) Os volvos de sigmóide podem ser diagnosticados por uma dor
intermitente, por macicez em quadrante inferior esquerdo e Sinal de
Piparote positivo.
4. Em relação ao exame físico do abdome e sobre as manobras para

a constatação clínica da apendicite, é correto afirmar:
a) A manobra de Blumberg é dor à compressão brusca em Fossa
Ilíaca Direita
b) O sinal de Cullen é caracterizado por equimoses azuis-pretas em
flancos.
c) O sinal de Grey-Turner é caracterizado por equimoses azuis-
pretas na região periumbilical.
d) Sinal de Rovsing consiste na dor referida em Fossa Ilíaca Direita
ao se realizar a palpação profunda de Fossa ilíaca Esquerda e Flanco
Esquerdo.
e) A manobra de Torres-homem é um dos sinais clínicos e consiste
em dor referida em Fossa ilíaca Esquerda ao se realizar a palpação
profunda de Fossa Ilíaca Direita e Flanco Direito
DICIONÁRIO
Anorexia – falta de apetite.
Ascite – acúmulo de líquido anormal na cavidade abdominal.
Diarreia – aumento da quantidade de líquido nas fezes, comumente seguido
do aumento do volume e do número de evacuação.
Disenteria – é a presença de diarreias de conteúdo mucosssanguinolento,
associado a cólicas.
Disfagia – dificuldade de deglutir os alimentos
Dispepsia – é a sensação que descreve o mal funcionamento do sistema
digestório alto. Engloba o desconforto epigástrico, distensão abdominal
gasosa, náusea e sensação de saciedade precoce.
Equimoses – é uma infiltração de sangue nos tecidos do organismo,
especialmente no subcutâneo, devido à ruptura de capilares.
Eructação – é a expulsão do ar proveniente do estômago pela boca.
Conhecido popularmente como arroto.
Esteatorreia – aumento do teor gorduroso das fezes.
Esplenomegalia – aumento do volume do baço.
Fecaloma – são fezes enduradas por desidratação que exercem efeito de
massa, com estagnação no reto.
Flatulência – emissão de gases pelo ânus.
Hiporexia – reduzida concentração de oxigênio no sangue arterial.
Hematêmese – saída de conteúdo sanguinolento pela boca, proveniente do
TGI, especialmente esôfago e estômago.
Hematoquezia – a presença de sangue vermelho vivo nas fezes, resultante
de hemorragias digestivas altas.
Melena – conteúdo fecalóide pastoso, fétido, escuro e brilhante, resultante
de hemorragias do sistema digestivo alto, processados pela digestão.
Odinofagia – dor ao deglutir os alimentos.
Ortostase – ato de se manter em pé, na posição anatômica padrão.
Pirose – desconforto epigástrico ou retroesternal em queimação, comum
após as refeições
Tenesmo – espasmo doloroso do esfíncter retal ou vesical, com desejo
contínuo mas quase inútil de evacuar ou urinar
REFERÊNCIAS
JAIMOVICH, C. A.; MAZZARONE, F.; PARRA, J. F. N.; PITANGUY, I.
Semiology of the Abdominal Wall: its Value in Planning Abdominoplasty.
Rev. Soc. Bras. Cir. Plást., Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 21–38, 1999.
Atheneu, 2015.
MENEGHELLI, U. G.; MARTINELLI, A. L. C. Princípios de
semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen. Rev. da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da
FMRP, Ribeirão Preto, v. 37, n. 3–4, p. 267–285, 2004.
RIBEIRO, M. C. B. Semiologia abdominal. Minas Gerais: Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, 2015. 44
slides, color. Disponível em:
<http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/0/Semiologia+abdominal
.pdf/1c6adf4f-e22d-43b8-8aca-636ebe5be636>. Acesso em: 03 nov. 2017.
11
Suporte Básico de Vida
Tom Ravelly Mesquita Costa
Pedro Henrique dos Santos Silva
Samuel Davi Sousa Lopez
Os sistemas cardiovascular e respiratório são de fundamental

