DIÁRIO MICCIONAL

Nome: ________________________________________ Idade: _________

Data: ____ / ____ / ______. Dia da semana: _________
Horário que iniciou o diário: ___________
Horário que dormiu: ___________
Horário que acordou no dia seguinte: __________

REGISTRE ESTE DIÁRIO POR UM PERÍODO DE 24 HORAS!

Se a resposta para perdas de urina for positiva, marque um X, escreva em quais situações a perda
ocorreu e em quais horários. Também marque um X nas colunas correspondentes se houver
sensação de esvaziamento incompleto e se parou e recomeçou o jato de urina.
Horário Volume
Esvaziamento Parou e
que de Perdas de urina Quantidade de líquido ingerido
incompleto recomeçou
urinou urina
Em qual
horário Horário Quantidade tipo
situação

Você foi ao banheiro para defecar (fazer coco) durante as 24 horas? ( ) sim ( ) não
Se sim, horário: ______________
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