Estudo de Caso - Soraia Robalo n5200183

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO DE ENSINO CLÍNICO V
Soraia Soares Gomes Robalo
Trabalho académico orientado por: Professor Daniel Carvalho
março de 2023
CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO DE ENSINO CLÍNICO V
Análise de Estudo de Caso do Ensino Clínico V
Soraia Soares Gomes Robalo, Nº 5200183

TL 36
Unidade Curricular de Ensino Clínico V – Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica
Responsável da Unidade Curricular: Professora Catarina Tomás
Docente Supervisor: Professor Daniel Carvalho
Enfermeira orientadora clínica: Dina Oliveira
Tomar, março de 2023

Relatório Reflexivo
Ensino Clínico V – Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica
LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS
AUDIT- Alcool Use Disorders Identification Test
AOT - Atividade Ocupacional Terapêutica
Crpm – Ciclo respiratório por minuto
FC– Frequência Cardíaca
FR – Frequência Respiratória
MAT – Escala de Medida de Adesão aos Tratamentos
sic – Segundo informação colhida
SPO2– Saturação de Oxigênio
TA – Tensão Arterial
Tº – Temperatura
ii
Soraia Soares Gomes Robalo março, 2023
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 4
1. ALCOOLISMO 5
2. ANAMNESE E EXAME DO ESTADO MENTAL 6
2.1. IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE 6
2.2. MOTIVO DE INTERNAMENTO 6
2.3. HISTÓRIA DE PATOLOGIA ATUAL 6
2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS 7
2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES 7
2.6. PERSONALIDADE PRÉVIA 7
3. EXAME MENTAL 8
4. HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM, SEGUNDO O MODELO TIDAL 9
5. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS - TEORIA DAS 14
NECESSIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 11
6. PLANEAMENTO DE PROCESSO DE ENFERMAGEM 12
7. REGIME TERAPÊUTICO 15
8. ATIVIDADE OCUPACIONAL TERAPÊUTICA INDIVIDUAL 17
9. NOTA DE ALTA CLÍNICA DE ENFERMAGEM 19
10. CONCLUSÃO 20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21
APÊNDICES 22
APÊNDICE I - AUDIT 23
APÊNDICE II – Escala de Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT) 24
APÊNDICE III – Escala de Ansiedade de Beck 25
APÊNDICE IV – “A minha Estrada” 26
APÊNDICE V – “A minha Estrada” como o utente se vê 27
APÊNDICE VI – Regime Terapêutico para cumprir no Domicílio do Sr. A. G. 28
iii
INTRODUÇÃO
O presente trabalho académico insere-se na Unidade Curricular de Ensino Clínico V –
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, inserida no 6º semestre do 3º ano da Licenciatura
de Enfermagem. Encontro-me a realizar estágio no Hospital de Tomar no serviço de Psiquiatria,
com a supervisão do Professor Daniel Carvalho e com orientação clínica da Enfermeira Dina
Oliveira. Foi-me proposto que desenvolvesse um estudo de caso referente a um utente internado
neste serviço.
O estudo de caso tem como objetivo a aplicabilidade do processo de enfermagem e a

consolidação de conhecimentos teórico-práticos referentes à Saúde Mental e Psiquiátrica,
elaborando um exame mental de um utente portador de patologia mental. Para a realização deste
trabalho foi fulcral a pesquisa autónoma, para assim ficar dotada de conhecimentos referentes
a farmacologia e da patologia em estudo.
Relativamente ao estudo de caso, este refere-se a um utente, o Sr. A.G., que tem como
diagnóstico médico Depressão e Alcoolismo, ficando internado por abuso do consumo de
álcool.
Este trabalho irá abordar vários pontos, nomeadamente a descrição do diagnóstico

médico, a anamnese, a entrevista com o utente segundo o modelo TIDAL, o exame mental e a
avaliação do compromisso das necessidades humanas básicas, tendo por base a Teoria de
Virgínia Henderson, o plano de cuidados, o regime terapêutico do utente, Atividade
Ocupacional Terapêutica – “A minha estrada” e a nota da alta clinica.
Concluindo assim com uma apreciação referente à implementação e desenvolvimento

deste trabalho, bem como à minha prestação de cuidado, ao longo deste processo de cuidar do
Sr. A.G.
4
1. ALCOOLISMO
O consumo do álcool em excesso representa um “fenómeno social que constitui um
grave problema para a saúde pública com consequências a nível social, familiar e pessoal”
(Lorente, et al, 2003; Chávez & Andrade, 2005, as cited in Langane, 2013, p.31). A pessoa pode
ter dependência do álcool devido a dois fatores, físico e emocional, visto que este pode
consumir porque necessita de camuflar as suas emoções negativas (Langane, 2013).
O alcoolismo é uma doença crónica e multifatorial, sendo o álcool uma substância

psicoativa que causa dependência (Silva, 2020). A depressão, locus de controlo e baixa
autoestima são fatores predisponentes ao aumento do consumo de álcool (Langane, 2013).
“O consumo abusivo de álcool está significativamente relacionado com o sexo

masculino e com iniciação precoce de consumo de álcool e de tabaco como modo de alívio da
ansiedade e do stress” (Langane, 2013, p.31).
“Na sequência de estudos empíricos, surgiu a classificação Tipo I/Tipo II de Cloninger,

que ainda é muito usada. Tipo I- relativo a doentes viciados em álcool, cuja adição se
manifesta mais tarde, após os 25 anos, e em que há uma forte influência do ambiente e
da vida do paciente. Este tipo de alcoolismo manifesta-se em ambos os sexos. Tipo II-
referente a indivíduos cujo vício surge antes dos 25 anos, havendo uma forte
predisposição genética. Afeta predominantemente indivíduos do sexo masculino, com
comportamento antissocial e dependentes de outras substâncias. É o tipo de alcoolismo
com maior dificuldade de tratamento (Matošić A, Marusic S, Vidrih B et al, as cited in
Silva, 2020, p.1).
O consumo de álcool tem associado o risco de desenvolvimento de problemas de saúde,

tal como distúrbios comportamentais e mentais e pode levar à dependência.
“As principais doenças associadas ao alcoolismo não são transmissíveis, como a cirrose
hepática, alguns tipos de cancro e as doenças cardiovasculares, além de lesões
resultantes de violência, confrontos e acidentes rodoviários. É de referir que o
alcoolismo pode originar também danos em outras pessoas, como amigos, familiares,
colegas de trabalho, e até mesmo estranhos, sendo por isso um problema transversal à
sociedade” (Silva, 2020, p.2).
5
2. ANAMNESE E EXAME DO ESTADO MENTAL

