TERMO DE CONSENTIMENTO

RADIOFREQUÊNCIA

IDENTIFICAÇÃO DO(A) PACIENTE:

NOME:______________________________________________________________
DATA NASCIMENTO: _____/_____/________
CPF:_________________________________
RG: _________________________________
ENDEREÇO:____________________________________________________
BAIRRO: _________________________________
CIDADE: __________________________ CEP: __________________ UF: ______
TELEFONE: ( ) _______________________

SOBRE O PROCEDIMENTO

Como paciente, declaro estar ciente das situações que podem ocorrer durante o procedimento.
Por se tratar de procedimento que envolva agulhas, cânulas e/ou outros instrumentos, estou ciente
que podem ocorrer episódios de dor em grau moderado ou leve, sangramentos e incômodos em
razão do manuseio necessário do produto a ser introduzido em meu organismo.
Me comprometo em não prejudicar as ações do profissional durante o procedimento,
entendendo que qualquer movimento inesperado feito por mim, poderá causar lesões e possíveis
intercorrências. Reconheço também que, em caso de qualquer resultado negativo que tenha sido
causado por mim no momento da realização do procedimento, não serão de responsabilidade dos
profissionais envolvidos.
Fui claramente informado (a) de que o procedimento de radiofrequência é indicado para flacidez
tissular (de pele) corporal e facial. O aumento do calor proporciona a contração das fibras colágenas
e elásticas da pele, ocorrendo então a formação de um novo colágeno adicional, melhorando a
tonicidade e sustentabilidade da pele. O aparelho de radiofrequência eleva a temperatura da pele e
do músculo, promovendo a contração do colágeno e favorecendo a produção de mais fibras de
colágeno e elastina, dando mais sustentação e firmeza à pele. Os resultados podem ser observados
nos primeiros dias logo após a primeira sessão e o resultado é progressivo, e por isso, quantos mais
sessões, a pessoa fizer, maiores e melhores serão os resultados.

SOBRE O PÓS PROCEDIMENTO

 Entendi que a duração dos resultados é variável, e que o efeito ficará mais evidente após alguns
meses do tratamento. Também compreendi que a duração do efeito clínico é variável, pois, por ser
um procedimento que tem benefícios de:
● Diminuir as rugas;

● Melhorar a aparência da pele;

● Melhorar a qualidade do colágeno e da elastina;

● Reorganizar as fibras de colágeno e elastina;

● Melhorar a microcirculação;

● Melhorar a hidratação da pele;

● Aumentar a oxigenação;

● Acelerar a eliminação de toxinas;

● Reduzir celulite;

● Combater estrias e fibroses;

● Melhorar a aparência das cicatrizes;

● Combater a gordura localizada na barriga, culote, flancos, braços, papada;

● Combater a flacidez em qualquer área do corpo;

● Combater a celulite por melhorar a firmeza da pele e queimar a gordura local.

Fui Informado que, a quantidade de sessões dependerá da minha condição física em relação a
área tratada, podendo ser necessária mais de uma sessão para ter o resultado esperado.
Além disso, é importante ressaltar que o tratamento não possui resultados idênticos para todos
os organismos, podendo não apresentar resultados amplamente satisfatórios em uma única sessão
em pacientes que possuam muita flacidez ou rugas na região tratada.

SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO

Em respeito ao profissional ao qual realizará o procedimento, afirmo que o pagamento referente
ao produto e serviço será pago conforme a solicitação do profissional.
Entendo também que, caso eu não possa realizar o procedimento, o valor pago por mim não será
devolvido.

DAS ORIENTAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO

Fui também claramente informado sobre os possíveis efeitos adversos, contraindicações, riscos e
advertências a respeito desta explicação, como a seguir:
● As reações adversas possíveis, durante e após a aplicação, são sensações de incômodo em razão
do calor que pode chegar à 41 graus celsius, sensibilidade no local nas primeiras horas após a
realização do procedimento e sensação de ressecamento na área.
● Complicações não imediatas e comuns são a formação manchas avermelhadas, que são
caracterizadas como eritemia ou rubor;
● Pessoas com baixa resistência ao calor por funções físicas ou psíquicas devem informar ao
profissional sobre sua condição;
● Não é indicado tratar locais onde houve queimadura, ainda que já cicatrizada há muito tempo;

● Também não devem ser submetidas a esse procedimento: gestantes, mulheres em fase de
amamentação, portadores de doenças autoimunes;
● Caso faça uso de substâncias a base de ácidos deverão suspender a aplicação na área tratada
enquanto durarem as sessões para evitar sensibilidade na pele;
● Não é recomendado para pessoas que possuam lesão ou infecção na área tratada.

RECOMENDAÇÕES E RESPONSABILIDADE DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

Fui devidamente informado(a) que a pele pode sofrer com sensibilidade. Em razão disso, me
comprometo em comunicar aos profissionais envolvidos qualquer reação não esperada,
entendendo que existem reações não previstas e não esperadas em qualquer procedimento
estético.
Me comprometo também que, em caso de intercorrência, buscarei auxílio APENAS aos
profissionais envolvidos, reconhecendo que todos assumem a responsabilidade de
acompanhamento pós procedimento e sabem exatamente os produtos utilizados e qual o
tratamento adequado, caso necessário. Fui informado que, caso necessário, serei direcionado para
a equipe médica indicada pelos profissionais envolvidos.

DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar e autorizar o tratamento
de radiofrequência, tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre o mesmo,
esclarecendo minhas dúvidas com o profissional. Com isso, autorizo o procedimento.

________________, ______ de _________________ de 20__________

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Assinatura do cliente
CPF Nº _______________________________
 TERMO DE RESPONSABILIDADE PÓS PROCEDIMENTO

RADIOFREQUÊNCIA

Eu, _____________________________________________________________, tenho consciência

de que o bom resultado final também depende de mim, comprometendo-me a seguir,
rigorosamente, todos os cuidados prescritos pelo profissional nas orientações pós procedimento e
tomando as medicações prescritas (caso tenham indicado), assim como o retorno para consulta de
avaliação clínica, se assim tiver sido marcada.

ORIENTAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO

● Depois de realizada a radiofrequência, a pele costuma ficar vermelha e com inchaço leve.
Além disso, efeitos colaterais como urticária, vergões salientes que coçam, e marcas
arroxeadas podem surgir, mas são momentâneos.
● É importante que o paciente aplique protetor solar até uma hora após o procedimento e o
utilize todos os dias seguintes.;
● Não existem limitações físicas pós procedimento, podendo o paciente voltar a sua rotina
normal logo após a realização;
● Não utilize ácidos na área tratada por 15 dias para evitar ressecamento da região;

● Evite se expor à luz solar e à luz intensa nos primeiros 15 dias após as aplicações. Recomenda-
se a utilização de filtro solar com FPS de, no mínimo, 30;
 ● Comunique imediatamente ao seu médico o aparecimento de qualquer sintoma com evolução
diferente ou de maior duração;
● Não tome qualquer medicamento sem consultar previamente o profissional responsável;

● É indicado que o paciente ingira líquido para a ajuda na eliminação de gordura e produção de
colágeno na área tratada, auxiliando o corpo na função natural de eliminação;
● Em caso de aplicação facial, realizar outros procedimentos estéticos no local sem consultar o
profissional;
● Procedimentos estéticos em geral, podem ser realizados após indicação do profissional.

● Drenagem linfática pode ser realizada logo em seguida.

Declaro que recebi de forma física ou digital todas as orientações e informações necessárias.

_____________, ______ de _______________ de 20__________

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Assinatura do cliente
CPF: ______________________________________