UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

JORGE VIEIRA
LUCA FRANCO BELGA
MATEUS ALVES
MATHEUS ROLDÃO
REYNALDO LEONI
VINICIUS DAVID

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE DISCIPLINA:

A IMPLEMENTAÇÃO DE PROJETOS DE MUDANÇA DE GESTÃO DA CLÍNICA E
HOSPITAIS DO SUS

Rio de Janeiro
2019
 JORGE VIEIRA
MATEUS ALVES
MATHEUS ROLDÃO
REYNALDO LEONI
VINICIUS DAVID
LUCA FRANCO BELGA

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE DISCIPLINA:

A IMPLEMENTAÇÃO DE PROJETOS DE MUDANÇA DE GESTÃO DA CLÍNICA E
HOSPITAIS DO SUS

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Análise de
Decisão Aplicada à Gerência da
Universidade Veiga de Almeida

Prof. Rogerio Bailly, Msc.

Rio de Janeiro
2019
 RESUMO

O trabalho tem como referência um artigo de pesquisa: “A Implantação de

Projetos de Mudança da Gestão da Clínica nos Hospitais do SUS”, com o objetivo de
avaliar projetos de mudanças na gestão da clínica em nos hospitais do SUS.
Os Objetivos principais do artigo:
(a) Analisar os sentidos atribuídos à implantação de projetos de mudança
da gestão da clínica em hospitais do SUS por parte da equipe de profissionais
envolvidos nessa implantação;
(b) Caracterizar as ações iniciais de implantação, em termos de objetivos
propostos e estratégias utilizadas para tais propósitos;
(c) Avaliar a coerência entre o projeto e as ações iniciais desenvolvidas;
(d) Elaborar indicadores de avaliação das ações iniciais de implantação de
propostas de mudança da gestão da clínica em hospitais do SUS.
Nos resultados da pesquisa, em geral, os profissionais de saúde tiveram
uma boa percepção e avaliaram que a implantação, embora em estágio inicial,
apresentava bons resultados. No entanto, a avaliação não foi feita com indicadores e
não conseguiram mostrar os resultados em números, apenas com relatos dos
profissionais.
A pesquisa tem dois pontos trabalhados: primeiro um para avaliar a
elaboração do projeto e outro para avaliar a implementação desse projeto. O projeto
buscava impulsionar movimentos de mudança nos hospitais.
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Exemplo de implantação da ferramenta 5S .................................................... 15

Figura 2 - Diagrama Espaguete .......................................................................................... 16
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterização dos hospitais estudados no trabalho de campo ................ 12

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 8
2 METODOLOGIA .............................................................................................................. 10
3 O ESTUDO EM LIDE ...................................................................................................... 11
4 UM OUTRO OLHAR ....................................................................................................... 14
5 CONCLUSÃO................................................................................................................... 18
6 PLANEJAMENTO DO TRABALHO............................................................................. 19
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 20
ANEXO A ................................................................................................................................ 21
 8

1 INTRODUÇÃO

A crise atual do modelo de gestão tem uma relação estreita com o modelo

de atenção desenvolvido pelos hospitais, nas últimas décadas. Os custos crescentes;

a remuneração insuficiente dos serviços; a incorporação acrítica de tecnificação,

levando à necessidade contínua de investimentos; o controle insuficiente e os conflitos

de interesse entre as corporações, fornecedores e gestores são os reflexos principais

da crise.

Trata-se de estudo de caso histórico organizacional, na vertente qualitativa,

que se utilizou da análise temática de conteúdo para a análise dos dados. A instituição

adotou a descentralização de sua estrutura administrativa a partir de 1999, mediante

a aplicação da gestão compartilhada, o que possibilitou algumas melhorias internas,

com repercussão positiva na assistência prestada ao usuário. A implantação

verticalizada do processo parece ter prejudicado a adesão dos trabalhadores, embora

a gestão colegiada tenha intensificado a comunicação, o compartilhamento do poder

e da decisão. O estudo aponta, apesar dos avanços em relação à qualificação da

assistência, que muito há que se fazer para se concretizar essa proposta gerencial

inovadora. Assim, a pesquisa em questão teve como objetivo geral avaliar a

implantação de projetos de mudança da gestão da clínica em hospitais do Sistema

Único de Saúde (SUS).

