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Porto, 2016
Tiago Azevedo Marques da Costa
Porto, 2016
Tiago Azevedo Marques da Costa
Medicina Dentária.
_____________________________________________________
(Tiago Costa)
"O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
mas na intensidade com que acontecem.
Por isso existem momentos inesquecíveis,
coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis."
Fernando Pessoa
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Resumo
Introdução: i i i- i
i i i i i i j i
i i O sucesso deste tipo de tratamento
diretamente rel i i i i -se os processos
de limpeza e de desinfeção do canal radicular (CR) com o auxílio de instrumentos e
soluções irrigadoras.
Materiais e Métodos: Com o intuito de efetuar com sucesso esta revisão bibliográfica
que nos propomos, sobre soluções irrigadoras em Endodontia, foi realizada uma
pesquisa bibliográfica por dois métodos, o manual e o on-line. A pesquisa manual foi
efetuada na Biblioteca da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando
Pessoa. A pesquisa on-line foi realizada através dos motores de busca como
Medline/PubMed, B-on, Elseivier, repositório Institucional da Universidade Fernando
Pessoa.
vi
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Abstract
Conclusions: There isn't one single irrigating solution which covers all the desirable
functions. Because of this, ideal irrigation is achieved by combining two or several
solutions in a specific sequence, in order to have a safe and efective irrigation.
However, Endodontists usually prefer the irrigant sodium hypochlorite (NaOCl)
because of its excellent properties.
vii
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Dedicatória
Dedico este trabalho final às pessoas mais importantes da minha vida, pelo que me
ensinaram e transmitiram. Pelo apoio incondicional e incessante pelo que sou.
A i ó i x i i “A i h ”
onde estiveres, existe sempre uma estrela em minha direção.
viii
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Agradecimentos
Este pequeno espaço, mas de enorme importância para mim, é dedicado àqueles que
deram a sua contribuição para que esta Tese fosse realizada. A todos eles deixo aqui o
meu agradecimento muito, muito sincero.
Aos meus pais, à “galinha” Virginia e o “duro” Marco, pela forma como me incutiram
a alegria de viver, fazer sempre tudo o melhor possível e a confiança necessária para
realizar os meus sonhos, para além do modo como me aturaram, como sempre me
apoiaram e acompanharam ao longo desta árdua e custosa caminhada. Sempre que
necessário souberam aconselhar e criticar, como sempre e em tudo na vida. Pelas
alegrias, momentos felizes, desânimos, angústias e essencialmente pela compreensão.
À minha namorada Helena pela força que me deu, tantos nos bons como nos maus
momentos, além de namorada, uma verdadeira amiga para o qual eu posso sempre
contar.
OBRIGADO!
ix
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Índice Geral
Pág.
Í i Fig ………………………………………………………………… … xiii
Índice de Quadros………………………………………………………………… … x
Lista de Abreviaturas Sí ……… ………………………………………… ..xvi
I- Introdução……………………………………………………………………………1
II- Desenvolvimento…………………………………………………………………… 3
Fundamentação Teórica
4- Smear layer..................................................................................................................10
x
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
7- Desinfeção em Endodontia..........................................................................................24
8- Permeabilidade dentinária...........................................................................................33
V- Conclusão…………………………………………………………………… .34
xi
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Índice de Figuras
xii
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Figura 12- Efeito de cavitação gerado por uma lima ativada por PUI. Adaptado de
(Pinto, 2015, cit. in Haapsalo et al., 2010)......................................................................30
Figura 14- Sistema EndoVac®. Utiliza pressão apical negativa para levar o irrigante até
à porção apical do canal e depois aspira-o através de outra cânula. Adaptado de
(Haapsalo et al., 2010).....................................................................................................32
xiii
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Índice de Quadros
xiv
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
&- e
CHX- clorhexidina;
xv
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
I- Introdução
A E i áreas i i i gi
par, a fisiologia e as patologia i
j i i i nos tecidos
periapicais (Soares & Goldberg, 2011).
i ig j i ideal para a E i
i i i i i í
1
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
2
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
II- Desenvolvimento
Fundamentação Teórica
Com o intuito de realizar com sucesso a revisão bibliográfica a que me propus sobre
soluções irrigadoras em Endodontia, procedi a uma pesquisa nas bases de dados digitais
Medline/PubMed, B-on, Elseivier. Foi ainda realizada, nas bibliotecas da Universidade
Fernando Pessoa, pesquisas por livros, revistas científicas, monografias, que fossem ao
encontro do tema do trabalho.
