Resumo
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A Criança com Icterícia
Gabriela Gusmão de Lima
Faculdade de Minas
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1. Introdução
A icterícia neonatal é, provavelmente, o diagnóstico mais frequente realizado
nos recém-nascidos (RN). Considerando-se a definição clássica de hiperbilirrubinemia
como uma concentração sérica acima de 2 mg/dL, praticamente todos os RNs serão
hiperbilirrubinêmicos em sua primeira semana de vida. Para ser detectada visualmente
sob forma de icterícia, será necessária concentração superior a 4 a 5 mg/dL, o que ocorre
em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos prematuros nos primeiros
dias de vida.
A causa dessa hiperbilirrubinemia não patogênica é multifatorial e pode ocorrer
às custas do aumento da bilirrubina não-conjugada/indireta. O aumento da bilirrubina
conjugada/direta pode ocorrer, mas é rara em RNs.
O tratamento da icterícia neonatal tem por finalidade evitar o risco de
encefalopatia bilirrubínica, uma patologia neurológica extremamente grave por
impregnação dos núcleos da base, que ocorre por passagem da bilirrubina indireta
através da barreira hematoencefálica, causando danos irreversíveis as recém-nascido.
2. Icterícia Fisiológica
Cerca de 70% de todos os RNs apresentam níveis de bilirrubina iguais ou maiores
que 5 mg/dL na primeira semana de vida. A icterícia inicia na face, sendo de progressão
cefalocaudal. Este fenômeno foi observado pela primeira vez por Kramer, que
relacionou o progresso da icterícia dérmica com os níveis séricos da bilirrubina,
subdividindo a área corporal do RN em 5 zonas (figura 1) e criando um gráfico que
permite uma correlação entre a avaliação clínica e os níveis séricos de bilirrubina,
diminuindo o número de exames laboratoriais solicitados.
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Figura 1: Zonas dérmicas de icterícia. FONTE: Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, 2007.
A icterícia fisiológica do RN resulta da ocorrência simultânea de dois fenômenos:
1) a produção de bilirrubina é elevada no RN devido à destruição aumentada de
hemácias fetais, resultado de sua menor vida média e de uma maior quantidade de
hemácias no período neonatal; 2) a capacidade de excreção hepática é baixa por causa
de atividade deficiente da enzima glucuronil-transferase, responsável pela conjugação
da bilirrubina.
Esta icterícia pode ser agravada em situações em que há acúmulo de sangue no
compartimento extracelular, como no cefalohematoma e na deglutição de sangue
materno.
→ Fatores de Risco para Icterícia Neonatal:
Raça: é mais frequente na raça branca do que na raça negra;
Geografia: incidência mais elevada em populações que vivem em grandes
altitudes;
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Sexo: incidência maior no sexo masculino;
Genética: mais frequente em RNs com história familiar de icterícia significativa
no período neonatal;
Nutrição: incidência mais alta em RNs em aleitamento materno;
Idade gestacional: mais frequente em prematuros e RNs de baixo peso;
Fatores maternos: RNs macrossômicos, diabetes gestacional;
Drogas: ocitocina e Diazepam aumentam o nível de bilirrubinas, já o tabaco e o
álcool diminuem.
3. Icterícia Fisiológica x Icterícia Patológica
Para diferenciar a icterícia fisiológica da patológica é fundamental que se observe
a história clínica materna e do RN, que o bebê tenha sido examinado e que tenham sido
realizados os exames laboratoriais necessários.
Quase todas as icterícias não fisiológicas acontecem devido à exacerbação dos
mesmos mecanismos causadores da icterícia fisiológica, podendo ser divididas em 5
grupos principais: distúrbios da produção, distúrbios da captação, distúrbios da
conjugação, distúrbios da excreção e alteração da circulação entero-hepática.
Suspeitamos que a icterícia seja patológica nas seguintes situações:
• Quando ocorre nas primeiras 24 horas de vida e por tempo prolongado (mais de
1 semana em RN a termo e 2 semanas no prematuro);
• Quando a bilirrubina direta é maior do que 2 mg/dL e a bilirrubina total exceda
15mg/dL;
• Quando o RN apresenta sinais clínicos de infecção.
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4. Icterícia do Leite Materno
Na icterícia do leite materno, os RNs iniciam o quadro na primeira semana de
vida, e a hiperbilirrubinemia persiste atingindo o nível máximo em torno de 15 dias,
declinando lentamente após este período, podendo permanecer elevada por 4 a 12
semanas. Uma das características desta icterícia é que quando a amamentação ao seio
é interrompida, os níveis séricos de bilirrubina caem abruptamente em 24 horas e não
retornam aos níveis anteriores mesmo após o reinício da amamentação.
Existem múltiplos mecanismos para explicar a icterícia pelo leite materno, sendo
os principais a presença de substâncias inibidoras da conjugação no leite materno e o
aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina. Esta ocorre devido à demora na
eliminação do mecônio por uma menor ingestão de leite materno nos primeiros dias de
vida, formação reduzida de urobilinogênio e um aumento da atividade da beta-
glucuronidase.
5. Manejo da Icterícia Neonatal
→ História
Frente a um RN ictérico é importante que a história obstétrica e do parto seja
feita de forma detalhada e minuciosa, para identificar os fatores que possam estar
contribuindo para a hiperbilirrubinemia, tais como drogas maternas, tipo de parto,
retardo no clampeamento do cordão umbilical, grupo sanguíneo, fator Rh e Coombs
materno.