A anamnese e o exame físico são instrumentos que integram o processo de enfermagem,
sendo excelentes aliados no planeamento de diagnósticos e ações de enfermagem, podendo
assim avaliar a evolução do utente (Santos, Veiga & Andrade, 2010).
“Sua implementação visa o cuidado individualizado, holístico e humanizado” (Santos

et al, 2010, p.355).
2.1. IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE

DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nome Sr. A.G.

Data de nascimento 13 de maio de 1977
Idade 45 anos
Nacionalidade Portuguesa
Residência Torres Novas
Estado civil União de facto
Raça Caucasiana
2.2. MOTIVO DE INTERNAMENTO

O Sr. A.G. encontra-se internado no Hospital de Tomar no serviço de Psiquiatria, desde
o dia 24 de fevereiro de 2023, com o diagnóstico de alcoolismo. O utente deu entrada no serviço
de urgência por sua vontade, pedindo ajuda com objetivo de alcançar a abstinência alcoólica.
O utente é calmo e colaborante, independente nos autocuidados, participa nas atividades com
comportamento adequado, deambula pelo serviço permanecendo em espaços comuns,
encontra-se até a data motivado para abstinência e sem sinais de privação alcoólica.
2.3. HISTÓRIA DE PATOLOGIA ATUAL

CONDIÇÃO DE SAÚDE ATUAL DO UTENTE
Estado de consciência Orientado na pessoa, espaço e no tempo. Calmo e sem alterações de

perceção sensorial.
Sinais vitais à data da FC– 61 batimentos por minuto, rítmico
TA – 104 sistólica, 61 diastólica
avaliação
FR – 15 ciclos por minuto
SPO2– 99% em ar ambiente
Tº – 36,5ºC timpânica
Dor – 0, segundo a escala numérica
6
Consciencialização do estado O utente refere que tem um problema com o álcool e que precisa de ajuda,
afirmando que se encontra internado devido “ao excessivo consumo de
de saúde
álcool” (sic). “O meu pai faleceu pelo excesso consumo de álcool. Tenho
dois irmãos, um tinha consumos abusivos, mas desde que lhe foi
diagnosticado um linfoma deixou de consumir álcool e o outro encontra-se
com cirrose alcoólica e já tem uma dependência muito grande de consumir
álcool, até dorme com a garrafa ao lado para beber durante a noite, e eu não
quero acabar assim” (sic). Revela ainda que “quero ficar bem para poder
cuidar da minha família e poder dar ao meu filho o equipamento de futebol
que ele tanto gostava de ter, e sei que se deixar de beber, posso com esse
dinheiro adquirir esse equipamento e colocá-lo no futebol” (sic).
Com estes dados, é possível aferir que o utente manifesta insight face à sua
condição de saúde.
2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS

O Sr. A.G. não apresenta quaisquer alterações de crescimento, nem alterações
cognitivas. Frequentou o ensino superior onde se formou professor, tem boas relações com os
seus amigos e familiares, contudo manifesta-se insatisfeito com a sua vida. Refere que teve uma
infância triste, pelo ao facto de o deixarem por sua conta. Menciona ainda que tinha de ser ele
a cozinhar para comer e realizar todas as tarefas para o que necessitasse. Expressa o sentimento
de tristeza, referindo que a sua mãe demonstrava uma preocupação diferenciada com os seus
irmãos, pois realizava todas as tarefas por eles, enquanto o utente teve que desenvolver a sua
autonomia numa idade muito jovem, face a essa distinção.
2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES

O utente referiu que o seu pai tinha consumos de álcool e que a sua mãe era saudável
sem consumos aditivos. O seu irmão mais velho consumia álcool até ser-lhe diagnosticado um
linfoma e deixou de consumir, já o irmão do meio consome álcool e tem uma cirrose alcoólica.
2.6. PERSONALIDADE PRÉVIA

O Sr. A.G. refere ter tido uma infância muito triste e solitária. Relata que “gostava de
ter tido mais apoio e dedicação da minha mãe, pois era eu que tinha de cozinhar para mim, fui
eu que me fui inscrever sozinho no 6º ano de escolaridade e tive de falsificar a assinatura da
minha mãe e a partir desse dia fiz sempre tudo sozinho” (sic). Ao entrar no 6º ano, cruzou-se
com dois professores que o marcaram, intitulando-os de mãe e pai espirituais, referindo que “a
professora Cristina que era professora de inglês e jornalismo, e o professor Sérgio que era
professor de geografia, que são ainda hoje os meus grandes pilares e com quem mantenho
contacto” (sic). Afirma ter poucos amigos, mas bons. Vive com a sua companheira, enteada e
o seu filho.
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3. EXAME MENTAL
EXAME MENTAL
Apresentação e aparência Roupa adequada à estação do ano, aspeto cuidado. Idade aparente
sobreponível à real, sem defeitos físicos ou traumáticos. Morfologia
ectomorfo, sem alterações da marcha ou do equilíbrio, sem defeitos de foro
neurológico ou psicomotor.
Postura expansiva.
Expressão Facial e mímica Mantem-se expressivo quando abordado, não revelando alterações a nível
ocular. Mantem uma expressão eutimica. Face à boca, não apresenta
qualquer alteração, relativamente à voz não tem alteração do ritmo
respiratório aquando comunica e expressa-se com movimentos das mãos.
Consciência e orientação Apresenta-se calmo, orientado auto e alopsiquicamente.
Pensamento e perceção Curso do pensamento – Sem alterações.

