1º MÓDULO – SINTOMAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, da
American Psychiatric Association DSM-51, o Transtorno do Déficit de Atenção com
Hiperatividade (TDAH) é considerado uma condição do neurodesenvolvimento,
caracterizada por uma tríade de sintomas envolvendo desatenção, hiperatividade e
impulsividade em um nível exacerbado e disfuncional para a idade. Os sintomas
iniciam-se na infância, podendo persistir ao longo de toda a vida.
Foto: reprodução
A prevalência mundial de TDAH estimada em crianças e adolescentes é de 3% a
8%, dependendo do sistema de classificação utilizado. Embora o TDAH seja
frequentemente diagnosticado durante a infância, não é raro o diagnóstico ser feito
posteriormente. As evidências científicas sustentam sua continuidade na idade adulta,
com uma prevalência estimada entre 2,5% a 3%. No Brasil, a prevalência de TDAH é
semelhante à relatada em todo o mundo, com 7,6% de crianças e adolescentes com
idade entre 6 e 17 anos, 5,2% de indivíduos entre 18 e 44 anos e 6,1% de indivíduos
maiores de 44 anos apresentando sintomas de TDAH.
Os sintomas e o comprometimento do TDAH são frequentemente graves
durante a infância e podem evoluir ao longo da vida. Por se tratar de um transtorno de
neurodesenvolvimento, as dificuldades muitas vezes só se tornam evidentes a partir
do momento em que as responsabilidades e independência se tornam maiores, como
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quando a criança começa a ser avaliada no contexto escolar ou quando precisa se
organizar para alguma atividade ou tarefa sem a supervisão dos pais.
Os indivíduos com TDAH também apresentam dificuldades nos domínios das
funções cognitivas, como resolução de problemas, planejamento, orientação,
flexibilidade, atenção prolongada, inibição de resposta e memória de trabalho. Outras
dificuldades envolvem componentes afetivos, como atraso na motivação e regulação
do humor.
A médio e longo prazo, crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar
dificuldades no desempenho acadêmico, nas interações interpessoais e autoestima
baixa. Crianças com TDAH têm mais chances de apresentar obesidade quando
comparadas com as crianças sem TDAH. Problemas de conduta podem aparecer no
final do período da pré-adolescência. Além disso, pessoas com TDAH podem
apresentar comportamentos sexuais de alto risco e gravidez precoce indesejada,
dificuldades no trabalho, abuso de drogas ou álcool, maior probabilidade a acidentes,
e criminalidade na fase adulta. O TDAH também está associado a resultados
psicológicos negativos, com um maior risco de desenvolver transtornos do humor
(unipolar ou bipolar), distúrbios de personalidade, especialmente, transtorno de
personalidade borderline e antissocial, e possivelmente condições psicóticas.
Apesar de ter se tornado uma condição bastante conhecida nos últimos anos, o
diagnóstico de TDAH não é simples, pois os seus principais sintomas se confundem
com outras condições clínicas e com características normais do desenvolvimento do
indivíduo. Assim, torna-se necessária a utilização de critérios operacionais que são
estabelecidos a partir da realização da avaliação clínica por profissionais capacitados e
experientes. Tanto o diagnóstico equivocado e incorreto, quanto, principalmente, a
ausência de diagnóstico trazem para o indivíduo sérias consequências.
Os conceitos dos profissionais de saúde sobre o TDAH são diversos, colocando
os indivíduos com diagnóstico de TDAH em maior risco de serem rotulados pela
sociedade. A liga canadense para a pesquisa do TDAH, Canadian ADHD Resource
Alliance (CADDRA), orienta que os estereótipos e mitos acerca do TDAH sejam
explorados na consulta com o paciente e sua família, na tentativa de se obter
esclarecimentos, a fim de evitar prejuízos e tratamentos inadequados.
Os estigmas do TDAH podem afetar crianças e adultos com o diagnóstico da
doença, além de parentes ou pessoas próximas. Além disso, podem influenciar as
atitudes das autoridades em relação a esses pacientes. Esse estigma provém da
incerteza do público quanto à confiabilidade/validade de um diagnóstico de TDAH, da
avaliação diagnóstica relacionada e do desconhecimento da população em como
interagir com indivíduos com TDAH.