3
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
2- Solução irrigadora
2.1- Conceito
A i ig i TE i i i
i ógi A i i - i ii i
i i g i i g i i ógi i
na capacidade antimicrobian i ig i i ii
i i ig limpar, desinfectar e lubrificar o canal (Hargreaves &
Cohen, 2011) (Soares & Goldber 2011).
4
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
A escolha de uma solução irrigadora utilizada no TE não é aleatória. Esta deve estar
relacionada com o caso em questão, para se obter melhor resultado quanto à limpeza e
desinfecção. Para isso, o profissional, deve possuir um conhecimento das propriedades
químicas das soluções irrigantes de forma a selecioná-la e utilizá-la da melhor maneira
possível, em cada caso em particular (El Karim et al., 2007).
É claro que o facto de se falar muito nas soluções irrigadoras na endodontia, não
pretende minimizar a importância das outras fases do tratamento endodôntico. A
verdade é que a obturação dos canais radiculares não pode ser conseguida sem que os
mesmos tenham sido preparados adequadamente para receber o material obturador
(Silva, 2012).
5
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Irrigantes endodônticos
Estes compostos são a CHX e o NaOCl. Dentro do NaOCl pode ser encontrado em uma
série de produtos contendo concentrações variáveis:
- Líquido de Dakin: solução de NaOCl a 0,5% neutralizada por ácido bórico;
- Líquido de Dausfrene: solução de NaOCl a 0,5% neutralizada por bicarbonato
de sódio;
- Solução de Milton: solução de NaOCl a 1% estabilizada por 16% de cloreto de
sódio;
- Licor de Labarraque: solução de NaOCl a 2,5%;
- Soda clorada: solução de NaOCl de concentração variável entre 4 e 6%;
- Água sanitária: soluções de NaOCl a 2-2,5% (Lopes & Júnior., 2004).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
3.3- Ácidos
- Ácido cítrico - Pécora (1985) observou que o ácido cítrico a 10% promovia o aumento
da permeabilidade dentinária, porém menor que as soluções halogenadas e EDTA.
3.4- Peróxidos
- Peróxido de ureia – segundo Blechman & Cohen (1951) é proposto como solução
auxiliar da instrumentação de CR.
7
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
8
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
- Água destilada;
- Soro Fisiológico;
- Solução de Hidróxido de Cálcio a 0,14% et al., 2010).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
4- Smear layer
O termo Smear layer, foi designado pela primeira vez, por Boyde et al., (cit in. Bonetti
2008). Mas foi McCom & Smith (cit in. Bonetti 2008), que observaram a Smear layer
endodôntica, como uma massa presente nas paredes dos canais radiculares, aquando a
instrumentação dos canais.
A composição exata da Smear layer ainda não foi determinada. Esta apresenta-se como
uma camada fina e irregular de partículas dentinárias, fragmentos odontoblásticos,
bactérias, microorganismos, células sanguíneas e tecido calcificado, que aderem à raiz e
às paredes do canal. Embora haja alguma controvérsia sobre a conveniência de manter a
Smear layer em Medicina Dentária adesiva, em Endodontia, a sua remoção é
considerada como sendo vantajosa e altamente desejável (Prabhu et al., 2003).
10
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Segundo Pashley (cit in Araújo et al., 1998) há dois pontos de vista extremos a respeito
da Smear layer:
11
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
De acordo com alguns autores, a remoção desta camada é importante para a Endodontia,
e para o sucesso do tratamento. A sua remoção é obtida, utilizando soluções químicas
durante preparo do canal, como o EDTA, individualmente, e a combinação soluções
(EDTA e NaOCl), ultra-som, e ácidos orgânicos. Mais recentemente, há o uso do laser
(Dechichi & Moura, 2006).
