RESUMÃO HAB N1

Sara Amorim Gandra

PRONTUÁRIO:
O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser
registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o
atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório
médico. Ou seja, é o conjunto de documentos sigilosos que contêm as informações médicas do
paciente.

GERAL:

• É de ampla aceitação no meio médico

• Frequentemente utilizado de maneira inadequada (quebra do sigilo/ prontuários
incompletos) A continuidade da assistência
A comunicação entre membros
• Possibilita prestada ao paciente (troca de
da equipe
profissional)
• Todos aqueles que prestam assistência ao paciente podem fazer registros no
prontuário

FUNÇÕES:

• Comunicação entre os profissionais, o sistema de saúde e o usuário.

• Educação: registro histórico, científico (pesquisas a partir de suas informações).
• Gerencial: registro administrativo, financeiro e documento de valor legal.

OBJETIVOS E BENEFÍCIOS:

• Peça chave na elucidação de questões ético-legais envolvendo o profissional ou o

paciente.
• Possibilita o acompanhamento do paciente e a comunicação entre a equipe profissional
responsável
• A partir dos registros obtêm-se um atendimento/tratamento mais rápido e adequado
• Simplifica ou dispensa interrogatórios e exames já realizados, reduzindo o custo do
paciente e o tempo de permanência hospitalar.

REGISTRO:

• O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade

intransferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos
de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, sejam
professores de medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática antiética e ilegal,
portanto condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não médico habilitado
perante o Conselho de Medicina.
Como deve ser feito o registro:

• Informações escritas à caneta

• Informações claras, objetivas e organizadas.
• Letra legível
• Sem rasura
• Em ordem cronológica
• Não deixar páginas em branco
• É obrigatória a identificação do profissional responsável pelo registro e o seu
CRM/CRE/CRO

O que deve ser registrado:

• ACOLHIMENTO
• ENCAMINHAMENTO
• PRONTO-ATENDIMENTO
• INTERNAÇÃO

➢ Identificação do paciente
➢ Anamnese
➢ Exame físico
➢ Exames complementares e resultados
➢ Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo
➢ Tratamento efetuado
➢ Registro diário da evolução clínica
➢ Procedimentos e condutas

Registro:

✓ Data e horário do registro

✓ Identificação do paciente (nome completo em todas as folhas)
✓ Data de nascimento, idade do paciente.
✓ Identificação do responsável pelas informações
✓ Motivo da consulta:

ANAMNESE

Queixa Principal (QP)- qual motivo levou o paciente a procurar ajuda, quais
sintomas ele está sentindo. PALAVRAS DO PACIENTE

História da moléstia atual (HMA)- registro da doença, sintomas, quando

começou, se a doença evoluiu.

Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar

assistência médica, desde o seu início até a data atual.

É a parte principal da anamnese - chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.

✓ Detalhamento sobre a saúde do paciente

 AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de Órgãos e Sistemas)-

Detecta alterações dos diversos órgãos e sistemas que possam estar

relacionados com a HMA ou não, mas que seguramente são importantes para o
diagnóstico do estado saúde-doença do paciente.

Neste momento, pode-se também confrontar as informações colhidas na HMA,

verificando a coerência e a firmeza com que os pacientes a fornecem.

História Pregressa (HP)- Adquirem-se informações sobre toda a história médica

do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

✓ Constituição familiar; saúde dos familiares:

Histórico Familiar (HF)- Para saber se existe alguma relação de hereditariedade das
doenças.

✓ Condições sociais:

Histórico Social (HS)- Busca de informações como se é alcoólatra, se consome

drogas ou cigarros, onde trabalha e mora, se possui animais de estimação, se usa
remédios, se possui alergias e etc...

ANAMNESE:

Consiste na coleta de dados subjetivos (relato verbal) com o objetivo de incentivar a

troca de informações entre profissional e paciente

Prontuário Eletrônico

DESVANTAGENS: - Custo - Sistema fora do ar

- Treinamento

VANTAGENS: - Segurança - Legibilidade

- Acesso simultâneo - Guarda facilitada

Questões Ético-Legais

O prontuário médico é o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho

solicitam aos hospitais/médicos denunciados para apreciação dos fatos da denúncia.