Os marcos teórico-conceituais foram: avaliação de implantação; gestão da

clínica e hábitos. O desenho metodológico baseou-se na perspectiva de avaliação

qualitativa desenvolvida a partir de estudos de casos. Foram etapas da pesquisa: (1)

análise dos 34 projetos de aplicação gerados no Curso de Especialização em Gestão

da Clínica nos Hospitais do SUS; (2) seleção de cinco casos de hospitais a serem

avaliados; (3) realização de trabalho de campo nos hospitais selecionados; (4) síntese
 9

da avaliação dos casos e (5) elaboração de um quadro de indicadores para avaliar

ações iniciais de implantação de propostas de mudança na gestão da clínica em

hospitais do SUS.

A racionalidade técnica foi a principal fundamentação presente nas

tomadas de decisão dos gestores, apesar de, por vezes, os contextos organizacionais

fragmentados impedirem a utilização de outros aspectos relacionados com a

racionalidade, como a análise econômico-financeira. O modelo incremental e o político

também se manifestaram nos discursos. Conclui-se que a tomada de decisão é prática

de enorme dimensão que contempla aspectos racionais, como uso de técnicas de

gestão e da capacidade de análise, interpretação e síntese, e aspectos subjetivos,

como seleção de valores e vivências pessoais, visto que os problemas gerenciais são

mais amplos, ambíguos, complexos e menos estruturados na prática

Reconhece-se que a natureza do trabalho clínico na área da saúde

representa um excelente catalisador para estimular o envolvimento dos profissionais

de saúde na gestão dos recursos para um melhor cuidado com a saúde e, nesse

sentido, a combinação da clínica com a gestão torna-se estratégica, quando utilizada

como disparador para a sensibilização, ampliação e articulação de novas capacidades

e para uma atenção à saúde que enfrente as transformações por que passam as

sociedades. Uma revisão realizada por esse autor sobre Gestão da Clínica mostrou

como temas chave: a melhoria da efetividade, eficiência e eficácia, a

responsabilização dos profissionais e serviços, o estabelecimento de padrões e

sistemas de qualidade e a articulação e regulação de ações e serviços de saúde.

 10

2 METODOLOGIA

Nossa metodologia teve como base uma pesquisa exploratória, buscamos

a leitura de artigos sobre diferentes formas de gestão dos hospitais do SUS. Com eles

tivemos acesso a diversas informações e experimentos envolvendo o tema.

O principal artigo usado como base do trabalho tem como pilar a avaliação

qualitativa desenvolvida a partir de estudos de caso.

Como descrito na introdução, a pesquisa teve 5 etapas: (1) análise de 34

projetos de aplicação gerados no Curso de Especialização em Gestão da Clínica nos

Hospitais do SUS; (2) seleção de cinco casos de hospitais a serem avaliados; (3)

realização de trabalho de campo nos hospitais selecionados; (4) síntese da avaliação

dos casos e (5) elaboração de um quadro de indicadores para avaliar ações iniciais

de implantação de propostas de mudança na gestão da clínica em hospitais do SUS.

 11

3 O ESTUDO EM LIDE

A partir de 2003, por intermédio do Sistema Único de Saúde e sua gestão,

introduziu uma nova metodologia de gestão no sistema de saúde. Com uma bandeira

de humanização da produção, propuseram um novo organograma e uma nova árvore

de decisão para os quadros dos profissionais de saúde nos hospitais vinculados ao

SUS.

A Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS) prioriza a gestão por

excelência e para tal retira-se o poder centralizado nas instituições hospitalares para

dar lugar a uma nova estrutura organizacional (CAMPOS, 2007) afirma ser possível

identificar várias concepções de reforma hospitalar. Nesta nova organização, com

foco no resultado, o paciente passa a ser o centro das atenções e a estrutura

organizacional terá influência de parceiros, pacientes, familiares e todos os elementos

agregadores à qualidade do serviço prestado.

Para que a política tenha sucesso, é necessária uma educação continuada

nos quadros de funcionários de modo a criar um ambiente interdisciplinar para que o

paciente receba os cuidados necessários de forma extensiva e continuada. Ou seja,

as diferentes equipes passam a ter metas específicas para cada grupo de pacientes,

indicadores de desempenho são auferidos, avaliação interdisciplinar passa a ser

frequente e a qualidade passa a ser o norte da estrutura organizacional.

