L ARVA MIGRANS

LARVA MIGRANS CUTNEA E VISCERAL

Nomes populares
Larva migrans cutnea (LMC) - dermatite serpiginosa, dermatite linear serpiginosa e bicho geogrfico. Larva migrans Visceral (LMC) - granulomatose larval

Agente causador
Larva migrans cutnea - larvas de 3 estgio (L3) dos helmintos Ancylostoma braziliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala, Gnathostoma spinigerum, A. duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis e formas imaturas de Dirofilaria Larva migrans visceral (LMV) - larvas de 3 estgio (L3) principalmente do gnero Toxocara

Espcies acometidas
Sere s humanos / Ce s e Gatos (hospedeiros def initivos)

Sintomas nos seres humanos

Larva migrans cutnea prurido e leses dermatolgicas com traado de mapa Larva migrans visceral (LMV) febre, hepatomegalia, nefrose, manifestaes pulmonares e cardacas, e leses cerebrais e/ou oculares.

Formas de transmisso
Seres humanos: LMC: Solo contaminado com L3 LMV: Ingesto de ovo com L3 (Toxacara)

Diagnstico
Seres humanos: LMC: Histrico (contato com locais fequentados por ces e gatos), sinais clnicos e leses dermatolgicas com prurido intenso. LMV: Histrico (exposio a solo contaminado com fezes de caninos e/ou felinos); Mtodos imunolgicos (ELISA)

Notificao Obrigatria
No

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1. DEFINIO E NOMES POPULARES

Lar va migrans cutnea (LMC) um termo clnico que designa uma erupo drmica de caracter linear e serpiginoso, produzida por lar vas de alguns Nemathelminthes, normalmente parasitas do intestino delgado de ces e gatos, porm, podem atingir a pele do homem, sendo conhecida por dermatite serpiginosa, dermatite linear serpiginosa e bicho geogrf ico. Larva migrans visceral (LMV) um termo clnico que designa infeces no homem, por larvas de 3 estgio (L3) principalmente do gnero Toxocara, cujas espcies parasitam normalmente o intestino delgado de ces e gatos. tambm conhecida como granulomatose larval.

2. ETIOLOGIA, CLASSIFICAO E MORFOLOGIA DOS AGENTES DA LARVA MIGRANS CUTNEA

A sndrome lar va migrans cutnea causada por lar vas de 3 estgio (L3) dos helmintos Ancylostoma bra zilie nse, A . caninum, Uncinaria ste nocephala, Gnathostoma spinigerum, A . duode nale, Necator ame ricanus, Strongyloides ste rcoralis e formas imaturas de Dirofilaria (RE Y, 20 01). As espcies A . bra zilie nse e A . caninum, principais responsveis pela sndrome, esto classif icadas no f ilo Nemathelminthes, classe Nematoda, ordem Strongylida super fam lia Ancylostomatoidea e fam lia Ancylostomatidae. A espcie A . bra zilie nse parasita o intestino delgado de ces e gatos e a espcie A . caninum parasita o intestino delgado de ces. A . bra ziliense e A . caninum apresentam aproximadamente 1cm de comprimento, machos possuem bolsa copuladora bem desenvolvida, ex tremidade anterior cur vada para a regio dorsal (aspecto de anzol), com cpsula bucal subglobular, bem desenvolvida. A . bra zilie nse apresenta um par de dentes grandes na margem anterior ventral da cpsula bucal enquanto A . caninum apresenta na mesma posio, trs pares de dentes grandes.

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3. ETIOLOGIA, CLASSIFICAO E MORFOLOGIA DOS AGENTES DA LARVA MIGRANS VISCERAL

A larva migrans visceral causada principalmente pelas larvas (L3) de Toxocara canis e secundariamente por larvas de Toxocara cati e A. caninum (ACHA e SZYFRES, 2003) A espcie T. canis est classificada no filo Nemathelminthes, classe Nematoda, ordem Ascaridida, superfamlia Ascaridoidea, famlia Ascarididae. T. canis - parasita o intestino delgado de ces e menos comumente de gatos. Os machos de T. canis medem de 4 a 10cm e as fmeas de 5 a 18cm, possuem trs grandes lbios, asas cervicais em forma de lana, esfago sem bulbo na regio posterior, machos com dois espculos e sem gubernculo, com asas caudais, apndice digitiforme e com papilas pr e ps-cloacais. Fmeas com duplo aparelho reprodutor, ovparas, ovos com membrana espessa, ornamentada, elpticos, contendo uma clula (no segmentados), vulva situada na metade anterior do corpo.