Prontuário: instrumento de defesa e de acusação.

o Caso o médico faleça, os prontuários devem ser incinerados.

o Perda ou extravio de prontuário: cabe à direção da instituição aplicar medidas
existentes para essas situações, do ponto de vista legal.
o “O que não está escrito no prontuário não aconteceu”.
 o No Pronto Socorro: descrever com precisão, clareza e localização anatômica lesões
subsequentes à violência em pacientes atendidos, para evitar aborrecimentos e
questionamentos no ambiente judicial.

SIGILO MÉDICO

o O sigilo não é exclusivo do médico. É também de outros profissionais, ou mesmo de

estudante, que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente.

o O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário

ou ficha médica.

o Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de

revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.

o O médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles
seja realizada perícia restrita aos fatos questionados.

o É vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade,

inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de
discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

o Se o paciente estiver envolvido em ato criminoso, o segredo médico não deverá ser
revelado à autoridade judiciária ou policial.

BIOSSEGURANÇA
Conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à
manutenção da saúde do trabalhador, durante atividades de risco de aquisição de
doenças profissionais.

Na presença de um perigo não existe risco zero, porém existe a possibilidade de minimizá-
los ou alterá-los para níveis considerados aceitáveis.

Os trabalhadores não devem deixar o local de trabalho com os equipamentos de proteção

individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades laborais.

ESTERELIZAÇÃO: Tornar algo estéril é retirar todos os microrganismos

(Lavagem e paramentação das mãos antes da cirurgia)
DESINFECÇÃO: Desinfetar é reduzir o número de microrganismos (Limpar
com álcool o estetoscópio).

Exposições de risco:

• Exposição percutânea: lesões provocadas por instrumentos perfuro-cortantes

(agulhas, bisturi, vidrarias).
• Exposição em mucosas: quando há respingos na face envolvendo olho, nariz ou
boca.
• Exposição cutânea: contato com pele com dermatite, feridas abertas
• Mordeduras humanas
A lavagem das mãos é a melhor medida de bloqueio de transmissão de germes

Prevenção da ocorrência
Única medida eficaz para eliminação do risco de infecção
do acidente

MEDIDAS DE PRECAUÇÕES PADRÕES

❖ Higienização das mãos

❖ Uso de Equipamentos de proteção individual (EPI)
❖ Cuidados no descarte de objetos furo cortantes
❖ Cuidados com roupas, equipamentos e surpefícies

USO DAS EPI’s

➢ Higienização das mãos. Antes e após o contato com paciente, antes e depois de
calçar luvas, antes e depois de entrar em contato com materiais e equipamentos
presentes na área do leito do paciente e em outras situações descritas anteriormente.

➢ Uso de luvas não-estéreis. Se existir risco de contato com sangue e outros fluídos
corporais, membranas mucosas e pele não-íntegra, e outros itens considerados
contaminados. As luvas devem ser retiradas imediatamente após o uso. A higienização
das mãos após a retirada é obrigatória.

➢ Uso de aventais limpos não-estéreis. Toda vez que possa ser prevista contaminação
por sangue e outros fluídos corporais. Retirar o avental imediatamente após o uso e
lavar as mãos após este procedimento.
 ➢ Uso de máscara, óculos e protetor facial. Somente quando possa ser prevista
contaminação de membranas mucosas boca e olhos com sangue e outros fluídos
corporais (jatos ou “sprays” desses fluídos).

ANTROPOMETRIA
Método de obtenção das medidas corporais de indivíduos. Método mais utilizado na avaliação
do crescimento.