A atenção básica deve ser a ordenadora da rede de atenção à saúde, a

partir da garantia da orientação da longitudinalidade da atenção e da consequente

ampliação do vínculo (SILVA, 2008). Esta atenção converge para uma rede hospitalar

integrada, induzindo mecanismos para qualidade, referência e procedimentos de

atividades continuadas aos profissionais de saúde da rede.

 12

É fato a discussão sobre a capacidade da administração pública direta ou

indireta, no que se refere a administração hospitalar. Segundo Santos (2005) “na

maioria dos hospitais públicos falta gestão capaz, eficiente, moderna e humana; esses

serviços, muitas vezes, têm alto custo e baixo resultado.”

Gomes et al. (2015) pesquisou em 5 hospitais de atendimento exclusivo do

Sistema Único de Saúde – SUS, com mais de 150 leitos, sendo um de cada região do

país, como observado na Tabela 1.

Tabela 1 - Caracterização dos hospitais estudados no trabalho de campo

HOSPITAL / CENTRO-
NORDESTE SUDESTE SUL NORTE
LOCALIZAÇÃO OESTE
NATUREZA Pública Pública Pública Pública Pública
JURÍDICA Estadual Municipal Estadual Estadual Estadual
GESTÃO Administra Administra Administra Adinistraç Administra
ção Indireta ção Indireta ção Direta ão ção Direta
Indireta -
Fundação
NÚMEROS DE 478 384 257 320 312
LEITOS
LEITOS DE UTI 75 121 21 82 41
SERVIÇO DE Sim Sim Sim Sim Sim
URGÊNCIA/EMERGÊ
NCIA
AMBULATÓRIO Sim Sim Sim Sim Sim
HABILITAÇÕES Sim Sim Sim Sim Sim
REFERÊNCIA
Fonte: A implantação de projetos de mudança da gestão da clínica nos hospitais do SUS: relatório da pesquisa.

O estudo perfaz uma apresentação estatística para contextualizar o campo

de pesquisa. Destaca-se o grau de instrução dos profissionais (em sua maioria

médicos e enfermeiros), cor da pele, sexo, setor de atuação e carga horária. Outro

ponto estatístico são as entrevistas realizadas com a direção dos hospitais e o a

 13

procura dos pesquisadores por realizar a pesquisa com os diretores que

implementaram a alteração administrativa.

Todos os hospitais avaliados elaboraram Projetos Aplicativos (PA), mesmo

em um contexto recente da gestão clínica. Planejamento estratégico, priorização dos

problemas, implementação e avaliação das ações, construção dos diagnósticos e

elaboração de planos e ação foram algumas das ferramentas utilizadas nesses PA’s.

Gomes et al. (2015), afirma:

Ao analisar os dados, observou-se que a maioria dos PAs focalizou

seus objetivos de mudança em apenas um setor do Hospital e elegeu

o Setor de Emergência como foco principal de intervenção. Uma das

explicações é de que as emergências são historicamente um setor

hospitalar com grandes dificuldades de organização, na maioria das

vezes desarticulado dos outros setores hospitalares, com pouca

responsabilização das equipes e com dificuldades na definição de

prioridades para o atendimento.

As observações de campo apresentaram aspectos externos a pesquisa,

como resistência do corpo técnico ou das instituições e nas carências de cada estado.
Contudo, de forma geral houve a percepção por parte dos entrevistados quanto a
aplicação dos Projetos Aplicados e considerando que o tema gestão clínica é um
termo recente observou-se relevância e pertinência na aplicação dos PAs (GOMES et
al., 2015).
A observação do estudo permite inferir que há disparidade entre a forma
de gestão e aplicação dos dispositivos de atividades nas diferentes regiões do país.
Características culturais, resistências estruturais e administrativas são os grandes
desafios da gestão hospitalar, o que faz da Política Nacional de humanização uma
diretriz para ser base das diretrizes regionais.
 14

4 UM OUTRO OLHAR

Aproveitando-se do enredo do estudo deste trabalho, observa-se o Manual

de Gestão RIOSAÙDE para UPAs (2017). Este manual define processos e

planejamento a serem seguido pela gestão da Unidade de Pronto Atendimento,

auxiliando a implementação do modelo de gestão.

