PNEUMOLOGIA

P R O F. TAYS A M O R E I R A

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

JUNHO/2022
Tromboembolismo Pulmonar

APRESENTAÇÃO:

PROF. TAYSA
MOREIRA
Olá, Revalidando! Seja muito bem-vindo a este livro
que, já adianto, é um dos mais importantes da Pneumologia.
Isso porque tromboembolismo pulmonar é um dos temas
que mais caem nas provas do Revalida.
Juntos, destrincharemos seus principais aspectos,
como diagnóstico, exames complementares e tratamento.
Acredito que, formando bons alicerces em fisiopatologia e
clínica, você tirará este livro de letra e, de quebra, ainda
ganhará muita bagagem para sua vida profissional. Sem
dúvidas, em algum momento de sua prática médica, você
vai se deparar com uma suspeita de tromboembolismo e
terá que tomar decisões importantes em curto espaço de
tempo.
A partir de agora, inicia uma nova e árdua caminhada,
cuja recompensa, ao final, serão pontos preciosos em sua
prova e ensinamentos para a vida.
Preparado? Ajeite-se na cadeira e prepare o café,
porque agora é energia no alto e foco máximo.
Vamos lá!

@proftaysamoreira

Estratégia MED @estrategiamed

[Link]/estrategiamed /estrategiamed
 Tromboembolismo Pulmonar

SUMÁRIO

1.0 DEFINIÇÃO 5
2.0 EPIDEMIOLOGIA 5
3.0 CLASSIFICAÇÃO 6
3.1 TEMPORAL (AGUDO, SUBAGUDO E CRÔNICO) 6

3.1.1 AGUDO 6

3.1.2 SUBAGUDO 6

3.1.3 CRÔNICO 6

3.2 HEMODINÂMICA 7

3.2.1 TEP COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 7

3.2.2 TEP SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 7

3.3 LOCALIZAÇÃO/ANATOMIA 7

3.3.1 TEP “À CAVALEIRA” (TEP EM SELA) 7

3.3.2 TEP LOBAR 7

3.3.3 TEP SEGMENTAR 7

3.3.4 TEP SUBSEGMENTAR 8

3.4 PRESENÇA DE SINTOMAS 8

3.4.1 TEP SINTOMÁTICO 8

3.4.2 TEP ASSINTOMÁTICO 8

4.0 FISIOPATOLOGIA 9
5.0 FATORES DE RISCO (PREDISPONENTES) 12
6.0 QUADRO CLÍNICO 13
7.0 PROBABILIDADE CLÍNICA 14
8.0 EXAMES COMPLEMENTARES 16
8.1 EXAMES LABORATORIAIS 16

8.2 ELETROCARDIOGRAMA 17

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8.3 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 17

8.4 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 18

8.5 ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX 19

8.6 CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO/PERFUSÃO 19

8.7 ULTRASSONOGRAFIA DE MEMBROS INFERIORES 20

9.0 DIAGNÓSTICO 21
9.1 TEP HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL 21

9.2 TEP HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL 22

10.0 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 23

11.0 TRATAMENTO 25
11.1 MANEJO GERAL 25

11.2 ANTICOAGULAÇÃO 26

11.2.1 ANTICOAGULANTES PARENTERAIS 27

11.2.2 ANTICOAGULANTES ORAIS 27

11.3 FIBRINÓLISE 28

11.3 PROCEDIMENTOS GUIADOS POR CATETER 29

11.4 FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR 30

11.5 TRATAMENTO CRÔNICO E PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA 30

12.0 PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTE CLÍNICO 33

13.0 SEQUELAS A LONGO PRAZO 35
14.0 LISTA DE QUESTÕES 43
15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 45

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CAPÍTULO

1.0 DEFINIÇÃO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é definido pela obstrução de
um ou mais ramos da artéria pulmonar que se origina em algum lugar
do corpo ou, primariamente, na vasculatura pulmonar. Por definição, é
uma forma de tromboembolismo venoso (TEV) comum e, em algumas
ocasiões, fatal.
TEV é o termo que se refere a duas entidades que representam o
mesmo espectro de doenças diferentes: trombose venosa profunda (TVP) e TEP. A TVP será abordada em detalhes
no livro dedicado à cirurgia vascular.

Em última análise, TVP e TEP são dois espectros diferentes de manifestação da

mesma doença: o TEV.

Muito cuidado deve ser tomado ao empregar a nomenclatura “embolia pulmonar (EP)” como sinônimo de
TEP, já que podemos ter embolia pulmonar por diversas outras causas que não trombo, como acontece na embolia
gordurosa, séptica ou tumoral (neoplásica).

CAPÍTULO

2.0 EPIDEMIOLOGIA
Em estudos epidemiológicos recentes, a incidência anual de TEP gira em torno de 39-115 para
cada 100.000 pessoas. Um dado interessante é que ele chega a ser até oito vezes mais incidente em
indivíduos com idade maior ou igual a 80 anos quando comparado a pessoas na quinta década de
vida. A incidência é maior em homens do que em mulheres (56 x 48/100 mil pacientes).
Estrategista, estamos falando da principal causa de morte evitável no ambiente intra-
hospitalar e terceira síndrome cardiovascular aguda mais frequente, atrás do infarto agudo do miocárdio (IAM) e do
acidente vascular cerebral (AVC).

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CAPÍTULO

3.0 CLASSIFICAÇÃO
Podemos classificar o TEP utilizando diferentes parâmetros. A partir de agora, vamos passar por cada um deles:

Temporal

Hemodinâmica TEP Presença de

sintomas

Localização

3.1 TEMPORAL (AGUDO, SUBAGUDO E CRÔNICO)

3.1.1 AGUDO
Quando os sinais e sintomas se desenvolvem imediatamente após a obstrução dos vasos pulmonares.

3.1.2 SUBAGUDO
Alguns pacientes com TEP podem apresentar a maneira subaguda, com sintomas que se desenvolvem dias ou
semanas após a obstrução dos vasos pulmonares.

3.1.3 CRÔNICO
Pacientes com TEP crônico desenvolvem sintomas lentamente, com clínica de cor pulmonale e hipertensão
pulmonar, podendo, em alguns casos, manifestar-se anos após o evento inicial.

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3.2 HEMODINÂMICA

3.2.1 TEP COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

Também chamado de TEP maciço.

É aquele que cursa com hipotensão.

3.2.2 TEP SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

TEP que não perfaz critérios para instabilidade o TEP não maciço.
hemodinâmica. Os critérios que definem instabilidade Como veremos adiante, a distinção entre TEP
hemodinâmica serão explicados no tópico de estável e instável é fundamental para a boa condução
fisiopatologia. dos casos.
Nesse grupo, estão incluídos o TEP submaciço e

3.3 LOCALIZAÇÃO/ANATOMIA

Estrategista, a depender da localização do trombo, o TEP pode ser classificado em quatro grupos distintos:

3.3.1 TEP “À CAVALEIRA” (TEP EM SELA)

Trombo alojado na bifurcação da artéria pulmonar principal. Corresponde a,

aproximadamente, 3-6% dos pacientes com TEP. Tradicionalmente, tende a ser associado
com instabilidade hemodinâmica; entretanto, estudos retrospectivos sugerem que, entre os
pacientes diagnosticados com TEP à cavaleira, apenas 22% perfaziam critério para instabilidade
hemodinâmica, com mortalidade de 5% associada.

3.3.2 TEP LOBAR

Situação em que os trombos estão alojados nos ramos lobares das artérias pulmonares.

3.3.3 TEP SEGMENTAR

Situação em que os trombos estão alojados nos ramos segmentares das artérias pulmonares.

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3.3.4 TEP SUBSEGMENTAR

Situação em que os trombos estão alojados nos cortes axiais com diagnóstico de TEP e uma arteriografia,
ramos subsegmentares das artérias pulmonares. A o que tornará bem visual a divisão anatômica dos TEPs.
maioria dos TEPs são múltiplos e, também, podem ser Em última análise, lembre-se de que todo TEP segue um
classificados como uni ou bilaterais. São mais comuns fluxo, que vai do tronco da artéria pulmonar até regiões
à direita. subsegmentares, em menor proporção.
A figura 1 mostra três estudos tomográficos em

Figura 1: Estudos tomográficos em cortes axiais e um estudo arteriográfico evidenciando a classificação anatômica do TEP. Fonte: acervo
pessoal do professor Ricardo Siufi.

3.4 PRESENÇA DE SINTOMAS

3.4.1 TEP SINTOMÁTICO

TEP sintomático refere-se a todo TEP com sintomas que levam à solicitação de um exame de imagem e em que,
nele, confirma-se o diagnóstico.

3.4.2 TEP ASSINTOMÁTICO

O termo TEP assintomático é reservado aos pacientes em que a falha de enchimento na artéria pulmonar ou
em um de seus ramos foi um achado em exame de imagem realizado por outros motivos, em paciente sem sintomas
sugestivos dessa condição.

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CAPÍTULO

4.0 FISIOPATOLOGIA
Eu sei que estudar fisiopatologia nem sempre é A fisiopatogênese do TEP é similar à fisiopatologia
fácil, por isso vamos discutir os tópicos mais relevantes, de qualquer evento trombótico. É necessária a presença
aqueles que você deve dominar para entender, de fato, de um dos elementos (ou mais de um) da tríade de
o TEP. Virchow (figura 2), que consiste em:

Estase venosa

Lesão endotelial

Estado de
hipercoagulabilidade

Figura 2: Tríade de Virchow

Os trombos venosos parecem originar-se nas originada de TVP proximal de membros inferiores (ilíaca,
proximidades de uma cúspide de válvula venosa, onde femoral e poplítea) e mais do que 50% dos pacientes
surgem as contracorrentes, com fluxo turbilhonar de com TVP proximal cursam concomitantemente com TEP
sangue. A agregação plaquetária, bem como a liberação em sua apresentação.
de mediadores, inicia a cascata de coagulação. No Caso não tratadas adequadamente, cerca de
entanto, à medida que o trombo se estende, a atividade 1/3 das TVPs em panturrilha, estendem-se para veias
fibrinolítica local é intensificada. proximais e têm maior potencial de embolizar.
Estudos clínicos estabeleceram que, O comportamento do trombo torna-se, assim,
aproximadamente, 90% dos TEPs são provenientes de um processo dinâmico, que pode resultar em dissolução
tromboses venosas presentes no território profundo completa, resolução parcial, extensão proximal
dos membros inferiores. Desses, a maior parte é progressiva ou embolização, como mostra a figura 3.

