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Inventário Breve de Dor - Forma Reduzida

Nome:_____________________________ Data:___________ Hora:_________

Todos temos alguma dor em algum momento da vida (dor de cabeça, dor de
contusões, dor de dente, por exemplo). Atualmente, você tem sentido alguma
dor distinta destas comuns?
Sim_____ Não_____

Indique no diagrama as zonas onde sente dor pintando a área afetada e


marcando com um X a zona onde sente a dor mais intensa.

Circule o número que melhor descreve a pior dor que você sentiu nas últimas
24 horas.

Circule o número que melhor descreve a dor mais fraca que você sentiu nas
últimas 24 horas.
Circule o número que melhor descreve a média da sua dor.

Circule o número que mostra o quanto de dor você está sentido agora.

Qual(ais) tratamento(s) ou medicação(ões) você está recebendo para dor?

Nas últimas 24 horas, qual a intensidade da melhora proporcionada pelos


tratamentos ou medicações que você está usando? Circule o percentual que
melhor representa o alívio que você obteve.

Circule o número que melhor descreve como, nas últimas 24 horas, a dor
interferiu na sua:

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