importância para a manutenção dos tecidos do corpo humano, por levarem
o oxigênio e os nutrientes para a manutenção das funções celulares básicas.
Nesse sentido, a parada cardiorrespiratória (PCR) é a situação clínica de
maior prioridade dentro do atendimento de emergência. Para que ocorra o
sucesso da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), é essencial que todos os
passos sejam realizados de modo imediato, com rapidez e eficácia, e por
profissionais ou pessoas capacitadas e com os recursos adequados.
A cada ano, no mundo, aproximadamente 6,8 a 8,5 milhões de pessoas
sofrem uma PCR, sendo que cerca de 70% ocorrem em ambiente extra-
hospitalar. No Brasil, somente no ano de 2018, segundo o Departamento de
Informação do Sistema Único de Saúde (DataSUS) ocorreram
aproximadamente 1,15 milhões de internações por doenças do aparelho
circulatório. Do total de mortes notificadas no território nacional cerca de
30% são decorrentes de doenças do aparelho circulatório. Estima-se que
anualmente ocorram 264.000 PCRs extra-hospitalares no Brasil.
Desta forma, o panorama epidemiológico demonstra a relevância dos
cuidados e conhecimentos referentes ao Suporte Básico de Vida (SBV)
dentro da formação acadêmica dos profissionais de saúde.
DIRETRIZES
Com o intuito de padronizar a abordagem ao paciente em PCR, a
American Heart Association criou, no ano de 1963, um comitê específico para a
RCP. No ano de 1966, foram estabelecidas as primeiras normas
padronizadas para o desempenho no manuseio da PCR. Ao longo dos anos,
diversas atualizações foram desenvolvidas e emitidas, sendo vigente a do ano
2017.
FASES DO TRATAMENTO DA PCR

O correto manuseio do paciente em PCR se realiza, basicamente, em
três níveis de cuidado: o Suporte Básico De Vida ou BLS (Basic Life Support);
o Suporte Avançado de Vida Cardiovascular, ou ACLS (Advanced
Cardiovascular Life Support); e cuidados pós-parada cardiorrespiratória (pós-
PCR).
O SBV envolve todos os cuidados iniciais com o paciente, desde a
segurança do local, onde se encontra a vítima, até o pedido de ajuda móvel.
O seu objetivo principal é a manutenção das vias aéreas, respiração e
circulação, tendo, como instrumentos, o uso do desfibrilador externo
automático (DEA) e os equipamentos de proteção individual, sem a
utilização de qualquer outro dispositivo.
O ACLS, com maior aparato técnico e instrumental, envolve tanto os
procedimentos presentes no SBV quanto manobras mais complexas: como
na manutenção invasiva de vias aéreas (intubação orotraqueal),
estabelecimento de acesso venoso, utilização de drogas vasoativas e outros
métodos mais avançados.
FIGURA 11.1 - CADEIA DE SOBREVIDA DA PCR EXTRA-HOSPITALAR.
Os cuidados que devem ocorrer após a realização de uma RCP

envolvem principalmente realizar, de forma rápida e eficiente, a
identificação do fator desencadeador da PCR, em associação a medidas que
reduzam as consequências da baixa perfusão sanguínea decorrente do
período de parada.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA

O SBV compreende o conjunto de manobras que podem ser
realizadas tanto por profissionais da saúde quanto por leigos capacitados,
em uma situação de parada cardiorrespiratória. A legislação brasileira exige
a participação do médico no ACLS.
CADEIAS DE SOBREVIVÊNCIA
Com o propósito de organizar e hierarquizar os comandos em uma
situação de PCR no ambiente extra-hospitalar, foi criado a cadeia de
sobrevivência. A principal ênfase desse conjunto de procedimentos é a
identificação dos chamados “Ritmos Cardíacos Chocáveis”. Os ritmos
cardíacos chocáveis são os ritmos de batimentos cardíacos onde a ativação
do desfibrilador externo automático promove o reestabelecimento do ritmo
cardíaco regular. A importância dessa identificação precoce se dá
principalmente pelo fato de que quanto antes for realizada a desfibrilação
do paciente maior será o aumento de sua sobrevida, de forma diretamente
proporcional.
Para que a cadeia de sobrevivência no SBV ocorra de maneira eficaz,
é necessário o apoio das pessoas que estejam no ambiente, de modo que seja
realizado o correto reconhecimento da situação de PCR, a convocação do
suporte de socorro de emergência móvel, as manobras de RCP, e ocorra, de
maneira adequada, o manuseio do DEA.
Diante disso, a RCP se divide nos seguintes passos:
1. RECONHECIMENTO DA CENA
Todo e qualquer atendimento de emergência em saúde em ambiente
extra-hospitalar deve-se ter como atitude inicial a verificação do ambiente
em que o paciente se encontra e a garantia de segurança para o profissional
que irá prestar socorro. Ambientes que exponham o socorrista a risco de
vida ou complicações sempre devem ser evitados até que haja condições
seguras para o atendimento ou meios adequados para que os riscos sejam
contornados.
Por exemplo, em um caso de atropelamento em uma rodovia de alto
fluxo de carros, onde o paciente se encontra à deriva na estrada, o socorrista
não deve realizar nenhum tipo de investida e se expor ao risco de um novo
atropelamento antes que seja possível contornar e controlar a situação.
Socorristas que não possuam equipamentos de proteção individual (EPIs)
também podem limitar sua intervenção somente ao momento em que estes
estiverem disponíveis.
2. RECONHECIMENTO DA PCR E PEDIDO DE SOCORRO