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Figura 3: Formação e embolização do trombo.

Passando, agora, para as consequências da

presença do trombo na circulação pulmonar, a
obstrução regional ao fluxo sanguíneo pulmonar, bem
como o desvio do fluxo para porções com fluxo arterial
preservado, pode alterar substancialmente o equilíbrio
entre duas variáveis: ventilação e perfusão.
Nas regiões com obstrução vascular pulmonar,
em um primeiro momento, a ventilação é preservada
e, com isso, é criado o espaço morto alveolar – regiões
que ventilam sem perfundir devido ao bloqueio do fluxo
sanguíneo (figura 4). Figura 4: Ventilação e perfusão no TEP.

A anormalidade gasométrica mais característica é a hipoxemia e ela pode ser explicada pela mistura venosa
devido a áreas de baixa relação ventilação/perfusão, o que pode ser agravado com a piora da hipoxemia e aumento
agudo da pós-carga ventricular direita, levando à diminuição do débito cardíaco e, assim, diminuindo a saturação de
oxigênio do sangue venoso misto.
A obstrução vascular pulmonar também gera uma reação inflamatória, cursando com o aumento do drive
respiratório e, assim, levando à hipocapnia e alcalose respiratória.
Já que mencionamos conceitos de hemodinâmica que explicam a hipoxemia no TEP, que tal aproveitar e
entender como essa condição leva à instabilidade?
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O evento inicial é o aumento da pós- RVP eleva a pós-carga ventricular direita, cursando com
carga ventricular direita. Em pacientes dilatação ventricular direita e abaulamento do septo
com TEP, observamos um aumento da interventricular. Com a diminuição do fluxo sanguíneo
resistência vascular pulmonar (RVP) proveniente do ventrículo direito, bem como a dilatação
por obstrução física do leito vascular ventricular direita, observamos uma diminuição da
associado à vasoconstrição hipoxêmica, que ocorre no pré-carga ventricular direita e, assim, uma redução do
sistema arterial e arteriolar pulmonar. Um aumento na débito cardíaco.

A hipotensão secundária ao TEP ocorre por diminuição

do volume sistólico e do débito cardíaco.

Para encerrarmos, é importante entender o que costumam surgir entre 12-24 horas após o evento
significa infarto pulmonar e sua relação com o TEP. inicial, ainda que possam ser tardias.
O infarto pulmonar é um evento incomum, visto Segundo o Uptodate, em cerca de 10% dos
que o parênquima pulmonar tem três fontes potenciais pacientes, pequenos trombos podem alojar-se
de oxigênio: as artérias pulmonares, as artérias distalmente, levando a quadros de infarto pulmonar.
brônquicas e as vias aéreas de condução. Em pacientes Esses pacientes estão mais susceptíveis a apresentar dor
sem doença cardiovascular coexistente, grandes torácica pleurítica e hemoptise que, presumidamente,
infartos, como os passíveis de serem observados na se acredita ser secundária a uma resposta inflamatória
radiografia de tórax, são raros. pleural.
Esse infarto tende a ser mais comuns nas bases Ou seja: não espere imagem compatível com
pulmonares, pelo fato de serem dotadas de maior fluxo infarto pulmonar para suspeitar de TEP!
sanguíneo e menor resistência. As imagens compatíveis

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CAPÍTULO

5.0 FATORES DE RISCO (PREDISPONENTES)

Revalidando, é fundamental Society of Cardiology (ESC) (2019). O guideline utilizou-
que, ao realizar a anamnese de um se do odds ratio (OR), ou “razão de chance”, que, em
paciente com suspeita de TEP ou ao outras palavras, pode ser entendido como a chance
ler o enunciado de uma questão, você de pessoas expostas a determinado fator de risco
esteja apto a identificar fatores de desenvolverem TEV quando comparadas à população
risco associados a essa condição. não exposta a tal fator. No fator predisponente forte, o
O TEV é considerado uma consequência da OR é > 10, no moderado, entre 2 e 9 e, no fraco, o OR
interação entre fatores intrínsecos ao paciente, é < 2.
permanentes, e um fator ou mais fatores extrínsecos, Conselho de amiga: repasse essa tabela sempre
comumente temporários. que possível para fixar esses fatores e faça uma busca
A tabela 1 resume os principais fatores ativa por eles nas questões. Se possível, grave os fatores
predisponentes para TEV e foi adaptada da European fortes.

Fatores predisponentes para tromboembolismo venoso (TEV)

Forte (OR > 10) Moderado (OR entre 2 e 9) Fraco (OR < 2)
Fratura de membro inferior Cirurgia de joelho (artroscopia) Acamado (> 3 dias)
Internação por insuficiência
Doença autoimune
cardíaca, fibrilação atrial e Diabetes mellitus
Transfusão sanguínea
flutter atrial (nos últimos 3 Hipertensão arterial
Insuficiência respiratória
meses)
Trombofilia
Prótese de joelho ou de quadril Tromboflebite Cirurgia videolaparoscópica
Doença inflamatória intestinal
Quimioterapia
Dispositivos venosos em posição Imobilidade (p. ex., viagem
Politrauma
central prolongada)
Insuficiência cardíaca
Uso de contraceptivo oral
Infarto agudo do miocárdio nos
Fertilização in vitro Idade avançada
últimos 3 meses
Puerpério
Neoplasia (se metastática, alto
Gravidez
TEV prévio risco)
Obesidade
Infecções

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Acidente vascular encefálico

com plegia
Lesão de medula espinhal Paresia Veias varicosas
Uso de agentes que estimulam a
eritropoiese
Tabela 1. Fatores predisponentes para TEV. Adaptado, ESC 2019.

Neoplasias são um fator de risco bem O uso de contraceptivo oral que contém
estabelecido, no entanto o risco de TEV varia de acordo estrogênio e terapia de reposição hormonal está
com o subtipo da neoplasia. Neoplasias hematológicas, associado a um maior risco de TEV. Mais especificamente,
câncer de pâncreas, de pulmão, gástrico e de sistema contraceptivo oral combinado está associado a um
nervoso central são de alto risco. Vale destacar, também, risco 2-6 vezes maior de TEV quando comparado aos
que neoplasia concomitante, após um episódio de TEV, pacientes sem fator de risco (ESC, 2019).
é um fator de risco para mortalidade.

A concomitância de fatores de risco potencializa o risco de TEV.

CAPÍTULO

6.0 QUADRO CLÍNICO

A apresentação clínica dos pacientes é Já os principais sinais presentes ao exame físico
extremamente heterogênea e pode variar desde do paciente portador do TEP agudo são taquipneia,
pacientes assintomáticos até com choque circulatório/ crepitações e taquicardia. O edema unilateral
morte súbita. assimétrico dos membros inferiores e os sinais de
Os sintomas mais comuns apresentados pelos Homans e da Bandeira, quando presentes e associados
pacientes são dispneia seguida de dor torácica e tosse. aos achados descritos previamente, são bastante
Hemoptise é incomum. sugestivos.
A dispneia é mais comum como apresentação Note que os achados são
inicial em pacientes com TEP na artéria pulmonar ou inespecíficos e podem passar
em artérias lobares. Em TEPs de pequena monta e despercebidos. Por isso, é importante
periféricos, comumente, é leve ou ausente e pode ser manter um alto nível de suspeição
transitória. clínica, a fim de não deixar passar
qualquer sintoma clínico, por mais simples que pareça
A dor torácica é secundária ao TEP periférico em
ser, que os pacientes apresentarem.
artérias de menor calibre e, classicamente, ventilatório-
Por ora, sugiro que grave os três sinais e sintomas
dependente.

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mais frequentes do TEP. De qualquer forma, na tabela a seguir, você encontra outros achados menos comuns, mas
que, eventualmente, também são descritos nos enunciados e estão presentes na prática clínica.

Sintomas Sinais
Dispneia Taquipneia

Dor pleurítica Crepitações

Tosse Taquicardia

Sinais e sintomas mais comuns no TEP agudo

SINTOMAS SINAIS
Dispneia (73%) Taquipneia (70%)
Dor pleurítica (66%) Crepitações (51%)
Tosse (37%) Taquicardia (30%)
Ortopneia (28%) Presença de B4 (24%)
Sibilância (21%) Hiperfonese de P2 (23%)
Hemoptise (13%) Instabilidade hemodinâmica (8%)
Tabela 2: Principais sintomas e sinais apresentados pelos pacientes com TEP confirmado. Adaptado, UpToDate. Acesso abril/2022.

CAPÍTULO

7.0 PROBABILIDADE CLÍNICA

Estrategista, a combinação de sintomas de duas maneiras distintas: pelo julgamento clínico
e achados clínicos com a presença de fatores (empírico) ou pelo uso de escores já validados.
predisponentes para TEV permite a classificação dos O julgamento clínico já foi validado em diversas
pacientes em categorias de suspeição clínica distintas séries, mas carece de uma padronização. Por isso,
ou em diferentes probabilidades pré-teste. Quanto devemos utilizar escores validados para esse fim, como
maior a probabilidade pré-teste, maior a chance os critérios (escores) de Wells e de Geneva.
de o paciente ser portador de TEP após os testes Fique tranquilo porque, para a prova do Revalida,
diagnósticos específicos. você não precisa decorar nenhum deles. No entanto,
A probabilidade clínica pode ser analisada vale a pena ter contato com as duas versões dos critérios

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de Wells, até porque será uma oportunidade para relembrar fatores predisponentes, sinais e sintomas associados ao
TEP.