Sabe-se que a gestão dessa Unidade de Pronto Atendimento, muito

embora não estejam ligadas aos SUS, são gerenciadas por Organizações de Saúde

(OS), ou seja Administração Indireta – Fundações com a definição de um único

modelo de UPA e administração descentralizada em OS diferenciadas, faz-se mister

a implementação de um modelo de gestão padronizado, transparente e eficiente no

oferecimento de serviço de qualidade. Este modelo é definido no município do Rio de

Janeiro pelo órgão RioSaúde.

A metodologia escolhida pela RioSaúde é a Lean, fundamentada na

eliminação continuada das atividades desnecessárias e os desperdícios de trabalho,

desde os assistenciais até os administrativos. Assim, a equipe de trabalho passa a ter

mais tempo para dedicar-se ao foco do trabalho: segurança do paciente e qualidade

do cuidado.

Os princípios da metodologia lean são:

1. Definir o que é valor para o paciente

2. Identificar o valor agregado de cada atividade e eliminar as que não

agregam valor

3. Criar fluxos contínuos só com as atividades que agregam valor

4. Oferta especificada de acordo com a demanda

5. Melhorar continuamente com a participação de todos os envolvidos.

 15

Esta metodologia já foi comprovada a eficiência com a redução no tempo

de consulta (34%), redução da grade de medicamentos (30%), satisfação dos

usuários medidos (90%) e outro benefícios.

Outros aspectos da metodologia para as UPAs são: liderança

compartilhada (com foco no paciente, permite-se descentralizar a coordenação para

tomada de decisão integrada entre a coordenação médica, de enfermagem e de

operação); programa de reconhecimento (incentivo a programas de reconhecimento

dos profissionais de saúde para criar valores dentro das equipes de trabalho);

programa de congregação/aproximação (atitude proativa para que o colaborador

tenha saúde e qualidade de vida assistidas); treinamento continuado (treinamento em

gestão, 5S, liderança, simulações realísticas etc); avaliação de desempenho (por

tempo de serviço, por equipe de trabalho, por turno etc).

Uma das implementações está representada na Figura 1, com a

demonstração a utilização da ferramenta 5S.

Figura 1 - Exemplo de implantação da ferramenta 5S

Fonte: Manual de Gestão Riosaúde para UPAs

 16

O grande foco deste modelo de gestão é o paciente e para tal o

envolvimento dos diversos níveis hierárquicos é tão importante quanto a tomada de

decisão da alta administração, para isto são elaborados planos mensais de ação de

melhoria contínua, com o auxilio de indicadores e gráficos os coordenadores são

capazes de identificar falhas e fragilidades de suas equipes e corrigir rumos no mês

subsequente.

A humanização do atendimento e o investimento em comunicação são a

base para todo o plano de ação. Assim, é possível que o colaborador do nível mais

baixa seja capaz de contribuir no processo e ter acesso à alta administração, bem

como o usuário final das UPAs tenha facilidade de comunicação para reclamações,

críticas e elogios.

Figura 2 - Diagrama Espaguete

Fonte: Manual de Gestão Riosaúde para UPAs

Utilizando o Diagrama Espaguete, apresentado na Figura 2, é possível

mapear o movimento em cada processo para, dessa maneira, eliminar e remodelar a

organização do local de trabalho para ter uma maior eficiência em cada tarefa
 17

executada. Tratadas individualmente, o somatório dessas funções evita o desperdício

de tempo, tarefas e retrabalhos executados.

 18

5 CONCLUSÃO

Dada as posteriores afirmativas, pode-se afirmar que a implementação da

mudança do sistema de gestão dos órgãos públicos de saúde, trouxe, principalmente,

melhoras qualitativas no tratamento dado ao paciente. Reincidentes problemas

relatados como aumento constante de custos, baixa remuneração do corpo de

colaboradores, conflito de interesses etc., foram de maneira constante, mitigados

pelos novos métodos de melhorias do sistema de gestão. Um dos métodos aplicados,

o Lean, se mostrou extremamente adequado e eficiente à situação, onde são

continuamente extintos os retrabalhos, funções burocráticas diminuindo o tempo de

atendimento focando na melhoria contínua e agregação de valor para o tratamento do

paciente.