Após o reconhecimento da cena e a garantia da segurança do
socorrista, o examinador deve realizar uma rápida avaliação da
responsividade da vítima, chamando-a e tocando-a vigorosamente pelos
ombros.
Nesse momento, a atitude de liderança e a divisão das funções por
ordem do socorrista são fundamentais. Com voz de comando, alta e clara, o
socorrista deve solicitar às pessoas mais próximas que o atendimento pré-
hospitalar seja convocado (no Brasil, o SAMU), que se busque o DEA mais
próximo e que alguém ajude na contagem da manobra de compressão
cardíaca. Para isso, recomenda-se frases sucintas e que deixem clara a
informação que está sendo repassada, transmitindo a ideia de ordem a uma
só pessoa por vez, por exemplo:
1. Você! Chame o SAMU ligando para o número 192! (Apontando
para uma pessoa específica);
2. Você! Vá buscar o DEA agora! (Apontando para uma pessoa
específica);
3. Você! Me ajude a contar quantas vezes eu faço a massagem!
(Apontando para uma pessoa específica);
Os parâmetros analisados para que seja feito o diagnóstico de PCR são
o pulso e a respiração. A verificação do pulso e da respiração do paciente
deve ser realizada de forma simultânea e rápida para que, em caso de PCR,
as manobras de RCP sejam iniciadas o mais rápido possível.
O pulso deverá ser verificado mediante a palpação do pulso da artéria
carótida, localizada na borda medial do músculo esternocleidomastoideo ao
nível da cartilagem tireóidea (figura 11.3). Sua aferição se justifica,
principalmente, pelo fato de, em situações de baixa pressão arterial, esse
pulso não desaparecer. A palpação deve ser feita por, no mínimo, 5
segundos e, no máximo, 10 segundos, antes de definir sua ausência.
De maneira simultânea à pesquisa do pulso arterial, é necessário que se
verifique a presença de movimentos respiratórios. Tal ação deve ser
realizada com o socorrista posicionando o rosto inclinado sobre a boca e as
narinas do paciente, de modo que seja possível sentir a presença de fluxo de
ar. O posicionamento também permitirá ao examinador uma visão
tangencial da caixa torácica do paciente, possibilitando a visualização de
movimentos respiratórios (imagem 11.3).
FIGURA 11.2 - CHAMAR A PESSOA DE FORMA VIGOROSA.
FIGURA 11.3 - PESQUISA DE PULSO E MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS.
Após a pesquisa, o examinador pode se deparar com três tipos de

situações:
• Pulso presente e respiração normal:
Conduta: Deve-se monitorar o paciente até que o atendimento pré-
hospitalar chegue;
• Pulso presente e respiração anormal:
Conduta: Deve-se providenciar ventilação de resgate, que consiste em
uma ventilação a cada 5-6 segundos, seguida da checagem do pulso a cada
2 minutos, até que o atendimento pré-hospitalar chegue ao local;
• Pulso e respiração ausentes:
Conduta: Em pacientes com ausência de pulso e de respiração é
realizado o diagnóstico de parada cardiorrespiratória, devendo ser iniciadas
as compressões torácicas imediatamente. A RCP deve ser mantida até que o
DEA esteja disponível, ou até que a equipe móvel de atendimento pré-
hospitalar chegue ao local.
OBS: Ao chegar o DEA, deve-se interromper imediatamente a RCP,
para sua instalação e verificação do ritmo cardíaco.
3. DESENCADEAMENTO DO SISTEMA DE EMERGÊNCIA