Critérios de Wells – TEP agudo

Itens Versão original Versão simplificada
Sinais clínicos de TVP 3 pontos 1 ponto
Diagnóstico alternativo menos provável que o TEP 3 pontos 1 ponto
Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5 ponto 1 ponto
Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgia nas últimas
1,5 ponto 1 ponto
4 semanas
TEP ou TVP prévio 1,5 ponto 1 ponto
Hemoptise 1 ponto 1 ponto
Neoplasia atual ou tratada nos últimos 6 meses 1 ponto 1 ponto
Probabilidade clínica
Escore em três níveis Versão original Versão simplificada
Baixa 0-1 N/A
Intermediária 2-6 N/A
Alta ≥7 N/A
Escore em dois níveis Versão original Versão simplificada
TEP improvável 0-4 0-1
TEP provável ≥5 ≥2
Tabela 3: Escore ou critérios de Wells, ambas as versões: original e simplificada. Adaptado, apêndice ESC, 2019.

A lição para casa é: quanto maior a probabilidade clínica, maior a chance de estarmos
frente a um quadro de TEP.

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CAPÍTULO

8.0 EXAMES COMPLEMENTARES

8.1 EXAMES LABORATORIAIS

Os testes bioquímicos não são diagnósticos, ventricular direita e estão aumentadas em até 50% dos
mas podem alterar a suspeição clínica para TEP, TEP de grande monta. Uma característica importante é
confirmar a presença de diagnósticos alternativos que, em contraste ao que acontece no IAM, a troponina
e prover informações adicionais caso o TEP seja tende a normalizar-se em até 40 horas após o evento
confirmado. Alguns deles são importantes marcadores inicial.
de disfunção ventricular direita e devem ser solicitados Também no contexto de disfunção ventricular,
em casos selecionados após o diagnóstico de TEP, para podemos encontrar aumento do peptídeo natriurético
fins prognósticos e avaliação do cenária em que o tipo B (BNP) ou do fragmento N-terminal do peptídeo
tratamento deverá ser realizado. natriurético tipo B (NT-pró-BNP). Por isso, também são
Exames laboratoriais de rotina podem acusar a considerados marcadores prognósticos.
presença de leucocitose, aumento da velocidade de Polêmicas à vista! Chegou a hora de discutir o
hemossedimentação (VHS), bem como aumento da famigerado D-dímero.
lactato desidrogenase (LDH). A avaliação da função O dímero D é um produto da degradação da
renal é importante no contexto da solicitação e fibrina (PDF), podendo estar elevado na presença de
realização de exames contrastados. trombos, mas também em outras situações, como no
Conforme dito anteriormente, hipoxemia é pós-operatório, na gestação, no puerpério, em caso de
o principal achado gasométrico do TEP. Por isso, a câncer, insuficiência renal, sepse e em várias doenças
presença de hipoxemia no contexto de uma radiografia inflamatórias, assim como, ele aumenta com a idade.
de tórax sem alterações deve levantar a suspeita de TEP. Ou seja, é um exame com alta sensibilidade e baixa
Troponinas T e I têm valor prognóstico, mas especificidade, o que confere elevado valor preditivo
não diagnosticam TEP. São marcadores de disfunção negativo.

O papel do D-dímero no TEP é EXCLUIR a doença em pacientes com baixa

probabilidade.

Em breve, quando discutirmos os fluxogramas de investigação diagnóstica do TEP, o D-dímero desempenhará

um papel importante. Aguarde!

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8.2 ELETROCARDIOGRAMA

As alterações eletrocardiográficas, muito embora Alterações historicamente sugestivas de TEP,

sejam comuns em pacientes com suspeita de TEP, são, como padrão S1Q3T3 (presença de onda S em DI, onda
em sua maioria, inespecíficas. Q em DIII e onda T negativa em DIII), inversão de ondas
O achado mais comum é a presença de T nas derivações de V1 a V4 e bloqueio de ramo direito
taquicardia sinusal e alterações não específicas de novo ou presumivelmente novo, são incomuns e estão
segmento ST e onda T, presentes em até 70% dos casos. presentes em menos de 10% dos pacientes.

Figura 5: Alterações eletrocardiográficas encontradas no TEP, como taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3 e inversão de onda T de V1-V4.

8.3 ECODOPPLERCARDIOGRAMA

O TEP agudo pode levar ao aumento da pós-carga instabilidade hemodinâmica, bem como em outras
ventricular direita e, consequentemente, à disfunção situações clínicas em que o TEP faz parte do grupo de
de ventrículo direito, é esse achado que pode ser diagnósticos diferenciais.
observado no exame ecoDopplercardiograma. É importante na avaliação prognóstica e
Quando feito à beira leito, constitui ferramenta estratificação de risco dos pacientes, tópico que será
útil no diferencial de dispneia aguda, dor torácica, discutido mais adiante.

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8.4 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Achados não específicos na radiografia de tórax, diferenciais, como pneumonia, fratura de costela,
como derrame pleural ou atelectasia são comuns pneumomediastino e pneumotórax.
no contexto do TEP, por isso seu principal papel no Ainda assim, alguns achados são clássicos e
contexto de um TEP agudo é a avaliação de diagnósticos frequentes nas questões de prova. Vamos relembrá-los:

CORCOVA DE HAMPTON: opacidade periférica com base voltada para a

superfície pleural e ápice voltado para o hilo pulmonar.
SINAL DE WESTERMARK: falha de enchimento com hipoperfusão distal
em uma área ou segmento pulmonar ou no hemitórax como um todo, também
definido como uma área focal de oligoemia.
SINAL DE PALLA: dilatação da artéria interlobar inferior e direita, com
aparência em “salsicha” na porção medial do lobo inferior direito.

Figura 6: Alterações radiográficas no TEP agudo.

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8.5 ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX

Atualmente, a angiotomografia de tórax – O exame também possibilita a avaliação direta

também chamada de angioTC ou tomografia de tórax dos trombos endoluminais (figura 7) em lugar das
protocolo TEP – é o método de escolha para o estudo evidências indiretas demonstradas por outros métodos
da vasculatura pulmonar nos pacientes com suspeita de tradicionais, como a cintilografia de ventilação/
TEP. O exame permite a adequada avaliação da árvore perfusão.
arterial pulmonar até os níveis subsegmentares.

Figura 7: Angiotomografia de tórax, cortes axiais, demonstrando hipocontrastação no interior da artéria pulmonar e seus ramos em diferentes
topografias. Fonte: acervo pessoal do professor Ricardo Siufi.

A angiotomografia de tórax é o método de escolha para o diagnóstico do

TEP.

8.6 CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO/PERFUSÃO

A cintilografia pulmonar de ventilação/ microalbumina agregada com tecnécio-99 (figura 8).

perfusão, também denominada cintilografia V/Q, é No caso de TEP, são evidenciadas áreas com falhas
um exame diagnóstico bem estabelecido para TEP de enchimento na fase de perfusão. Lembrou-se da
suspeito. O mapeamento perfusional é associado a fisiopatologia? É a aplicação prática do conceito de
um estudo ventilatório por meio da combinação de ventila, mas não perfunde.
diversos radiotraçadores, sendo o mais utilizado a

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Figura 8: Cintilografia ventilação/perfusão (ou cintilo V/Q), demonstrando a fase ventilatória normal e a fase perfusional com falhas de
enchimento, gerando áreas de mismatch, ou seja, áreas ventiladas e não perfundidas.

A cintilografia pode ser o exame inicial em pacientes com probabilidade clínica intermediária ou alta ou em
pacientes com D-dímero positivo.

8.7 ULTRASSONOGRAFIA DE MEMBROS INFERIORES

Como já vimos anteriormente, na maioria dos TVP proximal em pacientes com suspeita de TEP é
casos, o TEP é originado de TVP proximal de membros considerado suficiente para garantir o tratamento
inferiores e, raramente, de TVP de membros superiores, anticoagulante sem testes adicionais. Entretanto, caso
mais comum quando o paciente é portador de acesso a USG com manobra da compressibilidade mostre TVP
venoso de curta ou longa permanência. distal, testes adicionais são necessários para confirmar
De acordo com a ESC 2019, o achado de ou descartar TEP.

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Figura 9: Ultrassonografia no diagnóstico de trombose venosa profunda, com explicação sobre os princípios da manobra da compressibilidade,
em que a veia não comprime pela presença de um trombo intraluminal.

Revalidando, agora, que já discutimos os fatores predisponentes e os exames

complementares, chegou a hora de unirmos todos esses conhecimentos e aplicá-los
na investigação diagnóstica. Por isso, sugiro que você levante da cadeira, dê uma
alongada e um bom gole de café. Vamos lá!