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O TDAH apresenta uma demanda crescente por serviços de saúde mental e
está associado a outras condições de saúde, problemas familiares e escolares em
comparação com a população em geral ou controles clínicos.
Em casos de suspeita de TDAH, deve ser realizada uma avaliação clínica e
psicossocial completa. O diagnóstico deve ser realizado por um médico psiquiatra,
pediatra ou outro profissional de saúde. O profissional deve ser devidamente
qualificado, com treinamento e experiência em TDAH. A confirmação do diagnóstico,
tanto em crianças como em adultos, pode ser baseada em 18 sintomas indicativos de
desatenção excessiva, hiperatividade e impulsividade.
Os principais sistemas de classificação de diagnóstico são: 1) Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, décima
edição (CID-10), relativamente ao código F90, conforme publicação da Organização
Mundial de Saúde (OMS); e 2) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais, quinta edição (DSM-5), da Associação Americana de Psiquiatria (APA). Esses
sistemas de classificação de diagnóstico são bastante similares, embora os critérios da
APA estejam mais atualizados do que os critérios presentes na CID-10 da OMS. Apesar
disso, os critérios para diagnóstico de TDAH, adotados formalmente pelo Ministério da
Saúde seguem as recomendações da CID-10 e estão descritos no Quadro 1 abaixo.
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Os critérios da CID-10 exigem que a desatenção excessiva, a hiperatividade e a
impulsividade sejam vistas em várias situações por pelo menos seis meses e estejam
presentes antes dos seis anos de idade, ao passo que segundo o DSM-5 essas
características podem ser detectadas até os 12 anos. Além disso, algumas deficiências
resultantes desses sintomas devem ser observadas em dois ou mais contextos (casa,
escola e ambiente clínico). O comprometimento clinicamente significativo do
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional também deve ser evidente.
O DSM-5 fornece três subtipos diferentes para identificar e classificar sintomas
particulares: 1) tipo predominantemente desatento; 2) tipo predominantemente
hiperativo-impulsivo; ou 3) tipo combinado, apresentando sintomas hiperativos-
impulsivos e desatentos.
O subtipo é determinado pela quantidade de manifestações clínicas
encontradas em cada modalidade. O subtipo predominantemente hiperativo-
impulsivo (18% dos casos) ocorre quando há seis ou mais sintomas de hiperatividade-
impulsividade, mas menos de seis sintomas de desatenção. O subtipo
predominantemente desatento (27% dos casos) é diagnosticado quando há seis ou
mais sintomas de desatenção, mas menos de seis sintomas de hiperatividade-
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impulsividade. O subtipo combinado (55% dos casos) ocorre quando seis ou mais
sintomas de desatenção e seis ou mais sintomas de hiperatividade-impulsividade são
apontados.
Para a definição do diagnóstico são consideradas as informações advindas da
família/cuidadores/responsáveis e da escola, no caso de pacientes em idade escolar.
Em todas as faixas etárias, devem ser considerados para diagnóstico os critérios dos
sintomas ajustados à fase de desenvolvimento e, sempre que possível, os pontos de
vista da pessoa com TDAH. O profissional poderá fazer uso de diferentes escalas de
avaliação e empregá-las para se obter maior rigor em sua prática profissional, servindo
também como medida de seguimento para avaliar se as intervenções propostas
(medicamentosas, comportamentais, escolares e cognitivas ou sociais) estão sendo
bem-sucedidas ou se precisam ser repensadas. Nesse contexto, em se tratando de
indivíduos no contexto escolar, a escala SNAP-IV poderá ser aplicada pela equipe
pedagógica em caráter auxiliar e esta deverá comunicar aos pais ou responsáveis para
que sejam tomadas as providências cabíveis.
Durante a avaliação, o profissional deve considerar, principalmente, a tríade de
sintomas característica do quadro de TDAH envolvendo desatenção, hiperatividade e
impulsividade. A literatura descreve o déficit de atenção como a constante interrupção
de tarefas e atividades, prematuramente ou inacabadas, com frequente perda de
interesse em uma atividade, desviando-se para outras atividades que possam parecer
mais interessantes. A dificuldade de manter a atenção é persistente e compromete o
desenvolvimento global da criança, trazendo sérios prejuízos nas diferentes atividades
do dia a dia. No entanto, essa dificuldade de atenção não deve ser confundida com
dificuldades intelectuais ou de outra natureza.