Forma do Pensamento – Sem alterações.
Conteúdo do Pensamento – Sem alterações.
Perceção da realidade – Sem alterações.
Afetividade e humor Afetividade – Manifesta-se deprimido.

Humor – Humor eutimico e com alguma ansiedade.
Emoções – Manifesta emoções, coerentes com o discurso e mimica.
Insight Apresenta critica face à sua situação de doença.
Atividade psicomotora Estado psicomotor – Ansioso por períodos, descontraído.

Movimentos dirigidos – Não apresenta
Cognição Memória – Não apresenta alterações psicomotoras, de cognição e
concentração.
Discurso Velocidade – Sem alterações na velocidade de discurso.
Qualidade – Sem alterações na qualidade do discurso.
Ritmo – Sem alterações no ritmo do discurso.
Tom – É adequado.
Funções biológicas vitais Não revela ideação suicida. Refere ter menos apetite quando consumia
álcool, mas que agora no internamento já se sente com mais apetite. Tem
alterações da líbido e do sono, referindo que dorme duas a três horas e que
passa o resto da noite acordado.
EXAME FÍSICO
Sistema Neurológico Não apresenta alterações.

Sistema Respiratório Não apresenta alterações.
Sistema Circulatório Não apresenta alterações.
Sistema Tegumentar Não apresenta alterações.
Sistema Génito-Urinário Não apresenta alterações.
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4. HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM, SEGUNDO O MODELO TIDAL

Para formular os diagnósticos de enfermagem adequados ao utente, decidi utilizar o
Modelo de TIDAL. Este modelo coloca o utente e a sua experiência em relação à doença mental
e as suas angústias no centro do cuidar. Sendo desta forma possível criar uma relação de
confiança entre o utente e enfermeiro, fazendo com que trabalhem em parceria e em
conformidade com as intervenções especificas para a necessidade do utente. Este modelo
aborda as vontades e preferências do individuo, fazendo assim com que seja abordado de forma
holística (Freitas et al., 2019).
MODELO DE TIDAL
Origem do problema O Sr. A.G. diz que iniciou os consumos quando entrou na universidade,
“para ser aceite e para não sofrer as maldades que lá se fazia, só se safava
quem bebesse mais” (sic).
Como tem lidado com o Sentiu que estava no seu limite e que tinha de pedir ajuda, “tive de deixar o
orgulho de lado e assumir que precisava de ajuda que já não era capaz” (sic).
problema
Questionei sobre o que o fez ter a tomada de decisão de pedir ajuda ao que
este responde: “o meu cérebro estava-me a pregar partidas, estava numa
reunião com os meus colegas de trabalho e fui confrontado, com vários
assuntos, ao qual eu disse que tinha feito e lido os emails que me mandaram,
eles respondem-me que se os tivesse lido não estaria a fazer tudo ao
contrário. Foi ali, naquele momento, que olhei para aquele homem, ali
sentado e pensei: este não sou eu. Decidi vir pedir ajuda depois desse
acontecimento” (sic).
Quando confrontado sobre o regime medicamentoso, referiu que
“abandonei a medicação porque já não era eu, tudo mudou na minha vida
até a libido e a minha companheira falou comigo e disse-me que ou eu fazia
alguma coisa ou não continuaríamos juntos” (sic).
Contexto emocional anterior Refere que “nunca fui uma criança propriamente feliz” (sic)
Descreve a sua infância como sendo olhado de forma diferente por gostar
de ler, e por passar horas a falar com as pessoas mais velhas e não se
identificar com os meninos da sua idade. Refere que foi tratado de forma
diferente pela sua mãe comparativamente aos seus irmãos, “sempre fui
muito proativo e por isso a minha mãe não fazia as minhas coisas, sempre
tive de ser eu a fazê-las” (sic).
Gostava de ler e de ficar sozinho, “sempre achei mais interessante ir para o
sótão da minha casa onde havia livros e passar lá o meu tempo a ler sozinho”
(sic).
Diz que sempre fez por se integrar na família e que até “joguei futebol para
agradar o meu pai e assim que tive oportunidade, deixei”, refere ainda que
só sentiu que o seu pai se orgulhava dele quando o viu com o traje de
Coimbra vestido.
História do desenvolvimento Verbaliza uma infância difícil, “sempre fui muito solitário” (sic).
“No meu sexto ano tive de ir sozinho inscrever-me na escola e a partir desse
dia fiz sempre tudo sozinho”
Depois de terminar a universidade, trabalhou como professor pouco tempo,
depois “trabalhei durante 15 anos num armazém, foi aí que os consumos
começaram a aumentar, depois do trabalho bebia sempre entre 5 a 7
cervejas” (sic). Voltou para o ensino recentemente quando a sua enteada
9
mudou de escola. Sentia-se muito feliz, mas mesmo assim refere que “sinto
que ainda nem eu sei bem o que quero da minha vida, adoro ser professor,
mas sinto que me falta algo” (sic). Os consumos continuaram, no entanto,
diz que nunca foi trabalhar embriagado, mas que ficava muito ansioso pelo
termino das suas aulas para poder sair da escola e ir ao café mais próximo
consumir álcool.
Relacionamentos O Sr. A.G. sente que desiludiu a sua companheira, pois afastou-se dela,
mentiu-lhe e “enganei e escondi à minha companheira que consumia embora
eu sei que ela, sabe que quando lhe mentia, que ela sabia bem para onde ia,
deixamos de dormir juntos porque como é de calcular ela não queria um
homem embriagado a ressonar ao lado dela” (sic). Refere ainda que se
deixasse de consumir álcool já teria dinheiro para colocar o seu filho no
futebol e dar-lhe o equipamento que ele tanto quer.
Refere ainda que tem tido dificuldade em lidar com o seu irmão do meio,
mas refere que “Quero ficar bem e deixar de consumir e poder assim,
motivar o meu irmão e dizer-lhe que, se eu fui capaz ele tambem será, quero
poder ser o exemplo para assim ele ver que tambem pode fazer por ele, pois
não lhe posso pedir que ele deixe de beber, se eu próprio não o deixar de
fazer” (sic).
Contexto emocional atual O Sr. A.G. refere que se sente muito melhor, que o facto de conseguir dormir
oito horas seguidas que é muito bom, “sinto-me leve, sem ansiedade, sem
crises de pânico, sem vontade de consumir, sinto a minha memoria a voltar,
sinto me bem” (sic).
Sente preocupação pelo futuro e sente-se triste por deixar a sua família
desamparada. Finaliza dizendo “tenho boas expectativas para o futuro”
(sic).
Conteúdo holístico Manifesta crítica para a sua situação de saúde atual e encontra-se motivado
para abstinência. Refere que esta situação foi “algo que aconteceu
naturalmente, e tenho pena de não ter tido coragem de dizer a mim mesmo,
que era dependente do álcool mais cedo” (sic).
Contexto holístico “Finalmente ganhei coragem, finalmente admito que preciso de ajuda e que
não consigo resolver tudo na vida” (sic).
Refere ser muito bem tratado e que gosta do serviço e ainda acrescenta que
nunca se alimentou tão bem como agora e que até já tem apetite e que ingere
a totalidade das refeições.
Necessidades, desejos e Quando questionado sobre o que necessita que aconteça agora, este
responde “ir para a comunidade e estar sóbrio um dia de cada vez” (sic).
vontades
Expectativas Questionei sobre o que espera da esquipa de enfermagem ao que responde
“Sinto-me satisfeito com a equipa” (sic).
Refere que quer ficar bem para poder voltar a dar aulas e voltar para perto
da sua família e cuidar deles.
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5. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS - TEORIA