A chamada do sistema de emergência é fundamental para que se
busque um bom prognóstico para o paciente. Presume-se que a utilização
do desfibrilador entre o terceiro e o quinto minuto da PCR, em ritmo
chocável, promove uma sobrevida de 50 a 70%. Portanto, quando se
encontra uma situação de PCR, o socorro deve ser chamado
imediatamente.
4. COMPRESSÕES TORÁCICAS
Logo ao identificar uma situação de PCR (vítima inconsciente, com
ausência de respiração e ausência de pulso central), as compressões
torácicas devem ser iniciadas de forma imediata. A perfusão sanguínea
proporcionada pela correta realização das manobras de RCP é fundamental
para aumentar a possibilidade de reversão da PCR e reduzir as chances de
sequelas por hipóxia.
Desse modo, é fundamental que as manobras sigam à risca a técnica
correta, de modo a potencializar sua eficácia:
1. Compressões de alta qualidade:
As compressões torácicas realizadas durante a realização de uma RCP
são fatores determinantes da qualidade do atendimento prestado. O
socorrista deve agir com rapidez e perspicácia, para evitar o retardo no
início das compressões e para que elas sejam realizadas da forma mais
eficaz.
O número de compressões a serem realizadas deve estar entre 100 e
120 compressões por minuto, nunca saindo desse intervalo. De preferência
deve haver revezamento entre as pessoas que realizam a compressão a cada
2 minutos, de modo a evitar que a fadiga reduza a qualidade do
atendimento realizado.
O posicionamento do socorrista é de fundamental relevância para
haver qualidade das compressões realizadas. Deve-se colocar a região
hipotênar da mão dominante no centro do tórax do paciente, de modo a
obter-se apoio durante as manobras. A mão não dominante deve ser
colocada paralelamente sobre a primeira (imagem 3). Os cotovelos devem
estar completamente estendidos, de modo a formar um ângulo de 90º com
o plano horizontal. Essa postura também é importante para minimizar o
esforço dos membros superiores e reduzir a fadiga durante o atendimento
possibilitando maior eficácia da compressão cardíaca (figura 11.5).
A correta realização das compressões deve levar a uma depressão do
tórax entre 5 a 6 centímetros. O profissional deve sempre estar lateralmente
ao tórax do paciente, e não sobre ele. A importância desse posicionamento é
permitir que o coração tenha espaço suficiente para se encher novamente a
cada ciclo da massagem.
As compressões torácicas não devem ser interrompidas até que chegue
o DEA ou que o paciente se movimente.
FIGURA 11.4 - POSICIONAMENTO CORRETO DAS MÃOS.
FIGURA 11.5 - POSIÇÃO CORRETA PARA REALIZAÇÃO DE RCP.
5. VENTILAÇÃO
Na apresentação de um quadro súbito de PCR, a necessidade de
ventilação imediata é menor, pois geralmente o conteúdo arterial de
oxigênio é suficiente para evitar níveis importantes de hipoxemia durante
certo tempo.
Entretanto, o procedimento de ventilação é muito importante para
garantir a redução da possibilidade de sequelas como efeitos secundários ao
período de hipoxemia.
1. Abertura das vias aéreas;
O procedimento de ventilação necessita inicialmente da correta
abertura das vias aéreas, de modo que o ar transmitido através da ventilação
possa ter seu trânsito facilitado até o parênquima pulmonar.
A abertura das vias aéreas poderá ser feita por meio de duas
manobras: a de Chin-Lift, a qual consiste na elevação do queixo e extensão
da cabeça; e a de Jaw-Thrust, que consiste na tração da mandíbula
anteriormente (figura 11.4). É importante ressaltar que em pacientes com
possibilidade de trauma cervical a abertura deve ser feita apenas com a
elevação da mandíbula. Após a abertura das vias aéreas, se deve verificar a
presença de alguma respiração espontânea.
FIGURA 11.6 - MANOBRA DE CHIN-LIFT.
FIGURA 11.7 - MANOBRA DE JAW-THRUST.
2. Técnica de ventilação:
A ventilação pode ser feita basicamente de três formas:
• Ventilação sem proteção total para o socorrista que realiza a RCP:
Conduta: Ventilação boca a boca ou boca-nariz. Na respiração boca a
boca, o profissional deve fechar as narinas do paciente, estender sua cabeça
e elevar sua mandíbula e, em seguida, realizar dois sopros, com sua boca
sobre a boca aberta do paciente. Na respiração boca-nariz, mais comum em
crianças e recém-nascidos, o profissional deve estender a cabeça e elevar a
mandíbula, realizando dois sopros que englobem, simultaneamente a boca e
o nariz do paciente.
• Ventilação com dispositivos de barreira e válvulas:
Existem os dispositivos faciais com válvulas unidirecionais, que, por
serem unidirecionais, permitem a proteção do indivíduo que realiza a RCP;
e existem as máscaras portáteis de bolso, que envolvem a boca e o nariz da
vítima e possuem válvula unidirecional.
• Dispositivos bolsa-válvula-máscara:
São dispositivos mais simples do que a ventilação mecânica e são
usados normalmente por profissionais de saúde, possuindo maior
efetividade quando a RCP é conduzida por duas pessoas. No ambiente
hospitalar, esses equipamentos são denominados coloquialmente como
“AMBU”.
FIGURA 11.8 - VENTILAÇÃO COM UM SOCORRISTA.
FIGURA 11.9 - VENTILAÇÃO COM DOIS SOCORRISTAS.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR DE ALTA QUALIDADE

