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AMOSTRA DE AUTOMONITORAMENTO DE USO DIÁRIO DE TABACO

Nome:_____________________________________________ Ano:______________

Objetivo:___________________________________________ Nome da segunda droga:_________________________

Data Quantidade Foi usada Seu uso de Você teve Que situações estão relacionadas ao seu uso de Antes, durante e depois de fumar, que
uma canabis lhe compulsão cigarro nesse dia? (marque um x) pensamentos ou sentimentos experimentou?
segunda causou para
substância? problemas? fumar?
Escreva Se você não S = Sim S = Sim S = Sim Sozinho Com outras Local Local
dia e mês fumou nesse N = Não N = Não N = Não pessoas privado público
dia, escreva “0”

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