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FICHA DE AVALIAÇÃO

DOR NO PÚBIS
PACIENTE:_____________________________________________________ DATA:
____/____/____

1. Há quanto tempo você está sentindo dor?


( ) mais de 3 meses. ( ) menos de 3 meses.

2. Sua dor piora ao caminhar? ( ) Sim ( ) Não.

3. Durante a caminhada como é a sua dor?


( ) peso ( ) queimação ( ) fisgada ( ) irradiada
( ) latejante

4. Você sente dor ao entrar no carro? ( ) Sim ( ) Não.

5. Tem apresentado dor para calçar sapato? ( ) Sim ( ) Não.

6. Tem sentindo dor durante a relação sexual? ( ) Sim ( ) Não.

7. (Exclusivo para mulheres) Tem apresentado sensação de cólica no abdômen?


( ) Sim ( ) Não.

@dra.cibeleparanhos

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