A realização correta das compressões torácicas associada à ventilação
correta, durante a RCP, forma a Ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade.
Entretanto, diversos fatores podem alterar a forma como a RCP é guiada
pelo socorrista que a realiza. Desse modo, a RCP pode ser feita das
seguintes formas:
• Compressões isoladas (sem ventilações):
Essa técnica é recomendada para indivíduos leigos, os quais não
possuem treinamento adequado para realização da RCP de alta qualidade
de forma integral. Apesar de ser incompleta, essa técnica ainda possui
extrema importância, em razão de impedir a assistolia, aumentar as chances
de sucesso na realização da desfibrilação e contribuir para haver
conservação da função cerebral e cardíaca.
A principal justificativa da utilização dessa técnica por leigos é devido a
sua praticidade de instruir, lembrar e executar, quando comparada à RCP
de alta qualidade. O mesmo tem relevância também para leigos com
treinamento em BLS, segundo a atualização das diretrizes da American Heart
Association (2017).
• Compressões associadas a ventilações:
A atualização das diretrizes de 2017 da American Heart Association,
mantém a recomendação, para profissionais da saúde, que sejam realizadas
30 compressões torácicas para cada 2 ventilações. O procedimento deve ser
mantido até a chegada do desfibrilador externo automático.
A justificativa da realização para ventilações é, principalmente, do fato
de a duração prolongada da RCP sem ventilações reduzir sua eficácia, uma
vez que o conteúdo arterial de oxigênio reduz progressivamente com a
passagem do tempo, aumentando as chances de lesão tecidual por hipóxia.
• Compressões com ventilação retardada
Estudos têm demonstrado melhoria no prognóstico neurológico das
vítimas quando equipes de atendimento pré-hospitalar realizaram
compressões torácicas contínuas com retardo na ventilação, em vítimas de
PCR presenciada ou com ritmo passível de choque. O procedimento
consiste na inserção de dispositivos acessórios de vias aéreas, insuflação
passiva de oxigênio e ciclos de 200 compressões com choques intercalados.
• Desfibrilação
O Desfibrilador Externo Automático é um equipamento portátil e de
uso extra-hospitalar, que promove a desfibrilação em pacientes vítimas de
PCR por meio da emissão de choques elétricos com corrente contínua sobre
o tórax da vítima. O choque conduzido promove a ocorrência de assistolia
que possibilita a retomada do ritmo cardíaco regular de forma autônoma.
A realização da desfibrilação deverá ser feita com o paciente em
decúbito dorsal em uma superfície plana, firme e seca. Em caso de
necessidade de movimentação da vítima, sempre deve-se atentar para à
estabilização da coluna cervical.
FIGURA 11.10 - DESFIBRILADOR.
Os desfibriladores, geralmente, são autoexplicativos e interativos,
passando informações verbais ao socorrista. Seu conteúdo possui duas pás
que devem ser posicionadas uma sobre o tórax direito do paciente, e a outra
sobre a parte lateral esquerda do tórax do paciente (figura 11.10). Em sua
utilização, o socorrista possui dois botões: um para verificar o ritmo
cardíaco do paciente e outro para acionar o choque. Em caso de ritmo
chocável, após a verificação, o DEA dará a instrução para que o profissional
realize a desfibrilação. No momento do choque é fundamental que ninguém
esteja tocando a vítima.
Após o choque, a RCP deverá ser continuada por dois minutos, e uma
nova verificação do ritmo cardíaco deverá ser aferida.
FIGURA 11.11 - POSIÇÃO DOS ELETRODOS.
VAMOS PRATICAR
1. Na reanimação cardiopulmonar do adulto, é CORRETO
afirmar:
a) Iniciar pelas compressões torácicas, com frequência entre 100-
120/minutos, minimizando as interrupções, com profundidade entre
5-6cm (3 polegadas), permitindo um retorno total, e com 30
compressões x 2 ventilações com 2 socorristas e 15 compressões x 1
ventilação com 1 socorrista.
b) Iniciar pelas compressões torácicas, com frequência acima de
compressões x 2 ventilações, independente de 1 ou 2 socorristas.
c) Iniciar pelas compressões torácicas, com frequência entre 90-
compressões x 2 ventilações com 2 socorristas e 15 compressões x 1
ventilação com 1 socorrista.
d) Iniciar pelas compressões torácicas, com frequência entre 100-
e) Iniciar pelas compressões torácicas, com frequência aproximada a