DAS 14 NECESSIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
AVALIAÇÃO DAS 14 NHF, SEGUNDO VIRGINIA HENDERSON

Necessidade Dados de observação Satisfeita Não satisfeita
1.Respirar normalmente Eupneico em ar ambiente, com SpO2 de 99% e FR
15 crpm regular. Com hábitos tabágicos e sem X
alergias conhecidas.
2.Comer e Beber Autónomo na alimentação e hidratação. Sem
intolerâncias ou alergias alimentares. X
3.Eliminar resíduos Utiliza o WC de forma autónoma. Sem alterações

vesicais e sem alterações intestinais. X
corporais
4.Movimentar-se e manter Deambula de forma independente, desloca-se sem
postura correta dificuldades não necessitando de auxílio de marcha. X
5.Dormir e Descansar No internamento consegue manter um padrão de

sono noturno e faz períodos de sestas ao longo do X
dia. Não expressa cansaço ou insónia.
6.Escolher roupa / Vestir e Roupa preparada pelo utente.
Utente autónomo no vestir e despir, não X
Despir
necessitando de auxílio neste foco.
7.Manter a temperatura Apirético no momento da observação. Temperatura
timpânica de 36,5ºC. X
Corporal
8.Manter o corpo limpo É independente no autocuidado de higiene.
cuidado e os tegumentos Escala de Braden: score 22 baixo risco X
protegidos
9.Evitar os riscos do Sem alterações sensoriais.
ambiente e evitar lesar os Escala de Coma de Glasgow: score 15 X
outros Escala de Morse: score 0 baixo risco
10.Comunicar com os Não apresenta alterações do pensamento, mantem
outros, expressão de um discurso coerente e comunica de forma eficaz
emoções, necessidades, e correta com os outros. Interage com os restantes X
temores e opiniões utentes e com a equipa multidisciplinar.
11.Realizar práticas Agnóstico

religiosas segundo a fé de X
cada um
12.Trabalhar de modo a É professor de geografia e gosta muito da sua
profissão. X
sentir-se realizado
13.Jogar ou participar em Gosta de ler e de jogar jogos de tabuleiro.

formas de recriação Demonstra interesse em participar nas atividades X
de ocupação que são realizadas.
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14.Aprender, descobrir ou Tem interesse em saber mais sobre a sua condição