A hiperatividade/impulsividade implica inquietação psicomotora intensa em
ambientes onde é necessário ou se esperaria que mantivesse a calma, e envolvimento
em atividades motoras intensas e por vezes sem controle, havendo clara dificuldade
em permanecer parado ou quieto. Esse comprometimento está além do esperado para
o nível de desenvolvimento da criança ou adolescente e traz também sérios prejuízos
nas diferentes situações e atividades cotidianas. Observa-se, além das características
descritas anteriormente, dificuldades na realização de atividades estruturadas de
maneira calma e organizada, em um padrão comportamental persistente e de pouco
controle por parte do indivíduo, mesmo quando há compreensão de sua inadequação
e desejo voluntário de controle.
Entre as dificuldades funcionais elencadas podemos citar prejuízos acadêmicos,
problemas de socialização e de organização, resistência em aderir a rotinas ou
atividades monótonas, além de cobranças e punições. Essas dificuldades geram baixa
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autoestima, problemas de comportamento e risco para comorbidades e transtornos
psiquiátricos associados, como depressão, ansiedade, transtorno de conduta e
oposição à autoridade, uso de substâncias psicoativas, abandono escolar precoce,
envolvimento em atividades de risco e práticas delitivas.
Durante a avaliação, o profissional deve estar ciente de que pessoas nos
seguintes grupos podem ter maior prevalência de TDAH em comparação com a
população em geral:
• pessoas nascidas prematuras;
• crianças e jovens com diagnóstico de transtorno desafiador de oposição ou
transtorno de conduta;
• crianças e jovens com transtornos de humor (por exemplo, ansiedade e
depressão);
• pessoas com um familiar próximo com diagnóstico de TDAH;
• pessoas com epilepsia;
• pessoas com transtornos de neurodesenvolvimento (por exemplo, transtorno
do espectro do autismo); e
• pessoas com histórico de uso indevido de substâncias psicoativas.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. CONITEC. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o
Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Brasília : 2022.
CAUSAS DO TDAH
Ainda não se pode afirmar as causas precisas do TDAH, sendo improvável a
possibilidade de que haveria um “gene” específico para o transtorno, havendo a
possibilidade de uma vulnerabilidade genética ao transtorno que somado a
transtornos ambientais seriam responsáveis pelo TDAH. Segundo Mattos (2014, p.53)
“Não existe um único “gene do TDAH”: o transtorno é chamado de poligênico (poli =
muitos), porque vários genes em conjunto, somados, dão origem ao transtorno”.
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Barkley (2002) aponta que as causas do TDAH estariam no desenvolvimento
anormal do cérebro, produzido por fatores genéticos, ambientais (como exposição do
feto ao álcool, tabaco e chumbo) e sociais, sendo que a questão do desenvolvimento
anormal do cérebro prevalece sobre os demais. Ainda segundo o autor, fatores sociais
podem prognosticar a gravidade do quadro ou a presença de comportamentos mais
agressivos ou desafiadores.
Silva (2009) entende que o TDAH é uma disfunção, que se origina do
funcionamento alterado do sistema neurobiológico central. Isso significa que:
Substâncias químicas produzidas no cérebro, chamadas neurotransmissores,
apresentam-se alteradas quantitativa e/ou qualitativamente no interior dos sistemas
cerebrais, que são responsáveis pelas funções da atenção, impulsividade e atividade
física e mental no comportamento humano (p. 213)
Os diversos fatores causais que estão envolvidos no funcionamento do cérebro
TDAH que comumente são citados como fatores causais envolvidos no funcionamento
cerebral são, segundo Silva (2009):
- Fatores genéticos: estudos epidemiológicos demonstraram uma maior
incidência do problema entre parentes de crianças com TDAH em comparação com
parentes de crianças não TDAHs. Na ausência de mecanismos que possam determinar
a probabilidade estatística exata de adultos com TDAH terem filhos com este mesmo
funcionamento mental, afirma-se que o transtorno possui caráter hereditário, sem um
grau de probabilidade determinado.