Em relação à história neonatal, é importante verificar a idade gestacional e o
peso de nascimento do RN, se já eliminou mecônio, se está sendo amamentado ao seio
e se está ingerindo a quantidade de leite necessária.
→ Exame Físico
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Deve-se verificar se existem sinais de infecção congênita, como petéquias,
hepatoesplenomegalia e estado geral ruim. É importante, ainda, verificar a presença de
sangue extravascular, principalmente o cefalohematoma, se há sinais de policitemia, se
a icterícia foi de início precoce (<24 horas) ou tardio.
→ Exames Laboratorias
Os exames que devem ser solicitados e que permitirão confirmar o tipo de
icterícia (patológica ou fisiológica) são:
- Grupo sanguíneo e fator Rh da mãe e do RN;
- Teste de Coombs direto;
- Hematócrito e hemoglobina;
- Reticulócitos;
- Bilirrubinas (direta e indireta);
6. Tratamento da Icterícia Neonatal
As formas de tratamento disponíveis atualmente incluem a fototerapia, a
exsanguineotransfusão e o tratamento farmacológico.
→ Fototerapia
O mecanismo de ação da fototerapia é a utilização de energia luminosa na
transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis que são eliminados pelos
rins e pelo fígado. A eficácia deste método depende da concentração inicial da
bilirrubina, da superfície corporal exposta à luz e da dose de irradiância da fonte
luminosa.
Quanto mais alto o nível sérico inicial da bilirrubina, maior e mais rápida é a sua
queda com a fototerapia. Da mesma forma, quanto maior a área irradiada, maior a
eficácia da fototerapia.
→ Níveis Indicativos de Fototerapia e Exsanguineotransfusão
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Os níveis de bilirrubina indicativos de fototerapia e exsanguineotransfusão
variam de acordo com a idade gestacional, o peso do RN e o tipo de icterícia e podem
ser observados nas tabelas a seguir:
Idade (horas) Fototerapia Exsanguineotransfusão
Até 24 10 mg/dL 20 mg/dL
25-48 12 mg/dL >20 mg/dL
49-72 15 mg/dL >25 mg/dL
>72 18 mg/dL >25 mg/dL
Tabela 1: Manejo da icterícia em RNs a termo, saudáveis. FONTE: Pediatria: Diagnóstico e Tratamento,
2007.
Idade (horas) Fototerapia Exsanguineotransfusão
Até 24 7-10 mg/dL 18 mg/dL
25-48 10-12 mg/dL 20 mg/dL
49-72 12-15 mg/dL 20 mg/dL
>72 12-15 mg/dL 20 mg/dL
Tabela 2: Manejo da icterícia em RNs a termo, doentes. FONTE: Pediatria: Diagnóstico e Tratamento,
2007.
→ Exsanguineotransfusão
O objetivo principal deste método é remover o excesso de bilirrubina prevenindo
seus efeitos tóxicos. Deve-se realizar a troca de duas volemias do RN (160 mL/kg),
garantindo, assim, a substituição de cerca de 85% das hemácias circulantes.
- Indicação
Precoce: Nos casos de hidropsia fetal ou quando os exames de sangue do cordão
umbilical apresentarem hemoglobina menor que 12 mg%, bilirrubina acima de 4 mg%
ou velocidade de aumento da bilirrubina superior a 0,5 mg% por hora.
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Tardia: Em RN com doença hemolítica está indicada a exsanguineotransfusão
quando a bilirrubina excede a 20 mg%. Naqueles RNs a termo, saudáveis e doentes, as
indicações podem ser vistas nas tabelas 1 e 2 já apresentadas acima.
Em RNs prematuros a exsanguineotransfusão deve ser feita com níveis de
bilirrubina menores, de acordo com o peso de nascimento e condições clínicas (tabelas
3 e 4).
Peso (gramas) Fototerapia Exsanguineotransfusão
Menor ou igual a 1000 5-7 mg/dL 10 mg/dL
1001-1500 7-10 mg/dL 10-15 mg/dL
1501-2000 10 mg/dL 17 mg/dL
Maior ou igual a 2000 10-12 mg/dL 18 mg/dL
Tabela 3: Indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão em prematuros saudáveis. FONTE:
Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, 2007.
Peso (gramas) Fototerapia Exsanguineotransfusão
Menor ou igual a 1000 4-6 mg/dL 8-10 mg/dL
1001-1500 6-8 mg/dL 10-12 mg/dL
1501-2000 8-10 mg/dL 15 mg/dL
Maior ou igual a 2000 10 mg/dL 17 mg/dL
Tabela 4: Indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão em prematuros doentes. FONTE: Pediatria:
Diagnóstico e Tratamento, 2007.
→ Tratamento Farmacológico
- Fenobarbital
Apesar de o fenobarbital aumentar a atividade da glucuronil-transferase e,
consequentemente, a conjugação da bilirrubina, a sua administração aos RNs que
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apresentam icterícia não é eficaz para reduzir os níveis séricos de bilirrubina, não sendo,
portanto, utilizado de rotina.
-Inibidores da Heme-Oxigenase
Diversos estudos têm demonstrado que a metalo-protoporfirina é um potente
inibidor da enzima heme-oxigenase responsável pela transformação do grupo heme em
biliverdina e bilirrubina, sendo administrada logo após o nascimento em RNs com
doença hemolítica. Ainda não está disponível para uso clínico, sendo, entretanto, uma
droga promissora para ser incorporada ao arsenal terapêutico do pediatra nos próximos
anos.
Referências Bibliográficas
1. José Paulo Ferreira et al. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
2. Ennio Leão et al. Pediatria Ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed, 2013.
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