satisfazer a curiosidade de de saúde e de aprender, gosta de interagir com os
modo a conduzir um outros utentes e com a esquipa multidisciplinar.
desenvolvimento e uma X
saúde normais e utilizar
recursos de saúde
disponíveis
6. PLANEAMENTO DE PROCESSO DE ENFERMAGEM
Data: 06/03/2023
Foco: Abuso de Álcool
Diagnóstico: Abuso de Álcool
Atividades de diagnóstico: Dados obtidos:
- Entrevista; - 30 pontos no AUDIT (APÊNDICE I)
- Escala de Alcool Use Disorders Identification - Dados de consumo: 5 a 7 cervejas ao fim da tarde e
Test (AUDIT). depois vinho tinto, todos os dias;
- A ingestão de álcool interfere nas atividades de vida
diárias e na sua profissão;
Justificação:
O álcool é uma substância psicoativa com potencial para causar dependência. O consumo excessivo de álcool
é multifatorial podendo ser de origem social, económico e ou familiar (Langane, 2013).
Intervenções de Enfermagem:
- Avaliar consumo de álcool com recurso a escala AUDIT;
- Executar educação para a saúde sobre os efeitos do consumo de álcool (explicar as alterações físicas,
psicológicas tais como dificuldade de concentração);
- Ajudar utente a entender o distúrbio como uma doença relacionada com vários fatores (genéticos, familiares
e situacionais);
- Encorajar a assumir que tem um problema com o consumo de álcool e com o controlo de impulsos (encorajar
a assumir perante os amigos e familiares);
- Ensinar sobre a patologia;
- Ensinar sobre as recaídas (que o tratamento é mais complexo e mais difícil);
- Ensinar sobre as alterações fisiológicas (exemplo a questão das vitaminas que não são absorvidas pelo fígado
pelo consumo de álcool, complicações a longo prazo do uso do álcool, cirrose entre outros);
- Ensinar sobre estilos de vida saudável.
Resultados esperados:
- Que o utente identifique as desvantagens do consumo de álcool;
- Que o utente saiba que existem vários fatores que influenciam a sua condição de saúde;
- Que o utente consiga assumir que tem um problema perante os amigos e familiares;
- Que utente saiba qual é o seu regime terapêutico e consiga entender os seus benefícios.
Resultados Obtidos:
06/08/2023 – Utente preencheu a escala de AUDIT e obteve uma pontuação de 30 pontos o que indica que tem
dependência alcoólica.
07/03/2023 – Utente foi a uma consulta do CAT (centro de atendimento de toxicodependentes) e lá falaram-lhe
sobre a possibilidade de este ir para uma comunidade durante seis meses para fazer a abstinência do álcool, este
demonstrou-se com receio e que disse que tinha de falar com a sua companheira, mas que não se sentia
preparado.
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Perguntei-lhe se este conseguia admitir perante os amigos e familiares que tem um problema com o consumo
de álcool ao qual este respondeu que aos amigos não é capaz de admitir, mas que perante a família é capaz e
que até incentivou a enteada a dizer ao seu namorado que o padrasto estava internado e o porquê.
08/03/2023- Voltei a questionar o utente sobre a comunidade, este disse-me que já tinha falado com a
companheira e que já estava decidido a ir para a comunidade. Foram feitos ensinos sobre a patologia, recaídas,
alterações fisiológicas que ocorrem pelo consumo excessivo de álcool e ensinos sobre o estilo de vida saudável,
utente demonstrou-se interessado em aprender.
Data: 06/03/2023
Foco: Adesão ao regime terapêutico
Diagnóstico: Adesão do regime medicamentoso comprometida
- Entrevista; - Utente referiu que deixou de tomar a medicação porque
- Escala de Medida de Adesão aos Tratamentos diz que se sentia sem vontade de fazer nada e que se sentia
(MAT) indiferente em relação a tudo na sua vida e a libido tinha
desaparecido.
- Na escala de MAT obteve uma pontuação de 35
(APÊNDICE II).
Justificação:
A adesão ao regime terapêutico reduz a morbilidade e mortalidade, melhora a qualidade de vida e reduz a
necessidade de procura dos serviços de saúde (Correia, 2017).
- Avaliar a adesão ao regime terapêutico (através da escala MAT);
- Avaliar conhecimentos sobre a terapêutica (questionar utente sobre quais os medicamentos que toma e o que
sabe sobre cada um);
- Ensinar sobre o regime terapêutico (questionar utente como se sentia antes de cumprir o regime terapêutico e
como se sente agora que cumpre, explicar sobre benefícios da toma da medicação, e os malefícios da não adesão
ao regime terapêutico, dizendo o que pode acontecer sinais e sintomas);
- Promover a consciencialização do utente ao regime medicamentoso (explicar o que é cada fármaco que toma
e qual o seu efeito, explicar ao utente como a toma da medicação é benéfica para o seu bem-estar e controlo de
sintomas)
- Instruir sobre o regime terapêutico (sobre horário, como fazer a sua toma, dose recomendada);
- Que o utente identifique benefícios da adesão ao regime terapêutico;
- Que o utente consiga dizer três benefícios da adesão ao regime terapêutico e três malefícios da não adesão ao
regime terapêutico;
- Que o utente saiba como fazer a toma da medicação;
Resultados Obtidos:
06/03/2023 – Utente preencheu a escala MAT e obteve uma pontuação de 5 pontos o que indica que é uma
pessoa que cumpre o regime medicamentoso.
10/03/2023 – O utente reconhece a importância do regime terapêutico, mostrou-se recetivo à informação que
lhe dei e refere que irá cumprir o regime terapêutico pois sente os benefícios que este lhe tem trazido;
Feito ensinos sobre o que é cada fármaco e o porquê deste os ter de tomar, utente ficou surpreendido sobre a
quantidade de vitaminas que esta a tomar pois desconhecia o mecanismo do álcool perante o fígado.
14/03/2023 – Ensino feito ao utente sobre a medicação que iria fazer em casa, o horário, o que é cada fármaco,
a dose recomendada. Entregue ao utente uma folha com a explicação do regime terapêutico (APÊNDICE VI).
Utente teve alta clínica.
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Data: 06/03/2023
Foco: Ansiedade
Diagnóstico: Ansiedade, presente

- Entrevista; - Utente com períodos de ansiedade devido ao craving;
- Escala de Ansiedade de Beck. - Na escala de Ansiedade obteve uma pontuação de 40
(APÊNDICE III).
Justificação:
“Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto
derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho” (Castillo, Recondo & Asbahr, 2000,
p.20).
- Avaliar a ansiedade;
- Assistir na ansiedade;
- Ensinar sobre autocontrolo da ansiedade;
- Ensinar utente sobre atividades /técnicas de distração;
- Auxiliar utente no planeamento do seu dia-a-dia para diminuir a ansiedade;
- Ensinar técnicas de relaxamento (ensinar técnica de respiração, técnicas alternativas tal como meditação,
técnicas de distração).
- Que o utente consiga ter controlo sobre a sua ansiedade;
- Que o utente consiga fazer o que tem planeado e que isso não lhe cause ansiedade;
- Que o utente compreenda a importância de relaxar para assim controlar a ansiedade;
Resultados Obtidos:
06/03/2023 – Utente preencheu a escala de ansiedade na qual obteve uma pontuação de 40 pontos logo indica
que tem uma ansiedade severa.
07/03/2023 – Ensinei ao utente as alternativas não farmacológicas, este demonstrou-se recetivo e com vontade
de as fazer.
10/03/2023 – Ensinei ao utente a técnica de respiração (cheirar uma flor e superar uma vela) este demonstrou-
se interessado; ensinei-lhe como funciona a meditação e este demonstrou-se interessado em experimentar.
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7. REGIME TERAPÊUTICO
Fármaco Classificação Indicação Via

