FICHA DE AVALIAÇÃO

DOR TORÁCICA
PACIENTE:_____________________________________________________ DATA:
____/____/____
1. Há quanto tempo você está sentindo dor?
( ) mais de 3 meses. ( ) menos de 3 meses.

2. Onde dói? Pede para o paciente apontar o local exato da dor. Qual foi o local?

3. Sua dor está localizada em um ponto específico: ( ) Sim ( ) Não.

4. Como você define a sua dor?

( ) peso ( ) queimação ( ) fisgada ( ) irradiada
( ) latejante

5. Acorda a noite com dor localizada nas costas? ( ) Sim ( ) Não

6. Se a resposta anterior for positiva, responda essa pergunta. Ao acordar com dor, se
você comer algo a dor reduz? ( ) Sim ( ) Não

7. Ao fazer exercícios físicos sua dor nas costas melhora? ( ) Sim ( ) Não.

8. Teve alguma crise de dor de cabeça? ( ) sim, quando: _____________( ) não.

@dra.cibeleparanhos