Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DATA: ____/____/____
1- IDENTIFICAÇÃO
_________________________________________________________________________
5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? __________OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO DEPOIS?
_______________________________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?___________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEBÊ PRECISOU TRANFUSÃO DE SANGUE?________________POR QUÊ?___________________
TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?__________________________________________
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS?
_______________________________________________________________________________________
COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA, E COMO ERA A
INTESIDADE DOCHORO?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:
ABAIXO:
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE; ALCOOLISMO;
OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS
DISTÚRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:
DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM A MÃE: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?________________________________________________________
O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________
O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS OU
ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?____________________________________________
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?___________
_______________________________________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_______________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?________________________________
POSSUE UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?___________________
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________
ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?__________________________________________
É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMÉTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM
RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________