CAPÍTULO

9.0 DIAGNÓSTICO

9.1 TEP HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL

A abordagem diagnóstica no TEP é um tema pelo guideline e pelo UpToDate, manteremos o foco
quente nas provas. Diversos fluxogramas têm sido na classificação em três níveis (probabilidades baixa,
propostos para pacientes estáveis hemodinamicamente, intermediária e alta).
não gestantes e com suspeita de TEP. O fluxograma 1, extraído e adaptado da ESC 2019,
Aqui, traremos a abordagem proposta pelo resume adequadamente a abordagem diagnóstica em
guideline da ESC 2019 e, também, a classificação de pacientes estáveis.
risco em dois e em três níveis. No entanto, corroborado Para pacientes com baixa probabilidade clínica

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TEP suspeito SEM instabilidade hemodinâmica

Probabilidade clínica de TEP

Probabilidade baixa/ Probabilidade alta

intermediária OU OU provável
improvável
D-dimero Angio TC

Positivo
Negativo Negativo TEP

AngioTC Não tratar OU Tratar como TEP

investigar
outras causas
Não TEP TEP

Não tratar Tratar como TEP

(Wells 0-1), qualquer metodologia do D-dímero 7 pontos e que apresentam uma chance superior a 50%
negativo exclui o diagnóstico de TEP. Se D-dímero de terem essa condição. Portanto, não é o momento de
positivo e angioTC negativa, TEP está excluído. requerer um exame sensível para excluirmos TEP, mas,
Pacientes com probabilidade intermediária de sim, de solicitar um exame específico para confirmar o
TEP (Wells original 2-6 pontos) devem ser submetidos diagnóstico.
à coleta do D-dímero. Diferentemente dos pacientes Portanto, nesse subgrupo de pacientes, a
com baixa probabilidade, como o risco de estarmos angioTC é o exame de escolha. A cintilografia V/Q deve
diante de um TEP é mais alto, esses pacientes devem ser reservada aos pacientes com contraindicação à
ser prontamente tratados, mesmo antes do resultado angioTC, desde que tenham uma radiografia de tórax
do exame complementar. normal. Assim como na probabilidade intermediária,
Por fim, pacientes com alta probabilidade clínica não espere o resultado do exame para começar a
de TEP são aqueles com escore de Wells maior ou igual a tratar.

9.2 TEP HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL

O paciente instável hemodinamicamente com paciente instável, deve ser realizado à beira do leito, já
suspeita de TEP tem diversos diagnósticos diferenciais, que o paciente não apresenta condições de transporte.
como infarto agudo do miocárdio (IAM), dissecção aguda Uma proposta de abordagem diagnóstica é trazida
de aorta, hipovolemia, tamponamento pericárdico e no fluxograma 2, adaptado do guideline da ESC 2019.
disfunção valvar aguda. Logo, o exame menos invasivo Caso o paciente apresente disfunção ventricular direita
e que melhor diferenciaria tais condições nosológicas e a angioTC esteja prontamente disponível, deve-se
é o ecocardiograma transtorácico, que, no caso do encaminhá-lo para realizar o exame. Entretanto, caso a

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 Tromboembolismo Pulmonar

angioTC não esteja prontamente disponível, estamos legitimados a tratar o paciente como TEP de alto risco, mesmo
sem a visualização direta do trombo.

TEP suspeito + instabilidade hemodinâmica

Ecocardio à beira do leito

Disfunção de
ventrículo direito?

Não Sim

Procurar outras
causas de choque/ Angio TC disponível
instabilidade imediatamente?

Não Sim

AngioTC

Tratar como
Positiva
TEP de alto risco
Negativa

Procurar outras
causas de choque/
instabilidade

Sei que, à primeira vista, é difícil absorver todas as informações presentes nesses
fluxogramas.
Garanto que, ao praticar e retornar a eles para resolver questões, todo o conhecimento
será sedimentado e incorporado a seu HD mental. Fique tranquilo!

CAPÍTULO

10.0 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Estrategista, estamos falando de uma doença outros motivos, devemos prognosticar adequadamente
potencialmente fatal e com incidência crescente nos nosso paciente para saber exatamente qual deve ser a
últimos anos, mas com letalidade em queda. Por esses e alternativa terapêutica a ser utilizada.

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Na estratificação de risco do TEP, o principal e validado na literatura é o pulmonary embolism

preditor de desfecho é a presença de instabilidade severity index (PESI). Ele possui uma versão original,
hemodinâmica. No entanto, como já sabemos, com 11 variáveis e 5 níveis de risco (I – V), e a versão
aproximadamente 90% dos pacientes encontram-se simplificada, com 6 variáveis e risco baixo x risco alto.
estáveis no momento da admissão. Ambas estão representadas na tabela 4.
Após avaliada a presença ou ausência de Você não precisa o decorar, mas deve ter em
instabilidade hemodinâmica, o próximo passo é aplicar mente que, de alguma forma, deve ter acesso ao PESI
um escore prognóstico e, entre eles, o mais estudado ao avaliar o paciente.

PESI (pulmonary embolism severity index)

Parâmetros Versão original Versão simplificada
Idade + idade do paciente 1 ponto se > 80 anos
Sexo masculino + 10 pontos -
Câncer + 30 pontos 1 ponto
Insuficiência cardíaca crônica + 10 pontos 1 ponto
Doença pulmonar crônica + 10 pontos 1 ponto
Frequência cardíaca ≥ 110 bpm + 20 pontos 1 ponto
Pressão arterial sistólica
+ 30 pontos 1 ponto
< 100 mmHg
Frequência respiratória
+ 20 pontos -
> 30 irpm
Temperatura < 36 graus + 20 pontos -
Alteração do estado mental + 60 pontos -
Saturação menor do que 90% + 20 pontos 1 ponto
Estratificação de risco (mortalidade em 30 dias)
Classe I (0 – 1,6%) ≤ 65 pontos 0 ponto (mortalidade 1%)
Classe II (1,7 – 3,5%) 66-85 pontos
≥ 1 ponto (mortalidade
Classe III (3,2 – 7,1%) 86-105 pontos
10,9%)
Classe IV (4 – 11,4%) 106-125 pontos
Classe V (10 – 24,5%) > 125 pontos
Tabela 4: Pulmonary embolism severity index (PESI). Adaptado, ESC, 2019.

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Por fim, você sabia que é possível realizar aplicados para pacientes de baixo risco, para fins de
tratamento domiciliar integral para o TEP? avaliação da elegibilidade para tratamento domiciliar.
Em 2011, foram publicados os critérios de Caso o paciente pontue nos critérios de Hestia
Hestia, que, após validação, estão liberados para serem presentes na tabela 5, a internação hospitalar está
utilizados no dia a dia. Na prática clínica, devem ser indicada.

Critérios de Hestia
Instabilidade hemodinâmica Necessidade de trombólise ou embolectomia
> 24 horas com necessidade de suplementação
Sangramento ativo ou alto risco de sangramento
de O2 para manter satO2 > 90%
Dor importante com necessidade de medicação
TEP diagnosticado na vigência de anticoagulação
endovenosa nas últimas 24 horas
Outras causas para internação (clínica ou social) Clearance de creatinina < 30 mL/minuto
Acometimento hepático importante (julgamento
Gestação
clínico)
História documentada de plaquetopenia induzida pela heparina
0 ponto = baixo risco (0% mortalidade e 2% de TEV recorrente)
> 0 ponto = não baixo risco
Tabela 5: Critérios de Hestia. Adaptado, J Thromb Haemost, 2011.

Se o paciente é PESI simplificado = 0 sem disfunção ventricular direita, encaixa-se no baixo risco. O próximo
passo é avaliar a elegibilidade do tratamento ambulatorial pelos critérios de Hestia. Caso seu paciente pontue no PESI
simplificado e/ou apresente disfunção ventricular direita, necessariamente é candidato à internação hospitalar para
terapia anticoagulante.

CAPÍTULO

11.0 TRATAMENTO
Paciente foi admitido em seu plantão e, seguindo os fluxogramas corretos, você diagnosticou TEP! Primeira
conduta? ANTICOAGULAÇÃO.
Mas, antes de chegarmos até essa conduta, vamos passar pelo manejo geral.

11.1 MANEJO GERAL

O tratamento na fase aguda envolve o suporte ventilatório e hemodinâmico, além da condução do paciente
crítico como um todo. Vale lembrar que o repouso absoluto no leito é preconizado nas primeiras 24-48 horas do
evento agudo ou enquanto durar a instabilidade hemodinâmica e/ou ventilatória.

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A oxigenoterapia suplementar está indicada em pacientes com saturação periférica de

oxigênio < 90%.
Caso o paciente evolua com necessidade de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação
mecânica (VM), deve-se evitar drogas hipotensoras na sequência rápida de intubação, visto
que esses pacientes são frequentemente hipotensos ou estão na iminência de instabilidade
hemodinâmica.
A ventilação não invasiva (VNI) não é proibida na suspeita ou confirmação do TEP. Porém, deve ser tomado
um cuidado especial com efeitos hemodinâmicos, visto que, pouco provavelmente, ela vai corrigir a causa de base e,
como eleva a pressão intratorácica, pode cursar com piora hemodinâmica, comprometendo ainda mais a pós-carga
ventricular direita.

11.2 ANTICOAGULAÇÃO

Você já se perguntou por que devemos anticoagular o paciente se o

trombo já está formado?

Os anticoagulantes de fato não têm ação de “dissolver” o trombo, mas, sim, a de não deixar que novos
trombos se formem. Para pacientes não candidatos à terapia trombolítica – como veremos em breve – o
principal responsável por “dissolver” o trombo é o sistema fibrinolítico endógeno.

A anticoagulação é o pilar no tratamento do pacientes são anticoagulados por, no

TEP, sobretudo dos pacientes com risco intermediário e mínimo, 3 meses, e, frequentemente, a
baixo, mas não deve ser postergada em pacientes com anticoagulação é estendida por um período
probabilidade intermediária e alta, devendo a primeira mais longo, tópico que será abordado
dose de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ser adiante.
administrada, preferencialmente, enquanto o paciente • Anticoagulação indefinida: um subgrupo
aguarda a realização dos exames complementares de pacientes portadores de TEP é candidato
(D-dímero OU angioTC). à anticoagulação ad eternum. O processo
A anticoagulação dos pacientes com TEV é decisório será abordado na sequência, mas
didaticamente dividida em três períodos: depende da natureza do evento (provocado
• Inicial: administrada o quanto antes para ou não provocado), da presença de fator
alcançar rapidamente o alvo terapêutico. de risco (persistente ou transitório), do
Compreende os primeiros 10 dias. risco de sangramento e recorrência e das
• Longa duração (pós-alta): todos os preferências do paciente.

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Em todos os pacientes candidatos, a decisão de Agora, vamos falar um pouco sobre os

anticoagular deve ser individualizada e os benefícios anticoagulantes parenterais e orais mais utilizados no
da anticoagulação devem ser colocados na balança tratamento do TEP:
quando comparados ao risco de sangramento.

