Intervenção Breve

Avaliação Inicial

Data: ________________

Nome:_____________________________________________

Qual substância psicoativa faz Sim Não Durante o último mês com que Diariamente Semanalmente Mensalmente Finais de semana
uso? frequência fez uso? Quantidade?
Álcool
Álcool
Alucinógenos
Alucinógenos
Anfetamina
Cocaína Anfetamina
Crack Cocaína
Maconha
Crack
Outros
Maconha
Em que período do dia faz uso? Outros

Manhã
Os problemas que venho enfrentando (ou já enfrentei) por causa desse meu comportamento são: (descreva-os resumidamente)
Tarde
Noite Saúde (doenças, dores, acidentes, entrada em Pronto Socorro, advertência de profissionais de
saúde)
Madrugada
Relacionamento (críticas de familiares ou amigos, brigas, separações, mau exemplo para
Em relação ao tratamento você deseja filhos, irmãos ou outras pessoas)
Financeiro (dívidas, venda de bens, excesso de gastos)
Diminuir
Internar Policiais e judiciais (foi flagrado pela polícia, está respondendo processo, foi preso)
Outro
Parar
Escola (teve prejuízos de relacionamento ou aprendizagem, repetiu de ano, foi expulso ou
abandonou a escola)
Você já deixou de fazer coisas que normalmente
eram esperadas de você? Trabalho (foi advertido pelo chefe, comprometeu a produtividade, teve problemas de
relacionamento com colegas, acidentes ou brigas foi demitido do emprego)

Plano Terapêutico Observações

( ) Acompanhamento multiprofissional ( 8o sessões individuais)
( ) Avaliação médica __________________

Alguém tem demonstrado preocupação com sua ( ) Internação

situação de uso? ( ) PIC ___________________________
( ) Grupo de Apoio__________________
( ) Orientações a familiares ___________
Outros:___________________________________________________________
_________________________________________________________________

Técnico de Referência _________________________________________________________________ Reavaliação:_____________________________________________________