TRATAMENTO DE QUIROPRAXIA

FICHA DE ANAMNESE – AVALIÇÃO DO PACIENTE

Nome: ______________________________ ____________________________________ Endereço:
___________________________ ___________________________________ Quarto – TV ( ) Sim
( ) Não Como? _____________________________ Lê muito? Data: __/__/____
Cidade/Estado ______________ PA: ____/____ UsaTravesseiros? ( ) Sim ( ) Não
Quantos:______ Fone: ____________ Idade: ____________ Altura: ____________ Deita no
Sofá? ( ) Sim ( ) Não E-mail: ________________________ Trabalha de Que?
________________________ Peso: _______________________ Fica muito de Baixa”? ( )
Sim ( ) Não “Cabeça

Faz Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não. Especifique qual:

Usa computador? ( ) Sim ( ) Não Quantas horas por dia? ______________________

Tempo de uso do colchão (anos): Cirurgias:

OBS: MARCAR COM UM X NO LOCAL DA DOR D E E D

VISÃO ANTERIOR VISÃO POSTERIOR

Queixa principal em relação a dor? (QP):

Marcar um X () nas áreas de da imagem para a direita onde você está tendo sintomas

“CORPORAL, POIS QUALIDADE DE VIDA É ESSENCIAL!!!”

Corporal Clínica de Massoterapia ®

Avenida T-9, N°3464, Qd. 254 Lt. 14 Casa 03 Jardim América Goiânia - Goiás
Fones: (62) 3286-4375- 9688-2516

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Vértebras

Áreas Fornecem sangue à cabeça, glândula pituitária, couro cabeludo, ossos da face,
cérebro, ouvido interno e médio, sistema nervoso simpático. Olhos, nervos ópticos,
nervos auditivos, sinus, ossos mastóides, língua, testa.

Sintomas

Marcar X

C1

Dores de cabeça, nervosismo, insônia, resfriados, pressão alta, enxaqueca, crises

nervosas, amnésia, cansaço crônico, tonturas.

C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Sinus problemas, alergias, dor ao redor dos olhos, dor de ouvido, desmaios, em
certos casos de cegueira, estrabismo, surdez. acne ou

Bochechas, ouvido externo, ossos da Nevralgia, neurites, face, dentes, nervo

espinhas, eczema. trifacial. Nariz, lábios, boca, Febre, coriza, trompa de
adenóides. Eustáquio. perda

auditiva,

Cordas vocais, Laringite, rouquidão, garganta glândulas do condições, tais como dor
de pescoço, faringe. garganta. Músculos do Torcicolo, dor no braço, amigdalite,
pescoço, ombros, as tosse crônica, garupa. amígdalas. Glândula tireóide, Bursite,
resfriados, as condições de bursas nos ombros, tireóide. cotovelos. Armas dos
cotovelos para baixo, incluindo Asma, tosse, respiração difícil, falta mãos, pulsos
e de ar, dor na parte inferior do braço dedos, esôfago e e mãos. traquéia.
Cardíaca, incluindo Condições funcionais do coração e as suas válvulas e das
condições determinadas no cobertura; artérias peito. coronárias. Pulmões,
brônquios, Bronquite, pleurisia, pleura tórax, peito. congestão, gripe. Da vesícula
duto comum. biliar, pneumonia,

Bexiga, icterícia, herpes-zoster.

Condições do fígado, febres, Fígado, plexo solar, problemas de pressão arterial, má

circulação (geral). circulação, artrite. Estômago Problemas de estômago, incluindo
o estômago nervoso; indigestão, azia, dispepsia.

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T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5

Pâncreas, duodeno. Baço. Supra-renal glândulas renais. Rins. Rins, ureteres.

Úlceras, gastrite. Baixa resistência

e supra- Alergias, urticária. Problemas renais, endurecimento das artérias, fadiga

crônica, nefrite. Condições da pele tais como acne, espinhas, eczema, ou
furúnculos.

Intestino delgado, Reumatismo, dores de gases, circulação da linfa. certos tipos de

esterilidade. Constipação, colite, disenteria, Intestino grosso, diarréia, algumas
rupturas ou anéis inguinais. hérnias. Apêndice, abdômen, Câimbras, respiração coxa.
pequenas varizes. Órgãos útero, joelhos. difícil,

Problemas da bexiga, problemas menstruais, como menstruação sexuais, dolorosa ou

irregular, abortos, fazer bexiga, xixi na cama, impotência, alteração dos sintomas
de vida. Muitas dores no joelho.