11.2.1 ANTICOAGULANTES PARENTERAIS

A anticoagulação parenteral tem três superioridade quando comparada à HNF, visto
representantes: a HBPM, a heparina não fracionada que possui uma menor taxa de sangramentos e de
(HNF) e o fondaparinux. Sobre este último, esqueça. plaquetopenia.
Foque nas heparinas. Vale lembrar as outras vantagens: a via de
Estrategista, já falei, mas é o detalhe que administração é subcutânea, ao passo que a HNF é feita
vale a pena reforçar: a anticoagulação deve ser via endovenosa (bólus) seguida de bomba de infusão
iniciada enquanto os pacientes com probabilidade contínua (manutenção); é a posologia mais cômoda
clínica intermediária ou alta aguardam seus testes para pacientes estáveis.
diagnósticos e deve ser feita com uma dose subcutânea Deve ser utilizada também nos pacientes com
de HBPM. Atualmente, a HNF deve ser utilizada, no TEV e neoplasia em atividade, na gestação, naqueles
contexto do TEP, apenas em casos selecionados. que farão o uso de warfarina e alguns anticoagulantes
A HBPM é um inibidor do fator Xa e tem como orais diretos (DOACs) e nos pacientes em que a via oral
seu principal representante a enoxaparina. Demonstra não é uma opção.

A dose preferível da enoxaparina é de 1 mg/kg, de 12/12 horas, via subcutânea.

Atualmente, o uso da HNF está restrito aos obesidade grave.

pacientes com instabilidade hemodinâmica ou na Você não precisa se preocupar em decorar
iminência de descompensação hemodinâmica (risco doses. Lembre-se apenas de que a administração da
intermediário-alto), em que a terapia de reperfusão HNF deve ser feita em bólus seguido de administração
com trombolítico é ou pode ser uma realidade. endovenosa em bomba de infusão contínua e de que
Também é recomendada para pacientes com clearance seu controle deve ser feito com com a dosagem do
de creatinina menor ou igual a 30 mL/min, ou tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA).

11.2.2 ANTICOAGULANTES ORAIS

Os antagonistas da vitamina K (AVK) foram na anticoagulação dos pacientes portadores de TEP,

considerados por mais de 50 anos o “padrão ouro” entretanto, recentemente, perderam o reinado para os

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 Tromboembolismo Pulmonar

DOACs (direct oral anticoagulants), que são a primeira anticoagulantes não antagonistas da vitamina K (AVK),
escolha hoje em dia para os pacientes elegíveis. composta por pequenas moléculas e, ao contrário da
Quando optamos pelos AVK, cujo principal warfarina, inibem diretamente o fator Xa (apixabana,
representante é a warfarina, a anticoagulação com edoxabana e rivaroxabana) ou o fator IIa (dabigatrana).
anticoagulantes parenterais deve ser iniciada em Possuem diversas vantagens quando
paralelo, por, pelo menos, 5 dias e, quando o INR comparados aos AVK, como uma previsibilidade em
(international normalized ratio) estiver entre 2 e 3, seu perfil farmacocinético, o rápido início de ação
por dois dias consecutivos. Caso a HNF seja a heparina e a menor interação medicamentosa com outras
de escolha, a warfarina só deve ser iniciada após ser drogas. A principal vantagem consiste na ausência de
atingido o TTPA alvo (1,5-2). necessidade de coleta de exames de rotina (INR) para
A warfarina deve ser utilizada na dose de 5-10 ajuste frequente de dose. Não estão recomendados em
mg/dia em pacientes menores de 60 anos e na dose de pacientes com comprometimento renal importante,
5 mg ou menos em pacientes idosos. durante a gestação e lactação e em pacientes com
Os DOACs, também conhecidos como síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF).
NOACS (novel oral anticoagulants) são uma classe de

11.3 FIBRINÓLISE
Os agentes fibrinolíticos ou trombolíticos terapia anticoagulante, evoluem com deterioração
ativam o plasminogênio para formar a plasmina, que hemodinâmica.
acelera a lise dos trombos. Por seus potenciais efeitos colaterais, deve-se
A terapia trombolítica é utilizada no contexto sempre pesar o risco x o benefício do procedimento,
dos pacientes portadores de TEP, com o objetivo de por isso os pacientes devem passar por uma seleção
melhora mais rápida na obstrução arterial pulmonar, na cautelosa.
pressão da artéria pulmonar e na RVP em pacientes com Ao indicarmos a terapia trombolítica, devemos
TEP, pois tem melhores resultados quando comparada à estar certos de que o paciente não apresenta nenhuma
monoterapia com HNF. contraindicação absoluta, conforme presente na tabela
A trombólise é reservada para pacientes 6.
de risco intermediário-alto que, a despeito da

Contraindicações de trombólise no TEP

Absolutas Relativas
AVC hemorrágico prévio Gestação ou 1 semana pós-parto
Endocardite infecciosa
AVC isquêmico nos últimos 6 meses
Anticoagulação oral
Neoplasia de sistema nervoso central Punção de sítio não compressível
Trauma ou cirurgia nas últimas 3 semanas Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses

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Reanimação cardiorrespiratória traumática

Sangramento ativo
Doença hepática avançada
Hipertensão refratária (PAS > 180 mmHg)
Diátese hemorrágica
Úlcera péptica em atividade
Tabela 6: Lista de contraindicações absolutas e relativas ao tratamento trombolítico. Adaptado, ESC, 2019.

Resumindo aquilo que você deve saber sobre trombólise no TEP:

TROMBÓLISE NO TEP: quem, quando, como e com o quê?

QUEM? Alto risco ou risco intermediário-alto que apresentou deterioração
hemodinâmica.
QUANDO? Em até 14 dias. Assim que indicada, deve ser IMEDIATA! Evidência maior nas
primeiras 48 horas.
COMO? Endovenosa, na ausência de contraindicações absolutas.
COM O QUÊ? O trombolítico de escolha é a ALTEPLASE (fase rápida).

11.3 PROCEDIMENTOS GUIADOS POR CATETER

De acordo com ESC 2019, procedimentos guiados mundialmente.

por cateter devem ser considerados para pacientes A embolectomia cirúrgica no TEP
com TEP de alto risco com contraindicação ou falência agudo comumente é realizada com circulação
à terapia trombolítica. extracorpórea e cardioplegia e as indicações são TEP
Na trombólise guiada por cateter, os agentes hemodinamicamente instável nos pacientes em que
trombolíticos são infundidos diretamente no leito a trombólise está contraindicada ou nos pacientes em
arterial pulmonar, guiados por cateter, no local do que a terapia falhou. Vale lembrar que, a despeito de
trombo. O procedimento tem a vantagem de requerer tais indicações, deve ser indicada apenas se trombo em
uma menor dose de trombolítico quando comparado à posição central ou em artérias pulmonares lobares. É
terapia sistêmica. um procedimento com alta mortalidade, especialmente
A terapia combinada guiada por cateter, em pacientes idosos, por isso é limitado a grandes
envolvendo a trombólise intra-arterial com centros, na presença de cirurgiões torácicos e cardíacos
embolectomia percutânea, é a mais realizada experientes.

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11.4 FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR

Estrategista, o filtro de veia cava inferior (VCI)

(figura 10) é um dispositivo implantado na porção
infrarrenal dessa veia, que tem como objetivo impedir
a ascensão de trombos em sistema venoso profundo
de membros inferiores para o pulmão, levando ao TEP.
Uma parcela dos pacientes portadores de TEP
estável tem contraindicações à anticoagulação. Já
outros pacientes apresentam, por diversas variáveis, um
risco inaceitavelmente alto de sangramento. Nesses
dois grupos, o filtro de VCI tem sua indicação.
O procedimento também pode ser considerado
Figura 10: filtro de veia cava inferior.
em pacientes graves, com baixa reserva cardiopulmonar
ou comprometimento hemodinâmico e respiratório, em adjuvância à terapia anticoagulante, visto que um novo
evento embólico pode ser catastrófico.
Dito isso, a mensagem para casa é que filtros de VCI não devem ser alocados rotineiramente nos pacientes com
TEP.

11.5 TRATAMENTO CRÔNICO E PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA

Estrategista, o objetivo da terapia anticoagulante pacientes que cursaram apenas com TVP tendem a
após o evento agudo é, além de completar o tratamento recair mais com TVP.
do TEP agudo, prevenir a recorrência de TEV a longo Baseados nisso, devemos selecionar
prazo. criteriosamente o paciente ideal conforme duas
Ao contrário do que imaginamos, a incidência principais variáveis: o risco de recorrência do TEV e o
de recorrência de TEV aparentemente não tem relação risco de sangramento da terapia anticoagulante.
com as manifestações clínicas do primeiro evento. O risco de recorrência estimado, a categoria do
Entretanto, em pacientes que tiveram TEP, o TEV, mais fator de risco para o evento inicial e alguns exemplos
frequentemente, recorre como um TEP, enquanto os estão expostos na tabela 7:

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Risco de recorrência de TEP a longo prazo

Categoria do fator de risco para
Risco estimado * Exemplos
o evento inicial
Cirurgia com anestesia geral por
Fator de risco transitório ou mais de 30 minutos.
reversível associado a um Pacientes acamados por período
Baixo (< 3% ao ano) incremento maior que 10 vezes maior ou igual a 3 dias por
se comparado a pacientes em doença aguda ou exacerbação
fator de risco. por doença crônica.
Trauma com fraturas.
Cirurgia com anestesia geral por
Fator de risco transitório ou <30 minutos.
Intermediário (3 a 8% ao ano) reversível associado a um risco Gestação ou puerpério.
menor ou igual a 10. Voos prolongados.
Terapia de reposição hormonal.
Fatores de risco persistentes Doença inflamatória intestinal.
não neoplásicos. Doenças autoimunes.
Fator de risco não identificável.
Neoplasia em atividade.
Um ou mais episódios prévios de TEV na ausência de fator de risco
Alto (> 8% ao ano)
maior transitório ou reversível
Síndrome do anticorpo antifosfolípide.
* Caso a terapia anticoagulante seja suspensa após um período inicial de 3 meses.
OBS.: a categorização dos fatores de risco está alinhada à da Sociedade Internacional de Trombose
e Hemostasia. Vale lembrar que os guidelines atuais evitam termos como TEP provocado, não
provocado ou idiopático.
Tabela 7: Risco de recorrência no TEP após a suspensão da terapia anticoagulante. Adaptado, ESC, 2019.