Efeitos secundários
Dosagem
- Ansiolítico; -Sedação;
- Sedativo/hipnótico; - Sonolência; Via: Oral
Diazepam - Anticonvulsivante; Terapêutica para - Confusão; Dose: 10 mg
- Benzodiazepina; a ansiedade. - Cefaleias; Horário: 9h;
- Relaxante muscular. - Tonturas; 19h
- Náuseas.
Utilizado pelo
- Estabilizador de - Tonturas; Via: Oral
sei efeito
Quetiapina humor; - Aumento do Peso; Dose: 100mg
secundário de
- Antipsicótico. - Sintomas Extrapiramidais. Horário: 22h
sedação
- Tonturas; Via: Oral
Sertralina - Antidepressivo. Depressão - Insónia; Dose: 50mg
- Sonolência; Fadiga; Horário: 9h
- Náuseas.
O utente A.G. cumpre também no seu regime terapêutico ácido fólico, complexo B mais
biotina, multivitaminas mais sais minerais e tiamina, ao deparar-me com esta medicação foi
para mim difícil de perceber o porquê desta toma, esta foi uma dificuldade neste estudo de caso,
fiz uma pesquisa e com ajuda da minha enfermeira orientadora consegui entender a importância
da toma desta medicação pelo utente.
Segundo Silva, (2020, p.3),
“a absorção do etanol depende de vários fatores, tais como a concentração de álcool na

bebida, a ingestão prévia de etanol, a concomitância do consumo com alimentos ou o
uso de fármacos, o sexo, a idade ou o tamanho do indivíduo.” Como o etanol é
hidrossolúvel, distribui-se igualmente pelos órgãos, com exceção do fígado, que recebe
maior concentração.”
O consumo excessivo de álcool influência a dieta e o metabolismo dos nutrientes que o

indivíduo consome, logo mesmo que este consuma proteínas, gorduras, vitaminas e minerais, o
consumo de álcool irá originar uma deficiência desses nutrientes (Silva, 2020).
“O alcoolismo crónico está associado a um défice de vitaminas hidrossolúveis

(principalmente vitaminas do complexo B)” (Silva, 2020, p. 9). Quando existe o consumo
crónico de álcool, a ingestão nutricional está comprometida e, consequentemente, existe a
diminuição da capacidade de reservas hepáticas e da modificação da tiamina, “a tiamina é uma
15
vitamina essencial, necessária para manter a integridade funcional das células do cérebro”
(Silva, p. 11, 2020).
Em relação ao ácido fólico
“o folato é uma vitamina do complexo B que está presente em vegetais verdes frescos,
frutas cítricas e legumes. Uma dieta equilibrada fornece 200 a 500 µg/dia de ácido
fólico, que é armazenado sob a forma de folato no fígado, eritroblastos e sistema nervoso
central. Esta vitamina é essencial em processos como a divisão celular e o crescimento.
O alcoolismo crónico é a principal causa de deficiência em vitamina B9 (ácido fólico)
(…) o ácido fólico tem um importante efeito antioxidante, prevenindo a produção de
espécies reativas de oxigénio no fígado e no rim. A sua deficiência pode levar a
complicações graves como anemia megaloblástica e comprometimento cognitivo.”
(Silva, 2020, p. 13).
Com esta pesquisa de fundamentação teórica pude melhorar os meus conhecimentos

relativamente a estes fármacos e relembrar conteúdos lecionados ao longo da licenciatura.
16
8. ATIVIDADE OCUPACIONAL TERAPÊUTICA INDIVIDUAL
Título/Tema “A minha estrada”

Local: Sala de refeições do serviço de psiquiatria do Hospital de
Tomar
Local, Data, Hora e Duração Data: 8 de março de 2023
Hora: 11 horas
Duração: 35 minutos
Objetivo Geral – Finalidade Promover a expressão de emoções no utente A.G.
Promover a capacidade de reflecção;
Objetivos Específicos
Expressão de Sentimentos;
Orientado em todas as suas referências
Compreender a língua portuguesa
Critérios de Seleção (dos participantes) Dotado de capacidade cognitiva para desempenhar a atividade
proposta
Voluntariedade
Mesa
2 Cadeiras
Recursos Necessários
Lápis de cor
1 folha branca
• Introdução: método explicativo (5 minutos)
Metodologias e Estratégias • Desenvolvimento: método ativo (10 minutos)
• Conclusão: método expositivo (20 minutos)
Participação na sessão
Capacidade de expressar na folha a sua estrada
Indicadores de Avaliação Capacidade de expressar sentimento
Capacidade de expressar emoções
Identificação de dificuldades
Termo de autorização para a participação
Aspetos Éticos a Considerar
Consentimento esclarecido, informado e assinado
Responsáveis pela Atividade Colaborador, Avaliador e Líder: Soraia Robalo
METEDOLOGIA
O tema em estudo resume a necessidade de intervir junto do utente com o diagnóstico
de alcoolismo.
Na introdução da atividade irá ser realizada uma explicação do objetivo desta AOT. O
utente deverá desenhar numa folha branca a sua estrada da vida, onde terá lápis de várias cores
ao seu dispor e não poderá escrever palavras, só poderá desenhar figuras e objetos. Essa
representação na folha deve ser desde o seu nacimento até como ele se vê no futuro. No final
de desenhar, o utente irá explicar o que colocou na folha, tendo liberdade para assim refletir e
expressar emoções e sentimentos. No final será solicitado ao utente que responda a perguntas
predefinidas para avaliar a AOT. Termino a AOT com o método interrogativo, de modo a
avaliar a AOT em geral, com as seguintes questões: Quais as dificuldades que sentiu? Sentiu-
se confortável em expressar através do desenho as suas emoções e sentimentos? Achou a
atividade pertinente? Se houvesse uma nova atividade dinâmica participava?
17
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Segundo Silva (2010), as experiências vivenciadas e as emoções expressadas pelo