Permite determinar o estado nutricional de indivíduos e populações

Medidas de peso e estatura relacionados ao sexo e idade

Perímetro cefálico: dois primeiros anos de vida

Peso

Massa corporal total

Utilizado para o cálculo de dose de medicamento

BALANÇA: (PASSO A PASSO)

1. Calibrar balança e mantê-la travada

2. Subir na balança, no centro da plataforma, com o mínimo de roupas
3. Deslocar o cilindro que marca a dezena
4. Destravar a balança
5. Encontrar ponto de equilíbrio com o cilindro menor
6. Após pesagem, zerar a balança e travá-la

Estatura

Crescimento linear

Antropômetro vertical: crianças maiores de 2 anos e adultos

Antropômetro horizontal: crianças menores de 2 anos

Crescimento

Indicadores de crescimento são obtidos a partir da relação entre duas medidas:

Estatura/Idade - Reflete o crescimento linear. É tradicionalmente conhecido como indicador de

desnutrição passada ou pregressa

Peso/Idade - Mede o déficit ponderal em relação à idade. Pode estar relacionado tanto com o
passado nutricional da criança como com problemas atuais que resultem em perda de peso ou
ganho insuficiente de peso,

-Peso / Estatura - Indica o estado nutricional atual

GRAFICO DE DESVIO PADRÃO

Ex: Peso para idade negativo pode ser

indicador do estado de desnutrição
5 LINHAS: de uma criança e também do estado
socioeconômico da população à qual
+2 +1 média -1 -2 ela pertence.

GRÁFICO DE PERCENTIL

Quantifica a população de referência desde o início até o final da distribuição, desde próximo a
zero até próximo a 100

O Percentil 50 corresponde à mediana

Ex: O percentil 85 indica que, a cada 100 crianças saudáveis, 85 estão acima daquela curva e
15 estão abaixo
Índice de Massa Corpórea (IMC)

IMC = Peso (kg)

----------------

Altura (m2)

Perímetro Cefálico (PC)

Medida: maior perímetro com a fita na horizontal.

PRESSÃO ARTERIAL
É a tensão que o sangue exerce contra a superfície das artérias, decorrente ao movimento de
bombeamento do coração

Pressão diastólica → força que o sangue promove dentro das artérias durante a diástole
ventricular. Seu valor para uma pessoa saudável adulta é da ordem de 80mmHg.

Pressão sistólica → força que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole
ventricular. Normalmente compreende valor da ordem de 120mmHg.

A pressão arterial é determinada pela seguinte relação:

PA = DC x RP

DC= Débito Cardíaco

DC = VS x FC (volume sistólico x freq. Cardíaca)

RP= Resistência Periférica

Vasocontratilidade da rede arteriolar/ importante na regulação da PAd

Método palpatório → estimar a pressão sistólica a partir da artéria radial (pulso)

Método auscultatório → estetoscópio sobre a artéria braquial

PREPARO DO PACIENTE

1. Explicar o procedimento ao paciente

2. deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo
3. Deve ser instruído a não conversar durante a medição
4. Certificar-se de que o paciente NÃO:

- Está com a bexiga cheia;

- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
- Fumou nos 30 minutos anteriores.

5. O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso
recostado na cadeira e relaxado;

6. O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as
roupas não devem garrotear o membro.

PASSO A PASSO

. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;

. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar o estetoscópio

. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela
palpação*;

. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)*;

. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar
ligeiramente a velocidade de deflação*;

. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)*;

AUSCULTA CARDÍACA
Sons dos fechamentos das valvas

FOCOS:
→ Aórtico: II espaço intercostal paraesternal direito
→ Pulmonar: II espaço intercostal paraesternal esquerdo
→ Tricúspide: IV espaço intercostal paraesternal esquerdo
→ Mitral: V espaço intercostal hemiclavicular esquerdo

BULHAS:
→ 1 Bulha (B1): .fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares)
. início da sístole (contração ventricular)
.TUM (TricúspideUMitral)

→ 2 Bulha (B2): . fechamento das valvas pulmonar e aórtica (semilunares)

. final da sístole e início da diástole.
. TA