2. Durante um passeio, você percebe um senhor desacordado. Na
primeira avaliação da vítima, como um profissional da área da
saúde, você procura perceber a possibilidade de uma Parada
Cardiorrespiratória. Assim, marque o CORRETO:
a) É necessário avaliar resposta ao chamado e capacidade
respiratória. Caso não responda, não respire ou apresente respiração
anormal, deve-se iniciar de imediato a reanimação cardiopulmonar
pelas compressões torácicas.
b) É necessário avaliar resposta ao chamado e capacidade
respiratória. Caso não responda, não respire ou apresente respiração
anormal, deve-se acionar de imediato o sistema de atendimento de
emergência e iniciar a reanimação cardiopulmonar.
c) É necessário avaliar resposta ao chamado, pulso e capacidade
respiratória. Caso não responda, não possua pulso, não respire ou
apresente gasping, deve-se acionar de imediato o sistema de
atendimento de emergência e iniciar a reanimação cardiopulmonar.
d) É necessário avaliar resposta ao chamado, pulso e capacidade
apresente gasping, deve-se, na sequência, iniciar a reanimação
cardiopulmonar, buscar o DEA e acionar o sistema de atendimento
de emergência.
e) É necessário avaliar resposta ao chamado, pulso e capacidade
apresente gasping, deve-se, na sequência, realizar 2 ventilações de
resgate, iniciar a reanimação cardiopulmonar, buscar o DEA e
acionar o sistema de atendimento de emergência.
FIGURA 11.12 - FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO EM CASOS DE
ATENDIMENTOS EM ACIDENTES OU OUTRAS SITUAÇÕES NECESSÁRIAS.
REFERÊNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das atualizações
específicas das diretrizes de 2017 da American Heart Association Para
Suporte Básico de Vida em Pediatria e para Adultos e Qualidade da
Ressuscitação c/ardiopulmonar. ECCguidelines.heart.org. 2017.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das Diretrizes da
American Heart Association 2015: Atualizações das diretrizes para RCP e
ACE. DALLAS Texas, 2015.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Web-based Integrated Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care –
Part 11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation
Quality. ECCguidelines.heart.org. 2017.
LIMA. C. A. et. al. Suporte avançado de vida na parada
cardiorrespiratória: aspectos teóricos e assistenciais. Revista da Universidade
Vale do Rio Verde, Três Corações, v. 13, n. 1, p. 653-663, 2015
MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática.
2012.
Ministério da Saúde – Departamento de Tecnologia e Informação do SUS.
Morbidade Hospitalar do SUS – Por local de internação. Disponível em:
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def>. Acesso
em: 02 de jul de 2019.
MIYADAHIRA A. M. et al. Ressuscitação cardiopulmonar com a utilização
do desfibrilador externo semiautomático: avaliação do processo ensino-
aprendizagem. Rev. Esc. Enferm. USP vol.42 nº.3, São Paulo, set. 2008.
MORI, S; WHITAKER, I.Y; MARIN, H. F. Estratégias tecnológicas de
ensino associadas ao treinamento em Suporte Básico de Vida. Acta paul.
infere., São Paulo, v. 24, n. 5, 2011.
SILVA, A. S.; ALMEIDA. O. S. Suporte Avançado de Vida e as novas
diretrizes da American Heart Association 2010: um levantamento
bibliográfico. Rev.Saúde.Com, Vitória da Conquista- BA, v. 9 n.1, 2013.
Anexos
CAPÍTULO 5
GRUPO 01
Foto de uma atividade realizada com os alunos do primeiro período
utilizando uma forma de metodologia ativa. A atividade foi realizada da
seguinte maneira: os estudantes foram divididos em grupos, cada grupo
teria que estudar sobre os tipos de fácies existentes, depois disso, teriam que
criar uma representação gráfica dos diversos tipos de fácies. A imagem
acima foi o resultado da atividade de um dos dois grupos que optou por
utilizar a massa de biscuit. Deve-se observar que algumas fáceis foram
demonstradas em apenas um dos grupos e que algumas delas são diferentes
das demonstradas no nosso livro, pois dependendo da fonte utilizada,
podemos encontrar outras fontes.
GRUPO 02
CAPÍTULO 7
Atividade realizada durante uma reunião da LISEMPI. Inicialmente
foi ministrada uma aula sobre semiologia do sistema respiratório. Em
seguida os ligantes foram divididos em grupos para confeccionar moldes
com massa de biscuit dos tipos de tórax.
Tórax cifoescoliótico
Tórax em tonel
Tórax infudibuliforme
Tórax cariniforme

