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    AUTORIZAÇÃO

    Através desse instrumento de autorização por mim assinado, eu,


    ______________________________________________, inscrito (a) no CPF sob o nº
    ________________________, portador (a) da cédula de identidade nº
    __________________________, dou pleno consentimento ao atendimento
    psicológico para o (a) menor ________________________________________.

    ____________________, ______/______/_________

    _____________________________________
    Assinatura do responsável

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