12
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Não há nenhuma solução irrigante que apresente todas as funções desejáveis. Por
conseguinte, irrigação ideal é baseada no uso combinado de duas ou várias soluções,
numa sequência específica, para obter os objetivos de uma irrigação segura e eficaz
(Rossi-Fedele et al., 2012).
í i ii i ig CR são:
- Remoção de partículas e humedecimento de paredes;
- Destruição de microrganismos;
- Dissolução de tecidos orgânicos;
-A i i smear layer;
- i i i í i i i
(Gutmann & Lovdhal, 2012).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
1 i i i i ig i g i i ig
bac i i i ig i i i i
Soro fisiológico;
Anestésicos locais;
Não reduzem o grau bacteriano
Água destilada.
Irrigantes bactericidas ou
bacteriostáticos
5.1- H
A utilização deste irrigante, iniciou-se no final do século XVIII, em 1792, quando foi
produzido pela primeira vez por Percy, em Javel, cidade próxima à Paris e recebeu o
nome de Eau de Javel ou água de Javel. Esta solução, a primeira vez que foi utilizada,
recebeu o nome de água de Javele, constituindo-se de uma mistura de NaOCl e potássio
(Zehnder, 2006).
i ig i ii i x g i i
comboa capacidade de limpeza, capaz de dissolver a i g i i
ne ó ico, polpa vital e biofilmes, i óxi m
i Bergenholtz et al., 2010).
14
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Esta solução, apresenta alguns aspectos negativos tais como: um forte odor a cloro,
tor - i óxi i j i i i i xi
gi h i i i -se na
pre Garg & Garg, 2007).
Deve-se ter cuidado para não se injetar o NaOCl com muita pressão ou muito próximo
ao forâmen apical para que não ocorra extravasamento deste para o periápice,
principalmente em pré-molares e molares superiores, a fim de impedir que parte desta
solução irrigante, entre em contacto com o seio maxilar causando danos, muitas vezes,
irreversíveis (Becking, 1991).
Denominação Características
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Segundo Lui et al. (2007), o NaOCl é considerado a melhor solução irrigadora, mas este
não consegue dissolver partículas inorgânicas e prevenir a formação da smear layer
durante a instrumentação dos CR.
Embora as causas que mais predisponham um dente à fratura sejam a perda da estrutura
dentária por cáries e preparos de cavidades de acesso, a literatura tem demonstrado que
o uso do NaOCl, durante o TE, pode ser responsável por uma modificação na rigidez do
dente. A dissolução do tecido pulpar acaba por ajudar na limpeza endodôntica pela
transformação de substâncias insolúveis (tecido pulpar e restos necróticos) em
substâncias solúveis como os sabões, cloraminas e sais de aminoácidos passíveis de
serem aspirados e, consequentemente, pelo estabelecimento de uma tendência maior à
fratura (Pascon et al., 2009) (Estrela et al., 2002).
5.2- Clorhexidina
A CHX foi desenvolvida nos anos 40 pela Indústria Química Imperial na Inglaterra e
introduzida no mercado em 1954 como um anti-séptico para ferimentos na pele. Esta
substância foi utilizada inicialmente na Odontologia para desinfecção pré-cirúrgica e na
Endodontia (Addy & Moran, 1997).
Segundo Lopes & Júnior (2004) esta substância vem sendo utilizada na Endodontia
como solução irrigadora e medicação intracanalar devido à sua atividade antibacteriana
16
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Esta solução na sua fórmula estrutural apresenta dois anéis clorofenólicos nas
extremidades, ligados a um grupo biguanida de cada lado, conectados por uma cadeia
central de hexametileno.
Segundo Naenni et al. (2004) a CHX pode ser utilizada como solução de escolha para
irrigação dos CR apenas quando o único requisito é a atividade antimicrobiana, pois
esta, não apresenta capacidade para dissolver tecido pulpar. Mesmo apresentando esta
desvantagem a CHX consolidou-se como material promissor para a desinfecção dos
canais radiculares. Esta solução irrigante quanto à sua açao antimicrbiana atua
principalmente contra o Enterococcus faecalis e Cândida albicans. (Gomes et al.,
2013).
