D - CHECK LIST Endereço: _____________________________________________________MA_________________Agente:_________________________

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Morador: ___________________________________________________Supervisor Geral:___________________Enfermeiro(a)_______________________

LIXEIRAS Data das Visitas BANDEJA Data das Visitas ENTULHOS E LIXOS Data das Visitas GARRAFAS, VIDROS Data das Visitas
DENTRO E FORA EXTERNA DE OU PET, BALDES,
DE CASA
1º GELADEIRAS
1º 1º VASOS DE PLANTAS
1º
2º 2º 2º 2º
Evitar o acúmulo de
Manter o saco plástico
bem fechado e
3º Retirar semanalmente
a água
3º entulho e lixo colocando-
os bem acondicionados
3º 3º
acondiciona-los em Lavar a bandeja com para coleta pública Guardá-las em locais de
lixeiras para a coleta
pública
4º bucha água e sabão.
4º São focos de dengue
4º abrigados de chuva de
cabeça para baixo evitando
4º
o acúmulo de água
Obs: Obs: Obs: Obs:
VASILHAME PARA Data das Visitas SUPORTE DE Data das Visitas PISCINAS Data das Visitas CALHAS DE ÁGUA Data das Visitas
ÁGUA DE GARRAFÕES DE DA CHUVA
ANIMAIS
DOMÉSTICOS 1º ÁGUA MINERAL
1º 1º 1º
2º 2º 2º 2º
Tratar a água com cloro.
3º 3º Limpar uma vez por
semana.
3º Verificar se elas não
3º
Lavar os suportes Se não for usá-la, cubri-lá. estão entupidas.

Lavar as vasilhas com

4º sempre que for trocar
os garrafões 4º Se estiver vazia, colocar
um quilo de sal no ponto
mais fundo da piscina.
4º Remover folhas ou
outros materiais que
4º
bucha, água corrente possam impedir o
e sabão
Obs: Obs: Obs: escoamento da água.
Obs:
pelo menos uma vez
por semana
QUALQUER Data das Visitas CACOS DE VIDRO Data das Visitas PNEUS VELHOS Data das Visitas LAJES Data das Visitas
OBJETO NOS MUROS
DESCARTÁVEL
QUE POSSA 1º 1º 1º 1º
ACUMULAR
ÁGUA.
2º 2º 2º Retirar a água acumulada.
2º
3º Colocar areia em todos
3º Entregar aos serviços de
limpeza urbana.
3º 3º
aqueles que possam
4º acumular água
4º Caso realmente precise
manté-los,
guardá-los em local
4º 4º
Acondicionar tudo em
um saco plástico bem Obs: Obs: coberto Obs: Obs:
fechado e colocar na
lixeiras para a coleta
pública.

LEGENDA: S Satisfatório I Insatisfatório Datas das Visitas: ____/_____/____ _____/_____/_____ ____/____/____ ____/____/____
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PRATINHOS DE Data das Visitas ÁRIOS

VASOS SANITÁ Data das Visitas LAGOS, CASCATAS, Data das Visitas Providências Tomadas nas Visitas
VASOS DE PLANTAS ÁGUA
ESPELHOS D'Á
OU DE XAXINS
1º 1º DECORATIVOS
1º (1°_________________________________
2º 2º 2º _____________________________________
_____________________________________

3º Manter sempre

tampados e
3º Manter sempre limpos.
3º (2°________________________________
Escorrer a água. Lavar Criar peixes, pois eles se
com bucha e sabão as
paredes internas dos
pratinhos e. colocar
4º em banheiros pouco,
usados, dar descarga
uma vez por semana.
4º alimentam de larvas.
Se não quiser criar peixes,
4º _____________________________________
manter a água tratada
areia até a borda dos Obs: Obs: com cloro ou encha-os de
Obs: _____________________________________
mesmos. areia.
BROMÉLIAS E
OUTRAS PLANTAS
Data das Visitas RALOS DE COZINHA,
BANHEIROS DE
Data das Visitas TONÉIS E DEPÓSITOS
DE ÁGUA
Data das Visitas (3°_________________________________
QUE POSSAM
ACUMULAR ÁGUA 1º SAUNA E DE DUCHA
1º 1º _____________________________________
_____________________________________
2º 2º 2º (4°_________________________________
Indispensável tratá-las
3º Verificar se há
3º Lavar com bucha e sabão
as paredes internas.
Tampar com telas aqueles
3º _____________________________________
com água sanitária na
proporção de 1 colher
de sopa para 1 litro de
4º entupimento. Se
houver, imediatamente
orientar o morador a
4º que não tenham tampa
própria. Criar peixes, pois
eles se alimentam de
4º _____________________________________

água, regando, no
mínimo, duas vezes
Obs: desentupir.
Se não os tiver
Obs: larvas.
Se não quiser criar peixes,
Obs:
por semana. utilizando-os, mantê- manter a água tratada
Escorrer a água los fechado. com cloro .
acumulada nas folhas
Lavar com bucha e
sabão as paredes
internas dos pratinhos
e. colocar areia até a
borda dos mesmos.