4. DISTRIBUIO GEOGRFICA
Os parasitos responsveis por Larva migrans esto amplamente distribudos. Os caninos, como principais hospedeiros, propagam as parasitoses, com maior ou menor intensidade, de acordo com o grau de infeco, condies imunolgicas, cuidados dedicados aos animais e condies climticas, que de um modo geral no Brasil, so favorveis ao desenvolvimento do ciclo biolgico. Estudos sobre prevalncia foram realizados em todo o mundo, especialmente por meio de exames de fezes de ces e gatos. Considerando os parasitos de importncia como agentes da larva migrans, no Brasil, OliveiraSequeira et al. (2002) em Botucatu, SP, verificaram que 23,6% dos ces estavam parasitados por Ancylostoma spp. e 5,5% por T. canis. As infeces por Ancylostoma spp. (17,1%) em ces de rua foram significativamente menores que em ces domiciliados (31,9%). Muradian et al. (2005) em So Paulo, em ces domiciliados, com menos de um ano de idade, constataram prevalncia de 39% tanto para Ancylostoma spp. como para Toxocara spp. Brener et al. (2005) nos municpios do Rio de Janeiro e Niteri, RJ, verificaram para ces domiciliados, percentuais de infeco de 53,7% para ancilostomdeos e 11,3% para Toxocara sp. Mundin et al.
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(2001) na cidade de Uberlndia, MG, em ces domiciliados, constataram positividade de 9,52% para T. canis e 5,71% para ancilostomatdeos. Blazius et al. (2005) em ces apreendidos em logradouros pblicos na cidade de Itapema, SC, verificaram 76,6% de positividade, com uma prevalncia maior para Ancylostoma spp. (70,9%) e T. canis (14,5%). A contaminao ambiental por ovos e lar vas de helmintos eliminados juntamente com as fezes tem sido relatada por vrios autores. No estado de So Paulo, Capuano e Rocha (2006) em Ribeiro Preto, verificaram em amostras coletadas de locais pblicos da cidade, que 26% estavam positivas para alguma espcie de parasito e, em 30,8% para at trs parasitos diferentes. As associaes mais frequentes foram Ancylostoma sp. e T. canis (27,4%); Ancylostoma sp. e Trichuris vulpis (24,5%); Ancylostoma sp., T. canis e Giardia (14,7%), e T. canis e T. vulpis (12,7%); Coelho et al. (2001) no municpio de Sorocaba, SP, encontraram 53,3% de contaminao por ovos de Toxocara spp., em amostras de solo de 30 praas, sendo que naquelas localizadas nos arredores da cidade a contaminao foi de 60% e nas localizadas na regio central, 46,7% e Muradian et al. (2005) pesquisaram ovos e lar vas de helmintos em amostras de solo de 37 diferentes regies da cidade de So Paulo e encontraram 29,7% de contaminao com ovos de Toxocara spp. e 16,2% com Ancylostoma spp. No Estado do Rio Grande do Sul, Scaini et al. (2003), no municpio de Rio Grande, obser varam que das amostras de fezes de ces coletadas do ambiente, na avenida principal e em duas ruas imediatamente paralelas, do Balnerio Cassino, 86,1% apresentaram ovos e/ou lar vas de helmintos, sendo a principal contaminao por Ancylostoma spp., 71,3%. Ginar et al. (2006) em Uruguaiana, verificaram contaminao com ovos de helmintos em 55,83% das amostras de solo de praas pblicas, com as prevalncias para Ancylostoma sp. de 34,16% e para Toxocara sp. 5%. Larva migrans cutnea: a doena ocorre mais frequentemente em reas tropicais e subtropicais, sendo reportada na Argentina, Austrlia, Brasil, Caribe, Frana, Alemanha, ndia, Israel, Mxico, Felipinas, frica, Espanha, Estados Unidos e Uruguai, todavia, a prevalncia da infeco humana desconhecida (ACHA e SZYFRES, 2003). O problema mais comum em pessoas que frequentam praias e terrenos arenosos, poludos com fezes de ces e gatos, pois, as condies de solo umidade e calor favorecem o desenvolvimento de larvas infectantes. Em algumas regies ocorre apenas nos meses do ano caracterizados por temperatura e umidade mais altas. Nas praias, as reas sombreadas onde a areia no invadida pelas mars so muito favorveis ao desenvolvimento da forma infectante. No ocorre nas reas diretamente banhadas pelo mar devido ao alto
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teor salino. Em muitos lugares os gatos so as principais fontes de infeco pelo hbito de enterrar as fezes principalmente em lugares com areia, favorecendo a ecloso dos ovos e desenvolvimento das larvas. As crianas contaminam-se principalmente ao brincar em depsitos de areia para construes e em locais com areia destinados a recreao onde existe circulao de ces e gatos. Larva migrans visceral: um problema mundial. Exames realizados em humanos, pela tcnica de ELISA, apresentaram positividade para Toxocara de 4,7% no Canad, 3,6% na Gr-Bretanha e 6,7%, nos Estados Unidos da Amrica (USA), sendo nos USA, em 1981, diagnosticados 675 casos de toxocariose ocular (ACHA e SZYFRES, 2003). As fmeas de Toxocara apresentam elevada postura e os ovos apresentam grande capacidade de sobrevivncia no ambiente, favorecendo a manuteno do ciclo biolgico e tambm a ingesto dos ovos infectantes principalmente pelas crianas que ainda no apresentam hbitos higinicos.