O risco de sangramento maior é mais alto no anticoagulante, no entanto apenas o VTE BLEED (tabela
primeiro mês do tratamento anticoagulante e tende 8) estudou pacientes em uso de DOACs e AVK, o que
a declinar nos meses subsequentes. Existem diversos faz com que ele se aproxime mais da realidade atual
escores validados que podem ser utilizados para estimar quando comparado aos outros escores.
o risco de sangramento nos pacientes em uso de terapia

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 Tromboembolismo Pulmonar

Risco de sangramento da terapia anticoagulante: VTE-BLED

Itens Pontos
Neoplasia em atividade 1,5 pontos
Homem com hipertensão não controlada 2 pontos
Anemia 1 ponto
Histórico de sangramento 1,5 pontos
Idade ≥ 60 anos 1,5 pontos
Disfunção renal (clearance de creatinina 30-60
1,5 pontos
mL/min)
Probabilidade clínica
Baixa 0-1
Alta ≥2
Tabela 8: Escore VTE-BLEED: risco de sangramento para pacientes portadores de TEV em uso da terapia anticoagulante. Adaptado apêndice ESC.
2019.

Para facilitar, grave as recomendações abaixo. Com certeza, elas ajudarão não apenas nas questões de prova,
mas, também, na condução de casos reais em sua prática.

1. A anticoagulação terapêutica é recomendada para todos os pacientes com TEP

por um período ≥ 3 meses (classe de recomendação I nível de evidência A).
2. Em pacientes com primeiro episódio de TEV e baixo risco de recorrência, é
recomendada a suspensão da terapia anticoagulante após o terceiro mês (classe de
recomendação I nível de evidência B).
3. Terapia anticoagulante por período indeterminado (ad eternum) é recomendada
para pacientes com TEV recorrente (pelo menos um episódio prévio de TVP/TEP) não
precedido por um fator de risco transitório ou reversível (classe de recomendação 1 nível
de evidência B).
4. O tratamento anticoagulante com AVK é recomendado para pacientes com SAF
(classe de recomendação I nível de evidência B).
5. Pacientes sem fator de risco identificável no primeiro evento devem ser
anticoagulados por período estendido ou indeterminado (classe de recomendação IIa,
nível de evidência A).

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 Tromboembolismo Pulmonar

Revalidando, eu sei que, a esta altura, você já deve estar cansado. Mas vamos
dar aquele fôlego final para discutirmos profilaxia de TEV, um tópico bastante
importante e recorrente. Força! Vamos lá!

CAPÍTULO

12.0 PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTE CLÍNICO

A profilaxia para TEV pode ser subdividida em tratamento da TEV subclínica. É a realização
primária ou secundária, sendo a primária a preferível de exames sensíveis de rotina.
pela eficácia bem estabelecida e pelo fato de ser mais Para todos os fins, abordaremos, aqui, apenas a
custo-efetiva. profilaxia primária.
✓ Profilaxia primária: método de escolha Alguns escores têm sido propostos (Pádua,
para profilaxia da TEV, pode ter medidas IMPROVE, Geneva) com a finalidade de avaliar o risco
farmacológicas (heparinas) ou métodos de evolução para TEV. O mais validado na literatura e
mecânicos (compressão pneumática mais frequentemente utilizado é o escore de predição
intermitente). As principais características de Pádua (tabela 9), que consegue predizer o risco
de um método ideal são a fácil administração, de TEV em 90 dias, a depender da pontuação que o
a efetividade, a segurança e o baixo custo. paciente apresentar.
✓ Profilaxia secundária: rápida detecção e

Escore de predição de Pádua

Câncer ativo 3 pontos
História prévia de TVP/TEP 3 pontos
Mobilidade reduzida 3 pontos
Trombofilia conhecida 3 pontos
Trauma e/ou cirurgia recentes (menor ou igual a
2 pontos
1 mês)
Idade maior ou igual a 70 anos 1 ponto
Insuficiência cardíaca ou respiratória 1 ponto
Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular
1 ponto
encefálico isquêmico
Infecção aguda e/ou desordem hematológica 1 ponto
Em uso de terapia de reposição hormonal 1 ponto

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Obesidade 1 ponto
Classificação de risco de TEV
Baixo (0,3%) < 4 pontos
Alto (2,2 % com profilaxia adequada e 11% sem) ≥ 4 pontos
Tabela 9: Escore de Pádua – risco de TEV em 90 dias. Adaptado. J Thromb Haemost. 2010.

Pacientes com alto risco de sangramento não Enoxaparina, HNF e fondaparinux foram
devem ser submetidos a medidas farmacológicas superiores ao placebo ou a dispositivos mecânicos na
(anticoagulação profilática), ao passo que pacientes prevenção de TEV. A HBPM é o método de escolha
com risco intermediário e baixo de sangramento comparado à HNF, especialmente em pacientes de
são candidatos a medidas farmacológicas de alto risco. Para pacientes com clearance de creatinina
tromboprofilaxia. > 30 mL/min, utilizar 40 mg/dia de enoxaparina, via de
Quanto à duração da tromboprofilaxia, deve administração subcutânea. Monitorizar o número de
idealmente continuar até que o paciente tenha alta plaquetas no quinto e nono dias de profilaxia.
hospitalar. As evidências ainda não nos legitimam a Na tabela a seguir, você encontra as doses
estender a anticoagulação em pacientes criticamente utilizadas:
enfermos no pós-alta.

Doses das medicações utilizadas na profilaxia de TEV

Enoxaparina 40 mg/dia por via subcutânea
5.000 UI, 8/8 horas ou 12/12 horas, por via
Heparina não fracionada
subcutânea
Tabela 10: Doses dos anticoagulantes utilizados para profilaxia primária do TEV.

Os métodos mecânicos são compreendidos trato gastrointestinal ou do sistema nervoso central.

pela compressão pneumática intermitente e Caso as medidas mecânicas sejam assumidas como
elastocompressão graduada (meias elásticas) e únicas medidas na tromboprofilaxia de pacientes de
devem ser utilizados, se disponíveis, com as medidas alto risco, aventar a introdução de um anticoagulante
farmacológicas em pacientes de alto risco ou assim que o sangramento estiver total ou parcialmente
isoladamente naqueles em que a anticoagulação está controlado.
contraindicada, como nos casos de sangramento do

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 Tromboembolismo Pulmonar

CAPÍTULO

13.0 SEQUELAS A LONGO PRAZO

Estrategista, a patência do leito arterial No entanto, em uma parcela dos pacientes, o
pulmonar é reestabelecida na maioria dos pacientes trombo torna-se persistente e organizado e, em raros
que sobrevivem a um evento de TEP agudo logo nos casos, evolui com hipertensão pulmonar (HP) por TEP
primeiros meses. Exames de rotina, como angioTC de crônico, uma vasculopatia obstrutiva potencialmente
controle ou cintilografia V/Q, não são necessários no ameaçadora à vida. Esse tópico será abordado no livro
seguimento desses pacientes. dedicado à HP.

Revalidando, chegou a hora de testar todo o conhecimento que foi adquirido

até aqui. Vamos encerrar este livro com chave de ouro!

CAI NA PROVA
(REVALIDA – UFMT – 2021) Mulher, 52 anos, branca, obesa, foi admitida no PS com dispneia aos mínimos esforços há
2 horas, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda. No atendimento inicial, apresentava agitação psicomotora,
taquipneica. HPP: Terapia de reposição hormonal há 6 meses, HAS em tratamento, FC:145 bpm, FR: 36 ipm, PA: 100x85
mmHg, Sat O2: 88%, Tax: 36,7°. Ausculta cardíaca mostrava ritmo regular, 2 T, com hiperfonese de B2 em foco pulmonar,
sem sopros. Avaliação pulmonar, expansibilidade diminuída em bases, FTV diminuído, macicez em base esquerda e
MV diminuído difusamente. Abdome sem alterações, edema em membro inferior direito (+++/4+) mole e indolor, sem
dor a dorsoflexão. Nesse momento, qual a principal suspeita?

A) Pneumotórax espontâneo.
B) Pleurite.
C) Tromboembolismo Pulmonar.
D) Derrame pleural.

COMENTÁRIO:
Estrategista, temos, aqui, uma mulher de meia-idade, obesa, hipertensa e em uso de terapia de reposição hormonal,
que apresenta dispneia e dor torácica ventilatoriodependente agudamente. Diante desse quadro, sem dúvida, TEP
deve ser nossa principal hipótese diagnóstica.
Seu exame físico mostra agitação, dessaturação, taquipneia, taquicardia, tendência à hipotensão e hiperfonese de

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 Tromboembolismo Pulmonar

B2 em foco pulmonar, ou seja, achados que corroboram nossa hipótese. Ainda que não haja dor à dorsoflexão, a
descrição de edema de membro inferior direito sugere a possibilidade de TVP. Ou seja, a cereja do bolo para coroar
nossas suspeitas.
Incorreta a alternativa A: além do pneumotórax espontâneo predominar no sexo masculino, essa condição cursa
com expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal abolido, timpanismo à percussão e murmúrio vesicular abolido.
Não justifica o achado de macicez em base esquerda.
Incorreta a alternativa B: uma pleurite, isoladamente, não justifica os achados de dessaturação e comprometimento
hemodinâmico, incluindo a presença de hiperfonese de B2 em foco pulmonar.
Correta a alternativa C: como discutimos anteriormente, nossa paciente apresenta fatores predisponentes
(obesidade, hipertensão, uso de terapia de reposição hormonal) e quadro clínico compatíveis.
Incorreta a alternativa D: ainda que os achados de exame físico sugiram a presença de derrame pleural, essa
condição, isoladamente, não justifica o quadro apresentado pela paciente. Além disso, lembre-se de que, entre os
achados clínicos e radiográficos inespecíficos do TEP, temos o derrame pleural.

