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QUESTIONÁRIO PESSOAL – AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

01 – IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome Completo:__vinicius de almeida fonseca___________________________________________________

Sexo: _Masc_____________ Idade: ___35_____ Data de Nascimento:____19/11/1986___________

Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( x ) Casado(a) ( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)

Outros:___________________

Naturalidade:_____salvador ________________ Nacionalidade:________Brasil_____________________

Grau de Instrução:

( ) Ensino Fundamental Incompleto

( ) Ensino Fundamental Completo

( ) Ensino Médio Incompleto

( ) Ensino Médio Completo

( ) Superior Incompleto

( x ) Superior Completo

Outros: _________________________________

Profissão Atual:____Autonomo ___________________________________________________________

02 - MOTIVO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

Finalidade: ____Contratação Analista de TI_______________________________________________________ .

03- EXPERIÊNCIA NO TRÂNSITO

Você sabe dirigir? ( x ) Sim ( ) Não

Experiência como Motorista: ( ) até 01 ano ( ) até 2 anos ( ) até 3 anos ( ) até 4 anos

( x ) mais de 4 anos

Já se envolveu em acidentes? ( ) Sim ( x ) Não

Na condição de ( ) Motorista ( ) Passageiro

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Especifique:___________________________________________________________________

Já se envolveu em infrações de trânsito? ( ) Sim ( x ) Não

Em sua opinião quais as características necessárias para ser um motorista consciente? Você as possui?

________muita atenção e prudência , sim !

_____________________________________________________________________

Qual sua opinião sobre cidadania e trânsito?_________________________________________

04 – HISTÓRICO ESCOLAR E PROFISSIONAL (Ano de conclusão da escolaridade, reprovações e motivo das mesmas,
profissões anteriores e atuais, tempo de serviço, satisfação, projetos futuros, entre outros).

______Concluir o ensino medio em 2004 superior em 2022

____Sem Reprovações, profissões anteriores como analista de Suporte e Analista de infraestrutura, 16 anos de
tempo de
serviço_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________

05 – HISTÓRICO FAMILIAR (Constituição familiar; relacionamento com a família atual e de origem)

____Casado 1 Filho Salvador Bahia, gosto muito de passar tempo vago com a família e
amigos_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__

Tem alguém doente na família? ( ) Sim ( x ) Não

Qual a doença?

___________________________________________

Algum membro da família já foi internado? ( x ) Sim ( ) Não

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Especifique:______Esposa , fez cirurgia______________________________

Você herdou alguma doença familiar? ( ) Sim ( x ) Não

Qual?

______________________________________________

Alguém da família possui vícios (fumo, álcool, outras drogas, etc.)?

____________Não__________________________

06 – INDICADORES DE SAÚDE / DOENÇA PESSOAL

Tem alguma doença? ( ) Sim ( x ) Não

Qual?

_________________________________________________________

Já fez alguma cirurgia? ( x ) Sim ( ) Não

Especifique:JOELHO__________________________________________________

Já foi hospitalizado? ( X ) Não

Quando?_____2015_________

Por qual motivo?

___________Cirurgia Joelho_________________

Já teve tontura, desmaios, convulsões ou vertigens? ( ) Sim ( x ) Não

Sabe qual o motivo?

______________________

Possui algum tipo de deficiência física, visual ou auditiva? ( ) Sim ( x ) Não

Qual:____________________________

Costuma sentir dores de cabeça constantes e fortes? ( ) Sim ( x ) Não

Dorme bem? ( x ) Sim ( ) Não

Se não, qual a dificuldade?

______________________________________________

Usa algum medicamento? ( ) Sim ( x ) Não

Qual, para que serve e há quanto tempo?

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_________________________

Fuma? ( ) Sim ( x ) Não

Tempo de uso, frequência e quantidade:__________________________________________

Tem preferência por alguma bebida alcoólica? ( x ) Sim ( ) Não

Qual?

____Cerveja___________________________________

Em que situações costuma beber?

_________Finais de semana_________________________________________________________

Quais as alterações que você percebe em seu comportamento quando bebe?

_____Bebo Socialmente____________________________

Ingeriu bebida alcoólica nas últimas 24 horas? ( ) Sim ( x ) Não

Já teve experiência com outras drogas? ( ) Sim ( x ) Não

Quais?

____________________________________________

Tempo de uso, frequência e quantidade:

_____________________________________________________________

Bebe café? ( x ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo, frequência e quantidade: Mais de 20 anos frequência 3x ao dia no máximo 100
mL_______________________________

Já fez algum tratamento médico (neurológico, psiquiátrico, outros) ou acompanhamento psicológico? Quando, por
quanto tempo e por qual motivo?

____________________________Não_______________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Já fez avaliação psicológica antes? ( ) Sim ( x ) Não

Qual a finalidade e o resultado?

__________________________

Qual a última vez que foi ao médico? Qual o motivo?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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07 – ASPECTOS DA CONDUTA SOCIAL

Como você se vê?

______________Uma pessoa que sempre procura agradar a todos, sendo solicito e comunicativo
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Como você define seu relacionamento familiar e social (amizade, namoro, trabalho, etc.)?

__Otimo, sempre gosto de esta com família independente da localização geográfica

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Como você acredita que é visto por sua família e pelas outras pessoas?

________Acredito que sou um ótimo pai, esposo,filho, Genro e amigo, sembre busco agradar a
todos__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Você se recorda de alguma situação em que tenha perdido o seu controle? ( ) Sim ( x ) Não Esclareça:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Em quais situações você costuma se irritar?

_____Mentiras
__________________________________________________________________________________________

Atividades de Lazer:

____ encontro com minha família e sair com meu filho

________________________________________________________________________________________

Religião:__________________________Católico _______________________________________________

DADOS COMPLEMENTARES:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Declaro verdadeiras as informações acima: ________________________________

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Assinatura do candidato

_____________, _____ de ________________ de ____________.

Psicólogo (a): __________________________________________

CRP n°: ______________________________________________