5. CICLO EVOLUTIVO A. BRAZILIENSE E A. CANINUM

Cada fmea libera em mdia 16.000 ovos/dia no intestino delgado de ces e gatos, esses, juntamente com as fezes, alcanam o meio ambiente onde ocorre a liberao das larvas de 1 estgio (L1), passando para larvas de 2 estgio (L2) e aps larvas de 3 estgio (L3). O desenvolvimento at L3, forma infectante, em condies favorveis (Temperatura de 23 a 30C e umidade relativa acima de 70%), demora aproximadamente sete dias. Infeco por via passiva (ingesto de L3): o parasita pode passar para larvas de 4 estgio (L4), larvas de 5 estgio (L5) e adulto, no aparelho digestivo, sem migrar pela corrente sangunea. Larvas (L3) tambm podem migrar, aps ingesto, ao penetrar na mucosa bucal e da faringe e alcanar a corrente sangunea, como ocorre por via ativa. Infeco por via ativa (pele): as L3 atingem a circulao, corao direito, pulmes onde passam para L4, essas, alcanam a traquia, so deglutidas, alcanam o estmago e intestino onde passam para L5 e adulto. Migrao somtica (A. caninum): a maioria das larvas (L3) que chegam aos pulmes, principalmente em animais mais velhos, que j tiveram contato com o parasito, no prosseguem o caminho para o intestino, migrando para a musculatura, podendo perma60

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necer por mais de 240 dias em dormncia (larvas somticas). A reativao dessas larvas pode ocorrer tanto em machos quanto em fmeas e os fatores que contribuem para isso so as condies de estresse, enfermidades concomitantes e uso de corticides. Infeco transmamria: em fmeas gestantes as lar vas somticas so reativadas, sendo eliminadas no colostro e no leite infectando os filhotes durante as trs primeiras semanas de lactao. As lar vas reativadas tambm podem seguir a migrao traqueal e alcanar no intestino o estgio adulto, tanto para machos como para fmeas parasitadas. Lar vas podem ser reativadas em outras gestaes, independente de novas infeces. Infeco por ingesto de hospedeiros paratnicos: alguns insetos e para A. caninum, tambm roedores, podem funcionar como hospedeiros paratnicos (hospedeiros que retm a L3 e podem servir de fonte de infeco, por via oral, para os ces) Considerando as diversas vias de contaminao, o tempo entre a infeco e a eliminao de ovos (perodo pr-patente - PPP) de 14 a 21 dias.