individuo são consideradas como primordiais no bem-estar do mesmo. “No indivíduo adulto, a
conceptualização da Regulação Emocional encontra-se intimamente relacionada com o seu
papel, crucial na manutenção da saúde mental e na adaptação a eventos stressantes” (Silva,
2010, p.22).
O modelo de promoção da saúde de Nola Pender fornece ferramentas para a

compreensão das questões biopsicossociais associadas à decisão dos indivíduos de adotar um
comportamento saudável. Os principais conceitos no modelo de Pender são a pessoa, ou seja,
um organismo biopsicossocial parcialmente moldado pelo ambiente e que procura ambientes
onde seja capaz de expressar livremente as suas características; o ambiente, que é um contexto
social, cultural e físico no qual a vida se encontra; a enfermagem, que colabora com os
indivíduos, seus familiares e comunidade para criar um ambiente promotor de saúde e bem-
estar; a saúde, referente aos comportamentos que envolvem o autocuidado, relações
interpessoais satisfatórias e comportamentos saudáveis; e a doença, aguda ou crónica, que pode
dificultar ou facilitar a adoção destes (Pender, 2012 as cited in Barroso, T., Bittencaurt, M.,
Marques, M., 2018).
Desta forma, a teoria modelo de promoção da saúde de Nola Pender baseia-se no

fenómeno da promoção da saúde mental, uma vez que é um auxílio para o enfermeiro na
compreensão dos fatores relacionados com o processo biopsicossocial que incentivam o sujeito
a adotar uma mudança de comportamento, de forma a ter comportamentos de um estilo de vida
saudável (Pender, 2012 as cited in Barroso, T., Bittencaurt, M., Marques, M., 2018).
AVALIAÇÃO DA AOT
O Sr. A.G., respondeu positivamente às questões que lhe coloquei. A dificuldade sentida
foi em expressar-se através do desenho, diz não ter jeito para desenhar, no entanto, deu o seu
melhor. Referiu que gostou da atividade e que estava disponível para fazer mais atividades. O
utente expressou as suas emoções e sentimentos e fez uma reflecção, obtendo várias perspetivas
do seu percurso e agradeceu pela iniciativa, visto que através desta atividade conseguiu refletir
sobre vários assuntos do qual nunca tinha parado para refletir.
Encontra-se em apêndice (APÊNDICE IV e V) a “A minha estrada” do utente A.G.
18
9. NOTA DE ALTA CLÍNICA DE ENFERMAGEM

O Utente proveniente do serviço urgência básica do Hospital de Tomar onde recorreu
por iniciativa própria verbalizando querer deixar de consumir bebidas alcoólicas, uma vez que
estes consumos o têm prejudicado na sua vida a nível profissional e familiar. À entrada utente
apresentava-se calmo, colaborante, humor Eutímio, fácies expressivo, contacto fácil. Apresenta
alguma ansiedade e inquietação quando interpelado. Menciona momentos de ideação suicida
quando se sente mais desesperado. Refere que ingere álcool até adormecer e depois apresenta
insónia terminal.
O internamento decorreu sem intercorrências, manteve-se adequado, comunicou e

interagiu adequadamente com os outros utentes e equipa de saúde. E integrou adequadamente
rotinas.
Ao momento da alta, o utente apresenta-se calmo e colaborante. Humor Eutímio, fácies

expressivo, contacto fácil. Encontra-se motivado para abstinência sem sinais de privação
alcoólica. Motivado para ir para comunidade terapêutica para onde vai após alta.
Tem consulta de Psiquiatria, dia 28 de março de 2023, às 12h30 no Hospital de Tomar.

Entregues resultados de exames e guia terapêutico.
Foram feitos ensinos conforme protocolo do serviço, ensino sobre estilos de vida
saudáveis, benefícios de adesão ao regime terapêutico e estratégias de coping adaptativas;
Ensino sobre sintomas, sinais de alerta e fatores de recaída; Ensino sobre sintomas, sinais de
alerta e fatores de recaída da sua psicopatologia; Ensino acerca de sinais e sintomas de alerta
que devem motivar a procura de cuidados de saúde urgentes; Ensino acerca da medicação,
indicações terapêuticas e possíveis efeitos secundários; Ensino sobre o risco de quedas e entrega
de folheto informativo.
19
10. CONCLUSÃO
A elaboração deste estudo de caso clínico para mim foi uma forma de melhorar os meus
conhecimentos e consolidar a materia teórica. Tive oportunidade de consolidar o meu
conhecimento acerca da patologia do utente e desenvolver todas as etapas do processo de
enfermagem, tal como, a recolha de dados em que pude observar e elaborar o exame mental,
definição de focos, diagnósticos e intervenções e posteriormente avaliação dos resultados,
podendo assim individualizar os cuidados prestados.
O utente que escolhi para este estudo de caso, já se encontrava internado aquando da
minha chegada, a sua evolução aconteceu de forma progressiva, tendo por base a relação de
confiança e de ajuda. A dificuldade sentida foi na primeira abordagem em que tive de confirmar
com o utente o motivo de internamento, mas rapidamente esse receio desapareceu quando
coloquei a pergunta de forma assertiva e este me respondeu com naturalidade. Esta experiência
foi gratificante para mim, pois senti que pude ajudar, através do que são as minhas funções
como futura enfermeira a melhorar a situação de doença do utente. Fiz uma AOT individual
com o utente, em que este esteve colaborante e participativo e assim pude melhorar a resposta
aos cuidados individualizados.
Neste ensino clínico consegui olhar para o utente de uma forma holística e perceber o
porquê de este ter aquela medicação e qual era o objetivo de o utente fazer a medicação
conforme estava prescrita, o que favorece muito o meu percurso académico e enquanto futura
profissional.
Em suma, considero que este estudo de caso contribuiu muito para eu melhorar os meus
conhecimentos e competências relacionais, comunicacionais e implementação do plano de
cuidados bem como o do processo de enfermagem.
20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Barroso, T., Bittencaurt, M., Marques M., (2018). Contributos das teorias de enfermagem na prática da promoção
de saúde mental. Revista de Enfermagem Referência, vol. IV, núm. 18, pp. 125-132, 2018. Retrieved
from https://doi.org/10.12707/RIV18015
Borda L. O., Capistrano, F. C. & Ferreira, A. C. Z., (2018). Adaptação e validação do Medida de Adesão ao
Tratamento para saúde mental. Revista Brasileira de Enfermagem. Páginas 2374-2381. Retrieved from
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https://www.scielo.br/j/rbp/a/dz9nS7gtB9pZFY6rkh48CLt/?format=pdf&lang=pt
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Politécnico de Viseu. Retrieved from https://core.ac.uk/download/153210518.pdf
Freitas R. J. M., Araujo, J. L., Moura, N. A., Oliveira, G. y. M., Freitosa, R. M. M. & Monteiro, A. R. M., (2019).
Cuidado de enfermagem em saúde mental fundamentado no TIDAL MODEL: revisão integrativa. Revista
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https://www.scielo.br/j/reben/a/BcgMBds58t8Cm866dkLHskS/?format=pdf&lang=pt
Langane M. C., (2013). ESTRATÉGIAS DE COPING, SATISFAÇÃO COM A VIDA, ANSIEDADE E AUTO-
ESTIMA: O PAPEL DO ÁLCOOL. Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias. Retrieved
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enfermeiro. páginas 355-358. Retrieved from
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Silva, T. M. M., (2010) Luto Complicado e Regulação Emocional em Doentes Psiquiátricos. Instituto Superior de
Ciências da Saúde do Norte. Retrieved from
https://repositorio.cespu.pt/bitstream/handle/20.500.11816/56/TESE%20TANIA.pdf?sequence=1&isAll
owed=y
21
APÊNDICES
22
APÊNDICE I - AUDIT
23
APÊNDICE II – Escala de Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT)
24
APÊNDICE III – Escala de Ansiedade de Beck
25
APÊNDICE IV – “A minha Estrada”
26
APÊNDICE V – “A minha Estrada” como o utente se vê
27
APÊNDICE VI – Regime Terapêutico para cumprir no Domicílio do Sr. A. G.
28