A CHX tem como apresentação duas fórmulas, a líquida e o gel. Segundo Ferraz et al.
(2001), a CHX líquida é igual ou superior ao gel quando o contacto directo é utilizado
como metodologia. Em contrapartida, a CHX gel facilita a instrumentação, lubrificando
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Comparativamente com o NaOCl, a solução de CHX pode ser vantajosa por causar
efeitos mínimos nas propriedades mecânicas da dentina (Ari et al., 2004).
O EDTA pertence ao grupo dos agentes quelantes. Estas são substâncias que fixam os
iões metálicos dos complexos moleculares. Os quelantes devido à sua propriedade de
limpeza, podem destacar o biofilme bacteriano que fica aderido às paredes dos CR
(Câmara et al., 2010).
Östby (1957), conseguiu demonstrar o uso clínico deste quelante, publicando assim, um
trabalho de grande impacto onde o EDTA era usado para ampliar canais atresiados. Esta
solução é menos irritante aos tecidos perirradiculares, não promove corrosão dos
instrumentos e tem ação rápida e autolimitante.
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Segundo Salleh & Ettman (1999) observaram que a remoção da Smear layer com
EDTA diminui a dureza da dentina, porém, eles concluíram que esta alteração não está
relacionada com a ocorrência de fraturas da estrutura dentária.
5.4-
i ig
Smear layer i h i i ig
A i í i r misturados com a CHX. Se misturado com
o NaOCl i i gi i i
i - i i i g eaves & Cohen, 2011).
20
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
5.5-
F i i i i i i
an i i i i i de remover tecidos necrosados.
í i NaOCl para desinfect g - h íi
com o objectivo de eliminar os cristais do NaOCl, pois estes cristais formados poderiam
interferir na obtu g & Cohen 2011).
íi i i i i i
canal, j i i i i
i i x i ento obturador
(Hargreaves & Cohen 2011).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
O MTAD tem sido apontado, para a utilização de irrigante final, com o objetivo de
remover a camada de Smear layer dos canais radiculares, e não alterar
significativamente a estrutura dos túbulos dentinários, quando usado como um irrigante
final, em conjunto com o NaOCl, nos CR (Torabinejad et al., 2003).
Singla et al. (2011) relataram que o MTAD possui uma menor tensão superficial,
quando comparada com o EDTA, tendo, portanto, uma maior intimidade de contacto
com as paredes dentinárias.
Este irrigante foi proposto como uma possível alternativa ao EDTA ou ao ácido cítrico
por não ter reatividade a curto prazo com o NaOCl. O HEBP não é tóxico e tem sido
sistematicamente aplicado no tratamento de doenças ósseas (Zehnder, 2006).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Estrela et al. (2002) revelaram que quando associado ao EDTA sua capacidade de
remoção da smear layer aumenta.
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
7- Desinfeção em Endodontia
A irrigação convencional é a mais utilizada, porém é importante que esse processo seja
combinado com uma irrigação adequada, para completar o processo de limpeza, e
desinfeção do SCR principalmente nas áreas inacessíveis à instrumentação (Zart et al.,
2014).
Figura 7- Anastomose entre dois canais que se juntam preenchida por detritos e smear
layer após instrumentação. Adaptada de Haapsalo et al. (2010).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Mecânica Sónica
Irrigação Hidrodinâmica
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Dentro das agulhas que o Endodontista utiliza na irrigação do CR, existem vários
calibres, são estes, 25G, 27G, 30G e 31G. Aquelas que se utilizam com mais
regularidade são as de 30G, porém as mais recomendadas são as de 27G e as de 30G.
As agulhas apresentam formas diferentes, de modo a que tenham uma maior segurança,
levando assim a uma irrigação mais eficaz. As agulhas utilizadas neste tipo de
tratamento, apresentam a saída lateral da solução irrigadora de forma a minimizar o
risco de extravasamento do irrigante (Haapasalo et al, 2010).
