CARACTERIZAÇÃO DA DISFONIA Consumo de bebidas:

quantidade de água que bebe por dia:__________________

Quando notou pela primeira vez o problema de voz?_____________________________________________
outras bebidas:

Forma de início: gradual Ƒ súbita Ƒ Tipo de bebida Especificar Frequência Quantidade diária Temperatura
com cafeína
Causas do problema (entendidas pelo próprio): gaseificada
stress Ƒ problemas de saúde Ƒ cirurgias Ƒ condições em casa Ƒ adocicada
alcoólicas
condições no trabalho Ƒ passatempos Ƒ respiração Ƒ outra Ƒ qual?____________ (considerar ANEXO 1)

Desde que o problema surgiu a sua voz está: pior Ƒ igual Ƒ melhor Ƒ Hábito Tabágico e Drogas:

Durante o dia/semana a sua voz:

nunca fumou Ƒ
não varia Ƒ fumador Ƒ fuma desde os _____anos quantidade/dia_________

melhora: manhã Ƒ tarde Ƒ noite Ƒ ex fumador Ƒ fumou desde os____anos até aos _____anos quantidade/dia_________

piora: manhã Ƒ tarde Ƒ noite Ƒ fumador ocasional Ƒ fuma desde os____anos quantidade/dia_________

Quais os factores que parecem melhorar (M) ou agravar (A) a situação vocal? Tipo: cigarro Ƒ cigarrilha Ƒ charuto Ƒ cachimbo Ƒ
climático Ƒ ambientes Ƒ uso vocal Ƒ férias Ƒ mudanças das estações do ano Ƒ Usa ou usou drogas?
estados emocionais Ƒ outra Ƒ qual?_______________________ não Ƒ sim Ƒ quais?________ frequência: ________ forma de uso: ________
(ansiedade, depressão, zangas…)

Costuma ficar sem voz? Abusos Vocais:

fala muito:
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

CONDIÇÕES ENVOLVENTES E HÁBITOS VOCAIS - Onde? casa Ƒ trabalho Ƒ telefone Ƒ eventos sociais Ƒ
Na sua casa, emprego ou nas actividades de lazer está exposto a: grande grupo Ƒ outro Ƒ qual?_______

pó Ƒ fumo Ƒ ruído Ƒ frio Ƒ humidade Ƒ produtos tóxicos Ƒ pigarreio:

aquecimento central/ar condicionado Ƒ pêlo de animais Ƒ diferenças de temperatura Ƒ
outra Ƒ qual?____________________
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

Hábitos Alimentares:
tosse persistente:
Tem ou já teve alguma das seguintes situações:
boca seca Ƒ azia Ƒ ardor Ƒ halitose Ƒ dor na ATM Ƒ dificuldade de deglutição
Ƒ Ƒ Ƒ Ƒ
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre
odinofagia vómito frequente dispepsia (dif. em fazer a digestão)

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 canta: Situações de Stress:

profissional:

Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

- Onde? casa Ƒ coro Ƒ festas Ƒ outros locais Ƒ _______ Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre
- Tem formação musical? não Ƒ sim Ƒ Há quanto tempo? _________
pessoal:

Maus Usos Vocais:

fala muito depressa : Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

Passatempos e Ocupações:
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

fala alto: física ou desportiva: não Ƒ sim Ƒ qual?________ quantas horas?_______

artística: não Ƒ sim Ƒ qual?________ com que regularidade?________
outra Ƒ qual?______________________
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

grita: Patologias e Cirurgias Anteriores:

Já alguma vez teve uma doença ou acidente que tenha afectado a sua voz?

Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

não Ƒ sim Ƒ qual?_________________________________________
grau de incapacidade:____________________________
tipo de intervenção:______________________________
gargalhadas hilariantes:
Tem ou já teve algum dos seguintes problemas de saúde?
- foro ORL Ƒ (considerar ANEXO 2)
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre
- foro psiquiátricoƑ (considerar ANEXO 3)
sussurro: - foro alérgico Ƒ (considerar ANEXO 4)
- foro hormonal/endócrino Ƒ (considerar ANEXO 5)
- outro Ƒ - qual?______________
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

Já foi submetido a alguma cirurgia?

Profissionalmente tem de falar? não Ƒ sim Ƒ - que tipo?____________
- quando?____________
- foi necessário traqueostomia/entubação/anestesia?_______
Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre - existiram complicações cirúrgicas (ex. lesão do nervo recorrente,
obstrução aérea, hemangioma ou outra)?_________________________

- durante muitas horas Ƒ

- sem pausas Ƒ Tem ou teve algum acidente ou lesão grave?
- em condições adversas Ƒ (substâncias aéreas irritantes, ruído, variações não Ƒ sim Ƒ - teve lesão da cabeça ou pescoço?__________________
de temperatura/humidade/seco, ar livre…) qual?___________ - perda de consciência?___________________________
- aspiração de objectos estranhos?___________________
- lesões por inalação, queimadura ou iatrogénica_______

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