Checklist AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Periodicidade: Por Atividade

Nome Completo do verificador:
Cargo do verificador:
Nome Completo do executante da atividade:
Empresa:
Data: Hora: Setor:
( ) Trabalho em Altura ( ) Espaço Confinado

Uso de Medicamentos? Não( ) Sim( ) Se sim, qual?________________

Parou de Usar algum remédio? Não( ) Sim( ) Se sim, qual?________________
Alguém da família esta doente? Não( ) Sim( ) Se sim, quem?_______________
Causa de Ansiedade (pessoa ou família) Não( ) Sim( ) Se sim, qual?________________
Dormiu bem antes de realizar este serviço? Não( ) Sim( )
Como se sente para trabalhar hoje? Me sinto mal( ) Me sinto bem( )
Sentiu ou esta sentindo vertigem, tontura, náuseas ou alguma indisposição? Não( ) Sim( )
O que?________________________________________________________________________________
Pressão Arterial Sistêmica: _________ X__________ Pulso Arterial: ______ bpm (Rítmico?_________)
Padrão Aceitável
Mínima Por Máxima O que fazer caso esteja fora do padrão?
88 132 Colaborador Yara atividade não rotineira: procurar o médico do trabalho para
80
72
X 120
108
classificar você em um dos 3 grupos
Colaborador Yara atividade rotineira: já deverá possuir classificação feita com o
médico.
Terceiro: deverá apresentar um novo ASO com liberação para trabalhos em altura
ou em espaço confinado com esta condição indicada pelo médico do trabalho.
Conclusão: Registro da Empresa
( ) Liberado para tarefas em altura, espaço confinado sem restrições;
( ) Vetado para tarefas em altura, espaço confinado até liberação médica;
( ) Encaminhado para avaliação médica complementar:
( ) Médico do trabalho da empresa ( ) Médico Assistente
( ) Outro. Qual?

Responsável pela Avaliação Psicossocial_____________________________________________________

OBS: O responsável pela validação da avalição do PSICOSSOCIAL deve ser o responsável pela liberação da PT,
onde o mesmo deve validar o PA apontado nesta ficha de PSICOSSOCIAL.
Se auditado
Nome:
Assinatura: Data:
Observações

Data da ultima revisão Dez/2018

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