6. CICLO EVOLUTIVO T. CANIS

Cada fmea libera em mdia 200.000/ovos/dia, esses, juntamente com as fezes, alcanam o meio ambiente onde ocorre o desenvolvimento, dentro do ovo, conforme Araujo (1972), da lar va (L1), (L2) e (L3), forma infectante, em 10 dias a 24C e umidade relativa de 90%. Infeco por via passiva, as larvas saem dos ovos no intestino e migram pela circulao portal at o fgado, pela veia heptica e cava posterior ao corao direito e aos pulmes. Em animais jovens, at seis semanas, as larvas atravessam os alvolos atingindo a rvore brnquica para serem deglutidas (migrao traqueal), alcanando o intestino (L4), (L5) e adulto (PPP de aproximadamente 30 dias). Em animais de mais de 6 semanas, a maioria das L3 continua na circulao e distribuda pelo organismo (migrao somtica). Migrao somtica, as larvas invadem, por exemplo, pulmes, fgado, rins, tero, glndulas mamrias e msculos esquelticos, ficando retidas por meses ou anos sem prosseguir seu desenvolvimento. Estas so reativadas em cadelas a partir do 42 dia de
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gestao e alcanam a placenta e glndulas mamrias. O estado imunitrio e hormonal determina a reativao das larvas tissulares. A migrao somtica tambm ocorre quando o homem e outros hospedeiros no habituais se infectam com T. canis. Infeco pr-natal a forma habitual de propagao do parasitismo entre os ces. As L3 passam pela placenta para o fgado do feto. Aps o nascimento, migrao traqueal, intestino L4, L5, adulto, eliminao de ovos em trs a quatro semanas. Larvas podem ser reativadas em outras gestaes, independente de novas infeces. Infeco transmamria, a eliminao de larvas no leite se inicia imediatamente aps o parto e alcana o mximo na segunda semana. O parasito se desenvolve at adulto diretamente no intestino (PPP de aproximadamente 21 dias) Infeco por ingesto de hospedeiros paratnicos como roedores, ovinos, sunos, macacos, homem, minhocas, ces adultos e aves. O parasito se desenvolve at o estgio adulto diretamente no intestino (PPP de 4 a 5 semanas)

7. PATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA DA LMC

Segundo Rey (2001) as larvas de terceiro estdio entram em contato com a pele humana, perfuram o estrato epitelial, mas no conseguem atravessar as camadas subjacentes, com isso, caminham ao acaso, abrindo um tnel microscpico. O momento da penetrao das larvas infectantes pode passar despercebido, entretanto em pessoas sensibilizadas surgem pontos eritematosos ou ppulas, acompanhados de prurido. Desses pontos partem os tneis que desenham um trajeto irregular e caprichoso, avanando 2 a 5 cm por dia. Algumas vezes, a linha serpeante restringe-se a uma pequena rea e em outras, alonga-se como o traado de um mapa. Histologicamente o tnel desenvolve-se pela destruio da camada germinativa de Malpighi. No trajeto ocorre reao inflamatria onde se observa infiltrado de clulas eosinfilas e mononucleares. Com o deslocamento da larva, a leso vai ficando como um cordo eritematoso, saliente, irregular e pruriginoso, podendo estar recoberto por vesculas. Com o passar dos dias, a parte antiga do trajeto tende a desinflamar, deixando em seu lugar apenas uma faixa hiperpigmentada, que desaparecer mais tarde. Infeces microbianas secundrias podem transformar essas leses em uma piodermite, principalmente pelas escoriaes da pele, devido ao ato de coar, provocado pelo intenso prurido.

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O nmero de larvas e, portanto, o nmero de trajetos inflamatrios lineares varia de uma nica a dezenas ou centenas. As partes que mais frequentemente entram em contato com o solo so as mais sujeitas como ps, pernas, mos e antebraos. Em crianas que brincam sentadas no cho, normalmente na regio gltea e coxas, em frequentadores de praias as larvas podem penetrar em outras partes do corpo que normalmente ficam protegidas pela roupa. A durao do processo muito varivel podendo curar-se espontaneamente ao fim de poucos dias ou durar semanas a meses. O sintoma mais molesto o prurido, que costuma aumentar noite e chega a provocar insnia. Casos com manifestaes pulmonares concomitantes sugerem que algumas larvas tenham alcanado os pulmes ou que tenha havido infeco simultnea por outros ancilostomdeos.

8. PATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA DA LMV

Rey (2001) descreve que aps a ingesto do ovo com larva de terceiro estgio, esta liberada no intestino delgado, invade a mucosa, e pela circulao venosa so levadas ao fgado ou, pelos vasos linfticos, transportadas diretamente ao corao direito e pulmes. Nos capilares do fgado, menos frequentemente nos dos pulmes, nos rins, nos olhos, no miocrdio, na musculatura esqueltica, e no crebro, as larvas so retidas pela reao inflamatria de tipo granulomatoso e impedidas de prosseguir sua migrao. No hospedeiro anormal, no sofrem ecdises nem crescem, mas permanecem vivas durante semanas ou meses. A leso tpica produzida pelas larvas de Toxocara o granuloma alrgico. No centro deste encontra-se o parasito, bem como tecido necrtico, com degenerao fibrinide, cercados por eosinfilos e moncitos. Estes mononucleares tendem a formar clulas epiteliides, organizadas as vezes em paliada. Externamente, encontra-se um infiltrado leucocitrio com muitos eosinfilos e fibroblastos que evoluem para formar uma camada fibrosa, com abundncia de colgeno. No centro de muitos granulomas h gigantcitos empenhados na destruio dos restos parasitrios. Os rgos mais afetados, por ordem de frequncia, so o fgado, os pulmes, o crebro, os olhos e os gnglios. Nas localizaes oculares, mais frequentes no segmento posterior, os abscessos eosinoflicos tendem a produzir o deslocamento da retina e a opacificao do humor vtreo, acarretando a perda completa da viso. Outras vezes forma-se um tumor fibroso e localizado, comprometendo apenas parcial63

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mente a viso. Em funo da carga parasitria, o perodo de incubao no homem estende-se por semanas ou meses. O quadro clnico, obser vado com maior frequncia em crianas com mau estado geral ou debilitadas, depende da intensidade do parasitismo e da localizao. Ele varia desde simples e persistente eosinofilia, nas infeces leves, at quadros graves com febre, hipereosinofilia, hepatomegalia, manifestaes pulmonares ou cardacas, nefrose e sinais de leses cerebrais, sendo registrados casos fatais. Os sinais mais constantes so de leucocitose e eosinofilia. Esta aumenta rapidamente no primeiro ms, para declinar depois, mantendo-se, entretanto, durante meses ou anos. As gamaglobulinas esto quase sempre aumentadas. Encontram-se tambm adenopatias. A hepatite pode acompanhar-se de hepatomegalia dolorosa e algumas vezes de esplenomegalia. Tosse, dificuldade respiratria e infiltrao pulmonar ou um quadro de asma brnquica decorrem da presena de lar vas nos pulmes e de fenmenos de hipersensibilidade. Tambm pode corresponder fase pulmonar de infeces, por exemplo, por Ascaris e Strongyloides. Quando h envolvimento do sistema ner voso, os quadros clnicos podem ser os mais variados, incluindo os de pequeno e grande mal epilptico, de meningite e de encefalite. A sintomatologia pode simular tambm a de tumorao intracraniana.

9. DIAGNSTICO
9.1 Larva migrans cutnea
Histrico: contato com locais que apresentam areia, frequentados por ces e gatos, sobretudo em praias, em praas, colgios e parques destinados recreao de crianas. Sinais clnicos e leses: considerar a inflamao e intenso prurido, bem como aspecto e evoluo das leses dermatolgicas. Acha e Szyfres (2003) afirmaram que na bipsia de pele, a presena de larvas constatada em somente 25% dos casos.

9.2 Larva migrans visceral

Histrico: idade normalmente inferior a quatro anos, dados sobre geofagia ou exposio a solos contaminados com fezes de caninos e/ou felinos. Sinais clnicos: difcil o diagnstico baseado nos sinais clnicos, todavia, suspeita-se principalmente quando h leucocitose, eosinofilia persistente, hipergamaglobulinemia e hepatomegalia.
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Localizao ocular: quando h suspeita, realizar exame oftalmolgico. Mtodos imunolgicos: bastante sensveis e especficos como a tcnica de ELISA.