27
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Segundo Pinto (2015), o sistema sónico baseia-se num sistema que usa vibração de
baixa frequência, mas de alta amplitude. Neste tipo de sistema, a ponta ativada entra
deliberadamente em contacto com as paredes do canal pelo que o efeito cavitário é
reduzido. De acordo com Pinto (cit. in van der Sluis et al. 2007) leva a que a ativação
sónica seja menos eficaz na dissolução de tecido pulpar e na remoção da Smear layer da
parede dentinária quando comparado com a PUI.
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
O ultrassom, é descrito como uma vibração ou uma onda acústica da mesma natureza
que o som, mas com uma frequência maior, que a maior frequência perceptível ao
ouvido humano (aproximadamente 20000 Hz) (Serrão, 2014).
Gu et al. (2009) descreve dois métodos através dos quais se pode utilizar o PUI. Deste
modo, pode existir uma transmissão contínua de irrigante através da peça de mão do
ultrassom ou uma transmissão intermitente através de uma seringa.
A PUI tem sido utilizada como um método eficiente na remoção de sujidades e detritos
dentinários (Zart et al., 2014).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Figura 12- Efeito de cavitação gerado por uma lima ativada por PUI. Adaptado de
(Pinto, 2015, cit. in Haapsalo et al., 2010).
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
A B
De acordo com Gu et al. (2009), as vantagens do PUI em relação a outros métodos são:
Remoção de tecido pulpar e detritos dentinários;
Remoção da Smear layer (apenas quando em associação com 3% NaOCl);
Remoção de bactérias.
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
Figura 14- Sistema EndoVac®. Utiliza pressão apical negativa para levar o irrigante até
à porção apical do canal e depois aspira-o através de outra cânula. Adaptado de
(Haapsalo et al., 2010).
Segundo Desai e Van Himel (2009), realizaram um estudo in vitro onde avaliaram a
capacidade de promover o extravasamento das soluções irrigantes para o espaço
periapical. O estudo compara o EndoActivator®, Endovac®, activação manual dinâmica
e a PUI. Os autores concluíram que o EndoVac® não permite a extrusão da solução, o
EndoActivator® apesar de permitir passagem mínima, esta não tem valor
estatisticamente significativo, enquanto a ativação manual dinâmica e a PUI permitem
uma maior extrusão.
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
8- Permeabilidade dentinária
A permeabilidade do tecido pode ser afectada pelo facto de alguns dentes possuírem
túbulos dentinários abertos como nos dentes recém erupcionados, e em outras situações,
por terem túbulos que são parcialmente ou completamente obturados ou obstruídas por
depósitos mineralizados. O tamanho das partículas também é reconhecido como
importante para a demonstração da permeabilidade da dentina, bem como qualquer
interação química entre a dentina e o agente penetrante. (Mjör, 2009).
O efeito do NaOCl sobre a permeabilidade dentinária foi estudado por vários autores
que concluíram que este irrigante promove o aumento da permeabilidade dentinária
(Aun & Paiva, 1982) (Marshall et al., 1960) (Pascon et al., 2006).
33
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
V- Conclusões
Estudos revelam que quando uma solução de NaOCl apresenta teor de cloro abaixo de
0,3%, ela não é efectiva contra alguns microorganismos, como Candida albicans e
Estreptococus faecalis.
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SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
O ácido cítrico é um ácido orgânico biológico que vem sendo utilizado na Endodontia
como coadjuvante na terapia endodôntica, periodontal e restauradora.
Não há nenhuma solução irrigante que apresente todas as funções desejáveis. Por
conseguinte, a irrigação ideal é baseada no uso combinado de duas ou várias soluções,
numa sequência específica, com os objetivos de se obter uma irrigação segura e eficaz.
A PUI combinada com à técnica convencional demonstra ser mais eficiente na remoção
de medicação intracanal do que a associação da irrigação manual com a técnica
convencional.
O sistema de ativação que deixa os canais mais limpos com túbulos dentinários abertos
é o PUI.
35
SOLUÇÕES IRRIGADORAS EM ENDODONTIA
VI- Bibliografia
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