GABARITO: C

(REVALIDA – UFMT – 2019) D.E.M., sexo feminino, 33 anos, previamente hígida, deu entrada na emergência do hospital
com queixa de dispneia súbita iniciada há 30 minutos, palpitações e dor torácica em pontada em base de hemitórax
esquerdo. Apresentou tosse seca e escarros hemoptoicos antes da chegada ao hospital. Referiu início do quadro após
discussão com o marido por problemas financeiros e familiares. O esposo quer ter filhos e ela não quer deixar de
tomar seus anticoncepcionais, pois quer terminar a faculdade de contabilidade este ano. Está para vir ao médico desde
semana passada quando notou que sua perna direita estava ficando mais inchada e vermelha que a esquerda, mas
devido à correria entre o trabalho e faculdade, procuraria a UBS quando "tivesse uma folguinha". Foi levada ao box
da sala vermelha, monitorizada e instalado acesso venoso periférico. Exame físico: ansiosa, fácies de dor que piora à
inspiração profunda, posição antálgica comprimindo o hemitórax esquerdo, lúcida e orientada no tempo e espaço,
taquidispneica (FR = 35 irpm), uso de musculatura acessória, oximetria digital com saturação 89%, FC = 125 bpm
com ritmo sinusal ao monitor cardíaco instalado. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular uniformemente audível,
sem ruídos adventícios. Aparelho cardíaco com bulhas normofonéticas, em dois tempos, ritmo cardíaco regular, sem
extrassístoles ou sopros, abdome: plano, peristáltico, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas,
visceromegalias palpáveis ou circulação colateral presente. Membros inferiores: presença de assimetria dos membros,
edemaciado à direita 2+/4+ na perna, presença de calor, endurecimento e dor na panturrilha direita, pulso pedioso
difícil de palpar devido edema em dorso de pé. Membro inferior esquerdo sem alterações.
Diante do caso clínico, assinale a alternativa CORRETA.

A) O sinal semiológico de Homans positivo determina o diagnóstico de trombose venosa profunda em membro
inferior direito e autoriza iniciar antiagregação plena.
B) O diagnóstico de alveolite pulmonar pós-estresse emocional deve ser considerado frente à história clínica e a
angiotomografia helicoidal de tórax confirmará o diagnóstico.

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 Tromboembolismo Pulmonar

C) Deve-se solicitar Doppler de membros inferiores para confirmação diagnóstica de trombose venosa profunda e,
somente após o exame, iniciar heparina não fracionada ou de baixo peso molecular.
D) Os sinais e sintomas clínicos levantam a hipótese principal de tromboembolismo pulmonar e não se deve retardar
o início da anticoagulação plena.

COMENTÁRIO:
Revalidando, questão com enunciado extenso e cansativo. No entanto, podemos avaliar, de acordo com as
alternativas, que serão cobrados conceitos referentes à trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo
pulmonar (TEP).
Temos, aqui, uma paciente com queixa de dispneia súbita, palpitações, dor torácica, tosse seca com hemoptoicos.
Ao exame físico, apresenta taquipneia, dessaturação e taquicardia, além de dor e edema assimétrico em membro
inferior direito. Ou seja, quadro compatível com TEP e semelhante ao descrito na questão anterior.
Tendo isso em vista, é hora de avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A: o diagnóstico de TVP requer a realização da ultrassonografia com Doppler do sistema
venoso profundo, com visualização do trombo venoso ou manobra da compressibilidade negativa. O sinal de
Homans é, apenas, sugestivo desse diagnóstico.
Incorreta a alternativa B: causas psicogênicas de dispneia devem ser diagnóstico de exclusão, ou seja, devemos
excluir causas graves, e não graves de dispneia, para considerarmos tal diagnóstico. Além disso, não justificaria
achados como a tosse com hemoptoicos e hipoxemia.
Incorreta a alternativa C: o ecoDoppler do sistema venoso profundo é um excelente exame para diagnóstico de
TVP. No entanto, ele pode ser normal em cerca de 1/3 dos pacientes com TEP, não servindo para sua confirmação
diagnóstica. Isso ocorre porque o trombo inteiro embolizou ou porque o trombo, na verdade, se localizava nos vasos
pélvicos, não podendo ser visualizado pelo ecoDoppler. Além disso, pacientes com alta probabilidade pré-teste
devem ser prontamente anticoagulados, não dependendo de exames complementares para tal conduta.
Correta a alternativa D: o principal diagnóstico a ser considerado, de acordo com o exposto no caso clínico e com
nossa probabilidade pré-teste calculada com os critérios de Wells, é TEP e, como dito na alternativa anterior, nesse
caso, não se deve retardar a anticoagulação plena. Volte à tabela 3 para memorizar esses critérios. Nesse caso,
nossa paciente pontua com sinais e sintomas de TVP, TEP como o diagnóstico mais provável e taquicardia, obtendo
um total de 8,5 pontos. Não pontuamos na hemoptise porque o relato foi de tosse com hemoptoicos, mas esse
achado traz ainda mais confiança na alta probabilidade pré-teste de TEP.

GABARITO: D

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 Tromboembolismo Pulmonar

(REVALIDA – UFMT – 2019) Mulher, 55 anos, branca, obesa, foi admitida no Pronto-Socorro com quadro de dispneia
aos mínimos esforços, iniciada há 5 horas, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda. No atendimento inicial,
apresentava agitação psicomotora, taquipneica, baixa saturação de O₂. HPP: Terapia de reposição hormonal há 6
meses. Ao exame físico, apresentava FC: 145 bpm, com ritmo regular, FR: 36 ipm, PA: 90/65 mmHg, Sat O₂: 88%, Tax:
36,7 °C. A ausculta cardíaca mostrava ritmo regular, 2T, com hiperfonese de B2 em foco pulmonar, sem sopros. No
exame pulmonar, expansibilidade diminuída em bases, macicez em base esquerda e MV diminuídos difusamente.
Abdome sem alterações, edema MI direito (+3/4+) com dor a dorso-flexão. Qual assertiva corresponde ao caso clínico
em questão?

A) Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar, por obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, com redução ou
cessação do fluxo sanguíneo pulmonar, trombose venosa profunda é o evento básico e o Sinal de Homans, que
consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna, e o doente referir dor na massa muscular na panturrilha é o sinal
semiológico esperado.
B) Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência da destruição de componentes
alveolares, normalmente acometendo segmentos ou lobos pulmonares difusamente. Ao exame físico, pode-se
observar submacicez ou macicez, que é o sinal semiológico explicado pela maior presença de ar nos alvéolos.
C) A dispneia/ortopneia pode ocorrer associada a sopro holossistólico de alta frequência e mais intenso no foco
pulmonar, com irradiação para a região axilar sendo intensificado com a manobra de "handgrip" que define ↑
RVP; é encontrada na Insuficiência Mitral Crônica da doença reumática.
D) Estenose aórtica produz dor torácica acompanhada frequentemente por dispneia, presença de hipertrofia
ventricular esquerda e redução da expansibilidade por dor. ECG e cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão
são os métodos não invasivos, classicamente utilizados para esse diagnóstico.

COMENTÁRIO:
Note que o enunciado dessa questão foi reaproveitado em 2021 pelo Revalida, por isso é tão importante resolver
todas as questões prévias sobre o assunto.
Correta a alternativa A: vamos aplicar os critérios de Wells em nossa paciente:
Sinais e sintomas de TVP (3,0) + TEP como diagnóstico mais provável (3,0) + taquicardia (1,5) = 7,5 pontos, ou seja,
alta probabilidade pré-teste de TEP. Sendo assim, a paciente deve ser prontamente anticoagulada e submetida a um
exame diagnóstico, como a angiotomografia de tórax. Além disso, as menções à TVP e ao sinal de Homans também
estão corretas, conforme discutimos anteriormente.
Incorreta a alternativa B: pacientes portadores de bronquiectasia apresentam-se, comumente, com queixa de
tosse associada à expectoração abundante, com predomínio no período da manhã. Em períodos de exacerbação,
podem apresentar-se com queixa de febre associada à hemoptise. Note que esse quadro não justifica os achados
apresentados pela paciente.
Incorreta a alternativa C: os achados semiológicos descritos na alternativa descrevem a técnica auscultatória

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 Tromboembolismo Pulmonar

compatível com insuficiência mitral; no entanto, o provável diagnóstico da paciente é TEP.

Incorreta a alternativa D: pacientes portadores de estenose aórtica iriam apresentar-se clinicamente com queixa
de dispneia associada a sintomas de insuficiência cardíaca e, em fases avançadas da doença, teriam outras
manifestações, como dor precordial em aperto associada à síncope. Novamente, quadro clínico não compatível
com o apresentado pela paciente.