Próstata, os Ciática, lumbago, micção difícil, músculos da região dolorosa, ou

demasiada freqüente, lombar, nervo ciático. dores nas costas. A má circulação nas
pernas, Pernas, tornozelos e tornozelos inchados, tornozelos e pés. arcos fracos,
pés frios, fraqueza nas pernas cãibras nas pernas. quadril, Sacro-ilíaca condições,
curvaturas da coluna vertebral. Hemorróidas (montes), prurido (coceira), dor no
final da espinha na sessão.

Ossos do SACRUM nádegas. Cóccix Reto, ânus

Cervical:
Dor de cabeça, memória fraca, dificuldade para concentração, tontura, náuseas, dor
no pescoço, ombro, cotovelo, formigamento nas mãos, braços. Torácica: Tremor nas
vistas, dor no peito, respiração superficial, taquicardia, azia, gastrite, ulcera,
dor torácica. Lombar: Dor lombar, cólicas menstruais, coxa femural, virilha,
câimbra, varizes, joelho, panturrilha, dor no pé.

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Historia da Saúde – Pessoal Gráfico dos Efeitos de desalinhamentos da Coluna
Vertebral "O sistema nervoso controla e coordena todos os órgãos e estruturas do
corpo humano." Desalinhamentos das vértebras e discos podem causar irritação ao
sistema nervoso que podem afetar as estruturas, órgãos e funções listadas em
"áreas". Os efeitos referidos são condições ou sintomas que podem estar associados
a problemas de funcionamento das áreas observou.

A Corporal Clínica de Massoterapia e Quiropraxia

Caro Paciente: A Corporal Clínica irá trabalhar com você para fornecer as
informações necessárias para determinar a tipo de atendimento que necessita, e
também as informações financeiras que você pode precisar determinar como você
desejo de lidar com as suas obrigações financeiras para com a Corporal Clínica.
Queremos deixar bem claro que sua saúde é de sua exclusiva responsabilidade. Estas
políticas se aplicam apenas a serviços efetivamente pré-formados, e em nada obriga
o paciente para continuar o curso dos cuidados recomendados. Se o cuidado é
interrompido, o saldo devedor para os cuidados recebidos até essa data é devido na
totalidade no prazo de 30 dias de interrupção do atendimento. CONDIÇÕES DE
ACEITAÇÃO Quando um paciente procura de cuidados de saúde Quiropraxia e aceitamos
um paciente para esses cuidados, é essencial tanto para estar trabalhando para o
mesmo objetivo. Quiropraxia tem apenas um objetivo. É importante que cada paciente
a compreender os objetivos e o método que será capaz de alcançá-lo. Isto irá
prevenir qualquer confusão ou decepção.

Ajuste: Um ajuste específico é a aplicação de forças para facilitar a corpo

correção da Subluxação
vertebral. Nosso método Quiroprático de correção é pela específica adaptação da
coluna vertebral. Saúde: Um estado de ótimo físico, mental e bem-estar social, não
apenas a ausência de doença ou enfermidade. Subluxação vertebral: um desalinhamento
de uma ou mais das 24 vértebras da coluna que provoca alteração da função dos
nervos e da interferência da transmissão de impulsos mentais, resultando em uma
diminuição da capacidade inata do organismo de manifestar seu potencial máximo de
saúde. Nós não oferecemos para diagnosticar ou tratar qualquer doença ou outra
condição que vertebral Subluxação. No entanto, se no decurso de uma avaliação
Quiroprática espinhal, que não encontro achado Quiropraxia ou incomum, vamos
orientá-lo. Se você desejar conselhos, analises ou “CORPORAL, POIS QUALIDADE DE
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tratamento para esses resultados, nós recomendamos que você pode procurar os
serviços de um médico que se especializa nessa área. Independentemente do que a
doença é chamada, não oferecemos a tratá-lo. Também não oferecemos aconselhamento
sobre o tratamento prescrito por outros. NOSSO só a prática Objetivo é eliminar uma
interferência importante para a expressão do corpo inato sabedoria. Nosso método só
é específico adapta a corrigir subluxações vertebrais. Eu,
_______________________________________________ter lido e compreendido totalmente
as acima declarações. Todas as questões relativas aos objetivos relativos aos meus
cuidados do Quiropraxista neste consultório têm foi respondida a minha total
satisfação.

Por isso, aceito o tratamento Quiroprático com base nisso.

________________________________ (Assinatura) ________________________________
(data)
DATA SEÇÃO TRATAMENTOS

DATA

SEÇÃO

TRATAMENTOS

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