FICHA DE AVALIAÇÃO DE

QUIROPRAXIA / TERAPIA MANUAL

Nome:_______________________
Endereço: _______________________________________________________
Cidade: ____________________________________
Idade: ______ CPF ou RG: _____________ Telefone: _____________
Peso: ________ Altura: _________

( ) Perda de peso sem razão aparente (acima de 5kg entre 2 a 3 meses)

( ) Febre, calafrios e sudorese noturna recente
( ) Vômito e náuseas recentes
( ) Infecção recente? Qual: ________________
( ) Alteração de bexiga? Anestesia e sela?
( ) Problemas neurológicos? Quais: _____________________
( ) Doença respiratória? Qual: ______________________
( ) Trauma recente (quedas, pancadas ou acidentes) Aonde: _______________
( ) Faz uso prolongado e diário de alguma medicação?
( ) Osteoporose / Osteopenia?
( ) Doença Reumática? Qual: _______________
( ) Diabetes?
( ) Hipertensão arterial?
( ) Cirurgia recente ou em Coluna? Local(is): ___________________________-
( ) Diplopia? _______. Disartria? _______. Disfalgia? ________
Dormência na face? ________. Vertigem? _______.

Eu _______________________ declaro que passei pela triagem específica e

estou apto(a) para o tratamento fisioterapêutico especializado incluindo terapia
manual (manipulação vertebral, mobilização de tecidos moles, agulhamento a
seco) e exercícios terapêuticos.

Assinatura paciente triagem: ________________________

 FICHA DE AVALIAÇÃO DE
QUIROPRAXIA / TERAPIA MANUAL

Por favor, marque os locais da sua dor com a cor correspondente segundo a
sensação desta
Marque com um círculo (O) onde começou a dor e com um Xis (X) onde a dor é
mais intensa

Dor aguda, sensação de facada.

Dor difusa (espalhada), difícil de localizar
Sensações de calor ou frio
Sensação de formigamento, choque
Dormência, diminuição da sensibilidade
Sensação de rigidez, aperto ou cansaço