GABARITO: A

(REVALIDA – INEP – 2017) Uma mulher com 70 anos de idade, obesa e hipertensa, sofreu fratura de colo de fêmur
após queda da própria altura, tendo sido submetida à fixação cirúrgica. Teve boa evolução no pós-operatório imediato
e recebeu alta hospitalar 3 dias após a intervenção, em uso regular de enalapril, atorvastatina e codeína. Permaneceu
acamada e dependente para cuidados pessoais. Cinco dias após a alta, apresentou dor torácica ventilatório-
dependente, de início súbito, e foi levada a um hospital, onde chegou cerca de uma hora após o início da dor. Ao ser
admitida no hospital, encontrava-se alerta, um pouco confusa, acianótica, com pulsos amplos e com ritmo regular.
Apresentava frequência cardíaca = 130 bpm; pressão arterial = 140 x 100 mmHg; murmúrio vesicular difusamente
reduzido; frequência respiratória = 34 irpm, com esforço moderado; saturação de O2 em ar ambiente = 86% e com
O2 por cateter nasal a 3 L/min = 93%; edema em MID, com presença de cacifo (+), do pé à raiz da coxa. O resultado
do estudo radiológico simples de tórax mostrou pequeno derrame pleural à direita; seu hemograma apresentou-se
normal; CPK = 207 UI/L (valor de referência: <165 UI/L); CPK-MB = 20 UI/L (valor de referência: < 25 UI/L); d-dímero
= 550 ng/mL (valor de referência: 68 a 494 ng/mL). O resultado do eletrocardiograma apontou taquicardia sinusal.
Diante desse quadro, quais devem ser o medicamento para tratamento inicial e o exame complementar indicados para
essa paciente?

A) Alteplase; cintilografia pulmonar.

B) Heparina; cineangiocoronariografia.
C) Heparina; angiotomografia pulmonar.
D) Alteplase; angiografia pulmonar por cateterismo.

COMENTÁRIO:
Revalidando, novamente, estamos diante de um enunciado gigante, mas cheio de dicas preciosas para pensarmos
no diagnóstico da paciente.
Paciente idosa, em pós-operatório recente, provavelmente cursou com imobilização prolongada e, no momento,
apresenta-se com dor torácica ventilatório-dependente súbita, confusão mental, taquicardia e edema unilateral
assimétrico em membro inferior direito. CPK discretamente elevada, CKMB baixa, D-dímero discretamente
aumentado de acordo com a referência, e com taquicardia sinusal no eletrocardiograma. Qual é o diagnóstico mais
provável? Sem dúvidas: TEP.
Incorreta a alternativa A: lembre-se de que a terapia trombolítica está indicada para pacientes de alto risco ou risco

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 Tromboembolismo Pulmonar

intermediário-alto que apresentaram deterioração hemodinâmica.

Incorreta a alternativa B: o tratamento está correto, no entanto não queremos avaliar a árvore coronariana
(cineangiocoronariografia) de nossa paciente, mas, sim, a artéria pulmonar e seus ramos.
Correta a alternativa C: tratamento de eleição é a anticoagulação e a angiotomografia é o exame de escolha na
investigação de TEP.
Incorreta a alternativa D: conforme discutido anteriormente.

GABARITO: C

(REVALIDA – UFMT – 2015 (DISCURSIVA)) Mulher, 24 anos, refere dispneia súbita, aos pequenos esforços,
acompanhada de “opressão torácica”, tosse seca, de início há 24 horas, quando retornou de uma viagem aérea com
duração de 10 horas. Refere um episódio de hemoptoico. Nega patologias prévias ou história de abortos. Refere uso
de contraceptivos orais há cerca de 10 anos e regime para emagrecer nos últimos três meses, com perda de 23 kg no
período. Ao exame físico:
• Obesa, regular estado geral, ansiosa, normocorada, normo-hidratada, acianótica e anictérica.
• ACV: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, com desdobramento e hiperfonese de B2 em foco pulmonar.
• PA 120 × 80 mmHg e FC 110 bpm.
• Ap. respiratório: sibilos esparsos.
• FR 32 irpm.
• RX TÓRAX: pequenas áreas hipertransparentes na periferia dos campos pulmonares, com elevação da hemicúpula
frênica esquerda e velamento do seio costo-frênico homolateral.
A partir das informações, responda o item:

Qual o diagnóstico provável? Justifique.

Mais uma vez, veja como os padrões se repetem. Mulher jovem, obesa, em uso de contraceptivo oral apresenta
dispneia súbita, tosse seca com um episódio de hemoptoico e sensação de opressão torácica após uma viagem
prolongada. Qual é o diagnóstico mais provável? TEP.
Ao exame físico, temos regular estado geral, ansiedade, desdobramento e hiperfonese de B2 em foco pulmonar,
taquicardia, taquipneia e sibilos esparsos. Na radiografia de tórax, descrição que sugere o sinal de Westermark e
provável derrame pleural. Ou seja, achados que corroboram nossa hipótese.

GABARITO OFICIAL: Embolia pulmonar. Quadro clínico, epidemiologia (uso de anticoncepcional combinado
oral, viagem prolongada, obesidade).

Citar o exame considerado “padrão-ouro” para o diagnóstico etiológico.

Como nossa principal hipótese diagnóstica é TEP, nosso exame padrão-ouro é a angiotomografia de tórax. Outras
opções também são descritas, mas pouco realizadas, no cenário de um TEP agudo, como cintilografia V/Q,

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 Tromboembolismo Pulmonar

arteriografia pulmonar e angioressonância.

GABARITO OFICIAL: Avaliação da vascularização arterial pulmonar pelos métodos de imagem (arteriografia
pulmonar, angioTC, angioRM). Será pontuado se a resposta for cintilografia de perfusão em associação com
cintilografia de ventilação.

(REVALIDA – INEP – 2013) Homem com 60 anos de idade, obeso, procurou Setor de Emergência de um hospital
público com queixas de dor na panturrilha esquerda e edema de membros inferiores, após uma viagem de ônibus
de doze horas de duração. Evoluiu com dispneia súbita, sem melhora com a mudança postural, além de hemoptise e
taquicardia. A ausculta pulmonar revelou presença de crepitações no terço médio de ambos os pulmões. A hipótese
diagnóstica principal e a opção terapêutica recomendada são, respectivamente:

A) Tromboembolismo pulmonar agudo; heparina de baixo peso molecular associada a trombolítico.

B) Pneumotórax hipertensivo; drenagem torácica fechada associada à pressão negativa.
C) Infarto agudo do miocárdio; trombolítico associado à angioplastia percutânea de resgate.
D) Pneumonia bacteriana; oxigenoterapia associada à antibioticoterapia de amplo espectro.
E) Derrame pleural; drenagem torácica fechada associada a exame de cultura do líquido pleural.

COMENTÁRIO:
Paciente de 60 anos, obeso, com queixa de dor e edema em panturrilha esquerda após viagem de longa duração
apresenta-se com queixa de dispneia súbita, hemoptise, taquicardia e crepitações pulmonares. Não tem como não
pensarmos em TEP, certo?
Correta a alternativa A, com ressalvas. Vamos aplicar os critérios de Wells em nosso paciente:
Sinais e sintomas de TVP (3,0) + TEP como diagnóstico mais provável (3,0) + taquicardia (1,5) + imobilização (1,5) +
hemoptise (1,0) = 10 pontos, ou seja, alta probabilidade pré-teste de TEP.
Por isso, nosso paciente deve ser anticoagulado e submetido a um exame diagnóstico, como a angiotomografia de
tórax, caso esteja estável. No entanto, a alternativa traz tratamento trombolítico como conduta, o que é incorreto,
visto que o paciente não apresenta achados compatíveis com instabilidade hemodinâmica. Portanto, alternativa
considerada parcialmente correta.
Além disso, pacientes com TVP manifestam-se, comumente, com edema unilateral assimétrico, não, como descrito
no enunciado, com edema bilateral de membros inferiores.
Em casos como esse, vale sempre o bom senso. Vamos avaliar as demais alternativas e ver se outra está, de fato,
totalmente correta.
Incorreta a alternativa B: o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, em paciente com dispneia associada
à dor ventilatório-dependente que evolui com hipotensão associada ou não a pulso paradoxal e desvio de traqueia
contralateral, com hipertimpanismo à digitopercussão ipsilateral do tórax. O tratamento deve ser imediato, com
punção de alívio no segundo espaço intercostal do hemitórax acometido.

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 Tromboembolismo Pulmonar

Incorreta a alternativa C: pacientes com infarto agudo do miocárdio têm como queixas principais dor precordial em
aperto ou queimação que irradia para o membro superior esquerdo, associada à sudorese profusa e demais sinais
compatíveis com complicações do IAM, não compatíveis com o enunciado.
Incorreta a alternativa D: a pneumonia bacteriana manifesta-se com queixa de tosse e expectoração associada à
febre e, se houver acometimento pleural, dor ventilatoriodependente.
Incorreta a alternativa E: pacientes com derrame pleural têm suas manifestações clínicas mais intensas ou mais
brandas a depender do volume da efusão, sendo comum dispneia associada à dor ventilatoriodependente e
propedêutica pulmonar com macicez à digitopercussão na topografia do derrame, expansibilidade reduzida,
murmúrio vesicular e frêmito toracovocal abolidos e sinal de Signorelli.

GABARITO: A

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 Tromboembolismo Pulmonar

CAPÍTULO

15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. YOUNG, A.M. et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients
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 Tromboembolismo Pulmonar

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19. BARBAR, S. et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous
thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010 Nov;8(11):2450-7. DOI: 10.1111/j.1538-
7836.2010.04044.x. PMID: 20738765.
20. SCHÜNEMANN, H.J. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous
thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018 Nov
27;2(22):3198-3225. DOI: 10.1182/bloodadvances.2018022954. PMID: 30482763; PMCID: PMC6258910.

CAPÍTULO

16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Revalidando, hora de dar um check em seu cronograma de estudos, porque terminamos mais um livro.
TEP é um tema muito frequente nas provas e, caso você o domine, não tenho dúvidas de que a conquista do
CRM estará mais próxima.
Terminada a leitura, faça as questões sobre o tema e não se esqueça das outras ferramentas para seus estudos,
como as aulas em vídeo e o fórum de dúvidas. Seguiremos juntos sempre!
Espero você nos próximos livros.
Forte abraço!

Taysa.
Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Junho 2022 45