9.3 Diagnstico em ces e gatos

Ancilostomose: considerar os sinais clnicos como a presena de eritema principalmente no abdome, prurido, anorexia, anemia (helmintos hematfagos), diarria escura (perda de sangue), desidratao, emagrecimento, edema e ascite. Toxocariose: predominantemente em animais jovens, que mostram diante da infeco, atraso no desenvolvimento, emagrecimento, anemia, vmito, ventre abaulado, dor abdominal, diarria ou constipao, plos arrepiados e opacos, sinais de alteraes nervosas. O parasito pode eventualmente ser visualizado nas fezes ou no vmito. Tanto na Ancilostomose como na Toxocariose pode-se realizar exame de fezes pelo mtodo de flutuao (Willis Mollay). As fezes no perodo da coleta at o exame devem ser conservadas em gelo ou em geladeira (temperatura de 2 a 8C).

10. TRATAMENTO
Algumas bases qumicas que apresentam comprovada ao contra Ancylostoma e Toxocara: mebendazole, fembendazole, albendazole, nitroscanato, pamoato de pirantel, milbemicina oxima.

11. PREVENO E CONTROLE

Manter os animais em boas condies de higiene. importante o diagnstico por meio de exames de fezes peridicos (a cada duas semanas at quatro meses e aps, a cada dois a quatro meses). Sempre tratar os animais positivos, melhorando as condies de sade dos animais e reduzindo a contaminao ambiental por ovos de helmintos. Impedir o acesso de ces em locais frequentados por pessoas, em especial crianas. Evitar que crianas tenham acesso aos lugares que oferecem risco. Atuar em campanhas de conscientizao, com orientaes nas escolas e na comunidade, para melhorar os cuidados com os animais e reduzir o nmero de ces de rua, pois, normalmente estes, apresentam prevalncias e cargas parasitrias mais altas.
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12. REFERNCIAS
ACHA, P. N.; SZYFRES, B. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals: Parasitoses. 3rd ed. Washington, D.C.: PAHO, 2003, 395p. ARAUJO, P. Obser vaes per tinentes as primeiras ecdises de lar vas de Ascaris lumbricoides, A. suum e Toxocara canis. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, v.14, n.2, p. 83-90, 1972. BL AZIUS, R. D.; et al. Ocorrncia de protozorios e helmintos em amostras de ces errantes da cidade de Itapema, SC. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.38, n.1, p.73-74, 2005. BRENER, B.; et al. Frequncia de endoparasitas em amostras fecais de ces e gatos dos municpios do Rio de Janeiro e Niteri. Revista Brasileira de Cincias Veterinrias, v.12, n.1-3, p.102-105, 2005. CAPUANO, D. M.; ROCHA, G.de M. Ocorrncia de parasitas com potencial zoontico em fezes de ces coletadas em reas pblicas do municpio de Ribeiro Preto, SP, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.9, n.1, p. 81-86, 2006. COELHO, L. M.de P.da S.; et al. Toxocara spp. eggs in public squares of Sorocaba, So Paulo State, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, v.43, n.4, p. 189-91, 2001. GINAR, R. M. B.; et al. ndice de contaminao do solo por ovos dos principais nematides de caninos nas praas pblicas da cidade de Uruguaiana, RS, Brasil. Revista da Faculdade de Veterinria e Agronomia, v. 13, n.1, p.42-51, 2006. MUNDIN, M.. J. S.; CABRAL, D. D.; FARIA, E.S.M. Endoparasitas de impor tncia como zoonoses em fezes de ces domiciliados de Uberlndia, Minas Gerais. Veterinria Notcias, Uberlndia, v.7, n.2, p.73-77, 2001. MUR ADIAN, V.; et al. Epidemiological aspects of Visceral Lar va Migrans in children living at So Remo Community, So Paulo (SP), Brazil. Veterinar y Parasitology, v.134, n.1-2, p.93-97, 2005.
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13. AUTOR
Md. Vet. Dr. Valdomiro Bellato Professor nas disciplinas de Parasitologia e de Doenas Parasitrias no Curso de Graduao em Medicina Veterinria-CAV- UDESC-L AGES/SC PhD em Medicina VeterinriaParasitologia Veterinria-1995

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