- Alterações estruturais e funcionais no TDAH: através de inúmeros estudos
realizados por meio de exames de neuroimagem, há indícios fortes de que o
transtorno do déficit de atenção apresenta uma alteração na estrutura cerebral de
seus portadores. Esses estudos foram unânimes em descrever uma hipoperfusão
cerebral localizada mais significativamente na região pré-frontal e pré-motora do
cérebro. O que significa que nas pessoas com TDAH, a região frontal do cérebro recebe
menor aporte sanguíneo do que deveria, o que consequentemente resultará em
receber menos glicose e assim terá menos energia e funcionará com seu desempenho
reduzido. Uma vez que o lobo frontal é o principal responsável pela ação reguladora do
comportamento do ser humano, podemos avaliar que seu hipofuncionamento está
diretamente ligado às alterações funcionais apresentadas no transtorno do déficit de
atenção.
- Fatores ambientais (externos): a ocorrência do TDAH está muitas vezes
correlacionada a complicações durante a gravidez e no parto, inclusive com relatos de
traumatismos neonatais. Corroborando com fatores externos no surgimento do
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comportamento TDAH, encontram-se também correlação significativa entre crianças
que tem peso corporal muito baixo ao nascerem e uma probabilidade maior de
apresentarem dificuldades atentivas e comportamentais importantes.
- Visão multifatorial: uma vez que nenhuma hipótese única parece apropriada
sobre a origem e funcionamento do transtorno do déficit de atenção. Destaca-se
ainda, o fato de que o estresse provocado por ambientes desestruturados, podem
exacerbar os sintomas de TDAH. Assim também, fatores estressantes somados podem
alterar a bioquímica de um cérebro geneticamente semelhantes ao de uma pessoa
com TDAH.
Como demonstra Silva (2009), o conhecimento sobre a origem, assim como as
causas do TDAH, ainda não foi exatamente explicado pela literatura, e, por essa razão,
continuam em estudo, uma vez que não existe uma “causa única” aparente do TDAH, e
a sua sintomalogia pode resultar de vários mecanismos causais e a maior parte das
pesquisas que examinaram a etiologia do TDAH é correlacional.
Fonte: CORREA, Soeli Aparecida Vieira. DANVILE. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE: DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E IMPLICAÇÕES NO CONTEXTO ESCOLAR. Revista
Científica da Faculdade Grân Tietê.
A FALTA DE SONO PODE AGRAVAR TDHA
Os adolescentes precisam de cerca de 8 a 10 horas de sono todas as noites para
estar no seu melhor, mas muitos ficam aquém da quantidade consistente. A falta de
sono pode afetar a atenção, o humor e o funcionamento diário em qualquer
adolescente. Mas as consequências podem ser ampliadas em adolescentes com
transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH).
Infelizmente, os problemas de sono são muito comuns neste grupo. As
estimativas de prevalência variam, mas estudos sugerem que 30% a 75% dos jovens
com TDAH não dormem o suficiente.
No entanto, o sono é muitas vezes ignorado como um potencial alvo de
tratamento. "Atualmente, a maioria das intervenções para TDAH não visam o sono de
forma alguma", diz Stephen Becker, Ph.D., professor assistente de medicina
comportamental e psicologia clínica no Centro Médico do Hospital Infantil de
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Cincinnati. Becker acredita que esta pode ser uma oportunidade perdida. Ele está
encaminhando um estudo em andamento que poderia mudar a maneira como
olhamos a complexa relação entre dormir e TDAH em adolescentes.
(...) Também é possível que haja mecanismos neurobiológicos em jogo. Por
exemplo, alguns pesquisadores exploraram uma possível ligação entre o TDAH e o
distúrbio do sono do ritmo circadiano, em que as pessoas têm dificuldade em
adormecer e acordar no horário desejado. Becker diz: "Há algumas evidências que
demonstram que indivíduos com TDAH podem ter um ritmo circadiano e uma
preferência circadiana mais tarde do que indivíduos sem TDAH, para que eles possam
ter um tempo mais duro para dormir quando devem dormir o suficiente".
Os medicamentos estimulantes, a terapia farmacológica mais comum para o
TDAH, também foram implicados. Esses medicamentos podem causar interrupção do
sono como efeito colateral. Se isso ocorrer, no entanto, muitas vezes pode ser
minimizado ajustando a dose ou tempo da medicação ou trocando para uma droga
diferente. Além disso, a pesquisa de Becker e seus colegas em crianças mais novas
sugerem que a medicação pode realmente melhorar o sono em algumas crianças com
TDAH. "Em geral, não parece que a medicação seja responsável pela maioria dos
problemas de sono associados ao TDAH", diz Becker.