Anamnese Renata Beltrão

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anamnese Renata Beltrão

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Renata Paula Lima Beltrão

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

EDITORA CIA DO EBOOK

Alba Angélica Nunes Moura

Aluisio Ferraz Arcoverde Filho

Analita de Almeida Fraga

Ana Lisia Albuquerque Gayoso Castelo Branco

Amanda Beatriz Diniz Soares

Andreza Serpa Otoni

Augusto César Beltrão da Silva

Camila Kizry Trindade Oliveira

Camila Maila Fontinele Beltrão

Danielle Laís Lopes Barboza

Danilo Lima Medeiros

Deodato Narciso de Oliveira Castre Neto

Dayana Magalhães Viana

Debora jamille dos Santos Siqueira

Deyzon Alves Silva

Eduardo Augusto Lopes

Fabiano Vaso Falcão Júnior

Francisco Clezion Franca Vasconcelos Júnior

Gabriel Freire Cordeiro Sampaio

Gabriel Rios Carneiro de Britto

Gabrielle Cavalcante Rangel Oliveira

Halley Santos de Lima

lago Samuel Luciano de Moraes

Ilvanete Tavares Beltrão

Inês Portela Passos Galvão

Jamylla Santos Lonsdale

João Marcos Brito Trévia

João Victor das Chagas Evaristo

João Victor Lugli Mantovani Perini

Jocerone Emerson Nogueira Oliveira

José Ângelo Mouta Neto

Lady Jane da Silva Macedo

Laisa Aguiar Paiva

Lanniel Carvalho Leite de Lavor

Lucas Antônio de Oliveira Santos

Lucas Gomes Guimarães

Lucas Soares Guimarães

Maria Clara Oliveira Machado da Costa

Maria Eduarda Mauriz Rodrigues

Mauro Mendes Pinhero Machado

Nickolas Souza Silva

Paulo Fernando Freitas Martins Filho

Pedro Henrique dos Santos Silva

Raimundo Victor Benigno de Sousa

Ramodnil de Moura Santos

Renata Paula Lima Beltrão

Samuel Davi Sousa Lopes

Talita Fonsêca Terto

Thiago Santos Lima Almendra

Tom Ravelly Mesquita Costa

Wanessa Landim Porto

Yasmin Augusta Bezerra

Bruna Caroline Ribeiro Beltrão

Danielle Lais Lopes Barboza

Lucas Antonio de Oliveira Santos

Renata Paula Lima Beltrão

Thiago Santos Lima Almendra

O Código de Ética estabelece os deveres e direitos de determinada

Os Princípios Fundamentais se sustentam em 6 eixos, a esclarecer:

Em cada eixo determinam-se particularidades descritas a miúde sobre

EIXO 1 - Relações do estudante com as instituições de ensino.