A descentralização do controle das unidades de saúde trouxe muitos

benefícios para o bom funcionamento do espaço, focando no cliente, adotou-se novas

maneiras de comunicação entre os colaboradores e suas verticalidades.

Com a adoção de um novo organograma visando a humanização no

tratamento, o treinamento contínuo do corpo de colaboradores e o acompanhamento

constante dos indicadores de performance trouxeram as melhoras qualitativas

esperadas, sempre tendo como foco, o paciente.

 19

6 PLANEJAMENTO DO TRABALHO

Segundo o PMBOK® (4 ed, 2008), quando há mais de uma fase no projeto,

o processo sequencial projetado garante um controle adequado do projeto à atingir

seu objetivo fim. Entretanto, é possível se beneficiar da sobreposição ou

simultaneidade das atividades. Estes benefícios estão diretamente ligados a redução

do cronograma.

Este trabalho, em alinhamento com o PMBOK®, conta com processos

distintos, elencados em atividades e consistentes com a linha de base definida

inicialmente pelo grupo. No decorrer da construção deste projeto foi possível observar

um afastamento entre o previsto e o planejado. O grupo, no controle do cronograma

recuperou parte do atraso observado e nas alterações solicitadas pelo professor

orientador.

O cronograma completo consta nos ANEXO A, com as legendas para linha

de base e realizado.
 20

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização – HumanizaSUS.

Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/projeto-lean-nas-
emergencias/693-acoes-e-programas/40038-humanizasus>. Acesso em: 10 maio
2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha PNH – A Clínica Ampliada. Brasília; 2004.

CAMPOS, GWS. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e

redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do
hospital. Rev C S COL; 12(4): 849-859; Rio de Janeiro; 2007.

GOMES, Romeu et al. A implantação de projetos de mudança da gestão da clínica

nos hospitais do SUS: relatório da pesquisa. São Paulo: Instituto Sírio-Libanês de
Ensino e Pesquisa; Ministério da Saúde, 2015

MACHADO, Cristiani Vieira, et al. Gestão do trabalho nas Unidade de Pronto

Atendimento: estratégias governamentais e perfil dos profissionais de saúde.
Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, fev. 2016

INSTITUTE, Project Management. PMBOK® Guide: Project Management Body of

Knowledge.4. ed. 2008.

RIO DE JANEIRO. Rio Saúde. Manual de Gestão Riosaúde para UPAs. DisPonível
em: < http://prefeitura.rio/riosaude/manual-de-gestao>. Acesso em: 10 maio 2019.

SANTOS, L; Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal:

algumas considerações. Rev. Saúde em Debate: 29 (71) 370-380; Rio de Janeiro;
2005.

SILVA, SF (organizador). Redes de atenção à saúde no SUS: o pacto pela saúde

e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde. Idisa/Conasems: Campinas;
2008.
 INÍCIO DO DURAÇÃO INÍCIO DURAÇÃO PORCENTAGEM
ATIVIDADE

29/abr
30/abr
01/mai
02/mai
03/mai
04/mai
05/mai
06/mai
07/mai
08/mai
09/mai
10/mai
11/mai
12/mai
13/mai
14/mai
15/mai
16/mai
17/mai
18/mai
19/mai
20/mai
21/mai
22/mai
23/mai
24/mai
25/mai
26/mai
27/mai
28/mai
29/mai
30/mai
31/mai
01/jun
02/jun
03/jun

PLANO DO PLANO REAL REAL CONCLUÍDA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1a entrega 1 6 1 10 100%
Titulo 1 2 3 3 100%
Resumo 2 4 4 5 100%
Introdução 2 4 4 7 100%
2a entrega 6 8 7 16 100%
Metodologia 6 3 7 4 100%
Desenvolvime
100%
nto parte 1 9 5 13 10
3a entrega 13 8 60%
Desenvolvime
100%
ANEXO A

nto parte 2 13 4 17 6
Ampliação do
100%
trabalho 15 5 22 4
Cronograma
100%
no Project 20 1 28 1
Bibliografia 20 1 26 1 100%
Conclusão 20 2 26 2 100%
Montagem do
100%
PPT 21 7 26 9
Apresentação 36 1 0%
21