AMOSTRA DE AUTOMONITORAMENTO DE USO DIÁRIO DE ÁLCOOL

Nome:_____________________________________________ Ano:______________

Objetivo:___________________________________________ Nome da segunda droga:_________________________

Data Total de doses Foi usada Sua ingestão de Você teve Que situações estão relacionadas ao seu uso de Antes, durante e depois da bebedeira (compulsão)
uma álcool lhe compulsão álcool nesse dia? que pensamentos ou sentimentos experimentou?
segunda causou para
droga? problemas? beber?
Escreva Se você não S = Sim S = Sim S = Sim Sozinho Com outras Local Local
dia e mês bebeu nesse N = Não N = Não N = Não pessoas privado público
dia, escreva “0”