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A relação entre dormir e TDAH é uma rua de dois sentidos. Embora as
deficiências de TDAH possam contribuir para problemas de sono, o inverso também é
o caso.
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A dificuldade de permanecer mentalmente focada é uma manifestação comum
do TDAH. "Sabemos que as dificuldades do sono estão associadas a uma atenção mais
fraca, tanto em pessoas com e sem ADHD", diz Becker.
Mas os efeitos de dormir muito pouco não terminam por lá. A pesquisa em
adolescentes com TDAH mostrou que os problemas do sono estão associados com
aumentos nos sintomas depressivos e no comportamento de oposição ao longo do
tempo. Além disso, a sonolência diurna, em particular, tem sido associada à
diminuição do desempenho acadêmico.
Em um estudo, Becker e seus colegas analisaram o impacto da sonolência
diurna em estudantes universitários com TDAH. A sonolência diurna autorrelatada
previu o mau ajuste escolar, o comprometimento funcional global e o número de
notas D e F recebidas, acima e além do que seria esperado com base nos sintomas de
TDAH sozinhos.
A linha de fundo: "A pesquisa do nosso grupo e outras pessoas mostrou que o
sono pode ser um aspecto muito importante para entender o que está acontecendo
com os adolescentes que possuem TDAH", diz Becker. "Pode afetar como eles estão
funcionando na escola e em casa, bem como em seus relacionamentos e
funcionamento emocional".
Mesmo em adolescentes sem TDAH, a falta de sono pode ter um impacto
negativo na atenção, humor e funcionamento na vida diária. Então, é possível que
alguns adolescentes diagnosticados com TDAH possam, na verdade, ter apenas hábitos
de sono precários ou um distúrbio do sono? "Eu acho que é possível, mas
provavelmente não é a maioria dos casos", diz Becker.
Becker acredita que é mais comum que os problemas do sono e o TDAH
existam lado a lado, com cada condição tornando o outro mais difícil de gerenciar.
Como os problemas de sono podem ampliar as deficiências relacionadas ao TDAH, e
vice-versa, é importante abordar ambos no tratamento. "Sempre que [prestadores de
tratamento] estão fazendo uma avaliação do TDAH, eles devem incluir o sono como
parte do processo de avaliação", diz Becker.
No futuro, Becker espera que sua pesquisa ajude a desenvolver intervenções de
TDAH que visem melhor os problemas do sono. Ele está atualmente colaborando em
um estudo com Joshua Langberg, Ph.D., da Virginia Commonwealth University, que
será "um dos maiores estudos para olhar para adolescentes com e sem TDAH durante
a transição do ensino médio para o ensino médio". Ele espera o estudo para esclarecer
sobre como os problemas do sono e o TDAH interagem ao longo deste ponto crítico de
importância crítica na vida de um adolescente.
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Por enquanto, os adolescentes com TDAH que também têm problemas de sono
podem achar que controlar o TDAH com estratégias comportamentais e/ou medicação
também pode melhorar seu sono. Becker também recomenda fazer um ponto para
seguir hábitos de sono saudáveis, como ficar com uma hora de dormir regular todas as
noites e evitar ficar atrasado demais para jogar jogos eletrônicos, usar mídias sociais
ou assistir TV.
Mas lembre-se: "Os adolescentes querem ter alguma opinião no que estão
fazendo e quando, então acho que é útil quando os pais podem abordar isso como um
diálogo", diz Becker. "O pai e o adolescente podem negociar coisas como quando a
hora de dormir vai ser, se o adolescente tem permissão para assistir TV antes de
dormir e onde o celular da adolescente será depois da hora de dormir. O pai precisa
ser claro sobre o que ele ou ela pensa que é ideal, mas envolver o adolescente na
conversa é um bom caminho a percorrer ".
Fonte: ANDREWS, Linda Wasmer. Adolescentes, TDAH e sono: uma mistura complicada. Mundo da
Psicologia. [2020?] Disponível em: <http://pt.psy.co/adolescentes-tdah-e-sono-uma-mistura-
complicada.html>. Acesso em 05 Mai. 2023.
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