Botox
Ficha de
Anamnese
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Em caso de emergência avisar:
Nome: Telefone:
Avaliação
Já fez tratamento estético? Cremes ou loção facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Usa ácido na pele?
Alergias?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Qual?
Qual?
Já fez botox?
Está em tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Usa método contraceptivo? Especifique?
( ) Sim ( ) Não Problemas de saúde?
Qual? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Gestante?
Anemia?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
CARACTERÍSTICA DA PELE
COR: Branca( ) Parda( ) Negra( ) Amarela( )
QUALIDADE: Fina (atrófica)( ) Grossa (hipertrófica)( )
Desidratada( ) Hidratada( ) Seca/Alípica( ) Oleosa( )
Flácida( ) Áspera( ) Turgor?
RUGAS: Localização: Nasogeniana( ) Peri bucais( ) Glabelares( )
Peri orbiculares( ) Palpebrais( ) Transversais( )
Outras
Tipos: Profundas( ) Superficiais( )
Categoria: Rugas gravitacionais( ) Rugas finais( )
Rugas de expressão( )
TERMO DE CONSENTIMENTO
Autorizo o registro das minhas fotos antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançado, tanto para mim quanto para a profissiona. As fotos poderão ser
enviadas ao cliente pelo WhatsApp, Instagram ou ao término do tratamento,
ficando arquivadas no prontuário. De forma a preservar minha identidade,
autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissiona. Compreendo
todos riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentado. Tive a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei
me submeter. Assim, não restando mais dúvida, eu autorizo a relação dos
procedimentos propostos nesse termo.
Assinatura:
DATA:
/ /
Botox
Ficha de
aplicação
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Dados do produto Pontos de aplicação
Data da diluição
Volume da diluição
Nº do lote
Data de validade
Data de aplicação
Regiões de aplicação
Músculo Unidades
Frontal
Prócero
Corrugador (esq)
Corrugador (dir)
Orbicular do olho (esq)
Orbicular do olho (dir)
Nasal
Depressor do septo nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca
Mentoniano
Platisma
Masseter
Temporal
Total de unidades aplicadas
Botox
Ficha de
aplicação
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Dados do produto Pontos de aplicação
Data da diluição
Volume da diluição
Nº do lote
Data de validade
Data de aplicação
Regiões de aplicação
Músculo Unidades
Frontal
Prócero
Corrugador (esq)
Corrugador (dir)
Orbicular do olho (esq)
Orbicular do olho (dir)
Nasal
Depressor do septo nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca
Mentoniano
Platisma
Masseter
Temporal
Total de unidades aplicadas
Botox
Ficha de
aplicação
Nome: Maria Eliane Silva Barbosa
Data de Nascimento: 24/02/1968 Sexo: (&) F ( ) M
↑
Telefone: ( 859
) 88418551 .
Endereço:
Cidade: Fortaleza E-mail:
Dados do produto Pontos de aplicação
27/03/24
Data da diluição
2me
Volume da diluição
Nº do lote 326104
Data de validade 08 2026 .
Data de aplicação 27105/24
Regiões de aplicação
Músculo Unidades
saue
Frontal *
Prócero #
Corrugador (esq) *
&
Gu
Corrugador (dir) ·
cure
Orbicular do olho (esq) 6
Orbicular do olho (dir)
Nasal *
Depressor do septo nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca
Mentoniano
Platisma
Masseter
Temporal
Total de unidades aplicadas 678