Estudo de Caso - Soraia Robalo n5200183

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CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO DE ENSINO CLÍNICO V

Soraia Soares Gomes Robalo

Trabalho académico orientado por: Professor Daniel Carvalho

ESTUDO DE CASO DE ENSINO CLÍNICO V

Análise de Estudo de Caso do Ensino Clínico V

Soraia Soares Gomes Robalo, Nº 5200183

Unidade Curricular de Ensino Clínico V – Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

Responsável da Unidade Curricular: Professora Catarina Tomás

Docente Supervisor: Professor Daniel Carvalho

Enfermeira orientadora clínica: Dina Oliveira

Tomar, março de 2023

LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS

AUDIT- Alcool Use Disorders Identification Test

AOT - Atividade Ocupacional Terapêutica

Crpm – Ciclo respiratório por minuto

FC– Frequência Cardíaca

MAT – Escala de Medida de Adesão aos Tratamentos

sic – Segundo informação colhida

SPO2– Saturação de Oxigênio

O estudo de caso tem como objetivo a aplicabilidade do processo de enfermagem e a

Este trabalho irá abordar vários pontos, nomeadamente a descrição do diagnóstico

Concluindo assim com uma apreciação referente à implementação e desenvolvimento

O alcoolismo é uma doença crónica e multifatorial, sendo o álcool uma substância

“O consumo abusivo de álcool está significativamente relacionado com o sexo

“Na sequência de estudos empíricos, surgiu a classificação Tipo I/Tipo II de Cloninger,

O consumo de álcool tem associado o risco de desenvolvimento de problemas de saúde,

2. ANAMNESE E EXAME DO ESTADO MENTAL

“Sua implementação visa o cuidado individualizado, holístico e humanizado” (Santos

2.1. IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE

Nome Sr. A.G.

2.2. MOTIVO DE INTERNAMENTO

2.3. HISTÓRIA DE PATOLOGIA ATUAL

Estado de consciência Orientado na pessoa, espaço e no tempo. Calmo e sem alterações de

2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS

2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES

2.6. PERSONALIDADE PRÉVIA

Consciência e orientação Apresenta-se calmo, orientado auto e alopsiquicamente.

Pensamento e perceção Curso do pensamento – Sem alterações.

Afetividade e humor Afetividade – Manifesta-se deprimido.

Atividade psicomotora Estado psicomotor – Ansioso por períodos, descontraído.

Sistema Neurológico Não apresenta alterações.

Sistema Circulatório Não apresenta alterações.

Sistema Tegumentar Não apresenta alterações.

Sistema Génito-Urinário Não apresenta alterações.

4. HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM, SEGUNDO O MODELO TIDAL

5. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS - TEORIA

AVALIAÇÃO DAS 14 NHF, SEGUNDO VIRGINIA HENDERSON

3.Eliminar resíduos Utiliza o WC de forma autónoma. Sem alterações

5.Dormir e Descansar No internamento consegue manter um padrão de

11.Realizar práticas Agnóstico

13.Jogar ou participar em Gosta de ler e de jogar jogos de tabuleiro.

14.Aprender, descobrir ou Tem interesse em saber mais sobre a sua condição

6. PLANEAMENTO DE PROCESSO DE ENFERMAGEM

Atividades de diagnóstico: Dados obtidos:

Fármaco Classificação Indicação Via

Segundo Silva, (2020, p.3),

“a absorção do etanol depende de vários fatores, tais como a concentração de álcool na

O consumo excessivo de álcool influência a dieta e o metabolismo dos nutrientes que o

“O alcoolismo crónico está associado a um défice de vitaminas hidrossolúveis

Em relação ao ácido fólico

Com esta pesquisa de fundamentação teórica pude melhorar os meus conhecimentos

8. ATIVIDADE OCUPACIONAL TERAPÊUTICA INDIVIDUAL

Título/Tema “A minha estrada”